SERVIO PBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua Visconde de Paranagu, 102 Rio Grande, RS CEP 96200/190 Telefone: (53) 32338884

DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA1

PATOLOGIAS DA COLUNA II DOR LOMBAR
A dor lombar, lumbago ou lombalgia um das sndromes mais referidas pelos pacientes que, mesmo de forma episdica, a experimentam em alguma fase de sua cronopatologia. Assim seu conhecimento deve alcanar tambm o internista, pela sua prevalncia marcada na prtica mdica A lombalgia pode apresentar-se de forma aguda, lancinante, de recuperao a curto prazo; outras vezes cronifica-se em dor discreta, acompanhando o doente em suas mudanas estticas e posturais. A lombalgia pode ser causada por alteraes em quaisquer dos elementos da

2009

estrutura lombossacra: corpo vertebral, disco, articulaes, ligamentos, msculos e nervos, assim como por dores a referidas oriundas de vsceras intra e extraperitoniais. (Temas de Lombalgia, prof. Caio Villela Nunes) Dor lombar (Lombalgia): Sndrome que se caracteriza por dor na regio lombossacra. Lombociatalgia: Dor lombar com irradiao para o membro inferior.

ETIOLOGIA:
Podem ocorrer por 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. DEFEITOS MORFOLGICOS( CONGNITOS) DEFEITOS FUNCIONAIS FATORES INFECCIOSOS FATORES INFLAMATRIOS FATORES DEGENERATIVOS TUMORES FATORES TRAUMTICOS FATORES METABLICOS FATORES EXTRNSECOS viscerais vasculares emocionais

RADIOLOGIA: Em um Rx da coluna lombossacra observa-se normalmente 5 vrtebras lombares e 5 vrtebras sacrais. Vista lateralmente, h uma lordose fisiolgica da coluna lombar.

Prof. Flavio Hanciau 1

1. DEFEITOS MORFOLGICOS2: Basicamente so dois os defeitos congnitos que afetam a estrutura lombossacra:

I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
a) b) c) LOMBALIZAO DE S1 SACRALIZAO DE L5 MEGAPFISE

II. DEFEITOS DE OSSIFICAO:

1. ESPINA BFIDA OCULTA 2. ESPINA BFIDA VISVEL:

A) MENINGOCELE B) MIELOMENINGOCELE C) SERINGOMIELOCELE

3. ESPONDILLISE 4. ESPONDILOLISTESE

I. DEFEITOS DE SEGMENTAO:
So freqentes as variaes: pode haver 6 vrtebras devido a lombalizao da 1 vrtebra sacra ou 4 vrtebras lombares devido a sacralizao da ltima lombar. Existem dvidas, no entanto, se estas anomalias so causadoras de dor lombar. a. LOMBALIZAO DE S1

A primeira vrtebra sacral toma caracteres de vrtebra lombar. Nesse caso, no Rx, evidenciam-se 6 vrtebras lombares.
b. SACRALIZAO DE L5

A ltima vrtebra lombar toma caracteres de vrtebra sacral. Ao Rx vrtebras lombares.

h presena de 4

Em qualquer um desses casos preciso que se avalie bem a sintomatologia apresentada e a sua importncia, para que se possa orientar o tratamento adequado.

por ser a 5 vrtebra lombar uma vrtebra de transio, paga-se um tributo pela marcha bpede. 2

C. MEGAPFISE o aumento do processo transverso da ltima vrtebra lombar. Normalmente, o processo transverso da ltima vrtebra lombar no alcana a asa do ilaco, existindo um espao livre. Caso exista uma megapfise, o processo transverso forma uma neoartrose com a asa do ilaco. A sintomatologia dor unilateral localizada ao nvel da neoartrose. O tratamento para a megapfise geralmente sintomtico e em raros casos, h necessidade de um tratamento cirrgico com osteotomia do processo transverso.

megapfise

TRATAMENTO: MEDICAO: analgsicos e antinflamatrios REPOUSO mais raramente o uso de colete gessado ou colete ortopdico com a finalidade de imobilizar os movimentos da coluna lombossacra nas crises dolorosas.

II. DEFEITOS DE OSSIFICAO:

1. ESPINA BFIDA OCULTA uma anomalia extremamente freqente. Trata-se da falta de fuso do arco neural posterior da 5 lombar ou 1 sacra. Na espina bfida oculta no existe protuso de estruturas nervosas como na meningocele. No Rx normal observamos o sinal da gota dgua, que a expresso radiolgica do processo espinhoso posterior. No Rx da coluna com espinha bfida oculta observa-se a ausncia do sinal da gota dgua, mostrando que no houve uma fuso completa das lminas.

2. ESPINA BFIDA VISVEL: Ocorre toda a vez que houver uma falta de fuso no processo posterior das lminas do corpo vertebral. Pode ocasionar:

a. MENINGOCELE: extruso de toda a meninge, com coleo lquida dentro. b. MIELOMENINGOCELE: extruso da meninge e de parte da cauda eqina. c. SERINGOMIELOCELE: extruso total da meninge e de todas as razes nervosas da cauda eqina. Ao exame observa-se um tumor pulstil em L5 - S1, que deve ser tratado de forma cirrgica o mais precoce possvel a fim de reduzi-la completamente. Sempre que h uma mielomeningocele possivelmente h uma m formao congnita associada.

3. ESPONDILLISE: uma soluo de continuidade do arco vertebral entre a apfise articular superior e a apfise articular inferior, local este denominado de istmo inter-articular ou pars interarticularis. Na espondillise existe uma pseudoartrose que divide a vrtebra em dois segmentos: a. SEGMENTO ANTERIOR: formado pelo corpo vertebral, os pedculos e as apfises articulares superiores. b. SEGMENTO POSTERIOR: constitudo pelas apfises articulares inferiores, as lminas e a apfise espinhosa. Na grande maioria dos casos, a vrtebra afetada a 5 lombar; seguem-se em ordem decrescente a quarta, terceira e segunda. importante salientar que na espondillise, os dois segmentos da vrtebra permanecem em contato, isto , no existe desvio entre eles. ACHADOS RADIOGRFICOS: O diagnstico s possvel efetuando-se radiografias oblquas em 45 verifica-se a falta de fuso do istmo caracterstica o puppy dog3 com sua coleira: colar de la Chapelle)4. nas quais

inter-articular. A imagem radiogrfica

Lembrar que no nascimento praticamente no h espondillise.

3

sinal do co fox terrier 4

1. Incidncia:

pode-se

considerar

que

5%

da

populao

podem

apresentar

espondillise, sendo mais comumente detectada dos 510 anos de idade. Trata-se de uma afeco caracterstica do ser humano pela permanncia em posio ortosttica. 2. Poucos pacientes so sintomticos. 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL com: osteoma osteide, infeces do disco vertebral (discites), hrnia discal, espondilite e desordens neurolgicas e musculares. 4. EXAME FSICO: limitao da flexo lombar, msculos isquiotibiais encurtados, cifose lombossacra, aumento da lordose lombar. ETIOLOGIA: So estas as causas mais freqentes  Micro fraturas ( levando a fraturas de fadiga)  Devido mudana de rigidez na juno lombossacra  Estresse por cizalhamento na pars interarticularis  Condies mecnicas ligadas posio em p  Incidncia elevada entre jogadores de futebol, mulheres ginastas e militares com mochilas pesadas  Baixa incidncia entre os pacientes que no deambulam.  Fatores hereditrios:  Tendncia familiar  Incidncia elevada entre os esquims (45%)  M formao stmica: em 90% dos casos, a espondillise localiza-se em L5-S1. 4. ESPONDILOLISTESE: Trata-se do escorregamento para diante do corpo vertebral, junto com o pedculo, apfises transversas e apfise articular superior, permanecendo fixas as apfise articulares inferiores, apfises espinhosa e as lminas (devido falta de fuso bilateral do istmo interarticular) . Lembre-se ! Espondilolistese a falta de fuso bilateral do istmo inter-articular associado ao deslizamento de uma vrtebra sobre a outra.

ESPONDILOLISTESE

Alm dos sintomas dolorosos caractersticos h irradiao para os membros inferiores.

Na espondilolistese o exame radiolgico na projeo perfil evidencia o deslizamento da vrtebra e permite o calculo dos graus desse escorregamento. Classifica-se a espondilolistese em quatro graus. Para isso dividimos o corpo vertebral em quatro partes. Para melhor entendermos suponhamos que cada parte da superfcie vertebral tenha 1 cm, ento teremos os graus de espondilolistese (amplitude da espondilolistese proporcional ao grau de deslocamento vertebral).

CLASSIFICAO
- 50 % DE ESCORREGAMENTO

GRAU I = deslizamento de 1 cm ( deslizamento inferior a 25%) GRAU II= deslizamento de 2 cm ( deslizamento entre 25% a 50%)
+ 50 % DE ESCORREGAMENTO

GRAU III= deslizamento de 3 cm ( deslizamento entre 50% a 75%) GRAU IV= deslizamento de 4 cm ( deslizamento superior a 75%). Em certos grupos tnicos a espondilolistese mais freqente, em particular entre os esquims, negros e pigmeus com 45% da populao afetada por essa leso. Apenas 5% da populao branca apresenta espondilolistese. Na maioria dos casos no existe evoluo no deslizamento. A cada dois pacientes com espondillise somente 1 evoluir para o deslizamento (espondilolistese), que ocorre geralmente dos 10 aos 15 anos, durante a fase
Grau III
Grau IV Grau

Grau II

de puberdade. Esse deslizamento raramente agrava-se aps os 20 anos de idade (segundo A. Dimeglio). Nove entre dez pacientes portadores de uma espondilolistese no apresentam nenhuma sintomatologia clnica.

CLNICA: A. Embora a espondilolistese possa progredir dos 10 aos 20 anos de idade, seu surgimento coincide com o impulso da adolescncia; a progresso vai ocorrer principalmente dos 10 aos 15 anos de idade. B. Mais comum entre a vrtebra L5 sobre S1 (95% dos casos). Todas as queixas so possveis (praticamente so as mesmas da espondillise j relatadas anteriormente:  Lombalgias,  Hiperlordose lombar,  Pontos dolorosos paravertebrais,  rigidez da coluna.  Quando a lombalgia for sintomtica, vai apresenta uma retrao dos msculos isquiotibiais.  As radiculalgias (lombociatalgias) so raras.  A presena de dor lombar e ou lombociatalgias so a queixas da maior parte pacientes, porm muitos podem ser assintomticos. Em (95% dos casos a localizao mais comum ocorre entre L5-S1. A espondillise e a espondilolistese por fratura de stress apresenta os seguintes itinerrios:

1 estgio: condensao ligada a uma pr-fratura de stress 2 estgio: istmo ou pars ou pars pars a lise 3 estgio: o deslizamento 4 estgio: A irritao radicular.

RADIOLOGIA:
7

 fundamental para o diagnstico > No confiar em um raio X simples de frente: s o raio X de perfil e o oblquo permitem ver a leso e calcular a importncia do deslizamento. A radiografia (oblqua) permite diagnosticar a fissura stmica. Neste caso vamos ver o que chamamos de imagem do cozinho o Puppy dog com o colar de Lachapelle que uma imagem semelhante a uma coleira de um co, correspondendo a falta de fuso do istmo inter-articular.

COLAR DE LA CHAPELLE

PROGNSTICO: 1. A progresso ocorre usualmente entre 10 15 anos de idade (solicitar RX a cada seis meses). 2. Mulheres tm maior tendncia ao deslizamento. 3. Quando houver deslizamento superior a 30% e ngulo se Ferguson for maior que 45: mau prognstico, pois seguramente o escorregamento vai progredir devido forte inclinao do ngulo de Ferguson.

TRATAMENTO: - 50% de escorregamento Grau I: Observao e cuidados com peso, postura e exerccios de impacto. Grau II: Fisioterapia e exerccios de reforo abdominal. +50% de escorregamento Grau III e IV: Fuso vertebral (artrodese).

1. Tratamento Conservador: Deve ser sempre a primeira escolha, recomendando repouso e diminuir as atividades caso refira sintomas. Fisioterapia: alongamento dos msculos posteriores da coxa e O USO DE colete ortopdico quando houver sintomatologia aguda.

2. Tratamento cirrgico: Portanto se o deslizamento for -50% (grau I e II) o tratamento no cirrgico; caso o deslizamento for + 50% o tratamento provavelmente ser cirrgico(grau III e IV). No h paralelismo entre os sinais clnicos e o grau de deslizamento. Existe pacientes com espondilolistese grau III e IV com vida totalmente normal. Diante de uma sintomatologia dolorosa e persistente, com deslizamento progressivo a fuso L5-S1(artrodese) com enxertos pstero-lateral eficaz no estgio III. No estgio mais avanado do grau IV pode ser necessria uma reduo + estabilizao, porm com elevado ndice de morbidade, no evitando ao doente as lombalgias e no permite ao doente uma correo morfolgica satisfatria. Nos casos sintomticos existe lombalgia acentuada com sofrimento discal. Nesses casos sintomticos, primeiramente efetua-se a retirada da protuso discal, e aps, utiliza-se a instrumentao de HARRINGTON, reduzindo assim a espondilolistese atravs de barras de distrao. No tempo seguinte efetua-se a artrodese L4-L5-S1. 2. DEFEITOS FUNCIONAIS

So tambm denominadas Lombalgias posturais. Ocasionam lombalgias passageiras: por exemplo, um paciente que tenha lombalgia devido a uma discrepncia de membros, ao fazermos correo dessa discrepncia a lombalgia desaparece. As lombalgias funcionais podem ocorrer por:

1. Desequilbrio lateral: a- desigualdade de membros b- atitudes posturais viciosas 2. Desequilbrio antero-posterior: a- gravidez b- ventre em pndulo c- contratura em flexo da coxa e joelho

1. Desequilbrio lateral: a. Desigualdade de membros :

Provocam escolioses de compensao( j descritas em nosso captulo Escoliose) . Tratamento: correo da causa primria, isto , o encurtamento.

ESCOLIOSE DE COMPENSAO POR DESIGUALDADE DE MEMBROS

b. Atitudes posturais viciosas: So extremamente freqentes, ocorrendo sua maior incidncia principalmente aps os 30 anos. Habitualmente instala-se de maneira brusca, devido a um esforo de flexo-extenso da coluna lombar em pessoas que realizam tarefas que exijam posies foradas (por exemplo mecnicos, faxineiras, estivadores etc..) provocando assim as lombalgia agudas O paciente em geral localiza sua dor com muita exatido na regio lombossacro. Existe limitao funcional severa devido aos msculos

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contraturados, que impedem os seus movimentos. A coluna adquire uma atitude em flexo ou lateralizao provocando uma escoliose antlgica Tanto a dor como a contratura tem origem na irritao das estruturas nervosas localizadas na face posterior do disco intervertebral.

Tratamento: Repouso absoluto - Uso de analgsicos, Antinflamatrios e relaxantes musculares. - Fisioterapia: uso de calor local, ultrasson, ondas curtas, trao lombar com resultados variados. - Imobilizao: somente reservados nos casos severos - coletes ortopdicos ou gessados.

2. Desequilbrio antero-posterior: a. A gravidez: provoca uma hiperlordose lombar devido a uma sobrecarga anterior. A dor nestes casos irradiada da regio lombar at a regio inguinal . b. Ventre em pndulo: A insuficincia dos msculos abdominais provocam um desequilbrio em favor dos msculos antagonistas prprios da coluna lombar, de ao extensora. c. Contratura em flexo do quadril e joelho: Ocorre em patologias que causem flexo fixa do quadril ou do joelho, provocando atitudes viciosas que sero compensadas provocando um exagero da lordose lombar (hiperlordose). O aumento da lordose lombar bscula a pelve para frente e desta forma dissimula a flexo da coxa, tornando possvel a marcha. Para evidenciarmos se existe contratura em flexo do quadril efetuamos a manobra de Thomas. Manobra de Thomas: Colocamos o paciente em decbito dorsal e, ao flexionamos quadril normal contra o abdome, a coxa do lado contralateral vai se manter apoiado contra a mesa. Quando isso ocorrer dizemos que a manobra de Thomas foi negativa.

O limite normal para a flexo do quadril 135

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Paciente com contratura em flexo do quadril: Ao flexionarmos o lado so, elimina-se a lordose compensadora aparecendo a flexo da coxa do lado contralateral do lado comprometido. Quando ocorrer a flexo da coxa contralateral dizemos que a manobra de Thomas positiva.

A gravidade da contratura em flexo pode ser determinada avaliando-se o ngulo entre a mesa e a coxa do paciente. Exemplos de patologias que podem provocar a contratura em flexo do quadril e/ou de joelhos: congnitas: luxao congnita do quadril infecciosas: seqelas de artrite sptica do quadril ou joelho degenerativas: artrose do quadril ou joelhos.

TRATAMENTO O tratamento dessas lombalgias dirigido ao tratamento apenas da causa primria.

Toda

vez

que

houver

espondillise,

espondilolistese, desigualdades de membros, a coluna pode sofrer um apoio insuficiente no ngulo lombossacro denominado de
NGULO DE

FERGUSON (fig.). Este ngulo varia entre 30 e 36 graus e, toda vez que exceder este limite vai ocorrer uma instabilidade lombossacra, isto , uma lordose fisiolgica aumentada (hiperlordose)

L5 S1 36

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causando dor lombar. Tratam-se as instabilidades lombossacra com ginstica e alongando-se a musculatura paravertebral conseguindo-se assim uma melhor mobilidade coxofemoral. 3. FATORES INFECIOSOS

So as lombalgias de origem infecciosas - espondilodiscites. A) Espondilodiscites Estafiloccica: INCIDNCIA: Rara: corresponde a 1-4% das osteomielites Localizao: lombar > torcica > cervical Homens > mulheres (2:1) e mais comum aps a 5 dcada. Mais comumente pela via hematognica. Microorganismos: staphylococcus e bactrias gran-negativas (E. coli, Proteus, Kleibsiella) As espondilodiscites so conhecidas tambm como osteomielite vertebral. importante lembrar que a espondilodiscite ocorre tambm na TBC da coluna Mal de Pott. Ler aula sobre Tuberculose O germe habitualmente o estafilococo, sendo que a porta de entrada mais comum so as infeces urinrias, pelvianas (prostatectomias, pielonefrite, abortos, enterocolites, etc..). PATOLOGIA: A) Disseminao por via hematgena chegando metfise vertebral adjacente ao ligamento longitudinal anterior B) Disseminao at os discos vertebrais e arco neural. C) Extenso at os tecidos moles: abscessos paravertebrais, psoas, retrofarngeo e colees epidurais. D) Envolvimento neurolgico: compresso da medula espinal e suas razes.

ACHADOS CLNICOS: A) O diagnstico retardado geralmente desastroso. B) Dor intensa e consistentes. sensibilidade localizada so os achados mais

C) Febre, mal-estar e infeco associada.

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D) Hemograma completo, VSG elevado (80mm/h), hemocultura (25% positiva) urocultura deve ser solicitada. Laboratrio O principal achado laboratorial a elevao da velocidade de sedimentao, sem um aumento proporcional do nmero de leuccitos. Este achado associa-se com o achatamento progressivo do disco intervertebral que felizmente, na maioria das vezes, autolimita a evoluo da doena. Existem antecedentes de estafilococcia cutnea ou mucosa. A hemocultura, quando positiva (25% dos casos) conduz ao diagnstico etiolgico. O isolamento do germe causal e o antibiograma so muito importantes para o tratamento Portanto a espondilodiscite pode estar relacionada; A uma infeco local Ou a uma infeco distncia. A infeco local: geralmente secundria a uma cirurgia do disco intervertebral. As infeces distncia: elas so muito freqentes podendo ocorrer em pacientes submetidos prostatectomia e nas infeces do trato urinrio. As lombalgias por espondilodiscites mais freqentemente so agudas e raramente cronificam.

1. Forma aguda O incio geralmente brutal, com sinais infecciosos graves, tipo septicemia, com hipertermia e lombalgia intensa. 2. Forma crnica Favorece a confuso com outras patologias lombares mais benignas. Radiologia Os primeiro sinais radiolgicos5 so relativamente tardios (quando comparados com as infeces articulares), por volta da 4 semana com : Diminuio na altura do disco vertebral Imagem de destruio do corpo vertebral. Sinais de reconstruo ssea (diferena da Tbc em que no se observa praticamente a reconstruo ssea) A cintilografia ssea com Glio detecta o problema num estgio inicial. Mielografia: deve ser solicitado se houver deficincia neurolgica.
5

as alteraes radiolgicas portanto s so observadas no estgio avanado da doena. 14

A ressonncia magntica detecta a osteomielite precocemente, podendo diferenci-las de neoplasias. BIPSIAS: Fechadas: positivas em 71%. Deve ser usada uma tcnica de direcionamento por tomografia computadorizada. TRATAMENTO: 1. Antibiticos sistmicos durante 6 semanas e via oral durante 3 a 6 meses. 2. Colete gessado ou ortopdico durante 6 meses. 3. Emergncia cirrgica: quando ocorrer um abcesso epidural. b) O mal de Pott lombar: Descrita em 1780 por Sir Percival Pott que descreveu sua trade caracterstica: GIBOSIDADE -PARAPLEGIA-ABCESSO CLINICA: Dor: lombar e a percusso das apfises espinhosas Alterao do estado geral, com febre vespertina Rigidez da coluna Abcesso frio Sinais neurolgicos clssico o fato do paciente jovem, com antecedentes de tuberculose (derrame pleural, tuberculose renal). A radiologia mostra um pinamento discal, isolado comprometendo um ou dois corpos vertebrais. Ler sobre Tuberculose Osteoarticular em aula apresentada sobre o assunto.

4. FATORES INFLAMATRIOS: A artrite reumatide, a espondilite anquilosante e a psorase so as causas mais comuns da dor lombar de origem inflamatria. Artrite reumatide ESPONDILITE ANQUILOSANTE ESPONDILITE ANQUILOSANTE6 (Enfermidade de Betcherew)
6

uma artrite soro negativa. Outras denominaes: Espondilite Rizomlica, Enfermidade de Marie-Strumpell, Von Betcherew 15

CONSIDERAES GERAIS: idade entre 15 e 24 anos sexo: homens: mulheres proporo (9:1) uma patologia inflamatria do sistema sseo, que ataca especialmente a coluna, articulaes sacro-ilacas e articulaes perifricas, deixando indenes, (diferena da artrite reumatide) as articulaes dos dedos.

comprometimento da sacro-ilaca

O paciente com espondilite anquilosante apresenta rigidez da coluna e espasmos musculares; nestes casos o mdico deve estar muito atento para poder realizar o diagnstico correto. A medida da expanso torcica pode advertir-nos da presena da espondilite anquilosante, j que estes possuem, invariavelmente, alteraes inflamatrias articulares a nvel vertebral, reduzindo significativamente a expanso torcica. Assim, caso o paciente tenha uma diminuio da expanso torcica, dor na regio dorsal, a espondilite anquilosante o diagnstico provvel. Marcadores como o HLA-B27 tem 96% de especificidade positiva para a espondilite anquilosante. A etiologia dessa enfermidade, entretanto permanece desconhecida.

ACHADOS CLINICOS: Surgimento insidioso: 1 a 3 anos de sintomas antes do diagnstico. Dores na regio lombar e rigidez, que piora pela manh, melhorando com a atividade. ACHADOS FSICOS: Limitao dos movimentos lombares avaliado pelo teste de Shber. Reduo da expanso torcica.
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Manobra de estresse sacrilaco positivo (Manobra de Patrick Fabere). RADIOLOGIA: 1. Sacroilete: eroso, osso reativo e fuso da articulao 2. Coluna vertebral: ossificao paravertebral e sindesmofitose a partir das margens dos corpos vertebrais (vrtebras de bambu). LABORATRIO: 3. Achados laboratoriais: aumento da VSG, fator reumatide negativo. 4. Positividade para o HLA-B27 (96%) Caracterizamos sua evoluo em 3 fases: 1. Fase prodrmica: dor na regio sacral ou gltea e talalgias. 2.Fase de estado: em da adota a postura por de

esquiador progressiva

pleno coluna

salto

rigidez Existem

vertebral.

ossificaes das articulaes costovertebrais e a respirao passa ser abdominal, com diminuio da capacidade vital. A dor nessa fase intensa. 3 Fase final: Nessa fase encontramos a Coluna em Bambu e osteoporose por inatividade. H atrofia muscular. A coluna dorsal apresenta uma cifose impressionante e rigidez absoluta para a coluna. TRATAMENTO: 1. Exerccios respiratrios e exerccios isomtricos para os msculos, amplitude dos movimentos e exerccios posturais para a coluna vertebral, natao. 2. Medicao anti-inflamatria no esteride ou aspirina. 3. Cirurgia: osteotomia espinal, reconstruo articulares perifrica (prtese de quadril).

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Quando o paciente tem acometido as coxo-femorais ou os joelhos

suficientemente jovem, pode-se fazer a prtese total do quadril ou do joelho, para auxili-lo na deambulao. A osteotomia da coluna efetuada em casos extremos de incapacidade e cifose. 5. FATORES DEGENERATIVOS A dor lombar pode ocorrer devido a alteraes degenerativas, como um processo normal do envelhecimento. Tem-se estimado que algumas degeneraes discais ou de facetas articulares seriam diagnosticadas com o auxlio do raio X em 90% dos homens com mais de 50 anos e mulheres com mais de 60 anos. Alm do envelhecimento natural, outras causas de degenerao so o suporte de peso e a movimentao excessiva lombossacra, que pode levar tambm a uma artrose precoce. Na Artrose da coluna lombossacra, o paciente apresentar dor quando em repouso e um alvio durante o movimento. Na radiologia podem existir deformaes dos corpos vertebrais e a presena de formaes osteofticas. Artrose = Pinamento articular, discal e ostefitos. O tratamento clnico feito com analgsicos e antinflamatrios. O paciente deve ser orientado a diminuir de peso e submeter-se a fisioterapia (com alongamentos, hidroginstica e calor profundo). Quando a musculatura encontra-se tensa, o tratamento ortopdico pode utilizarse de imobilizaes como os coletes ortopdicos lombares tipo Putti. Os procedimentos cirrgicos so deixados para aqueles doentes nos quais, alm de dor lombar, exista irradiao desta dor pela compresso de razes nervosas posteriores

PINAMENTO DISCAL E OSTEOFITOS MARGINAIS

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 Prolapso discal ou Hrnia de disco:

Os discos intervertebrais iniciam sua degenerao qumica e fsica

precocemente; j no final da adolescncia principalmente na coluna cervical e, simultaneamente, na regio lombar. A poro central do disco, o ncleo pulposo, sofre alteraes estruturais significativas com o tempo, tendendo a perder sua elasticidade. Estas alteraes tornam o disco mais propenso a deslocar-se de sua posio durante uma contuso ou durante um esforo, e a dor pode ser o resultado do deslocamento para fora do espao onde est alojado. Caso a presso aumente, o disco eventualmente pode sofrer extruso. As alteraes, em suas fases iniciais, geralmente, no so identificadas na mielografia, mas a discografia pode ser til. A dor no produzida apenas pela compresso do ncleo pulposo sobre as terminaes nervosas, mas tambm pela ao qumica local. O disco normalmente exerce a funo de amortecedor de choques para a coluna, mas perde esta capacidade quando degenera; este fato faz com que haja uma maior compresso sobre as facetas articulares. H 4 possibilidades de leso discali: 1. RUPTURA INTERNA DO DISCO: degenerao do ncleo pulposo e eroso do anel fibroso. 2. HRNIA PROTUSA (PROLAPSO DISCAL): Quando existem fissuras do anel fibroso, mas o ligamento longitudinal posterior continua ntegro. 3. HRNIA EXTRUSA: Quando rompe o ligamento longitudinal posterior e o ncleo pulposo migra e comprime dentro do canal vertebral uma raiz nervosa. A hrnia do tipo irredutvel ou extrusa causa dor intensa por radiculite da raiz do nervo comprimido. 4. HRNIA SEQESTRADA: Quando um fragmento migra dentro do canal, para cima ou para baixo (ou para dentro do forame) do canal vertebral.

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1. Quando a degenerao do ncleo pulposo estiver acompanhada de eroso do anel fibroso, teremos a RUPTURA INTERNA DO DISCO

2. PROLAPSO DISCAL

3. HRNIA DISCAL EXTRUSA

Toda vez que houver um traumatismo excessivo e a coluna for solicitada a uma posio anormal a que deveria se encontrar, pode ocorrer uma hrnia de disco.
4. HRNIA DISCAL SEQESTRADA

H vrias teorias para explic-la, mas se sabe que por presses osmticas e por presses positivas e negativas que se faz a ruptura do anel fibroso, dando a extruso parcial ou total do ncleo pulposo.

CLNICA Pela anamnese sabemos qual o nervo afetado. Em 70% dos casos os pacientes tm dor e parestesias.

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Caso a dor for na regio antero-medial da perna, o nervo afetado encontra-se entre L3 e L4, se a dor no bordo externo e sola do p, o nervo afetado estar entre L5 e S1. Pode haver diminuio dos reflexos. L1: reflexo escrotal; L2: reflexo de aduo da coxa; L4: reflexo patelar; S1 reflexo Aquiliano; S2: reflexo cutneo plantar; S3: reflexo bulbo-cavernoso. Na hrnia de disco, h uma contratura antlgica de defesa que comprime ainda mais a raiz nervosa. Na clinica da hrnia de disco pesquisam-se os seguintes sinais: 1. LASGUE = faz-se a elevao da perna estendida. A elevao da perna em 30 a 40 graus vai provocar aumento da dor irradiada no membro inferior. No Lasgue modificado feito a flexo do joelho e da coxa sobre o ventre; se houver hrnia, aos 70 graus o paciente refere dor. 2. DANDY = faz-se percusso sobre os processos espinhosos posteriores. O paciente vai acusar dor a percusso no local correspondente a hrnia discal. 3. NAFFTZIGER-JONES = faz-se uma compresso das jugulares e pede-se que o paciente respire fundo, com isso aumenta a presso do lquido cefaloraqudeo LCR, o paciente refere dor irradiada pelo membro inferior. 4. NRI= Com o paciente sentado na mesa provocamos uma flexo da cabea e pescoo. Esta manobra produz trao sobre a medula espinal e consequentemente, sobre suas razes. A dor exacerba-se no dermatoma radicular correspondente. 5. DJRINE (da tosse) = O ato de tossir, espirrar, vomitar ou o esforo de defecao podem precipitar a ciatalgia por mecanismo igual ao de Nafftziger. 6. BRAGARD = Consiste em retroceder com o membro inferior, da posio de Lasgue positivo, at que desaparea a dor. Neste momento imprimimos uma forte dorsiflexo do p que leva a uma exacerbao da dor.
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O paciente com hrnia tambm pode apresentar: atrofia muscular hiporreflexia dficit sensorial superficial Alm do exame radiogrfico o Rx AP e Lateral de rotina em todos os pacientes com queixas de lombociatalgia, podendo-se complementar com: Mielografia Radiculomielografia eletroneuromiografia Tomografia com ou sem contraste Ressonncia magntica Com esses mtodos podemos evidenciar o canal medular assim como as emergncias das razes nervosas permitindo confirmar o diagnstico. Estes exames so importantes para indicao do tratamento cirrgico e seu planejamento. TRATAMENTO: O tratamento conservador consiste no repouso absoluto no leito, com uma flexo de 45 graus do quadril e joelhos flexionados em 90 graus. A aplicao de calor local e trao lombar auxiliam na melhora da dor. Quando desaparece a sintomatologia, pode-se usar o colete ortopdico para evitar a recidiva da dor. Quando no se obtm sucesso com o tratamento conservador (80-90% dos casos melhoram com o tratamento conservador), recorre-se ao tratamento cirrgico, com a laminectomia, hemi laminectomia ou discectomia microcirrgica com a retirada do disco intervertebral. Estes procedimentos s esto indicados naqueles casos em que o tratamento conservador no obtm melhora da dor e apresente persistncia ou aumento do lombociatalgia. dficit neurolgico e crises repetidas de

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6.

TUMORES Os tumores que produzem dor lombar podem ser benignos ou malignos, bem como, primrios ou metastticos. O raio X tem grande importncia nestes casos, e a bipsia ssea freqentemente necessria. Benignos: Hemangioma Osteoma osteoide Cordoma Malignos: a)Primrios: Mieloma mltiplo Tu de clulas gigantes Granuloma eosinoflico Sarcoma osteognico b)Metastticos : Os tumores da prstata, mama, rim, tireide, e pulmo so os que geralmente apresentam metstases para a regio lombar.

7. FATORES TRAUMTICOS

Os Traumatismos da coluna apresentam uma incidncia de 10.000 novos casos por ano nos Estados Unidos. Fraturas da coluna lombar:

A dor lombar devido a traumatismos dos tecidos moles muito comum. Distenses dos msculos ou tendes e tores de ligamentos podem estar associadas acidentes do trabalho, podendo ocorrer em pessoas de meia idade que no praticam esportes e que de repente decidem tornarem-se atletas Quanto s fraturas, elas podem atingir qualquer segmento da regio lombar, sendo a compresso o mecanismo mais freqente. A localizao das fraturas pode atingir uma dos trs segmentos da coluna.
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1. Segmento Anterior : ligamento vertebral anterior anel fibroso anterior metade anterior do corpo vertebral

2. Segmento Mdio: ligamento vertebral posterior anel fibroso posterior metade posterior do corpo vertebral 3. Segmento Posterior: pedculos facetas articulares laminas processo espinhoso ligamento supraespinhoso

Mecanismos Traumatismo Direto: compresso flexo( mais freqente) extenso( raro) Traumatismo indireto: trauma em chicote whiplash injury toro cizalhamento

8. FATORES METABLICOS: A dor lombar relacionada fatores metablicos ocorre mais freqentemente em mulheres, na ps-menopausa, principalmente naquelas portadoras de osteoporose que, ao levantarem um peso ou ao curvar-se, provoquem uma

fratura-compresso da vrtebra morfologicamente alterada. Alm da osteoporose, a doena de Paget pode tambm causar dor lombar. Costuma estar

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invariavelmente associada um processo de artrite degenerativa e, portanto, o paciente tem dupla razo para sentir dor.

9. FATORES EXTRNSECOS: A dor lombar pode tambm, ser conseqncia de fatores no relacionados coluna, e estes se dividem em trs categorias: 1. Viscerais- clculos renais, tumores plvicos e do tero e, patologias intestinais ( diverticulite, tumores intestinais). 2. Vasculares - aneurismas da aorta, arteriosclerose ( sndrome de Leriche). Estes podem produzir dor lombar e / ou nos membros inferiores. 3. Emocionais So as denominadas Lombalgias Psicossomticas Transtornos psquicos podem causar tambm uma lombalgia denominada psicossomtica. A gnese do fenmeno doloroso realmente complexa e de difcil interpretao, varivel para cada um, com implicaes e envolvimentos afetivos, comportamentais, fisiolgicos, neurolgicos, culturais e at de crenas e religies.

A dor mais que um conceito uma fora com linguagem prpria, muitas vezes um grito, para um mundo hostil que nos rodeia ( Maruta et al 1976).

BIBLIOGRAFIA
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HENNEMANN, Srgio. Revista brasileira de Ortopedia e Traumatologia Vol.29, n3 - 1994. TARCISIO, E.P. de Barros Filho. Coluna Vertebral. Editora Sarvier -1 Ed. 1995.

3 BRADFORD Davis. Escoliose e outras deformidades da coluna 2 Ed. 1994.

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