Introduccin Las malformaciones del crneo y de la cara son un captulo amplio y difcil de la ciruga plstica, que ha evolucionado mucho

en los ltimos 50 aos. De todas las malformaciones que describiremos a continuacin, la mas frecuente es la fisura labio palatina o labio leporino. Esta malformacin involucra slo la cara y ser tratada en un captulo aparte debido a su importancia.

Otras malformaciones ms complejas y menos frecuentes alteran tanto los huesos como los tejidos blandos del crneo y de la cara, y son las llamadas Malformaciones Craneofaciales.

Las malformaciones craneofaciales , en una forma amplia, se dividen en aquellas que se relacionan con la aparicin de fisuras ( clnicamente corresponde a una hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto del crneo y/o de la cara.) y en aquellas malformaciones del crneo y de la cara que derivan de un cierre prematuro de las suturas craneales, llamadas sinostosis ( clnicamente se manifiestan por crneos y caras malformadas producto de un crecimiento anmalo del esqueleto seo.)

Algunas veces estas malformaciones craneofaciales complejas, presentan una concurrencia de hechos que permiten clasificarlas como sndromes ( clnicamente se manifiestan con facies caractersticas y otras anomalas asociadas. Ejemplos son la enfermedad de Crouzon y el Sndrome de Apert). Por ltimo, existe un grupo llamado disostosis craneofaciales (representados clnicamente por el Sndrome de Treacher Collins y la Microsoma Hemifacial.)

Tambin forman parte de este captulo las malformaciones de la rbita, que revisaremos brevemente y que tambin pueden presentarse como un hecho aislado o formando parte de malformaciones craneofaciales ms complejas. En el enfoque y tratamiento de esta patologa existe una estrecha relacin entre los especialistas en Ciruga Plstica Reconstructiva y los oftalmlogos.

Por ltimo, las malformaciones del maxilar y la mandbula tambin forman parte de este captulo y relacionan ntimamente las especialidades de ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica con la Ciruga Oral y Maxilofacial.

Clasificacin Bsica Malformaciones Congtinas del Crneo y del Cara

1.-Fisuras del labio y del paladra (labio leporino) 2.-Malformaciones Crneo-Faciales

A) Fisuras faciales B) Crneosinostosis

Simples Sindromticas C) Disostosis crneofacial Microsoma hemifacial Sindrome de Treacher Collins 3.-Malformaciones de la Orbita: Hipo e hipertelorismo Distopa orbitaria 4.-Malformaciones del maxilar y mandbula.

Fisuras de Labio y Paladar La fisura del labio y del paladar es una malformacin congnita muy frecuente. En algunos pases es la primera malformacin congnita reportada en los certificados de nacimiento. Su frecuencia es muy alta en algunos pases sudamericanos 1/450 RN vivos.

En USA es de 1/700 RN vivos y en asiticos de 1/500 RN vivos. Es un poco menos frecuente en caucsicos y negros. Tiene carcter gentico en un tercio de los casos, pero

en los 2/3 restantes se presenta como un hecho aislado multifactorial. Si un progenitor tiene labio leporino, el riesgo de tener descendencia con la misma patologa es de 2%.Si dos padres sanos tienen un hijo figurado, tienen un riesgo de 5% de tener otro hijo con esta deformidad.

Hoy en da el tratamiento de esta deformidad es bastante exitoso. Precisa de un amplio equipo, con la participacin de numerosos especialistas: cirujano plstico, fonoaudilogos, terapeutas del lenguaje, ortodoncistas, otorrinolaringlogos, genetstas, psiclogos, pediatras, anestesilogos etc.

Esta patologa tan frecuente resulta muy poco conocida para muchos mdicos. A pesar de integrar tantas especialidades mdicas para poder ser tratada correctamente, no es enseada a nivel de pregrado, en ninguna de estas disciplinas mdicas.

Anatoma Bsica: La nariz normal posee una columela (porcin blanda, central y anterior) recta apoyada en un tabique central y recto. Los orificios nasales estn formados por los cartlagos alares que nacen como un arco desde la columela y se apoyan en la base o ala nasal. Ellos son los responsables de la armona de la punta nasal.

Inmediatamente caudal se inicia el labio superior, que presenta un msculo circular, el orbicular, que debe ser ntegro. En el centro del labio, se sita el filtrum (dos columnas y una depresin central) que terminan en el arco de cupido (curvo como un corazn). El lmite entre el labio cutneo y el rojo labial de la mucosa, est dado por la lnea blanca.

El paladar, est formado por hueso en su porcin anterior, ( paladar seo ), y por tejidos blandos en su parte posterior, ( paladar blando o velo del paladar ). El hueso que rodea el paladar seo, donde estn situados los dientes, es el reborde alveolar.

La parte anterior y central del paladar seo, que contiene a los incisivos, es llamada premaxila y se extiende posteriormente hasta el formen incisivo. La mayor parte del paladar seo se sita posterior al formen incisivo y est dado por los huesos maxilares y ms posterior, por los huesos palatinos.

El paladar blando, es muscular y mvil, est implicado en la fonacin y separa la cavidad oral de la nasal. El msculo elevador del paladar y el tensor del paladar forman una cinta que va de lado a lado y son los encargados de mover el paladar.

Embriologa y etiopatogenia: Todas las estructuras situadas anteriores al foramen incisivo ( la punta nasal, el piso nasal, el labio, la enca, el reborde alveolar y un pequeo segmento triangular del paladar seo) forman en su conjunto el paladar primario. Posterior al foramen incisivo, (es decir en la mayor parte del paladar seo y en la totalidad del paladar blando), hablamos de paladar secundario, que involucra a todo el paladar.

As, al hablar de fisura del labio en realidad estamos hablando de fisura del paladar primario, pues la fisura del labio siempre conlleva anomalas de la nariz y del reborde alveolar. Al hablar de fisura del paladar, en realidad estamos hablando de la fisura del paladar secundario.

Si un mismo paciente presenta fisura del labio y del paladar, estaremos frente a una fisura del paladar primario y secundario.

Embriologicamente, la fisura del paladar primario se explica por un defecto de fusin del mesnquima de dos yemas laterales, que deben unirse a una yema central, para originar as el labio, la punta nasal y el reborde alveolar. Este defecto del avance del mesnquima puede ser unilateral o bien bilateral, originando entonces la fisura unilateral o bien la fisura bilateral. Tambin, segn el tamao del defecto de fusin de estas yemas, ser la gravedad de la fisura, que puede ir desde una simple muesca en el labio hasta un amplio defecto que involucre todas las estructuras antes mencionadas y comunique el piso de la fosa nasal con el vestbulo oral.

Embriolgicamente, la fisura del Paladar Secundario se explica por un defecto en la fusin de ambas conchas palatinas. El embrin de 7 semanas presenta ambas conchas palatinas en posicin vertical al lado de la lengua. Antes de la semana 12, la lengua desciende y las conchas palatinas ascienden y se fusionan en la lnea media para constituir el paladar. Este movimiento arrastra tambin a los msculos del paladar, que deben fusionarse en la lnea media para hacer la cinta muscular del velo del paladar. Esta falla en

la fusin de los msculos palatinos ser la responsable de los problemas de lenguaje en estos pacientes. Tambin es importante que los msculos palatinos se inserten normalmente en la Trompa de Eustaquio, pues los RN con fisura palatina presentan dficit en la aireacin del odo medio y otitis secundarias a ello.

Tambin en este caso, segn sea la magnitud del error embriolgico, podemos tener desde una simple vula bfida hasta un paladar seo y blando ampliamente separado, en toda su longitud y una gran comunicacin de la cavidad oro farngea y la cavidad nasal.

El error embriolgico en el paladar primario y secundario puede coexistir en un mismo paciente, de hecho la fisura ms frecuente es la del paladar primario y secundario unilateral

izquierdo. Embriologicamente nos explicamos esto, pues la horizontalizacin de la concha palatina izquierda es ms tarda y por ello est ms expuesta a alterarse.

Cuidados generales y tratamiento del paciente fisurado: Como hemos dicho anteriormente, el manejo de estos pacientes, aunque exitoso en la actualidad, requiere de un amplio y experimentado equipo multidisciplinario.

Idealmente, en un pas como el nuestro, debiera existir una centralizacin de todos estos pacientes ojal en un solo centro, para permitir tener una experiencia nacional slida y un gran nmero de pacientes que permita evaluar los resultados y plantear lneas de tratamiento.

Los cuidados de un paciente fisurado se inician desde su nacimiento y en esta etapa son en general simples.

En el perodo de recin nacido nos preocupan cuatro puntos: el diagnstico y pronstico de la enfermedad, el consejo gentico a los padres y el estudio completo del paciente para descartar otras anomalas (la mayora de los casos no presenta otras anomalas) pues hay casos en que la fisura forma parte de sndromes malformativos..

El recin nacido fisurado no tiene problemas deglutorios y de presentar trastornos para alimentarse, este es debido a una succin deficitaria pues pierde presin, lo que no es un problema frecuente. Posee los reflejos de succin normal. El problema se soluciona al hacer llegar la leche a la cavidad oral posterior, ya sea con un chupete largo y blando, o con un chupete ancho que pueda ocluir su defecto palatino. Es mejor tener al nio elevado 45 para evitar la regurgitacin de leche por la nariz. La madre debe ser involucrada desde un comienzo y debe aprender los trucos para facilitar la alimentacin del nio.

Los pacientes fisurados del paladar primario y/o secundario, no tienen problemas respiratorios asociados. Solamente existe problema respiratorio en el paciente portados del sndrome de Pierre Robin. Este sndrome se caracteriza por un recin nacido que presenta una mandbula muy pequea ( micrognatia ) y/o muy posterior, ( retrognatia ) asociada a una lengua grande ( glosoptosis ), que no tiene suficiente espacio en la cavidad oral y cae haca atrs, produciendo una severa obstruccin respiratoria de reposo y al dormir. En estos casos, dado que la obstruccin es producto de la mandbula y la lengua, y no de la fisura palatina, el tratamiento consiste en poner al nio en decbito prono, a veces se fija la lengua al piso de la boca y en los casos ms severos se precisa efectuar un ciruga precoz para elongar la mandbula, que hoy da se hace con una distraccin sea. La traqueostoma ha sido la opcin clsica de tratamiento de los casos ms severos. La distraccin sea sera hoy la tcnica de eleccin. en aquellos centros donde la Ciruga Plstica est bien desarrollada.

Cuando la fisura es del paladar secundario, el mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio impide la correcta aireacin del odo medio por lo que es importante la prevencin de patologa del odo medio. La prevencin de otitis media en estos paciente es efectuada por el otorrinolaringlogo, quien efecta una simple operacin, consistente en favorecer la aireacin del odo medio efectuando un orificio en el tmpano y dejando un tubo para que este permanezca abierto y favorecer as la aireacin hacia el exterior ( miringotoma y tubos de ventilacin o colleras ). La prevencin del dficit auditivo de estos pacientes es muy importante para la posterior adquisicin del lenguaje y en el ltimo tiempo su reconocimiento ha permitido disminuir de manera importante este Problema.

El Cirujano Plstico inicia el tratamiento del paciente fisurado en la etapa de recin nacido y muchas veces termina efectuando las ltimas operaciones cuando su paciente es adulto.

2.- Lactante menor: En esta etapa, y cerca de los 3 meses de edad se efecta la reparacin de la fisura del paladar primario. Se opera el labio ( queiloplasta o plasta labial ) cerrando el defecto cutneo y haciendo una reposicin y cierre del msculo orbicular defectuoso. Adems en esta etapa se efecta una reparacin de la nariz ( nasoplasta ) y se cierra la porcin ms anterior del paladar seo si ste est abierto.

Algunas veces el ortodoncista efecta ortopedia prequirrgica, es decir coloca unos aparatos intraorales o externos, para acomodar los tejidos seos y facilitar la ciruga posterior.

3.- Lactante mayor: Cerca del ao de edad, se efecta la reparacin de la fisura del paladar secundario, es decir se reparan el paladar seo y el paladar blando, ( palatoplasta ), con el fin de separar la cavidad oral de la cavidad nasal y sobre todo, con el fin de proveer al nio de una adecuada caja de resonancia y de un paladar mvil para articular los fonemas y poseer as un lenguaje normal. Idealmente el paladar debe estar reparado cuando se inicia la adquisicin del lenguaje, que es a partir de los 12 meses de edad. Algunos grupos operan ms precozmente a estos nios, con el fin de obtener un mejor desarrollo del lenguaje, sin embargo estas operaciones muy precoces producen defectos en el crecimiento facial y por ello este tema est en constante estudio y discusin.

En trminos generales, podemos decir que un paladar cerrado bien, al ao de edad, ms o menos en el 70% de los casos hablar bien y no necesitar de otros tratamientos.

4.- Edad preescolar y escolar: Todos los pacientes fisurados ya deberan estar operados. Muchas veces hacemos retoques estticos de cicatrices y nos preocupamos de la adquisicin y desarrollo del lenguaje y del apoyo psicolgico. Adems en esta etapa hacemos control por otorrinos, terapia de lenguaje, fonoaudiologa, ortodoncia, etc..

Manejo de secuelas y problemas de crecimiento asociados: En el 30% de los pacientes, a pesar de estar bien operados, se presentan secuelas con problemas de voz gangosa (hipernasalidad) y con errores o imposibilidad de articular fonemas y de tener una buena caja de resonancia, esto es lo que conocemos como insuficiencia velo faringea. Tiene tratamiento mdico y tambin quirrgico, segn sea el caso.

En un porcentaje variable de pacientes, segn sea la gravedad de la fisura que presentaron, el sitio donde fueron tratados y la edad en que fueron tratados, se presentan secuelas de crecimiento maxilar. Por este motivo, en la adolescencia estos pacientes pueden ser exitosamente operados de su maxilar y/o mandbula para tener un perfil armnico y una buena mordida.

Tambin en la adolescencia, efectuamos septorrinoplastas con fines estticos y funcionales (todos estos pacientes presentan grados variables de desviacin del tabique septal).

Malformaciones crneofaciales

Fisuras Faciales: La fisura labio palatina es la fisura facial ms frecuente, por ello la describiremos en un punto aparte.

Las otras fisuras faciales, son mucho ms raras y se manifiestan con una hendidura en los tejidos blandos y en los huesos del crneo y de la cara. Segn su intensidad pueden ir desde una muesca en la comisura oral o en el prpado, hasta una dramtica deformidad que afecte toda la cara y comunique la rbita con la nariz y la boca en un gran defecto facial, como el observado en la figura 1 que representa una fisura facial N 3. Figura 1

Segn la direccin que lleve esta fisura y tomando como referencia la rbita y la boca, Tessier clasific estas fisuras, con nmeros del 0 al 14. Los nmeros del 0 al 7 representan las fisuras faciales y del 8 al 14, su extensin craneal. Estas fisuras pueden ser nicas o mltiples en un mismo paciente. (figura 5 ).

El tratamiento de esta patologa es muy complejo, de una manera amplia, requiere tratar las partes blandas y el esqueleto seo as como los diferentes rganos afectados por la fisura, por ello requiere de un equipo multidisciplinario formado por varios especialistas.

Craneosinostosis Craneosinostosis es el cierre prematuro de una (o varias) suturas craneales. Cuando esto ocurre, el crneo deja de crecer en la zona sinostosada y compensatoriamente crece ms en las zonas donde las suturas an no estn osificadas, para as poder acomodar el crecimiento del cerebro subyacente. Se manifiesta clnicamente por una deformidad craneal, de grado variable, segn que suturas estn alteradas. De una forma simple podemos decir que el aspecto de la cabeza de un paciente con craneosinostosis presentara una regin plana y otra abollonada. Su frecuencia es de 4 por 10.000 nacimientos. Su etiologa es variable (gentica, cromosmica, metablica etc.). La craneosinostosis puede ocurrir como un hecho aislado o puede ser parte de un sndrome con otras malformaciones asociadas. Si la sinostosis es mltiple y severa, puede haber un impedimento al crecimiento del cerebro, ocasionando desde hipertensin endocraneana hasta microcefalia y dficit intelectual. Si la sinostosis no es mltiple, el crecimiento cerebral es normal y no hay dficit intelectual.

La craneosinostosis simple se debe a la fusin prematura de una de las 6 suturas principales de la bveda craneal. Tambin se las llama crneo estenosis, pero este trmino refleja ms el resultado de la craneosinostosis. Ocurren ms frecuentemente que las formas sindromticas y a diferencia de stas ocurren como un hecho espordico no ligado a la herencia. Segn la sutura fusionada, ser la forma anmala que presentar el crneo y segn sea esta forma, es como llamamos a esta deformidad. Las diferentes craneosinostosis simples son: (figura 6 y 7).

El tratamiento de las craneosinostosis simples lo realizan en conjunto el Cirujano Plstico y el Neurocirujano. Es bastante exitoso y se efecta resecando la sutura fusionada y remodelando

los segmentos seos deformes. Debe operarse precozmente para evitar la restriccin al crecimiento cerebral y para aprovechar el potencial de crecimiento cerebral (que esta presente hasta los 3 aos de edad) que es en s un factor remodelante de la bveda craneal.

Las craneosinostosis sindromticas corresponden a un grupo de anomalas craneofaciales muy complejas. Las manifestaciones clnicas derivan del efecto de la sinostosis en mltiples suturas, de la bveda craneal, de la base del crneo y de la cara. Adems este grupo de pacientes tiene anomalas en otras regiones distantes del esqueleto craneofacial.

En general, presentan una forma de transmisin hereditaria (autonmica recesiva o dominante), son muy deformantes, difciles de tratar y se alteran en grado variable, desde el crneo, las rbitas, la regin centro facial, el mecanismo de oclusin y masticacin, la visin, la va area superior y el desarrollo intelectual.

Al contrario de las craneosinostosis simples, en que cuando uno corrige el rea de sinostosis el crecimiento craneofacial contina normal, en las complejas, el crecimiento del esqueleto craneofacial no sigue un patrn normal por lo cual se requieren mltiples intervenciones a travs de la vida de estos pacientes. Por esto mismo, se requiere de un amplio y experimentado equipo de especialistas.

Las craneosinostosis sindromticas ms representativas son:

Enfermedad de Crouzon: craneosinostosis mltiple que origina un aspecto caracterstico (frog- like facies) con deformidad del crneo, cara corta (maxilar hipoplsico) ojos salidos y

separados, (exoftalmos por orbita pequea e hiperteleorbitismo), estrabismo, mal oclusin con protrusin de la mandbula y mentn pequeo.

Sndrome de Apert: enfermedad similar al Crouzon, tambin con transmisin autonmica dominante, que adems de las deformidades craneales y faciales, presenta sindactilia simtrica de ambas manos y pies y en ocasiones fisura palatina, parlisis de msculos oculares y ptosis palpebral.

Sndrome de Pfeiffer: similar a los anteriores por el mecanismo de transmisin y por el aspecto facial, se le distingue por presentar un pulgar y primer ortejo mas largo.

Sndrome de Saethre-Chotzen: similar a los anteriores, se le distingue por presentar adems braquidactilia.

Disostosis Craneofaciales

Microsoma hemifacial: Es una malformacin presente al nacimiento, no es tan rara (1/ 3.000 RN vivos). Se manifiesta por hipoplasia (en grado variable) de la hemimandbula y del maxilar, que adems presenta malformacin auricular en ese lado.

Es generalmente unilateral, aunque raramente puede ser bilateral. No se conoce bien su etiologa, pero se supone que se originara in tero, por una alteracin vascular en la arteria estapedia (arteria embrionaria del 1er y 2do arco branquial y precursora del sistema carotdeo).

Clnicamente observamos un paciente con asimetra facial, con su mandbula y mentn desplazados hacia el lado afectado (laterognatia debido a hipoplasia del ramo maxilar) con alteraciones de la mordida, con una malformacin auricular variable, desde papilomas preauriculares hasta microtia (hipoplasia del pabelln auricular y del CAE) o anotia. Tambin puede tener parlisis facial congnita a ese lado y diversa alteracin de los msculos masticatorios, por eso al intentar abrir la boca, exagera su deformidad.

Antiguamente se la conoca como Sndrome del Primer y Segundo Arco Branquial, pues todas las estructuras que derivan de estos arcos, estn alteradas en grado variable.

Su tratamiento comprende la reparacin de los tejidos seos y blandos alterados. El tratamiento se inicia en la primera infancia con reparacin del nervio facial y elongacin del ramo mandibular ( distraccin sea). A los 6 aos de edad se efecta la reconstruccin auricular (con cartlagos costales) y en la juventud se efecta ciruga del maxilar y la mandbula (osteotomas e injertos seos). Figuras 4 y 5.

Sndrome de Treacher Collins. Tambin llamado Disostosis Mandibulofacial. Clnicamente podra tener un aspecto parecido a la microsoma hemifacial, pero este sndrome es siempre bilateral y adems no se presenta como casos aislados debidos a un accidente vascular in tero, sino que tiene un patrn de trasmisin gentica autonmico dominante. Segn Tessier, este sndrome correspondera a la combinacin de las fisuras faciales (6,7 y 8) de la regin rbito-malar.

Anatmicamente se presenta como una hipoplasia con ausencia de hueso (fisura) en el zigoma (o malar) y en la rbita. Adems existe una mandbula con un ramo hipoplsico, malformacin auricular, inclinacin antimongoloide de los prpados y colobomas (detecto en el borde libre del prpado).

El tratamiento de estos pacientes se inicia en la infancia y comprende la reconstruccin de partes blandas (orejas y prpados) as como injertos seos vascularizados en el rea del malar y cirugas en maxilar y mandbula. Figura 6.

Figura 6

Malformaciones Orbitarias La forma y la posicin de las rbitas en la cara, son importantes desde un punto de vista funcional (visin binocular) y tambin esttico. La mal posicin de la rbita en el eje transversal de la cara, traducido por ojos muy separados o muy juntos, es lo que llamamos hiper o hipotelorismo. Cuando una rbita est mal posicionada en sentido vertical, ms alta o ms baja, hablamos de distopias orbitarias.

Hipertelorismo e Hipotelorismo: El hipertelorismo es un aumento de la distancia de las paredes internas de la rbita, que en el adulto normal corresponde a 23-28 mm de distancia interorbitaria (medicin efectuada en una Rx) y de 30-35 mm de distancia intercantal (medicin efectuada en el paciente, tomando como referencia ambos cantos internos). El hipertelorismo no es en s un diagnstico, sino es la manifestacin clnica de otra patologa como podra ser una fisura facial de la lnea media (0-14) o una craneoestenosis o un tumor.

El hipotelorismo es una menor distancia entre ambas rbitas.

En ambos casos el tratamiento es la ciruga sea con movilizacin de las rbitas hacia la lnea media, resecando un segmento seo en la regin de la frente y la nariz y adems tratando la enfermedad de base... Es una patologa de resorte multidisciplinario en que intervienen el Cirujano Plstico, el Neurocirujano y el Oftalmlogo.

Distopia Orbitaria: Corresponde a una mal posicin orbitaria. Es posible corregirla quirrgicamente, movilizando la rbita y su contenido, como un cubo, efectuando osteotomas para resecar un segmento seo en caso de necesitar elevarla) o resecar un segmento de maxilar y zigoma, en caso de necesitar descenderla

Malformaciones del Maxilar y la Mandbula El maxilar y la mandbula son muy importantes en el aspecto esttico del tercio inferior de la cara y tambin en el aspecto funcional de la forma de morder y de las relaciones que presentan los dientes entre s (oclusin dental normal y patolgica).

Para poseer una buena esttica y una mordida normal, el maxilar y la mandbula deben relacionarse armnicamente, en forma, tamao y posicin.

El estudio de las relaciones seas del maxilar y la mandbula se hace por medio del examen clnico, por medio del estudio de la oclusin dental (moldes de yeso) y por medio del estudio radiolgico cefalomtrico, que mide los ngulos en que se relacionan el maxilar y la mandbula entre s y con las otras estructuras faciales. Figura 7.

En el tratamiento de esta patologa se requiere de la estrecha relacin entre el cirujano plstico, maxilofacial y el ortodoncista. Ninguno de estos especialistas debe intentar solucionar por s slo el problema, ya que al tratar de modificar la posicin dental (tratamiento

ortodncico exclusivo) sin corregir la deformidad del esqueleto facial, tendremos perfiles disarmnicos y recidivas de la mal oclusin. De la misma forma, el cirujano plstico debe prever la forma en que encajarn los dientes despus de una osteotoma de maxilar y mandbula y preparar esta mordida antes y despus de su ciruga para obtener ptimos resultados.

La relacin oclusal normal es llamada ANGLE I .El primer molar superior encaja justo con el primer molar inferior. la relacin sea del maxilar y la mandbula (el maxilar discretamente delante de la mandbula) es armnica y eso se traduce en un perfil normal. Figura 8-A.

La mal oclusin tipo ANGLE II es aquella en que los dientes de la arcada superior y el maxilar se sitan ms anteriores que los dientes de la arcada inferior. Esto puede ser secundario a un maxilar muy grande y adelantado y/o a una mandbula muy pequea y retruida. Se manifiesta clnicamente por un perfil convexo o cara de pjaro.

El tratamiento es la ciruga ortogntica, efectuando un avance de la mandbula, una reproposicin del maxilar o una combinacin de ambas cosas.

La mal oclusin tipo ANGLE III es aquella en que los dientes de la arcada inferior y la mandbula, se encuentran por delante de los dientes superiores y del maxilar. Esto ocasiona un perfil cncavo, con protrusin exagerada de la mandbula (Prognatismo).

Figura 8

Definiremos someramente las malformaciones del maxilar y la mandbula:

Retrognatia: Proyeccin o tamao insuficiente de la mandbula.Ocasiona ANGLE II. (FIG 8-B)

Prognatismo: Proyeccin y tamao exagerado de la mandbula.Ocasiona ANGLE III. (FIG 8C.)

Microgenia y Macrogenia: Se refiere al tamao y posicin del mentn, nicamente, por lo cual no influye en la oclusin y puede asociarse a cualquier tipo

oclusal, normal o patolgico. El tratamiento quirrgico consiste en una osteotoma de reposicionamiento y remodelacin del mentn y en algunos casos mnimos de microgenia se puede colocar una prtesis mentoniana con fines netamente estticos.

Laterognatia: Corresponde a una asimetra con desviacin mandibular y puede ser secundaria a malformaciones craneofaciales, a traumatismos, a tumores etc. etc. Tambin se corrige quirrgicamente, segn su etiologa y magnitud.

Hipoplasia maxilar: Es un maxilar superior poco desarrollado en el sentido antero posterior ( retrusin maxilar ) o en el sentido vertical ( colapso maxilar vertical). La causa ms frecuente de hipoplasia maxilar es la fisura labio palatina, cuya secuela es un defecto del crecimiento seo maxilar.

Hipertrofia maxilar: Es un desarrollo exagerado del maxilar superior. Cuando es en sentido vertical, ocasiona la Sonrisa Gingival, que es la exposicin exagerada de enca. Cuando la hipertrofia es en sentido antero posterior, ocasiona el perfil convexo con dientes salientes y mal oclusin Angle II. Se corrige con ciruga sea maxilar.

Sndrome de Pierre Robin: Es una micrognatia y retrognatia congnita severa, de carcter espordico (no hereditaria) que se asocia a fisura del paladar y a una lengua grande, por lo cual estos recin nacidos presentan problemas respiratorios por obstruccin de la va area superior. Ver manejo general y de problemas respiratorios en la seccin de Fisuras del Labio y Paladar, manejo del recin nacido fisurado.