R O HM ANN

J ORGE BA

SA

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA E IMPLANTOLOGA
CLINICA ODONTOLOGICA

DRE G

HISTORIA CLINICA

H.C. N:

Alumno:___________________________ Semestre: __________ Fecha: ___________

I.
II.
1.

ANAMNESIS:
FILIACION:

Nombre y Apellido: ____________________________________________________

Edad: ___________ Sexo: _______________ Raza: __________________________
Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar: _______________________________
Estado Civil: ________________ Nombre del Cnyuge: _______________________
Ocupacin: _______________________ Lugar de Trabajo: ____________________
Procedencia: ____________________ Tiempo de Residencia en Tacna: __________
Direccin: _______________________________ Telfono: ____________________
En caso necesario comunicarse con: __________________ Telfono: ____________

RIESGO

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
____________________________________________________________________
3. Cundo fue la ltima vez que visito al dentista? _____________________________
Por qu motivo? _____________________________________________________
4. Cundo fue la ltima vez que visito al mdico? _____________________________
Por qu motivo? _____________________________________________________

5. Es alrgico a algn medicamento?________ Cul? __________________________

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Sntoma Principal: __________________________________________________
b. Tiempo de la Enfermedad: ____________________________________________
c. Forma de inicio: ____________________________________________________
d. Curso de la Enfermedad: _____________________________________________
e. Relato de la Enfermedad (relato cronolgico de signos y sntomas):
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7.

ANTECEDENTES

MEDICOS

FAMILIARES:

(Trastornos

hemorrgicos,

Cardiovasculares, Endocrinos, Hepticos, Neoplasias, etc.)

_______________________________________________________________________
8. INTERROGATORIO :
SI
Cuntas veces al da se cepilla los dientes? ____________________
Cmo se cepilla? ________________________________________
Qu elementos usa para la higiene de su boca? _________________
________________________________________________________
Ha notado sus encas rojas e hinchadas? Desde cundo? _________
Ha notado sus encas sangrantes? Desde cundo? ______________
Le supuran las encas? ____________________________________
Ha percibido mal aliento? Desde cundo? ____________________
Ha perdido dientes porque se movan? ________________________
Ha notado separacin en sus dientes? Desde cundo? ___________
Ha notado retraccin de las encas? Desde cundo? ____________
Se ha tratado alguna vez de enfermedad periodontal? ____________
Aprieta o rechinan los dientes? ______________________________
Le hicieron profilaxis o limpieza dental? Cundo? ______________
Se ha sometido a alguna operacin de encas? __________________
Le han realizado tratamiento de ortodoncia? ____________________
Est bajo tratamiento mdico actualmente? ____________________

NO

Est tomando algn medicamento? Cul? _____________________

Tiene dolores de odo? _____________________________________
Tiene dolores de cabeza? ___________________________________
Ha tenido un cambio general en su estado de salud? ______________
Ha estado hospitalizado alguna vez? __________________________
Ha recibido transfusiones sanguneas? ________________________
Ha sido operado alguna vez? ________________________________
Ha sido tratado con radiacin? _______________________________
Ha tenido traumatismos, accidentes? __________________________
Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis___ Diabetes___
Anemia___ Asma___ Enfermedad al corazn___ Epilepsia___ TBC___ Fiebre
Reumtica___ Hipertensin___ Ulcera estomacal o duodenal___ Problemas de
Coagulacin o cicatrizacin___ Afeccin neurolgica o psquica___ Enfermedad
Venrea___ SIDA___
Le duele el pecho o falta aire cuando hace ejercicios? _____________
Se siente cansado o enfermo ltimamente? _____________________
Ha perdido peso ltimamente? _______________________________
Sufre de alergias? _________________________________________
Tiene sed constantemente? __________________________________
Se levanta con frecuencia a orinar por la noche? _________________
Tiene en su familia alguien con diabetes? ______________________
Siente que se le adormece o paraliza alguna parte de su cuerpo? ____
Ha tenido convulsiones? ____________________________________
Se considera una persona nerviosa? ___________________________
Est tomando hormonas? ___________________________________
Est usted embarazada? Cuntos meses? ______________________
Est usted pasando o ha pasado por la menopausia? ______________
Fuma? Cuntos por da? ___________________________________
Toma t o caf? Cuntas tazas por da? _______________________
II. EXAMEN CLINICO GENERAL:
1. Apreciacin General:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Piel y Anexos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Tejido celular subcutneo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Signos Vitales:
Pulso______

Temperatura_____

P. Arterial_____

F. Respiratria_____.

III. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO:

1.

Cabeza (posicin, movimientos anormales)

_______________________________________________________________________
2. Crneo:
Tamao:

Mesaticfalo____ Macrocfalo____ Microcfalo______

Forma:

Braquicfalo____ Mesocfalo_____ Dolicocfalo_____

Forma de frente:

Braquifacial_____ Mesofacial_____ Dolicofacial_____

Forma de perfil:

Recto__________ Cncavo________ Convexo_______

3. Cara:
Ojos: __________________________________________________________________
Nariz: _________________________________________________________________
Odos: _________________________________________________________________
4. Cuello: (ganglios, aumento de volumen, pulsaciones, tiroides)
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Maxilares: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Glndulas salivales: ____________________________________________________
7. A.T.M. ______________________________________________________________
8. Labios: ______________________________________________________________
9. Vestbulo: (conducto de Stenon, surco vestibular, frenillos) _____________________
_______________________________________________________________________
10. Paladar duro y blando: _________________________________________________
11. Orofaringe: __________________________________________________________

12. Lengua: _____________________________________________________________

13. Piso de Boca: ________________________________________________________
14. Enca: (color, forma, tamao, textura, consistencia, sangrado, supuracin)
Marginal: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Papilar: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adherida: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Unin Mucogingival: (alteraciones de fondo, insercin de frenillos)
____________________________________________________________________

16. INDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa de OLeary)

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Cantidad de superficies teidas

X 100 =
Total de superficies presentes (4 por pieza)

17. INDICE GINGIVAL: (Loe y Sillnes)

IG: ______

33

18. Dientes:
Nmero________ Caries_________________________________________ Cambio de
color______________________________ Forma alterada________________________
Estructura alterada________________________________________________________
Erosin___________________________ Abrasin______________________________
Fracturas___________________________ Dolor a la percusin____________________
Exposicin pulpar________________________ Movilidad _______________________
Diastemas____________________________Empaquetamiento____________________
Obturaciones defectuosas__________________________________________________
Prtesis adaptadas________________________________________________________
19. Oclusin: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO:
-

Fotografas

Modelos de estudio

Montaje en articulador

Radiografa panormica

Radiografas seriadas

Radiografas periapicales

Tomografa

Exmenes auxiliares de laboratorio

INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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_____________________________________________________
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
INTERCONSULTA A: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
DIAGNOSTICO PERIODONTAL:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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___________________________________________

V. PRONOSTICO:
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VI. PLAN DE TRATAMIENTO

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Instrumentacin:

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Manual

Ultrasonido

N. de Sesiones: ___________
Medicacin y/o indicaciones: _______________________________________________
_______________________________________________________________________

PRESENTACION DEL CASO CLINICO:

Profesor _________________________________ Fecha ___________ Firma ________

Autorizacin del paciente:

Por intermedio del presente documento firmado doy pleno consentimiento a la Escuela
Acadmico Profesional de Odontologa de la Universidad Nacional Jorge Basadre
Grohmann para que por intermedio de sus profesores y alumnos debidamente autorizados
se me realice el plan de tratamiento periodontal indicado anteriormente.
As mismo me comprometo a cubrir los honorarios por el tratamiento que se me ha de
realizar.
Tacna, _______ de ____________________ 20___

________________________________
Firma del paciente o responsable