HYGEIA, Revista Brasileira de Geografia Mdica e da Sade www.hygeia.ig.ufu.

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O TERRITRIO NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA THE TERRITORY IN FAMILY HEALTH PROGRAM

Martha Priscila Bezerra Pereira Doutoranda em Geografia, FCT/ UNESP, Bolsista CAPES mpbcila@yahoo.com.br Christovam Barcellos Pesquisador do Departamento de Informaes em Sade/ CICT/FIOCRUZ xris@cict.fiocruz.br RESUMO O Programa Sade da Famlia (PSF) tem se configurado como um dos mais importantes referenciais da organizao da Ateno Bsica no Brasil. A adscrio de clientela, mencionada pelo programa como uma grande inovao desse modelo, tem suscitado o debate sobre o conceito de territrio. Este artigo busca reaver o conceito de territrio e suas relaes com a sade coletiva atravs de uma reviso bibliogrfica, bem como sua incorporao na prtica de trabalho atravs da anlise de documentos oficiais do PSF. Foi possvel observar que o entendimento sobre o conceito de territrio varia nos mbitos federal, estadual e municipal, assim como diferenciado dentro da prpria Equipe de Sade da Famlia. Partindo do PSF, a transformao da realidade local est diretamente relacionada multiterritorialidade, organizada atravs da intersetorialidade dentro da Secretaria da Sade, entre a Secretaria da Sade e outras Secretarias, e do poder municipal com a comunidade e outras instituies que abrangem escalas geogrficas diferenciadas. A delimitao de reas e microreas de atuao, essencial para a implantao e avaliao do programa , em geral, realizada com base apenas no quantitativo de populao, sem considerar a dinmica social e poltica, inerente aos territrios. Palavras-chave: Programa Sade da Famlia, Adscrio, territrio. ABSTRACT The Family Health Program (PSF) has been configured as an important reference of health primary care organization in Brazil. The population adscription, mentioned by the program as a model innovation, raises the debate on the territory concept. This article aims to recover the concept of territory and the implications to public health through a literature review, as well as the analysis of official PSF documents. It was observed the different understanding of territory concept in federal, state and municipal scopes, as well as within the Family Health Team. Based on the PSF, the transformation of local reality is related to the recognition of multiterritoriality, organized through intersector actions inside of health secretaries, and among other secretaries, as well as in municipal government, community and other institutions referred to different geographical scales. The delimitation of coverage areas and microareas is considered an essential step for the program implementation and evaluation although is often executed based on population quantity, disregarding the social and political dynamics, inherent to territories. Key-words: Family Health Program, adscription, territory

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Introduo A implantao de programas de sade que possuem uma hierarquizao desde o nvel federal ao municipal tem permitido, tanto a elaborao de projetos que promovam o desenvolvimento local, quanto a utilizao de conceitos e ferramentas inerentes geografia no sentido de planejar a territorialidade de polticas pblicas, de equipamentos e aes. O Programa Sade da Famlia (PSF) foi proposto em 1994 como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, baseada no trabalho de equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de uma populao adscrita, localizada em uma rea delimitada, atravs de aes de promoo de sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes. A territorializao um dos pressupostos bsicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos trs sentidos diferentes e complementares: de demarcao de limites das reas de atuao dos servios; de reconhecimento do ambiente, populao e dinmica social existente nessas reas; e de estabelecimento de relaes horizontais com outros servios adjacentes e verticais com centros de referncia. No caso do PSF, percebe-se a preocupao em operacionalizar o conceito de territrio, sem, no entanto, uma discusso sobre os seus mltiplos sentidos. Esta lacuna pode ser constatada pela pequena participao de gegrafos em todos os nveis desse programa. Quando se considera um determinado local delimitado pelo PSF pode-se falar de uma configurao territorial que tem determinados atributos. Essas caractersticas, naturais ou elaboradas pelo homem, do feitio ao ambiente, que por sua vez influi no processo sade-doena da populao. O reconhecimento dessa relao um passo importante para a incorporao de conceitos e prticas da geografia no PSF. O territrio, neste caso, seria mais que um depositrio de atributos da populao, mas tambm o lugar da responsabilidade e da atuao compartilhada. No entanto, segundo levantamento realizado por entrevistas, os tcnicos do PSF vem a comunidade como um aglomerado amorfo, indistinguvel, desorganizado (PEDROSA e TELES, 2001). Diante desse quadro de referncia, este artigo busca reaver o entendimento de territrio dentro do PSF. Na primeira parte buscou-se recuperar os conceitos de territrio e sua utilizao na Geografia e nas cincias da sade atravs de sua aplicao nas polticas pblicas de sade no Brasil. Na segunda parte procurou-se verificar o entendimento de territrio na prtica de trabalho do PSF na esfera gestora e tcnica. Metodologia Para viabilizar este estudo foi necessrio, inicialmente, recuperar as principais perspectivas existentes sobre o conceito de territrio. Escolhemos a viso de Haesbaert (2004a), a qual foi aproveitada como ponto de partida para a discusso. Foi realizada reviso bibliogrfica sobre o uso do conceito de territrio em artigos publicados sobre o PSF verificando como o aproveitamento desse conceito se reflete na concepo de espao geogrfico, que denominamos neste artigo de cartografia do PSF. O territrio e a multiterritorialidade O termo territrio pode ser associado a pelo menos duas origens: a primeira significa terra pertencente a, ou seja, terri (terra) e torium (pertence a), de origem latina; a segunda, associada primeira, terreo-territor (aterrorizar- aquele que aterroriza) designou a concepo poltica de quem aterroriza para dominar e de quem aterrorizado pelo

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domnio de uma determinada poro do espao (HAESBAERT, 2004b; MESQUITA, 1995). Inicialmente foi utilizado na Grcia para denominar as cidades-estados da Grcia clssica e na Itlia reaparece para descrever as jurisdies das cidades medievais italianas (MESQUITA, 1995). De acordo com Haesbaert (2004a) essas duas origens, ainda que consideradas por alguns estudiosos como duvidosas, perpassam os conceitos de territrio utilizados tanto pelo senso comum como pela cincia. Trata-se de um termo interdisciplinar e polissmico, por vezes relacionado com a Biologia (etologia), Cincia Poltica (Estado), Antropologia (territorialidade), etc que, desde sua origem etimolgica at a prtica de seu uso, est diretamente relacionado com relaes de poder. Todavia necessrio observar que nem toda relao de poder territorial ou inclui territorialidade. Como exemplo podemos citar Claval (1979) que apresenta dois tipos de relaes de poder: do homem sobre a natureza e dos homens sobre os homens. No primeiro caso, o autor afirma que a partir do uso da tcnica o homem teve condies de modificar progressivamente o meio at os dias atuais, o que nas palavras de Milton Santos (1997) seriam os meios tcnico, tcnico-cientfico e finalmente o meio tcnicocientfico-informacional. No segundo caso, Claval (1979) apresenta diferentes relaes de poder: a) poder puro ou absoluto (um manda e o outro obedece); b) poder de submisso (relao tradicional entre chefe e empregado); c) poder de desigual (acordos entre patro e empregado como o dissdio coletivo); e d) dominao inconsciente (ocorre num grupo hierarquicamente homogneo, mas que dele emerge um lder). Nesse segundo tipo, apesar de existir uma relao de poder, no ocorre necessariamente uma territorialidade. Embora no seja objetivo nosso adotar um nico conceito de territrio, buscaremos ao longo do texto resgatar algumas dessas concepes para basear nossa anlise, seja a partir de uma estratgia espacial para atingir, influenciar ou controlar recursos e pessoas, pelo controle de uma rea (SACK, apud HAESBAERT, 2004b, p. 86) ou de influncias humanas que interferem na maneira de se organizar o espao geogrfico. Tendo como base esse entendimento podemos verificar como o conceito de territrio tem sido trabalhado na Geografia e de como o mesmo est sendo incorporado na prtica do PSF. De acordo com Haesbaert (2004b) podem-se verificar algumas vertentes bsicas das noes de territrio a partir de uma perspectiva parcial, integradora, relacional e multiterritorial. A perspectiva parcial a que percebe a territorialidade sendo exercida a partir de um ponto de vista apenas. Sendo assim, Haesbaert (2004b) nos aponta quatro vertentes utilizadas na Geografia: poltica, cultural, econmica e naturalista. O olhar poltico (referente s relaes espao-poder em geral) ou jurdico-poltico (referente s relaes espao-poder institucionalizadas) refere-se a um espao delimitado e controlado por relaes de poder, geralmente o poder do Estado, que busca organizar o territrio com determinada finalidade. A partir do olhar cultural ou simblico-cultural o territrio visto como produto da apropriao, da valorizao simblica de um grupo em relao ao espao vivido. Esse grupo valoriza o espao a partir de determinado significado individual e social. Na vertente econmica o territrio concebido enquanto dimenso espacial nas relaes econmicas. Neste caso, o territrio passa a existir quando consiste em fonte de recursos e/ou incorporado no debate entre classes sociais e na relao capital-trabalho. O territrio que surge a partir da viso naturalista o que se baseia no entendimento exclusivo das relaes entre a sociedade e a natureza, seja ela entre o homem e o
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ambiente fsico ou da relao comparativa do comportamento do homem e dos animais para exercerem a territorialidade. A configurao espacial resultante desta perspectiva parcial formada por um conjunto de territrios isolados, como se em cada localidade fosse exercido apenas um tipo de territorialidade. Porm h necessidade de considerar outras perspectivas para aproximar-se do que ocorre na realidade vivida. Estamos nos referindo a perspectiva integradora, relacional e multiterritorial. Na perspectiva integradora observa-se o territrio como revelador de parte ou de todas as dimenses sociais apresentadas anteriormente (poltica, cultural, econmica, naturalista). Busca-se entender esse territrio como surgido de forma articulada, conectada, integrada com outros territrios. Na perspectiva relacional considerado que as relaes socialhistricas ocorrem no espao em um determinado tempo, sendo o territrio fruto de uma relao complexa entre os processos sociais e o espao material. Essa perspectiva nos possibilita entender o territrio como movimento, fluidez, interconexo, dando origem a processos como TDR (territorializao, desterritorializao e reterritorializao). A territorializao seria fruto de uma estratgia para tomar posse de um espao geogrfico, a desterritorializao seria o abandono espontneo ou forado da territorializao e a reterritorializao constitui-se na construo de uma nova territorializao, que no necessariamente ocorre na mesma localidade (HAESBAERT, 2004b). Tal movimento aproxima a concepo de espao-tempo ao fornecer territorialidade uma mobilidade diacrnica (sucesso de tempos) e sincrnica (simultaneidade de lugares) (SANTOS, 1997). No entanto, importante deixar evidenciado que tal processo est sempre se modificando, dando a idia de que os eventos, embora no sendo os mesmos, so sempre parecidos em seus arranjos. Os fatores que influenciam esta mudana so de ordem ideolgica, poltica, econmica ou social. Embora exista a tendncia da predominncia de uma delas, a depender do contexto histrico em que se do as relaes, estas se sobrepem, dando a este processo um carter de complexidade. Tendo conhecimento dessas perspectivas devemos observar algumas consideraes de Haesbaert (2004b): a) cada tipo de territorializao (parcial, relacional e integradora) possui um tipo de desterritorializao correspondente; b) A territorializao pode ocorrer numa rea (territrio-zona), mas tambm pode ocorrer atravs do movimento, como por exemplo, a territorializao dos nmades (territrio-rede); c) A desterritorializao pode ocorrer com o deslocamento, mas tambm na imobilidade (por exemplo, com pessoas que vivem de forma precria e no tm condies de migrar do local onde vivem), porm ela no total; e d) Cada ser humano e cada sociedade exercem mais de um tipo de territorialidade, ou seja, podem produzir e/ou habitar ao mesmo tempo em mais de um tipo de territrio. A partir dessas consideraes possvel entender a perspectiva da multiterritorialidade, conceito defendido por Haesbaert (2004b), que em linhas gerais pode ser concebida como um processo de reterritorializao constante, seja de uma rea (territrio-zona) ou de uma srie de reas (territrio-rede) que o ser humano e as sociedades vivenciam continua e simultaneamente. De acordo com o autor, a perspectiva da multiterritorialidade est mais prxima dos processos scio-espaciais atuais. Cabe perguntar se esta perspectiva poderia ser utilizada pelo PSF e que concepes esto sendo utilizadas pelo PSF? Que critrios devem ser observados para obtermos essa visualizao das prticas dos agentes do PSF em suas multiterritorialidades? Territrio e organizao de servios e aes de sade Um dos entendimentos mais tradicionais de territrio de que se trata de uma instncia de poder (RAFFESTIN, 1993). Assim, as divises territoriais utilizadas no SUS, tais como

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o municpio, o distrito sanitrio e a rea de abrangncia de servios de sade so reas de atuao, de carter administrativo, gerencial, econmico ou poltico. Esse poder existente tambm institudo atravs das redes de relacionamento humano que se constituem no espao (GIDDENS, 1989). Os Sistemas de Sade tambm se organizam sobre uma base territorial, o que significa que a distribuio dos servios de sade segue a uma lgica de delimitao de reas de abrangncia, que devem ser coerentes com os nveis de complexidade das aes de ateno. As diretrizes estratgicas do SUS (Lei 8080) tm uma forte relao com a definio do territrio. O municpio representa o nvel inferior onde exercido o poder de deciso sobre a poltica de sade no processo de descentralizao. Nesse territrio, as prticas de sade avanam para a integrao das aes de ateno, promoo e preveno, de forma que as intervenes sobre os problemas sejam tambm sobre as condies de vida das populaes (MENDES, 1993). A organizao desses servios segue os princpios da regionalizao e hierarquizao, delimitando uma base territorial formada por agregaes sucessivas como a rea de atuao dos agentes de sade, da equipe de sade da famlia e a rea de abrangncia de postos de sade. Muito alm de ser meramente o espao poltico-operativo do sistema de sade, o territrio onde se verifica a interao populao-servios no nvel local, caracteriza-se por uma populao especfica, vivendo em tempo e espao determinados, com problemas de sade definidos e que interage com os gestores das distintas unidades prestadoras de servios de sade (UNGLERT, 1993). Esse territrio apresenta, portanto, muito mais que uma extenso geomtrica, tambm um perfil demogrfico, epidemiolgico, administrativo, tecnolgico, poltico, social e cultural que o caracteriza e se expressa num territrio em permanente construo (MONKEN e BARCELLOS, 2005). O territrio tambm o resultado de uma acumulao de situaes histricas, ambientais, sociais que promovem condies particulares para a produo de doenas. O reconhecimento desse territrio um passo bsico para a caracterizao da populao e de seus problemas de sade, bem como para avaliao do impacto dos servios sobre os nveis de sade dessa populao. Alm disso, permite o desenvolvimento de um vnculo entre os servios de sade orientado por categorias de anlise de cunho geogrfico. Esse reconhecimento realizado atravs da observao das condies criadas no espao para a produo, circulao, residncia, comunicao para o exerccio da poltica e das crenas, para o lazer e como condio de vida (MONKEN e BARCELLOS, 2005). Diante do exposto podemos pressupor que est ocorrendo de fato uma multiterritorialidade segundo o conceito de Haesbaert (2004b), conjugando a territorialidade do setor sade como gestor de servios com vistas ateno, promoo e preveno, com outras territorialidades locais, fruto de um conjunto de fatores que influenciam positiva ou negativamente no resultado final da qualidade dos servios de sade. O entendimento de territrio na prtica de trabalho do PSF A partir do que vem sendo exposto, percebe-se que o entendimento de territrio por parte dos grupos de tcnicos e usurios do sistema de sade tende a influenciar a forma como esse territrio ser incorporado prtica de suas aes. Dessa forma buscamos em alguns documentos evidncias que apontam para a concepo de territrio inerente ao Programa de Sade da Famlia, assim como suas contradies e similaridades. Um dos termos largamente empregados para descrever a relao servio-territriopopulao a adscrio, que diz respeito ao territrio sob responsabilidade da Equipe de Sade da Famlia - ESF (BRASIL, 1997). Esta relao explicitada em documento
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anterior (BRASIL, 1994) que trata da organizao do programa, segundo o qual cada equipe teria a responsabilidade pela cobertura de uma rea geogrfica que contenha entre 800 e 1000 famlias. Posteriormente (BRASIL, 1997), a adscrio definida dentro do item diretrizes operacionais no qual as regras passam a ser mais flexveis, devendo residir na rea entre 600 e 1.000 famlias com o limite mximo de 4.500 habitantes. Alm disso, recomenda-se considerar a diversidade sciopoltica, econmica, densidade populacional e acessibilidade aos servios, entre outros fatores, na adscrio da populao e delimitao das reas. J Costa Neto (2000), no caderno sobre ateno bsica, recomenda, alm do limite do nmero de famlias e de habitantes (a quantidade de famlias sob responsabilidade de um agente comunitrio de sade,ACS, deve se situar entre 20 e 250), consideraes sobre a existncia de outras territorialidades que podem promover uma maior ou menor adeso ao modelo de ateno bsica do PSF. A partir desses trs documentos percebe-se que houve aprimoramento e detalhamento dos critrios a serem adotados para a implantao local do programa. O conceito de territrio variou de uma perspectiva parcial em sua vertente jurdico-poltica para uma perspectiva integradora, e at mesmo relacional, no caso de Costa Neto (2000). Dessa forma, o autor aponta os seguintes passos para a implantao de programas locais: cadastramento da comunidade com realizao de entrevistas (com moradores, lideranas, etc.); consolidao das informaes, identificao das microreas de risco (fatores de risco e/ou barreiras geogrficas ou culturais, indicadores de sade muito ruins, etc.); elaborao de um plano de ao; mapeamento da rea de atuao da ESF; programao das atividades da ESF e; acompanhamento e avaliao da ESF. Na prtica local do PSF, no entanto, percebemos que dentre os critrios mencionados para a implantao das ESF somente mencionado o limite de populao (em torno de 2.400 a 4.500 pessoas), sem nenhuma informao concernente flexibilizao da adscrio por especificidades locais (PARABA, 2002). Assim, percebe-se um descompasso entre as concepes adotadas pelo Ministrio da Sade e aquelas adotadas no nvel estadual, que no consideram os contrastes e realidades scioespaciais encontradas pelos agentes de sade. Seria essa uma prtica de todos os documentos a nvel estadual? uma questo a ser estudada. A adscrio da populao potencialmente usuria do servio preconizada, segundo os documentos oficiais, como um dos passos primordiais para a implantao da Unidade de Sade da Famlia - USF. Implantada a USF, deve-se considerar as caractersticas locais para o aprimoramento do primeiro diagnstico realizado no momento da implantao do programa no municpio. Desta forma, novamente so consideradas as caractersticas e as territorialidades locais que possam ser impulsionadoras ou no do PSF. Essas territorialidades locais so consideradas na prtica do programa? Dos trabalhos consultados, poucos mencionam o conceito de territrio. Quando buscamos a opinio de um gestor (coordenador do Programa Qualis/PSF da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo em 1999), este menciona a necessidade do ACS trabalhar no sentido de organizar a populao dentro do territrio, considerando que este territrio no amorfo, mas possui uma estrutura, histria, cultura e organizaes, e, portanto, outras territorialidades que esto em conflito ou em acordo com essa nova territorialidade do Estado (CAPISTRANO FILHO, 1999).

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Entre os tcnicos, essa concepo multiterritorial no um consenso, como podemos perceber atravs da idia de alguns profissionais que trabalham numa ESF. Em Jequi BA, uma enfermeira afirma ter conscincia de que o PSF seria um novo modelo de ateno sade, uma vez que trabalha com um territrio delimitado e busca consolidar os princpios do Sistema nico de Sade - SUS (NASCIMENTO e NASCIMENTO, 2005). Neste mesmo artigo mostrada a transformao da perspectiva de trabalho de uma enfermeira, que de incio concebe o territrio como delimitao (vertente jurdico-poltica) e desvenda na sua rea de trabalho um grupo de pessoas que possui determinado perfil epidemiolgico, condies de vida diferenciadas e problemas especficos. Ainda assim, esta tcnica parece demonstrar que no percebe nenhum tipo de territorialidade que apie ou prejudique a territorializao do PSF no local (NASCIMENTO e NASCIMENTO, 2005). Schimith e Lima (2004) relatam que, num estudo realizado com uma ESF no Rio Grande do Sul, as ESF mantm a organizao da ateno segundo aes programticas, sendo a nica mudana constatada em relao aos demais servios de sade a limitao de atender na unidade de sade somente a populao que mora nas reas definidas. Dessa forma, a nica caracterstica do PSF encontrada foi a adscrio e cadastro da clientela, com o entendimento de territrio mais uma vez na sua perspectiva parcial, na vertente jurdico-poltica. Todavia, h relatos de ESF que se empenham para, juntamente com os atores sociais locais, agir no sentido de transformar a realidade local. Ianni e Quitrio (2005) mencionam em seu estudo na Regio Metropolitana de So Paulo, a existncia de situaes em que a ESF teve papel ativo em mudanas no meio, que teriam repercutido na melhoria das condies de sade, a exemplo de uma USF no centro de So Paulo no qual a poluio do ar atribuda a uma usina de asfalto. A ESF atendeu os casos, participou de um projeto de pesquisa e encaminhou um abaixo-assinado junto populao para a administrao regional. um exemplo da efetivao de uma multiterritorialidade. Ianni e Quitrio (2005) apontam tambm para o fato de que, mesmo demonstrando conscincia de que muitos dos eventos relacionados sade ocorrem na rea, a atuao dos ACS em conjunto com a ESF ou a comunidade inibida por vrios fatores, dentre eles o medo de represlia e conflitos entre tcnicos do programa, quando esta no tem uma viso de trabalho em equipe. Em So Bernardo do Campo SP, local onde h uma represa, mostrada a tenso entre os ACS e os outros membros da equipe. Enquanto o ACS tem uma viso de preservao do manancial e cuidado com o entorno (destinao adequada dos dejetos, por exemplo), os outros membros da equipe tm uma viso da ateno clnica e da normatizao de procedimentos dentro da USF (IANNI e QUITRIO, 2005). A integrao da equipe e a ao intersetorial, atravs da multiterritorialidade, favoreceria a transformao da realidade local e conseqentemente, do espao geogrfico, o que no ocorreu neste caso. Diante desse quadro observa-se que na sua concepo, o PSF busca visualizar o territrio na direo de uma perspectiva multiterritorial. Porm, a operacionalizao dessa idia enfrenta tendncias reducionistas, fazendo com que os gestores locais, os ACS e a equipe como um todo, tenham concepes divergentes sobre territrio. No jogo de poder dentro da equipe a viso do ACS , em geral, vencida pela hegemonia de outros tcnicos. A cartografia do PSF A cartografia consiste em uma ferramenta utilizada, antes de tudo, para o diagnstico e planejamento de atividades de campo. A visualizao espacial de informaes traz subsdios ao processo de vigilncia e ateno sade atravs dos mapeamentos das
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reas de riscos e dos servios de sade. Atravs de mapas, podem-se sobrepor dados scioambientais e sanitrios que permitam uma melhor focalizao de problemas, facilitando assim o planejamento de aes por parte tanto do poder pblico quanto da populao local. Ao mesmo tempo, as escolhas realizadas nas fases de construo de mapas (a escolha de escalas de trabalho, unidades de anlise, fontes de informao e modelos de anlise) explicitam uma concepo de espao geogrfico (BARCELLOS, 2003). No caso do PSF, a estrutura das unidades espaciais do programa, o contedo e a organizao dos dados demogrficos, epidemiolgicos e sociais coletados e analisados pelo programa, revelam a capacidade de refletir sobre seu territrio de atuao. Neste sentido, so descritas a seguir as definies destas unidades espaciais e discutidas as limitaes do sistema de informao do programa. No setor sade, as aes que lidam mais de perto com o cotidiano do indivduo so aquelas ligadas aos cuidados primrios de sade, atravs do desenvolvimento de programas que aproximam o profissional de sade da comunidade. O PSF prope um modelo de ateno e de vigilncia sade calcado nos seguintes princpios: a) estabelecimento de vnculos e co-responsabilizao entre profissionais de sade e populao; b) definio do objeto-alvo da ateno famlia, entendida a partir do ambiente e espao geogrfico em que vive; c) a responsabilizao por uma populao adscrita e; d) uma interveno em sade que extrapole os muros das unidades de sade visando o enfrentamento dos principais problemas de sade da populao adscrita desenvolvendo aes integrais de sade sobre indivduos, famlias, meio ambiente e ambiente de trabalho (BRASIL, 1997). No PSF e, portanto, segundo o SIAB, a principal fonte de informao a famlia. Todos os demais dados gerados pelos sistemas so agregaes posteriores desse nvel mnimo de coleta de dados. Os nveis superiores correspondem microrea, rea, segmento e municpio, atravs dos quais os dados podem ser agregados para a gerao de relatrios (BRASIL, 1994). A microrea formada por um conjunto de famlias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de sade. A rea no Programa de Sade da Famlia formada pelo conjunto de microreas, nem sempre contguas onde atua uma equipe de sade da famlia, e residem em torno de 2.400 a 4.500 pessoas. Em outros documentos do PSF define-se a rea de atuao de uma equipe segundo o nmero de famlias entre 600 e 1.000 famlias (BRASIL, 1997). Outra unidade considerada a rea de abrangncia da Unidade de Sade. Apesar de comumente no ter delimitao precisa, as Unidades de Sade, em geral conhecem o territrio onde vive a populao que atendem. A ltima unidade chamada segmento territorial considerado um conjunto de reas contguas que pode corresponder delimitao de um Distrito Sanitrio, ou a uma Zona de informao do IBGE, ou a outro nvel de agregao importante para o planejamento e a avaliao em sade. A exclusiva aluso quantidade de populao para a definio de recortes territoriais, sem nenhuma proposta de tipificao destes territrios, limita a eficcia das aes. Apesar de ter como objetivo melhorar as condies de sade da populao atravs de aes voltadas famlia e comunidade e atuar nesse espao vivido (BRASIL, 1994) os critrios de homogeneidade, contigidade e compatibilidade com outras divises do espao geogrfico no tm sido observados ou so deixados num segundo plano quando do desenho dos seus territrios (CPqAM, 1999). O Manual do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB, 2000) orienta as divises territoriais dos programas do PSF, com uma lgica centrada e exclusiva de quantidade de populao a ser atendida. A organizao do trabalho do PSF, e, portanto, tambm a

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estrutura dos dados gerados pelo programa se baseia em uma rede hierrquica em que o nvel mais prximo de agregao de dados a famlia. A territorializao, segundo estes princpios, vista como uma etapa da implantao do PACS e PSF. As equipes devem definir a priori a populao a ser atendida, o que colocado, inclusive como requisito para o financiamento do programa pelo Ministrio da Sade. Este processo implica no cadastramento e adscrio de uma populao a ser atendida por cada agente e ESF. A reviso dos documentos legais sobre o PSF permite que se identifiquem alguns requisitos importantes para a delimitao das reas e microreas do PSF:
1. A rea deve conter um valor mximo de populao de modo a permitir um atendimento s suas demandas de sade (um agente de sade deve ser responsvel por no mximo 150 famlias ou 750 pessoas); 2. O agente deve ser um morador da sua microrea de atuao h pelo menos dois anos. 3. A rea deve delimitar comunidades, preferencialmente aquelas mais organizadas, que participem do controle social das aes e servios de sade em diversos fruns como as conferncias e conselhos de sade; 4. A rea deve conter uma populao mais ou menos homognea do ponto de vista socioeconmico e epidemiolgico, caracterizando reas homogneas de risco; 5. A rea deve conter uma unidade bsica de sade (UBS) que ser a sede da ESF e local de atendimento da populao adscrita. 6. Os limites da rea devem considerar barreiras fsicas e vias de acesso e transporte da populao s unidades de sade.

Este conjunto de requisitos torna a tarefa de definio das reas um processo intrincado de administrao de interesses por vezes contraditrios. Segundo estes requisitos, a rea deve ser delimitada segundo critrios populacionais, poltico-comunitrios, fisiogrficos, epidemiolgicos e de organizao dos servios, que so de difcil convergncia. A figura 1 mostra as entidades (instituies e atores sociais) presentes na rea de abrangncia das ESF. Idealmente, o PSF pressupe uma interao intensa e permanente entre estes atores. Estas relaes so, no entanto, dinmicas e conflituosas.
Populao

rea

Comunidade Representao social

Unidade de sade

Agente

Figura 1 - Relaes entre entidades (instituies e atores sociais) atuantes sobre o territrio do PSF.

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A dinmica populacional torna a frgil a relao entre populao e rea. As famlias cadastradas podem se mudar para outras reas ao longo do ano, o que introduz um complicador no sistema, que atende as famlias, mas cadastra os moradores de domiclios existentes na rea de atuao. A relao unvoca entre domiclios e famlias, necessria para o funcionamento dos sistemas de informao, uma quimera do ponto de vista da dinmica territorial. A mudana de moradores de um domiclio causa rudos no sistema de informao e dificulta o acompanhamento da populao. Por outro lado, nem sempre a rea possui uma unidade de sade, o que obriga os tcnicos a instalarem sua sede em salas emprestadas de outras instituies ou em unidades de sade de outras reas. Tambm as relaes entre os agentes e as comunidades esto longe de serem consideradas como harmoniosas. A prpria poltica de adscrio de clientela, preconizada pelo PSF pressupe a incluso de parcelas da populao e a excluso de outras. Desta forma surge uma tenso entre os princpios de adscrio e de universalidade e os agentes de sade tm um papel central na gesto destes conflitos. Por outro lado, os conflitos internos dentro deste territrio uma das caractersticas essenciais da multiterritorialidade. Nas palavras de Capistrano Filho (1999), o programa, e sobretudo os ACS, que so parte integrante da populao adscrita, antes devem trabalhar para organizar a parcela de sociedade agrupada num determinado territrio, que mais do que um espao, pois incorpora uma populao com sua estrutura, sua histria, sua cultura, suas organizaes. Reconhecer a dinmica social e poltica das reas de abrangncia do PSF , portanto, o primeiro passo para uma mudana na concepo da prtica de trabalho nestes territrios e para a busca de parcerias intersetoriais para a melhoria das condies de vida e sade da populao. Atravs do PSF pode-se perceber trs tipos de relaes de poder, representados por Bitoun (2000) como efetivadores de trs tipos de territrio: um territrio de escuta (na fase de coleta de informaes para se atingir a equidade); um territrio administrativo (quando so definidas articulaes com outros territrios para garantir o acesso a equipamentos e instituies que permitem uma disponibilidade de recursos mais complexos ou complementares); e um territrio de realizaes (quando materializada a prestao de servios no espao vivido). Ainda que o PSF centre sua ateno na sade das famlias, est implcita a necessidade de atuao sobre o ambiente onde estas vivem. Ao menos potencialmente, esses territrios, tm a vantagem de captar e manter atualizados dados demogrficos, epidemiolgicos, e de condies de vida inclusive ambientais. Nesse caso, seriam necessrias outras fontes de informao, no s advindas da agregao dos dados de famlias (SIAB), mas principalmente geradas por instrumentos que captem a existncia de caractersticas da coletividade, tanto variveis emergentes da interao humana, como as redes sociais, valores e formas de organizao, como ambientais, que contextualizam as condies de vida no espao geogrfico. Por exemplo, pode-se apontar, atravs da anlise dos cadastros de famlias, que a principal fonte de abastecimento de gua seja um crrego prximo. Mas as guas deste crrego esto contaminadas? Representam um risco sade? Essas informaes devem ser adquiridas para complementar o diagnstico da rea e no so atributos das famlias, portanto no podem ser captadas pelos instrumentos hoje existentes no programa (QUITRIO e IANNI, 2003). No caso dos dados do SIAB (Sistema de Informaes de Ateno Bsica), sistema de dados alimentado pelo PSF, a sua utilizao para uso dirio dos profissionais e agentes das equipes prejudicada. A forma como os dados sobre as famlias so armazenados

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por equipe, sem identificao de endereo e nome das pessoas no facilita, a visualizao, distribuio e localizao das informaes de forma desagregada (PEREIRA e PARANHOS, 2002). Alm disso, impede que os dados gerados pelo programa sejam relacionados aos demais sistemas de informao em sade atravs de um vnculo realizado para cada pessoa participante do programa. Por outro lado, a carncia de uma base territorial de atuao delimitada, permite apenas que se reconheam informaes scio-demogrficas geradas pelo prprio SIAB, sendo impossibilitada a incorporao de dados censitrios e de outros cadastros. Experincias de mapeamento de dados do PSF foram realizadas em algumas cidades ao longo dos ltimos anos. Montes Claros (PEREIRA e PARANHOS, 2002), Vitria da Conquista, Belo Horizonte e Goiana so exemplos de uso de Sistemas de Informao Geogrfica (SIG) para a construo de mapas que permitam a gerao de indicadores voltados para a gerncia do PSF no nvel intra-urbano. Estudo piloto realizado pela Fundao Oswaldo Cruz e UFPE (PORTUGAL, 2003) em Caruaru mostrou a viabilidade de georreferenciar as residncias como referncias primrias para a construo de agregados espaciais de micro-reas e reas do PSF. Algumas dificuldades tm sido encontradas na criao de uma cartografia do PSF. Um dos obstculos para o uso do SIG a falta de uma base digital das ruas e quadras. Se o municpio no dispuser dessa base, o trabalho de levantamento, localizao e delimitao de micro-reas torna-se custoso e lento. No por acaso, os municpios que melhor tm desenvolvido aplicaes de mapeamento e construo de indicadores para o PSF so os que dispem de uma base tecnolgica de SIG. Desta maneira, prevalece na concepo cartogrfica do PSF a territorializao em sua vertente jurdico-poltica, sem considerar as outras territorialidades existentes no momento da definio de reas e microreas. As dificuldades em incorporar a multiterritorialidade na prtica de trabalho e nos sistemas de informao (incluindo a cartografia) prejudicam a intersetorialidade das aes de sade. Consideraes finais A efetivao das aes de ateno, promoo e preveno buscando melhores condies de vida resulta num olhar multiterritorial, atravs do qual se considera que existem outras foras atuantes sobre o territrio, alm da lgica dos servios de sade. Em outras palavras, as parcerias entre instituies e atores sociais seriam os fundamentos da intersetorialidade capazes de modificar o quadro social e epidemiolgico local. Neste sentido, deve-se observar como se d a relao entre a ESF e a comunidade; as lideranas comunitrias, as ONGs, movimentos sociais, e outras instituies que possam intervir no local. As diferentes concepes de territrio so expressas na prtica de trabalho das ESF atravs: a) do modo de entender a rea de trabalho; b) da forma de organizao da ESF e; c) da maneira como so estabelecidos os vnculos com a populao e o territrio. Dessa forma, existem vrias maneiras com que as ESF mencionam os atributos do local: um territrio amorfo que contm uma populao a ser atendida; um local com caractersticas prprias de difcil apreenso; ou um local com caractersticas inerentes ao lugar e em que estas influenciam no modo dessa populao pensar e agir no territrio. Estas diferentes concepes podem influenciar consideravelmente na operacionalizao do programa. Alm disso, o trabalho dos tcnicos pode ser realizado de forma interdependente, com respeito e complementao de conhecimentos, estabelecendo bases para uma conscincia coletiva da problemtica local ou de maneira independente, em que os conhecimentos individuais apenas geram conflitos e disputa pelo poder, o que faz com

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que existam dificuldades de um consenso e principalmente de parcerias com outros servios ou setores da sociedade. Desta maneira, o estabelecimento de vnculos da ESF com a populao tambm indica esta concepo ampliada de territrio. Agradecimentos Os autores agradecem as contribuies de Jan Bitoun e Raul Borges Guimares para a concepo deste trabalho. Referncias BARCELLOS, Christovam. (2003) A sade nos Sistemas de Informao Geogrfica: apenas uma camada a mais? Caderno Prudentino de Geografia. Presidente Prudente, v. 25: p. 29-43, 2003. BITOUN, Jan. A poltica de sade e as inovaes na gesto local. Cidadania, cidade notcia. Recife: Etapas. v. 4, 2000, (Abril/Maio). BRASIL. Programa de Sade da Famlia (PSF). Braslia: MS. 1994. BRASIL. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia: MS. 1997. CAPISTRANO FILHO, David. O programa de sade da famlia em So Paulo. Estudos Avanados. v.13, n. 35, p. 89-100, 1999. CLAVAL, Paul. Espao e poder. Rio de Janeiro: Zahar Editores. 1979. 222p. COSTA NETO, Milton Menezes da. A implantao da Unidade de Sade da Famlia. Braslia: MS, 2000. 44p. (Cadernos de Ateno Bsica PSF, Caderno 1). CPqAM, Proposta de implantao de um Sistema de Informaes Geogrficas para apoio ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade / Programa de Sade da Famlia. Recife. Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes, 1999. http://www.geosaude.cict.fiocruz.br/relatorios.htm GIDDENS, Anthony. A constituio da sociedade. So Paulo: Martins Fontes, 1989. HAESBAERT, Rogrio. Des-caminhos e perspectivas do territrio. In: RIBAS, Alexandre Domingues; SPSITO, Eliseu Savrio; SAQUET, Marcos Aurlio. Territrio e desenvolvimento: diferentes abordagens. Francisco Beltro PR: UNOESTE, 2004a. HAESBAERT, Rogrio. O mito da desterritorializao: do fim dos territrios multiterritorialidade. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2004b, 400p. IANNI, urea Maria Zllner; QUITRIO, Luiz Antnio Dias. A questo ambiental urbana no PSF: avaliao da estratgia ambiental numa poltica pblica de sade. In: Avaliao e monitoramento de Programas de Ateno Bsica no Brasil o PSF na Regio Metropolitana de So Paulo. So Paulo: Centro de Estudos de cultura contempornea. 2005. MENDES, Eugnio Vilaa. Distritos Sanitrios: Processo Social de Mudanas nas Prticas Sanitrias para o Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec Abrasco, 1993.

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