IRVING KIRSCH Y LA CADA DEL MITO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

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IRVING KIRSCH Y LA CADA DEL MITO DE LOS ANTIDEPRESIVOS

// fecha de publicacin 14/02/2012 6:29:00 Enviar Imprimir

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Este es el segundo artculo del monogrfico titulado "Destruyendo los mitos sobre los diagnsticos y los psicofrmacos en salud mental", donde se revisa la obra de Irving Kirsch, Robert Whitaker y Daniel Carlat (ms informacin aqu) Irving Kirsch y su equipo de investigacin, al que Infocop tuvo la ocasin de entrevistar hace un par de aos (ver entrevista aqu), han sido los artfices de una prometedora y provocadora lnea de investigacin que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretacin de los resultados de la literatura cientfica en depresin, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la prctica mdica habitual, basada exclusivamente en la intervencin farmacolgica para este tipo de pacientes. Irving Kirsch en su libro; The Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los frmacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince aos de investigacin a travs de los que ha tratado de responder a una cuestin fundamental: si los antidepresivos realmente funcionan.

Su lnea de investigacin se centr inicialmente en el anlisis del efecto de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clnicos publicados en revistas cientficas, donde se comparaba el efecto de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento en la depresin, sus resultados mostraron una mejora de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que no haban recibido ningn tipo de intervencin. No obstante, encontr que los placebos resultaron ser tres veces ms eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestin que no le sorprendi especialmente. Lo que s capt su inters fue el hecho de que los antidepresivos "slo eran un poco mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ah, Kirsch comenz su lnea de investigacin, para hacerla ms robusta, completa y estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compaas farmacuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre eficacia de los psicofrmacos) no llegaban a publicar, a los que accedi gracias a la Ley de Libertad de Informacin que impera en el Reino Unido. De esta manera, consigui acceder a los datos de un total de 46 estudios controlados, lo que demostr que el nivel de eficacia de los placebos era todava superior con relacin al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresin, diferencia que no era
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clnicamente significativa. A partir de aqu Kirsch intent buscar una explicacin a estos sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequea diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo era atribuble a un efecto real del frmaco o a la presencia de otro tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados. Por este motivo, Kirsch se pregunt si la metodologa de doble-ciego, utilizada habitualmente en los ensayos clnicos controlados donde se evala la eficacia de los frmacos, estaba sujeta a algn tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que segn el mtodo de "doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o mdicos que estn administrando el tratamiento, saben quin est recibiendo el psicofrmaco (grupo experimental) y quin el placebo (grupo control). Solamente despus de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los datos, los investigadores conocen qu individuos pertenecen a cada grupo. Su equipo de investigacin descubri adems otro llamativo resultado: todos los frmacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya accin radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos frmacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina) o los que no tienen ningn efecto sobre este neurotransmisor cerebral producan mejoras en la depresin, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sinttica, los opiceos, los sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresin. La explicacin de estos resultados no poda ser atribuble a un efecto diferencial de la accin de los antidepresivos, sino a alguna otra caractersca compartida por todas estas sustancias. Tal y como seala Kirsch, esa caracterstica comn es que todos estos agentes producen efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmacin al paciente de que est recibiendo el "verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace ms propenso a informar de mejoras en sus sntomas de depresin. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresin no se puede atribuir tanto al componente qumico del frmaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que est bajo un tratamiento supuestamente eficaz. Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresin severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de frmaco, los efectos secundarios tambin son ms notables y, por tanto, hacen creer al participante con ms seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo. Para poner a prueba su hiptesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendi una investigacin novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algn efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejora. Tampoco se observ una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis ms altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estn "funcionando" y sean realmente eficaces. Segn Kirsch: "Esto lleva a la conclusin de que la diferencia, relativamente pequea, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del frmaco real. Por el contrario, podra ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les administr el "verdadero" tratamiento. Si es as, no hay ningn efecto real atribuible a ninguno de los frmacos antidepresivos. En lugar de comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido placebos normales con placebos extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son ms que otro tipo de placebos, con efectos secundarios ms notables.

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Su revolucionaria conclusin, en contra de la opinin mdica extendida, pone en entredicho la prctica habitual de la psiquiatra. Los psiquiatras que basan su actuacin en la administracin de frmacos que son la mayora- y los pacientes que los consumen, podran asegurar que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan. Sin embargo, tal y como seala Marcia Angell1, en el artculo de revisin de la obra de este investigador: "las ancdotas personales son formas traicioneras de evaluar los tratamientos mdicos, ya que estn sujetas al sesgo: pueden proporcionar hiptesis a analizar, pero no pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se desarrollaron los ensayos clnicos controlados aleatorizados de dobleciego, que han constitudo un importante avance para la ciencia mdica. Ancdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran podido superar la prueba de un ensayo clnico bien controlado. Kirsch es un defensor fiel del mtodo cientfico y su voz, por tanto, aporta una objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las ancdotas, las emociones o el propio inters". La robusta lnea de investigacin de Irving Kirsch pone de manifiesto que, en comparacin con el placebo, la eficacia de los frmacos antidepresivos es prcticamente inexistente en los casos de depresin ligera, moderada e incluso grave evidencia que ha sido avalada tambin por otros equipos de investigacin, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es ms, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe a un efecto de su mecanismo de accin sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que est bajo un tratamiento supuestamente eficaz. A pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusin, seguimos inmersos en un modelo de atencin en salud mental excesivamente medicalizado. Esta visin biologicista y simplista de la enfermedad mental, que la investigacin de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la depresin), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que s han demostrado su eficacia (a corto y a largo plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio neuroqumico, sino en los aspectos psicolgicos y ambientales asociados al trastorno mental. Tal es el caso de la intervencin psicolgica cognitivo-conductual para la depresin, que ha demostrado ser eficaz para la reduccin de la sintomatologa depresiva, pero que tambin presenta otras indudables ventajas frente al tratamiento farmacolgico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios teraputicos, la disminucin de la probabilidad de recadas futuras y la ausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementacin de tratamientos psicolgicos para los pacientes con depresin supone, adems, un importante ahorro econmico respecto al gasto farmacutico que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostr el informe elaborado por Grupo de Poltica de Salud Mental del Centro de Actuaciones Econmicas de la Escuela de Economa de Londres (The Centre for Economic Performances Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el gobierno del Reino Unido inici un cambio pionero en la atencin de las personas con problemas de ansiedad y depresin, incorporando tratamientos psicolgicos basados en la evidencia en los servicios de Atencin Primaria. Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca las directrices para las polticas de salud del Reino Unido basando sus recomendaciones en el anlisis de la evidencia cientfica, indica que la intervencin psicolgica fundamentada en tcnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera eleccin para el trastorno depresivo leve y moderado, y slo en los casos ms severos, se recomienda el uso de frmacos antidepresivos, pero siempre en combinacin con tratamiento cognitivo-conductual. Segn el NICE, el tratamiento psicolgico es aconsejable por encima del farmacolgico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente est complicado por otras condiciones mdicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crnicos de salud fsica, as como en el caso de nios, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofrmacos en estos grupos de pacientes. Nota al pie:
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Marcia Angell (2011). The Epidemic of Mental Illness: Why?. The New York Review of Books, 23 de junio de 2011.

Fuente:
http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/

Referencias:
DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., OReardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L. y Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416. Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shetlton, R.C. y Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 303, 1, 47-53. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton,R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., OReardon, J.P., Lovett,M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B. y Robert Gallop, G.(2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422. Irving Kirsch (2010). The Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books. Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S.R., Brown, W.A. (2002). Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22, 1, 40-45. Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., Johnson, B.T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, 2, e45.

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