CENTRO MEDICO SIGLO XXI PEDIATRIA

ALUMNO: LUIS ARTURO LPEZ REVELES. SERVICIO: Lactantes. NOMBRE DEL PACIENTE: Gonzales Lpez Emiliano. SEXO: Masculino. EDAD: 8 Meses de edad. FECHA DE NACIMIENTO: 3 /08/ 2011 RELIGION: Catlica. ESCOLARIDAD: Ninguna. OCUPACION: Ninguna. ESTADO CIVIL: Soltero. LUGAR DE ORIGEN: Mxico D.F. LUGAR DE RESIDENCIA: Mxico D.F. DOMICILIO: Calle 9 colonia Alfonso XIII delegacin Gustavo a Madero FAMILIAR REPSONSABLE: Nora Lpez. TIPO DE SANGRE: O positivo. INTERROGATORIO INDIRECTO. MOTIVO DE CONSULTA: Se trata de masculino que ingresa al servicio de lactancia por toz productiva aislada no cianotizante ni emetizante sin predominio de horario. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actualmente aproximadamente hace 2 meses con tos productiva aislada no cianotizante, ni emetizante, sin predominio de horario, se hospitaliza para su tratamiento en Hospital de SSA, el 02/02/12 con dx de neumona adquirida en la comunidad, adems de encontrarse un soplo cardiaco con empeoramiento y se hospitaliza en HGZ. Se ingresa a esta unidad el 16/02/12 se realiza eco cardiaco, y da dx de conexin venosa pulmonar supracardiaca, realizndose ciruga tipo wardent el 20/02/12, se ingresa a UTIP con sndrome de vena cava superior, el 27/02/12, ya en esta unidad se dx, neumona intrahospitalaria, en donde se inicia tratamiento aminergico y apoyo ventilatorio por shock sptico. Durante su estancia intrahospitalaria se encuentran litos en paal, por lo que se realiza usg, encontrndose litos en rin el da 30/03/12, el da 06/04/12 inicia con datos de desviacin de la mirada hacia arriba y datos de desconexin, y se dx crisis epilpticas parciales adems se le diagnostica tambin PCI tipo espstica. , INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: SINTOMAS GENERALES: La mama del paciente refiere que se encuentra un irritable el paciente con un poco de anorexia. Y cambios significativos en el peso del paciente.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

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VISION: , lagrimeo, irritacin y xeroftalmos. OIDO: otorrea, otalgia. GUSTO Y CAVIDAD ORAL: niega, halitosis, ulceras, problemas en la succin, niega alteraciones en la movilidad de la lengua o sensibilidad y dolor. De mas preguntaod y negado. FARINGE Y LARINGE: niega dolor, ardor, infecciones. De mas normal preguntado y negado CARDIORESPIRATORIO: niega disnea, tos, esputo, hemoptisis, sibilancias. Lo de mas preguntado y negado. VASCULAR: niega hipotermia, fenmeno de reynaud, dolor, ulceraciones, varices, rubor. De mas preguntado y negado. GASTROINTESTINAL: niega nauseas, vmito, regurgitacin, meteorismo, pujo, tenesmo y prurito anal. Dems preguntado y negado. APARATO URINARIO: niega alteraciones en la miccin, nicturia, poliaquiuria, poliuria, disuria, orina color y olor sui generis. Dems preguntado y negado. HEMOLINFATICO: niega petequias, equimosis, hematomas, sangrados espontneos, dolor, masas, adenomegalias, palidez, purpura, e infecciones. Dems preguntado y negado. ENDOCRINOLOGICO: niega hiperfagia, polidipsia, intolerancia al calor o al frio, aumento en diaforesis, letargo, refiere cambios significativos de peso, bochornos y galactorrea. NERVIOSO: niega hipoestesia, hiperestesia, convulsiones parciales sin predominio de horario con desviacionde la mirada, dems preguntado y negado. PISQUIATRIA: no valorable. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Carga gentica positiva por rama paterna para diabetes tipo dos, lo de mas sin datos de importancia. Madre: viva de 25 aos de edad, dedicada al hogar, escolaridad prepa terminada, religin catlica, estado civil casada, hemotipo o positivo. Padre de 25 aos de edad chofer, encargado del sostn econmico de la familia, empleado con un salario de aproximadamente 7 mil pesos mensuales, con antecedente de tabaquismo y alcoholismo positivo, de manera ocasional sin llegar al estado de embriaguez y sin causarle problemas sociales o familiares. Sin hermanos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

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Habita casa rentada hecha de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanizacin cohabitada por 5 personas con hacinamiento positivo, cuenta con 3 habitacines, bao intradomiciliario, bao diario con cambio de ropa diario, lavado de manos frecuentemente, hbitos higinico dietticos regulares en cantidad y calidad a razn de 3 veces por da, esquema de vacunacin aparentemente completo hasta su edad con hepatitis b a los 2 y 4 meses, BCG al nacimiento, rotavirus, neumococo y pentavalente, COMBE negativo, zoonosis negativa, desarrollo psicomotor: Gateo: aun no gatea, sostuvo cabeza 2 meses, pinza gruesa 3 meses, sonre al 1 mes, ablactacin a los 4 meses, a los 4 meses balbucea.. Consta de una familia nuclear, convive con sus abuelos, y padres. ANTECEDENTES PERINATALES: nacio producto de las 39 semanas de gestacin de parto eutocico, sin antecedentes de traumatismos gineco-obestetricos, normo evolutivo, control prenatal desde los 2 meses de gestacin con 9 ultrasonidos obsttricos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Antecedentes quirrgicos positivos en esta unidad el dia 20/02/12 de coneccion de conexin de venas a nomales supracardiacas, con ciruga tipo wardent, sin internamientos previos. EXPLORACION FISICA: HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino de edad no aparente a la cronolgica bien conformado, sin facies caractersticas, activo y reactivo, con adecuado estado de hidratacin y coloracin de mucosas, y tegumentos, ectomesoendomorfica, con posicin libremente escogida. SIGNOS VITALES: FC: 110 por minuto. FR: 16 por minuto. TA: 100/80 mm Hg TEMPERATURA 36.7 C ABDOMEN: INSPECCION: abdomen bien conformado sin lesiones aparentes. Con cicatriz umbilical de implantacin simtrica y equidistante a espinas iliacas antero superiores. ASCULTACION: ruidos intestinales presentes, normo peristlticos, de 7 por minuto, no existe ruidos de lucha. PALPACION: blando y depresible, reflejos abdominales presentes, no existe rigidez ni dolor ni signos de abdomen agudo, a la palpacin profunda no existen alteraciones. No se aprecian viceromegalias.

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PERCUCION: se encuentran areas de timpanismo en cuadrantes superiores y areas de matidez en cuadrantes inferiores. CABEZA Y CUELLO: Crneo normocefalo, con adecuada implantacin del cabello, sin alopecia, sin hiperestecia en cuello cabelludo, sin cicatrices, pupilas isocoricas, normorreflecticas, sin endostosis, ni exostosis, no ptosis palpebral, odo y nariz sin alteraciones, cuello ancho, cilndrico, con adecuada movilidad no se palpan tumoraciones ni adenomegalias no se auscultan soplos carotideos. Boca seca y lengua suburral, no existen ulceraciones linguales ni sublinguales. TORAX: INSPECCION: trax sin alteraciones morfolgicas, con buenos movimientos respiratorios. Con cicatriz de herida quirrgica en lnea media esternal de aproximadamente 8 a 10 cms. PALPACION: movimientos de amplexion y amplexacion normales, vibracin vocal normal. PERCUCION: sin alteraciones. AUSCULTACION: murmullo vesicular presente, con adecuada ventilacin en ambos campos pulmonares. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos y sincrnicos de buena intensidad, no se auscultan soplos ni ruidos agregados en ningn foco cardiaco, no se palpa choque de punta, pulsos carotideos, radiales, femorales y pedios palpables y buena intensidad. COLUMNA VERTEBRAL: Sin desviaciones o deformidades, ni dolor ni limitacin funcional. MUSCULO ESQUELTICO Y REUMATOLOGICO: Extremidades integras con aumento del tono muscular, con rigides, sin faciculaciones ni movimientos anormales, con espasticidad generalizada, con piernas en tijera y empuamiento de pulgares. Ausencia de dolor, en articulaciones metacarpo falangicas, metatarso falngicas, codos rodillas, cintura plvica y escapular. Ausencia de ndulos y limitacin funcional, con pulsos distales presentes y caractersticas normales. NEUROLOGICO: 1.- PAR sin alteraciones. 2.- PAR sin alteraciones. 3.-, 4.-, 5.- PAR, sin alteraciones. 6.- sin alteraciones 7.-,8.-9.-10.- PAR sin alteraciones. 11.- aumento en el tono del msculo esternocleidomastoideo y el trapecio. 12.- PAR sin alteraciones.

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GENITALES: De acuerdo a edad y sexo sin alteraciones aparentes. PSIQUIATRICO: No valorable. MEDICACION ACTUAL: DFH 12mg C 8 horas DIGOXINA 35 mcg c 24 FUROSEMIDE vo 5m c 12 SILDENAFIL vo 4 mg c 12 EVALUACION NUTRICIONAL: PESO : 3.800 EDAD : 8 meses TALLA: 55 cm. P: menor a 5 8.400 T: menor a 5 69 cms p/talla: 25- 10 4 600 P/E: 3800/8400 X 100: 45.25 T/E: 55/69X 100: 79.10 P/T: 3800/4600X100: 82.60 Es una desnutricin crnico armonizada de etiologa secundaria. NOTA DE EVOLUCION QUIRURGICA: 20/02/12: Se recibe paciente en malas condiciones generales con apoyo aminergico y vasopresor, a base de levosimendan a 0.4mcg/kg min, adrenalina 0.8mcg/kg/min con presin arterial sistlica de 75 con un balance positivo de 415, y una diuresis de 3.2. se aprecia congestivo en hemitorax anterior, a nivel de tetilla hacia la cabeza, de coloracin azulada, fontanela abombada, precordio con pulsos dbiles en las 4 extremidades, con llenado capilar de 4 segundos. NOTA DE EVOLUCION MEDICA: 21/02/12: Se trata de paciente masculino de 6 mese de edad quien cuenta diagnostico de conexin anmala de venas pulmonares supracardiaca, se encuentra en sus primeras horas de postoperatorio inestable persistentemente hipotenso, hipotrmico, con sangrado activo a travs de esternotomia al momento de 170 ml, a nivel respiratorio continua con ventilacin mecnica controlada, por presin, con gasometra con ph de 7.42, pco2 de 50, po2 de 123, bicarbonato 32, saturacin al 99%. 27/02/12: se diagnostica probable neumona asociada a ventilacin se encientra en esquema a base de ureido penicilina, la cual lleva con 24 horas, de iniciada, se agrega vancomicina ya que se reporto por el servicio de infectologia estafilococcos coagulasa negativos.

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LABORATORIOS: GLUCOSA en 87 mg/dl, electrolitos sricos parametors normales Na135, K3.5 Cl 99.7 urea 24.3, Cre 0.3, Hb 9.4, Htc 28.7, leucos 10500, plaquetas 202 mil. ESTUDIOS DE IMAGEN: Tac de crneo muestra un incremento de espacio subaracnoideo y de dilatacin ventricular con presencia de hidrocefalia, EEG se encuentra con actividad lenta generalizada de bajo voltaje. COMENTARIO DEL CASO: conexin venosa pulmonar anmala total (CVPAT) es una condicin en la cual todo el retorno venoso pulmonar drena directamente en el atrio derecho o en los canales que terminan al final en dicho atrio. En todos los casos, un shunt de derecha a izquierda (defecto septal atrial [DSA]) est presente, permitiendo el retorno sanguneo al corazn izquierdo y a la circulacin sistmica. La CVPAT tambin se refiere como el retorno venoso pulmonar anmalo total. Aunque varios sistemas de clasificacin diferentes han sido propuestos para la CVPAT, la mayora usa extensamente la de Craig et l.,1 la cual se basa en la localizacin anatmica de la conexin anmala. Con este sistema, la CVPAT se divide en cuatro categoras, enumeradas aqu en orden de frecuencia: Tipo I: supracardaco Tipo II: cardaco Tipo III: infracardaco Tipo IV: conexiones anmalas mixtas En el paciente el tipo uno que es la mas frecuente era la que padecia ademas de que contaba tambin con el diag nostico de PCI tipo espstica que es un grupode trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitacin de la actividad, que son atribuidos a una agresin no progresiva sobre un cerebro en desarrollo ,en la poca fetal o primeros aos. Parlisis cerebral espstica Es la forma ms frecuente. Los nios con PC espstica forman un grupo heterogneo: Tetrapleja espstica Es la forma ms grave. Los pacientes presentan afectacin de las cuatro extremidades. En la mayora de estos nios el aspecto de grave dao cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. En esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clsticas como la encefalomalacia multiqustica. Dipleja espstica Es la forma ms frecuente. Los pacientes presentan afectacin de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona especialmente con la prematuridad. La causa ms frecuente es la leucomalacia periventricular. Hemipleja espstica Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiologa se supone prenatal en la mayora de los casos. En el caso del paciente que padeca una PCI de tipo espstica en el por las caractersticas clnicas caa en el grupo que es dipleja espstica, ya que contaba con aumento del tono en miembros plvicos, y en posicin de tijera.

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Ya que el paciente adquirio una neumona asociada a ventilacin mecanica es de resaltar el caso ya que una neumania asociada a ventilacin mecnica representa el 80% de los episodios de neumona nosocomial y el trmino NAV debe aplicarse a los episodios de neumona que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo ventilacin mecnica. Criterios diagnsticos y definiciones de NAV Neumona definitiva: Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno de los siguientes: 1. Evidencia radiolgica (TAC) de absceso pulmonar y cultivo positivo por puncin 2. Evidencia histolgica de neumona de muestra de pulmn obtenida por biopsia o examen postmortem inmediato con cultivo positivo (>104 microorg/gr tejido). Neumona probable: Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno de los siguientes: 1. Cultivo cuantitativo de muestra profunda 2. Hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y obtenido 48 horas antes o despus de la muestra respiratoria, con grmenes idnticos 3. Cultivo positivo de lquido pleural sin instrumentacin previa 4. Evidencia histolgica con cultivo negativo (<104 microorganismos / g. de tejido)