SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Bromocriptina e Cabergolina
Eu, ........................................................................................................................................, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos bromocriptina e cabergolina indicados para o tratamento da hiperprolactinemia. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo medico ..................................... ..........................................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: reduo da massa tumoral (adenomas) com alvio de sintomas associados (distrbios visuais e funo de nervos cranianos); preservao de funo pituitria residual; correo da infertilidade; reverso/estabilizao da perda de massa ssea. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamentos classificados na gestao como fator de risco B (estudos em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel); risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais: - bromocriptina: podem ocorrer nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao, alteraes digestivas, secura da boca, perda de apetite e congesto nasal, hipotenso ortosttica, alteraes dos batimentos cardacos, inchao de ps, perda de cabelo, psicose, alucinao, insnia, pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, fibrose pleuropulmonar e peritoneal, presso alta (raro). - cabergolina: podem ocorrer dores de cabea, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, hipotenso ortosttica, desmaios, sintomas gripais, mal estar, inchao nos olhos e pernas, calores, presso baixa, palpitao, vertigem, depresso, sonolncia, ansiedade, insnia, dificuldade de concentrao, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, distrbios na menstruao, priso de ventre, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca seca , diarria gases, irritao na garganta, dor de dente, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso. medicamentos interferem na lactao, no devendo ser usados durante a amamentao; uso durante lactao poder ser feito de acordo com avaliao risco-benefcio; a descontinuao do tratamento com a bromocriptina pode ocasionar um rpido recrescimento do adenoma, com aparecimento dos sintomas iniciais; medicamentos contra-indicados em caso de hipersensibilidade ao frmaco; o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do seguinte medicamento: bromocriptina cabergolina ________________________________________________________________________________________________ Paciente: Nome:__________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep: ________________Telefone: _____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: ___________________________________________________CRM: _______________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel: (___) ______________ __________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.