Sunteți pe pagina 1din 71

1 Comisia de Psihiatrie Prof.dr. Pompilia Deheleanu PSIHIATRIE ADULTI CATALOGUL SERVICIILOR 1. Evaluare: 1.0 examinare clinica generala, 1.

1 psihiatrica: 1.1.1 interviuri standardizate, scale de evaluare, 1.1.2 interviuri specializate (alcoolism, sexualitate), 1.1.3 evaluarea riscului suicidar, 1.2 psihiatrica periodica (evolutie, complianta, revizuire terapie) 1.3 psihologica 1.4 logopedica 1.5 educationala 1.6 recuperatorie 1.7 psihosociala: 1.7.1 situationala 1.7.2 ocupationala 1.7.3 de mediu 2. Evaluare paraclinica: 2.1 teste biochimice de screening, hemograma cu VCM, examen sumar de urina, transaminaze 2.2 evaluare biochimica amanuntita: hemoleucograma cu VCM, VSH, transaminaze, inclusive GGT, creatina, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride, albumine, FA, ionograma sangvina, examen sumar de urina. 2.5 Examen toxicologic in urina 2.3 EEG 2.4 (aviz interdisciplinar) CT, RMN, Doppler 3. Examinare multidisciplinara: medicina interna, cardiologie, neurologie, radiologie 4. Medicatie in raport cu profilul afectiunii, inclusiv dezintoxicare, tratamente substitutive (harm-reduction) 5. Nursing psihiatric, ingrijire oferita de asistentele medicale 6. Psihoterapie de diferite tipuri: 6.1 consiliere, 6.2 de suport 6.3 de grup 6.3.1 de grup in vederea socializarii 6.4 sugestiva 6.5 interventii de criza 6.6 terapii specifice addictiilor (mentinerea abstinentei, cresterea motivatiei de mentinere a abstinentei) 6.7 Terapii ale sexualitatii, 6.8 alte psihoterapii 7. Consilierea familiei 8. Recuperare: 8.1 evaluarea capacitatii de autoingrijire 8.2 proceduri de castigare a abilitatilor, inclusive a celor sociale 9. Psihoeducatie 10. Terapie ocupationala 11. Interventii de prevenire a recaderilor 12. Recomandari tratament, prescriere, referat medical, scrisoare medic de familie, trimitere catre medicul care va prelua dispensarizarea , trimiteri catre alte institutii 1 martie 2008

2 13. Tratamentul comorbiditatilor: 13.1 psihiatrice 13.2 somatice 14. Preluarea in evidenta si urmarirea de durata
PSIHIATRIE ADULTI Demente

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1. 1.0,1.1 1.3. 2.2, 2.3 4,5 4,5, 6.1 7.,12 Nonurgenta 1.0,1.1 1.3. 4, 7, 12 1.0.1.1 2.2 4,5 Nonurgenta 1.0,1.1 1.3 2.2,2.3,24 4,5, 6.1, 7, 12

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0,1.1 1.3, 1.2 4,5,8,10 11,12 1.0,1.1 1.3 2.3,2.3,24 4,5, 6.1, 7 12 1.0,1.1, 1.3,1.6 4,5,8,10 11,12,14

F00, 0103 F04

Algoritmi de diagnostic

Deficit semnificativ al memoriei i al funciilor cognitiv-intelective, suficient de avansat pentru a afecta activitile cotidiene ale unui individ, stocarea si redarea de noi informatii, apoi globala cu pierderea celor vechi, contiena (vigilitatea) este pstrat, durata simptomelor: cel puin 6 luni Istoric sugestiv de pierdere a capacitatilor mintale, citeodata foarte insidios, posibila existenta a unor boli organice reputate vasculare, neurologice si altele. istoric familial de dementa, vezi Alzheimer. Se noteaza antecedentele de boli psihice, depresii, Examinarea clinica, paraclinica, psihiatrica, psihologica, consult interdisciplinar Se stabileste diagnosticul de sindrom demential si se identifica boala organica de fond, cu dovada efectului sau in debutul si evolutia dementei. Atentie la dementele prin atrofie primara. Certificare prin neuroimagistica. Se identifica sindromul amnestic organic Korsacov, cu amnezie anterograda, dezorientare de timp, confabulatii, intelect pastrat, leziuni cerebrale diencefalice mediotemporale, posibila recuperarea aproape complecta. Se elimina sindroame cauzatoare a unei functionari intelectuale deficitare tranzitorii, tulburarea depresiva, delirium, consum exagerat de medicamente, stari de functionare subnormala datorita ambiantei impovaratoare. Stabilirea comorbiditatilor somatice si posibil psihice. Se stabileste gradul de afectare, prodromal (Middle Cognitive Impairment), incipient, evolutie medie/moderata, severa/terminala. Se

3 diferentiaza pe baza testelor psihologice, tulburarilor psihiatrice non-cognitive si neuroimagisticii. Se iau in consideratie si factorii de risc pentru boala Alzheimer. Algoritm terapeutic pentru boala Alzheimer - Faza incipienta( middle cognitive impairment + cel putin 3 factori de risc): donepezil 5-10 mg _+/ trazodon, antidepresiv de electie -Stadiul incipient deteriorare cognitiva si anomalii de structura corticala hipocamp, cortex entorinal si tulburari non-cognitive: donepezil sau galantamina+ antidepresive/trazodon, sertralina, venlafaxina, wellbutrin/+ antipsihotice atipice/ ziprasidona, amisilprid, aripiprazol+timostabilizatoare, antiepileptice, derivati de acid valproic, oxicarbamazepina -Stadiul de evolutie medie/moderata agravarea disfunctiei cognitive + tulburari psihiatrice noncognitive: rivastigmina (memantina) 6-12 mg asociata dupa caz cu medicatie antidepresiva, antipsihotica, timostabilizatoare. -Stadiul de evolutie severa, medicatie simptomatica asociata medicatiei stadiului anterior, ingrijiri de tip comunitar. Pentru dementele vasculare se aplica terapia bolii de baza, vasodilatatoare cerebrale, hipolipemiante, neuroprotectoare si medicatia psihiatrica corectoare. Se evita tratamente prelungite cu antidepresive cu efecte anticolinergice( triciclice, tetraciclice), sau antipsihotice tipice de tip haloperidol( deficit dopaminic).

PSIHIATRIE ADULTI Deliriumul, alte tulburari mentale datorate unei leziuni sau disfunctii cerebrale / somatice

Definire patologi e F05.0-9 F06 09 F07 09

Neasigurat Urgenta Asista Spitaliz t at 1.0,1. 1.0,1.1 1. 1.3. 2.2, 2.3 4,5 4,5, 6.1 7.,12 4, 7, 12 Nonurgent a 1.0,1. 1 1.3. Urgent a 1.0.1.1 2.2 4,5 Nonurgenta 1.0,1.1 1.3 2.2,2.3,2 4 4,5, 6.1, 7, 12

Asigurat Spitaliza Spitaliza re de zi re continua 1.0,1.1 1.3, 1.2 1.0,1.1 1.3 2.3,2.3,2 4 4,5, 6.1, 7 12

Recupera re 1.0,1.1, 1.3,1.6

4,5,8,10 11,12

4,5,8,10 11,12,14

Algoritmi de diagnostic Delirium Alterarea constiintei si atentiei dela obnubilare la coma, cu debut brusc i evoluie diurn fluctuant, deficit global semnificativ al capacitilor cognitive, posibil tulburari de perceptie, iluzii si halucinatii, afectarea memoriei, tulburari psihomotorii, posibil agitatie, tulburari de somn, insomnie, somnolenta, tulburari emotionale. Durata pn la 6 luni. Alte forme clinice: starea halucinatorie organica, tulburarea organica catatonica, tulburarea deliranta organica asemanatoare cu schizofrenia, tulburarea organica anxioasa, disociativa organica, cognitiva, tulburare de personalitate sindromul postencefalitic, postcontuzional, tablou psihic in contextul unei afectiuni, leziuni disfunctii cerebrale sau a unei boli sistemice cunoscute, exista o relatie temporala, evolutie dependenta Istoric de afectiune psihica, severa cu debut acut, tulburari de constiinta pe prim plan. Pot exista boli/tulburri organice cunoscute, abuz sau sevraj de substane, vezi suprimarea antidepresivelor la virstnici. 4

5 Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, paraclinica, stabileste diagnosticul de tulburare de constiinta, si afectiunea cauzala, generala, neurologica sau psihiatrica. Pentru aceasta se fac explorari amanuntite, analize de laborator, EEG, radiografie craniana, punctie lombara, examen toxicologic, CT, RMN, Doppler, angiografie, posibil teste pentru SIDA. Eliminarea diagnosticului de dementa, tulburari psihotice acute, schizofrenie, tulburari afective, stari acute poststress care pot avea aspecte confuzive. Exista si delirium suprapus pe starea dementiala. In cazul unor afectiuni somatice, neurologice se definesc formele clinice de psihoza organica. Algoritmul terapeutic se refera la tratamentul psihiatric simptomatic si la cel etiologic somatic, diferentiat in raport cu datele cazului. Pentru starile de agitatie psihomotorie, interventia se orienteaza in raport cu gradul de cooperare. Daca este bun, se pot utiliza: o benzodiazepina ( diazepam 10 m sau lorazepam 1-2 mg), sau un antipsihotic conventional haloperidol 20-50 picaturi, sau unul atipic, olanzapina 10 mg. In cazurile severe benzodiazepina injectabila se poate asocia cu o forma de antipsihotic injectabil si evident cu un corector anticolinergic, romparkin, akineton. Ele se pot repeta la un interval de 2 ore pentru benzodiazepine si haloperidol si de 4-5 ore pentru olanzapina cu maximum de 20-30 mg. Pentru cei necooperanti se utilizeaza formele parenterale in doze asemanatoare. Se pot utiliza ca alternative ziprasidona, sau tiapridul. Imobilizarea ramine ca o masura exceptionala si este supusa unor reglementari legislative speciale. In zilele urmatoare pe masura reducerii agitatiei se alege un antipsihotic fara actiune sedativa pentru a se putea urmari gradul de confuzie. Pentru psihozele organice tratamentul este asemanator cu cel al psihozelor in general. Pentru starile de apatie, desinteres, catatonie tratamentul se concentreaza asupra activarii cerebrale prin preparate de sulpirid /eglonyl/ 50-100 mg, antidepresive triciclice activatoare, anafranil 75-100 mg, SSRI, energizante cerebrale pramistar, piracetam, encephabol. Tratamentul bolii de baza se face in raport cu indicatiile specifice. In general in masura in care este implicata o stare de edem cerebral, acesta raspunde la diuretice manitol in perfuzii, corticoterapie dupa caz. Atentie corticoterapia poate accentua starea de agitatie.

6
PSIHIATRIE ADULTI Dependenta de alcool si/ sau alte substante psihoactive, opiacee, cocaina/stimulante, sedative si hipnotice

Urgenta Asista Spitaliz t at F10, 11, 1.0,1. 1.0, 1.1 1 F13,14, F15 2.1, 2.1, 2.2 2.2,2. 2.5 5 4,5 4,5, 6.1 7.,12

Definire patologi e

Neasigurat Nonurgent a 1.0,1.1 1.2 2.5 4, 7, 9, 6.6 12 4,5 Urgent a 1.0,1.1 Nonurgent a 1.0,1,1 1.2,1.3

Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0,1.1 1.2,1.3 2.5 4,5,6.6 8,9,10 11,12,14

Recuperar e

4,5, 6.1, 7, 12,14

1.0,1.1,1. 1.0,1.1,1.3 3 1.6 1.6,1.7 2.1,2.2, 2.5 2.3,2.4,2. 5 4,5, 6.6, 4,5, 6.6 7 8,9,10 8,9, 11,12 14 12,14 13,

Algoritmi de diagnostic

Intoxicatia cu substante psiho-active (alcool sau alte droguri ) 1. simptome sau semne de intoxicaie, cunoscute ca putnd fi cauzate printrun efect direct de un consum excesiv de substane psiho-active. 2. dovada consumului excesiv a unor astfel de substane psiho-active 3. simptomele intoxicaiei cu substane psiho-active au un grad mare de severitate, producnd tulburri la nivelul contienei (vigilitii), percepiei, afectivitii i comportamentului, perturbri care au un cluster semiologic specific pentru fiecare drog n parte 4. tabloul clinic este reversibil, cu excepia cazurilor cu evoluie letal 5. aceste simptome nu pot fi explicate prin prezena unor boli organice necorelate cu utilizarea de substane psiho-active sau prin prezena unor alte tulburri mentale i comportamentale 6. simptomele intoxicaiei cu droguri sunt diferite de cele consecutive reaciei la sevraj pentru aceeai substan psiho-activ Sindromul de dependenta de substante psiho-active (alcool sau alte droguri). Reactia de sevraj 1. dovada consumului repetat, prelungit, de substane psiho-active cunoscute ca putnd determina, n timp, starea de dependen. 2. dovada apariiei, prin efect direct, a acestui consum a dependenei manifestat prin: a. nevoia imperioas a consumului de drog b. incapacitatea de a controla voluntar cantitatea i durata consumului, n pofida contientizrii efectelor duntoare, somatice sau psihice, aprute 6

7 c. apariia fenomenului toleranei, adic a creterii progresive a dozei consumate pentru a se obine efectul plcut produs de doza precedent i/sau pentru a se suprima efectele neplcute n cazul n care doza nu e crescut. apariia tabloului clinic al reaciei de sevraj, cu un cluster simptomatologic diferit, specific, pentru fiecare drog n parte, n cazul reducerii sau suprimrii consumului de drog. simptomele reaciei de sevraj au o mare severitate necesitnd spitalizarea i ulterior ndrumarea spre un serviciu de dezintoxicare simptomele caracteristice reaciei de sevraj sunt diferite de simptomele intoxicaiei acute cu acelai drog care a produs dependena simptomele nu sunt explicate prin prezena unor boli organice necorelate cu utilizarea unor substane psiho-active ce dau dependen i nici prin prezena altor tulburri mintale i comportamentale

3. 4. 5. 6.

Se efectuiaza evaluare clinica, examen clinic general si istoric al eventualelor comorbiditati somatice, interviu psihiatric, anamneza detailata inclusiv in prezent a consumului de alcool sau alte substante (opiacee, canabinoizi, sedative, hipnotice, halucinogene, cocaina, psihostimulante,tutun), istoric al tratamentelor psihiatrice si al rezultatelor lor, istoric familial, social, ocupational, Investigatii paraclinice : hemograma cu VCM, VSH, transaminaze inclusiv CGT, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride, albumine, fosfataza alcalina, ionograma sangvina, sumar de urina, examen toxicologic, unde exista suspiciunea de consum de substante. Investigatii suplimentare, daca este cazul: examen cardiologic/ medicina interna, ex. neurologic, ex radiologic, investigatie psihologica : evaluarea nivelului cognitiv si deteriorarii, profil de personalitate Se stabileste forma clinica, stadiul de intoxicare, dependenta, sevraj, efectele asupra functionarii organismului, comorbiditati. Se stabileste programul terapeutic Algoritmi de tratament Tulburari mentale si comportamentale datorate alcoolului Reactia de sevraj/ desintoxicare, internare in spital, dupa caz posibil la terapie intensiva Medicatie de desintoxicare: diazepam 10 mg la 4 ore, timp de 3-7 zile, vitamina B1 100-200 mg/zi, hidratare per oral sau intravenos, evaluarea zilnica a electrolitilor sangvini Sevrajul complicat cu crize comitiale Diazepam iv 0,15mg/ kg corp sau antiepileptice per os Carbamazepina 800 mg/zi, Valproat de sodiu 1000mg 2 zile Tratament delirium tremens: antipsihotice ( haloperidol, tiapridal) adaugate medicatiei de desintoxicare, dar cu precautie in prima faza a sevrajului Tratament specific al comorbiditatilor somatice

8 Tratamentul dependentei de alcool medicatie aversiva Disulfiram 250-1000 mg /zi, 6 saptamini-1 an Tratamentul medicamentos de mentinere a abstinentei Naltrexona 50 mg/zi sau si Acamprosate 4 tb/zi timp de 6 luni Tratamentul specific al comorbiditatilor psihiatrice Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, interventii de preventia recaderilor, recomandarea pentru introducerea in grupurile de suport( self-help) Urmarirea si suportul medico/psihiatric de durata Tulburari mentale si comportamentale datorate opiaceelor Managementul pacientului Tratamentul medicamentos desintoxicarea nonsubstitutiva-clonidina conform protocolului de administrare si medicatie simptomatica - desintoxicarea substitutiva metadona cf. protocoalelor si in centre acreditate buprenorfina/ suboxona cf protocoalelor si in centre acreditate - tratamentul comorbiditatilor somatice Tratament de mentinere pe metadona pe termen scurt 6 luni sau mai putin - pe termen lung peste 6 luni Tratament de mentinere a abstinentei : buprenorfina, naltrexona, suboxona in doze individualizate cf protocoalelor oficiale Tratamentul comorbiditatilor psihiatrice Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, interventii de preventia recaderilor, recomandarea pentru introducerea in grupurile de suport( self-help) Urmarirea si suportul medico/psihiatric de durata Tulburari mentale si comportamentale datorate canabinoizilor Tratamentul medicamentos al tulburarilor asociate: anxiolitice pentru anxietate, antipsihotice pentru deliruri si halucinatii Tratamentul comorbiditatilor somatice Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, interventii de preventia recaderilor, recomandarea pentru introducerea in grupurile de suport( self-help) Urmarirea si suportul medico/psihiatric de durata

9 Tulburari mentale si comportamentale datorate sedativelor si hipnotice Managementul pacientului Tratament medicamentos a) dezintoxicare 1) prin substitutie cu un preparat cu semiviata mai lung ( diazepam, clonazepam sau fenobarbital) si descresterea graduala a dozelor conform protocolului de reducere, 2) medicatie adjuvanta : timostabilizatoare Carbamazepina 400-800 mg/zi, Valproat de Na 1000-1500 mg/zi 2-4 saptamini Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, interventii de preventia recaderilor Urmarirea si suportul medico/psihiatric de durata Tulburari mentale si comportamentale datorate cocainei si psihostimulantelor Tratamentul medicamentos desintoxicare Tratamentul comorbiditatilor somatice Tratamentul comorbiditatilor psihiatrice Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, interventii de preventia recaderilor, Tulburari mentale si comportamentale datorate halucinogenelor Tratamentul medicamentos desintoxicare: diazepam 10-20mg oral, in caz de agitatie haloperidol, mediu controlat. Poate necesita tratament mai indelungat cu doze mici de diazepam sau antipsihotice, daca tulburarea psihotica persista Tratamentul comorbiditatilor psihiatrice Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei, Tulburari mentale si comportamentale datorate tutunului Tratament medicamentos a) desintoxicare b) tratamentul comorbiditatilor somatice, c) tratament de mentinere a abstinentei, d) tratamentul comorbiditatilor psihiatrice e) tratament de substitutie cu nicotina Tratamente psihosociale; psihoterapie de suport, psihoterapii de cresterea motivatiei pentru mentinerea abstinentei, consilierea pacientului si a familiei,

10

PSIHIATRIE ADULTI Schizofrenie, psihoze acute si persistente

Definire patologi e F20F29

Neasigurat Urgenta Asista Spitaliz t at 1.0,1. 1.0, 1.1 1 4,5 2.1, 4,5, 6.1 7.,12 Nonurgent a 1.0,1.1 Urgent a 1.0,1.1 2.1 4,5 Nonurgent a 1.0,1.1 2.1 4,5, 6.1, 7, 12

Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0,1.1.2

Recuperar e

4, 7, 12

4,5,8,10 11

1.0,1.1,1. 1.0,1.1,1.2 2 , 1.3,1.6 2.1,3 4,5, 6.1, 4,5,8,10 7 11,12 11,12,14

Algoritmi de diagnostic

Schizofrenie 1 Prezena unor simptome psihotice caracteristice: delirul bizar, delirul de control / influen, halucinaii auditive verbale discursive sau comentative la persoana a treia, simptome specifice sindromului de transparen a gndirii i a celui de influen xenopatic, durat cel puin o lun 2. n cazul prezenei i a unor sindroame afective (depresive sau maniacale), simptomele caracteristice schizofreniei dureaz cel puin dou sptmni n absena acestor simptome afective 3.simptomele psihotice caracteristice schizofreniei nu sunt cauzate de efectele directe ale unei boli organice sau ale unui consum de substane psiho-active care se pot manifesta prin simptome schizofreniforme. 4. diagnosticul clinic precizeaz i tipul clinic al episodului actual n funcie de satisfacerea unor criterii specifice de diagnostic. 10

11 Tulburarea deliranta persistenta 1. prezena unor simptome psihotice delirante cu sau fr asocierea unor halucinaii, i care nu sunt de tipul specific celor ntlnite n schizofrenie. 2. durata episodului clinic este de cel puin trei luni 3. simptomele psihotice nu sunt cauzate de efectele directe ale unei boli organice sau ale unui consum de substane psiho-active. Tulburarile psihotice acute si tranzitorii 1. prezena unor simptome psihotice variate, uneori cu caracter fragmentar 2. cazurile cu caracter polimorf asociaz diverse simptome afective, comportamentale, modificri ale contienei i au o fluctuant 3. uneori simptomatologia are un caracter reactiv (asociat cu un stres acut) 4. durata episodului acut este de maximum o lun n cazul prezenei unor simptome psihotice schizofreniforme sau de maximum trei luni n cazul prezenei simptomelor delirante neschizofreniforme 5. tabloul clinic nu este cauzat de efectele directe ale unei boli organice sau ale unui consum de substane psiho-active. Algoritmi de tratament: medicamentos si interventii psihosociale. De cele mai multe ori este nevoie de internare in spital, citeodata sub forma nevoluntara. Schizofrenie Pentru perioada de debut se utilizeaza antipsihotice atipice, de preferinta risperidona olanzapina si ziprasidona, ultimele existente si in forme injectabile. Dupa stabilizare se recomanda continuarea cu aceiasi clasa de antipsihotice. Se pot asocia benzodiazepine si ortotimizante Tratamentul medicamentos al fazei acute va fi evaluat periodic, cu schimbarea neurolepticului in caz de lipsa de raspuns la 2 saptamini dela atingerea dorei maxime. Tratamentul formei cu simptome predominent negative. Prima optiune este cu antipsihotice atipice. In formele reziduale ( cronice, cu istoric de peste 10-20 de ani, care au primit tratament indelungat cu antipsihotice tipice, sau si cu electrosoc), se recomanda forme de depozit ale antipsihoticelor de prima generatie Tratamentul forme cu simptome predominent pozitive. La pacientii cu decompensari repetate cu predominenta simptomelor pozitive, de prima alegere pot fi antipsihotice atipice sau cele clasice. Se prefera antipsihoticele atipice la cei care au prezentat simptome extrapiramidale, traumatisme obstetricale la nastere. Pe masura cresterii numarului de episoade, care duce la displasticizarea sinapselor se trece dela antipsihotice cu actiune selectiva (amisulprid), la cele cu actiune medie( risperidona, ziprasidona, aripiprazol) si cu actiune multireceptorala ( olanzapina, quetiapina). Tratamentul formelor refractare Este acea forma care la trei episoade psihotice acute nu a putut fi remisa, utilizind antipsihotice din 3 clase diferite in doze eficiente ca si formele care au prezentat efecte secundare si adverse redutabile. Tratamentul de prima alegere il reprezinta clozapina. 11

12 Terapiile eroice pot fi utilizate alternativ: -asocierea antipsihoticelor atipice cu antidepresive SSRI sau trazodona - asocierea clozapinei cu amisulprid -asocierea a doua antipsihotice atipice complementare - doze foarte mari de clopazina pina la 600 mg /zi -electrosoc Tratamentul de intretinere se bazeaza pe raspunsul terapeutic din perioada acuta si dureaza minim 5 ani Managementul efectelor adverse -Semnele de parkinsonism din tratamentul cu neuroleptice clasice impune trecerea la un antipsihotic atipic cu risc minim (olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, quetiapina). Daca apare acatisie se pot asocia propranolol, benzodiazepine si/sau ciproheptadiena. -In caz de hiperprolactinemie se trece pe un atipic cu risc minim quetiapina, olanzapina -La aparitia diskineziei tardive se sisteaza corectorul antiparkinsonian si gradat antipsihoticul, se administreaza vitamina E si clonazepam, apoi se trece pe tratament de electie cu clozapina. -Sindromul neuroleptic malign impune sistarea oricarui tratament antipsihotic, monitorizarea intr-o sectie de terapie intensiva si reluarea tratamentului cu un agent de blocare redusa a receptorilor D2(clozapina, olanzapina, quetiapina). In caz de obezitate si intoleranta la glucoza se poate trece la amisulprid, aripiprazol, ziprasidona. Interventii medico-sociale integrate cu tratamentul medicamentos Interventiile psihosociale gradate in raport cu evolutia bolii catre remisiune trecind dela ingrijire spitaliceasca, catre revenirea in familie sau in institutii comunitare, apartamente protejate, spitalizare de zi catre recuperarea sociala, reintegrare sociala si eventual profesionala. Ele dau sens existentei bolnavului si contribuie la reducerea efectelor destructurante ale bolii. In tulburarea psihotica persistenta tratamentul este antipsihotice clasice sau atipice si interventii psihosociale. cu neuroleptice

Tulburarile psihotice acute si tranzitorii se trateaza la fel ca schizofrenia la debut. In plus se adauga anxiolitice, benzodiazepine si dupa caz antidepresive. In cazul formelor cu componente reactive, se adauga psihoterapia de sustinere, interventia de criza menita sa reduca tensiunea psihotica si presiunea evenimentelor psihotraumatizante.

12

13

PSIHIATRIE ADULTI Tulburare afectiva periodica episod actual maniacal

Definire patologi e F30

Neasigurat Urgenta Asista Spitaliz t at 1.0,1. 1.0, 1.1 1 4,5 2.1, 4,5, 6.1 7.,12
Algoritmi de diagnostic

Nonurgent a 1.0,1.1

Urgent a 1.0,1.1 2.1 4,5

Nonurgent a 1.0,1.1 2.1 4,5, 6.1, 7, 12

Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0,1.1.2

Recuperar e

4, 7, 12

4,5,8,10 11

1.0,1.1,1. 1.0,1.1,1.2 2 , 1.3,1.6 2.1,3 4,5, 6.1, 4,5,8,10 7 11,12 11,12,14

Tulburarea afectiva bipolara 1. tulburare afectiv pluriepisodic cu perioade de remisiune clinic interepisodic n care n cadrul episoadelor afective este prezent cel puin un episod depresiv i cel puin un episod maniacal, hipomaniacal sau afectiv mixt 13

14 2. episodul depresiv i afectiv mixt au o durat de cel puin dou sptmni, episodul maniacal de cel puin o sptmn, iar episodul maniacal de cel puin patru zile 3. episodul depresiv este caracterizat clinic prin: depresie, anhedonie, diminuarea energiei i a intereselor, bradipsihie, inhibiie psiho-motorie, tulburri de somn, tulburri ale apetitului alimentar i sexual; episodul depresiv are trei grade de severitate: uor, moderat cu sau fr simptome somatice i sever cu sau fr simptome psihotice 4. episodul maniacal este caracterizat clinic prin: euforie patologic sau iritabilitate, expansivitate, energie crescut, tahipsihie, agitaie psihomotorie, apetit alimentar i sexual crescute, scderea nevoii de somn, sociabilitate crescut, dezinhibiie n relaiile interpersonale 5. episodul hipomaniacal, prin comparaie cu cel maniacal, are un grad de severitate mai mic 6. episodul afectiv mixt asociaz simptome subdepresive (sub pragul diagnostic al depresiei uoare) i hipomaniacale 7. episoadele depresive de orice tip nu pot fi atribuite unei boli organice sau unui consum de substane psiho-active 8. n cazul n care episodul actual de orice tip (depresiv, maniacal, hipomaniacal, mixt) se asociaz cu un episod de tip schizofren, simptomele de schizofrenie nu persist mai mult de dou sptmni n absena simptomelor de tip afectiv de orice fel 9. diagnosticul implic i precizarea tipului episodului actual: depresiv (uor moderat sau sever), maniacal (manie sau hipomanie) sau afectiv mixt. n cazul episodului depresiv uor i moderat se mai specific prezena sau absena simptomelor somatice, iar n cazul episodului depresiv sever i a celui maniacal, prezena sau absena simptomelor psihotice. Algoritmi de tratament Tratamentul episodului maniacal Necesita individualizare accentuata si se bazeaza pe antipsihoticele conventionale si de generatia doua, timostabilizatoare, benzodiazepina ( perioade limitate) si asocieri intre ele. Se urmareste remisiunea simptomatologiei si obtinerea compliantei. Tratamentul medicamentos de prima alegere include antipsihotice conventionale, antipsihotice de a doua generatie, timostabilizatoare, eventuala asociere cu benzodiazepine. Tratamentul de linie a doua presupune evaluarea cu ajustarea dozelor, gasirea altor antipsihotice care vor fi asociate cu timostabilizatoare. Sarurile de litium au riscuri mari prin necesitatea monitorizarii stricte a nivelului seric, numeroase efecte adverse ( digestive, neurologice, endocrine, cutanate), accidente hematologice. Tratamentului episodului depresiv Tratamentul episodului depresiv din boala bipolara se face dupa modelul tratamentului episodului depresiv, cu evitarea antidepresivelor triciclice si

14

15 tetraciclice care induc frecvent episodul maniacal. Asocierea unui timostabilizator este obligatorie. In cazuri recurente cu risc suicidar ridicat se va folosi olanzapina, in asociere cu un antidepresiv de noua generatie si/sau un timostabilizator. Prevenirea recaderilor Numarul mare de episoade intuneca pronosticul pe termen scurt, mediu. Tratamentul de intretinere reduce rata recaderilor si a recurentei. -Dupa primul episod maniacal este necesar un minimum de tratament de intretinere de 9-12 luni -Dupa al doilea episod maniacal este necesar un tratament de aproximativ 3 ani -Dupa al treilea episod maniacal este necesar un tratament de intretinere toata viata Medicatie de prima alegere : antipsihotice de a doua generatie, timostabilizatoare Medicatie de a doua alegere Antipsihotice conventionale standard sau depot au risc de depresie Asociere de antipsihotice si timostabilizatoare Tulburarea bipolara cu cicluri rapide Medicatie de prima alegere : timostabilizatoare, antipsihotice din a doua generatie Medicatie de a doua alegere: Asocieri din prima linie Asociere cu thiroxina Inlocuirea thiroxinei cu nimodipina Clozapina
PSIHIATRIE ADULTI Tulburare afectiva periodica episod depresiv

Definire patologi e F32

Neasigurat Urgenta Asista Spitaliz t at 1.0,1. 1.0, 1.1 1 4,5 2.1, 4,5, 6.1 7, 12 Nonurgent a 1.0,1.1 Urgent a 1.0,1.1 2.1 4,5 Nonurgent a 1.0,1.1 2.1 4,5, 6.1 9,12

Asigurat Spitaliz Spitalizar ar de zi e continua 1.0,1.1. 2 4,5,10 9, 11,12 1.0,1.1,1. 2 2.1,3 4,5, 6.1, 7 9, 12

Recuperar e 1.0,1.1,1.2 , 1.3,1.6 4,5,8,10 9, 11,12,14

4,6.1,1 2

15

16

Algoritmi de diagnostic

Tulburarea depresiva recurenta 1. prezena unor episoade depresive, cel puin de severitate uoar, cu o durat de cel puin dou sptmni, repetate periodic i spaiate de perioade interepisodice de remisiune clinic 2. absena n timpul evoluiei recurente pluriepisodice a oricrui alt tip de episod afectiv sau de alt natur cu excepia celui depresiv 3. episodul depresiv este caracterizat clinic prin: depresie, anhedonie, diminuarea energiei i a intereselor, bradipsihie, inhibiie psiho-motorie, tulburri de somn, tulburri ale apetitului alimentar i sexual; episodul depresiv are trei grade de severitate: uor, moderat cu sau fr simptome somatice i sever cu sau fr simptome psihotice 4. episoadele depresive nu pot fi atribuite unei boli organice sau unui consum de substane psiho-active 5. n cazul mixtrii episodului depresiv cu un episod de tip schizofren, simptomele de schizofrenie nu persist mai mult de dou sptmni n absena simptomelor depresive 6. diagnosticul clinic implic i precizarea tipului episodului actual (grad de severitate, asociaii clinice cu simptome somatice sau psihotice) Algoritmi de tratament Managementul fazei acute. In abordarea fazei acute se diferentiaza 2 categorii de pacienti A.Cei cu deficit cognitiv, de virsta doua sau comorbiditati somatice sau neurologice la care singura conduita o constituie antidepresivele moderne(inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei SSRI, antidepresive cu actiune duala, inhibitori selective ai recaptarii noradrenalinei (NARI), trazodona, tianeptina). Daca sunt prezente prezente fenomene psihotice sau se apreciaza un risc suicidar major vor asocia antipsihotice atipice( olanzapina, amisulprid sau risperidona). B. Fara deficit cognitiv, fara comorbiditati somatice sau neurologice, virsta sub 30 de ani, conduita terapeutica de prima linie o reprezinta antidepresivele moderne sau cele clasice, sub monitorizare cu conditia ca efectele adverse sa fie acceptabile. Se vor creste treptat dozele de antidepresive pina la cele uzuale sau maxime terapeutice in functie de intensitatea tabloului clinic. Dupa 4-6 saptamini daca nu se obtine efectul terapeutic se va trece la un alt antidepresiv din alta clasa ( niciodata dela unul modern catre un tri-sau tetraciclic. In forme severe sau rezistente pot fi asociate alte medicamente Ortotimizante (anticonvulsivante) acid valproic/valproat de sodiu (Convulex, Depakine Chrono in dozaje diferite), carbamazepina, lamotrigina, clonazepam(rivotril). Hormoni tiroidieni, bine tolerati in depresie, chiar daca nu exista o hipofunctie tiroidiana Triptofanul (2-3 gr/zi) poate fi util in anumite depresii rezistente 16

17 Buspiron 10/15 mg/zi pot grabi efectele antidepresivelor SSRI. Tratamentul fazei de stabilizare Dupa obtinerea remisiunii, tratamentul de stabilizare are ca scop mentinerea rezultatelor, se va mentine doza care a adus remisiunea inca timp de 6 luni dela remisiune. Se pot asocia ortotimizante in doze mici/medii daca exista date clinice, anamnestice care sugereaza riscul de viraj. Tratamentul de intretinere Are ca scop prevenirea recaderilor, se va continua cu doze mai mici de antidepresive asociate cu ortotimizante, pe o perioada ce depinde de numarul de episoade: dupa primul episod timp de 9-12 luni, dupa 2 episoade:2 ani, dupa mai multe episoade, de lunga durata, peste 3 ani. Tratamentul depresiei rezistente Impune reevaluarea diagnosticului, reconsiderarea criteriilor de adecvanta terapeutica, utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri de 2 antidepresive moderne cu mecanisme psihofarmacologice diferite(SSRI+mirtazapina, venlafaxina+ mirtazapina, reboxetina + mirtazapina/venlafaxina, bupropion +SSRI). In cazul in care nu raspunde se poate aplica electrosocul Managementul efectelor adverse Sindromul deteriorativ, in raport cu efectele anticolinergice, risc de deteriorare ireversibil la antidepresivele triciclice sau tetraciclice la persoane virstnice sau cu elemente de organicitate anterioara. Ele trebuie evitate la aceste categorii. Sindromul serotoninergic este apanajul activatorilor de tip serotoninic, in special SSRI, mai ales asociati cu buspirona, olanzapina sau clozapina. Dela mioclonii, usoara neliniste si accelerarea tranzitului intestinal, pina la acatisie, convulsii si chiar deces. Se va opri SSRI se va administra Clonazepam 0,5-1mg de doua ori pe zi. Sindromul de discontinuitate ar aparea la 6 saptamini de administrare prin insomnii, sindrom pseudogripal, tulburari mnezico-prosexice care ar impune reducerea dozelor si oprirea medicatiei pentru citeva saptamini. Tulburarile sunt usoare si limitate; dupa aceia se poate relua tratamentul in dozele initiale. Disfunctia sexuala ( in special la SSRI) se corecteaza prin trecerea la mirtazapina, trazodona sau bupropion. La batrani cu afectari somatice, cardiovasculare, parkinson, durere cronica, doze mai mici dar si durata mai lunga de administrare. Medicatia triciclica sau tetraciclica abandonata la aceasta categorie datorita efectelor cardiotoxicce si de deteriorare cognitiva. Tratamente psihoterapice. In faza acuta terapie de sustinere, in cea de stabilizare terapii cognitiv-comportamentele, psihanalitice, interpersonale, consiliere psihoterapica, invatarea de tehnici de asertivitate, pregatirea reinsertiei socio-profesionale. In paralel in timpul internarii se propune terapie ocupationala si pregatirea reinsertiei socioprofesionale. Se insista asupra reluarii cit mai curind a unor activitati placute si preluarea de responsabilitati in activitate. 17

18

18

19 PSIHIATRIE ADULTI Tulburari anxios - fobice, Neasigurat Definire patologie F40.0,1,2,8,9 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 6.1, 12 4, 5, 6 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 9, 12 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 4, 5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 4, 6,7, 12 1.0, 1.1, 1.3, 2.1, 4, 5, 6, 7, 9,12

6, 9, 12,14

Algoritmi de diagnostic Tulburarea anxios fobica: Prezenta unuia sau unor obiecte fobogene care provoaca reactie anxioasa pana la paroxismul atacului de panica, apare exclusiv in situatii fobogene specifice, prevenite prin conduite de evitare sau de securizare. Subiectul recunoaste caracterul lor irational si excesiv . Simptomele anxioase nu sunt determinate de alte boli organice, de consumul de substante psiho-active, de alte tulburari mentale sau de credinte etno-culturale Istoric de stari anxioase cu obiect precis, Examinare clinica, psihiatrica, psihologica confirma diagnosticul de tulburare fobica. Se elimina supozitia de alte tulburari mintale, schizofrenie, tulburari de dispozitie, consumul de substante psihoactive, boli organice Se stabilesc nevoile si programul terapeutic Algoritmi de tratament Agorafobia, tratamentul este ambulatoriu Terapie comportamentala cu expunerea gradata in vivo Tratamentul medicamentos cu antidepresive (clomipramina 50-200 mg) asociate cu anxiolitice. Fobiile sociale, se trateaza ambulatoriu in combinatie tratament medicamentos si psihoterapie Persoanele cu anxietate de performanta pot recurge cu 45 de minute inainte de eveniment la un betablocant ( propranolol 20 mg, atenolol 50 mg). Influenteaza numai componentele somatice ale anxietatii. Terapia de prima linie este reprezentata de antidepresive SSRI, in dozxe similare cu cele din tratamentul depresiei (paroxetina 20mg, sertralina 150-200 mg, fluvoxamina 150mg timp de 12 saptamini. Ca adjuvant se poate adauga clonazepam/rivotril 0,53mg/zi cu rezultate buna, alprazolam 2-3 mg /zi cu rezultate incerte.

19

20 In cazuri non-responsive se poate utiliza venlafaxina, pindolol, in formele severe antipsihotice atipice in doze mici. Formele cronice necesita tratament prelungit timp de 1an cu descresterea lenta a dozelor. Psihoterapia comportamental-cognitiva se poate asocia cu terapia medicamentoasa sau ca alternativa pentru cei care refuza medicatia. Fobiile simple, specifice Tratament de electie, psihoterapii comportamentale : expunere la stimulul fobic, desensibilizare sistematica, floading imaginal, expunere gradata in vivo, restructurare cognitiva, pentru stingerea fobiei specifice. Tratamentul medicamentos ineficient, doze mici de benzodiazepine inainte de confruntarea cu stimulul fobic. Fenomenele vegetative se pot bloca prin administrarea de betablocante inainte de expunere. In linia doua poate fi un tratament cu antidepresive SSRI si alprazolam, dupa modelul terapiei atacurilor de panica.

20

21

PSIHIATRIE ADULTI Tulburarea de tip anxietate generalizata, tulburarea de panica

Neasigurat Definire patologie Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 2.3 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 4,5, 6, 7, 9,12 1.2 2.1

F41.1,1,2,8,9

4, 6.1, 4, 5, 4, 9, 12 4, 5, 4, 6, 4, 6.1, 7, 6- 6.3. 11, 12 6.1 12 6.2 9,12 9 12 12 Algoritmi de diagnostic simptomele anxioase apar spontan si imprevizibil 1. Anxietatea generalizata cu stari tensionate si ingrijorare fata de problemele vietii curente, neliniste psiho-motorie, insomnie de adormire, somn neodihnitor, iritabilitate, tulburari ale atentiei, oboseala si simptome somatice vegetative, dureaza cel putin sase luni, dar pe acest fundal pot aparea atacuri de panica 2. Atacul de panica apare brusc, spontan, impredictibil, dureaza cateva minute si fara asociere cu o situatie specifica Atacul de panica se manifesta prin : tulburari somatice (palpitatii, tahicardie, transpiratii, tremor, gura uscata, valuri de caldura sau frisoane, parestezii, dispnee, senzatie de sufocare, durere sau discomfort precordial, senzatie de greata, de disconfort abdominal), simptome psihice (senzatie de ameteala, de lesin, derealizare, depersonalizare, frica de a nu innebuni, frica de moarte iminenta). 3. Tulburarea de panica este o tulburare mentala pluriepisodica formata exclusiv din atacuri de panica succesive, cu intervale interepisodice, de regula asimptomatice sau cu anxietate generalizata. 4. tulburarea de anxietate generalizata si tulburarea de panica nu sunt cauzate de boli organice, consum de substante psiho-active. Tulburari mentale variate pot prezenta in tabloul lor clinic simptome anxioase, Istoric de stare anxioasa cu sau fara atacuri de panica Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica stabileste diagnosticul 21

22 Examinarea somatica, eventual paraclinica, stabileste etiologia starii anxioase. Se elimina bolile cardiovasculare, hipertiroidia Se stabilesc eventuale comorbiditati psihiatrice, adesea starile depresive Se stabileste programul terapeutic Algoritmi de tratament Tulburarea de anxietate generalizata tratament medicamentos si psihoterapic Tratament medicamentos de prima linie sunt antidepresivele SSRI (Paroxetina, Sertralina, Citalopram) sau duale Venlafaxina. Au eficienta buna, costuri reduse. Se asociaza cu anxiolitice benzodiazepinice, Clonazepam 1-3 mg, Alprazolam, Lorazepam, ultimele 2 au un timp de injumatatire rapid si necesita administrari frecvente. In caz de esec se propune Buspirona (30-60 mg), tratament pe termen lung Psihoterapia incepe cu psihoeducatie, informarea bolnavului asupra semnificatiei simptomelor, rolului stresului, Se utilizeaza mai multe forme de psihoterapie, cognitiv comportamentala, orientare analitica, suportiva. Se invata tehnici de combaterea stresului, relaxare si altele. Evolutie trenanta. Tulburarea de panica. Poate fi tratata in ambulator (cabinete de medicina generala, psihiatrie, servicii de urgenta). Analizele se pot efectua in ambulator. Se incepe cu psihoeducatia : semnificatia tulburarii, factorii de producere si intretinere, invatarea respiratiei abdominale, abandonarea psihostimulantelor si toxicelor ( fumatului, consumului excesiv de cafea, a bauturilor tip cola, a energizantelor). Se poate introduce in continuare intr-un program de terapie cognitiv comportamentala, in general dupa inceperea chimioterapiei. Medicatia de prima alegere este reprezentata de antidepresive tip SSRI (Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina). Cresterea dozelor se face lent pina la doze egale sau usor superioare celor necesare in depresie. Durata tratamentului de 1-2 ani, risc mare de recadere. Efectul antipanic mai intirziat 1014 zile. Daca un preparat este greu suportat se schimba cu altul din aceiasi clasa. O strategie mai preferata este combinarea cu o benzodiazepina (Alprazolam 0,25-2 mg /zi, Clonazepam 0,5-3 mg/zi). Ele cupeaza foarte repede atacurile de panica, dar exista fenomene secundare de sedare. Asemenea interventii sunt incluse in scheme terapeutice de scurta durata, 6 saptamini. Sistarea terapiei cu benzodiazepine se face lent, dupa atingerea unui efect stabil si in absenta unor evenimente de viata negative, prin reducerea cu 0,5 mg/saptaminal. Ca alternative pot fi triciclicele Clomipramina ( Anafranil ) cu rezultate bune dar si cu unele efecte secundare : reactii anticolinergice, sedare, cresterea tensiunii arteriale. In caz de esec se trece un antidepresiv nou dual : Mirtazapina- Remeron 30 mg, Venlafaxina- Effectin 75 mg, Reboxetina- Edronax 4 mg.

22

23 Pentru cresterea eficientei antidepresivele se pot asocia cu timostabilizatori( valproat ) sau betablocante( propranolol, atenolol) in asociere cu antidepresivele moderne.

PSIHIATRIE ADULTI Tulburarea obsesiv-compulsiva Neasigurat Definire patologie Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 5, 12 4, 5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1 4, 5,12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 4, 6, 12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 2.1, 6,9,12 1.2 12,14

F42.0,1,2,8,9

9, 12

Algoritmi de diagnostic Prezenta unor obsesii (idei, imagini) si compulsii (acte) constientizate de individul respectiv ca fiind propuse de mintea sa si nu de factori exteriori; sunt considerate irationale si traite ca neplacute si parazitante. Obsesiile si compulsiile au un character repetitive, incoercibil la modul durabil, afectand functionalitatea individului si sociala Tulburarea obsesiv-compulsiva nu e cauzata de boli organice, consum de substante psiho-active, tulburari mentale variate care pot prezenta in tabloul lor clinic simptome obsesive si compulsive. Istoric de obsesii, complusii cu sau fara alte semne de anxietate sau fobice Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica stabileste diagnosticul Examinarea somatica, eventual paraclinica, stabileste etiologia starii obsesionale. 23

24 Se stabilesc eventuale comorbiditati psihiatrice, adesea starile depresive Se stabileste programul terapeutic Algoritmi de tratament, cuprind medicatie si psihoterapie, in ambulatoriu Tratamentul de electie este cu antidepresive SSRI, in doze similare sau superioare celor aplicate in depresie timp de 12 saptamini. Sertralina 50-200 mg, Fluvoxamina pina la 300 mg, Fluoxetina 60 mg, Paroxetina 50 mg, Citalopram 40 mg/zi. Daca rezultatele intirzie sau exista efecte secundare insemnat se trece la un alt SSRI. A doua optiune este un antidepresiv de tip Clomipramina cu doze de pina la 200- 250 mg cu care pot obtine rezultate evidente in 4-6 saptamini. Pentru cazurile non-responsive se pot efectua perfuzii cu anafranil in doza echivalenta, cu efecte in 4-6 zile. Se poate creste efectul antiobsesional prin adaugarea de doze mici de antipsihotice (haloperidol 5mg, risperidona 3 mg, olanzapina 2,5-10 mg) si de anxiolitice (buspiron 30 mg, clonazepam 3-5 mg). Pot asociate si timostabilizatoare ( valproat, carbamazepina). Tratamentul medicamentos se aplica intr-o doza eficienta pentru o perioada de 1 an des zile. Daca este asimptomatic se reduc treptat dozele cu 20% la fiecare 3-4 saptamini. Ca terapie eroica se poate introduce o cura de terapie electroconvulsivanta, numai in spitale psihiatrice unde se practica asemenea procedee). In mod cu totul exceptional, in clinici specializate din strainatate se pot aplica tehnici de psihochirurgie. Psihoterapia de tip comportamental vizeaza blocarea obsessilor, prevenirea compulsiilor. Doua tehnici sunt deosebit de eficiente : expunerea si prevenirea raspunsului. Expunerea gradata poate fi imaginara sau in vivo cu obisnuirea fata de stimulul fobogen. Manevrele de prevenirea raspunsului se adreseaza ritualurilor manifeste (spalat, verificat, atingere) si celor mentale ( numarat, rugat). Acestea din urma pot fi prevenite mai anevoie prin diverse stratageme (strigat, sgomote intense etc). Poate fi utila si o psihoterapie de tip desvaluire interpretare psihodinamica adresata conflictelor generatoare de tensiune psihica. Tratamentul in serviciile spitalicesti, spital de zi/ spitalizarea integrala este potrivit pentru perfuzii cu clomipramina si aplicarea terapiei cu electrosocuri.

24

25

PSIHIATRIE ADULTI Reactie la stress sever si tulburari de adaptare Neasigurat Definire patologie F43.0, 1, 1, 8, 9 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 4, 5, 6, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1 4, 6.1,7,12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 1.7, 1.7.1, 2.1, 5, 6-6.1, 7, 9,12 Recuperare

9, 12

6- 6.3

Algoritmi de diagnostic Ia nastere la mai putin de 6 luni dupa un eveniment traumatic de severitate exceptionala, probabil daca depaseste 6 luni, reactivare repetitiva tulburatoare a 25

26 evenimentului de viata. In evocari, imaginatie diurna, vise, detasare emotionala evidenta, amortirea sentimentelor si evitarea situatiilor evocatoare. Tulburari evegetative, de dispozitie, anormalitati de comportament prezente. Tulburarile de adaptare sunt stari de suferinta subiectiva, afectare emotionala, depresie, anxietate, ingrijorare, traire de neputinta de a face fata, de a planifica viitorul, posibil crize de violenta, interfereaza cu performantele si functionarea sociala, dupa prima luna dela o schimbare semnificativa, pierdere. Deobiceiu nu depaseste 6 luni. La copil semne regresive, infantilizare. Istoric in care exista o dovada clara si convingatoare a unui eveniment stressant, criza existentiala Examen clinic, psihiatric, psihologic certifica existenta unei tulburari clinic semnificative. Tulburarile de dispozitie nu sunt suficient de severe pentru a fi clasificate in alta parte. Se pot defini forme clinice : reactia depresiva scurta, mixta anxioasa si depresiva. Se elimina posibile surse de tulburari anxioase, boli organice, alte tulburari psihice, psihoze Se stabileste programul terapeutic Algoritmi de tratament Tulburarea de stres posttraumatic : medicamentos si psihoterapic Tratament de prima intentie si de electie antidepresive de tip SSRI (Fluoxetin, Paroxetina, Sertralina) care se titreaza pina la dozele eficiente in depresii (Fluoxetina 10-60mg, Paroxetina 10-60mg, Sertralina 50-200mg). In caz de non-responsivitate se comuta pe alt antidepresiv din aceiasi clasa. In caz de resurse mai modeste se poate folosi Amitriptilina pina la 300mg/zi. Daca este un raspuns partial la prima formula se pot asocia timostabilizatoare ; Litium Carbonic 300-1200 mg sau anticonvulsivante (Carbamazepina 200-800 mg, Acid valproic 125-2000mg, Lamotrigina 50-200mg) Fenomenele vegetative pot fi cuplate cu Clonidina 0, 1-0,4mg, Propranolol 20100mg. La pacienti deosebit de nelinistiti se pot se da cu benzodiazepine ( Clonazepam 0,5-6mg, Alprazolam 0,25-4mg, Buspirona 5-60mg). Pentru pacientii psihotici se poate recurge pe perioade scurte 7-10 zile la antipsihotice conventionale Haloperidol 5-10mg, sau atipice Risperidona 4-6mg. Ultima resursa in caz de rezistenta o reprezinta antidepresivele duale (mirtazapina 30mg, venlafaxina 75-375 mg. Perioada de atac cu doze optime se mentine pentru 12 saptamini, Intretinerea se realizeaza pentru 1 an, cu scadere lenta a dozelor. Programul psihoterapic este asociat, prin terapia cognitiv comportamentala, expunerea imaginara sau in vivo prelungita a victimei cu imagini evocatoare ale psihotraumei produce in timp extinctia anxietatii posttraumatice. Pacientul este invatat tehnici de respiratie, relaxare, oprirea gindurilor, abilitati de comunicare, trainingul inocularii la stres. Tulburarea de stres acut / persoanele pot fi asistate la locul dezastrului / Tratament medicamentos, se poate obtine sedarea cu diazepam 10-20 mg, alprazolam sau oricare alt anxiolitic

26

27 Asistenta psihologica : terapie suportiva, informatii asupra circumstantelor traumei, interventie in criza, prim ajutor emotional, deculpabilizare. Internarea in cazuri exceptionale Tulburarea de adaptare / exclusiv ambulatoriu Tratament medicamentos de electie cu SSRI (Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina) in dozele pentru depresie, asociate cu un anxiolitic (Alprazolam 2-4mg, Lorazepam 1-3 mg, Clonazepam 0,5-4mg) si un timostabilizator (Carbamazepina 600-900mg). In paralele programe psihoterapice de lunga durata : terapie cognitiv comportamentala, consiliere, cura psihanalitica, psihoterapie de grup

PSIHIATRIE ADULTI Tulburari disociative (conversive) Neasigurat Definire patologie Urgenta Asistat Spitaliza t F44.0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 5, 6.4, 12 4, 5, 6.4, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.4, 12 Urgenta Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 2.3 4, 5, 7, 6.1, 6.4, 12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 2.1, 2.3, 2.4 5, 6-6.1, 7, 9,12 1.2 2.1

9, 12

27

28 Algoritmi de diagnostic Pierderea partiala sau completa a unei integrari normale intre amintirile trecutului, constientizarea identitatii si controlul miscarilor corporale, variabila, sunt tulburari psihogene cu cauzalitate psihologica, clara asociatie temporala cu probleme, si evenimente stresante sau relatii perturbate. Negarea izbitoare a problemelor. Debutul si finalul simptomelor brusc, se pot remite spontan in timp, paraliziile se pot croniciza. Absenta oricarei organicitati. Diagnostic de eliminare, foarte prudent. Forme clinice:amnezia, disociativa, fuga disociativa, stupor disociativ, tulburari de transa si posesiune, tulburari dosociative ale miscari si senzatiei, tulburarii disociative motorii, convulsii disociative, tulburarea de tip Ganser, tulburarea de personalitate multipla. Istoric complex, dificil de definit in raport cu afectiuni neurologice sau lte tulburari mintale, psihotice Examinare, clinica, eventual consult interdisciplinar, neurologic, psihiatrica, psihologica. Raspunsul bun al simptomelor la sugestie, nu este suficient. Explorari paraclinice necesare pentru eliminarea supozitiei de organicitate. Definirea formei clinice, a problematicii psihotraumatice a subiectului, deobiceiu greu de abordat direct. Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Tratament consta in psihoterapie si medicatie Medicatie benzodiazepine, bromuri pentru anxietate, antidepresive de preferinta SSRI pentru reducerea atentiei asupra simptomelor. Psihoterapie de desvaluire, orientata catre constientizare, intelegerea conflictelor, a simbolisticii simptomelor si integrarea lor in existenta proprie. Invata sa isi accepte propriile pulsiuni. Terapia comportamentala induce relaxarea. Este utila hipnoza. Uneori narcoanaliza inlatura simptomele.

PSIHIATRIE ADULTI Tulburari de somatizare alte tulburari nevrotice Neurastenia Neasigurat Definire patologie Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 28 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 2.1,

F45.0,1,2,3,4,8, 9

29 2.32.4 5, 6-6.1, 7, 9,12

4, 5, 6.4, 12

4, 5, 6.4, 12

9, 12

4, 5, 6.4, 12

6.1, 7, 12

4, 5, 7, 6.1, 6.4, 12

6- 6.3.

Algoritmi de diagnostic Prezenta unor simptome somatice multiple, recurente si frecvent schimbatoare care au persistat multi ani, cel putin 2 ani, inainte de prezentarea la psihiatru. Istoric de consultatii la diversi specialisti. Rezultate negative. Refuz persistent de a accepta sfatul si asigurarile ca nu exista o explicatie somatica pentru simptome. Ele se plaseaza in orice parte a corpului, cel mai des, gastrointestinale, si cutanate, mincarime, arsuri, furnicaturi, dureri. Acuze sexuale, menstruale. Depresia si anxietatea prezente. Evolutie cronica, oscilanta cu tulburarea comportamentului social si familial. Dependenta de medicamente, sedative analgezice. Forme clinice : tulburarea somatoforma nediferentiata, tulburarea hipocondriaca, disfunctie vegetativa somatoforma, tulburarea somatoforma de tipul durerii persistente. Neurastenia, fatigabilitate crescuta dupa un efort mental scaderea in performanta ocupationala, slabiciune epuizare corporala. Cel putin 2 algii si dureri musculare, cefalee de tip tensiune, tulburari de somn, iritabilitate, incapacitate de relaxare. Istoric de suferinta persistenta, cu acuze somatice, rezultate incert negative, neincredere in specialisti, evitarea psihiatrilor o perioada indelungata Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, evaluarea analizelor preexistente Diagnosticare prin prezenta anxietatii, posibil depresie, eliminarea unei suferinte somatice evidentiabila obiectiv. Diagnosticul de neurastenie legat de incapacitatea de efort, cefalee, tensiune psihica, insomnie inafara unei suferinte de tip depresiv semnificative, dupa eliminarea cauzelor organice ale unui sindrom astenic. Posibil explorare somatica suplimentara. Algoritmi de tratament Tratament ambulatoriu psihoterapic si rareori medicamentos, antidepresiv, in prezenta unei depresii secundare. In cazul neurasteniei se prescrie un tratament anxiolitic asociat cu antidepresive. Psihoterapia suportiva si de constientizare pentru a intelege dinamica psihogena a tulburarilor, a invata confruntarea de succes cu adversitatile si evenimentele stresante. Sprijinul si urmarirea de durata ambulatorie de catre medicul generalist, internist sau psihiatru, relatia terapeutica de calitate, pot reduce abuzul de medicamente si tendinta la demersuri medicale exagerate. Tulburarea algica, tulburarea hipocondriaca, se trateaza ambulatoriu.In prima linie medicatie anxiolitica si antidepresiva cu SSRI fluoxetina si triciclice, anafranil. Psihoterapia dinamica orientata catre constientizare si descoperirea valorii simbolice a simptomului, definirea problematicii de adecvare in mediu a clientului. Hipnoza si terapia comportamentala pot ajuta la inducerea relaxarii.

29

30

PSIHIATRIE ADULTI Tulburari ale instinctului alimentar Neasigurat Definire patologie Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t Nonurgenta Nonurgenta Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua Recuperare

30

31 F50 0-9 1.0,1.1, 1.2 4, 5, 6.5, 12 1.0, 1.1, 1.2 4, 5, 6, 12 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 2.3 4, 6, 6.1,7, 8,12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3 2.1, 2.3, 2.4 5, 6-6.1, 7, 9,12 1.2 2.1 6- 6.3.1, 8, 10,12,14

9, 12

Algoritmi de diagnostic Anorexia nervoasa, pierderea deliberata in greutate, indusa si sustinuta de pacient. Trasaturile clinice usor de recunoscut : greutate sub 15% fata de cea normala, pierdere autoindusa prin actiuni, vome, purgatii, diureza autoprovocate, exercitii fizice excesive, distorsiunea imaginii corporale, amenoree, pierderea potentei la barbati, oprirea desvoltarii pubertare. Pot exista trasaturi depresive, anxioase. Absenta bolilor consumptive Bulimia nervoasa, repetate crize pusee de supraalimentare, foame intensa si irezistibila, ingestie cantitati mari in timp scurt, preocupare excesiva pentru controlul alimentar, contracarare prin voma autoprovocata, purgative, alternanta cu infometare, utilizarea de medicatie anorexigena.Diabeticii pot sa neglijeze insulina. Teama de ingrasare, prag optim autopropus mult sub greutatea premorbida. Poate fi precedata un episod de anorexie mintala. Alimentatie excesiva ca reactie la evenimente suparatoare. Voma recurenta cu aspect ciclic. Istoric de tulburari de alimentatie, cu / fara pierdere in greutate, simptome de frica de ingrasare, control excesiv al alimentatiei, constelatie de simptome, negarea tendintelor. Examinare complexa clinica, psihiatrica, psihologica, urmarirea comportamentului alimentar. Determinari somatice obiective, cel putin minus 15% pentru anorexie, eliminarea starilor trecatoare de inapetenta. Diagnosticul diferential cu anorexia in boli somatice, examinari paraclinice Stabilirea comorbiditatilor, depresia, stari obsesionale posibil schizofrenia, tulburari de personalitate dependenta de alcool si minore, furt din magazine Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Anorexia nervoasa tratament ambulatoriu si in cazuri grave internare in spital intr-o sectie de pediatrie, medicala sau de psihiatrie. Unitatea psihiatrica de preferinta, daca starea somatica este acceptabila, pentru criza familiala, depresie. In spital terapie comportamentala. Se stabileste o greutate tinta si caile de atingere, prin mese supravegheate, suplimente alimentare, alimentatie prin sonda naso-gastrica pentru pacientele ce refuza alimentatia cu preparate speciale cu putere calorica ridicata. Medicatie, desi este refuzata adesea, se aplica mai ales in caz de depresie, de preferinta preparatele SSRI. Psihoterapia cognitiv comportamentala este necesara Ea incearca sa modifice atitudinea fata de obiceiurile alimentare si sa imbunatateasca imaginea corporala. Ea se asociaza cu consilierea familiala pentru imbunatatirea relatiilor si terapia de grup.

31

32 Bulimia, implica adesea spitalizarea intr-o sectie de medicina interna, cind apare desechilibrul electrolitic, alcaloza, complicatii somatice sau de psihiatrie cind se contureaza un risc suicidar crescut. Tratament medicamentos cu antidepresive, triciclice, fluoxetina, trazodon pot reduce pulsiunile de a minca fortat si varsatura consecutive. Tratamentul este durata, cel putin 6 luni. Psihoterapic, dat fiind trairea de lipsa de control si elementele obsesionale exista o motivatie pentru psihoterapie individuala, cognitiv comportamentala pentru normalizarea obiceiurilor alimentare si autoacceptare a unor standarde rezonabile. Terapia de grup ajuta la autoacceptare. Terapia se face ambulatoriu sau in spital, internare pe termen scurt.

PSIHIATRIE ADULTI

32

33 Tulburari non-organice ale somnului Neasigurat Definire patologie F50 0-9 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 6.5, 12 4, 5, 6, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 9, 12 1.0, 1.1, 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1, 1.3, 2.1, 2.3, 4, 5,6,6.1, 7, 9,12 Recuperare

Algoritmi de diagnostic Dissomnii, stari primar psihogene, in care sunt tulburate cantitatea, calitatea sau durata somnului datorita cauzelor emotionale: insomnia non-organica, dificultatea de a adormi, sau de a ramine adormit, preocupari anxioase asupra insomniei, creiaza disconfort, interfereaza cu functionarea sociala, ocupationala. Tulburare primara sau secundara in diferite afectiuni psihice, organice, consum de substante. Forme tranzitorii cauzate de stres. Hipersomnia non-organica, somn nocturn sau diurn excesiv, atacuri de somn nejustificate, trezire dificila, durata zilnic mai mult de o luna de zile, suferinta prin interferarea cu functionarea sociala, ocupatie. Absenta oricarei stari neurologice, somatice.Diagnostic diferential de narcolepsie, cataplexie, paralizia de somn, halucinatii hipnagogice. Parasomnii evenimente episodice anormale in somn, somnambulismul, automatismul ambulator nocturn, terorile nocturne sau pavorul, cu amnezie poscritica si cosmarurile, vise terifiante cu reamintire in stare de veghe. La copil si adult se raporteaza la aspecte psihogene. Diagnosticul diferential cu epilepsia psihomotorie, in care pacientul e complect non-respondent, are perseverari motorii, inghitire, frecare a mainilor, EEG iritativ. Istoric de tulburari de somn, posibil problematica psihogena, factori genetici Examinare clinica, psihiatrica, eventual ex EEG pentru eliminarea epilepsiei. La hipersomnii se exclude sindrom Kleine-Levine, patologia organica cerebrala, posibil consult neurologic, explorare neuroimagistica. Se poate efectua inregistrarea poligrafica a somnului care realizeaza profilul tipic. Se stabilesc nevoile si programul terapeutic, care se realizeaza ambulatoriu. Algoritmi de tratament Insomnia primara, durata cel putin 1 luna poate include tehnici psihoterapice : deconditionare, meditatie transcedentala, casete audio cu exercitii de relaxare, masuri de igiena somnului, medicatie sedativ- hipnotica : zolpidem 5-10mg, zopiclone 7,5 mg, benzodiazepine pe durata scurta, dat fiind riscul de dependenta. Se pot utiliza si preparate naturiste. Hipersomnia, durata cel putin 1 luna, medicatie psihostimulanta administrata dimineata, anafranil in doze mici, amfetamine, efedrina. 33

34 Narcolepsia necesita tratament medicamentos in timpul zilei cu medicatie triciclica, anafranil, psihostimulante, poate fi eficient propranololul in doze mari. Psihoigiena somnului, ora regulate de culcare, somn in cursul zilei, masuri de siguranta, evitarea conducerii automobilului pe perioada de hipersomnie. Tulburarea de automatism ambulatoriu, se indica benzodiazepine pentru a elimina stadiul IV de somn. Pavor nocturn, se indica benzodiazepine, in caz de tulburari emotionale asociate psihoterapie de joc, consilierea familiei

34

35

PSIHIATRIE ADULTI Disfunctia sexuala necauzata de o boala sau tulburare organica Neasigurat Definire patologie F52. 0-9 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 4, 6.7, 12 4, 5, 6, 9, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 9, 12 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 4, 5, 6.7, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 6. 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 2.1, 2.3, 5, 6.7, 7, 9,12 Recuperare

Algoritmi de diagnostic Disfunctia sexuala include diferite modalitati prin care un subiect este impiedicat sa participe la o relatie sexuala asa cum doreste. Produce suferinte semnificative Clasificata in lipsa sau pierderea dorintei, aversiunea sexuala, impotenta sau esecul raspunsului genital, disfunctia orgasmica, ejacularea precoce, dispaurenia nonorganica, impuls sexual excesiv Istoric al vietii sexuale, implicind debutul, situatiile perturbatoare, posibile implicatii psihogene sau afectiuni organice de fond Examinare clinica, posibil endocrinologica, psihiatrica, psihologica. Eliminarea bolilor organice, diabet si altele. Definirea formei clinice Stabilirea programului terapeutic Algoritmi de tratament Tratamentul este ambulatoriu, psihoterapie adresata distinct fiecarei disfunctii sexuale, terapie sexuala de tip comportamental, tehnici si exercitii specifice, trainingul in domeniul abilitatilor comportamental sexuale, desensitivizare sistematica, abordare psihodinamica a conflictelor, terapia de cuplu Medicatie stimulanta pentru tulburarea erectila : sildenafil (viagra) cu contraindicatii pentru cei care iau nitriti si alte preparate afrodisiace. Inhibitorii recaptarii de serotonina SSRI amelioreaza ejacularea precoce, prin efectul de inhibare a orgasmului.

35

36

PSIHIATRIE ADULTI Tulburari de personalitate, specifice si schimbari durabile ale personalitatii Neasigurat Definire patologie F60, F61, F 62 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 12 4, 5, 6, 12 9, 12 4, 5, 6.5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 2.3 4, 5, 7, 6.1, 12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 1.7, 1.7.1, 2.1, 2.3, 2.4 5, 6-6.1, 7, 9,12 Recuperare

1.2 2.1 6- 6.3.1, 10, 12

Algoritmi de diagnostic Tulburari specifice de personalitate, atitudini si comportamente marcat dizarmonice, in arii ca afectivitatea, activitatea, controlul impulsurilor, modurile de percepere si gindire si relatiile cu altii. Comportament anormal cu debut timpuriu, cu episoade prelungite si nelimitate, intr-o gama larga de situatii personale si sociale, creiaza disconfort subiectiv, probleme semnificative in performanta profesionala si sociala. Tipologia cuprinde forma paranoida, schizoida, disociala, emotional-instabila, anankasta, borderline, dependenta, tulburari mixte de personalitate Schimbari durabile de personalitate, neatribuibile unei leziuni sau boli cerebrale, pot surveni dupa o traire catastrofica, stressuri severe, prelungite, boala psihica severa, indelungata. Apar trasaturi inflexibile, dezadaptative, afecteaza functionarea interpersonala, sociala si ocupationala: atitudini ostile, neincrezatoare fata de lume, retragere sociala, sentimente de gol, disperare, de a fi constant pe marginea prapastiei, instrainare. Schimbare de cel putin 2 ani, Dupa o boala psihica indelungata, se poate inregistra dependenta excesiva, pasivitate, acuze persistente de boala, disforie, labilitate. Istoric de disfunctie sociala, particularitati de personalitate, comportamente, atitudini dizarmonice, cu debut in copilarie, adolescenta, lunga durata, adesea ondulante cu posibila dezadaptare sociala, familiala, conflicte, dificultati in contactele cu autoritatile. Alt grup de suferinte survin unor stressuri semnificative, boli psihice, relativ usor de identificat Examinarea psihiatrica, psihologica, observatia clinica, referinte sociale permit diagnosticul de tulburare de personalitate. De evaluat posibile afectari cerebrale, sindroame psihoorganice, examinare neurologica De stabilit forma clinica, de diferentiat cu alte boli psihice, psihoze cu evolutie lenta De stabilit nevoile terapeutice si programul terapeutic

36

37 Algoritmi de tratament Interventia are loc in situatii de accentuare a simptomatologiei, decompensare, situatii de criza, conflicte cu mediul, aparitia de tulburari psihice asociate. Tratamentul include psihoterapie, medicatie, internare in spital pe termen lung sau scurt. Psihoterapie include terapii individuale: suportiva, cognitiva (trainingul asertivitatii, abilitatilor sociale) de desvaluire si constientizare, cu prudenta, cura psihanalitica, terapie interpersonala, terapii de grup, terapie familiala. Medicatia ajustata in raport cu forma clinica include : antipsihotice atipice, in doze mici si pe perioade scurte, de exemplu zyprexa 2,5 mg/zi. Pentru tulburarile afective severe, in forma borderline se pot administra doze mai mari sau se poate introduce clopixol, sub diferite forme, inclusiv cea injectabila acuphase, sau depot. In raport cu gradul de impulsivitate se adauga timostabilizatoare cu valproat ce sodiu, carbamazepina, carbonat de litium, pe durate mai lungi, de luni sau ani de zile in raport cu vulnerabilitatea personala. Simptomele depresive, obsesiile beneficiaza de un antidepresiv de preferinta SSRI. iar anxietatea se trateaza cu anxiolitice benzodiazepinice cum ar fi clonazepam 0,5-2m. Internarea in spital survine adesea in urgenta si pe termen scurt. Exista si forme( antisociala, borderline) care beneficiaza de internare pe termen lung cu rol stabilizator, in spitale sau comunitati terapeutice in care exista un departament de terapie ocupationala. Dupa interventia acuta este utila pastrarea unui sprijin profesional de durata, in asistenta ambulatorie date fiind dificultatile existentiale frecvente si nevoia de ajutor.

37

38

PSIHIATRIE ADULTI Tulburari ale habitului (obiceiurilor) si impulsurilor, ale identitatii sexuale, ale preferintei sexuale Neasigurat Definire patologie F 63, F 64, F 65, F66 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 12 4, 5, 6, 12 9, 12 4, 5, 6.5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 1.7, 1.7.1, 2.1, 2.3, 2.4 5, 6-6.1, 7, 9,12 Recuperare

1.2 2.1 6- 6.3.1, 10, 12

Algoritm de diagnostic Tulburari de comportamentului neclasificabile in alte rubrici. Acte repetate fata o motivatie rationala, clara, dauneaza propriilor interese precum si altora. Impulsurile spre actiune care nu pot fi controlate, include joc de noroc patologic, incendierea patologica (piromania), furt patologic( cleptomania), tricotilomania, smulgerea impulsiva a parului, Tulburarile de identitate sexuala cu propriul sex, transsexualism dorinta de a trai si a fi acceptat ca membru a sexului opus, insotita de un sentiment de disconfort si inadecvare fata de propriul sex anatomic, dorinta de a face tratament hormonal si chirurgical pentru a face propriul corp cit mai congruent cu sexul preferat. In copilarie dorinta de a imbraca hainele sexului dorit. Tulburarile de preferinta sexuala, parafilii, fetisism, travestitism fetisistic, exhibitionism, pedofilie, sadomasochism, tulburari multiple Istoric sugestiv pentru tulburari particulare ale obiceiurilor sau impulsurilor, acte repetate, cu continut relativ clar. Posibil asociere cu tulburari de personalitate specifice Examenul psihiatric, psihologic, observatia clinica stabilesc diagnosticul. Examene paraclinice: endocrinologic, genetic in suspiciunea de transsexualism Stabilirea conduitei terapeutice Tratamentul se face in ambulatoriu Pentru tulburari de comportament impulsive: psihoterapie orientata catre constientizare, terapia comportamentala. Poate fi utila medicatia antidepresiva SSRI, triciclice, trazodon, valproat. Poate fi nevoie de internare pe termen scurt intr-o sectie de psihiatrie. Tricotilomania 38

39 necesita psihoterapie suportiva, de clarificare a a eventualelor conflicte, asociata cu medicatia antidepresiva SSRI, anafranil pe durata de luni de zile. Pentru transsexualism, la copil se face sfatuirea familiei (oferirea de modele adecvate), la adulti, psihoterapie de clarificare pentru stabilirea eventualei schimbari de sex, interventii chirurgicale de schimbare de sex, tratamente hormonale

PSIHIATRIE ADULTI Alte tulburari de personalitate si comportament ale adultului (exagerarea si simulatia) Neasigurat Definire patologie F68 Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1.1, 1.0, 1.1, 1.2 1.2 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0, 1.1, 1.2 2.1, 2.3 4, 5, 6.5, 12 4, 5, 6, 12 9, 12 4, 5, 6.5, 12 Nonurgenta 1.0, 1.1 2.1, 2.3 6.1, 7, 12 Asigurat Spitalizar Spitalizar e de zi e continua 1.0, 1.1,1.3, 2.1, 2.3 4, 5, 7, 6.1, 12 1.0, 1.1, 1.1.1, 1.3, 1.7, 1.7.1, 2.1, 2.3, 2.4 5, 6-6.1, 7, 9,12 Recuperare

1.2 2.1 6- 6.3.1, 10, 12

Algoritmi de diagnostic Accentuarea de simptome somatice din motive psihologice. Simptome somatice, compatibile cu tulburari, boli, sau incapacitati somatice confirmate, care devin exagerate sau prelungite datorita starii psihologice a pacientului. Apare un sindrom comportamental de atragere a atentiei cu acuze aditionale, exagerate, durere, se plinge de incapacitate de cauza somatica. Frica de incapacitate, suferinta somatica prelungita, insatisfactie fata de rezultatul analizelor, calitatea tratamentelor, de atentia acordata de personalul medical. Motivatia poate fi dorinta de compensare financiara ce ar fi justificata de accidente, vatamari. Nu se rezolva rapid dupa compensare Producerea intentionata sau simulare de simptome sau incapacitati, somatice sau psihologice ( tulburarile factice). In absenta unei tulburari boli sau incapacitati somatice sau mentale confirmate, pacientul inventeaza simptome. Somatice se pot autoproduce traieturi, sgirieturi, sau auto administrarea de injectii cu substante toxice. Imitarea durerii, insistenta asupra singerarilor, pot duce la investigatii repetate, internari in mai multe spitale. Tulburari de tipul rolului de bolnav pentru cistigarea statutului si atentiei ca persoana suferinda. Prezente si alte tulburari de personalitate si de relationare. Simularea este o productie intentionata de simptome, incapacitati somatice sau psihologice, pentru obtinerea de avantaje, evitarea pedepselor, beneficii, se intilneste in justitie, de eliminat din capitolul actual. 39

40 Istoric de plingeri sau suferinta prelungita, cu posibile multiple examinari, analize negative, nemultumiri, nevoia de a atrage atentia. Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, observare atenta. Pentru eliminarea sau determinarea importantei unor posibile comorbiditati somatice, examinari multidisciplinare. Se pot diferentia cele 2 forme clinice, exagerarea sau productia de simptome somatice. Eliminarea simulatiei prin interviuri, ancheta sociala Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament In cazul tulburarilor factice tratamentul presupune o interventie psihoterapica confruntativa, in conditiile in care se evita testele de laborator si examinarile excesive. Pacientul este confruntat cu diagnosticul si simptomele fabricate. Dificil de tratat. Terapia antidepresiva si anxiolitica de scurta durata este recomandata in prezenta unei simptomatologii depresive si anxioase asociate. Simularea: bolnavul ar trebui monitorizat ca si cum ar suferi de o boala reala, dar va fi ajutat prin consiliere sa si ventileze nemultumirile, sa se desprinda de rolul de bolnav si sa gaseasca alte cai de confruntare cu stresul. Nu se recomanda medicatie.

40

41

PSIHIATRIE INFANTILA CATALOGUL SERVICIILOR-Pachete 1. Evaluare : 1.0 examinare clinica generala, 1.1 psihiatrica, 1.2 psihologica, 1.3 logopedica, 1.4 educationala, 1.5 recuperatorie 2. Evaluarea paraclinica: 2.1 teste biochimice de screening, hemograma, examen sumar de urina, transaminaze, 2.2. EEG, 2.3 (aviz interdisciplinar) CT, RMN 3. Consult interdisciplinar : pediatrie, neurologie infantila 4. Medicatie 5. Nursing psihiatric, ingrijire oferita de asistentele medicale 6. Psihoterapie de diferite tipuri, adaptata afectiunii si virstei copilului 7. Consilierea familiei, 8. Recuperare, proceduri de castigarea abilitatilor inclusiv a celor sociale 9. Educatie speciala, logopedie 10. Recomandari tratament, prescriere, scrisoare medicala medic de familie , trimitere catre alte institutii 11. Asistenta sociala

41

42

PSIHIATRIE INFANTILA Retardarea mintala

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 3,4 3, 4,5 7. 10 3,4,5 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5,1.6 3,6,

Urgenta Asistat Spitaliza t F70-F79, 1.0,1. 1.0, 1.1 F-84.4 1

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua idem 2.1, 2.2 5,7,8 idem 2.1, 2.2. 2.3 3,4,5,7,9 8, 10,11 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5. 1.6 2.1 3, 6,7, 8,9

Algoritm de diagnostic Algoritmi de diagnostic Definitie : oprirea sau desvoltarea mintala incompleta a nivelului global de inteligenta (cognitiv, vorbire, motoriu, social) un QI sub 70, afectarea comportamentului adaptativ, debut sub 18 ani - evaluata prin istoricul desvoltarii, retard de diferite intensitati, posibil istoric familial de retardare mintala, istoric de agresiuni pre, peri si postanatale, minusuri in calitatea ingrijirii, carente afective si educationale -examinarea somatica, malformatii, microcefalie, examinarea psihiatrica, examinarea psihologica, psihometrica, observarea comportamentului adaptativ, examinarea neurologica - diagnostic pozitiv de retard mintal cu stabilirea gradului de intensitate, cotarea QI sau retard in scale de evaluare a desvoltarii psihomotorii, aprecieri moderate prin identificarea de componente etiologice psihogenice : ospitalism, neglijare afectiva, educationala. - stabilirea eventualelor comorbiditati, tulburari de limbaj, paralizii, epilepsie, tulburari psihice afective, agresivitate hetero si auto, impulsivitate sindrom hiperkinetic, psihoze - stabilirea etiologiei, dupa examinarea somatica, 42

43 examinari interdisciplinare, neurologice, pediatrice, neuroimagistica, genetice - stabilirea nevoilor si a programului terapeutic examinari paraclinice,

Algoritmi de tratament Importanta este depistarea precoce la nivel de asistenta primara si referirea copilului catre reteaua de psihiatrie infantila specializata. - Introducerea interventiei recuperator pedagogice cit mai timpuriu, imediat dupa depistare, preferabil sub virsta de 1 an, cu alcatuirea unui program individualizat de stimulare neuropsihica, integrat de tip Portage, program de stimulare motorie, cognitiva, a limbajului, socializare - continuarea in timp prin programe de educatie specializata dupa modelul comportamental, efectuate de catre psiholog sau educator specializat, familie - recomandare de integrare in grupe educationale speciale, gradinita speciala, scoala speciala, sprijin social pentru familie - consilierea familiei, psihoeducatia si pregatirea de co-terapeut - terapie comportamentala pentru insusirea comportamentelor dezirabile, participare la grup pentru socializare - psihoterapie de sustinere, consiliere pentru cei cu deficit usor care percep situatia de dezavantaj social Tratament medicamentos roborant, stimularea desvoltarii psihice, in cure limitate si de corectare a tulburarilor psihice asociate pe termen indelungat. Tratament neurotrofic, dozare in raport cu virsta si greutatea in cure 10-30 de zile de : neuromultivit /vitamine B, 10 zile dimineata, Piracetam 400 mg, Mentat, memo plus, ginseng, cerebrolysine injectabil fiole 1ml, lecitina pulvis, piritonol. Medicatia psihostumlanta poate produce hiperexcitabilitate Tratament de corectare a simptomelor psihice asociate agitatia, agresivitatea, impulsivitatea. Indicatie de prima linie sunt antipsihotice tipice : haloperidol in doze mici, 0,5-1,5 mg in raport cu virsta, asociat cu anticolinergice, clopixol dupa virsta de 6-7 ani, in doze mici, risperidona, olanzapina, tiapridalul conform protocolului terapeutic. Dupa 7-8 ani se poate utiliza si levomepromazina in doze mici -1/2 tb de 25 de mg de preferinta seara. Carbamazepina, valproatul de sodiu in doze corespunzatoare greutatii, pot reduce agitatia si agresivitatea. Internarea pe termen scurt sau lung in raport cu nevoile cazului, pentru diagnostic sau tratamentul tulburarilor neuropsihice asociate, recomandare incadrare pentru stationar de zi, recuperare in stationarul de zi, sau institutionalizare Urmarire pe termen lung

43

44

PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari specifice de desvoltare ale vorbirii si limbajului Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 1.2 1.3., 1.4 3,4 3,4, 5 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2.1.3,1.4 7, 10 4,5 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5,1.6 3, 7, 10 Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua idem 2.2 4,3,7,8 1.0,1.1,1.2 1.3,1.4 2.1, 2.2. 2.3 4, 3, 7,8, 9,10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.

F80,0-9

7, 8, 9

Algoritmi de diagnostic -Istoric de intarziere a limbajului expresiv, pronuntarea cuvintelor, receptiv, pierderea vorbirii (afazie) Nu pot fi atribuite anormalitatilor neurologice, alterarii sensoriale (surditate), retardarii mintale, variantelor genetice (slow developer) -Stabilirea existentei intirzierii si gradului de afectare prin examen clinic, psihiatric, neurologic, logopedic, psihologic - Eliminarea altor posibile cauze, neglijarea afectiva si educationala (institutionalizare), consult interdisciplinar : neurologic (EEG, CT), ex. ORL (audiometrie, potentiale evocate auditive) -Evaluarea comorbiditatilor (epilepsie-sindrom Landau Kleffner), sindrom hiperkinetic - Stabilirea nevoilor si programului terapeutic in principal logopedic, recuperator 44

45 Algoritmi de tratament - Programe specializate de invatarea limbjului, utilizarea specialistului logoped - Medicatie neurotrofica, vezi retardarea mintala - Medicatie pentru eventuale tulburari neuropsihice asociate: anticonvulsivante pentru sindromul Landau-Kleffner,

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari specifice de desvoltare a abilitatilor de invatare (scolare) a cititului, a scrisului, a abilitatilor matematice, mixta, tulburare specifica desvoltarii motorii, tulburari mixte de desvoltare

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2, 1.3,1.4 3,4 3,4,5 9,10 3,4 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5,1.6 3,6,

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1 1.2.,1.3. 1.4, 1.5 2.2 3,6,7,8,9 1.1 2.1, 2.2. 2.3 3,4,6,7, 9 3, 6,7, 8 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.

F810,1,28,9 F 82, F 83

Algoritmi de diagnostic - Istoric de intirziere a abilitatilor de invatare (scolare), in conditiile unei scolarizari normale, aparute de la inceputul scolarizarii Nu pot fi atribuite anormalitatilor neurologice, alterarii sensoriale, retardarii mintale, variantelor genetice (desvoltare lenta) -Stabilirea existentei intirzierii, a gradului de afectare, prin examen clinic, psihiatric, neurologic (motricitatea fina), educational, psihologic, logopedic - Eliminarea altor posibile cauze : neglijare, carente educationale, leziuni cerebrale, consult interdisciplinar : ex neurologic (EEG, CT) ex. oftalmologic, ex. ORL posibil probe paraclinice (audiometrie) - Evaluarea comorbiditatilor sindrom hiperkinetic, tulburari de conduita reactive, - Stabilirea nevoilor si programului terapeutic in principal logopedic, recuperator 45

46 Algoritmi de tratament - program de psihoeducatie referitoare la continutul tulburarii, efecte asupra integrarii scolare si cai de combatere -de recomandat introducerea in programe de remediere, pedagogica specializata, scolara sau in centre specializate de recuperare - tratament psihoterapic individualizat de sustinere, pentru imbunatatirea stimei de sine, pentru reducerea riscului de esec si abandon scolar, ambulatoriu - consilierea familiei Tratament medicamentos pentru sindromul de deficit atentional/hiperactivitate, conform protocolului terapeutic PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari pervasive globale de desvoltare Autism infantil

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2,1.3 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1,2.2, 2.3 4,5

Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,7, 8,9 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 2.3,2.4,3 4, 5, 7,8, 9 10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5. 2.1

F84.-0,1

4,5

4,5

9,10

4,5,7, 8,9,10,

Algoritmi de diagnostic Debut timpuriu inainte de 3 ani, prezenta constanta ca tulburare globala Constelatie specifica de tulburari : alterari ale interactiunii sociale, detasare, lipsa de raspuns la emotiile altora ; alterari calitative ale limbajului lipsa de utilizare a abilitatilor, vorbirea la persoana a II-III a, ecolalie, lipsa de suplete a expresiei verbale ; repertoriu restrins, caracter repetitiv, stereotip al comportamentelor ; nivele variabile de desvoltare intelectuala (QI), deobiceiu retard, Istoric sugestiv de comportament deosebit, asociat cu retardarea mintala, a limbajului, posibil istoric de agresiuni, pre, peri si postnatale, posibila problematica de neglijare (hospitalism) 46

47 -examinare psihiatrica: observarea comportamentelor, gradului de instabilitate, a relationarii, desvoltarii psihice, abilitatilor motorii, stereotipii examen psihologic determinarea nivelului de desvoltare mintala, a intelegerii, capacitatii de relationare, examen logopedic, - diagnostic diferential excluderea tulburarii specifice de desvoltare a vorbirii, a retardarii mintale ( poate fi comorbiditate), schizofreniei debut precoce, intirzierii psihogenice, a ospitalismului Stabilirea formei clinice, posibil etiologiei (organicitate) a comorbiditatilor Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Important este diagnosticul precoce - Recomandare sau introducere intr-un program de educatie speciala, recuperatorie tip ABA dupa modelul terapiei comportamentale, stimularea sa invete dupa programul TEACH si LOVAAS, combaterea rigiditatii comportamentale a stereotipiilor prin joc activ, stimulare sensoriala. - Structurarea unui comportament cit mai apropiat de normal de catre cei din jur - Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize furie, agresiune) prin terapie comportamentala, farmacoterapie - Consilierea si pregatirea parintilor pentru continuarea in familie a programului recuperatoriu - Tratament medicamentos cu antipsihotice atipice risperidona, sau tipice haloperidolul posibil asociate cu carbamazepina. Pentru crizele de furie se pot asocial si antidepresive de tip SSRI (sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina) in doze corespunzatoare greutatii si severitatii simptomatologiei. Pentru sindromul hiperkinetic asociat se pot introduce, dupa 6 ani, atomoxetina sau metilfenidatul in doze corespunzatoare greutatii, vezi protocolul therapeutic. - Urmarirea si sprijinul de durata asigurat familiei, cu reinternari de scurta durata cind se accentuiaza instabilitatea, agresivitatea sau autoagresivitatea. - Incadrarea in centre de zi de recuperare

47

48

PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari pervasive globale de desvoltare Sindrom Rett

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2, 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2. 1.4,1.5 2.1, 2.2, 2.3 4,5

Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,7,8 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 2.3,2.4,3 4, 5, 7,8, 9 10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.

F84.2

4,5

4,5

9,10

4,5, 7, 8,9,10,

Algoritmi de diagnostic Debut timpuriu la 7-24 de luni, oprire in desvoltare globala psihomotorie regres, deteriorare Incetinirea desvoltarii miscarilor capului, lipsa miscarilor cu scop ale miinilor, apraxie, miscari stereotipe de spalare a miinilor, lipsa masticatiei adecvate, lipsa limbajului, ataxie, accese de hiperventilatie, scolioza, epilepsie Istoric, neuropsihiatric sever fara etiologie precizata, Examinarea clinica generala, psihiatrica si neurologica, eventual ortopedica, Identificarea epilepsiei, examinarea EEG, neuroimagistica 48

49 Stabilirea coordonatelor etiologice, prin examene interdisciplinare, neurologice, Stabilirea nevoilor de ingrijire, nursing, programe de recuperare Algoritmi de tratament Program de recuperare (vezi la autism), ingrijirea de tip nursing Pentru convulsii asociate, anticonvulsivante, carabamazepina, corespunzatoare greutatii

in

doze

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari pervasive globale de desvoltare, Alte tulburari dezintegrative ale copilariei

Definire patologie F-84.3

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2,1.3 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1, 2.2, 2.3 4,5

Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,7, 8,9 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 2.3,2.4,3 4, 5, 7,8, 9 10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.

4,5

4,5

9,10

4,5,7, 8,9,10,

Algoritmi de diagnostic Perioada normala de maxim 2 ani, regres clar in luni, pierderea abilitatilor si functionare sociala calitativ anormala, lipsa organicitatii posibil recuperare partiala, ramine defectual. Regresie in limbaj, a abilitatilor de joaca, interactiune sociala, pierderea controlului sfincterian, manierisme stereotipe, repetitive, desinteres fata de mediu, posibil agitatie psihica. Aspect quasi-autistic 49

50 - Istoric de deteriorare psihica multipla, fara modificari neurologice, de etiologie neprecizata -Examinarea clinica generala, psihiatrica, logopedica, psihologica, cu identificarea zonelor de disabilitate -Evaluarea etiologica, consult interdisciplinar, pediatrie, neurologie (CT, RMN), biochimie, -Stabilirea nevoilor de ingrijire, recuperare Algoritmi de tratament Introducerea unui program de recuperare (vezi la retardarea mintala), a programului de ingrijire Tratament medicamentos in caz de agitatie psihica, antipsihotice tipice haloperidol, levomepromazina sau atipice risperidona, tiapridal, benzodiazepine, lorazepam in doze corespunzatoare greutatii Consilierea familiei Internare pe termen scurt, pentru evaluare sau ajustarea programului terapeutic PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari pervasive globale de desvoltare Sindrom Asperger Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2,1.3 4,5 4,5 9,10 4,5 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1,2.2, Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,7, 8,9 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 3 4, 5, 7,8, 9 10 Algoritmi de diagnostic Debut timpuriu, cu continuitate in manifestari, aspect asemanator cu autismul in privinta interactiunilor sociale reciproce, Comportamente, interese si activitati restrinse si stereotipe. Fara intirzieri cognitive si de limbaj. Multi intelect normal, marea majoritate baieti, posibile episoade psihotice ca adulti. 50 2.1 4,5,7, 8,9,10, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.

F84.5

51 -Istoric, de perturbari in interactiunile sociale, activitati stereotipe, neindeminare motorie, interese particulare -Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, educationala confirma diagnosticul. Examinarea paraclinica neurologica negativa -Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament, ambulatoriu Alcatuirea unui program de crestere a socializarii, de aplicat in institutii educationale obisnuite, centre de zi, institutii psihiatrice. Program de asimilare a abilitatilor sociale de tip comportamental Consilierea familiei Medicatie de prima linie antipsihotice atipice in doze mici (risperidona, olanzapina) sau tipice haloperidol, levomepromazina corespunzatoare greutatii Internari pe termen scurt pentru evaluare sau tratamentul tulburarilor asociate

PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari comportamentale si emotionale cu debut in copilarie si adolescenta. Tulburari hiperkinetice Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F901.0,1. 1.0, 1.1 0,1,8,9 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2,1.3 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1, 2.2, 4,5 4,5,6,7, Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,6,7,9 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 2.4, 3 4, 5, 6,7, 9 10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5. 2.1

4,5

4,5

10

4,5,7, 9,

Algoritm de diagnostic Debut precoce pina in 5 ani, predominenta sex masculin, durata lunga. Afectarea atentiei si hiperactivitate excesive pentru virsta. Afectarea atentiei, intreruperea prematura a activitatilor cu scop, trecerea catre alte activitati, minus perseverenta Hiperactivitatea : agitatie in situatiile 51

52 (structurate si organizate) care impun calm relativ si autocontrol. Asociate : desinhibitie, acte impulsive -Istoric de tulburari precoce, atentia dispersata si hiperactivitatea, nivelul integrarii sociale cu sau fara antecedente familiale, afectare organica cerebrala, istoricul functionarii familiale, neglijare, ospitalism( atasament deficitar), istoric de retard, afectare organica cerebrala, -Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica, educationala, sociala a familiei confirma diagnosticul. Poate fi diagnosticata ca tulburare a activitatii si atentiei. Specificari suplimentare tulburari reactive -Evaluarea comorbiditatilor: tulburari de invatare (scolara), tulburari de conduita, retard mintal, autism, epilepsie, -Stabilirea nevoilor si a programului terapeutic Algoritmi de tratament, Tulburari emotionale si comportamentale cu debut in copilarie includ tratament medicamentos, psihoterapie, interventie in scoala. Internare pe termen scurt pentru evaluare, tratament initial, reinternari la nevoie odata cu agravarea simptomatologiei. - Psihoeducatia si consilierea familiei, ghidarea parentala, instruire si terapie familiala - Tratament psihopedagogic, sprijin educational suplimentar, remedierea tulburarilor de invatare, plasament in clasa speciala - Psihoterapie individuala suportiva, comportamental cognitiva. Trainingul abilitatilor sociale. Terapie de grup - Medicatie pentru corectarea tulburarilor de dispozitie a anxietatii, antidepresive triciclice si SSRI, timostabilizatori indeosebi carbamazepina, mai putin anxiolitice tip rivotril. H hiperactivitatii, agresivitatii, cu antipsihotice atipice risperidona, sau tipice clopixol, levomepromazina in raport cu greutatea si severitatea simptomatologiei. Se poate adauga medicatie pentru sindromul deficitului atentional/ hiperactivitate, vezi protocolul terapeutic. Se asteapta o reducere moderata a simptomatologiei compatibila cu activitatea scolara. Sindromul hiperkinetic Tratament medicamentos in raport cu virsta Sub 6 ani carbamazepina, risperidona in doze corespunzatoare greutatii, monitorizarea medicatiei, efectuarea periodica a analizelor atentie la HbA1c, TA, functia hepatica, prolactinemie, functii hepatice si renale la 6 luni. Peste 6 ani metilfenidat (Concerta MPH cu eliberare prelungita) se incepe cu 18 mg/zi, se poate creste la 7 zile la 36 mg apoi la 56 mg, in raport cu evolutia sau atomoxetina, (0,5 mg/kg/zi timp de 7 zile dupa care se creste la doza de intretinere de 0,8-1,2 mg/kg/zi) cu atentie la efectele secundare. Cure indelungate Antidepresive de tip SSRI, in doze corespunzatoare greutatii si virstei la cazurile asociate cu depresie. Se mai adauga carbamazepina, sau valproat de sodiu in caz de agresivitate severa, in doze corespunzatoare greutatii.

52

53 Tratament psihoterapic individual, terapie comportamentala, managementul autocontrolului, Educatie speciala, tehnici de autoeducatie, Pedagogie diferentiata, terapia vorbirii Consilierea, support, indrumarea familiei eventual terapie familiala

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari ale conduitei

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F901.0,1. 1.0, 1.1 0,1,8,9 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2,1.3 1.0, 1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1, 2.2, 4,5 4,5,6,7,

Asigurat Spitalizar Spitalizare Recuperare e de zi continua 1.1 1.2.1.3, 1.4,1.5 4,5,6,7,9 1.0.1.1,1.2 1.3,1.4.1.5 2.1, 2.2. 2.4, 3 4, 5, 6,7, 9 10 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5. 2.1

4,5

4,5

10

4,5,7, 9,

Algoritm de diagnostic Modele de comportament repetitiv si persistent, disocial, agresiv sau sfidator, cu durata de peste 6 luni, atinge extremul, incalcari ale asteptarilor sociale. Genuine sau simptomatice ale altor stari psihiatrice (excludere) schizofrenie, manie, 53

54 depresii, abuz de substante Asociere cu tulburari hiperkinetice. Pot duce la tulburari de personalitate disociala. Circumstante existentiale nefavorabile - Istoric de tulburari ce depasesc variatiile normalitatii, cu un model de desfasurare, in cel putin o circumstanta (familie, scoala, societate) cu durata de citeva luni - Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, educationala, rapoarte din comunitate confirma diagnosticul - Definirea formei clinice: limitata la mediul familial ;nesocializate, comportament disocial sau agresiv sever, izolare, lipsa integrarii, relatii perturbate cu cei de o virsta, resentimente ; socializate comportament asemanator in conditiile unei bune integrari in grup ; tulburarea opozitionala cu provocare obraznicie, nesupunere, provocare, comportament dezorganizat, ostil. - tulburari mixte asociate cu depresia, dispozitie depresiva marcata sau cu tulburari emotionale din sfera anxietatii. - . Evaluarea constelatiei etiologice, evaluare paraclinica, stabilirea comorbiditatilor - Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament includ tratament medicamentos, psihoterapie, internare pe termen scurt pentru evaluare, tratament initial, reinternari la nevoie . Plasament in afara familiei, internat, spital-scoala - Psihoeducatia si consilierea familiei, instruire si terapie familiala - Tratament psihopedagogic, sprijin educational suplimentar, corectarea carentelor educationale, remedierea tulburarilor de invatare, plasament in clasa speciala - Psihoterapie individuala comportamental cognitiva, confruntativa, suportiva. Trainingul abilitatilor sociale. Terapie de grup - Medicatie pentru corectarea hiperactivitatii, agresivitatii, cu antipsihotice atipice risperidona, sau tipice clopixol, levomepromazina in raport cu greutatea si severitatea simptomatologiei. Se poate adauga medicatie pentru sindromul deficitului atentional/ hiperactivitate, vezi protocolul terapeutic Se asteapta o reducere moderata a simptomatologiei compatibila cu activitatea scolara. - Definirea de interventii psihosociale, in colaborare cu serviciile de protectie a copilului. - Urmarire si sprijin psihiatric de durata

54

55

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie. Tulburarea de tip anxietate de separare in copilarie Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 4,5 6,7, 10 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 4,6,7 10 4,6,7 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10

F90-.0

Algoritmi de diagnostic Anxietate de separare anormala, fata de persoanele de atasament asociata cu probleme de functionalitate sociala, lipsesc alte semnesemne de anxietate. Preocupare si ingrijorare fata de eventuale pericole ce ameninta persoanele dragi, sau pentru sine, fobie scolara 55

56 refuz de a se culca singur, frica de intuneric,cosmaruri, frica de a ramine singur in casa, pe strada, simptome somatice recurente (greturi, varsaturi) cu ocazia separarii, crize de disconfort la separare -Istoric de anxietate de separare, adesea plasat in spatele fobiei scolare. Analiza detaliatava diferentia fobia scolara generata de anxietatea de separatie de altele. Educatie grijulie, supraprotectoare, copil special , posibil boli somatice in antecedente - Examinare clinica, psihiatrica, psihologica, educationala - Stabilirea diagnosticului, a nivelului de desvoltare intelectuala, a gradului de socializare - Stabilirea nevoilor si a programului terapeutic Algoritmi de tratament Medicatie, benzodiazepine alprazolam, antidepresive triciclice, anafranil, SSRI in doze corespunzatoare greutatii si conform protocolului therapeutic Psihoterapie individuala, reducerea importantei pericolelor din mediu, constientizarea trairilor exagerate. Terapie comportamentala cu rasplatire frecventa Consiliere familiala, ghidare parentala

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburarea anxio-fobica in copilarie

Definire patologie

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 4,5 6,7, 10 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 4,6,7 10

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10

F93-1,2

4,6,7

Algoritm de diagnostic 56

57 Frici focalizate fata de situatii sau obiecte diverse, anxietatea sociala, debut in timpul virstei adecvate de desvoltare, grad de anxietate ridicat, clinic, anxietatea nu este parte a unei tulburari de anxietate generalizate. -Istoric sugestiv de anxietate, teama excesiva, iritabilitate raportata la anumite situatii, - Examinare clinica, psihiatrica, psihologica confirma diagnosticul -Definirea formei clinice : anxietate sociala in copilarie, normala in primii ani, anxietatea fata de straini, teama persistenta recurenta, evitare. Atasament normal fata de familie, dificultati semnificative in functionarea sociala. Tulburarea de rivalitate in fratrie, rivalitatea sau gelozia dupa nasterea unui frate poate persista timp indelungat, este exagerata, se manifesta deschis, competitie, agresivitate, furie, crize de minie, sentimente negative neobisnuit de intense, egoism, izolare, regresie psihologica, imitarea, -Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de diagnostic Terapie medicamentoasa cu benzodiazepine, alprazolam, diazepam, rivotril in doze corespunzatoare greutatii, pe scurta durata 2-4 saptamini Psihoterapie terapie comportamentala, expunere gradata in vivo, socializare, terapie de joc Consilierea familiei, schimbarea atitudinii educative, incurajarea asumarii raspunderii cresterea capacitatii de confruntare

PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si adolescenta Mutism selectiv Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 4,5 6,7, 10 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 4,6,7 10 4,6,7 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10

F94

57

58 Algoritm de diagnostic Selectivitate marcata in vorbire, determinata emotional.In unele situatii vorbeste normal, in altele esuiaza. Incepe frecvent in mica copilarie, asociata cu anxietate sociala, retragere, sensitivitate. Tipic mut la scoala sau in alte situatii. Un nivel normal, apropiat al intelegerii limbajului, nivel de desvoltare a vorbirii suficient pentru comunicarea sociala, demonstratia ca in unele situatii vorbeste normal, apropiat virstei Persista o anumita durata de timp. In antecedente poate exista un retard in desvoltarea limbajului sau dislalie. - Istoric sugestiv de mutism selectiv, situational la un copil cu capacitate de vorbire normala. - Evidentiat in timpul examinarii psihiatrice, psihologice - Confirmat prin restul examinarilor menite sa excluda intirzierea in desvoltarea limbajului expresiv sau receptiv, retardul mintal - Stabilirea nevoilor de tratament si a programului terapeutic Algoritmi de tratament Psihoterapie individuala, terapie de joc Consilierea familiei Medicatie se pot administra in functie de simptomatologie : antidepresive, triciclice, anafranil, SSRI, anxiolitice alprazolam, diazepam, timostabilizatoare, carbamazepina, antipsihotice atipice in doze corespunzatoare greutatii si severitatii simptomatologiei.

PSIHIATRIE INFANTILA

Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si adolescenta. Tulburarea reactiva de atasament in copilarie Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 2.1, 2.2 4,5 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 6,7, 10 58 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 4,6,7 10 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.4.1.5 4,6,7 1.1.,1.2 1.3,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10 .

F94.1

59

Algoritmi de diagnostic Apare inainte de virsta de 5 ani. Reactii maladaptative durabile, inexistente la copiii normali. Se pot sterge prin modificari ale climatului afectiv. Raspunsuri extrem de contradictorii ambivalente, in situatii sociale, imbufnari, lamentari, evitare, rezistenta, agresivitate, teama excesiva in relatiile cu cei care ii ingrijesc, jocul social este blocat. Posibil nanism psihogenic. Un tip anormal de insecuritate in modelul atasamentului selectiv cu un parinte. Lipsa raspunsului la mingiieri, apatie, frica. Remisiune buna in caz de plasare in mediu favorabil cresterii. Diferentiata de autism. Apar intotdeauna intr-o relatie inadecvata de ingrijire, abuz psihologic, neglijare. -Istoric de dificultati relationale, tulburari emotionale situationale, inadecvare, insecuritate. Problematica reactiva, abuz, neglijare -Examinarea clinica generala, psihiatrica, psihologica evidentiaza raspunsurile de atasament insecurizat cu parintele, dificultatile in relationarea in grup si orienteaza diagnosticul. Se exclude sindromul Asperger, abuzul fizic si/sau sexual. -Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Terapie suportiva de joc, Consilierea familiei, pentru a oferi mai multa afectiune si stimulare psihica, atitudine securizanta, calma iubitoare In multe cazuri se scot din familie, plasament temporar Internare spitale de pediatrie pentru corectarea deficitului ponderal sever Sprijinirea familiei cu o persoana de ajutor din asistenta sociala, ajutor financiar

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific in copilarie si adolescenta. Tulburarea de atasament de tip dezinhibat

Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F94.2 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 4,5 6,7, 10 4,5, 6,7 59 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 4,6,7 10

Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10

4,6,7

60 Algoritmi de diagnostic Se defineste printr-un grad neobisnuit de difuziune al atasamentului selectiv in primii 5 ani de viata ; comportament general adeziv, cu o atitudine prietenoasa nediscriminatorie cu un comportament de captare a atentiei in copilaria timpurie si mijlocie. Exista dificultati in desvoltarea de relatii apropiate si de incredere cu alti copii. Pot fi asociate tulburari comportamentale sau emotionale. Trecut clar de marcate discontinuitati in ingrijire, multiple plasamente, schimbari ale mediului de ingrijire. Istoric de relatii nediscriminative, lipsa inhibitiilor sociale, a fricii de straini, familiaritate sociala excesiva, multiple schimbari ale figurilor de ingrijire, inconsistenta in relationare. Examinarea psihiatrica, psihologica si educationala, plasarea in situatii de separare fata de familie, detasarea fata de parinti, confirma diagnosticul. Se exclude sindromul Asperger, hospitalismul, tulburarea hiperkinetica si a deficitului de atentie Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Consilierea familiei pentru desvoltarea unei legaturi afective solide, constante cu o persoana de referinta, implicarea intensa in activitati comune familiale Terapie de joc Terapie medicamentoasa pentru reducerea eventuala a hiperactivitatii, carbamazepina in doze corespunzatoare greutatii

PSIHIATRIE INFANTILA

Ticuri Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 2.2 4,5 2.2 4,5 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 6,7, 10 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.2 4,6,7 10 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.4, 1.5 4,5, 6,7 2.1,2.2 4,5,6,7 10 .

F950,1,2,8,9

Algoritm de diagnostic 60

61

Manifestarea predominenta a acestui sindrom este ticul exprimat sub diverse forme. Caracteristice sunt miscari bruste, rapide, tranzitorie si circumscrise, repetitivitatea , disparitia in timpul somnului, pot fi reproduse suprimate voluntar. Fenomene izolate sau asociate cu fenomene obsesionale, anxietate. Se pot diferentia : ticuri tranzitorii, nu persista mai mult de 12 luni, ticuri izolate clipit,grimase faciale, episoade. Ticuri cronice dureaza peste 1 ani, ticuri motorii sau vocale, pot fi unice sau multiple.Tic vocal asociat cu ticuri motorii multiple (sindromul de la Tourette), vocalizari explosive, repetate, coprolalie, cuvinte, fraze obscene, copropraxia, gesturi obscene. Adesea presiuni educationale excesive. -Examinarea clinica, psihiatrica, psihologica si educationala confirma diagnosticul. Evaluarea paraclinica (EEG) le diferentiaza de mioclonii. Se diferentiaza clinic de manierisme, stereotipii (autism si retardarea mintala), de ritualurile din sindromul obsesiv-compulsiv. -Stabilirea formei clinice de ticuri si a comorbiditatilor, tulburarea de atentie si hiperkinetica, tulburari obsesionale -Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament Medicamentos de prima alegere haloperidol in doze mici incepind dela 5-6 ani 13 picaturi de 3 ori pe zi, doze foarte mici fara romparkin, orap (pimozide) 1-2 mg, posibil clonidina 0,1-0,2 mg. La copilul mic se poate incerca risperidona in doze corespunzatoare greutatii, Consilierea familiei pentru a evita excesele educationale, culpabilizarea copilului pentru ticuri, regim de educatie cu crutare emotionala Eventual terapie de joc in cazuri de inhibitie comportamentala. PSIHIATRIE INFANTILA

Enurezis non-organic Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 4,5 4,5 2.1, 2.2 6,7, 10 4,5, 6,7 61 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5 2.1,2.2 4,6,7 10 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2 4,5,6,7 10 .

F98

4,6,7

62 Algoritm de diagnostic Emisiuni involuntare de urina ziua sau si noaptea, survenita dupa virsta de 5 ani, la copiii cu virsta mintal de peste 4 ani. Exista enurezis primar dela inceput sau secundar, dupa stabilirea controlului sfincterian. Tulburari de somn, adesea excesiv de profund. Pot exista tulburari emotionale si comportamentale, encoprezis.Disconfort secundar enurezisului, reactii emotionale, rusine. Istoric de enurezis, de intensitate variabila, in diferite circumstante, Examinarea clinica, pediatrica, psihiatrica, psihologica stabileste diagnosticul. Se stabileste forma clinica, primar, secundar, factori reactivi. Diagnostic diferential cu cistita, tulburari urologice chirurgicale, poliuria diabetica prin consult interdisciplinar. Se stabilesc nevoile si programul terapeutic. Algoritmi de tratament Enurezis primar, consilierea parintilor, psihoeducatie a eliminarilor, metoda calendarului, trezirea regulata a aceiasi ora, conditionare pozitiva, pentru copil deculpabilizare, atenuarea sentimentului de rusine, psihoterapie de joc expresiva Medicatie pentru superficializarea somnului, administrata inainte de culcare, seara antidepresive triciclice, anafranil 25 mg / dela 7 ani, piracetam 1-2 tb de 400 mg Medicatie pentru decontracturarea sfincterului vezical : oxibutinina/driptane doza initial de 5 mg in doua prize dimineata si seara, apoi in functie de raspuns se poate creste la 1o mg, vezi contraindicatii Cura terapeutica dureaza minim 6 luni, pentru stabilizarea raspunsurilor pozitive Medicatie de reducere a diurezei nocturne, la copiii in virsta de peste 5 ani, hormon antidiuretic, desmopresina (minirin, adiuretin) incepind cu 0,2 mg seara, poate fi crescuta la 0,4 mg. Cura terapeutica pina la 3 luni Enurezis secundar poate fi un raspuns la psihotraume, tensiune emotionala excesiva beneficiaza de psihoterapie de joc, alaturi de antidepresive si cantitati mici de benzodiazepine, alprazolam 0,25-0,5 mg seara sau diazepam 2-5 mg pe zi la copiii de peste 7 ani, se mentin cam 4 saptamini

62

63

PSIHIATRIE INFANTILA

Encoprezis non-organic Definire patologie Neasigurat Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t 1.0,1. 1.0, 1.1 1 2.1,2,2, 3 4,5 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 2.1,2,2,3 6,7, 10 4,5, 6,7 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4, 2.1,2.2, 3 4,6,7 10 Asigurat Spitalizar Spitalizar Recuperare e de zi e continua 1.1,1.2 1.0 1.1,1.2 1.2, 1.4, 2.1,2.2,3 4,5,6,7 4,5,6,7 10 6,7 1.1,1.2

F98.1

4,5

Algoritm de diagnostic 63

64 Trasatura fundamentala emisiunea scaunelor in conditii nepotrivite. Poate reprezenta lipsa educatiei adecvate, lipsa de raspuns la educatie, istoric de esec al controlului sfinterian. Tulburare psihologica cu refuz, opozitie de a se conforma in locuri adecvate. Retentia excesiva prin impotrivirea copilului, razboiu cu parintele. Poate exprima retentia din motive local, fisura anala dureroasa. Encoprezis insotit de murdarirea cu fecale a coprului sau ambiantei, protest deschis agresiv.Exista obisnuit asocierea cu tulburari emotionale/comportamentale. -Istoric de encoprezis, cu definirea circumstantelor, a reactiilor emotionale insotitoare, a istoricului invatarii controlului sfincterian, relatii familiale, rivalitati in fratrie si alte situatii solicitante -Examinarea clinica, pediatrica, psihiatrica, psihologica, educationala. Diagnostic de encoprezis, cu tipologia sa, componente reactive -Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament, interventie multidisciplinara : medic pediatru, medic psihiatru si psiholog Atitudinea fireasca fata de simptom, fara critica, informatii despre procesul defecatiei, de culpabilizarea copilului, cooptarea lui in procesul terapeutic Consilierea familiei nu il vor culpabiliza, masuri de igiena cu discretie, desvoltarea cooperarii, igiena alimentatiei, se evita constipatia sau diareea Psihoterapie individuala, definirea atitudinii fata de simptom, descoperirea conflictelor, fricilor subiacente, tensiunilor relationale, prelucrare psihoterapica, terapie de joc expresiva, terapie comportamentala aversiva. Atentie la posibilitatea unor leziuni locale, fisuri anale ce trebuie tratate. Importante la cei care au avut un bun control al eliminarii Consilierea familiei, educatie asupra igienei eliminarii, in problematica de constipatie, encoprezis prin retentie, dieta cu fibre, cooperare cu parintii. Tratament medicamentos cu anxiolitice pe perioade de scurte de citeva saptamini, antidepresive daca sunt tulburari de dispozitie, timostabilizatoare, carbamazepina, in doze corespunzatoare greutatii

64

65

PSIHIATRIE INFANTILA Tulburari ale instinctului alimentar in perioada de sugar si in copilarie

Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F98.2, 1.0,1. 1.0, 1.1 98.3 1 2.1,3 4,5,7 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.2 1.0,1.1

Nonurgenta 1.0,1.1

Spitalizar e de zi 1.1,1.2

Spitalizar Recuperare e continua 1.1.,1.2 1.2,1.4, 1.5 2.1,2.2,3 4,5,6,7 10

1.2.,1.3, 1.4,1.5 65 2.1,2,2,3 2.1,2,2,3 2.1,2,2,3 2.1,2,2,3 4,5,6,7 6,7, 4,5, 6,7 4,5,6,7 10 10

2.1,2,2,3 4,5, 6,7

66 Algoritmi de diagnostic Se manifesta prin refuz alimentar cu comportament extrem de capricios, in prezenta unor mincari adecvate si a unei ingrijiri competente si in absenta unei boli organice. Pot aparea sau nu ruminatii asociate (regurgitari repetate fara greata sau tulburari gastro-intestinale. Diagnosticul numai daca dificultatile sunt inafara limitelor normale, au un caracter calitativ anormal, sau daca in cursul unei luni sugarul nu creste sau scade in greutate. Pica consta in consumul de substante necomestibile (pamint, zid). Deobiceiu asociata cu cu retardarea mintala, poate exista si la cei cu intelect normal. Poate fi semn de neglijare afectiva. - Istoric de dificultati de alimentare, sub diferite forme, problematica emotionala a mamei, persoanei de ingrijire. - Examinarea cu observarea directa a actului de alimentare, definirea manifestarilor afectiv-comportamentale. Examinare clinica, psihiatrica, psihologica. Diagnostic de tulburare de alimentare, cu forma clinica respectiva, anorexie, regurgitare patologica, varsaturi ciclice, pica. Diagnostic diferential cu boli organice, conflicte psihologice cu persoana de ingrijire, ingrijire inadecvata. - Stabilirea nevoilor si programului terapeutic. Algoritmi de tratament Consilierea familiei in colaborare cu specialistii pediatri, corectarea procedeelor de alimentatie Cresterea atentiei acordate copilului in cazuri de neglijare si desvoltarea atasamentului.

PSIHIATRIE INFANTILA

Miscari stereotipe

Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F98.4 1.0,1. 1.0,1.1 1 2.1 4,5 2.1,2.2 4,5 Nonurgenta 1.0,1.1 2.2 4, 7,10 1.0,1.1 2.1 4,5,7

Nonurgenta 1.0,1.1 1.2 2.1, 2.2, 4,5,6,7

Spitalizar e de zi 1.0,1.1 1.2 2.1,2.2 4,5,6,7

Spitalizar Recuperare e continua 1.0,1.1 1.2 2.1, 2.2 4,5,6,7,8

66

67 Algoritm de diagnostic Miscari voluntare, repetitive, stereotipe, nefunctionale, adesea si ritmice care nu sunt parte a unei stari psihiatrice si psihologice cunoscute. Miscarile nu sunt lezante si includ: rasuciri ale capului si corpului, smulgerea si rasucirea parului, pocnitura degetelor (manierism) si batai din palme. Altele sunt comportamente de autovatamare includ lovituri repetitiv, stereotipe ale miinilor, lovituri peste fata, bagatul degetelor in ochi. Cel mai adesea se insotesc de retardare mintala. Bagatul degetelor in ochi asociata adesea cu disabilitatea vizuala. Istoric de miscari repetitive, comportamente de autovatamare, posibil asocieri cu retardare mintala, dizabilitati vizuale. Examinarea cu observarea directa, definirea caracterului miscarilor, a contextului psihologic de manifestare, psihiatrica, psihologica. Stabilirea diagnosticului, definirea unor comorbiditati, retardul mintal, dizabilitati vizuale, neglijare afectiva Stabilirea nevoilor si programului terapeutic. Algoritmi de tratament Internare in spital, desvoltarea atmosferei de solicitare informationala si afectiva, contentie temporara in caz de autoagresiune severa, terapie comportamentala cu rasplatire Tratament medicamentos cu antipsihotice atipice, risperidona, olanzapina, tiapridal si /sau SSRI in doze corespunzatoare greutatii Instruirea familiei, personalului din institutii asupra tehnicilor educationale si de relationare corespunzatoare.

PSIHIATRIE INFANTILA

Balbism Urgenta Urgenta Asistat Spitaliza t F98.5- 1.0,1. 1.0, 1.1 98.6 1 Nonurgenta 1.0, 1.1 1.0,1.1 Nonurgenta 1.0,1.1 1.2.,1.3, 1.4,1.5,1.6 3,6, Spitalizar e de zi idem 2.2 3,6,7,8 Spitalizar Recuperare e continua idem 2.1, 2.2. 2.3 3,4,6,9 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5. 3, 6,7, 8

3,4

3,4 67

68 Algoritm de diagnostic Vorbirea se caracterizeaza prin repetitia sau prelungirea frecventa a sunetelor, silabelor sau cuvintelor (aspect clonic) sau pauze si ezitari (tonic) care duce la dezorganizarea vorbirii. Frecvent asociata anxietate, ticuri, miscari de insotire ale fetii, grimase, logofobie. Disritmii minore tranzitorii, fiziologice la 3-4 sau ca trasatura minora persistenta pina la virsta adulta. Istoric poate fi un debut acut la inceputul scolaritatii sau adolescentei, cu evolutie ondulanta. Examinarea cu observarea directa, definirea caracterului tulburarilor de fluenta ale vorbirii, normala in cintat sau recitari, examen psihiatric, psihologic Stabilirea diagnosticului, identificare de posibile comorbiditati. Diferentierea de bolboroseala care consta intr-o vorbire rapida cu interuperi in fluenta. Nu apar repetitii sau ezitari tipice balbismului. Vorbire neregulata, cuvintele tisnes cu patternuri propozitionale defectuoase Stabilirea nevoilor si programului terapeutic Algoritmi de tratament, ambulatoriu Recomandarea de masuri de psihoigiena : reducerea stresului, a oboselii, consumului de excitante. Consilierea familiei cu recomandarea de masuri de protectie, corectarea atitudinii pedagogice a familiei, evita discutarea defectului, nu va fi pus sa vorbeasca in public, invatarea vorbirii rare. Psihoterapie de relaxare, terapie comportamentala Logopedie Terapie medicamentoasa : miorelaxante (mydocalm), anxiolitice in cure scurte, antidepresive in caz de asociere de simptomatologie depresiva triciclice, SSRI, in doze corespunzatoare greutatii

68

69

69

70

70

71

71