APOPLEXIA UTEROPLACENTARA.

DECOLAREA PREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATA

Prin decolarea prematura a placentei normal inserata , cunoscuta si sub denumirea apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala sau totala a placentei normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului , avand ca urmare un hematom retroplacentar.

Etiologie
disgravidia tardiva procese inflamatoare cronice multiparitate carente de acid folic Simptomatologie Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal , care survine in plina sanatate aparenta , spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului. In forma majora grava: durere violenta in abdomen cu instalare brusca , cu iradieri lombo-sacrate contractura tetaniforma a uterului (uter de lemn).Uter marit mai mult decat varsta reala a sarcinii.Cresterea inaltimii fundului uterului. hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).Hemoragia este un semn constant.In cazurile asa-zise interne hemoragia poate lipsi complet semnele disgravidei prezente: hipertensiune , edem, albumina zgomotele inimii fatului nu se mai aud colul este inchis sau dehiscent (deschis) ,iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa, semne generale: - pierderea cunostintei - agitatie sau prostratie ,anxietate - paloare extrema, transpiratii reci

- sete accentuata - tulburari de simt (vaz ,auz) - puls filiform , hipertensiune, apoi hipotensiune - oligo-anurie , stare de soc

Conduita
Conduita profilactica urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale tratarea imediata a tuturor disgravidiilor atentie deosebita la gravidele cu risc crescut regim igieno-dietetic corespunzator evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor internarea de urgenta intr-o maternitate este obligatorie

Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina , atropina si sedative: diazepam, plegomazin.

In spital
desocarea si remontarea starii generale evacuarea rapida a continutului uterin daca se poate pe cale naturala , in caz contrar se face operatie cezariana. Precizare.In cazul imposibilitatii executarii unei interventii chirurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului. Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin: administrarea de mialgin i.v. o fiola pentru suprimarea tetanizarii uterine (sau morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta. Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se va face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se administreaza antispasmodice.In aceste cazuri fatul fiind mort , la dilatatie completa se extrage. Urmeaza apoi extractia manuala de placenta si administrarea de ergomet.

Rolul cadrelor medii de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar sau casa de nasteri materialele pentru interventie in caz de urgenta.

Rupturile uterine
Prin rupturile uterine se intelege aparitia unor solutii de continuitate care inereseaza integritatea uterului gravid. Vor fi prezentate numai rupturile care apar dupa 18 de saptamani de gestatie (fat viabil) sau in travaliu , excluzand rupturile provocate de plagi penetrante abdominale sau perforatiile facute in cursul avortului.

Varietati de rupturi uterine

Se disting trei mari varietati de rupturi uterine si anume: 1. Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar in travalii distocice ( distocii de bazin osos , prezentatii distocice transversala , frontala , faciala , tumori praevia sau hidrocefalie). 2. Rupturile pe utere cicatriceale.Cicatrice dupa operatii cezariene , dupa interventii ca mimectomie ( extirparea unui miom uterin) deviatii , malformatii. 3. Rupturi provocate.Survin in urma unor interventii (versiunea prin manevre interne, aplicatii de forceps sau alte manevre abstetricale manuale sau instrumentale , folosirea intempestiva de ocitocice).

Clasificare (forme de rupturi uterine)

In functie de localizare, rupturile pot fi: ale segmentului inferior, insotite de obicei si de rupturi ale colului uterin (propagate de la col spre segment sau invers) ale corpului uterin complete, cand sunt interesate toate straturile uterului incomplete, interesand unul sau doua din straturile peretelui uterin limitata (la orificiu uterin, la corp, segment) propagata (de la orificiul cervical la segment, de la segment la corp) Dupa cum sunt afectate straturile uterine ( mucoasa, musculoasa , seroasa):

In functie de extensie:

In functie de momentul aparitiei: in timpul sarcinii in timpul nasterii (in travaliu si dupa expulsia fatului) pe uter intact pe uter cicatriceal in prezentatii eutocice si bazin osos normal in prezenttii distocice si distocii osoase, disproportii fetopelviene spontane, provocate

In functie de starea uterului:

In functie de modul de aparitie:

Etiologie
Factorii care stau la baza aparitiei rupturii uterine sunt multipli.Ei pot actiona fie izolat, fie in asociere. In raport cu varietatile mentionate anterior, au etiologie diferita in functie de: varsta parturientei (gravidei): grupa de varsta peste 35 de ani este mult mai periclitata multiparitate: numarul mare de chiuretaje au un rol insemnat mediul social: proportie crescuta de rupturi uterine la femeile din mediul rural ( datorita lipsei sau penuriei consultatiilor prenatale si asistentei intranatale) obiceiuri alimentare defectuoase (exces de sare,regimuri vegetariene) antecedente ginecologice-obstetricale (malformatii uterine , avorturi complicate, chiuretaje, placenta praevia, sarcina molara etc.) factori generatori de ruptura uterina mai sunt: distocii de prezentatie,distocii osoase, leziuni anterioare cervicale, hidrocefalie nerecunoscuta , dilatarea brutala a colului uterin, contractie uterina in exces manevre obstetricale (versiune interna, aplicarea de forceps, presiunile pe fundul uterin pentru a grabi nasterea) ocitocicele, a caror administrare fara o supraveghere intensiva a travaliului de catre medicul specialist, prezinta riscul unei rupturi uterine.

Tablou clinic
Rupturile uterine au un tablou foarte polimorf, in raport cu varietatea, intinderea, localizarea leziunii, dupa cum sunt afectate straturile uterului (complete, incomplete etc.).In rupturile spontane pe uter necicatricial apar numeroase simptome si semne (prodroame clinice). Care prevestesc ruptura uterina si care trebuie foarte bine cunoscute. Clasic se disting:

Semne de preruptura uterina

a) Semnele de preruptura. Este perioada in care se manifesta sindromul de distensie al segmentului interior.Astfel: fenomenele care insotesc un travaliu trenant se accentueaza, contractiile devin din ce in ce mai frecvente, subinrante apar hipertonia uterina, hiperchinezia dilatatie stationara edem si rigiditate de col partea prezentata este sus sitiata si nu progreseaza, dar cu bosa voluminoasa parturienta are dureri intense lombo-abdominale si sacrale permanente si este agitata bataile inimii fetale se modifica: apar semne de suferinta fetala.Daca aceste semne nu sunt observate si tratate la timp, apare iminenta de ruptura uterina.In consecinta, ca urmare a contracturii uterine apare deformatia uterului. Corpul uterin ia forma de clepsidra (ceasornic de nisip, ca aceea a cifrei 8) Din corpul uterin fatul este impins in segmentul inferior foarte destins si subtiat. datorita reactiei segmentului superior si distensiei exagerate a segmentului inferior.cele doua segmente (corpul si segmentul uterin inferior) sunt separate printr-un inel de retractie inelul Bandl conturat cu

o strangulare pe uter si care se urca progresiv spre ombilic ( sindromul Bandl-Frommel); ligamentele rotunde intra in tensiune, se vad si se pot palpa cu doua cordoane intinse si dureroase; alte semne: - durere inferior - tulburari urinare - semnele de suferinta fetala se accentueaza (tahicardie accentuata si prelungita, bradicardie), - sangerare discreta pe cale vaginala intensa spontana sau la palparea segmentului

Semne de ruptura uterina constituita

b) Semnele de ruptura se instaleaza daca obstr\etricianul nu intervine: - durere abdominala extrem de violenta, dupa care durerile pana atunci violente se opresc brusc - stare sincopala, cu paloare si accelerarea pulsului - sangerare pe cale vaginala (sange rosu sau maroniu) totdeuna prezenta - la palpare se simt doua tumori: uterul si fatul ( in rupturile complete, cu expulsia fatului in peritoneu) - stare generala alterata (soc hipovolemic, uneori neurogen). - la tactul vaginal nu se mai percepe prezentatia - sindromul de ruptura nu este totdeauna onsotit de disparitia contractilitatii uterine De retinut: in formele incomplete simptomatologia este mai insiduoasa, stearsa si diagnosticul dificil. Atentie: in rupturile pe utere ciceatricale rareori exista o manifestare sgomotoasa.Durerea este redusa. Deoarece in uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori in cursul sarcinii, fiind latenta, se impune internarea femeii gravide inca din saptamanile 35-36 ale sarcinii.

- in ruptura provocata exista manifestari cu totul diferite, in raport cu executarea manevrelor. Important: administrarea de ocitocice in prima sau in a doua perioasa a nasterii , in special la multipare, constituie o cauza frecventa.Personalul mediu trebuie sa cunoasca toate cauzele care pot duce la rupturi uterine si in cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate intr-o zona geografica greu accesibila, sa stie sa le indrume si sa le convinga de necesitatea internarii la timp util in maternitati si bine dotate. De asemenea,trebuie sa recunoasca: prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, pentru ca in lipsa medicului sa ia masurile de urgenta de transportare a parturientei la spital, eventual masuri de prevenire a socului.

Profilaxie-in cursul sarcinii

Rupturile spontane clasice pe uter necicatricial se pot prevenii prin: - consultatie prenatala judicioasa - depistarea distociilor (osoase, de prezentatie),a malformatiilor - dispensarizarea acestora si a altor gravide cu risc (cele cu uter cicatrcial dupa cezariene sau alte operatii uterine, avorturi numeroase, disproportie fat-bazin), precum si a multiparelor - internarea acestor gravide inca din saptamaniil 35-36 ale sarcinii

In travaliu
Conduita activa la nastere, corectarea tulburarilor de contractilitate uterina.Prin masuri luate la timp, se poate evita accidentul unei rupturi uterine.Daca contractiile uterine incep sa devina din ce in ce mai violente si dureroase, pe un fond de tonus din ce in ce mai ridicat (fara ca ele sa fi fost provocate prin ocitocice),asociate si cu celelalte semne amintite la prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, se administreaza spasmolitice (atropina+papaverina). Mialgin, mialgin, baralgin, piafen, dilaude. Pentru a nu periclita viata mamei se impune transportul de urgenta intr-un serviciu de specialitate in obstretica-ginecologie (cu serviciu chirurgical bine organizat).

Tratamentul in spital

- se va incerca in continuare corectarea hiperkineziei si hipertoniei uterine prin adminstrarea medicatiei in perfuzie. Daca violenta contractiilor uterine nu scade,se recurge la manevrele obstetricale curente, in functie de conditiile in care manevrele obstetricale pot fi executate - toate interventiile se executa sub narcoza profunda pnetru relaxarea segmentului.In practica interventiilor se va evita ahianestezia, deosebit de periculoasa - in cazul instalarii sindromului Bandl-Frommel, in prezentatiile craniene cap intrat excavatie sau coborat, cu dilatarea completa a colului se procedeaza la: aplicare de forceps sau vacuum extractor - in prezentatia pelviana daca situatia este completa, se intervine cu ajutor manual, ca in toate pelvienele - dupa intervetie se procedeaza la explorarea manuala a cavitatii uterine, pentru a-I verifica integritatea. - in prezentiile pelviene cu dilatare incompleta sau daca aplicarea de forceps in prezentatiile craniene nu poate fi practicata, terminarea nasterii se face prin operatie cezariana - in cazurile de sindrom de preruptura, chiar pe fat mort, trebuie sa se recurga la operatie cezariana, deoarece embriotomia este totdeauna dificila in asemenea conditii

In rupturi uterine constituite

- toate rupturile uterine constituite si diagnosticate survenite in cursul sarcinii, travaliului sau dupa nastere (rupturi spontane sau provocate, complete sau incomplete) se opereaza de urgenta - asistenta medicala va avea pregatite toate materialele si medicamentele necesare pentru interventii de urgenta; va cateteriza cel putin doua cai venoase (se recomnada ca una din ele sa fie facuta de medic, prin denudare) Asistenta pregateste materialele necesare si serveste medicul. - asistenta medicala va asigura adminsitrarea cantitatii de sange izogrup, izoRh recomandat de medic (circa3 000 ml) si alte solutii, medicamente indicate.

Important: asistenta medicala trebuie sa stie ca tabloul clasic descris nu este intalnit in practica decat rar.De multe ori exista o simptomatologie necocludenta.Durerea este redusa,metroragia este in cantitate mica, starea generala a femeii nu este alterata, dar este agitata , nelinistita, In schimb, bataile inimii fatului, ca si contractilitatea uterina sunt modificate. De aceea ea trebuie sa cunoasca foarte bine antecendentele gravidei.Recunoasterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptura este de importanta vitala si la cel mai mic dubin (in lipsa medicului) se va transporta gravida la un serviciu de maternitate bine dotat.