MODULO 1 CONFERENCIA 1 CONCEPTO DE LA NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIEDAD. PROF. AGDA. DRA. MAREN ULRIKSEN DE VIAR.

El concepto de neuropsicologa del que voy a hablar es el fruto de un trabajo en equipo interdisciplinario y de reflexiones de larga data. En el Uruguay el primer lugar en que se empez a trabajar en el rea se llam Laboratorio de Lenguaje, que fund el Dr. Mendilaharsu, a partir de los trastornos de lenguaje de los adultos afsicos. Luego se le llam Laboratorio de Afecciones Corticocerebrales y actualmente Laboratorio de Neuropsicologa. La Neuropsicologa es en realidad una ciencia nueva y la formacin del neuropsiclogo est an en discusin. En Estados Unidos es un doctorado nico en 5 aos. Nosotros planteamos otra postura, ms en la lnea de la tradicin francesa, donde los laboratorios trabajan en distintos problemas del desarrollo del nio, de las funciones cognitivas, de los trastornos de las funciones superiores en el adulto, y trabajan en equipo y no existen neuropsiclogos como tales. Nosotros queremos mantener el contenido de que detrs de la neuropsicologa hay un equipo interdisciplinario y no un neuropsiclogo. La disciplina llamada neuropsicologa se ocupa de las funciones mentales superiores y en principio, de sus relaciones con las estructuras cerebrales. Estas correlaciones entre las funciones cerebrales superiores, es decir, inteligencia, memoria, lenguaje, gestos, reconocimiento, as tambin como las expresiones de la esfera emocional, se estudian en sus relaciones con el cerebro. Esto implica el estudio de las relaciones entre lo funcional y la conducta, la expresin funcional del cerebro y el rgano cerebral, el aparato cerebral en su estructura anatmica, funcional, neuroqumica, etc. Implica ver las relaciones tanto en la normalidad como en la patologa y en general las conclusiones se basan en la observacin de los trastornos de conducta que se producen cuando esas estructuras, las estructuras cerebrales, son afectadas, (en el caso de la neuropsicologa humana) o cuando son modificadas experimentalmente (en el caso de la neuropsicologa animal). Ac existe una gran separacin: en el humano no se puede experimentar. Podemos inferir a partir de daos cerebrales, algunas funciones. La neuropsicologa, entonces, se encuentra en un punto de confluencia, si estudiamos funciones, expresin del cerebro y cerebro, en la conjuncin , implica un cruce de distintas disciplinas. Por un lado estn las neurociencias, la neuroanatoma, la naurofisiologa, la neuroqumica. En esto hoy en da hay enormes avances muy interesantes que nosotros no vamos a profundizar. Y por otro lado estn las ciencias de la conducta y de las relaciones interhumanas. Y ac estamos en todos los campos de la
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psicologa: experimental, gentica, dinmica, incluyendo psicoanlisis, la psicologa cognitiva, la psicolingstica y la lingstica en general. Tambin si tomamos conductas y relaciones interhumanas, podemos pensar que la sociologa, la antropologa y otras ciencias que estudian los grupos humanos, pueden tambin tener algo que decir con respecto a la conducta humana. Actualmente, a partir del anlisis de las conductas y de los datos de la clnica u con auxilio de la tecnologa, se puede inferir la localizacin lesional cerebral. Por ejemplo Uds. van a ver que en el caso de las dislexias de evolucin, ya hay algunos elementos en el material cerebral, que hablaran de una ubicacin de trastornos funcionales en algunas reas. Hoy en da en las patologas funcionales se puede ya conocer cul sera la localizacin de las lesiones o del trastorno y el rol funcional de ciertas regiones cerebrales. Y se puede estructurar una especia de cartografa funcional cerebral, muy distinta de los primeros mapas asocionistas, localizacionistas donde las reas tenan distintas funciones, por eso se habla de cartografa funcional. La meta que tiene la neuropsicologa, es relacionar funcin y estructura. Pero en los hechos esto es muy parcial, porque los conocimientos y los mtodos de estudio todava son muy limitados. En el nio es mucho ms difcil an porque no podemos inferir relaciones a partir de una conducta de la zona o las localizaciones funcionales que estn alteradas. Y mucho menos cuanto ms pequeo es el nio y cuanto ms factores de desarrollo hay que tener en cuenta. Es errnea la idea de que vamos a encontrar algo en un electroencefalograma, que si hay potenciales evocados alterados tal vez el nio tenga una lesin. El viejo concepto del lesionado cerebral mnimo hoy se ha dejado de lado, y lo que despus se llam disfuncin cerebral mnima, tambin se ha dejado de lado. Hoy se habla de sndrome de trastornos atencionales, con hiperactividad o no con hiperquinesia o no. Pero de ningn modo se lo relaciona con algo que est pasando en el cerebrom aunque sea tan vago como lesin-disfuncin cerebral. Esto creo que es metodolgicamente muy importante tenerlo en cuenta, que una cosa es a lo que tiende la neuropsicologa y otra son los instrumentos que hoy tenemos, que son escasos, mucho ms escasos en el nio pequeo. Las correlaciones pueden ser examinadas por varios caminos: I) Sera correlacionar el desarrollo estructural del sistema nervioso con la aparicin de conductas especficas. Hay un desarrollo del sistema nervioso, un desarrollo neural, y por ejemplo es muy claro en las conductas motoras que haya un desarrollo ordenado y armnico, que se conserva y que es de la especie y que uno puede observar una progresin bastante parecida de un nio a otro. Es decir que el desarrollo neurolgico se hace regladamente en el tiempo. El problema es que las conductas, son altamente influenciables por factores ambientales, sobre todo relacionales. Entonces ac ya nos
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encontramos con otro problema, que hay una disposicin gentica hacia el desarrollo, por ejemplo adquisicin de la marcha, pero de pronto podemos ver que un nio a pesar de que tenga toda su estructura nerviosa funcionando no camina, o se cae o no corre. Por otro lado, los cambios producidos en el sistema neural, vinculados a la edad, raramente puedan ser observados en vivo, es decir, que cambios ocurren en el cerebro en un nio de tres aos, cuatro aos? Es muy difcil correlacionar directamente estas variables de estructura y de funcin. Tambin hay una serie de hiptesis en relacin al desarrollo enceflico del hombre, pero contamos mucho ms con la observacin de la psicologa experimental animal, de la anatoma animal, que con la del cerebro humano. Sin embargo de todos modos es un camino que se intenta, por lo menos plantear en el estudio neuropsicolgico. II) Otro camino es el estudio de las conductas, para luego inferir acerca de la maduracin neural . ... En el ao 77 hizo una correlacin entre la aparicin de los estadios cognitivos, segn la perspectiva de Piaget y los cambios (hipotticos) que deben haber ocurrido en el sistema nervioso para dar cuenta del cambio de conductas. En cada capa cortical se van modificando en el primer tiempo las capas de clulas de la corteza. Y as por ejemplo, las capas ms profundas del cortex que se mielinizan , se estructuran por as decir y maduran primero, tienen una funcin motora. Es decir, la funcin motora precede en principio al desarrollo de la capacidad perceptual. , Es el acto motor el que crea la funcin perceptiva y la estructura y esto coincidira con la teora de Piaget. Ac habra un acuerdo entre aspectos que se conocen de la maduracin neural con observaciones de un psiclogo, - Piaget que hizo una descripcin de las conductas, y habra una correlacin. Pero se puede decir que hay una correlacin, y no ms que eso. Cuantas de estas coincidencias tienen que ver realmente con los cambios estructurales anatmicos y funcionales del sistema nervioso? Por ahora son preguntas. Otros autores estudiaron que de los tres meses a los diez meses, el cerebro aumenta de peso el 30 %, en un ao y medio y luego y luego en las edades que van de 2 a 4, de 6 a 8, de 10 a 12, de 14 a 16, es decir, edades donde se producen saltos, que coinciden con saltos de aumento en la masa y del peso del cerebro. Es en estos momentos en donde se van adquiriendo nuevas capacidades. En esos perodos, cada dos aos, hay un incremento del peso cerebral de alrededor del 5 al 10 %, peso cerebral que no implica ms neuronas, sino ms conexiones entre las neuronas. Nosotros estamos en esta ciencia todava en una situacin en donde es difcil adjudicae causalidades a lo que observamos en la conducta. En esta lnea de estudio hay tendencia a enfatizar los logros escolares como uno de los aspectos ms importantes para el estudio de la neuropsicologa infantil. Hay que recordar que el cerebro humano no evoluciona en el aula, y que entonces hay funciones bsicas que no estn relacionadas y que no pueden ser encontradas si estudiamos solo
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las conductas escolares. Si el nio no lee eso no va a dar cuenta de un desarrollo del sistema nervioso. Hay todo un camino para hacer entre lo que se puede observar en el aula y lo que luego puede ser el estudio de las funciones que estn implicadas en un aprendizaje. lll) Otra va de estudio es el relacionar el mal funcionamiento cerebral al trastorno de conducta. Este enfoque es el prevalente cuando se trata de adultos, es decir cuando hay un trastorno, ste se correlaciona con una estructura cerebral. En el nio no es as, porque en el nio hay algunos aspectos que son particulares. La funcin de un rea cerebral en el nio puede cambiar con el tiempo, lo que se puede encontrar como funcionamiento de ciertas zonas cerebrales en una edad pueden cambiar a otra zona cerebral a otra edad con la misma funcin. La inmadurez en un nio es particular de cada nio y hay muchas variables que no permiten deducir de la funcin alterada o inmadura tal o cual lesin o tal lugar del cerebro que est funcionando mal. Por otro lado la patologa orgnica del nio es menos localizada con respecto a la del adulto. La patologa afecta a un sistema nervioso que est en desarrollo lo que implica estructuras definidas mucho ms por criterios bioqumicos que morfolgicos. Hoy todava se puede hablar de relaciones entre lesiones con alteraciones en las funciones del adulto y lesiones cerebrales determinadas en determinadas reas, eso todava es vlido pero del nio hay que estudiar mucho ms un criterio bioqumico que morfolgico, porque hay un elemento fundamental del cerebro del nio, del cerebro inmaduro, que es la plasticidad cerebral, que es lo que nos impide plantear de forma rpida a determinada funcin, determinada lesin. La plasticidad es la capacidad del cerebro de realizar la misma funcin por distintos caminos. As por ejemplo el mismo dao cerebral en un lactante, puede producir efectos muy diferentes. Un nio que por ejemplo tuvo una parlisis cerebral, un agravio enceflico al nacer y que tiene tal dficit en el rea motora, sin embargo desde el punto de vista intelectual puede ser un nio con grandes problemas psicolgicos y con otras dificultades en el lenguaje que no se explican por el monto del agravio enceflico en ese momento. Incluso pequeas situaciones en lasque hasta hay que ir a buscar a la clnica datos de una lesin, produce trastornos funcionales y de conducta importantes. En cambio grandes lesiones cerebrales con el transcurso del desarrollo pueden no afectar gravemente al nio. Hay incluso experiencias de sacar una mitad del hemisferio y el otro toma las funciones de aquel hemisferio que fu retirado. Entonces hay que pensar que la reorganizacin cerebral en el nio ocurre y ocurre muy particularmente con ese nio, funcionando en su medio familiar, social y afectivo. Vemos por ejemplo que si las reas del lenguaje del recin nacido son daadas, otra zona puede tomar su funcin y esto implica tambin que a un nio que tenga alteracin en el lenguaje ya que es posible que si hay agravio enceflico y la zona del lenguaje daada, otra tome la funcin y lo que est alterado sean por ejemplo las funciones prxicas. Hay zonas del cerebro que pueden tomar la conduccin de determinadas reas, de los conocimientos, del lenguaje, de las prxias y digamos enmudecer o alterar otra funcin.
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Entonces la meta de la evaluacin neuropsicolgica se va a deslizar desde la deteccin, localizacin y descripcin de las lesiones cerebrales hacia determinacin y descripcin de las funciones preservadas y las funciones distorsionadas. Si lo referimos a las dificultades de aprendizaje, sera conocer qu es lo que est preservado y cmo funciona ese nio, reconocer sus mejores performances y sus mejores capacidades y tambin las funciones distorsionadas en vistas de planificacin de un programa de intervencin y a la valoracin de dicha intervencin. Es decir que partiendo de una neuropsicologa que quera establecer la correlacin antomo-clnica, vamos cada vez ms hacia estas metas. Esto no quiere decir que no se exploren las correlaciones, pero sobre todo es en el nio en que se tienen las mayores dificultades. Necesariamente en esta corriente del pensamiento la neuropsicologa es interdisciplinaria y en el caso de la neuropsicologa evolutiva del nio, an ms. Signoret neuropsiclogo francs plantea los obstculos con los que nos podemos encontrar en la neuropsicologa en el nio: a) Uno sera interpretar de modo implcito o explcito los dficit cognitivos del nio como resultado exclusivo de problemas o fallas relacionales o afectivas o de lo que se llama investidura de una funcin. Es decir, este nio no habla porque de chiquito la mam o el pap no lo ayudaron. Sera interpretar el dficit cognitivo como resultado de falla relacional o afectiva, exclusivamente. b) Otro sera, separar y aislar lo cognitivo de lo afectivo. Un primer error a evitar, pero que es algo que se ve cuando se trabaja con nios. Sera interpretar la cuantificacin de los dficits, de las conductas, como la prueba de una falla neurobiolgica exclusiva. Esta fue la tendencia cuando se hablana de lesin cerebral mnima, interpretar un trastorno de la conducta, como una falla neurobiolgica exclusiva. c) El tercer punto, sera aceptar la referencia a una norma cognitiva. Signoret dice que es casi imposible en el nio referirse a una norma cognitiva, ya que el desarrollo de las competencias cognitivas, es mal conocido, el desarrollo por edades, las adquisiciones, y porque ste est altamente influenciado por factores sociales econmicos, culturales. Cualquiera sea el origen de esta patologa, las dificultades de aprendizaje son multicausales y una multifactoriales. A partir de factores innatos, genticos se agregan otros. Es decir que hay un desarrollo que se llama epigentico, a partir de una dotacin gentica y un potencial gentico, pero que ninguna enfermedad an las genticas son solamente genticas, todas son epigenticas, es decir estn marcadas por experiencias significativas del desarrollo de la vida del nio. Incluso hay que tener en cuenta los factores del embarazo, del parto, ect. Nosotros destacamos el estudio de lo que se llama la ontognesis de las funciones cognitivas que son una de las condiciones del conocimiento en profundidad de las
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patologas del desarrollo y tambin su correlacin a veces con la desintegracin de funciones cognitivas, lo que se llama retrognesis. La ontognesis tendra que ver no tanto con las normas cognitivas sino con los saltos que va dando el desarrollo cognitivo sobre todo en el nio que va creciendo, que va madurando y va sorteando etapas y complicando sus funciones complejizandolas y adquiriendo nuevas capacidades. El enfoque interdisciplinario permite reunificar los puntos de vista, las exploraciones, distintas tcnicas sobre las funciones que se van estudiando para, a travs de la clnica unificar y acercarse a ese nio que se reconstruye en el trabajo interdisciplinario. Cuando hacemos un estudio clnico podemos plantearnos las hiptesis psicopatolgicas, fisiopatolgicas, pero lo importante es poder sostener perspectivas distintas, por ejemplo esto se ve claro entre los mdicos neuropediatras y psiconalistas. No es fcil en el equipo mantener las distintas perspectivas que estn en juego, manejar las distintas hiptesis que pueden venir de los distintos campos y reconocer esta multifactoriedad pudiendo llegar a un acuerdo de cules son los factores preponderantes. Y tambin pudiendo ver y evaluar que este nio tuvo un problema biolgico orgnico al nacer est siendo sometido a determinada circunstancia de vida y donde aquello ya pas y lo que nos interesa es hoy y el futuro del nio hacia delante. Este reconocimiento implica tambin la posibilidad de dar lugar, hacer una buena indicacin teraputica y no permitir que cada tcnico tire al nio hacia su lado. A veces hay que hacer opciones e indicaciones de cul es la opcin teraputica posible en ese momento y aqu es muy importante que el equipo pueda trabajar unido. Es decir, en este reconocimiento de la multifactoriedad, es necesario evaluar el peso actual (histrico y actual) de algunos factores, para as poder elegir las teraputicas adecuadas, aunque muchas veces tenemos que renunciar a algunos aspectos. Siempre en el transcurso del desarrollo ocurre una reorganizacin de cmo el nio elabora sus sistemas de comunicacin mental y por ms que podamos hacer una historia de los hechos, nosotros no podemos quedarnos con eso como explicacin de lo que hoy ocurre. Siempre hay que observar el nio en el momento, en una perspectiva vivencial. Cada tcnico tiene una metodologa que en el conocimiento de equipo tiene que ser concensual. No puede ocurrir lo que ocurre en la prctica, que un mdico le pide al psiclogo un estudio psicolgico. Esto no sirve si no hay un trabajo de interrelacin, una posibilidad de lectura, de saber qu usa el psiclogo, de saber qu mide, qu quiere el pediatra, el mdico, el maestro. Debemos pensar tambin que cada accin que nosotros llevemos a cabo, desde el diagnstico, desde el primer momento que tomamos al nio, significa que ya estamos interfiriendo, modificando y estamos dentro de un proceso que ya no es el mismo. En ese momento, a partir del momento en que nosotros empezamos a mirarlo, a estudiarlo, a
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observarlo, estamos ya determinando un campo, modificando ese campo en que vive el nio, y de algn modo provocando una reorganizacin de los sistemas de elaboracin del nio y de comunicacin que l tiene con los dems. De todos modos, el intento es de dar al nio el mximo de tiempo para poder observarlo y saber que desde el diagnstico ya hay una intervencin primera. La aplicacin de un test, recibimiento en un lugar x, eso va modificando y vamos a ir viendo ya un nio y evaluando su capacidad de adaptacin al trabajo que estamos haciendo, su capacidad evolutiva, incluso su mejora. Nosotros vemos que alcanza muchas veces con escuchar a los padres, ver al nio, y ya hay algo que se destraba y el nio de pronto se descoloca del lugar que tena asignado como fracasado, difcil y pasa a otro lugar. Eso no se puede observar si no hay un dilogo y una posibilidad de juntarse el equipo y hablar de todas estas cosas. Por otro lado es las perspectiva que llamamos histrico-vivencial. Se refiere al nio concebido en sus dimensiones socio-histricas. Es decir, producto de una cultura, de un lugar determinado, de una poca, de una familia. Como decamos, tomado en las vertientes biolgicas, psicolgicas y sociales, el nio es producto en sus expresiones conductuales de un desarrollo epigentico. Dotado y controlado por lo que trae como dotacin gentica, se va construyendo y modificando en la interaccin con el medio. Y esta interaccin lo va modelando a lo largo de su vida, modela su conducta, pero tambin modela la estructura del sistema nervioso. Hay una investigacin importante que ha hecho ac el Claeh en el nio de capas pobres, donde se observa que hay dificultades en determinadas capacidades praxicas, de lenguaje y otras, en nios deprivados econmicamente. Es decir, nosotros ac tendramos que plantearnos una pregunta: el medio es slo una fuente estmulos, sensoriales, cognitivos, emocionales, necesarios para el desarrollo cognitivo, para el aprendizaje? O es el verdadero medio organizador del aparato neuropsquico? Concebimos entonces la neuropsicologa como el estudio de las conductas cognitivas, como todas las conductas con las cuales el individuo manifiesta su inteligencia de situaciones en las que se encuentra, su capacidad de identificar las cosas y las personas de su medio, percibir estructuras, interpretar smbolos, anticipar consecuencias de una accin o situacin. En estas conductas se muestra capaz de recordar experiencias pasadas para organizar lo actual y preveer una accin futura. Capaz de descubrir nuevos medios para realizar sus proyectos, capaz entonces de crear. Participar en una cultura, organizar su conducta en relacin a los otros. Reaccionar ante situaciones nuevas, de tal modo que el y su entorno lo juzguen adecuado.