Sesin de Formacin Continuada SARTD-CHGUV Valencia, 11de Noviembre de 2008

Protocolo para Anestesia en el Paciente Oncolgico

(Implicaciones especiales comunes a cualquier indicacin quirrgica)

Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Dr. Guido Mazzinari Dr. Jorge beda

Anestesia en el paciente oncolgico

EPIDEMIOLOGA
En Espaa 160.000 de Cancer/Ao Responsable > 95.000 muertes/Ao 1 causa de muerte en Hombres 2 en mujeres

Casi 4 de cada 5 personas que se diagnostican de un cncer tienen 55 o ms aos de edad. Las tasas de incidencia son similares a la de los pases de de nuestro entorno, salvo en caso del cncer de hgado y de estmago, dnde es ms alta y cncer de pulmn en mujeres que es ms baja.
* Incidencia: nmero de casos nuevos de cncer que se diagnostican en un determinado periodo (generalmente es anual) en una poblacin concreta.

Anestesia en el paciente oncolgico

Paciente oncolgico.Caractersticas
Anestesia en el paciente oncolgico

Paciente oncolgico.Caractersticas
Anestesia en el paciente oncolgico
Anorexia

Efectos deletreos del cancer

Fiebre Perdida de peso Anemia Trombocitopenia Coagulopatias Alteraciones neuromusculares;Sdr. miasteniforme Produccin ectpica de hormonas Hipercalcemia/hiperuricemia Sdr. de lisis tumoral Insuficiencia adrenal Sdr. Nefrtico Obstruccin ureteral Taponamiento pericrdico Sdr. Vena cava superior Compresin de mdula espinal

Anestesia en el paciente oncolgico

Paciente oncolgico.Caractersticas
Sdr. Paraneoplasicos

Inmediatos Mediatos Tardos

Anestesia en el paciente oncolgico

Paciente oncolgico.Caractersticas
Efectos deletreos del cancer
Sdr. Paraneoplsicos

Quimioterapia Inmediatos

Efectos del tratamiento mdico

Radioterapia Cirugas radicales/ mutilantes

Mediatos Tardios

Efectos del tratamiento Quirrgicos

Perdidas sanguneas Cirugas prolongadas

Valoracin preoperatoria

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Estado fsico paciente. Indice de Karnofsky

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Estado Emocional Trastornos de ansiedad y depresin de carcter reactivo ( hasta el 70% de los casos)1 ANSIEDAD:

BENZODIACEPINAS

De eleccin de vida media corta Alprazolam (Trankimazin), Midazolam (Dormicum) Ningn frmaco ha demostrado superioridad

DEPRESIN: ISRS/INSRS/INRS
Pocos efectos anticolinrgicos y de hipotensin ortosttica IMAO ya no se utilizan Citalopram 20-60 mg/dia
(1)Curr Opin Anaesthesiol 2007 20:247-253

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Tipo y localizacin de neoplasia Grado de diferenciacin y progresin, diseminacin

El sistema TNM desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer)

FIGO (International Federation of Gynecology and obstetrics) Ann Arbor: para linfomas, Hodgkin Clark/Breslow: Melanoma

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Cambios fisiopatolgicos:SNDROMES PARANEOPLSICOS

Sndrome constitucional Hipercoagulabilidad (CID crnica) (morbimortalidad+++) Secrecin ectpica de hormonas: ACTH, ADH, PTH, TSH... Alteraciones neuromusculares (Lambert-Eaton): respuesta prolongada a los relajantes musculares Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Alteraciones renales Alteraciones cardiopulmonares Alteraciones hepticas Compresin medular Sndrome vena cava superior Alteraciones hematolgicas

Anestesia en el paciente oncolgico TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS

Anestesia en el paciente oncolgico TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Cambios fisiopatolgicos:SNDROMESPARANEOPLSICOS
SNDROMEMIASTENIFORMEDELAMBERTEATON

Apareceencncerdepulmn Mayorsensibilidadalos relajantesmusculares Potencialnecesidadde corticoides intraoperatorios

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Cambios fisiopatolgicos:SNDROMESPARANEOPLSICOS

HIPERCALCEMIA
Actividadosteolticadelametstasis(mama+++) Actividadhormonalectpica(rin,mama,pulmn)

Poliuria/polidipsia deshidratacin Dolorseo Letargia/coma Encamamiento Opiceos

Empeoraconinmovilizacin

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

Cambios fisiopatolgicos:SNDROMESPARANEOPLSICOS
SECRECINDEHORMONAS

ACTH SIADH

PTH

Valoracin preoperatoria

Anestesia en el paciente oncolgico

SNDROME DE LISIS TUMORAL

Neoplasias hematolgicas, linfomas y otras
Espontneo Quimioterapia

Hiperuricemia Hiperkaliemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia (fosfato clcico en tejidos blandos) Fracaso renal (cristales de ac rico y fosfato clcico en tbulos renales, pelvis renal y urteres).

Tipo de tumor:
Linfoma Burkitt Linfoma linfoblstico Linfoma clulas grandes Leucemias

Enfermedad voluminosa:
Grandes masas LDH elevada Leucocitos elevados

Alteracin previa de la funcin renal

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

2
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

Anestesia en el paciente oncolgico

2
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

Aumento pacientes candidatos a ciruga Aumento terapias neoadyuvantes Nuevas tcnicas quimioterapicas ( incluso intraoperatorias..)

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

CICLOFOSFAMIDA
Agente alquilante ( uniones covalentes en el ADN) Carcinoma endometrio, pulmn, neuroblastoma, Ewing Inhibicin irreversible de la pseudocolinesterasa plasmtica

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

ALCALOIDES DE LA VINCA
Impiden la formacin de los microtbulos bloqueando la mitosis celular Cncer pulmn, mama, neoplasias peditricas (Wilms, Ewing) Neurotoxicidad perifrica y autonmica

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

ANTRACICICLINAS

Inhiben la sntesis del ADN (topoisomerasa) Cncer de cabeza y cuello, mama, pulmn, sarcoma DOXORRUBICINA (adriamicina) Toxicidad cardiaca (7% a 15%) Forma aguda dosis independiente: arrtmias, alteraciones ECG Forma crnica (dosis >500mg/m2) : ICC Aumenta efecto cardiodepresor de los anestsicos aunque haya funcionalidad cardiaca normal BLEOMICINA Toxicidad pulmonar Forma aguda ( neumonitis intersticial) Forma crnica (dosis >450mg): Fibrosis pulmonar Potencial dao con FiO2 altas

Anestesia en el paciente oncolgico

CISPLATINO(yanlogos)
ImpidelamitosisdaandoelADN Cncerdeovario,testculo,cabezaycuello, esfago,pulmnyvejiga Neurotoxicidad(polineuropataperifrica axonalsensitiva) Nefrotoxicidad(Nefritisintersticial)

Anestesia en el paciente oncolgico

METOTREXATE
Inhibicindelmetabolismodelcidoflico (dihidrofolatoreductasa) Cncerdemama,esfago,estmago,leucemias ylinfomas Seadministraporvaintratecal(enla carcinomatosismenngeaodemaneraprofilctica enleucemias) Hepatoxicidad

Anestesia en el paciente oncolgico

RADIOTERAPIA

Dosisacumuladas Territoriosirradiados

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Anestesia en el paciente oncolgico

RADIOTERAPIA
Mielosupresin Neumonitis Edematizacin mucosas ( va area) Cardiomiopata ( bloqueadores subcarinales) Nefritis intersticial Enteritis ( obstruccin intestinal)

Manejo intraoperatorio

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

Consideraciones generales
Dificultad accesos vasculares
a av un tral cen

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tid me so tes n

una o

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r, ayo m

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Anestesia en el paciente oncolgico

Manejo intraoperatorio

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

Consideraciones generales
Transfusin sangunea

Cul deber ser el nivel de hemoglobina mnimo para ingresar un paciente ONCOLGICO en quirfano?

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

RIESGOS TRASFUSIONALES
AGUDAS
NO INMUNOLGICAS Contaminacion bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no-inmune Trasmisin virus Error humano INMUNOLOGICAS Reaccin Hemoltica Reaccin Alergica Reaccin Febril TRALI Plaqutopenia por desctruccion

RETARDADAS
NO INMUNOLGICAS Transfusin de agentes infecciosos Hemosiderosis

INMUNOLGICAS Reaccin hemoltica Alloinmunizacin Enfermedad injerto contra huesped

INMUNOMODULACIN

Anestesia en el paciente oncolgico

Manejo intraoperatorio

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

Consideraciones generales
Transfusin sangunea
No slo corregir un dato aislado

N CI ZA LI Valorar el sangrado mximo permisible UA ID IV ND Determinacin diuresis I

Valorar estado hemodinmico Control de presiones venosas centrales/del gasto cardiaco

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

MEDIDAS ALTERNATIVAS
Hemostasia quirrgica cuidadosa Hemodilucin hipervolmica aguda Autotransfusin

Recuperadores intraoperatorios Correccin Hb preoperatoria: Eritropoyetina

Anestesia en el paciente oncolgico

Manejo intraoperatorio

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

PROTOCOLO CIRUGA MAYOR ONCOLGICA

CONSULTA DE PREANESTESIA
Tipo de ciruga/neoplasia digestiva, ginecolgica,urolgica(hemorragia)

No demorar ciruga Estudio de anemia

Fe oral/ev Flico/B12
Asociar antifibrinolticos intraoperatoriamente

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

MANEJOANESTSICO

Escasezdeestudios comparativos

ANESTESIAGENERAL

Efecto inmunodepresor
Disminuyeriesgometasttico Disminuyeriesgotrombtico Disminuyeinmunodepresin Valorarseguntipocirugay paciente(reseccinradical volumenintravascular)

ANESTESIA LOCORREGIONAL

Manejo intraoperatorio

Consideraciones especficas

Anestesia en el paciente oncolgico

Neoplasias de pulmn Valoracin criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR

Anestesia en el paciente oncolgico

Manejo intraoperatorio

Manejo intraoperatorio

Consideraciones especficas

Anestesia en el paciente oncolgico

Neoplasias de pulmn Valoracin criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR Sdr. Eaton Lambert Necesidad de la ventilacin unipulmonar: -Tubos de doble luz -Fibrobroncoscopio Pacientes con Mx pulmonares y Tto con Bleomicina.

Distress respiratorio Fibrosis pulmonar

FiO2, mnima necesaria menor tiempo posible

Manejo intraoperatorio

Consideraciones especficas Neoplasias de partes blandas

Anestesia en el paciente oncolgico

Cirugas ablativas de mayor envergadura De larga duracin Control de hipotermia (hemorragias,infecciones)

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

Consideraciones especficas Neoplasias urolgicas R.T.U:

Sdr. de reabsorcin post-reseccin transureteral

Tumores renales Tumores testiculares

SIADH bleomicina

Manejo intraoperatorio

Anestesia en el paciente oncolgico

Consideraciones especficas Neoplasias C. ortopdica Tratamientos quimioterpicos Neoplasias Digestivas Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis, hipotermia Neoplasias SNC PIC aumentada: Aplicar medidas teraputicas Evitar lesin secundaria

Consideraciones especficas

Anestesia en el paciente oncolgico

Neoplasias de O.R.L Cervical, mediastino, adyacentes a traquea, bronquios y grandes vasos Induccin Sdr. Obstructivos

-Posicin decbito supino y efecto masa -Compresin traquea/bronquios -Compresin vasos VENTILACIN

Manejo intraoperatorio

ANALGESIA

Anestesia en el paciente oncolgico

Exposicin a una determinada sustancia da como resultado una disminucin del efecto o una necesidad de aumentar la dosis para mantenerlo

Estado paradjico en el que la exposicin crnica puede dar como resultado un aumento de la sensibilidad al dolor.

Anestesia en el paciente oncolgico

Manejo intraoperatorio

ANALGESIA

GRACIAS

Manejo intraoperatorio

Consideraciones generales
Aunque son pocos los estudios que evalan la influencia de la seleccin de anestsica Tcnica la tcnica anestsica con el pronstico del paciente con cncer, podemos proponer que la tcnica anestsica que combine el bloqueo epidural (BED) con anestsicos locales y la anestesia general con intubacin y bajas concentraciones de halogenados o hipnticos (TIVA), as como, derivados morfnicos puede ser una gran alternativa como es el caso del paciente oncolgico. la anestesia combinada: bloqueo epidural + anestesia general ejerce una influencia importante en la recuperacin postoperatoria del pacien que la aplicacin de una variedad de medicamentos incluyendo anestsicos locales, opioides y agonistas -adrenrgicos (clonidina), en la regin de la mdula espinal, red