SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Termo de Consentimento Informado Hipolipemiantes

Eu, ................................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos hipolipemiantes, incluindo inibidores da enzima HMG-CoA redutase (estatinas) e fibratos para o tratamento das dislipidemias. Estou ciente de que estes medicamentos somente podem ser utilizados por mim, comprometendo-me a devolv-los caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ..................................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: diminuio dos nveis de colesterol e triglicerdeos; diminuio da mortalidade e de doenas decorrentes dos nveis aumentados de colesterol e triglicerdeos; melhora dos sintomas e da qualidade de vida do paciente com angina; diminuio do nmero de hospitalizaes e necessidade de procedimentos de revascularizao miocrdica. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: o uso dos medicamentos no substitui outras medidas para diminuio dos nveis de colesterol e triglicerdeos, tais como dieta adequada, controle do peso e atividade fsica; um dos efeitos adversos mais graves e de maior risco que necessita interrupo destes medicamentos, porm de incidncia rara, a miosite (inflamao dos msculos) que, se no identificada, pode evoluir para perda da funo renal. J foram descritos casos fatais de leso muscular (rabdomilise) e insuficincia renal com este grupo de frmacos; o risco de rabdomilise aumenta com o uso concomitante destes medicamentos; medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia); - Estatinas (sinvastatina, pravastatina, atorvastatina): so classificadas, na gestao, como fator de risco X (no recomendado o uso de estatinas durante a gestao e amamentao ou em mulheres que planejam ter filhos num futuro prximo); as estatinas, em doses usuais, so bem toleradas, com incidncia baixa de efeitos adversos; o risco de aparecimento de efeitos adversos aumenta com o uso concomitante de estatinas e outros agentes antilipidmicos ou outros frmacos metabolizados pelo fgado; no utilizar outros medicamentos sem o conhecimento do mdico; os efeitos adversos mais freqentemente relatados incluem priso de ventre, diarria, gases, dor de estmago, tontura, dor de cabea, nuseas, alergias de pele; os efeitos adversos relatados com menos freqncia, porm que necessitam de ateno mdica imediata, incluem dores musculares, cibras, febre, cansao, fraqueza, que caracterizam quadros de mialgia, miosite ou rabdomilise; Os mais raros incluem impotncia e insnia. - Fenofibrato: classificado, na gestao, como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos; comunicar ao mdico em caso de gravidez durante o tratamento); o fenofibrato est contra-indicado durante a lactao os fibratos podem induzir ao aparecimento de clculos biliares, sendo contra-indicados em pacientes com esta doena; os efeitos adversos para os fibratos j relatados incluem desordens hematolgicas (como anemia, leucopenia e trombocitopenia), angina, arritmias cardacas, pancreatite, clculos biliares, toxicidade renal e heptica, sintomas gripais, exacerbao de ulcera pptica, pancreatite, colelitase, coceiras generalizadas e alergias de pele. Estou ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como do tipo de medicamento que far parte do meu tratamento. Estou da mesma forma ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias.

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Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar de um ou da combinao dos seguintes medicamentos: Sinvastatina Pravastatina Atorvastatina Fenofibrato Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: __________________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________________Cep: _______________Telefone: ____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _____________________________________________________CRM: _____________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Tel: (__) ______________

_______________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico

____/____/__ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.