OXIGENOTERAPIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

T.N. Cristina de la Torre Dr. F. Javier Hurtado

Ctedra de Medicina Intensiva CTI - Hospital de Clnicas Facultad de Medicina

Entendemos por oxigenoterapia al conjunto de tcnicas que permiten la administracin de Oxgeno (O2) por va inhalatoria. Generalmente est indicada en pacientes que padecen insuficiencia respiratoria, como parte del tratamiento de la misma, para mejorar la oxigenacin arterial. Sin embargo, debido a que la hipoxemia puede estar determinada por muy diferentes mecanismos, no debe interpretarse que todas las formas de insuficiencia respiratoria se benefician de igual manera con la administracin de oxgeno. Ms an, como veremos ms adelante, algunas de ellas no mejoran por la sola institucin de esta medida teraputica. La oxigenoterapia debe entonces enmarcarse dentro de un conjunto de tcnicas o estrategias dirigidas a mejorar la oxigenacin arterial. El oxgeno es un componente normal de la atmsfera terrestre cuya concentracin se expresa como Fraccin Inspirada de oxgeno (FIO2) y vale normalmente 0.21. Esto es, aproximadamente el 21 % de la composicin gaseosa de la atmsfera terrestre es oxgeno. Cuando nos referimos al oxgeno atmosfrico es conveniente definir tambin el trmino Presin Inspirada de Oxgeno (PIO2) que relaciona la presin baromtrica (PB) con la FIO2 y se calcula de la siguiente manera: PIO2 = (PB - Presin de vapor de agua) FIO2 Dentro de los alvolos, la presin parcial de oxgeno es menor que la atmosfrica ya que este espacio es compartido con el CO2 alveolar. La ecuacin del gas alveolar nos permite calcular la presin parcial alveolar de oxgeno (PAO2) de la siguiente manera: PAO2 = PIO2 - PACO2/R

La hipoxemia de la insuficiencia respiratoria aguda puede cursar con normo, hipo o hipercapnia y puede deberse a diferentes mecanismos fisiopatolgicos. Entre las causas ms frecuentes de hipoxemia se cuentan los desequilibrios de la relacin VA/Q, el shunt intrapulmonar y la hipoventilacin alveolar. Oxigenoterapia El oxgeno debe ser considerado como un frmaco y como tal, tiene indicaciones formales, vas especficas de administracin, efectos fisiolgicos, efectos colaterales o txicos y contraindicaciones. Se administra en dosis que se miden, como hemos sealado, por el valor de la FIO2. La va inhalatoria es caracterstica en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. Conceptualmente, se debe aplicar durante todo el tiempo que dure la falla respiratoria y de manera continua, ya que cualquier interrupcin en el suministro del mismo, conduce a una rpida cada de la oxemia. Habitualmente, el oxgeno se almacena a presin, en balones de diferente tamao, como gas puro y seco. Se puede almacenar bajo la forma de oxgeno lquido en reservorios de diferente capacidad y los hospitales pueden tener tambin, sus propias plantas de produccin. Para ser administrado a un paciente, debe ser liberado de sus fuentes artificiales de almacenamiento, por medio de vlvulas reguladoras de presin, medidores de flujo de gas y circuitos, que permiten ajustar con precisin la presin y el flujo de gas (L/min). La administracin inhalatoria exige que el gas sea acondicionado en trminos de temperatura y humedad. Se comprende finalmente, que un uso no adecuado puede tener efectos nocivos o txicos.

Toxicidad o efectos deletreos del oxgeno La oxigenoterapia no controlada, en altas dosis (>0.6) y por perodos de tiempo prolongado, puede determinar profundos efectos deletreos tanto a nivel broncopulmonar como sobre el sistema nervioso central. Entre las posibles repercusiones se han enumerado las siguientes: Depresin del impulso respiratorio central Abolicin de vasocontriccin pulmonar hipxica Hipercapnia y deterioro de la oxigenacin arterial Atelectasias de reabsorcin Traqueobronquitis aguda Disminucin del clearence muco ciliar Dao alveolar disuso. SDRA Broncodisplasia pulmonar Dao neurolgico y Fibrosis retrolental

Equipamientos para Oxigenoterapia El equipamiento de oxigenoterapia para pacientes en ventilacin

espontnea estara dividido en dos grandes categoras funcionales: Sistemas de bajo flujo Sistemas de alto flujo

SISTEMA DE BAJO FLUJO Estos sistemas incluyen los catteres y cnulas nasales, catteres transtraqueales, las mscaras de oxgeno de flujo libre y las mscaras con bolsa

reservorio. Una caracterstica comn a todos los sistemas de bajo flujo, es que no abastecen toda la atmsfera inspirada por el paciente en cada ciclo respiratorio. Por lo tanto, una parte variable del volumen corriente inspirado proviene del aire ambiental. Con estos sistemas se pueden proporcionar concentraciones altas o bajas de oxgeno. Sin embargo, la FiO2 resultante es muy difcil de controlar y depende de varios factores: Capacidad del reservorio de O2 Flujo de O2 (L/min) Patrn ventilatorio del paciente Estos sistemas entregarn concentraciones de oxgeno ms o menos constantes, siempre que el patrn ventilatorio del paciente se mantenga estable. El volumen corriente y la FIO2 guardan una relacin inversa. As, a mayor volumen corriente, menor FiO2 y viceversa.

SISTEMA DE ALTO FLUJO En este tipo de dispositivo, la velocidad del flujo de gas y/o la capacidad del depsito son suficientes para proporcionar toda la atmsfera de gas inspirado. Con ellos se pueden administrar concentraciones altas o bajas de O 2. Su mecanismo bsico de funcionamiento es el Sistema Venturi. Esto es, un dispositivo basado en el principio de Bernoulli, que establece que la presin lateral de un gas disminuye a medida que la velocidad de su flujo aumenta. En consecuencia, el paso del oxgeno por un orificio pequeo genera una gran aceleracin del flujo, creando presin negativa a la salida de este orificio. Esta presin subatmosfrica arrastra la cantidad necesaria y precisa de aire ambiental,

que permite la mezcla de gases deseada. Al modificar el calibre de los orificios del dispositivo y la velocidad de flujo de oxgeno, se logran las distintas FiO 2. Como ventaja principal de este tipo de sistemas, se seala que los cambios del patrn respiratorio no afectan la FiO2 entregada. Adicionalmente, se destaca que con estos sistemas resulta ms fcil controlar las condiciones de temperatura y humedad del gas inspirado. Finalmente, los elevados flujos de gas usados en estos sistemas, disminuyen cualquier posibilidad de reinhalacin del gas espirado.

Algunas consideraciones clnicas. Para tomar decisiones clnicas respecto a la oportunidad y la forma de administrar oxgeno es necesario plantearse varias preguntas: Qu tipo de falla respiratoria y cul es el mecanismo de la misma? Cul es la FiO2 necesaria para este paciente? Se requiere una FiO2 constante y exacta? Es necesario proveer humedad a la mezcla de gases? El paciente est en condiciones de comprender y cooperar? Se necesita una va area artificial y ventilacin mecnica? Cundo interrumpir la administracin de oxgeno? De todo esto depender la eleccin de los dispositivo especficos para la administracin de oxgeno. El monitoreo de la insuficiencia respiratoria y la respuesta al tratamiento con oxgeno se basa en parmetros clnicos y en el anlisis de los gases sanguneo. La disminucin de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca, la recuperacin del nivel de vigilia y la desaparicin de la cianosis, son signos

clnicos que sealan una respuesta favorable al tratamiento. Sin embargo, si el diagnstico de insuficiencia respiratoria es gasomtrico, el seguimiento de la misma tambin lo debe ser. La frecuencia del anlisis de los gases sanguneos ser instrumentada toda vez que haya ajustes en la oxigenoterapia o frente a cambios notorios de los parmetros cardiorrespiratorios. La oximetra de pulso es un recurso que ha permitido un seguimiento continuo y no invasivo de la saturacin arterial de la hemoglobina. El conocimiento del comportamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina permite inferir el valor de la PaO2 en cada momento. Cifras mayores de 90% de saturacin aseguran un buen contenido arterial de oxgeno y pueden ser el un valor de referencia en el tratamiento de la falla respiratoria aguda. En el contexto de la insuficiencia respiratoria crnica, el paciente desarrolla a lo largo de aos de padecimiento, mecanismos de compensacin que le permiten convivir con saturaciones menores a estas cifras. En estos casos, no estar entre los objetivos del tratamiento, llevar la saturacin arterial de hemoglobina o la PaO2 a valores normales. Se podr ser tolerante y cuidar de no generar depresin respiratoria y/o incrementos de la PaCO2. Referencias bibliogrficas -Oxigenoterapia. En Pusaj J, Egurrola M, Hernndez M, Rodrguez A, eds. Medicina Critica y Terapia Intensiva. Fisiopatologa, Diagnstico y Teraputica. Hernndez Editores, Buenos Aires 1994. p. 919-922.

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