Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Janvier 2010
Ce rfrentiel a t labor par le Ministre de la Sant Publique, Direction Gnrale de la sant, Unit de la mdecine durgence Coordination : Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unit de la mdecine durgence) Comit Scientifique : - prsident : Dr Fekri Abroug - Membres : Dr Ahmed Balma, Dr Bchir Bouhaja, Dr Mounir Daghfous, Dr Chdly Dziri, Dr Hafedh Thabet, Dr Slaheddine Ghanouchi, Dr Zouhaier Jerbi. Comit de rdaction : Dr Nebiha Borsali Falfoul, Dr Zouhaier Jerbi, Dr Jalila Ben Khelil. Ce Rfrentiel a t valid lors dun sminaire avec la participation de : Dr Adel Chaari, Dr Ahmed Balma, Dr Chokri Ben Hmida, Dr Chokri Hamouda, Dr Hichem Aouina, Dr Maamoun Ben Cheikh, Dr Mahbouba Chkir, Dr Mahdi Methamem, Dr Makki Ben Salah, Dr Mohamed Besbes, Dr Mohamed Bousarsar, Dr Mohamed Njib Karoui, Dr Mounir Daghfous, Dr Naceur Rouatbi, Dr Salah Bellakhal, Dr Sana Dridi, Dr Yosser Ammar.
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Points essentiels
1. Dyspne = Oxygnothrapie immdiate 2. Gaz du sang prlever lair (si ltat clinique le permet sans danger), sinon sous O2. 3. Hypercapnie = atteinte de la commande respiratoire ou des muscles respiratoires (fatigue) 4. Dyspne svre : chercher toujours un arrt circulatoire (cause ou consquence) 5. Dyspne + tirage, cornage = obstacle sur les voies ariennes 6. Dyspne + parole difficile = signe de gravit ++ 7. Dyspne sous ventilation mcanique : rechercher un pneumothorax 8. Dyspne + coma = intubation et ventilation mcanique. 9. Traitement de dyspne doit toujours tre symptomatique (Oxygnothrapie) + tiologique 10. Dyspne chez le sujet g: rviser chaque tape le diagnostic tiologique
Introduction Dfinitions
La dyspne se dfinit comme une perception subjective, pnible et inconfortable de la respiration. Elle comprend la fois la perception de la sensation et la raction cette sensation. Toute dyspne aigu pose le problme de la reconnaissance rapide de son tiologie : respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, ou mtabolique. La dyspne dorigine mtabolique est ample, lente et profonde avec des temps inspiratoires et expiratoires identiques (dyspne de Kussmal). Elle signe la compensation respiratoire de lacidose.
1re tape : valuer la svrit de la dyspne sur laspect du patient tout en dmarrant loxygnothrapie :
Apprcier la gravit sur : la cyanose au niveau des lvres, des ongles et des muqueuses, sueurs, les signes de lutte, SpO2 < 90%, laltration de la conscience, des propos incohrents, une agitation, les mouvements respiratoires anormaux : diminution de lamplitude thoracique, respiration paradoxale, polypne > 30 /mn, orthopne, ltat hmodynamique : tachycardie >120 bpm, bradycardie prcdant larrt circulatoire, hypertension ou hypotension, marbrures. les signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, RHJ, le terrain sous-jacent tar: ge avanc, insuffisance respiratoire ou cardiaque,
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Trois situations peuvent se prsenter : Grande dtresse respiratoire ou arrt circulatoire immdiatement : Oxygne au masque Ventilation artificielle, (ventuellement au bouche bouche, au bouche au masque en attendant lintubation) Dyspne svre mais sans arrt circulatoire Oxygner le plus rapidement possible au masque et si ncessaire ventilation mcanique. Simple gne ventilatoire GDS lair Oxygne par sonde nasale ou masque facial Interrogatoire, ATCD Examen clinique Et diagnostic tiologique
Massage cardiaque aussitt. Quelques signes dvaluation : Hypoxmie : PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 % Cyanose Tachycardie HTA Angoisse
Hypercapnie : PaCO2 > 45 mmHg Troubles de la conscience Flapping trmor HTA Hypercrinie : hypersalivation,
encombrement bronchique, sueurs profuses, larmoiements, vision trouble
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Rechercher un pneumothorax :
Le pneumothorax est responsable dune dtresse sil est bilatral, compressif ou survenant chez un patient ayant des antcdents respiratoires. Cette situation est rare mais situation extrmement urgente Dyspne + Distension thoracique Tympanisme de lhmithorax Diminution ou abolition murmure vsiculaire
Hmodynamique satisfaisante
Etat de choc
Radio thorax
Diagnostic clinique
Confirmation diagnostique par cathter 14 ou 16 G 2me espace intercostal Si possible rapidement Sinon : exsufflation laiguille
Drainage thoracique
Si amlioration clinique
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Atteinte mdullaire ou nerveuse Pathologie mdullaire ou phrnique Traumatisme mdullaire cervical Contexte traumatique Parfois ancien
Contusion pulmonaire Contexte traumatique Sous estime sur la radio standard Asthme Pathologie bronchique Dg facile chez le jeune, Attention aux sibilants dorigine cardiaque chez le sujet g Pathologie vasculaire pulmonaire
Atteinte des muscles respiratoires Evolution Asthme svre imprvisible BPCO dcompense, Dcompensation dIRC Obstacles sur les voies ariennes Fatigue des muscles respiratoires, Curares Facteur dclenchant VNI Dg extrmement urgent
Embolie pulmonaire
Sous estimation surtout chez sujet g Diagnostic sur probabilit clinique, Echodoppler et D-Dimres Pathologie pleurale Radio thorax +++ Intrt de lchographie pleurale
Autres pathologies Fibrose pulmonaire, Pneumoconiose Dyspne larynge Pneumopathie mdicamenteuse Compression trachale Cancer
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
CLASSIFICATION
Evaluation de la dyspne : Classification de la dyspne selon Sadoul Stade 1 : dyspne pour des efforts importants Stade 2 : dyspne la monte dun tage, ou la marche rapide ou la marche en lgre cte. Stade 3 : dyspne la marche normale sur terrain plat Stade 4 : dyspne la marche lente Stade 5 : dyspne au moindre effort, lhabillage, la parole. chelle visuelle analogique : rgle gradue dont les extrmits notent pas du tout essouffl et extrmement essouffl chelles numrique ou verbale cote de 0 10 : dyspne lgre, modre, trs svre.
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Pneumothorax
Drainage Retrait de lobstacle - Ouvrir la bouche, retrait au doigt - laryngoscopie, pince de Mac Gill - intubation (si besoin), - Heimlich (si indication) - fibroscopie (ventuellement)
Pas de signes de gravit Sueurs Mouvements anormaux respiratoires Troubles de la conscience Enqute Dg + Traitement tiologique
Gaz du sang Oxygne Radio thorax Pas de coma Coma Intubation Ventilation mcanique Enqute Dg + Traitement tiologique
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
La correction de l'hypoxmie est une priorit absolue +++, elle doit tre :
Prcoce, avant les rsultats des GDS. Continue. Suffisante pour permettre une PaO2 > 60 mmHg et une SaO2 > 90%. Contrle avec surveillance clinique (FR, cyanose, tat de conscience), monitorage ECG et oxymtrique et GDS de contrle. 2- Le traitement tiologique doit dbuter le plus rapidement possible +++ Traitement symptomatique + traitement tiologique paralllement. 3- Le transport des patients dyspnique se fait toujours sous oxygne. 4- La ventilation artificielle: Le recours la ventilation mcanique doit se faire sur les signes cliniques sans attendre les rsultats des GDS : 1ers gestes : Oxygnation +++ et Ventilation au ballon (tte en hyperextension + Subluxation antrieure du maxillaire infrieur) amlioration de la SpO2 puis intubation. Les indications de la ventilation mcanique Pauses ou arrt respiratoire. Signes dpuisement respiratoire. Collapsus cardio-circulatoire. Altration de ltat de conscience. Acidose svre (pH < 7,20). Absence damlioration ou une aggravation clinique et/ou gazomtrique sous traitement mdical. Les modalits de la ventilation sur sonde d'intubation endo-trachale ventilation contrle conventionnelle (VC) +++ ventilation assiste contrle (VAC) ventilation assiste contrle intermittente (VACI) Aide inspiratoire (AI). - Paramtres initiaux de la ventilation : ( adapter en fonction des GDS) FiO2 100% Volume courant (VT) de 5 8 ml/kg, FR : 14 18 cycles/mn Rapport I/E : 1/2 1/3 En mode AI, niveau d'aide de 15 20 cmH2O. PEP de 4 6 cmH2O.
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
Contre-indications de la VNI Absence de ventilation spontane Troubles de conscience (Glasgow < 10) Administration d'hypnotiques ou sdatifs Autre dfaillance viscrale associe Hmorragie digestive haute Vomissements Syndrome occlusif Instabilit hmodynamique Troubles du rythme cardiaque Traumatisme facial, Chir. ORL ou maxillo-faciale Obstruction des voies ariennes suprieures Toux inefficace Non-compliance la technique
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
10
Annexes
Dfinitions
Linsuffisance respiratoire se dfinit comme limpossibilit de maintenir une hmatose normale sans mise en jeu des mcanismes de compensation. Gaz du sang normaux : PaO2 > 80 mmHg, SaO2 > 95 %, PaCO2 38 - 42 mmHg. Linsuffisance respiratoire est dite : - Obstructive si elle est caractrise par une diminution du VEMS disproportionne la diminution de la CV (VEMS/CV < 75%) - Restrictive si elle est caractrise par une diminution de plus de 20 % de la CV avec diminution proportionnelle du VEMS. Linsuffisance respiratoire peut tre chronique ou aigu : - Dans lInsuffisance Respiratoire Chronique (IRC), la rserve cardio-respiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilit gazomtrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix dune augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables. (PaO2 < PaO2 thorique 10 mmHg) - Dans lInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA), la rserve cardio-respiratoire est insuffisante. Les gaz du sang saltrent et sont instables : il existe une hypoxmie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %, associe ou non une hypercapnie et une acidose respiratoire avec surtout, des signes cliniques de dtresse respiratoire.
Manuvres de Heimlich
5 claques dans le dos avec le plat de la main ouverte, Si les signes de l'touffement persistent, pratiquer la manuvre de Heimlich.
Placer le nourrisson plat ventre sur votre avant bras, le visage lgrement dirig vers le sol - Effectuer 5 claques avec le plat de votre main ouverte entre les deux omoplates, - Avant de retourner l'enfant, retirer le corps tranger avec vos doigts en veillant ne pas l'enfoncer dans la gorge de l'enfant En cas d'chec, retourner le nourrisson sur le dos, l'allonger tte basse sur l'avant bras et la cuisse, - Comprimer au milieu de la poitrine, avec deux doigts dans la partie infrieure du sternum, sans appuyer sur l'extrmit infrieure du sternum .
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
11
Physiopathologie
Le systme respiratoire a trois fonctions principales : - Une fonction de pompe ventilatoire assurant le renouvellement du gaz alvolaire. - Une fonction dchangeur de gaz entre le capillaire et lalvole. - Une fonction mtabolique. Une anomalie de lun de ces lments peut entraner une dyspne : A. Latteinte de la fonction pompe : Atteinte des motoneurones inspiratoires, priphrique ex : polyradiculonvrite aigu, centrale ex : AVC du tronc, intoxication aux neurotropes, ou mdullaire ou extramdullaire : lsions traumatiques ou pathologiques. Atteinte de la jonction neuro-musculaire : curares, myasthnie Atteinte des muscles respiratoires : myopathies, fatigue des muscles respiratoires Obstacle lexpansion pulmonaire par une obstruction au niveau des grosses bronches (corps tranger, scrtions bronchiques) ou des petites bronches (asthme), ou par un obstacle pleural (pneumo, hydro ou hmothorax) ou par diminution de la distensibilit pulmonaire (dme pulmonaire, pneumopathie interstitielle) La dpression des centres respiratoires par la prise de mdicaments sdatifs (hypnotiques ou morphiniques) peut tre responsable dune insuffisance respiratoire, sans tre accompagne, stricto sensu, de dyspne. B. Latteinte de la fonction dchange pulmonaire Altration des rapports ventilation/perfusion (VA/Q) - shunt veino-artriel intrapulmonaire - effet espace mort Troubles de la diffusion Les modifications des pressions partielles en O2 et CO2 du sang artriel vont entraner une stimulation importante du systme respiratoire et augmenter la commande ventilatoire ; cette fonction peut tre perturbe en cas datteinte du parenchyme pulmonaire, du lit vasculaire pulmonaire ou lors de perturbations hmodynamiques.
1.
2. 3. 4.
5.
Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences
12