Sunteți pe pagina 1din 1

Persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE
Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate
________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de
_________________________, valabil pana la data de ___________________________, cu domiciliul n
____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ jude
_______________________________, declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria
rspundere, contient fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n
ultimii 5 ani nu am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia
veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre CASMM.
Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din activitati
independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la munte. Declar de asemenea ca nu am
fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din
Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASMM i c
nu dein permis de edere temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea
European, alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat
conform Legii 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7).
Alte meniuni________________________________________________________________________
Data___________
Semnatura____________

Dat n faa mea ,_________________________________


Funcionar public la___________________________________

Persoana intretinuta (coasigurat)


DECLARATIE
Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate
________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de
_________________________, valabil pana la data de ___________________________, cu domiciliul n
____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ jude
_______________________________, declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria
rspundere, contient fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n
ultimii 5 ani nu am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia
veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre CASMM.
Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din activitati
independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la munte. Declar de asemenea ca nu am
fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din
Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASMM i c
nu dein permis de edere temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea
European, alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat
conform Legii 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7).
Alte meniuni________________________________________________________________________
Data___________
Semnatura____________

Dat n faa mea ,__________________________________


Funcionar public la____________________________________