Sunteți pe pagina 1din 62

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Iunie 2009

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

www.actualitatistomatologice.ro

Medicin\ Dentar\, Bucure[ti www.actualitatistomatologice.ro COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentist Dr. Dana P\ducel, medic dentist Dr. Raluca Toma, medic dentist Dr. Viviana Vinteanu, medic dentist

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel , Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

FONDATORI

Pre[edinte Onorific:

Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President:

Prof. Dr. D. Walter Cohen

Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

Redacţie şi secretariat:

CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie:

Mihaela Ionescu,

0722.359.753

021.746.67.24

office@dentalnews.ro

Tipar:

0722.359.753 021.746.67.24 office@dentalnews.ro Tipar: OTOPENI , Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F
0722.359.753 021.746.67.24 office@dentalnews.ro Tipar: OTOPENI , Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: GAV

Financial Manager:

Ec. Lili Stoica, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\

TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Concept grafic, DTP & Prepress:

C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

103 / P / 4056 / 2008 ISSN: 1583-6010 Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu,

4

103 / P / 4056 / 2008 ISSN: 1583-6010 Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu,

Pasiune pentru inovatie!

Pasiune pentru inovatie! Orthopantomograph ® OP200 D Orthoceph ® OC200 D cu touch screen SmartPad ™
Pasiune pentru inovatie! Orthopantomograph ® OP200 D Orthoceph ® OC200 D cu touch screen SmartPad ™

Orthopantomograph ® OP200 D Orthoceph ® OC200 D

cu touch screen SmartPad . Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL:

Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed. ro

– 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.

www.instrumentariumdental.com

în cuprins Iunie 2009

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

inregistrare@actualitatistomatologice.ro

voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro clinical case report 10 Reabilitarea orală a unui pacient

clinical case report

10

Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagianclinical case report 10 educaţie continuă 14 22 Măsurarea adâncimii pungilor

educaţie continuă

14

14

22

22

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

Răspunsurile corecte la articolul de educaţie continuă publicat în numărul trecut:

Conservarea și augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante; 1d, 2c, 3a, 4a, 5b, 6c, 7a, 8a, 9b, 10a, 11c, 12d, 13c, 14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d.

practical application

36

14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d. practical application 36 Consideraţii chirurgicale ale utilizării plasmei

Consideraţii chirurgicale

ale utilizării plasmei îmbogăţită cu trombocite - preparatul PRP

editorial

6

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai

news

8

advertorial

32

Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

6

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective. 6 dental update 42 Management-ul pacienţilor geriatrici

dental update

42

distribuitoare ale produselor respective. 6 dental update 42 Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici:

Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici:

identificare şi conduită stomatologică

research update

48

identificare şi conduită stomatologică research update 48 Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor

de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi

medical update

52

Știința managementului durerii acute (partea a II-a)microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi medical update 52

EDITORIAL

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah,

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor Şef Actualităţi Stomatologice

Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Î n

la

numărul de faţă al revistei, accentul

selectarea articolelor publicate

este pus, desigur, pe conţinutul

practic al acestora și pe aplicabilitatea informaţiilor în practica de zi cu zi. De ce este necesară educația continuă specific în domeniul parodontologiei? Vă propun parcurgerea a 3 articole de profil, în cadrul rubricilor de “Educație Continuă“ și “Practical Applications”. Temele abordate vizează sondajul paro- dontal (atât de simplu la prima vedere!), augmentarea osoasă sinusală și aplicabi- litatea preparatului de plasmă îmbogăţită cu trombocite (PRP). Și vă invit să le dezbatem în ordine:

8

(PRP). Și vă invit să le dezbatem în ordine: 8 Să presupunem că începem în practica

Să presupunem că începem în practica de zi cu zi cu sondajul periodontal pentru determinarea cât mai precisă a adâncimii pungilor parodontale. Vor fi necesare ulterior intervenţii majore ca sinus lift sau utilizarea sofisticată de PRP? Pot fi acestea din urmă evitate sau practicate în mai mică măsură în cazul în care diagnosti- carea corectă, din timp, dar și tratamentul pre- coce al bolii parodontale vor fi îmbunătăţite printr-un studiu aprofundat și de educaţie continuă în parodontologie? Aproximativ 80% din populaţia adultă suferă de parodontite, restul fiind, în general, diagnosticaţi cu forme severe ale bolii parodontale, într-o anumită perioadă a vieţii. Gingivita, tartrul subgingival, pierderea nivelu- lui de atașament al ţesuturilor parodontale cu apariţia de pungi parodontale sunt observate (sau ignorate?) zilnic. De aceea, educaţia continuă a practicienilor generaliști în tratarea bolii parodontale trebuie să permită acestora identificarea acelor cazuri care necesită con- sultul unui medic specialist parodontolog. Numai un procent redus din medici se folosesc de status-ul dentar ca metodă complementară examenului clinic obiectiv

pentru diagnosticarea precoce și corectă a afecţiunilor parodontale. Este evident ca în lipsa status-ului radiologic, diagnosticul paro- dontal devine un termen abstract. În plus, lipsa educaţiei pacienţilor de a respec- ta cu stricteţe igiena orală, la domiciliu, la care se adaugă absenţa unor controale periodice conștiincioase la igieniste agravează evoluţia bolii parodontale. Din nefericire, majoritatea cazurilor sunt îndrumate către specialiști prea târziu, de multe ori fiind necesară deja extracţia dinţilor afectaţi. Situaţia pare să devină dramatică în ultimii ani, cu toate că nu ne stau la dispoziţie statistici avizate.

Și atunci, întrebarea care se pune este:

cum pot fi educaţi viitorii medici dentiști pentru a folosi Evidence Based Dentistry în pro- cesul de decizie a planurilor de tratament și a îndrumării către specialiștii parodontologi? Parţial, lipsurile observate în educaţia stoma- tologică pot fi atribuite educaţiei de bază, insuficiente dar și educaţiei continue postu- niversitare, de asemenea deficitară. Majori- tatea absolvenţilor pot diagnostica gingivita și parodontita iniţială dar nu și formele mai agresive, fără să mai menţionez și tratamentul adecvat acestora. Aici intervine necesitatea absolută de îndrumare a pacienţilor către parodontolog pentru consult de specialitate. Educarea studenţilor în cadrul catedrelor de parodontologie și accentuarea rolului igienistelor (există suficiente?) devin de o importanţă vitală pentru problemele amintite. Numărul orelor de studiu trebuie să devină semnificativ în curriculum-ul de studiu. Este “fair” faţă de pacient să ajungă în situaţia de a fi obligat să aleagă ca și variantă optimă de tratament doar proceduri chirurgicale complexe? Este aceasta atitudinea corectă? Tratamentele complexe parodontale pot fi minimizate? Răspunsul este DA CATEGORIC!

Condiţia este accentuarea educaţiei de bază și continue postuniversitare în măsură de a fi capabili de o diagnosticare corectă și precoce, de a stabili un plan de tratament adecvat și, nu în ultimul rând, de a preveni instalarea formelor avansate ale bolii parodontale. În consecinţă, să expunem pacienţii la cât mai puţine intervenţii complexe, cu șanse de reușită discutabile în timp. Toate acestea cu un scop major, de impor- tanţă universală: îmbunătăţirea sănătăţii pu- blicului de care suntem, cu toţii, responsabili!

Cu stimă,

tanţă universală: îmbunătăţirea sănătăţii pu- blicului de care suntem, cu toţii, responsabili! Cu stimă,
1 x 1 = Charisma Prezentare: Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma

1 x 1 = Charisma

Prezentare:

Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma ® :

Charisma ® OPAL.

din familia Charisma ® : Charisma ® OPAL. Creează restaurări excepţionale, practic invizibile,

Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace.

sistem compact de nuantepractic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace. potrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelor efecte de

potrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelormanieră simplă şi eficace. sistem compact de nuante efecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă,

efecte de culoare intrinsec naturalede nuante potrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelor seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a

seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţeia nuanţelor efecte de culoare intrinsec naturale Noul Charisma ® OPAL. Simplicity + Usability = Beauty

nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei Noul Charisma ® OPAL. Simplicity + Usability = Beauty
nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei Noul Charisma ® OPAL. Simplicity + Usability = Beauty

Noul Charisma ® OPAL.

Simplicity + Usability = Beauty

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.com

news Iunie 2009 local ~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL

news

Iunie 2009

local

~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL BUCURE{TIULUI. Pre]: 500 euro. Rela]ii la: 0729 933 313 , 021 230 7414.

international

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate” Tel: 0722 359 753

MedLegis

Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

“Mica ta Publicitate” Tel: 0722 359 753 MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

CLINICAL

CASE

REPORT

Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian prezentare de caz

unui pacient cu reflux gastro-esofagian prezentare de caz Date generale Vârsta pacientului la prima prezentare la

Date generale

Vârsta pacientului la prima prezentare la tratament: 52 ani

Data primei prezentări la cabinetul stomatologic:

august 2006

Data finalizării tratamentului activ: decembrie 2007

2006 Data finalizării tratamentului activ: decembrie 2007 Figura 1 - Zâmbetul pacientului preoperator; se observă

Figura 1 - Zâmbetul pacientului preoperator; se observă dinamica medie a buzei.

Dean E. Kois: Clinical case report:

Full-mouth rehabilitation of a patient with GERD. Compendium 30(1):

38-45, Jan/Feb 2009 12
38-45, Jan/Feb 2009
12

P acient, în vârstă de 52 ani, se

cu următoarele probleme:

prezintă la cabinetul stomatologic

Aş vrea să-mi înlocuiți dinții lipsă şi am observat că dinții mei se scurtează” (fig. 1). Se simţea jenat atunci când zâmbea din cauza lungimii şi a culorii închise a dinţilor. Era în căutarea unei soluţii estetice, dar şi rezistente. Consultase şi alţi medici dentişti, iar ultimele experienţe deveniseră frustrante; în ultimul an înlocuise 6-8 resta- urări compozite, cu eşecuri recidivate.

Istoric medical

Pacientul s-a prezentat cu un istoric semnificativ de reflux gastro-esofagian, suferind două interveneţii chirurgicale la acest nivel. În momentul prezentării la medicul dentist, simptomele păreau a fi sub control. Pacientul suferea şi de apnee nocturnă şi folosea un aparat ce-i uşura respiraţia în timpul somnului.

Examen obiectiv

(1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare:

în limite normale. (2) Examenul extraoral:

plan ocluzal dezechilibrat;

în timpul zâmbetului, sunt expuşi cca 6mm din incisivii centrali superiori;

mobilitatea şi lungimea buzei în limite normale. (3) Examen intraoral:

abrazie generalizată;

eroziuni moderate sau severe (fig. 2-5);

numeroase restaurări directe din compozit, la nivelul zonelor cu eroziuni semnificative (dentina expusă pe aproape toate suprafeţele dentare);

4.6. prezintă proces carios;

unii dinţi posteriori erau acoperiţi de coroane metalo-ceramice şi metalice din aur;

arhitectura gingivală nu era simetrică datorită erupţiei compensatorii în urma pierderii de substanţă dentară;

sondare parodontală – în limite normale; s-au obiectivat zone izolate cu adâncime de 4mm, dar marea majorita- te prezentau maxim 3mm.

Note ocluzale

malocluzie clasa I, fără ghidaj anterior, datorită pierderii de ţesut dur cauzată de abrazie şi eroziune;

relaţia centrică nu corespunde cu relaţia de intercuspidare maximă;

istoric de bruxism, dar în ultimii 5 ani purtase cu conştiinciozitate gutiera.

Examen radiologic

patologie periradiculară la nivelul dinţilor 2.1.- 2.2. şi 3.2.-4.2.;

resorbţie osoasă distal de 1.1., probabil cauzată de edentaţia 1.2. (fig. 5).

Diagnostic:

Parodontal – Parodontită marginală cronică uşoară;

Biomecanic – Carie 4.6., eroziuni generalizate;

2
2

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

3
3
4
4
5
5

Figurile: 2 - Relaţia de intercuspidare maximă preoperator; 3 - Vedere ocluzală maxilară preoperator; 4 - Vedere ocluzală mandibulară preoperator; 5 - Radiografii preoperatorii.

Vedere ocluzală maxilară preoperator; 4 - Vedere ocluzală mandibulară preoperator; 5 - Radiografii preoperatorii.

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

6
6
7
7

Figurile:

6 - Analizorul dentofacial

Kois montat în poziţia naturală a capului;

7 - Indici transferaţi

articulatorului pentru montarea modelului maxilar;

8 - Înregistrarea ocluziei în poziţia de relaţie centrică;

8
8

Funcţional – Disfuncţie ocluzală, bruxism nocturn;

Dentofacial – Expunere dentară inadecvată; discromie;

Medical – Reflux gastro-esofagian; apnee nocturnă.

Evaluarea riscurilor

Este indispensabilă pentru stabilirea planului de tratament. În urma examinării interdisciplinare, s-au evaluat următoarele grade de risc:

Parodontal – Scăzut;

Biomecanic – Crescut;

Funcţional – Crescut;

Dentofacial – Moderat.

Prognostic

Fără tratament, prognosticul este moderat spre rezervat. Chiar în lipsa tratamentului, dacă va continua purtarea gutierei (pentru a controla abrazia produsă de bruxismul nocturn) şi tratamentul sistemic pentru refluxul gastro-esofagian, atunci pierderea de ţesut dentar va fi încetinită;

Cu tratament, prognosticul este bun.

Structural, nu există dinţi compromişi semnificativ, iar din punct de vedere parodontal, riscul este minim. În general bonturile sunt solide, iar prin acoperire vor fi protejate de demine- ralizare şi se va realiza reechilibrarea ocluzală într-o poziţie stabilă, mutual protejată musculo-scheletal.

Preocupări

(1) Va avea închiderea marginală impact asupra prognosticului restaurării definitive? (2) Cum va afecta gradul evaluat de risc, planul de tratament?

Obiectivele tratamentului

(1) Controlul bolii; (2) Restaurarea formei şi poziţiei dinţilor; (3) Stabilirea ocluziei mutual protejate; (4) Înlocuirea dinţilor lipsă; (5) Albirea dinţilor.

Plan de tratament

Opţiunile de tratament au fost discutate cu pacientul, împreună cu explicaţiile

etiologice: dentiţia a fost compromisă da- torită anilor de expunere la acizii gastrici ca rezultat al refluxului gastro-esofagian şi neglijării purtării constante a gutierei. Alte opţiuni conservatoare adezive nu au fost luate în calcul datorită expunerii dentinei pe toate suprafeţele dentare.

FAZA I : Faza de control a bolii

evaluarea culturilor bacteriene recoltate;

analiza dietei;

tratamentul cariei ocluzale de la nivelul 4.6.;

realizarea profilaxiei parodontale;

instrucţiuni privind igiena orală la domiciliu.

FAZA II : Faza chirurgicală

Arcada inferioară:

Iniţial au fost alungite coroanele mandibulare. Datorită pierderii de structură dentară prin abrazie meca- nică şi eroziune chimică, s-a produs o erupţie compensatorie. Alungirea coronară a micşorat valoarea dimensi- unii verticale ce trebuia să fie obţinută

14

erupţie compensatorie. Alungirea coronară a micşorat valoarea dimensi- unii verticale ce trebuia să fie obţinută 14
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:

Vã prezintã:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã:
Vã prezintã:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:

Î

Sponsori:

Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Vã prezintã: “ Vã prezintã: Î Sponsori:
Clinica Dental View Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu f a s c i c

Clinica Dental View Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu f a s c i c
Clinica Dental View Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu f a s c i c
Clinica Dental View Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu f a s c i c

Clinica Dental View

Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu fascicul conic)

Clinica Dental View Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu f a s c i c u

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

9
9
12
12
10
10
13
13
11
11

Figurile:

9 - Wax-up realizat folosind planul estetic ca referinţă pentru planul ocluzal;

10 - Vedere ocluzală mandibulară

postoperator;

11 - Vedere ocluzală maxilară

postoperator;

12 - Poziţia de intercuspidare

maximă postoperator;

13 - Zâmbetul postoperator.

în urma tratamentului şi a optimizat simetria gingivală. Rezecţia osoasă a fost ghidată de studierea modelului. Arhitectura gingivală din zona frontală a fost reabilitată la nivelul caninilor. Ţesutul s-a plasat la 3mm deasupra osului pentru a accelera procesul de vindecare.

Arcada superioară:

După tratamentul la nivel mandibular, s-a efectuat alungirea coroanelor maxilare pentru a restaura simetria gingivală a dinţilor anteriori. Pentru a uşura tranziţia, a fost extinsă până la premolarii doi. Simultan cu alungirea coronară a fost realizată şi o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial în zona dintelui 1.2.

Faza protetică a fost programată peste 3 luni, timp necesar pentru vindecarea plăgilor chirurgicale.

FAZA III : Faza de restaurare

Toţi dinţii au fost preparaţi pentru coroane de acoperire:

frontalii pentru coroane ceramice pe suport de zirconiu, dinţii posteriori pentru coroane metalo-ceramice.

Molarii secunzi au fost preparaţi pentru coroane metalice din aur.

Amprentele finale s-au înregistrat într-un singur timp, cu polivinilsiloxan. Coroanele provizorii s-au realizat în cabinet din metil-metacrilat.

Pentru montarea modelului maxilar s-au furnizat parametrii funcţionali şi es- tetici obţinuţi cu ajutorul aparatului de analiză dentofacială Kois (fig. 6-7). A fost înregistrată şi relaţia ocluzală (fig. 8).

Amprentele, modelele şi înregistrările au fost transferate laboratorului dentar pentru realizarea restaurărilor definitive, folosind platforme pentru nivelarea planului de ocluzie ( fig. 9).

Restaurările definitive au fost fixate cu ajutorul unui ciment pe bază de răşini.

FAZA IV : Faza de întreţinere

Pacientul a fost programat pentru o şe- dinţă ulterioară de control şi instrucţiuni pentru purtarea gutierei.

Discuţii

Rezultatul final a întrecut aşteptările paci- entului. Înţelegând factorii de risc estetici

şi funcţionali, planul de tratament a fost

conceput astfel încât să minimizeze orice

risc adiţional dinţilor restanţi. Pacientul

a fost satisfăcut de rezultatul obţinut

tocmai pentru că a răspuns dorinţelor sale

în privinţa restaurării protetice (lungimea

şi culoarea dinţilor, fig. 10-13).

Planul de tratament a fost stabilit final în urma unei abordări sistemice a statu- sului dentar al pacientului, evaluată cu ajutorul a diferite filtre, pentru o decizie favorabilă. Principiul de bază, în general este reprezentat de elaborarea unui plan de tratament capabil să reziste în timp

şi să depăşească aşteptările estetice ale

pacientului. Cel mai mare risc în cazul de faţă a fost cel funcţional. Disfuncţia ocluzală se datora pierderii ghidajului anterior şi abraziei dinţilor posteriori. Articulaţia temporo- mandibulară a fost poziţionată într-o pos- tură mai favorabilă din punct de vedere ortopedic (relaţie centrică) şi ocluzia a fost restabilită prin înalţare cuspidiană. Închiderea marginală a fost o preocupare majoră în acest caz. Marginile restaurărilor protetice au fost plasate 0,5-1mm subgin- gival pentru a fi protejate de reacţiile

acide din mediul oral. n

protetice au fost plasate 0,5-1mm subgin- gival pentru a fi protejate de reacţiile acide din mediul

17

EDUCAŢIE

CONTINUĂ

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondaj:

recapitulare din literatura de specialitate

prin sondaj: recapitulare din literatura de specialitate Rezumat În ciuda tuturor progreselor tehnologice din

Rezumat

În ciuda tuturor progreselor tehnologice din stomatologie, sondajul parodontal rămâne cea mai bună metodă de diagnostic pentru colectarea informaţiilor referitoare la starea de sănătate şi nivelul de ataşament al ţesuturilor parodontale, deşi există totuşi unele dezavantaje mai ales în ceea ce priveşte monitorizarea longitudinală a statusului parodontal.

Acest articol descrie o serie de factori care afectează acurateţea şi siguranţa sondajului parodontal, cum ar fi statusul parodontal, forţa de aplicare a sondei, tipul de sondă parodontală utilizată şi alegerea situsului de sondaj.

Obiectivele urmărite

identificarea factorilor care afectează acurateţea sondajului parodontal;

recunoaşterea limitelor utilizării sondajului parodontal ca metodă de diagnostic;

descrierea tehnicii corecte de utilizare a sondei parodontale.

Khan S, Cabanilla LL:

Periodontal probing depth measurement:

a review. Compendium 30(1):

12-22, Jan/Feb 2009 18
12-22, Jan/Feb 2009
18

S ondajul parodontal reprezintă cea

mai bună metodă de diagnostic

pentru înregistrarea informaţiilor

privind nivelul de ataşament şi starea de sănătate a ţesuturilor parodontale. Necesită o îndemânare deosebită, precum şi cunoaşterea ţesuturilor examinate, a ma- noperei propriu-zise de sondare, precum şi

utilizarea unui instrument adecvat.

Sondajul parodontal completează inspec- ţia realizată iniţial în evaluarea statusului ţesuturilor parodontale. Acesta prezintă roluri multiple:

(1) de a evalua răspunsul hemoragic la presiune; (2) de a determina prezenţa factorilor etiologici cum ar fi : tartru, restauraţii incorecte şi eroziune dentară; (3) de a localiza joncţiunea smalţ-cement (CEJ); (4) de a determina dimensiunile pungilor parodontale.

Deşi rămâne cea mai bună metodă de măsurare a adâncimii pungilor paro- dontale şi a nivelului de ataşament în timpul examinărilor clinice, sondajul paro- dontal prezintă unele dezavantaje atunci când este utilizat pentru a monitoriza longitudinal statusul parodontal. În ciuda lipsei de acurateţe în determina- rea adâncimii sulcusului sau al pungilor parodontale, sondajul furnizează clinicia- nului o estimare optimă a localizării inser- ţiei coronare a fibrelor de ţesut conjunctiv integre la nivelul rădăcinii.

Deşi măsurătorile anatomice exacte ale pungii parodontale pot fi realizate numai prin examinare histologică, măsurarea pungilor prin sondaj parodontal (PPD) rămâne o metodă clinică importantă de- oarece adâncimea pungilor şi gradul de pierdere al ataşamentului pot influenţa evoluţia bolii. Pentru a determina gradul de afectare parodontală cât mai exact, vârful sondei trebuie inserat în cel mai co- ronar punct cu fibre de ţesut conjunctiv intacte. Cu alte cuvinte, trebuie măsurată “adevărata” profunzime a pungilor.

În multe cazuri, valorile măsurătorilor înre- gistrate nu corespund cu adâncimea reală

a pungilor. Această discrepanţă poate fi

cauzată de caracteristicile anatomice sau patologice ale ţesuturilor de la nivelul pungilor parodontale sau ale celor încon-

jurătoare, tipul de sondă utilizat, precum

şi factori care ţin de operator, cum ar fi

presiunea de sondare, amplasarea sondei, angulaţia acesteia, dexteritatea şi acurate- ţea observatorului. Factorii care pot influenţa precizia son- dajului parodontal depind de designul

şi manevrabilitatea sondei, precum şi de

starea de sănătate a ţesuturilor gingivale,

dar şi de experienţa clinicianului.

Starea de sănătate a parodonţiului

Scopul principal al sondajului paro- dontal este acela de a localiza nivelul de ataşament cel mai coronar al ţesutului conjunctiv.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu

Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu vârful sondei situat coronar de epiteliul joncţional în gingie sănătoasă;

coronar de epiteliul joncţional în gingie sănătoasă; Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu

Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu vârful sondei situat apical de punctul coronar de atasament al epiteliului joncţional în ţesut gingival inflamat;

Acest principiu nu poate fi întotdeauna respectat deoarece penetrarea vârfului

sondei la nivelul pungii parodontale sau la limita ţesuturilor moi nu se corelează întotdeauna cu starea de sănătate a parodonţiului. Este cunoscut faptul că penetrarea sondei este influenţată de gradul de inflamaţie

a ţesuturilor. De cele mai multe ori, când

sunt examinate ţesuturi sănătoase, vârful sondei se opreşte coronar de terminaţia apicală a epiteliului juncţionar (fig. 1), iar în cazul situsurilor inflamate vârful sondei depăşeşte frecvent în sens apical acest

punct (fig. 2). Adâncimea de inserţie a sondei depinde într-o oarecare măsură de suprafaţa ţesutului conjunctiv gingival care a fost infiltrată cu celule inflamatorii. Cu alte cuvinte, ţesutul conjunctiv intact situat sub epiteliul crevicular reprezintă un factor important care se opune pene- trării sondei. Spray şi colaboratorii au sugerat că starea de sănătate a acestor fibre de ţesut con- junctiv poate influenţa măsurătorile reali- zate prin sondajul parodontal. Are loc un efect„hammock”, adică fibrele sănătoase acţionează ca o barieră şi previn aluneca- rea spre apical a instrumentului, în timp ce ţesuturile conjunctive inflamate oferă

o rezistenţă mai scăzută la penetrare.

20

oferă o rezistenţă mai scăzută la penetrare. 20 Prin reducerea inflamaţiei, se poate obţi- ne o

Prin reducerea inflamaţiei, se poate obţi- ne o estimare mai exactă a adâncimii situ- sului. Penetrarea sondei este semnificativ mai accentuată în prezenţa fenomenelor de inflamaţie vizibile, dar nu şi în situsu- rile în care apare sângerare după sondaj. Aceste rezultate sugerează că localizarea ţesuturilor conjunctive inflamate poate reprezenta un factor esenţial. Anderson şi colaboratorii au determinat

legătura dintre starea de inflamaţie clinică

şi histologică a ţesuturilor şi gradul de

penetrare al vârfului sondei pungilor pa- rodontale la câini. S-a observat o legătură semnificativă între gradul de penetrare al sondei şi starea de inflamaţie, precum si

diferenţe ale valorilor medii ale indicilor inflamaţiei între diferite situsuri în care sondele au fost localizate coronar sau apical de inserţia epitelială. Acestea au fost semnificative din punct de vedere statistic. Din punct de vedere anatomic, situsul gingival este definit ca distanţa de la marginea gingivală la extinderea coronară

a epiteliului de joncţiune. Totuşi, capa-

citatea sondei parodontale de a măsura această distanţă exact, este pusă sub semnul întrebării. Rezultatele studiilor umane realizate de Silvertson şi Burgett arată că sonda parodontală penetrează

în mod frecvent nivelul coronar al zonei de ataşament a tesutului conjuntiv din pungile parodontale netratate. Armitage şi colaboratorii au observat că în cazul unui parodonţiu sănătos, sonda nu ajunge pânâ în zona apicală a epite- liului joncţional. În cazurile cu gingivită indusă experimental, cele mai multe son- de au pătruns în apropierea zonei apicale a epiteliului joncţional, dar valorile medii au fost însă considerate prea scăzute. La pacienţii cu boala parodontală, sondele au depăşit în mod constant celulele cele mai apicale ale epiteliului joncţional. A fost stabilită astfel, o relaţie semnificativă între gradul de inflamaţie şi nivelul de penetrare al sondei parodontale. Saglie şi colaboratorii au observat că adâncimile pungilor parodontale mă- surate prin sondare în laborator au fost întotdeauna mai mici decât cele înregis- trate clinic. Autorii articolului au atribuit această discrepanţă prezenţei unei zone cu fibre parodontale parţial sau total distruse, care a permis sondei să pătrun- dă apical de nivelul coronar al zonei de ataşament al ţesutului conjunctiv. Rezultatele acestor studii arată că sonda- jul parodontal nu reprezintă o metodă de măsurare precisă a nivelului real de ata- şament al ţesutului conjunctiv, supraesti-

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate Figura 3 - Sonde manuale (de la stânga la

Figura 3 - Sonde manuale (de la stânga la dreapta): sondă Marquis cu cod de culori (calibrate in secţiuni de 3mm); sonda Universităţii din Michigan “O”, cu marcaje Williams (la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm); sonda UNC cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi 10mm; sonda Nabers (calibrată în secţiuni de 3mm); sonda parodontală din plastic cu marcaje la 3, 6, 9, 11 şi 12mm; sonda parodontală din plastic cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi la 10mm;

mând adesea valorile reale ale adâncimii sulcusului din punct de vedere histologic, inflamaţia având o influenţă semnificativă asupra gradului de penetrare al sondei (vârful sondei se opreşte rareori exact la nivelul celor mai apicale celule ale epite- liului joncţional). Măsurătorile PPD supraestimează pierde- rile de ataşament ale ţesutului conjunctiv din situsurile inflamate şi subestimează pe

cele înregistrate la nivelul situsurilor sănă- toase. O creştere a adâncimii de penetrare

a sondei reprezintă un semn de reducere

a rezistenţei tisulare la sondaj, fapt ce

poate fi interpretat şi ca un indicator al prezenţei infiltratului celular inflamator

la nivelul ţesutului gingival. Cele mai

multe cercetări au arătat că supraestima- rea tendinţei de penetrare a sondei în ţesuturile de la baza pungilor parodontale este mai mare în situsurile inflamate şi la nefumatori.

Sondele parodontale

O sondă parodontală ideală ar trebui să

aibă caracteristici specifice cum ar fi:

(1) să nu traumatizeze ţesuturile paro-

dontale în timpul utilizarii ei;

(2) să poată fi utilizată ca instrument de

măsurare;

(3) să fie standardizată pentru a putea asigura reproductibilitatea datelor, mai ales în ceea ce priveşte presiunea aplicată; (4) să poată fi utilizată atât pentru măsu- rătorile din practica clinică care necesită înregistrări cât mai exacte pentru fiecare pacient, cât şi pentru screening-ul realizat în scop epidemiologic. De-a lungul anilor, forma, design-ul şi funcţiile sondelor parodontale s-au mo-

dificat astfel încât să asigure acurateţea şi reproductibilitatea măsurătorilor realizate. Philstrom le-a clasificat în trei generaţii:

(1) prima generaţie – instrumentele manuale tradiţionale; (2) a doua generaţie – aplicarea unei forţe în timpul măsurătorilor; (3) a treia generaţie – aplicarea unei forţe utilizând măsurători automate şi înregis- trarea computerizată a datelor. Sondele manuale convenţionale sunt preferate de multe ori datorită uşurinţei

şi simplităţii de manevrare. Utilizarea son-

delor din a doua şi a treia generaţie este frecventă, mai ales în domeniul cercetării, atunci când sunt investigate variabile cum ar fi presiunea sau forţa de aplicare

a sondei, reproductibilitatea şi acurateţea

măsurătorilor. În literatura de speciali- tate există multe studii care descriu şi utilizează aceste diferite tipuri de sonde.

Samuel şi colaboratorii au publicat un studiu in vitro care testează acurateţea şi reproductibilitatea sondelor tradiţionale şi a celor automate. Au observat că sondele automate au prezentat o acurateţe supe- rioară celor conveţionale, iar în ceea ce priveşte reproductibilitatea, cele două au prezentat valori comparabile.

Caracteristicile sondelor

Caracteristicile sondelor cum ar fi dia- metrul vârfului şi calibrarea acesteia pot influenţa măsurătorile PPD. Diferite tipuri de sonde, cum ar fi Michigan, Williams, Marquis, Goldman-Fox şi Nabers, prezintă diferite diametre ale vârfului. Diametrul vârfului variază între 0,28mm pentru son- da Michigan “O” şi 0,7mm pentru sonda Williams. Mai mult, lăţimile marcajelor realizate prin benzi colorate pe sonde au variat cu până la 0,7mm din cauza erorilor de fabricaţie. Figura 3 ilustrează diferite tipuri de sonde manuale. Van der Zee şi colaboratorii au evaluat acurateţea marcajelor unui număr variat de sonde şi au arătat că sondele din acelaşi lot şi din aceiaşi linie de producţie pot diferi cu până la 0,5mm în calibrare, iar valoarea medie a diametrului vârfului sondelor a variat între 0,28-0,7mm.

cu până la 0,5mm în calibrare, iar valoarea medie a diametrului vârfului sondelor a variat între

21

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate Figura 4 Sondă conică (stânga) şi sondă cu marginile

Figura 4 Sondă conică (stânga) şi sondă cu marginile paralele (dreapta);

Aceştia au concluzionat că diametrul vâr- fului sondei şi calibrarea acestora trebuie luate în considerare pe lângă alte variabile ale sondajului parodontal. Standardizarea caracteristicilor şi evitarea utilizării de sonde de diferite tipuri sau din diferite loturi în acelaşi studiu, ar trebui să crească acurateţea şi reproductibilitatea măsură- torilor realizate cu sondele parodontale. Atassi şi colaboratorii au comparat o sondă cu marginile paralele cu una de formă conică (fig. 4). Rezultatele au arătat că sonda cu marginile paralele a prezen- tat o tendinţă de a obţine măsurători mai profunde atunci când au aparut valori diferite între cele două tipuri de sonde studiate. Garnick şi Silverstein au studiat efectul diametrului vârfului sondei asupra acurateţei inserării sondei, recomandând un diametru al vârfului acesteia de 0,6mm şi aplicarea unei forţe de 20g pentru a măsura clinic reducerea pungilor paro- dontale post-tratament. Quirynen şi colaboratorii au descoperit că variaţia între examinatori depinde şi de ti- pul de sondă utilizat. Studiul, efectuat atât in vivo cât şi in vitro, a arătat că măsurăto- rile PPD înregistrate cu sonda manuală au fost în mod constant mai profunde decât cele realizate cu sonda electronică. Wang şi colaboratorii au evaluat repro- ductibilitatea între examinatori atât pentru sondele convenţionale cât şi pentru cele electronice, observând că reproductibilitatea nu este neapărat mai crescută atunci când este utilizată o sondă electronică parodontală cu o forţă

controlată în comparaţie cu folosirea unei sonde manuale tradiţionale. Sonda cu forţă controlabilă cea mai raspândită este sonda Florida. Acest dispozitiv conectat la computer prezintă in vitro o rezoluţie de 0,1mm şi este ca- pabil să înregistreze adâncimea pungilor parodontale şi nivelele de inserţie ale epiteliului joncţional. Măsurătorile clinice obţinute cu sondele manuale clasice sunt în mod constant mai crescute decât cele obţinute prin utilizarea sondelor cu forţe controlate. Una din cauze poate fi considerată sensibilitatea tactilă redusă asociată utilizării sondelor cu forţă con- trolabilă. Acest lucru este valabil, mai ales pentru pacienţii cu parodontită margi- nală netratată, la care prezenţa tartrului subgingival poate interfera cu inserarea sondei. Utilizarea sondelor convenţionale este mai facilă pentru operator deoarece vârful acestora este mai uşor de manipu- lat în cazul depozitelor subgingivale de tartru. Un avantaj definitoriu al sondelor conectate la computer, este acela că pot înregistra datele în mod automat. Unele sisteme permit chiar şi introducerea vo- cală a datelor. Utilitatea sondelor cu forţă controlată în practica clinică de zi cu zi nu a fost însă încă demonstrată. Un posibil motiv pentru lipsa de răspân- dire şi de acceptare a sondelor cu forţe controlabile de către medicii practici- eni poate fi faptul că utilizarea acestui dispozitiv creşte gradul de discomfort al pacientului, mai ales la nivelul dinţilor frontali. În timpul sondajului cu sonde

22

dinţilor frontali. În timpul sondajului cu sonde 22 manuale convenţionale, operatorul poate diminua rapid

manuale convenţionale, operatorul poate diminua rapid forţa de inserţie dacă paci- entul prezintă vreun semn de discomfort. Atunci când sunt utilizate sondele cu forţe controlabile, acest feedback medic

– pacient nu este posibil deoarece sonda

este inserată în punga parodontală prin- tr-o singură mişcare şi cu o forţă unică sau

determinată anterior.

Forţa utilizată în sondajul parodontal

Forţa utilizată în sondajul parodontal poate influenţa măsurătorile realizate prin această metodă, motiv pentru care a fost studiată pe larg. Van der Velden şi colabo- ratorii au utilizat în sondajul parodontal forţe cu valori de 0,15; 0,25; 0,5 şi 0,75N, observând o diferenţă semnificativă sta-

tistic între măsurătorile înregistrate pentru

o forţă cu o valoare mică şi, respectiv,

mare. În concluzie, aceştia recomandă ca

optimă, folosirea unei forţe de sondare de 0,75 N, iar diametrul vârfului sondei să fie de 0,63mm. Chamberlain şi colaboratorii au arătat că forţele de sondare mai mari prezintă un grad de reproductibilitate mai accentuat. În studiul lor, diametrul vârfului sondei

a fost introdus până în cel mai coronar

punct al inserţiei ţesutului conjunctiv, atât în situsurile sănătoase cât şi în cele afectate de boala parodontală, utilizând o forţă de 0,75N. Reproductibilitatea acestor rezultate este foarte importantă, deoarece creşterea valorilor PPD sau modificarea nivelelor de ataşament pot indica gradul de evoluţie al bolii parodontale. Repro- ductibilitatea măsurătorilor repetate a fost considerată un indicator al exactităţii măsurătorilor. Hassel şi colaboratorii au observat o variaţie accentuată a forţei de sondare exercitată de şase clinicieni diferiţi, pe câte patru suprafeţe a 30 dinţi de la cinci pacienţi. Mai mult, aceştia au identificat o corelaţie scăzută între măsurătorile PPD şi presiunea exercitată de sondă.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate Figura 5 Tehnica de inserare corectă şi incorectă a

Figura 5 Tehnica de inserare corectă şi incorectă a sondei parodontale. Subangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (superior); angularea corectă a sondei este cea paralelă cu suprafaţa dintelui, poziţie care permite vârfului sondei să ajungă în profunzimea pungii parodontale (centru); supraangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (inferior).

Au concluzionat că forţa de sondare are numai o influenţă moderată asupra adâncimii care trebuie măsurată şi că teh- nica de sondare reprezintă un factor mai important în măsurarea PPD prin sondaj parodontal. Hassel şi colaboratorii au observat că tehnica de sondare este importantă dacă evaluarea clinică trebuie corelată cu situaţia reală, favorizând astfel căutarea lentă şi deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodonta- le. Tot ei au raportat că topografia pungii parodontale este mai importantă decât măsurătorile PPD precise. Mai mult, au declarat că aplicarea unei forţe crescute este contraindicată şi nu determină o precizie mai mare.

Situsurile de măsurat

Persson a comparat măsurătorile realiza- te la unirea a două suprafeţe dentare şi în mijlocul feţelor proximale în situsuri netratate şi a observat că valorile medii ale PPD au fost cu 1mm mai mari în cazul măsurătorilor realizate în mijlocul feţelor proximale. Aceste rezultate conduc la ipoteza că studiile clinice şi epidemiologi- ce care se bazează pe măsurători realizate la unirea a două suprafeţe dentare pot subestima valorile PPD şi stadiul real al bolii parodontale.

De la o şedinţă la alta, sunt dificil de reprodus exact forţa de inserţie, situsul examinat şi angulaţia sondei. PPD se pare că influenţează reproductibilitatea măsurătorilor PPD, iar consensul general a fost acela că măsurarea pungilor superfi- ciale este mai reproductibilă decât cea a pungilor profunde. Kalkwarf şi Kaldahl au arătat că tehnica prin presiune controlată determină mă- surători clinice semnificativ mai profunde prin sondaj parodontal pe feţele vesti- bulare şi orale ale dinţilor, indiferent de stadiul terapiei parodontale care a fost instituită, iar utilizarea sondelor manu- ale a determinat valori mai crescute ale măsurătorilor realizate în unghiul disto- lingual al dinţilor din zona laterală care nu au beneficiat de tratament parodontal chirurgical. Controlul forţei verticale în timpul sonda- jului parodontal poate fi considerat ca o metodă mai obiectivă de monitorizare a statusului parodontal în studiile longitu- dinale. În pungile superficiale (1-3mm), diferenţele înregistrate au fost cele mai mici, iar discrepanţele s-au accentuat odată cu creşterea valorilor PPD indiferent de situs, stadiu de tratament sau localiza- re la nivelul cavităţii orale. Aşa cum variază în funcţie de valorile PPD, reproductibilitatea examinatorului poate varia pentru oricare dintre metodele

24

examinatorului poate varia pentru oricare dintre metodele 24 aplicate, pentru diferiţi dinţi şi suprafeţe dentare.

aplicate, pentru diferiţi dinţi şi suprafeţe

dentare. Cel mai înalt grad de reproducti- bilitate este pentru suprafeţele vestibulare

şi poate fi explicat printr-o vizibilitate mai

bună a inserării sondei în pungile super- ficiale de pe aceste suprafeţe. Mai mult, în acest studiu, accesul, vizibilitatea şi cooperarea pacienţilor în timpul măsură- torilor a variat. Figura 5 ilustrează tehnica de inserţie corectă a sondei, subliniind si- tuaţii posibile bazate pe diferite angulaţii sub care poate fi introdusă sonda.

Concluzii

Timp de peste un secol, sondajul paro- dontal a fost parte integrantă a examenu- lui parodontal şi o metodă de diagnosti- care a bolii parodontale. Utilizarea acestei metode permite plani-

ficarea corectă a tratamentului, facilitând de asemenea monitorizarea longitudinală astfel încât răspunsul la tratament să poată fi evaluat, precum şi identificarea situsurilor cu stadii progresive ale bolii parodontale. Totuşi, sondajul parodontal rămâne încă

o tehnică destul de imprecisă cu câteva

surse potenţiale de erori. Acest articol a descris efectul unor astfel de variabile asupra măsurătorilor PPD. Din cauza diferiţilor factori şi a dificultă- ţilor tehnice care afectează măsurătorile PPD, este de aşteptat ca înregistrările consecutive ale PPD într-un anumit situs să varieze cu până la 1mm, valoare care reprezintă limita sensibilităţii acestui sistem de măsurare. În ciuda acestor probleme şi provocări, utilizarea corectă a sondelor parodontale oferă informaţii de o importanţă deosebi-

în ceea ce priveşte statusul parodontal

al

pacienţilor.

Măsurătorile obţinute cu ajutorul sonde- lor parodontale reprezintă cea mai bună metodă de a evalua gradul de distrucţie cauzat de infecţiile parodontale şi sunt esenţiale pentru monitorizarea longitudi- nală a răspunsului la tratament. n

CHESTIONAR 1/ nr. 42 / Iunie 2009

EDUCAŢIE

CONTINUĂ

1.
1.

Principalul scop al sondajului parodontal este acela de a localiza:

a. nivelul coronar al epiteliului joncţional;

b. cel mai coronar punct al nivelului de ataşament al ţesutului conjunctiv;

c. extinderea crestei alveolare spre coronar;

d. extinderea apicală a fibrelor inflamate ale ţesutului conjunctiv.

2.
2.

Pe baza rezultatelor studiilor, cum măsoară sondele parodontale adâncimea histologică reală a sulcusului gingival ?

a.

o subestimează;

b. o supraestimează;

c.

o estimează cu acurateţe;

d. o indică cu exactitate.

3.
3.

Care dintre caracteristicile specifice următoare, trebuie să le aibă o sondă parodontală ideală?

a. netraumatizantă pentru ţesuturi;

b. standardizată;

 

c. simplu de utilizat şi de citit;

d. toate de mai sus.

 
4.
4.

Diametrul vârfului sondei Michigan “O” este de:

a.

0,28mm;

b. 0,7mm;

c.

1mm;

d. 1,2mm.

5.
5.

Rezultatele comparării sondei cu margini paralele cu cea de formă conică au arătat că sonda cu magini

paralele ale părţii active a avut tendinţa de a oferi:

a. măsurători mai exacte;

 

b. măsurători mai superficiale;

c. măsurători mai profunde;

 

d. măsurători cu valori similare.

6.
6.

Într-un studiu care a comparat sondele parodontale convenţionale cu cele automate, computerizate, cu forţă constantă şi electronice, măsurătorile

înregistrate cu sondele manuale au fost găsite a fi în mod constant:

a. mai exacte decât cele înregistrate cu sondele electronice;

b. similare cu cele înregistrate cu sondele electronice;

c. mai superficiale decât cele înregistrate cu sondele electronice;

d. mai profunde decât cele înregistrate cu sondele

 

electronice.

7.
7.

Care este forţa de sondare optimă, recomandată în- tr-un studiu referitor la sondele parodontale cu forţe

controlate realizat de Van der Velden şi colaboratorii?

a.

0,25N;

b. 0,5N;

c.

0,75N;

d. 1N.

Chestionar 1

Hassel şi colaboratorii au concluzionat că tehnica de sondaj reprezintă cel mai important factor în măsurarea şi colaboratorii au concluzionat că tehnica de sondaj reprezintă cel mai important factor în măsurarea profunzimii pungilor parodontale, preferând care tehnică ?

a. cea lentă, prin căutarea deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodontale;

b. cea rapidă, prin sondarea diferită a şase situsuri specifice pungii parodontale;

c. cea lentă, prin mişcări de “plimbare” a sondei de la o linie de unire a două suprafeţe dentare la alta;

d. cea dependentă de tipul de sondă parodontală utilizată.

Consensul general a fost acela că măsurarea pungilor parodontale superficiale este:cea dependentă de tipul de sondă parodontală utilizată. a. mai reproductibilă decât cea a pungilor parodontale

a. mai reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde;

b. mai puţin reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde;

c. înregistrată cu o mai mare acurateţe prin utilizarea sondelor cu presiune controlată;

d. nu există nici o diferenţă în comparaţie cu pungile parodontale profunde în ceea ce priveşte acurateţea, atâta timp cât sunt utilizate forţe egale în timpul sondajului parodontal.

10.
10.

În compararea sondelor parodontale manuale

cu cele cu presiune controlată, tehnica presiunii controlate de sondaj parodontal a dus la măsurători clinice semnificativ mai profunde, indiferent de stadiul tratamentului parodontal instituit, pe care suprafeţe ale dintelui?

a. disto-lingual şi mezio-lingual;

b. mezio-vestibular şi disto-vestibular;

c. vestibular şi oral;

d. toate de mai sus.

a

b

c

d

a

b

c

d

1.

6. 7.

6.

7.

1. 6. 7.

2.

3.

3. 8.
3. 8.

8.3.

8.
3. 8.
3. 8.
3. 8.
3. 8.

4.

4. 9.
4. 9.

9.4.

9.
4. 9.
4. 9.
4. 9.
4. 9.

5.

5. 10.
5. 10.

10.5.

10.
5. 10.
5. 10.
5. 10.
5. 10.

“Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate” Introducere în educaţie continuă

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei. 25

25

EDUCAŢIE

CONTINUĂ

Augmentarea osoasă sinusală:

o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici Rezumat Acest articol prezintă tehnicile de augmentare

Rezumat

Acest articol prezintă tehnicile de augmentare osoasă sinusală frecvent aplicate şi principiile biologice aferente.

Majoritatea cazurilor clinice descrise includ procedurile de augmentare sinusală utilizate în scopul restaurării maxilei posterioare atrofiate.

Apoi vor fi discutate dezavantajele şi complicaţiile asociate grefelor osoase ale sinusului maxilar în conformitate cu literatura pertinentă ce susţine validitatea şi succesul lor pe termen lung.

Obiectivele urmărite

descrierea anatomiei şi a fiziologiei sinusului;

alegerea adecvată a tehnicii de elevare sinusală, în funcţie de cantitatea de os rezidual;

enumerarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor procedurii de lifting sinus;

explicarea complicaţiilor posibile perioperatorii.

Farhat FF, Kinaia B, Gross HB:

Sinus bone augmentation:

a review of the common techniques. Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008

26

common techniques. Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008 26 P rognosticul şi succesul restaurării pe implante depinde

P rognosticul şi succesul restaurării pe implante depinde de volumul şi calitatea osului restant. Pierderea

înălţimii osului alveolar compromite serios capacitatea de retenţie osoasă. Prin urmare, inserarea unui implant dentar poate fi dificilă, fie din cauza rezorbţi- ei severe alveolare, fie a pneumatizării sinusurilor. În aceste cazuri, augmentarea sinusală pentru mărirea volumului osos este o condiţie obligatorie pentru succesul implantelor inserate la nivelul maxilarului posterior.

Anatomia sinusurilor maxilare

Cavitatea nazală este înconjurată de patru sinusuri paranazale localizate în oasele:

maxilar, frontal, sfenoid şi etmoid. Sinusurile maxilare sunt cele mai volu- minoase, localizate lateral de cavitatea nazală. Au formă piramidală, cu baza spre peretele nazal lateral şi vârful spre corpu- lui osului zigomatic. Comunicarea cu cavitatea nazală se reali- zează printr-un orificiu care se deschide în meatul nazal mijlociu. Osul maxilar este spongios, cu trabecule subţiri; ocazional poate fi identificate septuri, complete sau incomplete, ce compartimentează sinusul în multiple cavităţi. Septurile osoase se identifică în principal în mijlocul sinusului maxilar (41%), dar şi în prelungirile meziale (24%) sau distale (35%). Când sunt prezente, augmentarea sinusală devine solicitantă

pentru clinician, deoarece septurile sunt asociate cu o posibilitate mai mare de perforare a membranei. Mucoasa sinusală este un epiteliu cilindric pseudostratificat, cu cili ce au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale, prin ostium, în meatul nazal mijlociu. Dimensiunile medii sunt: 38mm înălţi- me, 33mm lăţime şi 38mm lungime, iar sinusul se pneumatizează cu pierderea dinţilor. Volumul sinusului maxilar creşte odată cu vârsta, fiind cuprins între 4,5 -

35,2cm 3 . Mărimea şi forma suferă multiple variaţii individuale. Vascularizaţia maxilară este asigurată de arterele: labială superioară, etmoidală anterioară şi în principal, artera maxilară internă. Podeaua sinusală este vasculariza- tă de vasele palatine mari şi mici, precum

şi de artera incizală, ramură terminală

a arterei sfenopalatine. Sistemul venos

drenează sângele din regiunea medială în

vena sfenopalatină şi din restul regiunilor sinusale, în plexul pterigoid. Ramura maxilară a nervului trigeminal asigură inervaţia senzorială. În comparaţie cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au mai puţine vase de sânge, osteoblaste

şi fibre elastice. Cantitatea mai mică de

osteoblaste poate explica pneumatizarea continuă, iar numărul redus al fibrelor elastice facilitează elevaţia sinusală. Continua modificare a dimensiunilor sinu- surilor maxilare pe parcursul vieţii poate limita cantitatea de os crestal rezidual necesar pentru inserarea implantelor.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

Istoricul augmentării sinusale maxilare

La începutul anilor ‘60, Boyne a publicat prima tehnică de grefare a sinusului maxilar. A fost realizată în cazul pacienţilor cu sinusuri pneumatizate şi spaţiu inte- rocluzal insuficient, în scopul restaurării prin protezare totală maxilară. Boyne a practicat lifting sinus, urmat de reducerea tuberozităţii maxilare pentru a crea spaţiul interocluzal necesar. Tehnica utilizată a fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui lateral sinusal cu ridicarea membranei şi augmentarea osului cu grefă din frag- mente de os autogen. În 1980, Boyne şi James au descris primii utilizarea osului autogen ca material pentru grefarea sinusului, în scopul măririi masei osoase maxilare posterioare, în vederea inserării de implante, de aseme- nea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei luni postoperator au inserat implantul lamelar. În 1994, Summers a introdus o procedură mai puţin agresivă: tehnica de lifting sinus prin osteotomie. Această tehnică permite inserarea imedi- ată a implantelor sau prepararea adecvată a lăcaşelor pentru plasarea ulterioară a acestora. Apoi, presiunea hidraulică de- terminată de materialul de grefă exercită forţe laterale şi apicale, rezultând ridicarea planşeului sinusal.

Indicaţii şi contraindicaţii pentru lifting sinus/ inserarea implantelor

Dinţii menţin înălţimea sinusului maxilar; după pierderea acestora, sinusul se extin- de sau se pneumatizează, cu reducerea cantităţii de os disponibile. Molarii sunt cei mai frecvenţi dinţi care se pierd prin carii dentare, boală parodontală, fracturi radiculare sau complicaţii endodontice. Tehnica de lifting sinus este relativ inva- zivă, cu indicaţii şi contraindicaţii precise pentru garantarea succesului procedurii. În acest sens, indicaţiile includ pacienţi

28

procedurii. În acest sens, indicaţiile includ pacienţi 28 fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul

fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul inserării de implante şi evident a restaurării protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de os restan- tă în urma pneumatizării sinusului. Evaluarea radiologică prin utilizarea filme- lor simple (Caldwell, Water’s, laterale, pa- noramice sau periapicale) sau prin tomo- grafie computerizată va determina (cu un nivel cert de precizie) înălţimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior. Procedura de augmentare a sinusului va fi indicată când invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată. În general, se recomandă inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pen- tru o rată de supravieţuire previzibilă şi favorabilă, în special în regiunea maxilară posterioară. Contraindicaţiile pot include: condiţii me- dicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, ale sistemului imun, etc.), marii fumători (≥20 ţigări/zi), patologie sau congestie severă a sinusului unde se impune o intervenţie otolaringologică, precum şi malformaţia sau iradierea terapeutică a sinusului. Toate acestea vor predispune pacienţii

la complicaţii postoperatorii: infectarea

materialului grefat, pierderea osului aug-

mentat şi fistula oroantrală.

Planificarea etapelor de tratament

Situaţiile clinice ce impun grefarea sinusa-

lă variază de la edentaţie unidentară până

la reconstituirea completă a segmentului

edentat posterior.

Pentru o analiză şi o determinare eficientă

a necesităţii intervenţiei chirurgicale sunt necesare:

(1) determinarea statusului medical al pacientului (anumite condiţii medicale vor contraindica procedurile operatorii); (2) stabilirea unui plan de tratament corespunzător cu rezultatul prefigurat preoperator;

(3) evaluarea radiologică panoramică şi/ sau tomografia computerizată pentru a determina volumul osos necesar şi detectarea patologiei sau a anomaliilor ce ar putea afecta în mod direct sau indirect sinusul maxilar; (4) determinarea topografiei, direcţiei şi a numărului necesar de implante pe mode- le de studiu montate corect, cu o mache- tă de ceară anatomică, care să permită în final realizarea unui stent chirurgical.

În ceea ce priveşte volumul osos restant, se evaluează preoperator relaţia dintre osul alveolar crestal rezidual până la po- deaua sinusală (înălţimea osului restant) şi lăţimea crestei, pentru a determina tipul de augmentare necesar (Fugazzotto).

Tehnici chirurgicale

Există o varietate de tehnici pentru eleva- rea planşeului antral în vederea inserării de implante dentare. Acest articol se va concentra pe cele două tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc (augmentarea sinusului prin fenestraţie laterală) şi ridicarea planşeului sinusal prin osteotomie. Există şi mai multe variante, cum ar fi tehnica condensării hidraulice a sinusului, osteotomia prin trepanare şi altele.

Tenica fenestraţiei laterale

După practicarea anesteziei locale prin infiltraţie, sunt practicate două incizii verticale unite de-a lungul crestei, iar întreaga grosime a lamboului muco- periostal se decolează spre vestibul. Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tabla vestibu- lară maxilară) cu o freză diamantată la tu- raţie redusă sau cu un aparat piezoelectric până când se observă prin transparenţă o coloraţie albăstruie. Fereastra osoasă creată este rotită orizon- tal, cu membrana sinusală, şi împinsă înă- untru, devenind parte a sinusului ridicat.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

1A
1A
1D
1D
1G
1G
1B
1B
1E
1E
1H
1H
1C
1C
1F
1F
1I
1I

Figurile: 1A-C - Vedere intra-orală şi radiologică a edentaţiei posterioare cu o importantă pneumatizare a sinusului în zona molară; 1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barieră rezorbabilă; 1G - Confirmarea radiologică a regenerării osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confirmarea radiologică a osteointegrării implantelor la 14 luni după intervenţia iniţială; 1I - Restaurarea finală pe implante.

Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a feres- trei pentru a separa membrana de os şi decolarea se continuă anterior, posterior, superior şi mezial până când este realizată elevarea completă. Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne în contact cu osul, iar partea netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcursul decolării membranei sinusale. După decolarea membranei sinusale, în

spaţiul rezultat la nivelul treimii inferioare

a sinusului se va practica augmentarea

osoasă, cu particule sau bloc. Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată,

şi lamboul se suturează pasiv pentru

realizarea închiderii primare. Se recomandă aşteptarea unei perioade

30

primare. Se recomandă aşteptarea unei perioade 30 de vindecare de cca 6 luni pentru matura- rea

de vindecare de cca 6 luni pentru matura- rea osoasă iniţială (fig. 1A-I).

Tehnica piezoelectrică

Tehnicile chirurgicale prin fenestraţie late- rală şi osteotomie au fost utilizate în mod frecvent pentru augmentarea sinusului în ultimele decenii. Perforaţiile membranei sinusale au fost asociate însă cu aceste tehnici convenţi- onale şi, de aceea, au fost explorate alter- native, cum ar fi metoda piezoelectrică. Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate favorabile cu minime complicaţii, şi în special cu evitarea perforaţiilor accidenta- le ale membranei sinusale. Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizează vibraţii ultrasonice cu frecvenţă scăzută care se dispersează la contactul

cu ţesutul moale şi, de aceea, nu perfo- rează membrana subţire a sinusului (antrostomie, fig. 2A). Aceste sisteme sunt prevăzute cu variate anse chirurgicale pentru manipularea osului dar şi a ţesutului moale, alese în funcţie de grosimea osului şi utilizate pentru a contura fereastra laterală. Apoi, decolarea membranei sinusale este continuată cu o chiuretă convenţională curbă pentru primii 2mm din jurul feres- trei osoase create. În final, sunt folosite ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare în vederea com- pletării elevării membranei sinusale. Grefa de os este introdusă în spaţiul creat după decolarea şi ridicarea membranei (fig. 2B-C), iar procedura respectă ulterior timpii operatori identici cu cei ai tehnicii anterior descrise, a fenestraţiei laterale.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

2A
2A
2B
2B
2C
2C
3A
3A
3C
3C
3B
3B
3D
3D

Figurile:

2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu menţinerea

intactă a membranei sinusale; 2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planşeului sinusal; 2C - Confirmarea radiologică

a plasării grefei la locul dorit înainte de aplicarea membranei

şi suturarea plăgii;

3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare şi expansiunea peretelui lateral; 3B - Realizarea grefării cu particule osoase şi inserarea imediată a implantului; 3C - Aplicarea membranei de protecţie; 3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confirmând integrarea;

Augmentarea sinusală combinată cu regenerarea osoasă ghidată

În general, augmentarea vestibulară (la- terală) a crestei alveolare este realizată în combinaţie cu elevarea planşeului sinusal, în special când pacientul a fost edentat pentru o perioadă îndelungată. Plasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea ca rezultat o creastă mai lată, furnizând astfel spaţiul necesar pentru inserarea implan- tului cu diametrul corespunzător. Pot fi utilizate grefe autologe şi/sau allogrefe pentru a obţine augmentarea dorită. De asemenea, tehnica expansiunii crestale poate fi o opţiune previzibilă pentru crestele ≥3mm lăţime. Folosind fie freze rotative, fie anse chiurur- gicale de tip piezoelectric adecvate,

se practică o osteotomie de-a lungul cres- tei edentate, unită cu alte două linii verti- cale marginale de osteotomie (fig. 3A). Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau al dălţilor adecvate, introduse prin linia de osteotomie crestală, se extinde blând şi se mobilizează lateral tabla osoasă vestibu- lară. În spaţiul rezultat se introduce grefa osoasă, cu sau fără inserarea imediată a implantului (fig. 3B-D).

Tehnica osteotomiei interne

În încercarea de a practica un lifting sinus într-un mod mai puţin agresiv, anterior inserării implantelor dentare, Summers a propus tehnica osteotomiei. Această metodă înlătură necesitatea creă- rii unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmată de rotaţia ei pentru

decolarea membranei sinusale.

Această tehnică presupune un lifting sinus obţinut mai degrabă prin ridicarea internă

a membranei sinusale cu ajutorul unor

osteotoame, utilizate în ordinea mărimii, pentru a împinge osul alveolar rezidual

spre planşeul sinusal, cu sau fără grefare osoasă simultană. Rezultatul permite fie inserarea imediată

a implantelor, fie tardivă, cu pregătirea

corespunzătoare a viitorului lăcaş de inserare. Deşi autorul tehnicii nu a menţionat can- titatea dorită de os rezidual existent, mai toate studiile au menţionat necesitatea existenţei unui minim de 6mm de os între creastă şi planşeul sinusal (fig. 4A). Setul de instrumente pentru osteoto- mie ale lui Summers, analoage formei rădăcinilor, se compune din patru

4A). Setul de instrumente pentru osteoto- mie ale lui Summers , analoage formei rădăcinilor, se compune

31

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

4A
4A
4B
4B
4C
4C
4D
4D
4E
4E

Figurile: 4A - Radiografie preoperatorie ce obiectivează rezorbţia crestei; 4B - Confirmarea radiologică a limitării grefei şi adiţiei crescute; 4C - Imagine radiologică a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.; 4D - Confirmarea radiologică a refacerii planşeului sinusal; 4E - Reconstituirea finală pe implante.

instrumente calibrate, fiecare osteotom crescând succesiv în diametru. Vârfurile sunt concave şi neascuţite şi se utilizează pentru a lărgi progresiv locul osteotomiei. Freza helicoidală este oprită la 1mm sub planşeul sinusului şi, cu ajutorul osteo- toamelor succesive se propulsează grefa de os prin orificiul creat (fig. 4B-C). Apoi, presiunea hidraulică a materialului de grefă ridică planşeul sinusal, în medie cu 4mm (fig. 4D-E).

Tipuri de grefe osoase şi de membrane barieră

Pentru augmentarea sinusală au fost utili- zate grefe osoase sub formă de particule sau bloc, provenind din surse variate. S-a raportat că grefele din particule de os au şanse mai mari de succes decât cele în bloc. În majoritate, materialele de grefare osoasă posedă proprietăţi osteogenice (autogrefe), osteoinductive (autogrefe/ alogrefe) sau osteoconductive (xenogre- fe/grefe aloplastice).

32

sau osteoconductive (xenogre- fe/grefe aloplastice). 32 În privinţa tipului de particule osoase utili- zat,

În privinţa tipului de particule osoase utili- zat, Cammack şi colegii nu au identificat diferenţe semnificative între procentul de neoformare osoasă generată de allogrefa de os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dri- ed bone allograft) sau de allogrefa de os demineralizat liofilizat (DFDBA – deminera- lized freeze-dried bone allograft), indiferent de locul augmentat. În cazul augmentării sinusale, neoformarea osoasă a variat în jurul valorii de 42% în cazul ambelor tipuri de grefe osoase. De aceea, alegerea tipului de grefă osoasă este determinată mai ales de preferinţa medicului, şi nu neapărat de performanţa materialului utilizat. S-a dovedit că utilizarea unei membrane barieră inserată peste fenestraţia osoasă laterală îmbunătăţeşte rata de succes a implantului la nivelul sinusului grefat. În plus, înţelegerea modului prin care bariera generează repopularea celulară selectivă a mărit importanţa acordată conceptului de excludere epitelială pentru a restaura ţesuturile parodontale

pierdute, precum şi a regenerării osoase ghidate. Acest fapt se datorează variabili- taţii tipurilor de ţesuturi parodontale care repopulează zona în timpul vindecării. Melcher, în 1976, a sugerat că există patru tipuri diferite de celule care dictează tipul de vindecare parodontală ulterioară. Aceste celule provin de la nivelul ţesutu- rilor epiteliale gingivale, laminei proprii a ţesutului conjunctiv, osului şi ligamen- tului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei membrane, celulele derivate din os vor avea potenţialul de a regenera volumul osos pierdut în interiorul sinusului maxilar. Membranele barieră pot fi: rezorbabile, utilizate cel mai frecvent (membrane de colagen) şi nerezorbabile (politetrafluore- tilena expandată [e-PTFE]).

Managementul septurilor sinusale

Incidenţa septului sinusal unic este cu- prinsă între 24-41%, cu mărime şi localiza- re variată. Identificarea septului înainte de procedura lifting-ului de sinus va reduce

rata complicaţiilor iar localizarea acestuia va dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral. Septul este izolat printr-o tehnică de osteotomie laterală, atent condusă cu delimitarea netă a două com- partimente, mezial şi, respective, distal de sept. Abordarea chirurgicală corectă a septului este ilustrată în fig. 5A-E.

Medicaţia asociată augmentării sinusale

Metoda de lifting sinus este considerată

o procedură invazivă şi, prin urmare, se

recomandă medicaţie pre- şi postope- ratorie. Antibioticele se administrează, de obicei preoperator, pentru a micşora riscurile infecţioase (10%). Principalele tipuri prescrise includ: Amo- xicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile), Azitromicina (250mg, la 12 ore la început,

şi apoi o dată pe zi, pentru 10 zile) şi Clin-

damicina (150mg la 6 ore, pentru 10 zile). Pentru succesul procedurii, utili- zarea antibioticelor preoperator (cu 24 ore) este mult mai eficientă decât administrarea doar postoperatorie. Medicaţia antiinflamatorie preoperatorie (nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt de asemenea recomandate. Antiinflama- toarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la 8 ore, pentru 5 zile) şi Metilprednisolon (în doze reduse treptat). De asemenea, se recomandă deconges- tionante şi antihistaminice pentru 14-21 zile, o dată pe zi, începând cu câteva zile preoperator şi continuând postoperator pentru 10-14 zile.

Soluţiile antiseptice pentru irigaţii orale cu clorhexidină 0,12% sunt indicate pentru

a reduce acumularea de placă bacteriană postoperator în zona operată.

Recomandări postoperatorii

aplicarea de pungi de gheaţă, pentru minimizarea edemului postoperator;

evitarea exercitării de presiune negativă,

• evitarea exercitării de presiune negativă, cum ar fi suflatul nasului, fumatul de orice tip sau

cum ar fi suflatul nasului, fumatul de orice tip sau folosirea paiului, deoarece pot influenţa procesul de coagulare sau închiderea plăgii;

dietă uşoară şi evitarea masticaţiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaţiile traumatice;

irigaţii cu soluţii de gură pe bază de clorhexidină, pentru reducerea plăcii dentare bacteriene;

dispensarizarea la intervale de 1-,3-, şi 4

săptămâni postoperator, desigur în lipsa unor complicaţii survenite în primele zile.

Prognosticul şi rata de succes în cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentate

Indiferent de tehnica utilizată pentru aug- mentarea sinusală şi inserarea implantelor, pentru un rezultat cu succes predictibil se impun o tehnică chirurgicală meticuloasă şi suficientă experienţă clinică. Wallace şi Froum, în 2003, au condus un studiu sistematizat în legatură cu tehnica fenestraţiei laterale, concluzionând că este avantajoasă utilizarea particulelor de grefă asociată cu inserarea de implante cu suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei osoase cu o membrană barieră pentru a

cu inserarea de implante cu suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei osoase cu o membrană barieră pentru

33

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

5A
5A
5C
5C
5D
5D
5B
5B
5E
5E

Figurile: 5A - Septul sinusal evident la nivelul 1.6. 5B - Întâi, se identifică septul sinusal; 5C - Urmează izolarea septului sinusal; 5D - La final, se abordează chirurgical septul sinusal; 5E - Grefa osoasă a fost plasată în compartimentele mezial şi, respectiv distal de sept.

spori şansele de succes ale procedurii. Utilizarea membranei a demonstrat o rată de succes de 93,6% comparativ cu 88,7% în situaţia nefolosirii acesteia. Similar, grefa sub formă de particule osoase a devansat reuşita augmentării cu grefă din bloc osos (92,3% faţă de 83,3%). Şi implantele cu suprafaţa rugoasă au demonstrat o rată de supravieţuire superioară. În anul 2005, Emmerich şi Stappert, în urma unui bilanţ statistic ce a evaluat rezultatele la 24 şi 36 luni de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinu- sală, au concluzionat că, pe termen scurt (<3 ani), succesul clinic al implantelor inserate a fost similar cu acela al implan- turilor plasate fără augmentare asociată într-un maxilar edentat parţial (95,7% şi respectiv 96,0 %).

Complicaţii postoperatorii

Perforarea membranei sinusale reprezintă una dintre principalele complicaţii asocia- te cu procedura de lifting sinus. Prezenţa unui sept sinusal poate creşte incidenţa de comunicare oro-antrală. Ulm a raportat existenţa unui sept sinusal în cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui

34

sept sinusal în cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui 34 fiind apropiată de regiunea premolar– molară

fiind apropiată de regiunea premolar– molară (mijlocul sinusului). Anatomia sinusului influenţează, de ase-

menea, riscul de perforare membranară. Cho şi colaboratorii au examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar

şi au identificat că unghiul redus dintre

peretele alveolar vestibular şi palatinal

a fost asociat cu un număr mai mare de

perforaţii. Ei au împărţit valorile acestui unghi în trei grupe:

Grupul 1 (≤30°) cu 37,5 % rată de perforare;

Grupul 2 (31-60°) cu 28,6% rată de perforare;

Grupul 3 (≥61°) fără risc de perforare.

Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase diferite, asociate cu elevarea sinusală prin fenestraţie laterală, în funcţie de localiza- rea şi extinderea perforaţiei. Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, poate fi efec- tuată închiderea comunicării prin plierea membranei sinusale peste ea însăşi şi

plasarea unei membrane din colagen. Dacă perforaţia continuă să crească în dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci procedura trebuie abandonată şi reinter- venit peste 4 luni. Alte posibile complicaţii asociate cu aug- mentarea de sinus maxilar pot include:

lezarea nervului infraorbital, echimoze, dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur, infecţii asociate (până la 10%). Vertijul postural paroxistic benign a fost descris ca o posibilă complicaţie după utilizarea tehnicii prin osteotomie internă. Deşi etiologia este neclară, se sugerează că presiunea determinată de percuţia aplicată maxilarului în timpul tehnicii de osteotomie ar putea fi responsabilă.

Concluzii

Au fost descrise modalităţi diferite de augmentare sinusală în cazul abordării maxilarului posterior atrofic şi au fost pre- zentate tehnicile şi materialele utilizate în mod frecvent. Este interesant de menţio- nat creşterea previziunii acestor proce- duri, precum şi mărirea ratei de succes pe termen lung a implantelor inserate la nivelul zonelor augmentate. n

EDUCAŢIE

CONTINUĂ

1.
1.

Volumul sinusului maxilar:

a.

scade cu vârsta;

b. creşte cu vârsta;

c.

scade cu pierderea dinţilor;

d.

creşte în prezenţa unei disfuncţii ATM.

2.
2.

Ce anume influenţează pneumatizarea continuă a sinusurilor?

a. numărul redus de vase de sânge;

b. numărul redus de osteoblaste;

c. numărul redus de fibre elastice;

d. toate de mai sus.

 
3.
3.

Augmentarea sinusului este indicată când:

a. perforarea membranei sinusale de către implant este inevitabilă;

b. înălţimea crestei alveolare în regiunea maxilară posterioară este mai mare de 14mm;

c. există o congestie severă a sinusului care necesită o intervenţie ORL;

d. există o malformaţie a sinusului.

4.
4.

Aparatele pentru chirurgie piezoelectrică:

a. nu au vârfuri pentru intervenţii osoase;

b. nu au vârfuri pentru elevarea membranei;

c. nu perforează membrana sinusului;

d. nu produc vibraţii care se răspândesc la contactul cu ţesutul moale.

5.
5.

Unde ar trebui plasată o grefă osoasă pentru a rezulta

o creastă mai lată care să se potrivească cu diametrul dorit al implantului?

a. la nivelul versantului palatin al crestei;

b. la nivelul versantului vestibular al crestei;

c. obturând direct fenestraţia creată;

d. cât mai departe posibil de membrana sinusului.

6.
6.

Tehnica de osteotomie a lui Summers înlătură necesitatea:

a. preparării unei fenestraţii osoase pe versantul lateral al alveolei;

b. pregătirii locului pentru plasarea ulterioară a unui implant;

c. procedurilor de grefă osoasă;

d. toate de mai sus.

 
7.
7.

Ce s-a demonstrat că îmbunătăţeşte rata de succes a supravieţuirii implantului în sinusul grefat?

a. augmentarea crestei;

b. utilizarea unei membrane barieră peste fenestraţia laterală;

c. allogrefa de os mineralizat liofilizat;

d. allogrefa de os demineralizat liofilizat.

Chestionar 2

Ce poate dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral?d. allogrefa de os demineralizat liofilizat. Chestionar 2 a. localizarea septului; b. aportul de sânge la

a. localizarea septului;

b. aportul de sânge la nivelul maxilei;

c. numărul dinţilor absenţi;

d. toate de mai sus.

Cu cât este mai redus unghiul între versanţii vestibular şi palatin ai crestei:c. numărul dinţilor absenţi; d. toate de mai sus. a. cu atât este mai mare riscul

a. cu atât este mai mare riscul de perforare a sinusului;

b. cu atât este mai mic riscul de perforare a sinusului;

c. cu atât este mai mare frecvenţa prezenţei unui sept osos;

d. cu atât este mai mică frecvenţa prezenţei unui sept osos.

10.
10.

Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, închiderea comunicării se poate face prin:

a. plierea doar a membranei sinusale peste ea însăşi;

b. plasarea doar a unei membrane de colagen;

c. plierea membranei peste ea însăşi şi inserarea unei membrane din colagen;

d. perforaţiile nu se pot închide.

CHESTIONAR 2/ nr. 42 / Iunie 2009

a

b

c

d

1.

“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”

“Augmentarea

osoasă sinusală:

o trecere în

“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”
“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”
“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”
“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”

tehnici”“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în

“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”
“Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în tehnici”

2.

3.

4.

revistă a celor mai frecvent utilizate2. 3. 4.

5.

5. Introducere în

Introducere în5.

Introducere în
Introducere în

6.

educaţie continuă

educaţie continuă

7.

8.

8.
8.
8.
8.

9.

9.
9.
9.
9.

10.

10.
10.
10.
10.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

continuă 7. 8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei. 35

35

ADVERTORIAL

Tehnologie imagistică avansată:

Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică

(CBVI – cone beam volumetric image)

stomatologică (CBVI – cone beam volumetric image ) Advertorial Compania DENTAL VIEW A Clinician’s Guide to

Advertorial Compania DENTAL VIEW

A Clinician’s Guide to Understanding Cone Beam Volumetric Imaging (CBVI) A Peer-Reviewed Publication Written by Dale A. Miles, DDS, MS, FRCD(C) and Robert A. Danforth, DDS

36

A. Miles, DDS, MS, FRCD(C) and Robert A. Danforth, DDS 36 D e la introducerea în

D e la introducerea în America de Nord, în anul 2001, metoda CBVI (cone beam volumetric

image), denumită CBCT (cone beam computed tomography) sau CBVT (cone beam volumetric tomography) a fost rapid adoptată de către medicii dentiști, specialiști și radiologi. Adoptarea tomografiei computerizate cu fascicol conic, CBVI, a fost mult mai rapidă decât a altor imagini digitale intraorale și/ sau panoramice. Aceasta se datorează, pe de o parte, incredibilei acurateţi a CBVI în descrierea reală a situs-ului de implantare iar, pe de alta, exactităţii, la scară 1:1, a dentiţiei și a structurilor adiacente vizulizate prin raza conică, date importante în ortodonţie. Chirurgii dentiști și maxilo-faciali beneficiază de imagini exacte obţinute prin CBVI, bi sau tridimensionale ale nervului alveolar inferior (2D sau 3D, color). Acestea permit identificarea și localizarea precisă a nervului în raport cu un molar de minte inclus, ceea ce o simplă imagine panoramică, indiferent dacă e digitală sau pe film clasic, nu oferă. Din estimările recent efectuate, reiese că metoda CBVI va deveni “standardul de îngrijire” pentru foarte multe proceduri clinice stomatologice, incluzând extracţii, evaluări ortodontice, preoperatorii ale situs- urilor de implantare sau ale ATM. Obţinerea imaginii folosind CBVI este mult diferită de o scanare prin CAT (Computed Axial Tomography) convenţional. O scanare CAT oferă uzual secţiuni ale ţesuturilor de 10 sau 5mm; prin rezoluţii foarte înalte, se pot obţine imagini sub 1mm, de 0.5mm.

În contrast, sistemul CBVI conferă imagini, în medie, de 0.15mm. Doza de raze X necesară pentru o scanare tipică CAT, în vederea evaluării locului unui implant maxilar, de exemplu, este de 2100 µSV, doza echivalentă a 375 filme panoramice sau imagini digitale. Spre deosebire de scanarea CAT, sistemul CBVI operează cu doze mult mai mici, de 40-500 µSV, echivalente cu necesarul a doar 6 radiografii panoramice.

Aplicații clinice

Printre aplicaţiile clinice pentru care este preferată metoda tomografiei computerizate cu fascicol conic, CBVI, se numără:

molarii incluși;

localizarea nervului alveolar inferior;

studiul căilor aeriene pentru apneea nocturnă;

evaluare endodontică;

analiza spaţiului pentru implantare, la scara 1:1;

evaluarea sinusurilor paranazale; locaţia sinusurilor maxilare;

vizualizarea leziunilor odontogenice;

vizualizarea structurilor ATM;

evaluarea traumatismelor;

dispozitive de ancoraj temporar;

realizarea de modele virtuale 3D;

alte dispozitive CAD / CAM

obiectivarea structurilor osoase și a patologiei asociate (dehiscenţă, fenestrare, defecte periodontale).

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI Imagini CT ale viitorului situs de implantare. Imagini CBVI

Imagini CT ale viitorului situs de implantare.

CBVI Imagini CT ale viitorului situs de implantare. Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare. Imagine

Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare.

Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare. Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la
Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare. Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la
Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare. Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la
Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare. Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la

Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la un nivel superior față de secțiunea CT.

de implantare. Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la un nivel superior față de

37

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

Ca orice sistem, tehnica CBVI are limitări. Cu excepţia suprafeţei tegumentară, imaginile CBVI nu sunt performante în ceea ce privește redarea ţesuturilor moi sau a celor cu densităţi similare. CBVI evaluează corect:

sinusuri paranazale, căi aeriene, cavitate nazală, structuri ATM, structuri osoase, structuri dentare, structuri faringeale și nasofaringeale, calcificări carotidiene și la nivel cranian. Materia albă și cenușie nu se

vizualizează. Alte limitări ale sistemului sunt determinate de artefactele inerente. Desigur că nu toată patologia oro-maxilo- facială necesită o imagine elaborată cu fascicul conic de tip CBVI.

o imagine elaborată cu fascicul conic de tip CBVI. Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși:
o imagine elaborată cu fascicul conic de tip CBVI. Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși:

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal;

clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal; Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși:
clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal; Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși:

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: molari de minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior;

minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior; Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar
minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior; Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar
minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior; Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar

Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar inferior; reprezentare tridimensională;

38

alveolar inferior; Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar inferior; reprezentare tridimensională; 38

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

De exemplu, pentru simpla evaluare a suprafeţelor ATM la un adult, în cadrul unui tratament ortodontic, este suficientă o radiografie panoramică. Similar, prezenţa molarilor de minte nu necesită în mod

automat CBVI. După cum, nu toţi ortodonţii sau chirurgii dentiști vor să aștepte 6-10 minute pentru o imagine, sau să studieze sute de secţiuni. CBVI nu înlocuiește radiografia intraorală sau panoramică,

fiind o tehnică complementară pentru un diagnostic de certitudine, mai ales în cazul unui proces patologic cu risc semnificativ sau pentru un plan minuţios de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n

de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din
de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din
de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din
de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din
de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din

Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din sfera oro-maxilo-facială:

imaginile obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte.

obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte. 39
obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte. 39
obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte. 39

39

40

PRAC TICAL

APPLICATION

Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

(plasmă îmbogăţită cu trombocite)

preparatului PRP (plasmă îmbogăţită cu trombocite) Rezumat Plasma îmbogăţită cu trombocite (Platelet-Rich

Rezumat

Plasma îmbogăţită cu trombocite (Platelet-Rich Plasma, PRP) reprezintă o sursă autologă de factori de creştere derivaţi din trombocite, ce stimulează vindecarea plăgilor chirurgicale ale ţesuturilor dure şi moi.

Practicienii trebuie să cunoască mecanismul de acţiune şi avantajele acestui produs, precum şi controversele referitoare la utilizarea acestuia.

Toscano N, Holtyclaw D:

Surgical considerations in the use of Platelet-Rich Plasma. Compendium 29 (3): 182-185, April 2008

Platelet-Rich Plasma. Compendium 29 (3): 182-185, April 2008 D atele recente din literatura de specialitate prezintă

D atele recente din literatura de

specialitate prezintă o varietate

de tratamente care au la bază

bioingineria tisulară şi factori de creştere cum ar fi:

(1) derivatele din matricea smalţului; (2) os recombinat cu proteine morfogenice; (3) factori de creştere derivaţi din trombocite recombinate (PDGF); (4) plasmă îmbogăţită cu trombocite (PRP).

Dintre aceste produse biologice, plasma îmbogăţită cu trombocite a beneficiat de o atenţie deosebită deoarece este un produs autolog simplu de preparat şi cu

o gamă largă de efecte terapeutice. Acest

articol va rezuma datele ştiinţifice referitoare

la produsul de plasmă îmbogăţită cu

trombocite şi potenţialele aplicaţii clinice.

Ce este plasma îmbogăţită cu trombocite?

În 1998, Marx a fost primul autor care a

descris aplicaţiile şi avantajele clinice ale plasmei îmbogăţite cu trombocite. El a notat că acest produs reprezintă un volum de plasmă autologă cu o concentraţie de trombocite mai mare decât cea normală. Valorile normale pentru trombocite sunt cuprinse între 150.000/mL şi 440.000/mL. Preparatele comerciale de PRP disponibile pe piaţă prezintă o concentraţie crescută

a trombocitelor, cuprinsă între 160-740%.

Pentru un efect terapeutic cât mai bun, este necesară o creştere a concentraţiei trombocitelor de 400-500% în scopul obţinerii valorilor recomandate ale numărului de plachete de 1.000.000/mL într-un volum de plasmă de 5 mL.

Cum este preparată plasma îmbogăţită cu trombocite?

Deoarece PRP este un produs autolog, prepararea sa începe prin recoltarea a 20–60mL de sânge de la pacientul care va suferi intervenţia chirurgicală. Volumul de sânge necesar de recoltat este determinat prin anticiparea dimensiunii

câmpului chirurgical şi de cerinţele specifice preparării sistemului PRP. Recoltarea se practică chiar înainte de începerea intervenţiei chirurgicale şi de injectarea intravenoasă a altor substanţe. Odată recoltat, sângele pacientului este amestecat cu o substanţă anticoagulantă

şi sistemul PRP este preparat conform

instrucţiunilor producătorului. PRP va

rămâne stabil, în stare necoagulată, până la 8 ore după preparare. Pentru a activa trombocitele din PRP, produsul preparat este combinat cu trombina topică şi introdus în situsul chirurgical cu ajutorul unui dispozitiv automixant.

O altă posibilitate este aceea de a prepara

allogrefa înainte de introducerea în situsul chirurgical (fig. 1- 2).

Cum acţionează PRP?

Plasma îmbogăţită cu trombocite (PRP) este un produs autolog concentrat care conţine opt factori de creştere:

(1) PDGF-AA; (2) PDGF-BB; (3) PDGF-AB; (4) factor de creştere beta 1 modificat

(TGF-β1);

(5) TGF – β2;

PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

1
1
3
3
5
5
2
2
4
4
6
6

Figurile:

1 - Allogrefă ce va fi pregătită pentru transplantare;

2 - Saturarea cu PRP a allogrefei;

3 - Aplicarea PRP pe o

oglindă determină coagularea imediată a acestuia, fenomen similar celui care are loc între momentul procesării preparatului şi momentul aplicării finale.

4 - Defect osos înainte

de transplantarea grefei

recoltate din ramul ascendent mandibular.

5 - Amplasarea grefei

recoltate din ramul ascendent mandibular conţinând particule ale grefei FDBA şi preparatul PRP, în situsul

receptor, înainte de inserarea membranei.

6 - După patru luni de la

aplicarea grefei; se observă integrarea acesteia;

(6) factor vascular de creştere endotelială (VEGF); (7) factor de creştere epidermală (EGF); (8) factor de creştere insulin–like (ILGF-I).

Aceşti factori de creştere sunt păstraţi în granulele alfa ale trombocitelor, iar iniţierea eliberării lor începe la 10 minute după coagularea sângelui (fig. 3). După 1 oră, 95% dintre aceşti factori sunt deja eliberaţi, iar trombocitele continuă să secrete şi să elibereze factori de creştere adiţionali în următoarele 7-8 zile. Examinaţi individual, factorii de creştere conţinuţi în PRP prezintă mai multe efecte. Factorii de creştere derivaţi din trombocite recombinate (PDGF) sunt potenţiali factori mitogenici şi chemotactici atât pentru

42

factori mitogenici şi chemotactici atât pentru 42 fibroblaste cât şi pentru osteoblaste. Studiile conduse

fibroblaste cât şi pentru osteoblaste. Studiile conduse in vivo au arătat că PDGF stimulează neoformarea osoasă şi vindecarea postoperatorie. Factorii de creştere beta (TGF) stimulează proliferarea precursorilor celulari ai osteoblastelor şi prezintă un efect stimulator direct asupra sintezei de colagen osos, scade rata de rezorbţie osoasă prin inducerea apoptozei osteoclastelor. Factorul de creştere insulin-like (ILGF-I) stimulează diferenţierea osteoblastelor prin creşterea sintezei de colagen de tip I, precum şi a ratei de apoziţie a matricei osoase. Factorul vascular de creştere endotelială (VEGF) este o potenţială citokină angiogenică care promovează proliferarea şi

migrarea celulelor endoteliale, determinând astfel creşterea vasculară. Ultimul, dar nu cel din urmă, factorul de creştere epidermală (EGF) are capacitatea de a accelera epitelizarea plăgilor şi de a reduce formarea ţesutului cicatriceal.

Aplicaţii clinice ale PRP

Primele aplicaţii clinice ale PRP au fost focalizate pe grefele osoase mari, necesare pentru refacerea defectelor cranio-faciale, cum ar fi grefa clasică recoltată de la nivelul ramului ascendent mandibular (fig. 4–6), şi mai recent allogrefele (fig. 7-8). Rezultatele acestor studii sugerează că PRP accelerează rata de neoformare osoasă şi produce o densitate mai crescută a trabeculaţiilor.

PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

7
7
9
9
8
8
10
10

Figurile:

7 - Pregătirea situsului care va

primi allogrefa;

8 - Allogrefa cu PRP este fixată

în situsul receptor cu şuruburi;

9 - PRP aplicată pe o matrice bovină osoasă; 10 - PRP facilitează manevrarea materialului de grefare;

Din acest motiv, primele studii referitoare

la PRP au fost focalizate pe procedurile de

grefare osoasă.

Hanna a observat că defectele parodontale intraosoase tratate cu xenogrefe din derivate bovine şi PRP au prezentat

o reducere semnificativă a pungilor

parodontale, precum şi o creştere a nivelelor de ataşament ale epiteliului joncţional în comparaţie cu defectele tratate numai cu xenogrefe. Kassolis şi Reynolds au arătat că, asocierea unei allogrefe de os mineral liofilizat (FDBA

– freeze-dried bone allograft) cu PRP, a avut ca efect stimularea ratei de formare osoasă

în comparaţie cu utilizarea asocierii FDBA

cu o membrană, în grefele de augmentare subantrală (fig. 9, 10). Ulterior acestor studii iniţiale, au fost cercetate o serie de alte aplicaţii clinice ale plasmei îmbogăţite cu trombocite. Dermilap a obiectivat aplicaţii în endodonţie ale PRP, tratând cu succes leziunile periapicale inflamatorii cu o combinaţie de PRP şi fosfat tricalcic. Studiile realizate de Mancuso şi Sammartino au demonstrat ca PRP poate grăbi vindecarea situsului postextracţional

44

PRP poate grăbi vindecarea situsului postextracţional 44 al molarului de minte prin diminuarea adâncimii alveolei

al molarului de minte prin diminuarea adâncimii alveolei reziduale şi accelerarea vindecării osoase. Studiile iniţiate de Huang şi Cheung au prezentat aplicaţii ale PRP în intervenţiile parodontale şi muco-gingivale. Fuerst şi colaboratorii au demonstrat recent, că utilizarea PRP la inserarea implantelor dentare determină un contact mai rapid la nivelul interfeţei os - implant în etapele primare de vindecare post-implantară. PRP poate fi aplicat pe suprafaţa implantului înainte de inserarea acestuia în osul alveolar (fig. 11). Aceste rezultate sunt promiţătoare pentru situaţiile în care se realizează încărcarea imediată a implantelor. Deşi cele mai multe dintre aceste rezultate au fost semnificative din punct de vedere statistic, sunt necesare studii ulterioare pentru a evalua efectele lor clinice în timp. Potenţialele aplicaţii clinice ale RPR sunt numeroase şi par să prezinte avantaje promiţătoare; cu toate acestea, există un număr de studii care pun sub semnul întrebării eficacitatea acestui produs pe bază de factori de creştere. Raghoebar, de exemplu, nu a înregistrat nici

un efect pozitiv asupra vindecării plăgilor postoperatorii sau asupra remodelării osoase atunci când PRP a fost adăugat grefelor de augmentare subantrală. Un alt studiu realizat de Wallace şi Froum a evaluat efectele augmentării sinusului

maxilar şi rata de supravieţuire a implantelor, negăsind însă suficiente date care să recomande utilizarea PRP în acest scop. Sanchez a arătat că adăugarea de PRP în xenogrefe în cazul tratamentul defectelor peri-implantare a prezentat de asemenea un potenţial regenerativ redus.

În timp ce unele studii recente indică

faptul că utilizarea PRP nu prezintă avantaje pe termen lung, altele sugerează că PRP stimulează regenerarea osoasă în primele 12 săptămâni după intervenţia chirurgicală.

De ce această controversă?

O posibilă explicaţie pentru aceste

discrepanţe din studiile recente referitoare

la PRP este aceea că nu toate sistemele de

preparate PRP sunt identice. Sistemele de preparate PRP studiate variază de la cele obţinute printr-o simplă centrifugare, la cele obţinute prin metode

PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

11
11

Figura 11 - Aplicarea PRP pentru saturarea suprafeţei unui implant înainte de inserare.

sofisticate care utilizează dubla rotaţie şi un număr variabil de rotaţii pe minut. Kevy şi Jacobson au comparat eficacitatea unui număr de sisteme de preparate PRP şi au observat că un preparat obţinut prin dublă rotaţie, cu număr variabil de rotaţii pe minut, conţine cel mai mare procentaj de trombocite şi cel mai mic coeficient de variabilitate.

Marx a sugerat că sistemele PRP ce nu utilizează tehnologia cu dublă rotaţie în prepararea lor nu prezintă concentraţia de trombocite necesară pentru a obţine efecte terapeutice.

Compararea preparatelor PRP obţinute prin dublă rotaţie cu cele obţinute printr-o singură rotaţie a evidenţiat o concentraţie de două ori mai mare a trombocitelor şi de trei ori mai mare a PDGF – AB şi a TGF – β1 atunci când se utilizează dubla-rotaţie.

De aceea, la parcurgerea studiilor din literatura de specialitate referitoare la produsul de plasmă îmbogăţită cu trombocite, o atenţie deosebită trebuie acordată materialelor şi metodelor descrise şi utilizate în fiecare studiu, iar rezultatele variabile pot fi consecinţa unor sisteme PRP preparate inadecvat.

Concluzii

Într-o perioadă în care cei mai mulţi pacienţi sunt preocupaţi de bolile transmisibile, cum ar fi infecţia cu virusul HIV și hepatita, PRP oferă clinicienilor posibilitatea de a-şi trata pacienţii cu factori de creştere prin metode simple, ieftine şi autologe. Literatura de specialitate recentă indică faptul că utilizarea sistemelor PRP stimulează vindecarea ţesuturilor moi şi, de asemenea, formarea precoce de ţesut osos printr-o pregătire corespunzătoare. Avantajele pe termen lung, precum şi rezultatele recente ale utilizării în chirurgie ale PRP rămân încă controversate. Studiile clinice aleatorii şi controlate, ce au evaluat efectele pe termen lung ale utilizării PRP, oferă unele garanţii şi poate că într-o zi, vor face să dispară orice îndoială asupra acestui preparat. n

PRP, oferă unele garanţii şi poate că într-o zi, vor face să dispară orice îndoială asupra

DENTAL

UPDATE

Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică

alcoolici: identificare şi conduită stomatologică Rezumat Pacienţii geriatrici alcoolici sunt adesea dificil

Rezumat

Pacienţii geriatrici alcoolici sunt adesea dificil de identificat, semnele alcoolismului fiind asemănătoare semnelor de îmbătrânire.

Majoritatea tratamentelor dentare nu diferă seminificativ de cele ale unui pacient non- alcoolic. Totuşi, este importantă cunoaşterea gradului de afectare ale sistemelor imun şi hepatic cauzată de consumul de alcool, pentru că poate complica vindecarea şi intervenţiile chirurgicale. Precauţie se impune şi în prescrierea medicaţiei post- operatorii, dispensarizarea fiind obligatorie.

Tratamentul de reabilitare al acestor pacienţi reprezintă primul pas în schimbarea stilului lor de viaţă. Medicul dentist, în cunoştiinţă de cauză, poate îmbunătăţii acestor pacienţi, atât starea de sănătate orală, cât şi stilul de viaţă, printr-o analiză atentă a nevoilor sociale şi stomatologice.

Johnson RB: Identification and treatment of the geriatric alcoholic dental patient. Compendium 29(9): 518-525, Nov-Dec 2008

46

dental patient. Compendium 29(9): 518-525, Nov-Dec 2008 46 A lcoolul etilic este cel mai adesea utilizat

A lcoolul etilic este cel mai adesea utilizat ca substanţă pentru modificarea stării de spirit.

Acesta deprimă sistemul nervos central (SNC), deşi iniţial produce un efect stimu- lativ tranzitoriu. Abuzul şi dependenţa de alcool (alcoolismul) sunt probleme semnificative ale populaţiei vârstnice.

Alcoolismul prezintă simptome simi- lare cu îmbătrânirea: tremurături, mers nesigur, tulburări ale somnului, scăderea capacitaţii de concentrare, pierderea auzului, probleme legate de conduce- rea autovehiculelor. Se presupune că numărul vârstnicilor alcoolici se va dubla până în 2030, datorită îmbătrânirii unor generaţii tinere de alcoolici. Se descriu două categorii de alcoolici:

(1) alcoolici activi:

consumatori de alcool în mod curent; (2) alcoolici reabilitaţi:

cei care se abţin de la alcool.

Fiecare dintre aceste două categorii reprezintă o provocare în ceea ce priveşte conduita terapeutică stomatologică şi recuperarea post-operatorie. Pe lângă identificarea pacienţilor alcoolici curenţi, medicul dentist trebuie să recunoască şi categoria celor reabilitaţi, pentru a preve- ni o revenire a acestora la starea activă.

Abuzul de alcool

Populaţia vârstnică actuală (≥65 de ani) consumă alcool în cantităţi mai mari (peste două pahare pe zi) decât genera- ţiile precedente. Dintre aceştia, cca 13% bărbaţi şi 2% femei sunt consumatori

cronici de alcool, putând fi consideraţi alcoolici. Femeile încep consumul de alcool în cantităţi mari mai târziu decât bărbaţii, dezvoltând complicaţiile acestui viciu la o vârstă mai înaintată. Dar alcoolismul progresează mult mai rapid la femei, deoarece prezintă o concentraţie mai crescută de alcool în sânge faţă de bărbaţi, la aceeaşi cantitate consumată. Această diferenţiere rezultă, probabil, din procentul mai redus de apă şi mai crescut de grăsime din organismul femeilor. Există o serie de complicaţii sistemice ale alcoolismului: HTA, malnutriţia, tulburări neurologice, ciroza, agravarea afecţiunilor cardio-vasculare şi unele interacţiuni medicamentoase. În cazul populaţiei vârstnice alcoolice, efectele secundare sunt adesea mai severe, din cauza efectelor îmbătrânirii şi a coexistenţei cu alte afecţiuni sistemice, şi mai numeroase deoarece metabolizează şi excretă alcoo- lul mai lent decât tinerii. Consumul cronic de alcool la vârstnici determină efecte secundare la nivelul creierului, cu afectarea coordonării şi modificarea personalităţii, precum şi cu pierderi ale memoriei. Persoanele în vârstă utilizează adesea caloriile din alcool ca substituenţi pentru alimente, fapt ce determină apariţia semnelor şi simptome- lor de malnutriţie. Utilizarea alcoolului în cantităţi crescute afectează, de asemenea, digestia alimentelor şi absorbţia de mi- nerale şi de vitamine. Astfel, o dietă aflată la limită poate deveni una inadecvată în cazul unui alcoolic. Consumul de alcool în cantităţi mari creşte şi consumul de vitamine A, B complex, C, D şi acid folic.

®
®

Precizie – de fiecare dată

Flexitime ®

n

n

n

n

n

Precizie şi acurateţe

Procesare uşoară, robustă şi sigură

Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapid

Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinic

Calitate premiată in numeroase randuri

NOU
NOU

Flexitime ® Dynamix ® Putty

n

n

n

n

Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat

Duritate echilibrată

Aderenta buna

Forma perfecta

Flexitime ® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o acurateţe– de fiecare dată.

cu precizie VPS pentru o acurateţe– de fiecare dată. Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam

Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

www.heraeus-kulzer.com

Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com www.heraeus-kulzer.com
Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com www.heraeus-kulzer.com

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică

Tabelul 1: Compararea consecinţelor vârstei de iniţiere a consumului de etanol

Variabile

Precoce

Târzie

Vârsta

De obicei < 45 ani

De obicei > 55 ani

Sexul

Mai mulţi bărbaţi

Mai multe femei

Statut socio-economic

De obicei, scăzut

De obicei, crescut

Băutura ca răspuns la stres

Frecvent

Frecvent

Istoric familial de alcoolism

Prezintă prevalenţă

Nu prezintă prevalenţă

Extinderea şi severitatea problemelor legate de alcool

Mai multe probleme psiho-sociale şi legale, de severitate crescută

Mai puţine probleme psiho-sociale şi legale, de severitate scăzută

Afecţiuni cronice determinate de consumul de alcool

Mai frecvente

Mai puţin frecvente

Factori psihiatrici

Pierderi severe ale cunoştiinţei, rar reversibile

Pierderi ale cunoştiinţei mai puţin severe, frecvent reversibile

Probleme medicale asociate vârstei şi agravate de consumul de alcool

Frecvente

Frecvente

Rezultatele şi complianţa tratamentului

De obicei cu o complianţă scăzută

De obicei cu o complianţă crescută

Ingestia de metale (cum ar fi fierul, zincul, seleniul şi magneziul) de către pacienţii alcoolici le poate afecta, secundar, funcţiile sistemului imun. Deficienţele nutriţionale sunt adesea marcate prin modificări ale mucoasei orale, evidente la un examen clinic obiectiv. De aceea, medicul dentist poate fi primul care să suspecteze un consum abuziv de alcool la un pacient vârstnic. Odată identificaţi, aceşti pacienţi pot fi îndrumaţi în vederea consilierii de specialitate, des încununată de succes în cazul vârstnicilor.

Abuzul de alcool şi infecţiile

Alcoolismul prezintă numeroase efec- te secundare de natură metabolică, incluzând o accentuare semnificativă

a susceptibilităţii la infecţii (mai ales

pneumonie, TBC şi hepatită). Abuzul cronic de alcool determină imunosupre- sie, cu potenţial efect nociv direct asupra ficatului. Astfel, hepatocitele sunt afectate de către ingestia de alcool, fiind frecvent înlocuite cu ţesut fibros (ciroza) şi grăsime (ficat grăsos). Disfuncţia hepatică poate afecta clearance-ul lipoproteinelor serice cu densitate foarte mică, crescând astfel riscul de afecţiuni cardio-vasculare. Alcoolicii pot prezenta un număr redus de trombocite şi un timp de sângerare

prelungit. Secreţia şi funcţia limfocitelor T

şi B sunt inhibate de alcool. Prin urmare, chemotactismul, aderenţa macrofagelor

48

Prin urmare, chemotactismul, aderenţa macrofagelor 48 la pereţii capilarelor şi fagocitoza sunt inhibate

la pereţii capilarelor şi fagocitoza sunt inhibate semnificativ la pacientul alcoolic. Modificările cutanate prezente la alcoolici sunt, de fapt, efectele secundare ale afec- tării hepatice, precum şi ale deficienţelor nutriţionale şi vitaminice. Aceste modifi- cări includ apariţia angiomului “păianjen” (dilatarea arteriolelor subcutanate de la nivelul feţei) şi a acneei rozacee (vas- cularizarea intensă a tegumentului din centrul feţei), aceasta din urmă putând afecta şi nasul, cu apariţia unei formaţiuni bulboase intens vascularizată, cunoscută sub numele de rinofimă.

Caracteristici clinice

În funcţie de vârsta la care au început consumul de alcool, alcoolicii geriatrici pot fi împărţiţi în două categorii: cei care au început de la o vârstă tânără (două treimi) şi la maturitate (o treime). Se descriu diferenţe specifice între cele două grupe. Alcoolismul instalat mai târziu este asociat mai frecvent cu pierderea suportului social şi intensificarea stresului cauzat de persoanele din jur şi a modifică- rii mediului în care traieşte (tabel 1).

Identificarea pacienţilor alcoolici

Pacienţii alcoolici geriatrici pot fi identifi- caţi prin introducerea în anamneză a unor întrebări specifice, ale căror răspunsuri îi pot include în una dintre următoarele

două categorii:

(1) Depresivi, în urma pierderii unei per- soane dragi de ex., ce poate cauza tulbu- rări psihice, acestea fiind compensate prin consumul de alcool. Alcoolismul apare adesea şi la vârstnicii stresaţi de procesul de îmbătrânire propriu-zis, de modificările survenite în relaţiile personale sau de pensionare ce exacerbează sentimentele de anxietate, depresie şi singurătate. (2) Cu probleme de sănătate – consumul de alcool este justificat pentru diminuarea fenomenele dureroase sau pentru indu- cerea stării de somn. Când, de fapt, cele mai multe condiţii cronice de sănătate sunt exacerbate de consumul de alcool. Managementul stomatologic al pacien- ţilor alcoolici geriatrici necesită, în primul rând, conştientizarea de către medicul dentist a posibilităţii abuzului de alcool la această categorie de populaţie. Abuzul de alcool poate fi practicat chiar şi de persoane cu o situaţie financiară bună şi cu o viaţă normală. Mulţi pacienţi încear- că să ascundă această dependenţă, dar un medic dentist precaut poate detecta semnele şi simptomele abuzului de alcool. Un chestionar referitor la starea de sănătate a pacientului, urmat de întrebări ţintite, poate crea o conjunctură în care pacientul să recunoască o problemă anterioară sau curentă legată de alcool. Printr-o discuţie abil condusă, medicul dentist poate afla răspunsuri referitoare la consumul de alcool sau al altor substanţe.

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică

Tabelul 2:

Testul scurt de screening al alcoolismului Michigan - versiunea geriatrică

Întrebări

DA

NU

1.

Când vorbiţi cu alte persoane, se

   

întâmplă să subestimaţi cantitatea de alcool consumată?

2.

După ce aţi consumat cateva pahare

   

cu băutură, vi s-a întâmplat să evitaţi

mâncatul deoarece nu v-a fost foame?

3.

Consumarea câtorva pahare

   

de băutură vă ajută să scăpaţi de

tremurături?

4.

Vă face consumul de alcool să uitaţi ce

aţi făcut în ziua sau noaptea respectivă?

Consumaţi de obicei alcool pentru a vă relaxa sau pentru a vă calma?

5.

Consumati alcool pentru a putea uita de problemele cotidiene?

6.

7.

A crescut cantitatea de alcool consu-

   

mată după ce aţi pierdut pe cineva drag?

8.

Vi s-a atras vreodată atenţia de

   

către un medic sau o asistentă asupra consumului dvs. de alcool?

9.

A fost necesar vreodată să instituiţi

   

reguli pentru a putea controla consumul dvs. de alcool?

10. Când vă simţiţi singur, vă ajută consumul de alcool?

TOTAL

   

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă

a consumului de alcool)

Tabelul 3: Chestionarul “CAGE”

Întrebări

DA

NU

1.

Aţi simţit vreodată că trebuie

   

să diminuaţi cantitatea de alcool consumată?

 

V-au criticat persoanele din anturaj din cauza consumului de alcool?

2.

 

 

V-aţi simţit vreodată vinovat din cauza consumului de alcool?

3.

 

 

4.

A fost vreodată consumul de alcool

   

primul lucru pe care l-aţi făcut diminea- ţa pentru a vă potoli nervii sau pentru a scăpa de "mahmureală"?

 

TOTAL

   

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă

a consumului de alcool) 50
a consumului de alcool)
50

Dacă pacienţii declară consumul a mai multor astfel de substanţe, cumpărături frecvente din farmacii şi de la furnizorii de materiale stomatologice, ascunderea mirosului de alcool prin folosirea bom-

boanelor mentolate şi a parfumurilor şi coordonarea deficitară, medicul dentist

trebuie să ia în considerare şi alte seturi de întrebări mult mai specifice (exemple de astfel de teste screening sunt prezenta- te în tabelele 2, 3). Aceste teste pot indica persoanele care

necesită tratament pentru vindecarea abuzului de alcool. Un studiu recent

a sugerat că cei mai mulţi pacienţi nu

obiectează la realizarea investigaţiilor suplimentare practicate de către medicii dentişti. Acelaşi studiu sugerează, de asemenea, că medicii dentişti nu ar trebui

să fie preocupaţi de atitudinea negativă a pacienţilor vis à vis de consilierea modifi-

cărilor de comportament. Datorită dificultăţii diagnosticării, alcoolis-

mul este adesea subestimat la adulţii mai în vârstă. Alcoolismul neidentificat poate face ca ultimii ani din viaţă să fie nefericiţi, rata suicidului fiind mai crescută în cadrul populaţiei alcoolice geriatrice.

Conduita terapeutică stomatologică

Este incorectă presupunerea conform

căreia pacienţii alcoolici vârstnici nu pot fi trataţi de către medicii dentişti. Aceşti pa- cienţi prezintă adesea un nivel accentuat de anxietate, şi de aceea pot consuma alcool înainte de şedinta stomatologică programată pentru a-şi diminua frica.

Medicul dentist trebuie să aplice, înainte de începerea tratamentului, tehnici de

relaxare pentru un management mai bun

al acestor pacienţi. Monitorizarea atentă

a stării de sănătate generală a pacientului

în timpul tratamentului dentar poate conduce la succesul terapeutic, fără a crea un stress suplimentar pacientului. Alcoolicii activi (iar recent şi cei recu- peraţi) prezintă o incidenţă crescută a următoarelor afecţiuni orale în compara-

ţie cu persoanele non-alcoolice:

(1) leziuni carioase, edentaţii sau dinţi cu obturaţii deficitare; (2) afecţiuni parodontale; (3) hipertrofia glandelor parotide şi xerostomie; (4) cancer oral. Educaţia dentară profilactică şi de menţinere a sănătăţii orale este foarte importantă pentru aceşti pacienţi, ţinând cont mai ales de rezultatele cercetărilor recente care sugerează că microflora orală poate contribui la dezvoltarea tumorilor cu localizare orală. Produsele ce stimulează fluxul salivar sau saliva artificială pot fi prescrise pacienţilor cu semne ale xerostomiei. Apele de gură ce conţin etanol nu sunt recomandate pacienţilor alcoolici, mai ales celor aflaţi în perioada de recuperare, deoarece pot declanşa recidive ale abuzului de alcool. Examinarea clinică atentă ca şi terapia profilactică trebuiesc stabilite la un interval de 3 luni (aplicarea de geluri pe bază de fluor). Cu excepţia manoperelor chirurgicale, terapia stomatologică nu di- feră ca şi principii faţă de cea a pacienţilor non-alcoolici. Din punct de vedere chirurgical, compli- caţiile sunt legate de anestezie, sânge- rarea post-operatorie sau vindecarea plăgilor. Datorită sensibilităţii crescute la medicamente şi anestezice, se reco- mandă utilizarea unor doze mai mici ale acestor substanţe. Coagularea întârziată, vindecarea post- operatorie deficitară sau osteomielita pot fi observate după procedurile dentare de rutină şi chirurgicale parodontale. De aceea, se recomandă preoperator ad- ministrarea de antibiotice după o schemă ordonată. În timpul manevrelor chirurgicale, medi- cul trebuie să protejeze căile respiratorii deoarece reflexele de tuse şi deglutiţie pot fi deprimate la pacienţii alcoolici. Sedarea intravenoasă sau cu protoxid de azot trebuie evitate datorită unor potenţi- ale depresii respiratorii şi cardio-vasculare, precum şi din cauza posibilităţii iniţierii

unei recăderi a alcoolicilor aflaţi în curs de reabilitare. În general, medicaţia antialgică postoperatorie trebuie evitată, atât pentru pacienţii alcoolici cât şi în cazul celor recuperaţi. Dacă însă este absolut necesară, poate fi prescrisă o cantitate minimă de medicamente a căror administrare să se facă sub stricta supraveghere a unui membru de încredere al familiei sau prieten apropiat, minimalizând astfel riscul de abuz al pacientului. Administrația Americană a Alimentelor şi a Medicamentelor a estimat că peste 50% dintre cele mai frecvent prescrise medicamente conţin cel puţin un ingredient care poate interacţiona cu alcoolul. La prescrierea medicaţiei pentru pacienţii alcoolici activi, medicul dentist trebuie să considere că ingestia de etanol poate stimula sau inhiba efectele anumitor substanţe, accentuând efectele toxice ale unor medicamente. Alcoolul inhibă absorbţia şi stimulează descompunerea penicilinei din stomac timp de până la 3 ore după inges- tia de etanol. Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene pot conduce la sângerări digestive în combinaţie cu alcoolul, generând hemoragii gastrice şi esofagiene la pacienţii alcoolici. Atunci când medicul prescrie o medicaţie ce poate in- terfera cu etanolul, acesta trebuie să avertizeze pacientul despre efectele secundare ale acestei combinaţii şi să recomande cu stricteţe evitarea consumului de alcool. Pe de altă parte, medicul dentist trebuie să fie conştient de faptul că pacienţii consumatori activi de alcool vor ignora aceste indicaţii. Medicaţia pentru combaterea durerii şi a infecţiilor postoperatorii ce poate fi cumpărată fără reţetă are consecinţe deloc de neglijat. Alcoolul se află în compo- ziţia multora dintre aceste medicamente, cum ar fi apele de gură, preparate lichide cu analgezice, cu vitamine sau cu substanţe sedative. O cantitate mică de alcool ingerată prin administrarea acestor tipuri de substanţe poate declanşa o recidivă a pacienţilor reabilitaţi. În cazul consumatorilor activi de alcool, aceste combinaţii accentuează efectele medicaţiei. În consecinţă, avertiză- rile medicului sunt esenţiale.

Concluzii

Medicul dentist este una dintre cele mai potrivite persoane din sistemul sanitar care poate face o identi- ficare iniţială a pacienţilor geriatrici alcoolici. Şi aceasta pentru că, frecvent, acest tip de dependenţă se însoţeşte de efecte secundare la nivelul cavităţii orale, necesitând tratament stomatologic şi monitorizare ulterioară de către medicul dentist. n

nivelul cavităţii orale, necesitând tratament stomatologic şi monitorizare ulterioară de către medicul dentist. n

52

RESEARCH

UPDATE

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi

de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi Rezumat În ultimii ani, infiltraţia bacteriană a

Rezumat

În ultimii ani, infiltraţia bacteriană a restaurărilor endodontice este considerată o cauză importantă a eşecului. Pierderea integrităţii marginale va conduce, în timp, la infiltraţii şi, consecutiv, la eşecul prin migrarea apicală bacteriană.

Concluziile acestui studiu de cercetare sugerează că noile tehnologii ce utilizează materiale de obturaţie adezive autodemineralizante pot încetini infiltraţia şi reprezintă un avantaj semnificativ în terapia endodontică.

Kurtzman GM: Leakage resistance of a self-etch sealer-cone obturation system. Compendium 29 (4): 244-248, May 2008

obturation system. Compendium 29 (4): 244-248, May 2008 I nfiltraţia bacteriană este, de cele mai multe

I nfiltraţia bacteriană este, de cele mai multe ori, un factor de eşec ascuns al tratamentelor endodontice. Teoretic,

toate obturaţiile de canal au un grad de infiltraţie, deşi studii recente arată că infiltraţia detectabilă variază cantitativ în funcţie de agentul penetrant. Din păcate, în timpul tratamentului endodontic, se pierde abilitatea de a detecta infiltraţia bacteriană. De fapt, infiltraţia marginală poate apărea cu mult înaintea iniţierii tratamentului necesar, devenind o problemă atât pentru medicul dentist cât şi pentru pacient. Utilizarea materialelor de obturaţie adezive poate încetini sau chiar opri migrarea bacteriană în sens corono-apical, însă pot apărea colo- rarea şi infiltraţia, semnificative la 2 zile de la expunerea canalelor radiculare la salivă. Unele studii au arătat că această infiltraţie iniţială poate duce la infiltraţia totală, pe când altele au confirmat faptul că infiltraţiile colorate pot apărea în mai puţin de 3 zile. Gutaperca şi alţi sigilanţi au fost utilizaţi în mod tradiţional pentru obturaţiile de canal, în ciuda faptului că gutaperca nu oferă o barieră eficientă pentru infiltraţiile corono- apicale atunci când sunt expuse mediului bucal, datorită incapacităţii ei de a adera de alţi sigilanţi utilizaţi concomitent.

Actualizări în cercetare

Recent, rezistenţa la infiltraţii a fost îmbu- nătăţită prin aplicarea tehnologiei dentare adezive la obturaţia de canal. Acest studiu compară comportamentul adezivului auto- demineralizant Epiphany (E-SERS) faţă de cel al sistemului de obturaţie răşinic Epiphany cu primer şi sigilant (R-RPS), gutaperca (GP) şi sigilant AH26 şi, în ultimul rînd, guta- perca cu sigilant ZOE (zinc-oxid-eugenol), utilizând o metodă electrochimică.

Grupurile de control nu au fost utilizate pentru acest studiu; în schimb, concluziile curente au fost comparate cu cele ale unui studiu anterior ce folosea controale pozitive şi negative. Această abordare a fost adopta- tă datorită acurateţei sale, convenienţei şi a corelării strânse cu studiile clasice referitoare la infiltraţiile colorate.

Materiale şi metode

Au fost analizaţi 10 dinţi umani monoradicu- lari cu lungimea de lucru radiculară medie de 20mm. A fost realizat accesul coronar al fiecărui dinte şi permeabilizarea canalului cu ace File manuale. Canalele au fost preparate până la dimensiunea 40 ISO la nivel api