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Modles de saignement aprs initiation immdiate ou conventionnelle de la pilule

Westhoff C, Morroni C, Kerns J, Aikins Murphy P. Bleeding patterns after immediate versus conventional oral contraceptive initiation: a randomized controlled trial. Fertility and Sterility 2003;79:322-9.

Analyse: G. Collette.

RSUM
Question clinique Linitiation dune contraception orale sans tenir compte du cycle menstruel engendre-t-elle des saignements plus irrguliers? Contexte Linitiation dune contraception orale (CO) peut se faire de deux faons: linitiation classique, au premier jour des rgles ou, en alternative, une initiation immdiate aprs la consultation mdicale, sans tenir compte du cycle menstruel, appele Quick start (QS). Cette mthode Quick Start pourrait amliorer lutilisation effective de la pilule, mais, en mme temps, provoquer davantage de saignements irrguliers. Population de ltude Les femmes ont t recrutes selon des critres stricts: elles sont ges de 18 35 ans, ont eu des cycles menstruels rguliers (21-35 jours) les 12 mois prcdents, nont pas pris de contraception hormonale durant les deux derniers cycles, ont prsent au moins deux cycles depuis la dernire grossesse, nont aucune contre-indication lusage des contraceptifs oraux, nont pas fait usage dune contraception urgente le mois prcdent. Finalement, 113 femmes sont incluses dans ltude, ges de 23,4 (ET 3,8) 25,4 (ET 4,5). Les caractristiques de base des deux groupes randomiss sont semblables, sauf la parit: 22% dans le groupe QS avaient eu au moins une grossesse pour 6,5% dans le groupe traitement conventionnel (p=0,04). Protocole dtude Dans cette tude contrle randomise, ralise dans un centre gyncologique New York, les modes de saignements des mthodes QS (n=67) et prise conventionnelle (n=46) ont t compars sur un suivi de 90 jours. Les patientes ont reu un contraceptif oral monophasique (1mg de norethindrone plus 35 microg dthinyloestradiol) et dix prservatifs pour une priode de quatre mois. Un rappel tlphonique mensuel tait fait pour sassurer de la poursuite de la contraception et pour rcolter les informations notes dans le journalier. A la fin de ltude, elles taient interroges sur lobservance de la contraception orale, les symptmes et les observations propos des saignements. Mesure des rsultats Les participantes devaient noter quotidiennement les saignements, spotting, labsence de menstruations et loubli de pilule dans un journalier. La diffrence moyenne entre le groupe conventionnel et le groupe QS a t calcule suivant la mthode intention de traiter. Rsultats Parmi les 67 femmes randomises en QS, treize ont pris leur pilule durant les sept premiers jours du cycle et ont t ainsi assimiles la mthode conventionnelle. Le suivi a t de 92% des participantes, et aucune des patientes na interrompu la contraception orale pour une raison de saignement. Le nombre moyen de jours de saignements et spotting pendant la priode de rfrence tait de 19,1 jours, allant de 15,1 jours pour les femmes ayant dj eu une grossesse 19,9 jours pour les nullipares. Aprs ajustement statistique de la parit, il ny a pas de diffrence significative entre les deux groupes randomiss pour le nombre total de jours de saignements et spotting (IC 95% de -3,4 2,3), le nombre dpisodes de saignements spotting (IC 95% de -0,6 0,3), la longueur des pisodes (IC 95% de -0,6 0,7), la longueur des intervalles entre deux pisodes (IC 95% de - 2,2 2,7). Il ny a pas non plus de diffrence statistiquement significative en ce qui concerne les caractristiques des saignements telles que la quantit (p=0,8) et la dure (p=0,9). Les saignements pour une initiation de la pilule avant le jour 7 ou aprs le jour 8 du cycle ntaient pas diffrents. Ltude a montr plus de jours de saignements et de spotting (4 jours de moyenne; p=0,03) lorsque les femmes avaient oubli une ou plusieurs pilule(s). Aucune diffrence de satisfaction pour le mode de traitement utilis nest observe entre les deux groupes. Conclusions des auteurs Les auteurs concluent que linitiation dune contraception orale sans tenir compte du cycle menstruel ninduit pas de modification des modles de saignement par rapport la mthode conventionnelle. Des inquitudes concernant une de modification des modles de saignement ne peuvent donc tre employes pour conseiller aux femmes dattendre leurs rgles pour dbuter une contraception orale. Financement Ltude a t finance par la NICHD et la William et Flora Hewlett Foundation. Les contraceptifs oraux ont t fournis gratuitement par la Ortho-Mc Neil Pharmaceutical Corporation. Conflits dintrt: Non mentionns.

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DISCUSSION
Puissance limite Cest la premire tude traitant des modles de saignements aprs initiation de la contraception orale en dehors de la premire semaine du cycle menstruel compare la prise conventionnelle. Il sagit dun essai randomis, contrl, utilisant des moyens de contraception standardiss (CO et prservatif ) pendant une priode standardise de 90 jours (rfrence OMS)1. Les dfinitions de saignements et de spotting sont standards ainsi que lapproche danalyse. Cependant, le nombre de patientes incluses est faible. Il est insuffisant pour atteindre une puissance dtude correcte. Comme la littrature le dcrit, ltude confirme, quelle que soit la mthode, plus de jours de saignements et de spotting dans le premier cycle suivant linitiation de la contraception orale. Ceux-ci dcroissent durant le deuxime et troisime cycles. Les saignements et spottings sont aussi plus abondants lorsquune ou plusieurs pilules sont oublies. Beaucoup de paramtres ont t tudis mais ltude nidentifie pas les effets du tabac sur le saignement et le spotting, ni les diffrences ethniques. Elle ne compare pas non plus les diffrents types de pilules entre elles (mono-, bi-, triphasiques). La contraception orale administre est monophasique. Compliance Dans une autre tude, Westhoff et coll.2 avaient montr une meilleure compliance poursuivre la pilule lorsquelle tait prise immdiatement. Lara-Torre3 montre quil ny a pas de diffrence significative un an pour la compliance et les effets secondaires chez des adolescentes mais la compliance serait un peu meilleure 3 mois dans la mthode Quick Start. Dans cette tude-ci, il ny a pas de diffrence significative de compliance puisque le nombre de pilules oublies dans la priode de rfrence est de 1,7 pilules pour la mthode QS et 1,8 pour la mthode conventionnelle. Les moyens utiliss (rapports protgs par prservatifs pendant la priode dinitiation) pour diminuer la probabilit dune grossesse taient efficaces puisquune femme seulement dans chaque groupe a prsent une grossesse. Lefficacit contraceptive a t ainsi augmente par rapport lemploi unique dune contraception orale. Il reste savoir si la contraception serait aussi sre sans lutilisation temporaire dun prservatif. Un counseling sur la contraception provisoire avant linitiation de la pilule est ncessaire dans la mthode conventionnelle. Dans la mthode Quick Start, il pourrait tre court ou simplifi pour la comprhension de la patiente. Satisfaction Ltude montre aussi quil ny a pas de diffrence significative dans les perceptions des patientes sur des modifications de leurs saignements telles que labondance et la dure ainsi que dans leur dcision du moment dinitiation de la pilule. Ces deux raisons suggrent quil ny a pas dvidence pour choisir une mthode en fonction du changement des caractristiques des saignements ni du moment de la prise. Au vu de cette tude, il semble que le choix dune mthode repose encore plus dsormais sur lavis du mdecin gnraliste en fonction de sa connaissance de sa patiente. Cest lui qui connat sa position sociale et familiale, qui sait si elle a besoin dun counseling et quelle sera sa compliance.

CONCLUSIONS
Cette tude montre que linitiation immdiate dune contraception orale, quel que soit le moment du cycle, ne provoque pas plus de saignement ou de spotting que linitiation au dbut des rgles. Elle ne nous aide pas dans le choix dune mthode de dpart en ce qui concerne la scurit contraceptive4,5.

Rfrences
1. Belsey EM, Carlson N. The description of menstrual bleeding patterns: towards fewer measures. Stat Med 1991;10:267-84. 2. Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al. Quick Start: a novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002;66: 141-5. 3. Lara-Torre E, Schroeder B. Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception 2002;66:81-5. 4. Beijderwellen L, Van der Does FEE, Kardolus GJ. NHG-Standaard Hormonale anticonceptie. Huisarts Wet 2003;46:552-63. 5. Peremans L, Michels J, Van Royen P, Van Peer W. Orale Anticonceptie. Huisarts Nu 2002;31:163-80.

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