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Psicologia e Modos de Trabalho no Contexto da Reforma Psiquitrica

Psychology and Work Forms in the Context of the Psychiatric Reform Psicologa y Modos de Trabajo en el Contexto de la Reforma Psiquitrica

Andr Luis Leite de Figueiredo Sales & Magda Dimenstein Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2009, 29 (4), 812-827

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Resumo: Este trabalho versa sobre os modos de trabalho de psiclogos no contexto dos CAPS. Trata-se de uma pesquisa de cunho qualitativo realizada a partir de entrevistas semi-estruturadas com 10 psiclogos da rede de sade de Natal, RN. Os focos da investigao estiveram voltados para o conhecimento sobre reforma psiquitrica e o modo como os profissionais se percebem enquanto trabalhadores do campo. Especificamente, buscou-se conhecer como os psiclogos tm se inserido nesse campo de luta e como tm desenvolvido seu trabalho cotidiano. Discutem-se as relaes entre esses aspectos e a construo dos atos de cuidados desenvolvidos cotidianamente nos servios bem como as possibilidades de mobiliz-los para efetivao da reforma psiquitrica na perspectiva de desinstitucionalizao da loucura. Palavras-chave: Reforma psiquitrica. Sade mental. Psicologia. Modos de trabalho. Abstract: This study considers the work forms of psychologists in the context of the Centres for Psychosocial Care CAPS. The investigation focused the knowledge about the psychiatric reform and the way that professionals perceive themselves as workers in this area. Specifically, the objective was to know how psychologists have conducted their daily work and how the deinstitutionalized care proposal has affected them. The paper discusses the relationship between these aspects, the care provided and the possibilities to mobilize them in favor of the psychiatric reform for the deinstitutionalization of madness. Keywords: Psychiatric reform. Mental health. Psychology. Work forms. Resumen: Este trabajo trata sobre los modos de trabajo de psiclogos en el contexto de los CAPS.Se trata de una pesquisa de caracter cualitativo realizada desde entrevistas semi-estructuradas con 10 psiclogos de la red de salud de Natal, RN. Los enfoques de la averiguacin estuvieron dirigidos al conocimiento sobre reforma psiquitrica y el modo como los profesionales se perciben como trabajadores del campo. Especficamente, se intent conocer como los psiclogos se han inserido en ese campo de lucha y como han desarrollado su trabajo cotidiano. Se discuten las relaciones entre esos aspectos y la construccin de los actos de atenciones desarrolladas cotidianamente en los servicios as como las posibilidades de movilizarlos para efectuacin de la reforma psiquitrica en la perspectiva de desinstitucionalizacin de la locura. Palabras clave: Reforma psiquitrica. Salud mental. Psicologa. Modos de trabajo.

No Brasil, na dcada de 1980, teve incio uma srie de discusses que tm levado a uma gradativa transformao no modelo de assistncia empregada no tratamento de pacientes com transtornos psiquitricos. A reforma psiquitrica visa, com o envolvimento de diversos atores sociais, a substituir o modelo hospitalar, segregador, excludente e tutelar que, por muito tempo, teve, e ainda tem, a primazia nos cuidados no campo dos transtornos mentais (Amarante, 1995). Os avanos dessas discusses culminaram com a criao de uma srie de polticas pblicas que tm como objetivo a reduo progressiva dos leitos em hospitais psiquitricos, pari passu construo de uma rede de servios substitutivos capaz de prestar assistncia mais qualificada populao que outrora dependia exclusivamente do hospital. Os principais recursos que hoje so implementados como

alternativas teraputicas aos manicmios so os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios de Residncia Teraputica (SRTs) e os leitos psiquitricos em hospitais gerais, o programa De Volta para Casa e os atendimentos prestados pelas equipes de sade da ateno bsica (Brasil, 2004). Atualmente, esto em funcionamento, nos cinco distritos sanitrios do Municpio de Natal/ RN, campo especfico onde foi realizado nosso trabalho, dois CAPS II, dois CAPS Ad, um CAPSi, um ambulatrio, uma residncia teraputica e um APTAD Ambulatrio de Preveno e Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e outras Drogadies, implementado para realizar preveno e tratamento de dependncia qumica para usurios a partir de 14 anos bem como a orientao para seus familiares (Natal, 2007, p. 54).

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Esses dispositivos visam a estabelecer cuidados em sade mental na perspectiva de atendimento integral e territorial que preza pela permanncia dos indivduos na sua comunidade, favorecendo a formao de vnculos estveis e a garantia dos direitos de cidadania. Uma mudana dessa ordem implica muitos desafios e aes intersetoriais. Em funo disso, interessa-nos abordar um dos aspectos mais importantes dessa nova configurao do campo da sade mental na contemporaneidade: os modos de trabalho com a loucura. Os psiclogos compem uma categoria profissional historicamente vinculada ao campo da reforma psiquitrica. Eles tm sido convocados a atuar nesse processo de luta antimanicomial como atores sociais importante, da o nosso interesse em investigar o modo como essa categoria profissional tem se posicionado no complexo jogo de foras peculiar a esse campo. Especificamente, queremos saber o que os psiclogos pensam da proposta de desinstitucionalizao preconizada pela reforma psiquitrica em curso, conhecer a forma como tm se inserido nesse campo de luta e como tm desenvolvido seu trabalho cotidiano no contexto dos CAPS. Entretanto, esse interesse est focado em uma perspectiva muito particular: a de considerar os aspectos imateriais, afetivos, de tudo o que se move no s em direo criao, inveno no cotidiano mas tambm aos processos de captura, cansao e saturao que sufocam o trabalhador. Queremos detectar algumas pistas que possam interferir nas prticas desses profissionais nesse campo problemtico que a sade mental, na descrena ou at qui, na mortificao que produz subjetividades em fadiga ou subjetivaes fatigadas (Machado, 2004, p. 169). Nesse panorama, Merhy (2002) traz um aporte fundamental para nosso estudo. Ele utiliza a noo de trabalho vivo e trabalho

morto para considerar os atos produtivos humanos tanto em sua dimenso de produo de materiais e artefatos como um sapato ou uma bicicleta quanto para problematizar a dimenso das relaes interpessoais. O trabalho morto, segundo o autor, seria aquele no qual est excludo qualquer ato criativo ou inovador. Ele oriundo de aes anteriores nas quais foi produzido o conhecimento que o embasa, configurando um saber, ou uma tecnologia estruturada. Trata-se de um ato da ordem da reproduo, da repetio, algo semelhante a uma tcnica bem fundamentada que pode ser aplicada em diversos contextos. J o trabalho vivo seria aquele no qual o trabalhador, fazendo uso dos saberes, dos conhecimentos pr-existentes, das tcnicas e equipamentos disponveis, executaria um ato intencional e criador a partir das diversas combinaes possveis que lhe so permitidas pelo acmulo dos saberes a que nos referamos anteriormente. Seria o momento no qual, tendo consigo uma inteno implcita ou explcita, os indivduos tm diante de si a oportunidade de, em ato, agenciar algo que no estava posto, ou, mesmo que j o estivesse, agora poder ser feito de modo particular, singular e prprio daquele que realiza a ao. O trabalho vivo da ordem da criao, inovao, reinveno. Considerar a reforma psiquitrica em sua perspectiva de desinstitucionalizao requer, justamente, que se preserve ao mximo o potencial de trabalho vivo dentro dos servios substitutivos. Desinstitucionalizar, no sentido mais radical do termo, tentar desmontar a estrutura institucional para que se possa focar no a perspectiva de cura da doena na readaptao dos indivduos, na normalizao dos sujeitos, mas na existncia de sofrimento humano como objeto real de uma interveno (Rotelli, Leonardis, & Mauri, 2001). Essa perspectiva traz uma nova forma de entender o que seria o cuidado. Para os autores acima, cuidar significa tratar de atentar para o aqui

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e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e de sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme a sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento (Rotelli et al., p. 31). Um trabalho mais rigoroso com o conceito de deisinstitucionalizao se faz necessrio na medida em que este pode ser muito facilmente confundido com o de desospitalizao. na articulao entre esses conceitos desinstitucionalizao e trabalho vivo que pretendemos problematizar o trabalho dos psiclogos nos CAPS, a partir de uma pequena cartografia que versa sobre os conhecimentos que essa categoria profissional tem sobre a reforma psiquitrica, bem como a forma como o trabalho cotidiano nessas instituies vem sendo desenvolvido. Essa perspectiva em nada exclui as questes relacionadas s polticas de gesto, desarticulao da rede assistencial do SUS e mesmo discrepncia gritante entre o trabalho tal como preconizado pelas diretrizes da poltica nacional de sade mental e aquele realizado no dia a dia dos servios. Ao contrrio, entendemos que as relaes cotidianas dentro dos servios, as tentativas dirias de inovar e os impasses enfrentados para tal so indissociveis dos arranjos institucionais, do modo de organizao dos processos de trabalho em sade, enfim, da relao ateno/gesto (Santos-Filho, 2008). essa a rota que queremos traar de forma que seja possvel encontrar indicativos, pistas e sinais dos pontos de paralisia e de estrangulamento que podem estar contribuindo para a reproduo de prticas asilares no contexto dos servios substitutivos. Os psiclogos, como sabemos, vm sendo alvo de inmeras crticas pelo seu modo de atuao na sade coletiva (Benevides, 2005; Dimenstein, 1998, 2000, 2001, 2004; Lima, 2005; Lima & Nunes, 2006). Pretendemos, alm de identificar dificuldades, dar visibilidade s estratgias e s discusses que esses

profissionais esto produzindo no sentido de fazer avanar tal processo.

Procedimentos metodolgicos
O trabalho de pesquisa foi realizado em 2007 como parte das atividades desenvolvidas na disciplina Pesquisa em Psicologia, nos dois CAPS II e nos dois CAPS Ad localizados na cidade de Natal. Esses servios foram selecionados por constiturem dispositivos fundamentais da poltica nacional de sade mental. Foi um trabalho de cunho emprico, que utilizou como ferramenta metodolgica um roteiro de entrevista semi-estruturado que versou sobre quatro eixos temticos, a saber: 1. a formao acadmica recebida nos cursos de graduao e as demandas de trabalho encontradas nos servios; 2. mapeamento das atividades desenvolvidas na instituio; 3. conhecimento dos princpios ordenadores da reforma psiquitrica e 4. autopercepo enquanto trabalhadores do campo da sade mental. As entrevistas foram realizadas durante os meses de junho e julho de 2007, e os encontros com os profissionais aconteceram nos CAPS, sendo essa uma oportunidade para conhecermos a rotina de trabalho dos profissionais. Nossos participantes foram 10 psiclogos que compem o quadro de tcnicos desses servios. Essa investigao contou com a aprovao da Secretaria Municipal de Sade de Natal e com o consentimento dos profissionais indicados.

Quem so e o que fazem os psiclogos dos CAPS

Esse coletivo de trabalho apresenta o seguinte perfil: oito se formaram pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, um pela Universidade Federal da Paraba e um pela Universidade Potiguar, instituio privada da capital. O estgio e o direcionamento do currculo durante a graduao esto

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marcadamente voltados para o trabalho clnico, e o enfoque terico que direciona tais prticas clnicas so aqueles oriundos da psicanlise. O tempo de formao superior a dez anos. Apenas uma das entrevistadas concluiu a formao no ano 2002 e ingressou na rede h pouco tempo via concurso pblico. As principais atividades cotidianas indicadas pelos psiclogos foram: acolhimento dos usurios, triagens e retriagens, coordenao de oficinas diversas, participao em oficinas coordenadas por outros tcnicos, grupos operativos, grupos teraputicos e atendimentos individuais. Dois dos nossos entrevistados atuam como coordenadores dos servios, sendo sua atribuio lidar com questes burocrticas e de logstica do funcionamento do CAPS. A princpio, essas atividades esto de acordo com a proposta que norteia a criao dos servios, pois essas unidades de sade devem prestar
um atendimento diuturno s pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado territrio, oferecendo cuidados clnicos e de reabilitao psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocntrico, evitando as internaes e favorecendo o exerccio da cidadania e da incluso social dos usurios e de suas famlias. (Brasil, 2004, p. 12)

promovidos principalmente pela Secretaria Municipal de Sade/SMS, ocasies em que foram avaliadas estratgias de implementao desses avanos em nvel nacional e na realidade natalense. Convidados a falar sobre o assunto, a maior parte dos entrevistados aponta a mudana no modelo de assistncia como o ponto mais visvel e louvvel. Eles enumeram, como principais avanos da reforma, a diminuio progressiva do nmero de leitos psiquitricos, a introduo de outros dispositivos de cuidado, como o CAPS, a assistncia prestada aos usurios na ateno bsica, o reconhecimento de outras demandas as problemticas relacionadas ao consumo de lcool e de outras drogas, por exemplo como da rea de atuao da sade mental, a criao e a manuteno, embora ainda incipiente, dos leitos psiquitricos em hospitais gerais e a noo de trabalho a ser desenvolvido em uma rede de assistncia. Dentre os pontos elencados como avanos, a busca pela produo de uma teraputica em que seja mantida a liberdade dos indivduos mereceu destaque. Alguns profissionais descreveram com horror suas impresses em relao ao hospital psiquitrico para contrapor a atividade que desenvolvida nos CAPS, demarcando claramente as diferenas e os efeitos de uma perspectiva de cuidado que no est ancorada na lgica da segregao e do isolamento. Vejamos a opinio de um tcnico:
Eu acho que o lugar diz muito do tratamento. Em uma das aulas de psicopatologia geral, eu fui ao hospital e fiquei horrorizada. Eu sa de l com um nvel de angstia muito grande ao ver as condies em que estavam aquelas pessoas; o sofrimento delas mexeu comigo. Inclusive, vi l um rapaz que era conhecido da minha famlia, e ele estava enjaulado. A questo da liberdade uma coisa que me mobiliza muito, ento eu acho que, nesse sentido, o CAPS consegue, ele oferece tratamento mantendo a liberdade, ele um lugar de acolhimento, um lugar que bom de estar, eu penso que isso j um avano fundamental. (E5)

Psiclogos e a reforma psiquitrica

Era nosso interesse problematizar o conhecimento dos psiclogos inseridos nos CAPS sobre o andamento da reforma psiquitrica. Como esses profissionais avaliam o andamento do movimento? Qual seria, na viso deles, o papel do CAPS enquanto instrumento potencializador das mudanas em curso? Estaria esse dispositivo atendendo sua proposta? O contato desses profissionais com o movimento da reforma se deu durante os diversos fruns de discusso e demais eventos

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Dentro da perspectiva da mudana no modelo de assistncia, quando se discute o lugar do hospital psiquitrico na nova proposta de cuidado, foi ressaltada a idia de que preciso construir uma gama de servios de acolhimento para os usurios a fim de o hospital ir perdendo gradativamente sua funo. O movimento deveria acontecer em razo inversamente proporcional: medida que crescem os servios extra-hospitalares, vo diminuindo as internaes e a necessidade de manicmios. Os profissionais, entretanto, esto cientes das outras questes de cunho poltico e econmico que esto em jogo no fechamento dos hospitais. Um deles se pergunta, inclusive, se isso algo que poderia vir mesmo a acontecer:
Em 2001, eu participei da Conferncia Nacional de Sade Mental; l houve um julgamento onde o ru era o hospital psiquitrico. O veredicto declarou a extino dos hospitais. Ele foi condenado morte, que se daria de forma lenta: em dez anos ele deveria acabar. Acontece que ele est a, mesmo mais arrumadinho, com alguma roupa diferente, um pouco mais aberto, com as internaes menos demoradas; eles ainda esto a. E a gente sabe que nessa questo tem interesses econmicos e polticos diversos. ... .Pois , estamos em 2007, prazo de dez anos quase se esgotando, e nada do hospital morrer. Eu t achando que ele no vai morrer, no. (E5)

esses recursos foram sendo progressivamente deslocados, tendo os gastos com os recursos extra-hospitalares atingido 51,33% do total investido em 2006 (Brasil, 2007). Embora seja preciso reconhecer esses avanos, no possvel desconsiderar que muitas foras atuam em um sentido contrrio ao da mudana do modelo hospitalocntrico, ou seja, existem interesses que atuam a favor da manuteno da lgica hospitalar. A inexistncia de uma rede efetiva de servios capazes de atender a demanda que hoje est concentrada no hospital um deles. Em Natal, no existem CAPS tipo III (servios habilitados a realizar acolhimento 24 horas e mesmo internao em momentos de crise), os ambulatrios esto lotados, e as experincias de insero de cuidados em sade mental na ateno bsica ainda so incipientes. Um problema que se coloca em todo o Pas diz respeito existncia de pacientes que, por terem perdido, ou por jamais terem tido vnculos familiares ou outro tipo de suporte social, residem no hospital. A retirada desses indivduos dos manicmios tem sido um processo lento, e as principais estratgias adotadas at ento so a criao de residncias teraputicas e o pagamento de uma bolsa com a qual se supe que esses indivduos possam vir a se sustentar (Brasil, 2004a). Natal conta com apenas uma residncia teraputica, onde esto alocados 07 residentes, sendo que s o Hospital Psiquitrico Dr. Joo Machado principal instituio pblica do Estado, conta atualmente com 20 moradores residentes. Por fim, no possvel falar dos aspectos que entravam esse fechamento sem mencionar a funo social cumprida por esses lugares na medida em que so instituies totais (Goffman, 1961), onde a vida gerida at em seus aspectos mais simples e cotidianos horrios regrados, vigilncia constante, possibilidades restritas, necessidades negligenciadas que se destinam a dar conta daqueles que desafiam a ordem social com

Ao se interrogar sobre isso, o profissional atualiza o debate sobre os entraves ao fechamento do hospital psiquitrico. So inmeras as foras que atravessam essa questo, desde os interesses econmicos daqueles para quem essas instituies funcionam como grandes fontes geradoras de renda at aqueles da ordem da normatizao e do controle social. fato que existe hoje uma reorientao dos gastos com o setor hospitalar, pois, em 1997, 93,14% dos recursos destinados ao Programa de Sade Mental eram empregados no hospital, restando apenas 6,86% para todos os demais servios. Ao longo dos trs ltimos anos,

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suas condutas enigmticas e que no cabem dentro das normas e padres (Amarante, 2003). Estamos ressaltando o manicmio enquanto estratgia privilegiada de controle a partir do qual a psiquiatria, tomando a loucura enquanto objeto, transformou a experincia da desrazo em doena fato que implicou uma excluso desses indivduos das relaes sociais. Desde ento, foi-lhes negado o acesso aos direitos dos cidados comuns, liberdade de circulao dentro da cidade, a entrada em determinados espaos e mesmo o direito de gerir sua prpria vida ou de enunciar sua prpria dor (Foucault, 2005). Tambm fruto desse mesmo movimento a formao, no imaginrio social, da loucura associada vadiagem, periculosidade, agressividade, irresponsabilidade, violncia e indecncia. A existncia de tais questes envolvidas no s nos fatores que dificultam o fechamento do hospital psiquitrico como tambm na construo do modo como os profissionais entendem os processos de mudana pelos quais luta a reforma psiquitrica levou-nos a problematizar a forma como essas questes se colocam para os psiclogos. Para tanto, buscamos saber o que eles entendiam por desinstitucionalizao (Rotelli et al., 2001).

real objeto das intervenes o sofrimento dos indivduos bem como de buscar com eles outras possibilidades de existncia que dem outros sentidos a suas vidas. Para alm de diagnsticos que acabam funcionando como marcas que selam e limitam aquilo de que o indivduo capaz, busca-se intervir para gerar o novo, o inusitado, o mais potente, resgatando aspectos da vida que a instituio psiquitrica com todo o seu peso acaba mortificando. Supomos que uma das noes mantenedoras do equvoco entre desinstitucionalizao/desospitalizao a de que o paciente s est institucionalizado quando se encontra dentro dos muros de um hospital. Ela, entretanto, ignora a dimenso da institucionalizao que se faz presente no s intra-muros mas tambm a cu aberto na vida diria das pessoas, estando at mesmo inscrita em seus corpos. Alguns profissionais entendem que trabalhar a partir de outra perspectiva de cuidado em que se busca promover a cidadania, a autonomia e a criao de vnculos dos usurios com outras instituies j seria uma forma de desenvolver um trabalho na via da desinstitucionalizao. Veja, isso est aqui desde sempre. essa a perspectiva maior quando atuamos para diminuir internaes, de favorecer a autonomia, de buscar ajudar os usurios a andar com as prprias pernas, de acompanh-los na busca de cidadania (E5). Segundo esses entrevistados, houve um incremento nas articulaes e parcerias nos ltimos anos no sentido de alcanar resultados mais promissores, mas reconhecem que esse avano ainda bem incipiente. Outro posicionamento encontrado foi aquele no qual se afirma explicitamente a necessidade de um trabalho que vise a uma mudana radical no lugar social dado loucura.
Sem dvida so avanos a reduo de leitos, a desospitalizao, esses so processos que tm contribudo para mudar a realidade. Agora preciso trabalhar a cultura, a gente

Psiclogos frente desinstitucionalizao

As falas a esse respeito mostraram um campo de disperso, muito maior do que de consenso. Alguns profissionais remetem automaticamente idia de diminuio das internaes, mostrando a confuso, bastante comum, entre desospitalizao reduo de leitos psiquitricos, sada do hospital psiquitrico e a desinstitucionalizao. obvio que o trabalho de desinstitucionalizao abrange tambm aes de desospitalizao, entretanto, no se reduz a estas. Trata-se, alm da sada do manicmio, de colocar como

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vem de uma cultura manicomial. O trabalho voltado para fora, para a rua, isso que vai produzir esse tipo de mudana. A vida est l fora. preciso mostrar l fora que possvel conviver com as diferenas. (E7)

se questionarem. Talvez no comeo eles achassem estranho, depois poderia vir uma curiosidade e, em um dado momento, as pessoas iam se questionar. (E6)

Esse ponto de vista foi mencionado por profissionais que fazem uma leitura da realidade no qual reconhecem que muito do que acontece na vida cotidiana dos usurios fora do servio est diretamente ligado aos estigmas que marcam o lugar da loucura em nossa cultura. Quando um paciente psiquitrico chega a uma unidade de sade e o mdico descobre que ele portador de transtorno mental, manda ele logo para o CAPS, como se essa pessoa no tivesse outras doenas clnicas... Quando se faz isso, o resto do corpo, onde que est? E a vida, onde que est? Eu vejo isso como fruto da cultura manicomial, e, para trabalhar isso, s estando mais na rua, ganhando mais visibilidade, se fazendo mais presente. Circular, trocar informao, provocar debates, isso que vai levar a outras mudanas. (E7) Dar visibilidade loucura, ganhar espaos, levar os usurios para a rua, para as escolas, enfim, ampliar o debate na sociedade, essa foi uma idia recorrente entre esses profissionais.
Mesmo que os efeitos do que feito aqui cheguem l fora, ainda assim pouco. ...Esse tipo de ao acaba funcionando como uma onda, vai se multiplicando, da, pessoas que nunca tinham ouvido falar, que pensam que o lugar do louco deveria ser l dentro do hospital, acabam tendo notcia de que hoje j existem outras possibilidades. Eu acho que o trabalho nesse sentido poderia ser mais gil se ns consegussemos trabalhar intersetorialmente, em parceria com outras instituies, se pudssemos fazer discusses na praa, na rua, fazer movimento. ...E a idia era passar pela rua, levar a rua, dar visibilidade mesmo e levar as pessoas a

Tomando esses trs posicionamentos e as observaes das rotinas dos servios para avaliar de modo mais especfico a atuao dos profissionais, foi possvel constatar que aqueles que tinham uma posio mais clara sobre a proposta de desinstitucionalizao, suas apostas e desafios, eram aqueles que desenvolviam um trabalho mais congruente com o preconizado pela reforma, logo, mais distante do modelo tradicional liberal privatista que ancora uma perspectiva de clnica eminentemente individual e a-histrica. No estamos de modo algum estabelecendo uma relao linear entre ter uma compreenso mais clara do que implica uma desinstitucionalizao e ter uma atuao diferenciada. Entretanto, os profissionais que pareciam conhecer a complexidade dessa discusso tambm empreendiam esforos no sentido de produzir prticas voltadas para a efetivao de uma ateno psicossocial, territorializada, atuao oposta aos modos tradicionais que se estabelecem pela via da repetio, da massificao e da reproduo serializada. Resgatando as noes de trabalho vivo e morto apresentadas anteriormente (Merhy, 2002), temos um ponto interessante para seguirmos problematizando o cotidiano desses profissionais. O que eles apontam como importante para efetivar as mudanas na forma de cuidado circular, trocar informao, provocar debates, isso que vai levar a outras mudanas (E7); e a idia era passar pela rua, levar para a rua, dar visibilidade, mesmo, e levar as pessoas a se questionarem, justamente algo da ordem do trabalho vivo, ou seja, criar, a partir das diversas tecnologias que esto postas,

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artefatos novos que possam enriquecer as redes de conexes sociais dos usurios. Quando uma das profissionais falou sobre a idia de montar um bazar permanente fora do servio onde fossem vendidos os produtos das oficinas de artesanato, nos perguntamos: o que faz com que essas idias no se concretizem, que seja to difcil sustentar estados de nimo para vivificar o sentido da vida no outro? (Merhy, 2007). Os profissionais entrevistados no conseguem explicitar o porqu de essas aes no estarem acontecendo. Acreditamos que as dificuldades sejam de diversas ordens: falta de apoio das gestes, sobrecarga de trabalho pois quase todos eles mantm outras atividades alm do CAPS , dificuldade de conceber aes que no aquelas de ordem eminentemente tcnica como um ato de cuidado em sade, bem como a falta de engajamento e de reconhecimento dos aspectos polticos envolvidos na luta pela reinsero social. Em outras palavras, o trabalho com a loucura, nos servios substitutivos, exige uma mudana nos modos de agir, de cuidar, de acolher, tarefa extremamente desafiante e produtora de sofrimento e exausto nos profissionais. Se se busca a reinsero dos usurios no jogo das relaes sociais, para isso, os profissionais sabem que os servios precisam funcionar voltados para fora, buscando parcerias com as mais diversas instncias sociedade civil organizada, entidades religiosas, grupos comunitrios diversos, etc. Caso funcionem somente como unidades de sade que se prestam a oferecer uma assistncia ambulatorial tradicional, pautada em velhos hbitos de trabalho e de trato com a loucura, o risco de se produzir novas cronicidades grande. Esse tema j tem sido problematizado por alguns autores (Barros, 2003; Dimenstein, 2007).

Mesmo tendo idias interessantes como a que acabamos de descrever, esses profissionais acabam executando trabalhos repetitivos, sem inovao, pautados em saberes antigos e bem estruturados, indicando que muitas iniciativas de mudana acabam sendo tomadas pela paralisia e acabam contribuindo para a repetio e a gerao de cronicidade. Em nosso levantamento sobre as atividades desses profissionais, aquilo que eles reconhecem como sua especificidade de trabalho no servio, aquilo que lhes diz respeito enquanto trabalhadores dos CAPS seriam os atendimentos individuais tradicionais. Assim, o risco de um lugar como o CAPS ser tomado pela lgica do trabalho morto, da paralisao, da cronificao, no est descartado. Segundo Dimenstein,
Observamos no funcionamento de alguns CAPS um modus operandi ambulatorial, centrado no trabalho individualizado de diferentes tcnicos, com pouca insero no territrio, o que dificulta a produo de trocas entre os diferentes atores sociais. Dificulta da mesma forma a concretizao de sua meta, que a articulao em rede de diversos equipamentos da cidade, e no apenas de equipamentos de sade, que pode garantir resolutividade, promoo de autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. (p. 27)

Essas questes resultam em pontos de estrangulamento importantes que precisam ser mais abertamente discutidos entre as equipes, evitando, como diz Barros (2003), a parada do movimento, pois sabemos que algo se cronifica quando paramos seus fluxos, quando naturalizamos nossas explicaes, quando encontramos sempre as mesmas sadas ou quando no conseguimos mais inventar novas perguntas (p. 203). Diversos trabalhos tm alertado para o problema, existente em todo o territrio nacional, de institucionalizao dos CAPS, que se expressa na reteno de usurios,

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em modos de gesto resistentes em operar para fora do servio e em produzir portas de sada e de circulao na rede, aspectos que podem estar transformando os CAPS em manicmios disfarados. No cenrio local, h certa impotncia instaurada. Poucas intervenes so produzidas, poucas idias se concretizam. Entretanto, elas j servem como alerta, como anncio para a busca de sadas provisrias, mas transformadoras dessa subjetividade fatigada pelas rotinas, burocracias e preconceitos. Como citado em outro trabalho (Dimenstein, 2006), essas dificuldades esto relacionadas a uma srie de problemas em termos da qualificao da ateno e da gesto em sade no SUS como um todo, que repercutem no mbito especfico da sade mental, a saber: fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais bem como da rede assistencial; baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe, e poucos dispositivos de fomento co-gesto, valorizao e incluso dos gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade, dentre outros. Alm disso, o trabalho na perspectiva da ateno psicossocial implica acionar mecanismos que tm a potencialidade de romper e de gerar foras sociais capazes de produzir mudanas na ordem estabelecida, nos modelos de ateno e nas prticas profissionais cronificadas. Materializar tal poltica e reconfigurar o campo assistencial no simples, pois requer um novo tipo de competncia profissional, mudanas no processo de financiamento e gesto, no ensino e nos modos como produzimos os tcnicos que a operam. O psiclogo um deles.

Psiclogos enquanto trabalhadores de sade mental

Conhecer como os profissionais se percebiam/ sentiam enquanto trabalhadores do campo da sade mental tambm foi um dos nossos objetivos. Referindo-se a isso, oito dos dez entrevistados apontam o binmio desafiosatisfao como aquilo que melhor definiria a sua vivncia nos servios. O fator desafio descrito como decorrente das dificuldades que enfrentam diariamente nas instituies. So elas, principalmente: falta de material para o desenvolvimento das oficinas; carncia de recursos humanos qualificados as mltiplas problemticas que assolam os usurios e que esto alm do alcance da equipe pobreza, desemprego, precrias condies de vida, violncia domstica e familiar; os progressos e as recadas dos usurios especialmente no caso dos CAPS Ad; a insegurana frente s crises dos pacientes no caso dos CAPS tipo II; a necessidade de desenvolver aes sempre em uma perspectiva multidisciplinar; a remunerao insuficiente, que os obriga a manter vrias atividades em paralelo, e, por fim, o fato de estarem em um campo no qual as demandas emocionais so intensas e no qual precisam estar sempre dispostos a acolher e a ajudar aqueles que chegam. J a polaridade da satisfao alicerada na percepo de que o trabalho est surtindo efeitos na vida dos usurios. Os profissionais aludem o tempo inteiro ao quanto gratificante quando conseguem perceber os efeitos da freqncia ao CAPS na vida dos usurios, tal como a reduo das internaes ou mesmo a abolio da mesma. No caso dos CAPS Ad, os relatos dos usurios sobre sobriedade, melhoria na qualidade das

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relaes familiares e mesmo de abstinncia total do consumo de drogas surgem nos discursos dos profissionais como fontes de satisfao e contentamento. Os desafios, principalmente no que diz respeito aos aspectos relacionados ao modo como os tcnicos so afetados por seu campo de trabalho, sero nossos focos de ateno. Faremos isso por acreditar que os CAPS foram criados com o intuito de realizar uma crtica ao modelo manicomial e de construir prticas alternativas de cuidado. Atuar nesses servios traz muita inquietao e incmodo para os profissionais. Merhy destaca que, durante processos de acompanhamento realizado junto a profissionais dos CAPS, tem encontrado sentimentos de pavor diante das crises dos usurios e relatos de muita dificuldade em prestar o acolhimento, em uma perspectiva de cuidado cujo propsito ser gerador de melhoria das condies de vida do paciente. Diante disso, ressalta a necessidade de que se criem, alm das estratgias de superviso clnico-institucional j praticada em muitos servios, espaos onde a equipe possa compartilhar suas angstias, receios, medos, dvidas e inseguranas. Ele afirma que h de se instituir como parte do cotidiano... arranjos auto-geridos pelos trabalhadores que lhes permitam reordenar suas tristezas e sofrimentos, realizando, inclusive, autocuidado como cuidadores (Merhy, 2007, p. 62). Esses espaos privilegiariam a reviso e a construo das prticas, na medida em que os trabalhadores,
que procuram caminhar por a, interrogam de modo bem produtivo o seu prprio fazer manicomial, interrogam o que lhes entristece e o que os exaure, e com essas interrogaes abrem oportunidades de se re-situarem em relao s novas possibilidades antimanicomiais. (Merhy, 2007, p. 62)

para os usurios sem construir mecanismos de cuidado para os cuidadores, mecanismos descapturantes do trabalho vivo em ato (p. 64), sem gerar alvios produtivos e estados de alegria nos trabalhadores, sem qualificar vidas. Dessa forma, o autor defende a possibilidade de usarmos a alegria/tristeza enquanto dispositivo analisador da prtica dos tcnicos. A alegria aqui focalizada a partir da leitura que Deleuze faz de Espinosa, que diz respeito efetivao das potncias de vida pelas quais o homem estaria apto a recuperar seu papel ativo e criador na prpria existncia (Noronha, 2003). Nessa concepo, os indivduos so dotados de maior ou menor poder de serem afetados pelas foras que se colocam em um dado contexto, pois cada indivduo um arranjo singular de relaes (corporais, afetivas, sensoriais, ideativas)... A todo momento, essas relaes se modificam, se recompem ou se decompem em decorrncia dos encontros casuais do indivduo com os outros corpos no mundo (Noronha, 2003, p. 132). Esse complexo jogo de foras de afetar e ser afetado far com que os sujeitos estejam construindo e desconstruindo a realidade que se apresenta o tempo inteiro. O universo, tanto interior quanto exterior, sempre modificado pela forma como se do tais encontros, sendo os sujeitos sempre um efeito estvel e provisrio, pois a sua subjetividade a efetuao do movimento infinito de composio de foras corporais, sensoriais, ideativas, perceptivas, de onde emergem modos singulares de existir (Noronha, 2005, s.n.). Os encontros ao acaso dos indivduos no mundo podem provocar tanto o aumento dessa potncia de vida quanto sua diminuio, que acontece quando o encontro produz um efeito destrutivo e desorganizador da

Em outras palavras, no possvel organizar um servio que produza cuidado e alvio

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dinmica das foras presentes nos corpos. Sendo assim, a alegria, em Espinosa, seria um momento no qual h um aumento da potncia de pensar e agir... (sendo que) o excedente de potncia a nosso dispor imprimir ao pensamento um movimento de investigao e conhecimento do que passou (Noronha, 2003, p. 133). J a tristeza ocorreria quando nossos pensamentos e aes assumissem uma posio em que ficamos sem autonomia de ao e pensamento, refns do que Espinosa denomina mau encontro, imersos em uma dinmica de medo, dio e at mesmo da alegria compensatria da vingana (Noronha, 2003, p. 132). Ao sabor dos encontros, somos levados a experimentar tanto paixes tristes quanto paixes alegres, sendo que cada uma delas implica a adoo de um modo diferente de nos posicionarmos frente vida. Perante as primeiras, tendemos a buscar formas de afastar o objeto que est a nos entristecer, perdemos a autonomia, passando a funcionar de forma reativa. J quando tomados pelas segundas, a sensao de aumento de potncia, de incremento energtico favorece a autonomia, a criatividade, a inventividade, a busca de inovaes. Por isso, da alegria, derivam formas vigorosas de pensamento e de ao que nos levam tanto a combater modos de existncia empobrecidos e tristes quanto a lutar pela constituio de modos de existncia subjetiva e social que favoream o movimento de expanso prprio vida (Noronha, 2003, p. 133). Outro efeito do contgio por essas paixes seria o aumento da capacidade de agenciar encontros capazes de aumentar cada vez mais essa potncia, estando ento o indivduo

mais pronto para potencializar as condies de vida tanto da sua existncia quanto da existncia daqueles que o rodeiam. justamente essa capacidade de aumentar a potncia de vida na busca por formas outras de existncia que deveria orientar o trabalho dos profissionais nesses servios. O CAPS, quando considerado luz das idias da desinstitucionalizao, deveria trabalhar para amenizar o sofrimento dos seus usurios a partir da construo de estratgias geradoras de novidades, de cuidados novos, de novos modos de vida para os sujeitos, sem que estes precisem estar adaptados aos padres de normalidade que regem o funcionamento da nossa sociedade. preciso que os tcnicos favoream encontros criadores e geradores de alegria para que cada um possa construir, a partir das potncias que lhes so prprias, formas de existir que impliquem a diminuio do sofrimento. por isso que retomamos a idia de que se sejam desenvolvidos dispositivos de cuidado para esse cuidadores, a fim de que no passem a desenvolver seus trabalhos dirios de forma repetitiva, mortificadora e estanque, vindo a desperdiar o imenso potencial que est presente no seu cotidiano. Esses espaos de autocuidado podem constituir grupos autogeridos, nos quais possa haver a circulao livre de falas e dos afetos, em um modelo que lembra aqueles empregados nas rodas de conversas presentes nas oficinas dos CAPS. Seriam encontros nos quais a equipe estaria reunida com o intuito de compartilhar angstias, medos, inseguranas e incertezas bem como alegrias, conquistas, vitrias e os tantos outros afetos que experimentam no dia a dia dos servios. Tal dispositivo auxiliaria esses trabalhadores a no se sentirem esgotados, paralisados e sem foras diante de um contexto de trabalho em que a inovao a palavra de ordem.

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Sendo assim, o que estamos aqui defendendo como um ato de cuidado voltado para o cuidador seria o reconhecimento da importncia de instrumentos dessa ordem que ajudem a promover dentro do campo da sade onde predominam prticas cristalizadas, dotadas de um automatismo quase maquinal rupturas nessa lgica de funcionamento que no tem dado conta satisfatoriamente das necessidades levantadas no cotidiano. A aposta que fazemos em algo simples, sem custos adicionais para os servios e sem necessidade de imposio da gesto, na medida em que lhes competiria apenas promover a criao desses espaos de conversa da forma mais adequada rotina de cada servio por acreditarmos que no se pode padronizar e institucionalizar esse espao e incentivar a sua operacionalizao como um lugar efetivo de trocas de experincias e afetos, a fim de que os trabalhadores possam se sentir capazes de facilitar o processo de reconstruo das vidas de usurios e familiares. Concordamos com Machado (2004) quando afirma que
Quando se est em fadiga, procurase sustentar a iluso de estabilidade, promovendo-se apenas rearranjos nas possibilidades... Uma sobrevida que se restringe ao visvel, s percepes, aos sentimentos, razo, inteligncia. A multiplicidade da vida no encontra passagem para ressoar em uma sobrevida. A turbulncia e suas vibraes so amortecidas e cessadas pela anestesia que impermeabiliza a pele. As foras intensivas so capturadas ou circunscritas pelos modelos, em lugar de os estremecerem. (p. 170)

desses espaos e sua incluso na rotina de funcionamento do CAPS.

Consideraes finais
Enquanto fenmeno social complexo, podese levar em conta o processo de reforma psiquitrica em suas diversas dimenses, todas entrecruzadas e interdependentes. H um plano terico-conceitual, no qual est em debate a construo e a desconstruo do objeto da psiquiatria; um plano tcnicoassistencial que o lcus privilegiado da busca de novas formas de atendimento e de acolhimento queles que esto em sofrimento, da problematizao dos modos de interao entre usurio e profissionais e das respectivas implicaes na implementao de prticas teraputicas mais humanizadas; o jurdicopoltico, que trata dos direitos e do exerccio da cidadania, e o plano sociocultural, no qual esto inseridas as noes de loucura presentes no imaginrio popular (Amarante, 1999). Queremos chamar a ateno para esse ltimo ponto, pois nele que esto alocados com maior vigor a questo da institucionalizao da loucura e seu enraizamento no plano sociocultural. H no nosso imaginrio tantas cristalizaes, modelos identitrios, estigmas e concepes apriorsticas sobre o que um louco, que tipo de tratamento mais adequado, que se torna uma tarefa extremamente rdua para os profissionais de sade mental no se deixarem capturar por essas lgicas manicomializantes. Esses aspectos, que, por estarem to cristalizados e tomados como naturais dentro da nossa forma de pensar, sentir e agir, so justamente aqueles que dificultam as mudanas almejadas por aqueles que defendem a reforma. Para que se possam viabilizar transformaes na ordem da cultura, preciso, pois, se engajar na mudana do lugar social dado

na tentativa de minimizar os efeitos geradores e mantenedores dessa sobrevida que defendemos a operacionalizao

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loucura, diminuir os estigmas colados aos loucos, trabalhando na diminuio do preconceito e na insero desses indivduos no jogo das relaes sociais, para fugir das capturas dos desejos de mnicomio.
Para escapar da lgica de produo de atos de sade como procedimentos e realizarmos no agir dirio, junto aos outros, dentro de nossos campos de responsabilidades e competncias, processos relacionais comprometidos com a construo de sujeitos sociais protagonizadores de seus modos de caminhar na vida, individual e coletiva e sermos comprometidos com a permanente tica de cuidar dos outros, das relaes, de si e do mundo (Merhy, 2001), preciso enfrentar uma srie de desafios que vo muito alm dos aspectos burocrticos ou administrativos e da delimitao de espaos profissionais. (Dimenstein, 2006, p. 11)

pelo peso do saber tcnico. Sob o efeito dessas foras, tomados por esse tipo de paixes, acreditamos que a clnica por eles empreendida tenda a ser aquela do enquadramento nosolgico, das classificaes nosogrficas e das normatizaes, em que se parte de concepes universalistas acerca da natureza humana, da subjetividade, bem como de uma crena na eficcia intrnseca das tcnicas utilizadas 1 (Dimenstein, 2000). Sabemos que o simples fato de existir espaos de reflexes para equipe, ou mesmo de esta estar tomada por paixes alegres, no garante que as prticas estejam isentas de serem capturadas. Acreditamos, entretanto, que o caminho da reflexo seja indispensvel para que se possa traar uma resistncia, assim como a fora oriunda das paixes alegres pode ser de grande utilidade para pr essa resistncia em prtica. Um agir mais implicado que possa utilizar-se dessas pistas e indicadores para orientar as prticas pode ser uma via de construo de algo novo, para alm dos muros e das grades das casas onde funcionam os servios, de forma que os indivduos com transtornos mentais possam transitar com maior fluidez nos diversos espaos da cidade. Em ltima instncia, o trabalho na via da desinstitucionalizao da loucura, no sentido posto pela psiquiatria democrtica italiana, pretende modificar a forma como lidamos cotidianamente com a diferena, com aquilo que no cabe dentro da norma, do institudo. Esse seria o maior desafio a ser enfrentado por aqueles que tm tentado atuar no campo da reforma psiquitrica. H avanos e retrocessos nesse percurso, contudo, acreditamos que seja possvel construir uma sociedade menos presa a manicmios sejam eles fsicos ou mentais.

Ao colocarmos alegria/tristeza enquanto analisadores dos modos de trabalho em

Na perspectiva que adotamos as subjetividades so entendidas como algo que se faz, se desfaz e se refaz a cada instante, atravessada por uma multiplicidade de foras que, tambm a cada momento, se compem, decompem e recompem (Coelho, 2005, s.n.). Para alm de modelos estticos, congelados e fixos, pensamos subjetividades dinmicas, flexveis, inventivas e diversas que vo se constituindo como um sistema complexo, heterogentico e distante do equilbrio, sofrendo constantes bifurcaes a partir dos diversos encontros com as vrias foras que se apresentam na vida dos indivduos (Rolnik, 1999).
1

sade mental, partimos do pressuposto de que so uma espcie de termmetro dos afetos que circulam e das rotinas de cuidado. Acreditamos que, em uma equipe na qual predominem as paixes alegres, as chances de os atos de cuidado serem produzidos de forma inovadora, criativa, a partir da reinveno dos procedimentos tcnicos j delimitados e desvitalizados, bem maior do que aquela na qual predominem as paixes tristes, o cansao e o medo. Em outras palavras, praticar um trabalho clnico principal atividade realizada pelos psiclogos dentro dos servios libertrio, inovador e que ponha em curso a possibilidade de reinventar, recriar e reconstruir as formas de se estar no mundo se torna uma tarefa bem mais difcil quando esses profissionais esto dominados pelas paixes tristes, pelo cansao e pela falta de vigor causados pelo dia a dia, fatigados e aprisionados

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Andr Luis Leite de Figueiredo Sales Psiclogo pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, tcnico da Coordenao Estadual de Sade Mental, Natal, RN Brasil. Bolsista de apoio tcnico/CNPq. E-mail: andreluislfs@gmail.com Magda Dimenstein Psicloga. Doutora em Sade Mental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN Brasil. E-mail: magda@ufrnet.br Endereo para envio de correspondncia: UFRN, CCHLA, Dept de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, Natal RN - Brasil CEP: 59078-970 Recebido 07/08/2008, Reformulado 27/04/2009, Aprovado 20/05/2009

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