2012

Particularit tiologique des occlusions intestinales aigus mcaniques a LHpital Universitaire Justinien, Cap-Haitien
Prsente et soutenue publiquement par : Dr Roger Arthur, le 8 mai 2012

Etude retrospective janvier 2008 a decembre 2011

Directeur de thse : Dr Jacques Julmice Service de Chirurgie Gnrale, Hpital Universitaire Justinien , Cap-Haitien 8/5/2012

Table des matires I - Remerciements II - Ddicaces III - Listes des tableaux et des graphiques IV- Glossaire VI - Rsum 1 - Introduction 2 - Revue de la littrature -Dfinition de locclusion intestinale -Rappel sur lembryologie de lintestin -Rappel de lanatomie de lintestin -Rappel sur lhistologie de lintestin -Physiopathologie et tiologie de locclusion intestinale -Prsentation clinique de locclusion intestinale -Diagnostic de locclusion intestinale -Prise en charge 3 - Mthodologie 4 - Prsentation des rsultats -Age et sexe -Etiologies -Gestes raliss 5 - Discussions et commentaires 6 - Conclusions 7 - Recommandations 8 - Rfrences et bibliographies
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I - Remerciements Nous tenons remercier tous ceux qui nous ont t dun grand support pour la rdaction de cette thse. Nous exprimons notre reconnaissance au docteur Rodolphe Barrella, chef du service de la chirurgie et au professeur Verhaeghe Pierre pour leur accompagnement. Nous adressons de faon spciale nos remerciements au docteur Emile Damas, notre responsable de formation, au docteur Avrius Compre, mdecin de service pour ses conseils judicieux ; au docteur Jean Gracia Coq, directeur mdical, pour ses mots dencouragements, au docteur Jean Getro Dube directeur excutif. Aux docteurs Hubert Michel Pierre Louis, chef du service dorthopdie, au docteur Marie Carmelle Leconte, chef de service du bloc opratoire. Aux infirmires du bloc opratoire, miss Philomne Guerrier, miss Mona Jean Franois, miss Carole Multidor chef du service de chirurgie. Aux autres services (pharmacie, laboratoire) et au personnel de soutien. Au docteur Jerry Bernard, au docteur Kissinger Hyppolite, au docteur Alert Mouslyn Isma, au docteur Enioth Bright, au docteur Jacques Julmice, pour leur accompagnement ; au docteur Rony Luberisse notre homologue. Aux rsidents du service de chirurgie : docteur Wilkens Gilbert, docteur Rolph Richm, docteur Richard Toussaint, docteur Max D. Jasmin, docteur Philippe Painson, docteur Ady A. Monestime, docteur Benson Louima pour leur prcieux concours et leur collaboration. Nous sommes particulirement reconnaissants nos parents, nos anciens professeurs (docteur Grard Ulysse, docteur Flix Binette) pour leurs supports moraux et conomiques. A nos amis docteur Wilton Cherubin, docteur Chry Thophile, dr Sahmonde Myril, Nomie dAut, Les Samsons, Andy Pierre et Guerline J. M. Almera pour le support moral et informatique. Enfin tous ceux et celles qui dune manire ou dune autre ont contribu ma formation et la ralisation de ce document, nous tmoignons notre gratitude.

Roger Arthur

I - Ddicaces Nous ddions ce mmoire notre mre Fernande Marseille, notre patron de la chirurgie docteur Rodolphe Barrella, au professeur Verhaeghe Pierre et tous ceux qui travaillent pour lavancement des sciences mdico-chirurgicales en Hati.

III-Listes des tableaux et des graphiques 1-Rpartition des occlusions intestinales aigues mcaniques selon les tiologies tous ges confondus. 2-Comparaison des tiologies des occlusions intestinales (HUJ, HGMC, HNNN)* 3-Rpartition des occlusions intestinales aigues confondus. 4- Rpartition des occlusions intestinales aigues confondus. mcaniques selon le sexe, tous ges

mcaniques selon les gestes, tous ges

5- Rpartition des occlusions intestinales aigues mcaniques selon les tiologies, groupe dge 0 inferieur 6ans. 6- Rpartition des occlusions intestinales aigues mcaniques selon les tiologies, groupe dge 6 inferieur 18 ans. 7- Rpartition des occlusions intestinales aigues mcaniques selon les tiologies, groupe dge 18 inferieur 39 ans. 8- Rpartition des occlusions intestinales aigues mcaniques selon les etiologies, groupe dge 39 ans inferieur 65 ans. 9- Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies, groupe dge 65 ans et au dessus). 10-Rpartition des hernies trangles, tous ges confondus 11-Rpartition des hernies trangles selon le sexe. 12- Rpartition des hernies trangles selon la topographie 13- Rpartition des hernies trangles selon les gestes effectus 14-Rpartition des occlusions sur brides selon les tiologies, tous ges confondus 15- Rpartition des occlusions sur brides selon le sexe 16- Rpartition des occlusions sur brides selon les gestes effectus 17- Rpartition des invaginations intestinales, tous ges confondus 18- Rpartition des invaginations intestinales selon le sexe 19-Rpartition des invaginations intestinales selon les gestes effectus
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IV-GLOSSAIRE ASP: Abdomen Sans Prparation Brides : adhrences fibreuses Ddiffrenciation : phnomne biologique important par lequel les cellules rgressent partir dune fonction spcialise un simple tat. Ectasie: agrandissement anormal dun vaisseau ou dun organe creux HGCM: Hospital General Canada Montreal HBP: hypertrophie bnigne prostate .Htrotopie: du grec topos ( lieu), htro(autre) ; anomalie congnitale due la prsence dun tissu ou dun organe un endroit du corps ou il ne devrait pas se trouver normalement HUJ : Hpital Universitaire Justinien HNNN : Hpital National Niamey du Niger Ilus paralytique : occlusion intestinale due une paralysie de lintestin grle sans obstacle prsent. Laparotomie: acte chirurgical consistant en louverture de labdomen par une incision laissant le passage direct dautres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux ou pelviens. Pristaltisme: mouvement de contraction des muscles intestinaux permettant la progression du bol alimentaire Transit intestinal: opration complexe queffectuent les intestins pour acheminer tout le contenu de lestomac vers le rectum pour y tre limin sous forme de selles . Tlescopage : entre en collision Volvulus : cest la torsion dune anse autour de son axe

V-Rsum Daprs la littrature, les brides reprsentent la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques. Aux Etats Unis, les occlusions intestinales sur brides reprsentent 75%, des patients oprs pour occlusion mcanique intestinale, soit 300.000 patients/an1. Une tude rtrospective (janvier 1986-dcembre 1996) sur 552 patients dans le service de chirurgie Sir Mortimer B.Davis Jewish de lHpital General du Canada Montral a retrouv, les tiologies suivantes : Brides 74 %, maladie de Crohn 7%, noplasie 5%, hernie 2%.2

Une tude rtrospective lHpital National du Niamey Niger(Afrique) sur 742 patients, pour syndrome abdominal aigue chirurgical 1997-1998, les occlusions intestinales aigus en tte des tiologies 41%, suivies des pritonites 28,8% dorigine typhiques et appendiculaires : La hernie trangle 182 (64%), le volvulus du sigmode 38 (13%), linvagination intestinale 20 (7%), occlusions intestinales sur brides 21 (7%), les imperforations anorectales 9 (3%), volvulus du grle 2 (1%), tumeurs intestinales 13 (5%), atrsies intestinales 1 (0,5%). 3 Une tude rtrospective ralise dans les cahiers du bloc opratoire de lHpital Universitaire Justinien du Cap-Hatien de janvier 2008 dcembre 2011 sur 242 patients, tous ges confondus a permis de faire cette observation : hernie trangle 147 (61% ), occlusion intestinale sur brides (31) 13% , invagination intestinale (23) 10%, volvulus du sigmode 8 ( 3%), volvulus du grle 9 (4% ), tumeurs intestinales 9 (4%), malformations (imperforations anales, atrsies intestinales 6 (2%), divers (stnoses duodenopyloriques, anales, bouche de colostomie, occlusion intestinale par fcalome) 9 (4%) . 4 La hernie trangle est la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien du Cap-Haitien et lHpital National Niamey du Niger tandis que, lHpital Gnral du Canada Montral les brides reprsentent la principale tiologie. Ces interventions ont t ralises : Herniorraphie 52%, rsection anastomose post ncrose intestinale 15%, adhsiolyse 11 %, colostomie 7%, herniotomie 5%, dvolvulation 3%, dsinvagination3%, gastrojjunostomie 2%, extraction fcalome, bouginage 1%4. Nous avons pu constater que les brides sont loin dtre la principale cause des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien, Cap-Hatien. La hernie trangle est la principale cause des occlusions intestinales aigus mcaniques lhpital Universitaire Justinien.
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1-INTRODUCTION Locclusion intestinale aigue mcanique est une urgence chirurgicale frquemment rencontre en chirurgie. Elle constitue une cause majeure de morbidit et de cot dans les hpitaux du monde entier. Ltat docclusion intestinale doit tre considr comme une urgence thrapeutique jusqu dcision chirurgicale contraire.

La premire tape est celle de la reconnaissance du syndrome occlusif et de la prise en charge de son retentissement gnral. Lobjectif de la deuxime tape est de diffrencier locclusion mcanique dune occlusion fonctionnelle ou ilus. La troisime tape est centre sur ltude du sige et du mcanisme de locclusion qui oriente lenqute tiologique La quatrime tape est dcisionnelle. Elle doit juger de la ncessit et surtout de lurgence de la leve opratoire de lobstacle.

Ces tapes intgrent les nouvelles techniques dimagerie, comme la tomodensitomtrie comme examen de rfrence, et de chirurgie qui dfinissent la technique interventionnelle la plus adapte.5 Elle reprsente 20-25% du syndrome abdominal aigue, cause par les brides 38, 5%, hernies trangles 21,7 % ; 60% - 80 % des occlusions survient au niveau de lintestin grle.6 Problematique et question principale Devant ces particularits tiologiques, voici la question que nous nous sommes poses : La cause principale des occlusions intestinales aigus mcaniques nonce par la littrature est elle la mme lHpital Universitaire Justinien ? 1.1 Hypothses Les hypothses sont les suivantes : - La principale tiologie serait diffrente lHpital Universitaire Justinien. - La hernie trangle serait la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien. Pour pouvoir rpondre ces questions, nous allons revoir la littrature, les tiologies des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien, les mthodes utilises et les rsultats.

1.2-Objectifs Notre objectif principal est de dterminer la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien.

1.2.1-Objectifs spcifiques -Dterminer les variations tiologiques selon les groupes dge -Les variations dans les diffrentes tiologies -Le sexe Ratio 2-Revue de la littrature Locclusion intestinale est dfinie comme un empchement la progression aborale du contenu intestinal du fait dun obstacle mcanique ou de la faillite de lactivit musculaire intestinale.7Le syndrome occlusif est donc le mode de rvlation brutale et spectaculaire ou progressif et insidieux dun tat pathologique sous-jacent qui en est la cause. Locclusion de lintestin grle est dfinie comme une interfrence partielle ou complte, lie au passage des selles distance du petit intestin. Cest lune des causes frquentes des urgences abdominales aigus et sassocie un taux de mortalit et de morbidit lev si cela progresse vers lischmie intestinale8. Locclusion intestinale doit tre diffrencie de lilus paralytique souvent li une grande varit de modifications intra ou extra pritonales interfrant la motilit normale et rsolu spontanment aprs avoir agi sur lagent causal. Aux Etats - Unis les brides reprsentent 70% des causes docclusion intestinale suite une laparotomie antrieure9. Les facteurs les moins communs favorisants les brides sont : Les dsordres congnitaux, traumatisme abdominal ferm, processus inflammatoire dans labdomen, formation de brides dans lanneau interne suite aux hernies inguinales indirectes. La formation de brides apparait le plus souvent aprs chirurgie gyncologique, colectomie abdominal totale, rsection abdominoprinale, laparotomie pour traumatisme abdominal ferm ou ouvert.

La seconde cause la plus commune : hernie incarcre dans la rgion inguinale, fmorale ou ventrale et cela sobserve le plus souvent lexamen physique. Lobstruction du gros intestin est cause le plus souvent par les tumeurs avances du clon, les diverticules du sigmode, le volvulus du sigmode est peu frquent.

2.1-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE La partie distale de lintestin antrieur et la partie proximale de lintestin moyen sont responsables de la gense des 3 parties de lintestin grle (duodnum, jjunum, ilon). Cette jonction forme lampoule de Vater. La dmarcation entre ces 3 parties se forme la 3e semaine de vie embryonnaire. Lintestin moyen forme aussi le caecum, lappendice, le clon ascendant, les 2/3 du clon transverse. Au cours du deuxime mois de gestation, les intestins qui sallongent plus vite que la cavit abdominale augmente, pousse une boucle hors du cordon ombilical (Fig.1). Le segment hernie stend du 1/3 distal du duodnum travers le tiers proximal du clon transverse. Il est aliment par les branches de lartre msentrique suprieure, formant laxe de cette hernie.10 La rotation antihoraire de 90 degr de lanse intestinale amne le duodnum proximit de lintestin grle la droite du clon venir. Les intestins continuent sallonger et soudainement au cours de la dixime semaine ils rintgrent labdomen (fig. 2). Le duodnum passe derrire lartre msentrique suprieure, la partie caudale forme lilon distal et le clon, suite une rotation axiale de 180 degr antihoraire le clon transverse se porte en face de lartre et le duodnum.11 Lintestin postrieur forme 1/3 distal du clon transverse, clon descendant, sigmode, rectum, 2/3 suprieurs du canal. La formation du canal anorectal qui se fait, suite lapparition dune condensation msenchymateuse au niveau de langle form par lallantode et lintestin postrieur. Cette cloison volue en direction de la membrane cloacale pour former, une membrane urognitale antrieure et une membrane anale postrieure (Fig.3) do la formation du canal anorectal.

Fig.1 : Dveloppement de lintestin grle, longation et rintgration de lintestin moyen

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Fig.2 : Retour des anses intestinales dans la cavit abdominale partir de la 10e semaine.

Fig.3 : Diagramme de stades de dveloppement de lanus et du rectum partir du 5e la 10e semaine de gestation.Embryology for surgeons (2nd ed).Baltimore : Williams & Wilkins, 1994

N.B : Volontairement, nous avons laiss les images dans leur langue originale

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2.1.1-Malformations au niveau de lintestin grle Certaines anomalies peuvent apparatre au cours du dveloppement embryonnaire Duodnum
Atrsies et Stnoses

La stnose du duodnum est souvent associe un pancras annulaire ou avec prsence de tissu aberrant dans la paroi du duodnum. Latrsie comprend trois types 14 (Fig.4) : Types A : prsence dune membrane muqueuse ou sous muqueuse dans la lumire du duodnum Type B: la partie proximale et la partie terminale se rejoignent par un pont fibreux. Type C: pas de connection entre la partie initiale et la partie terminale.

Fig.4 : Types datrsies intestinales. The duodenum. Part 3 : Pathology. Am Surg 55(7):469473, 1989.
Diverticules Duodnales

La majorit des diverticules duodnaux se retrouvent au nouveau de la 2e et la 3e portion du duodnum, habituellement solitaire et parfois multiple, le plus souvent asymptomatique .15 JEJUNO ILEON
Atrsies et Stnoses

Latrsie intestinale congnitale est la cause majeure docclusion chez lenfant. Il en existe 3 types :
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Type A: obstruction cause par une membrane muqueuse ou sous muqueuse, qui peut tre perfore Type B: les parties distales et proximales sont relies par un pont fibreux Type C : pas de connection

Duplication intestinale Elle rsulte dune anomalie de lendoderme et du msoderme partir de la 8e et la 21e semaine (Fig. 5).

Fig.5: Duplication intestinale. Anatomical Complication in General Surgery.New York: McGraw-Hill, 1983.

Diverticule de Meckel Persistance du canal omphalomsenterique, Werner et al16 rapporte que le diverticule de Meckel est la cause la plus commune danomalies congnitales du tractus gastro-intestinal, les complications sont les suivantes : Hmorragie (scrtion dacide, tissu gastrique ectopique), Inflammation (similaire l appendicite) Obstruction intestinale (volvulus, brides, invagination)

Diverticuloses intestinales Cest la prsence de diverticules au niveau de la muqueuse intestinale. La prvalence est de 0,3-2,5 % cite par Lange et al17. 2.1.1.1-Malformations du clon
Stnoses et Atrsies

Le modle est le mme pour lintestin grle, elles sont moins communes au niveau du gros intestin 4,6%18 11,7 % .19Beaucoup plus de type I au niveau du clon ascendant et sigmode, le clon transverse prsente plus de type III. 20

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Mgaclon congnitale aganglionique

Il est d labsence de cellule ganglionnaire un segment distal du clon (Fig.6), ce sont des cellules ganglionnaires neurenteriques drives de la crte neurale.

Fig.6: Frquence des segments aganglioniques .Embryology for Surgeons (2nd ed.)Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Malposition du clon

Dans le syndrome Chilaiditi langle hpatique se situe entre le diaphragme et le foie, d une anomalie du ligament hpatique, DePrima et al.21 et positionnement du clon en rtropsoas Prassopoulos et al.22
Clon court congnital

Cest le remplacement partiel ou complet du clon par une poche le plus souvent associ une malformation anorectale et fistule colo- urinaire, Wakhlu et al.23 2.1.1.2-Classification des anomalies anorectales Les malformations anorectales (Fig.7) peuvent classer en : -malformations anorectales hautes -malformations anorectales intermdiaires -malformations anorectales basses

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Fig.7: Classification des anomalies anorectales. (Modified from Raffensperger JG (ed). Swensons Pediatric Surgery (5th ed). Norwalk CT : Appleton & Lange , 1990. Prepared by Kascot Media, Inc., for the Department of Surgery, Childrens Memorial Hospital, Chicago IL.).
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2.1.1.3-Anatomie macroscopique de lintestin grle

Lintestin mesure environ 9 m et se divise en 2 parties: lintestin grle (petit intestin) et le clon (gros intestin). L'intestin grle est une structure tubulaire, avec une longueur moyenne estime 6 mtres chez les adultes, qui se compose de trois segments: le duodnum, le jjunum et l'ilon. Le duodnum, le segment le plus proximal, rside dans le rtropritoine immdiatement adjacent la frontire de la tte et de la partie infrieure du corps du pancras. Le duodnum est dlimit de l'estomac par le pylore et du jjunum par le ligament de Treitz. Le jjunum et l'ilon dans la cavit pritonale sont attachs au rtropritoine par un msentre large. Aucun point de repre anatomique distinct le jjunum de lilon, 40% du segment proximal du jjuno-ilon est arbitrairement dfini comme le jjunum et lextrmit distale de 60% lilon. Lilon est dlimit par le caecum et par la valvule ilo-colique. L'intestin grle contient des replis muqueux connus comme, plicae circulares ou valvules conniventes qui sont visibles lors de l'examen macroscopique. Ces plis sont galement visibles sur radiographie et aident distinguer lintestin grle du clon (qui n'en contient pas) sur les radiographies abdominales. Ces plis sont plus importants dans l'intestin proximal que dans l'intestin grle distal. Les autres caractristiques videntes l'inspection de l'intestin grle proximal que distal: comprend plus grande circonfrence, paroi plus paisse, msentre moins gras, et plus de vasa recta (Fig.8). L'examen macroscopique de la muqueuse de l'intestin grle rvle galement des agrgats de follicules lymphodes. Ces follicules, situs dans l'ilon, sont les plus importants et sont dsigns sous ce nom, les plaques de Peyer.

Fig.8 : Anatomie macroscopique du jjunum, de lilon mettant en vidence : plicae circulares, vasa recta.

N.B : Volontairement, nous avons laiss les images dans leur langue originale
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2.1.1.4-Vascularisation et linnervation de lintestin grle La plupart du duodnum tire son sang artriel des branches, la fois des troncs cliaques et les artres msentriques suprieures. Le duodnum distal, le jjunum et l'ilon tirent leur sang artriel de lartre msentrique suprieure 24. Leur drainage veineux se fait via la veine msentrique suprieure. Le drainage lymphatique se fait par les vaisseaux lymphatiques parallles aux artres correspondantes. Cette lymphe est draine travers les ganglions lymphatiques msentriques de la citerne de Pecquet, puis travers le canal thoracique, et finalement dans la veine sous-clavire gauche. L'innervation parasympathique et sympathique de l'intestin grle est drive du nerf vague et splanchnique, respectivement.24

2.1.1.5-Anatomie du clon Le gros intestin s'tend de la valvule ilo-colique l'anus. Il est divis anatomiquement et fonctionnellement : le clon, du rectum et du canal anal. La paroi du clon et du rectum comprennent cinq couches distinctes: la muqueuse, la sous-muqueuse, le muscle circulaire intrieur, le muscle longitudinal extrieur et la sreuse. Dans le clon, le muscle longitudinal externe est spar par trois tnia coli, qui convergent au proximal et distal de l'annexe au niveau du rectum, o la couche musculaire longitudinale extrieure est circonfrentielle. Dans le rectum distal, l'intrieur du muscle lisse couche fusionne pour former le sphincter anal interne. La portion intrapritonale du clon et le tiers proximal du rectum sont couverts par la sreuse, la sreuse est absent au niveau du rectum moyen et infrieure.

2.1.1.6-Situation du Clon Le clon commence la jonction de l'ilon terminal et le caecum, La jonction recto sigmodienne se trouve peu prs au niveau du promontoire sacr et est arbitrairement dcrit comme le point o les trois coli tnia s'unissent pour former la couche externe longitudinale du muscle lisse du rectum. Le ccum est la partie du clon qui a le plus grand diamtre (normalement 7,5 8,5 cm) et la plus mince paroi musculaire. En consquence, le caecum est le plus vulnrable la perforation et moins vulnrable l'obstruction. Un diamtre transversal suprieur 9 cm, lors dune occlusion reprsente un facteur de risque important de ncrose diastatique du caecum. Le clon ascendant est habituellement fix au rtropritoine. L'angle hpatique marque le passage au clon transverse. Le clon transverse intra pritonal est relativement mobile, mais est attach par le ligament gastro-colique et du msentre. Le grand piploon est attach l'extrmit antrieure / suprieure du clon transverse. Ces pices jointes expliquent l'apparition triangulaire, caractristique du clon transverse observe pendant la
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coloscopie. L'angle colique gauche marque la transition entre le clon transverse au clon descend. Les ligaments qui rattachent l'angle gauche et la rate peuvent tre courts et denses rendant difficile la mobilisation de cette flexion au cours dune colectomie difficile. Le clon descendant est relativement fixe et en rtropritoine. Le clon sigmode est la partie la plus troite
du gros intestin et est extrmement mobile. Bien que le clon sigmode est habituellement situ dans le quadrant infrieur. La redondance et la mobilit peut se traduire par une partie du clon sigmode rsidant dans le quadrant infrieur droit25. Cette mobilit explique pourquoi le volvulus est la plus commune dans le clon sigmode et pourquoi les maladies affectant le clon sigmode, tels que la diverticulite, peuvent parfois prsenter des douleurs abdominales. Le calibre troit du clon sigmode rend ce segment du gros intestin le plus vulnrable l'obstruction.

2.1.1.7-Vascularisation du clon La vascularisation artrielle du clon est trs variable (Fig.9). En gnral, les branches artrielles de la msentrique suprieure dont lartre ilo-colique (absente dans 20% des personnes), qui fournit le flux sanguin de lilon terminal et du clon proximal ascendant. L'artre colique droite irrigue le clon ascendant, et lartre colique moyenne alimente le clon transverse. Les branches de lartre msentrique inferieure, l'artre colique gauche irrigue le clon descendant, les branches sigmodiennes approvisionnent le clon sigmode, et l'artre rectale suprieure irrigue le rectum proximal. La branche terminale de chaque artre s'anastomose avec la branche terminale de l'artre adjacente. Larcade de Riolan relie les territoires msentriques suprieurs et inferieurs. Sauf pour la veine msentrique infrieure, les veines du clon sont parallles aux artres correspondantes et portent la mme terminologie (Fig.10). La veine msentrique infrieure monte en rtropritone sur le muscle du psoas et continue postrieure du pancras pour rejoindre la veine splnique. Lors d'une colectomie, cette veine est souvent mobilise de manire indpendante et ligature au bord infrieur du pancras.26

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Fig.9 : Vascularisation artrielle du clon. Principles of surgery .5th ed. New York: MacGraw-Hill, 1989.

Fig.10: Drainage veineux du colon. Digestive Tract Surgery: A Text and Atlas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996, p 1459.

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2.1.1.8-Drainage lymphatique Clon Le drainage lymphatique du clon provient d'un rseau de vaisseaux lymphatiques de la musculaire muqueuse. Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques suivent les artres rgionales. Les ganglions lymphatiques se trouvent sur la paroi intestinale (epicolique), le long de la marge interne de l'intestin adjacent aux arcades artrielles (paracoliques), autour des vaisseaux msentriques nomms (intermdiaires), et l'origine des artres msentriques suprieures et infrieures (principales). Les ganglions sentinels sont les premiers sites de mtastases dans le cancer du clon. Lutilit de la technique du ganglion sentinel et d'analyse dans le cancer du clon reste controverse. 2.1.2-Innervation Clon Le clon est innerv par deux systmes: sympathique (inhibiteur) et parasympathique (stimulateur), les nerfs sont parallles aux artres. Les nerfs sympathiques proviennent T6-T12 et L1-L327. L'innervation parasympathique du clon droit et transverse est du nerf vague; les nerfs parasympathiques du clon gauche proviennent de nerfs sacrs S2-S4 pour former les nerfs recteurs. Le rectum est d'environ 12 15 cm de longueur. Trois plis distincts sousmuqueux, les valves de Houston, s'tendent dans la lumire rectale. Postrieurement, le fascia prsacral spare le rectum du prsacr plexus veineux et les nerfs pelviens. A S4, le fascia rectosacral (fascia de Waldeyer) s'tend vers l'avant et vers le bas et s'attache au fascia propria la jonction anorectale. Antrieurement, le fascia de Denonvilliers spare le rectum de la prostate et les vsicules sminales chez les hommes et du vagin chez les femmes. Les ligaments latraux soutiennent le bas rectum. Le canal anal chirurgical mesure 2 4 cm de longueur et est gnralement plus longue chez les hommes que chez les femmes. Il commence la jonction anorectale et se termine la marge anale. La ligne pectine marque le point de transition entre la muqueuse rectale et la colonne endodermique squameuse. A partir de 1 2 cm de la muqueuse, juste en amont de la ligne pectinale, laspect histologique columnaire, cubode de l'pithlium malpighien est appel la zone de transition anale. La ligne pectine est entoure longitudinalement par des replis muqueux, connu sous le nom de colonnes de Morgagni, dans lequel les cryptes anales vident leur contenu (Fig.13). Ces cryptes sont la source d'abcs.

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Fig.11 : Le rectum distal et le canal anal. Principles of Surgery. 5th ed. New York: McGrawHill, 1989, p 1229. 2.1.2.1-Vascularisation du rectum L'artre rectale suprieure provient de la branche terminale de l'artre msentrique infrieure. La prsence et la taille de ces artres sont trs variables. L'artre rectale infrieure nat de l'artre honteuse interne, qui est une branche de l'artre iliaque interne et dun riche rseau de collatrales relie les artrioles terminales (Fig.12). Le drainage veineux du rectum est parallle la vascularisation artrielle. La veine rectale suprieure se jette dans le systme porte via la veine msentrique infrieure. La veine mdiane du rectum se jette dans la veine iliaque interne. La veine infrieure du rectum se jette dans la veine honteuse interne, et ensuite dans la veine iliaque interne. Un plexus sous-muqueux profond pour les colonnes de Morgagni forme le plexus hmorrodaire et se jette dans les trois veines. 2.1.2.2-Drainage lymphatique anorectal Le drainage lymphatique du rectum est parallle la vascularisation. Les canaux lymphatiques du rectum moyen et suprieur se vident dans les ganglions lymphatiques msentriques suprieurs et infrieurs. Les canaux lymphatiques dans la partie infrieure du rectum se vident la fois suprieurement dans les ganglions lymphatiques msentriques infrieurs et latralement dans les ganglions lymphatiques iliaques internes. Le canal anal est un modle plus complexe de drainage lymphatique. A proximit de la ligne pectine, la lymphe est draine la fois dans les ganglions msentriques inferieurs et les ganglions lymphatiques iliaques internes. En aval de la ligne pectine, la lymphe est draine principalement dans les ganglions lymphatiques inguinaux, mais peuvent galement se dverser dans les ganglions lymphatiques msentriques infrieurs et dans les ganglions lymphatiques iliaques internes.
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2.1.2.3-Innervation Anorectale Les deux nerfs sympathiques et parasympathiques innervent la rgion anorectale. Les fibres nerveuses sympathiques sont issus de L1-L3 et rejoindre le plexus praortique. Les fibres nerveuses praortiques puis s'tendent en dessous de l'aorte pour former le plexus hypogastrique, qui rejoint par la suite les fibres parasympathiques pour former le plexus pelvien. Les fibres nerveuses parasympathiques sont connues comme les nerfs recteurs et proviennent de S2-S4. Ces fibres se joignent des fibres sympathiques pour former le plexus pelvien. Les fibres sympathiques et parasympathiques puis innervent l'anorectum et les organes gnito-urinaires adjacents. Le sphincter anal interne est innerv par les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques; deux types de fibres inhibent la contraction du sphincter. Le sphincter anal externe et des muscles pubo sont innervs par la branche infrieure du rectum et du nerf honteux interne. Le releveur de l'anus reoit une innervation la fois du nerf honteux interne et les succursales directes de S3 S5. L'innervation sensitive du canal anal est fournie par la branche infrieure du rectum du nerf pudendal. Alors que le rectum est relativement insensible, le canal anal en dessous de la ligne pectine est sensible .28

Fig.12 : Vascularisation artrielle du rectum et du canal anal. Principles of Surgery.5 th ed. New York:McGraw-Hill, 1989, p 1230.

N.B : Volontairement, nous avons laisse les images dans leur langue originale

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2.2-Histologie La paroi de l'intestin grle se compose de quatre couches distinctes: la muqueuse, la sousmuqueuse, la musculeuse et la sreuse (Fig. 13). La muqueuse est la couche la plus profonde, elle se compose de trois couches: l'pithlium, la lamina propria, et muscularis mucosae. L'pithlium est expos la lumire intestinale, il est la surface travers laquelle l'absorption et la scrtion dans la lumire se produit. La lamina propria est situe immdiatement l'pithlium externe et se compose de tissu conjonctif et une population htrogne de cellules. Elle est dlimite par la sous-muqueuse, plus externe ; par la musculaire muqueuse, une mince feuille de cellules musculaires lisses. La muqueuse est organise en villosits et des cryptes (cryptes de Lieberkhn). Les villosits sont des doigts de l'pithlium et de la lamina propria sous-jacente qui contiennent les vaisseaux sanguins et lymphatique (chylifres) qui stendent dans la lumire intestinale. La prolifration des cellules pithliales intestinales est confine des cryptes, dont chacune porte un recensement en moyenne de 250 300 cellules. Les cellules pithliales au niveau de chaque crypte sont drives d'un nombre inconnu de cellules encore non caractrises souches multipotentes situes l ou auprs de la base de la crypte. Leurs descendants immdiats sont amplifis en subissant plusieurs cycles de division rapide. Ces descendants, prennent un engagement se diffrencier le long d'une des quatre voie qui finit par cder des entrocytes ( gobelets ), entroendocrines, et les cellules de Paneth. A l'exception des cellules de Paneth, ces lignes terminent leur diffrenciation terminale lors d'une migration ascendante de chaque crypte pour villosits adjacentes. Le trajet de la crypte la pointe des villosits est termin en 2 5 jours et se termine avec des cellules tant enlev par apoptose et / ou exfoliation. Ainsi, l'pithlium de l'intestin grle se renouvelle en continu, ce qui en fait l'un des tissus les plus dynamiques de l'organisme. Le taux de rotation lev de cellules contribue la rsilience des muqueuses, mais aussi rend l'intestin sensible certaines formes de blessures, comme celle induite par les rayons.29 Les entrocytes sont les cellules prdominantes d'absorption de l'pithlium intestinal. Leur membrane apicale (lumen-face) contient des enzymes digestives spcialises, des mcanismes transporteurs, et de microvillosits qui sont estims augmenter la surface d'absorption de l'intestin grle jusqu' 40 fois. Les cellules caliciformes produisent de la mucine qui semble jouer un rle dans la dfense de la muqueuse contre les pathognes. Ces cellules entroendocrines sont caractrises par des granules de scrtion, contenant des agents de rglementation.

Les cellules de Paneth sont situes la base de la crypte et contiennent des granules de scrtion contenant des facteurs de croissance, des enzymes digestives et des peptides antimicrobiens. En outre, l'pithlium intestinal contient des cellules M et des lymphocytes intra-pithliaux. 30La sous-muqueuse se compose de tissu conjonctif dense et d'une population htrogne de cellules, y compris les leucocytes et les fibroblastes. La sous-muqueuse contient galement un vaste rseau de vaisseaux vasculaires et lymphatiques, des fibres nerveuses et les
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cellules ganglionnaires de la sous-muqueux (de Meissner) plexus. La musculeuse se compose d'une couche de fibres musculaires lisses, en externe oriente longitudinalement et une couche interne oriente circulairement. Les cellules ganglionnaires de la myentrique (plexus d'Auerbach) sont situes linterface de ces couches. La sreuse est constitue d'une seule couche de cellules msothliales et est une composante du pritoine viscral.

Fig.13 : Les diffrentes couches de la paroi de lintestin grle.

2.1.2.5-Classification des occlusions intestinales Selon leur localisation, on parle docclusion haute ou basse31 ; locclusion haute est une occlusion au niveau du grle ; locclusion basse est une occlusion du cadre colique ou au dessous de celui-ci. Selon leur mcanisme, on distingue : les occlusions intestinales mcaniques les occlusions intestinales fonctionnelles

- les occlusions intestinales mixtes Classification des occlusions intestinales mcaniques

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Occlusions intestinales mcaniques par obstruction Occlusions intestinales mcaniques par strangulation

2.3.1-Occlusions mcaniques par obturation Ces occlusions sont lies un obstacle qui obstrue la lumire intestinale et il peut sagir : -dune obturation de la lumire intestinale par migration dun corps tranger de nature divers ou dune lsion locale prexistante (tumeurs, bzoards, parasites) -dun rtrcissement de la lumire intestinale, d un paississement suite une raction inflammatoire (rtraction sclreuse, cicatrice ancienne). -dune prolifration dune tumeur au niveau de la paroi intestinale -dune compression extrinsque par une lsion tumorale 2.3.2-Occlusions intestinales mcaniques par strangulation Les occlusions intestinales par strangulation ont en commun le caractre complet de locclusion, son irrversibilit en labsence de traitement chirurgical ou endoscopie interventionnelle peuvent aboutir la ncrose et la perforation, la mortalit est comprise entre 3-5 % lorsque lintestin est viable aprs la leve dobstacle. La strangulation peut se produire : par torsion : cest la torsion de lanse autour de son axe (volvulus) par brides : adhrence entre lanse et le pritoine ou adhrence entre viscre par intussusception dun segment intestinal dans un autre (invagination intestinale) par tranglement au niveau dun orifice herniaire

2.3.4- Les occlusions intestinales fonctionnelles Ce sont des occlusions reflexes, fonctionnelles ne correspondent aucune lsion32. Elles sont lies une inhibition de la motricit intestinale de faon spasmodique ou la prsence dun ilus paralytique. Spasmodique : par contracture localise, lective dun segment intestinal et qui provoque une rduction du calibre de lintestin. Ilus paralytique : cest une abolition de la motricit intestinale due lexcitation des fibres inhibitrices du systme vagosympathique (trouble ionique, inflammatoires, infectieuses).

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2.3.5 -

Occlusions intestinales mixtes

Pour rendre parfait le syndrome occlusif, le plus souvent il y a association de ces deux mcanismes (mcaniques et fonctionnels) 2.4-Physiologie de lintestin Les aliments ingrs doivent subir une digestion pralable pour tre transforms en composs susceptibles dtre absorbs par lanthrocytes. La digestion a lieu essentiellement dans la lumire intestinale mais aussi dans la bordure en brosse et dans le cytoplasme entrocytaire grce aux enzymes des scrtions digestives ou de la bordure en brosse des cellules pithliales .33Les nutriments sont essentiellement absorbs par voie transcellulaire, en traversant la membrane apicale, le cytoplasme entrocytaire et les membranes basolatrales avant dtre drains par voie sanguine ou lymphatique. La traverse des membranes se fait par transport actif ou facilite grce des protines de transport spcifiques. Leau, les lectrolytes et certaines molcules de petites tailles sont, en partie, absorbs par voie paracellulaire. Les jonctions serres qui contrlent cette voie, sont soumises diffrents systmes de rgulation faisant intervenir losmolarit de lespace intercellulaire, la concentration intraluminale de certains nutriments et lactivit de certains rcepteurs ou transporteurs membranaires. 2.4.1-Absorption deau, d'lectrolytes et la scrtion Huit neuf litres de liquide entrent dans lintestin grle quotidiennement (Fig.14). La plupart de ce volume se compose de scrtions salivaires, gastriques, biliaires, du pancras et de lintestin. Dans des conditions normales, l'intestin grle absorbe plus de 80% de ce liquide, en laissant environ 1,5 L qui pntre dans le clon. Labsorption et la scrtion au niveau de lintestin grle sont strictement rglementes; le dsquilibre hydro-lectrolytique peut causer de grande trouble dhomostasie. L'absorption d'eau se fait par les gradients osmotiques crent principalement par l'absorption active transpithliale de Na +. La scrtion intestinale d'eau, en revanche, est souponne d'tre entrane par les gradients osmotiques crent principalement par la scrtion transpithliale de Cl -. Le transport de l'eau au niveau de lintestin peut se produit par la voie transcellulaire35, les mcanismes spcifiques de transport ne sont pas compltement caractriss. Les aquaporines (canaux d'eau) sont exprimes dans l'pithlium intestinal, mais leur contribution l'absorption intestinale d'eau globale semble tre relativement mineure. Le modle dabsorption du Na+ au niveau de lpithlium intestinal. Lactivit enzymatique Na + / K + ATPase, qui est situ dans la membrane basolatrale et des changes trois Na+ intracellulaire pour deux K extracellulaire dans un processus dpendant de l'nergie, gnre par un gradient lectrochimique qui entrane le transport de Na + de la lumire intestinale dans le cytoplasme des entrocytes.

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Les ions Na+ traversent la membrane apicale travers plusieurs mcanismes distincts, y compris le transporteur de nutriment coupl au transport de sodium (par exemple, de glucose sodium cotransporteur-1, SGLT1) les canaux de sodium et le sodium hydrogne changeurs(NHES). Une fois absorb les ions Na + sont ensuite extruds partir d'entrocytes par la Na + / K + ATPase situe dans la membrane basolatrale (Fig.14). Ces mcanismes sont similaires aux modles qui comptent pour le transport 34 des ions d'autres communes telles que K + et HCO3- existent galement.

Fig.14 : Transport de leau au niveau de lintestin grle 2.4.2-Digestion et Absorption des glucides Environ 45% de la consommation d'nergie dans le rgime alimentaire se compose de glucides, dont environ la moiti est sous la forme d'amidon (polymres linaires ou ramifis de glucose) drivs des crales et des plantes. Autres sources importantes de glucides alimentaires, comprennent les sucres drivs du lait (lactose), fruits et lgumes (fructose, glucose et saccharose) ou purifis partir de la canne sucre ou de betterave (saccharose). Les aliments transforms contiennent une varit de sucres, y compris le fructose, les oligosaccharides et polysaccharides. Le glycogne driv de la viande ne reprsente qu'une petite fraction des glucides alimentaires. Lamylase pancratique est la principale enzyme de la digestion de l'amidon, bien que l'amylase salivaire initie le processus. Les produits terminaux de la digestion de l'amidon sont des oligosaccharides, maltotriose, le maltose, et l'alpha-dextrines limites (Fig15). Ces produits, ainsi que les disaccharides majeurs dans l'alimentation (saccharose et le lactose), sont incapables de se soumettre l'absorption dans leurs formes intactes. Ils doivent d'abord subir un clivage hydrolytique dans leurs constitutifs monosaccharides. Ces ractions hydrolytiques sont catalyses par les hydrolases spcifiques de la membrane de la bordure en brosse qui sont exprims le plus abondamment dans les villosits du duodnum et du jjunum. Les trois monosaccharides majeurs que reprsentent les produits terminaux de la digestion des glucides sont le glucose, le galactose et le fructose.35
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Fig.15 : Absorption des et digestion des glucides. 2.4.3-Digestion et absorption des protines Les protines reprsentent en moyenne 10 15% de la consommation d'nergie dans le rgime alimentaire occidental. La moiti de la charge protique qui pntre dans l'intestin grle est drive de sources endognes, y compris les scrtions salivaires et gastro-intestinales et les cellules pithliales intestinales desquames. La digestion des protines commence dans l'estomac avec l'action des pepsines. La digestion se poursuit dans le duodnum avec les actions d'une varit de peptidases du pancras. Ces enzymes sont scrtes sous forme de pro enzymes inactives, ce qui est en contraste avec lamylase et la lipase pancratique, qui sont scrtes dans leurs formes actives. En rponse la prsence d'acides biliaires, lentrokinase est libre de la membrane de la bordure en brosse intestinal pour catalyser la transformation du trypsinogne en trypsine active qui son tour, actionne elle-mme d'autres protases. Les produits finaux de la digestion des protines en intraluminale consistent en acide amin neutre et basique et des peptides de deux six acides amins de longueur (Fig.16). La digestion supplmentaire se produit travers les actions des peptidases qui existent dans la bordure en brosse des entrocytes et le cytoplasme. L'absorption pithliale se produit pour les deux acides amins simples et di ou tripeptides via des transporteurs spcifiques lis la membrane. Aprs leur absorption les acides amins et les peptides pntrent dans la circulation veineuse portale.36 De tous les acides amins, la glutamine semble tre une unique source d'nergie majeure pour les entrocytes. Labsorption de glutamine dans les entrocytes se produit travers des mcanismes de transport la fois apical et basolatral.

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Fig.16 : Digestion et absorption des protines

2.4.4-Digestion et absorption des graisses Environ 40% du rgime alimentaire occidental est constitu de matires grasses. Plus de 95% des graisses alimentaires est sous la forme de triglycrides chane longue, le reste comprend des phospholipides comme la lcithine, des acides gras, du cholestrol et des vitamines liposolubles. La graisse ingre est convertie en une mulsion par les actions mcaniques de la mastication et le pristaltisme antral. Bien que la lipolyse des triglycrides en acides gras et monoglycrides soit initie dans l'estomac par la lipase gastrique, son site principal est l'intestin proximal, o la lipase pancratique est le catalyseur (Fig.17).37 Les acides biliaires agissent comme des dtergents, en formant des micelles mixtes avec les produits de la lipolyse pour faciliter leur solubilisation dans l'eau. Ces micelles sont des agrgats polymolculaires, contenant un noyau hydrophobe et une surface hydrophile qui agissent comme des navettes, la livraison des produits de la lipolyse la membrane de bordure en brosse des entrocytes. La dissociation des lipides des micelles se produit dans une mince couche d'eau (50 500 m d'paisseur) avec un micro environnement acide immdiatement adjacent la bordure en brosse appele la couche d'eau non agite. La plupart des lipides sont absorbs dans le jjunum proximal, alors que les sels biliaires sont absorbs dans l'ilon distal travers un processus actif. Les protines en acides gras (FABP), une protine localise dans la membrane de bordure en brosse, facilite la diffusion de la longue chane d'acides gras travers la membrane de bordure en brosse. Le Cholestrol traverse la membrane de la bordure en brosse grce un processus actif qui n'est pas encore compltement caractris. Dans les entrocytes, les triglycrides sont resynthtiss et incorpors dans les chylomicrons qui sont scrts dans les lymphatiques intestinaux et tombent dans le canal thoracique. Dans ces chylomicrons, les lipoprotines jouent un rle de dtergent comme similaire celui servi par
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les sels biliaires dans les micelles mixtes. Ils sont directement absorbs et pntrent dans la circulation veineuse portale plutt que les vaisseaux lymphatiques. Cette information fournit la justification de l'administration de supplments nutritionnels contenant triglycrides chane moyenne pour les patients atteints de maladies gastro-intestinales associes une mauvaise digestion et / ou une malabsorption des triglycrides chane longue.

Fig.17 : Digestion et absorption des graisses 2.4.5-Absorption des vitamines et des minraux La malabsorption de la vitamine B12 (cobalamine) peut rsulter d'une varit de manipulations chirurgicales. La vitamine B12 est d'abord lie par des protines R. Dans le duodnum, la protine R est hydrolyse par les enzymes pancratiques, permettant la cobalamine libre de se lier aux cellules paritales gastriques, facteur driv intrinsque. Le complexe facteur intrinsque-cobalamine est capable d'chapper l'hydrolyse par les enzymes pancratiques, lui permettant d'atteindre l'ilon terminal, qui exprime des rcepteurs spcifiques de facteur intrinsque. Les vnements postrieurs l'absorption de la cobalamine sont mal caractriss, mais le complexe intacte entre les entrocytes sans doute par la translocation. Parce que chacune de ces tapes est ncessaire pour l'assimilation de la cobalamine, la rsection gastrique, bypass gastrique, et une rsection ilale peut tre le rsultat dans l'insuffisance en vitamine B12. les autres vitamines hydrosolubles pour lesquels des processus de transport porte mdiation ont t caractrises notamment l'acide ascorbique, acide folique, thiamine, riboflavine, acide pantothnique et la biotine. Les vitamines liposolubles A, D et E semblent tre absorbs par diffusion passive. La vitamine K semble tre absorbe par diffusion passive.
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Le calcium est absorb par le transport transcellulaire et la diffusion paracellulaire. Le duodnum est le site majeur pour le transport transcellulaire; transport paracellulaire se produit travers l'intestin grle. Une tape cl dans le transport du calcium transcellulaire est mdie par calbindine, une protine liant le calcium situe dans le cytoplasme des entrocytes. La rgulation de la synthse calbindine est le principal mcanisme par lequel la vitamine D rgule l'absorption intestinale du calcium. Le Fer et le magnsium sont chacun absorbs par les routes la fois transcellulaire et paracellulaire. Un transporteur de mtaux divalents capable de transporter Fe2 +, Zn 2 +, Mn 2 +, Co2 +, Cd2 +, Cu2 +, Ni2 + et Pb2 + qui a rcemment t localis la bordure en brosse intestinale peut expliquer au moins une partie de l'absorption transcellulaire de ces ions. 37 2.4.6-Barrire et fonction immunitaire Bien que l'pithlium intestinal permet l'absorption efficace des nutriments alimentaires, il doit distinguer les substances pathognes et les antignes inoffensifs, tels que les protines alimentaires et les bactries commensales, et il doit rsister l'invasion des agents pathognes. Les facteurs contribuant la dfense de lpithlium : immunoglobuline A (IgA), mucines, et la relative impermabilit de la membrane de bordure en brosse et des jonctions serres des macromolcules et des bactries. Rcemment, on a dcrit des facteurs susceptibles de jouer un rle important dans la dfense de la muqueuse intestinale, comprenant des peptides antimicrobiens tels que les dfensines. La composante intestinale du systme immunitaire connu, comme le tissu lymphode associ lintestin (GALT) ,38 contient plus de 70% des cellules immunitaires de l'organisme. Le GALT est conceptuellement divis en des sites inductifs et effecteurs. Les sites inductifs comprennent les plaques de Peyer, les ganglions lymphatiques msentriques, et les petits, les follicules lymphodes isols disperss travers l'intestin grle (Fig.18). Les plaques de Peyer sont des agrgats macroscopiques des cellules B et les follicules de lymphocytes T intervenant dans les domaines de la lamina propria de l'intestin grle, principalement l'ilon distal. Ces cellules possdent une membrane apicale avec microplis plutt que microvillosits, ce qui est caractristique de la plupart des cellules pithliales intestinales. Elles utilisent le transport vsiculaire transpithlial. Les cellules M prsentatrices d'antigne (CPA), comme les cellules dendritiques. Ces cellules dendritique, en outre, peut-chantillonner des antignes luminales directement par leurs dendrites comme des processus qui s'tendent travers des jonctions serres pithliales. APC interagi aux lymphocytes nafs, et le premier sortir par les lymphatiques, drainant vers les ganglions lymphatiques msentriques, o ils subissent une diffrenciation. Ces lymphocytes migrent ensuite dans la circulation systmique par l'intermdiaire du canal thoracique et, finalement, s'accumulent dans la muqueuse intestinale dans les sites effecteurs. Les mcanismes d'induction de rechange, tels que la prsentation des antignes dans les
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ganglions lymphatiques msentriques, sont galement susceptible dexister. Les lymphocytes effecteurs sont rpartis dans des compartiments distincts, productrices dIgA, les cellules plasmatiques sont drives de cellules B et sont situes dans la lamina propria. Les lymphocytes T CD4 + sont galement situes dans la lamina propria. Les cellules CD8 + T migrent prfrentiellement l'pithlium, mais aussi se trouvent dans la lamina propria. Ces cellules T sont au centre de rgulation du systme immunitaire; en outre, les cellules T CD8 + ont une puissante activit cytotoxique. IgA est transport par les cellules pithliales intestinales dans la lumire, l o elle existe sous la forme d'un dimre complex avec une composante scrtoire. Cette configuration rend IgA rsistante la protolyse par les enzymes digestives. IgA est cru la fois aider prvenir l'entre de microbes travers l'pithlium et favoriser l'excrtion d'antignes ou des microbes qui ont dj pntr dans la lamina propria. La rsistance inefficace l'invasion par des pathognes est suppose jouer un rle tiologique dans le sepsis, en permettant la translocation de bactries et / ou de toxines dans la circulation systmique. En revanche, la sensibilit exubrante immunitaire ou le manque de tolrance des antignes alimentaires ou bactries commensales est cense contribuer la pathogense des maladies inflammatoires chroniques comme la maladie cliaque et la maladie de Crohn. 39

(GALT)

Gut

associated

Lymphoid

tissu

Fig.18 : Tissu lymphode

N.B : Volontairement, nous avons laisse les images dans leur langue originale

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2.4.7-Motilit Les myocytes des couches musculaires intestinales sont lectriquement et mcaniquement coordonnes dans le formulaire de syncytia. Les contractions de la muscularis propria sont responsables du pristaltisme de l'intestin grle. La contraction de la couche musculaire longitudinale externe se traduit par un raccourcissement du clon. Les contractions de la muscularis mucosae contribuent la motilit des muqueuses ou des villosits, mais pas au pristaltisme. Plusieurs modles distinctifs de l'activit muscularis propria ont t observs se produire dans l'intestin grle. Ces modles comprennent une excitation ascendante et descendante dans laquelle l'inhibition de la contraction musculaire survient un stimulus proximal, comme la prsence d'un bolus de nourriture ingre, et la relaxation musculaire se produit en aval de la relance. Ces deux rflexes sont prsents mme en l'absence de toute innervation extrinsque de l'intestin grle et contribuent au pristaltisme quand ils sont propags de manire coordonne le long de la longueur de l'intestin. Le modle post-prandial commence dans les segmentations rythmiques ou des ondes de pression de courtes distances sont galement observes. Ce modle de segmentation est d'aider mlanger le contenu intraluminal et de faciliter leur contact avec la surface d'absorption des muqueuses. Le modle de jene ou de moto interdigestif (IDMC) se compose de trois phases: La phase I est caractrise par la quiescence moteur; la phase II par les ondes de pression qui semble dsorganises, surviennent une vitesse submaximale et la phase III par des ondes de pression soutenues qui surviennent une vitesse maximale. Ce modle fait l'hypothse d'expulser les dbris rsiduels et les bactries de l'intestin grle. La dure moyenne des fourchettes IDMC 90 120 minutes. A un moment donn, les diffrentes portions de l'intestin grle peut tre dans diffrentes phases de l'IDMFI .40 Les mcanismes de rgulation de conduite de l'intestin grle sont composs de deux stimulateurs, lun intrinsque l'intestin grle et lautre externe des signaux de modulation neurohumoral. Les cellules interstitielles de Cajal sont des cellules msenchymateuses plomorphes situes dans la musculeuse de l'intestin qui gnrent l'onde lectrique lent (base rythme lectrique ou potentiel meneur) qui joue un rle de stimulateur dans la mise du rythme fondamentale des contractions de l'intestin grle. La frquence de l'onde lente varie selon l'axe longitudinal de l'intestin: il varie de 12 vagues par minute dans le duodnum 7 vagues par minute dans l'ilon distal. La contraction musculaire lisse se produit uniquement lorsque le potentiel d'action lectrique (pic rafale) est superpos l'onde lente. Ainsi, l'onde lente dtermine la frquence maximale des contractions, mais toutes les contractions ne sont pas associes aux ondes lentes. Ce mcanisme intrinsque contractile est soumis une rglementation neuronale et hormonale. Le systme moteur entrique fournit la fois des stimuli excitateurs et inhibiteurs. Les transmetteurs excitateurs prdominants sont l'actylcholine et la substance P, et les transmetteurs inhibiteurs comprennent l'oxyde nitrique, le peptide intestinal vasoactif, et
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l'adnosine triphosphate. En gnral, l'alimentation du moteur sympathique est inhibitrice du systme moteur entrique, par consquent laugmentation de l'entre des stimuli sympathiques dans l'intestin entrane une diminution de lactivit du muscle lisse intestinal. L'alimentation du moteur parasympathique est plus complexe, avec des projections pour les deux, excitateur et inhibiteur des neurones du moteur entrique. En consquence, les effets des apports parasympathiques dans la motilit intestinale sont plus difficiles prdire.40

2.4.8-Fonction endocrine Elle est ne avec la dcouverte de la scrtine, rgulateur des peptides intestinaux, l'intestin grle est maintenant reconnu comme le plus grand organe du corps producteur dhormones. En ce qui concerne le nombre de cellules productrices d'hormones peptidiennes 41plus de 30 gnes ont t identifis comme tant exprims dans le tractus gastro-intestinal. En raison de traitement diffrentiel et de post-traductionnel post transcriptionnel, plus de 100 peptides rgulateurs distincts sont produits. En outre, les monoamines, telles que l'histamine et la dopamine, et eicosanodes avec l'hormone-like activits sont produites dans l'intestin.

Les Hormones de l'intestin ont dj t conceptualises comme des peptides produits par les cellules entro de la muqueuse intestinale qui sont libres dans la circulation systmique pour atteindre les rcepteurs dans des sites cibles du tractus gastro-intestinal. Maintenant il est clair que les gnes "gut hormone sont largement exprims dans tout le corps, non seulement dans les cellules endocrines, mais aussi dans les neurones centraux et priphriques. Les produits de ces gnes sont en gnral, messagers intercellulaires qui peuvent agir comme endocrines, paracrines, autocrines mdiateurs, ou neurocrines. Il existe des modles d'homologie individuelle notable parmi les peptides rgulateurs dans le tractus gastro-intestinal. Bas sur ces homologies, environ la moiti des peptides connus de rglementation peuvent tre classs en familles ,42 par exemple, la famille scrtine comprend scrtine, le glucagon et le glucagonlike peptides, peptide inhibiteur gastrique, polypeptide intestinal vasoactif, l'isoleucine histidine peptide, la croissance hormone-releasing hormone, l'hypophyse et de l'activation de l'adnylcyclase-peptide. Parmi les autres familles de peptides on rencontre l'insuline, facteur de croissance pidermique, gastrine, polypeptide pancratique, tachykinines, et la somatostatine. La multiplicit des sous-types de rcepteurs et de profil d'expression des cellules spcifiques pour ces types de rcepteurs qui sont caractristiques de ces mdiateurs rglementaires rendent la dfinition de leurs actions complexes.43 Par exemple, les applications thrapeutiques de l'octrotide, un analogue action prolonge de la somatostatine, notamment l'amlioration des symptmes associs aux tumeurs neuroendocriniennes (syndrome carcinode), gastrectomie dumping syndrome, les fistules entro-cutanes, et le traitement initial de l'hmorragie aigue cause par les varices de l'sophage .

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2.4.9-Adaptation intestinale L'intestin grle a la capacit d'adaptation en rponse aux diffrentes demandes imposes par les conditions physiologiques et pathologiques. Les mcanismes responsables de l'induction d'adaptation aprs rsection intestinale sont sous enqutes44. Plusieurs classes d'effecteurs qui stimulent la croissance intestinale comprennent des nutriments spcifiques, les hormones peptidiques et les facteurs de croissance, les scrtions pancratiques, et certaines cytokines 45 Les lments nutritionnels intestinaux stimulant la croissance : les fibres, les acides gras, les triglycrides, la glutamine, polyamines, et les lectines. Les facteurs de croissance peptidiques rapports pour induire la croissance sont le facteur de croissance pidermique, facteur de croissance transformant, l'insuline-like growth factors I et II, le facteur de croissance des kratinocytes, le facteur de croissance des hpatocytes, la gastrine, le peptide YY, la neurotensine, et la bombsine.

Les cytokines qui stimulent la croissance comprennent l'interleukine (IL) -11, IL-3 et IL-15. Le stimulateur le plus rcent caractristique de la prolifration des entrocytes est GLP-2, qui a une activit trophique puissante qui est spcifique pour l'pithlium intestinal car les concentrations sriques de GLP-2 augmentent massivement la suite de rsection de l'intestin grle et le GLP-2 inhibe l'adaptation immunoneutralisation aprs rsection intestinale, le GLP-2 est un mdiateur candidat prometteur de cette rponse. Cette adaptation a pour but de compenser lintestin grle aprs rsection. Toutefois, l'ampleur de cette rponse est limite si cette rsection est insuffisante. La dgradation bactrienne des protines et de lure au niveau du clon produit lammoniac qui ensuite absorb et transport vers le foie. Les acides chaines courtes sont produits par fermentation bactrienne alimentaire sont une source importante dnergie pour la muqueuse colique. Les selles sont composes 1011 1012 de bactries par grammes de matires fcales. Les anarobies forment la classe dominante, les bactries sont les plus frquentes (1011 1012 organismes/ml). Les arobies, E. coli sont les plus nombreux 108 1010. Les bactries sont ncessaires pour la dgradation des glucides, des protines et participe dans le mtabolisme de la bilirubine, acides biliaires, strogne, cholestrol et la vitamine k. Les bactries dtruisent les micro-organismes intestinales pathognes. Les gaz intestinaux proviennent de lair dglutir, de la production intestinale et de la diffusion sanguine. Les principaux composants des gaz intestinaux : azote, oxygne, dioxyde de carbone, hydrogne, mthane. Le tractus gastro-intestinal contient gnralement entre 100 et 200 ml.

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2.4.10-La motilit du clon Elle se fait par des contractions intermittentes damplitude faible ou leve et de courte dure, le contenu du clon se dplace antrograde et rtrograde, ceci vise ralentir le transit pour faciliter labsorption de leau et lchange des lectrolytes .46 2.4.11-La dfcation Cest un mcanisme complexe de coordination impliquant des mouvements de masse du clon, augmentation de la pression intra-abdominale ou rectale, et la relaxation du plancher pelvien. La distension du rectum provoque un relchement rflexe du sphincter anal interne (rflexe anorectal inhibiteur) permettant au contenu de prendre contact avec le canal anal. Si la dfcation ne se produit pas le rectum se dtend et lenvie de dfquer passe (rponse dhbergement). La coordination de la dfcation se produit par laugmentation de la pression intra-abdominale par lintermdiaire du manuvre de Valsalva, la contraction rectale, la relaxation du muscle puborectal et louverture du canal anal. 2.4.12- La continence Elle exige une paroi rectale capable daccommoder larrive du bol fcal, le plancher pelvien est sous contrle neurognique et sphinctrien. Au repos les muscles pubo rectaux forment un anneau autour du rectum distal et un angle aigu. A la dfcation , cet angle se redresse et le rectum se retrouve dans l axe du canal anal , le sphincter interne et externe sont activs. Les branches du nerf pudendal innervent la fois le sphincter interne et externe. Enfin les coussins hmorrodaires contribuent la continence par blocage mcanique du canal anal. 2.5-Physiopathologie Locclusion intestinale quelque soit la cause, fonctionnelle ou mcanique (intraluminale, intramurale extrinsque) est larrt du transit avec accumulation de liquides47 et de gaz dans la lumire intestinale aboutissant une distension intestinale en amont de lobstacle ceci va entrainer un ensemble de retentissement local et gnral. La plupart du gaz qui saccumule provient de lair aval, certains sont produits par lintestin. Le fluide est constitu du liquide aval et des scrtions gastro-intestinales. Cette accumulation de liquides et de gaz vont provoquer une augmentation de la pression intraluminale et intramurale do laltration de la perfusion microvasculaire de lintestin, ischmie ncrose de lintestin. Laccumulation de liquide au niveau de la lumire intestinale, de la paroi intestinale et du pritoine conduisant la formation du 3e secteur, do lapparition des signes de dshydratation ou de choc. Lorganisme va ragir en donnant des rponses : endocriniennes, mtaboliques, cardiaques, rnales et respiratoires. 2.5.1-Rponse endocrinienne Lhypovolmie provoque par le 3e espace non fonctionnel provoque la libration dpinephrine et de norpinephrine ayant pour consquence une vasoconstriction avec tachycardie, sueur profuse. Le cortex surrnal de son cot produit un glucocorticode, le
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cortisol durant les trois premiers jours et un minralocorticode, laldostrone. On assiste aussi une libration de lhormone antidiurtique, agissant sur les rcepteurs du tubule distal pour produire une rtention deau. 2.5.2-Rponse rnale La perception de la baisse du flot sanguin rnale au niveau de lappareil juxta glomrulaire favorise la libration de rnine qui va convertir langiotensinogne en angiotensine I, celui-ci sous linfluence de lenzyme de convertion en angiotensine II, cette dernire agira sur le cortex surrnal pour produire de laldostrone favorisant une rtention de sodium et deau. 2.5.3-Rponse mtabolique, dsordres acido-basiques et pertes lectrolytiques Les dsordres mtaboliques lis aux occlusions intestinales associent une dshydratation et des pertes dlectrolytes ; leur intensit est fonction du dlai coul avant ladmission. La dshydratation est lie aux pertes de liquide (vomissement) et la constitution dun troisime secteur. La distension abdominale diminue aussi lampliation thoracique. Lquilibre acido-basique et les troubles ioniques varient en fonction du sige et ltiologie de locclusion. La smiologie clinique est respiratoire. Les troubles ioniques sanguins sont fonction de labondance, de losmolarit et de la composition des liquides perdus ou squestrs. Dans les occlusions hautes les vomissements sont abondants et prcoces. Les consquences des vomissements selon leur composition, liquide gastrique isol ou liquide gastrique mlang des scrtions biliopancratiques. Le liquide gastrique est hypotonique, acide et prdominance chlore. En aval du pylore les scrtions sont isotoniques, abondantes, basiques et prdominance sode. 2.5.4 -Rponse cardiaque Le dficit du volume sanguin diminue le retour veineux et le dbit cardiaque, par compensation le cur augmente son rythme pour rpondre une demande jamais satisfaite. De plus, lacidose progressive qui sinstalle va perturber la contractilit cardiaque aggravant la diminution du dbit. 2.6-Etiologies : Locclusion intestinale aigu mcanique est un syndrome dune grande frquence observe tous les ges, spontanment ou aprs une intervention chirurgicale portant sur labdomen et les causes sont variables. 2.6.1-Occlusions no-natales (les plus frquentes)
Pour le clon :

- limperforation anale - la maladie de Hirschprung - limmaturit du clon - le msentre commun

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Pour le grle :

- les brides par malrotation de lintestin. Exceptionnellement, occlusions fonctionnelles en rapport avec une infection parentrale. 2.6.2-Occlusions du nourrisson Les causes les plus frquentes sont : - linvagination intestinale aigu - la torsion dun mgaclon congnital - les brides par malrotation de lintestin - lilus fonctionnel

2.6.3-Occlusions de lenfant Les causes les plus frquentes sont : - lappendicite forme occlusive - linvagination intestinale aigu - la pritonite tuberculeuse 2.6.4-Occlusions de ladulte Les causes les plus frquentes sont : - le volvulus du clon pelvien - le volvulus de lintestin grle - les tranglements herniaires -Le volvulus du caecum

2.6.5-Occlusions du sujet g Les principales causes sont : - le cancer colique - le volvulus du clon pelvien - lappendicite et la cholcystite occlusives - lilus biliaire - les hernies internes

2.7-Prsentation clinique et diagnostic Le syndrome occlusif associe une douleur abdominale, des vomissements, un arrt du transit et une distension abdominale. La qualit de ces signes et symptmes varie en fonction du sige et de ltiologie de locclusion.

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2.7.1-Signes fonctionnels
Douleur abdominale48

Elle est intense, apparue sans facteur dclenchant identifi, le mode dinstallation est souvent brutal ou rapide que progressif, volue de faon continue ou par paroxysmes laissant parfois des pisodes de rmission complte. Elle est peu tre sensible aux facteurs dexacerbation que sont la marche, la toux ou linspiration profonde. Le sige est variable au dbut, la plupart du temps les irradiations sont absentes ou parfois lombaires/postrieures, le malade peut signaler des douleurs semblables. Les caractres de la douleur ne permettent eux seuls de dterminer le sige de locclusion. La douleur de locclusion colique est volontiers, moins intense et dinstallation plus progressive que celle du grle, la topographie de la douleur ne permet pas de distinguer une occlusion du grle dune occlusion colique.
Vomissements

Les nauses et ou vomissements sont habituels. Ils sont souvent rptitifs. Leur caractre bilieux, alimentaire ou fcalode doit tre interprt en fonction du dlai coul et de labondance des vomissements avant ladmission. Les vomissements sont dautant plus tardifs que locclusion est de sige plus distal. Ils sont trs frquents dans les occlusions du grle et ne sont observs une fois sur deux dans les occlusions du clon. Ils soulagent une fois sur trois dans les occlusions du grle et rarement dans les occlusions du clon.
Arrt des matires et des gaz

Il est signal deux fois sur trois, labsence totale de trouble du transit ou une diarrhe trompeuse sont rares. Larrt du transit est dautant plus net que locclusion sige plus bas. Larrt de gaz est le signe constant de locclusion digestive complte. 2.7.1.1-Signes physiques
Inspection

Le mtorisme abdominal est prsent trois fois sur quatre, il est plus frquent dans les occlusions du clon. Les ondulations pristaltiques sont rarement visibles sous la paroi. Il faut rechercher une cicatrice de chirurgie abdominale ou gyncologique antrieure, plus frquente dans les occlusions du grle que dans celles du clon.
Palpation

Elle dbute par lexamen des orifices inguinaux et cruraux la recherche dune hernie douloureuse, non rductible. Le diagnostic est plus difficile si la hernie est de petite taille et si le patient est obse. Lexamen de labdomen est normal dans la moitie des cas, pas de contracture, rechercher une masse palpable. Un toucher rectal ou vaginal peut dcouvrir certaines masses.
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Percussion

Elle confirme le caractre tympanique de la distension abdominale. En cas de mtorisme localis hypogastrique, la percussion doit faire la diffrence dun globe vsical dune tumeur abdominopelvienne.
Auscultation

Elle permet dapprcier lintensit et la tonalit des bruits hydromtriques qui peuvent tre diminus ou absents quaugments. 2.7.1.2-Signes gnraux Ils sont en fonction du dlai coul depuis le dbut des troubles, de ltiologie et ou du contexte pathologique dans lequel survient lpisode occlusif. Ils sont apprcis sur le facis, le pouls, la tension artrielle, ltat de conscience, la temprature et la diurse. Certaines fois, lorsque le dbut est brutal et la consultation prcoce, la pleur, lagitation, lacclration du pouls peuvent tre le reflet de lintensit de la douleur. A un stade tardif, ils peuvent tmoigner de la souffrance dune anse intestinale ou dun tat de dshydratation avance, marque par la soif, plis cutans, la scheresse de la muqueuse buccale, loligurie avec des urines concentres, un tat de confusion et de torpeur. Une occlusion fbrile ladmission justifie une enqute tiologique particulire. 2.7.1.3-Examen gnral et recherche des antcdents La recherche dantcdents de chirurgie abdominale ou pelvienne, dantcdents de pathologies noplasiques traites chirurgicalement ou par radiothrapie, dune maladie inflammatoire intestinale chronique, dun terrain vasculaire orientent lenqute diagnostic. Il faut rechercher une constipation rcente ou chronique, une fausse diarrhe de subocclusion, du sang dans les selles. Il faut prciser la nature et la posologie des traitements suivis. 2.8-Radiologie 2.8.1-Clichs standards sans prparation Labdomen sans prparation (ASP) est lexamen ralis classiquement en premire intention dans le cadre dun syndrome occlusif (Fig. 19). Il comporte trois cliches, le premier de face en orthostatisme (recherche de niveau hydroarique), le second de face en orthostatisme centr sur les coupoles diaphragmatique (recherche de pneumopritoine) 49 et le troisime de face en dcubitus dorsal pour prciser les segments intestinaux dilats. Si le patient est instable les clichs en position orthostatisme doivent tre effectus en dcubitus dorsal ou latral gauche. Les signes radiologiques docclusion sur lASP sont la distension des structures digestives, les niveaux hydroariques, pneumopritoine en cas de perforation digestive. Les niveaux hydroariques de type grle sont plus larges que hauts, multiples, centraux et prsentent des valvules conniventes tandis que les niveaux hydroariques coliques sont plus
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hauts que larges, priphriques avec visualisation des haustrations coliques. Cependant dans 50% des cas lASP ne permet pas de distinguer une occlusion grle dune occlusion colique 50. De nombreuses tudes montrent que lASP a une sensibilit diagnostique de 50 60 % pour locclusion mcanique et quil est non spcifique, voire trompeur car normal dans 10 20 % des cas.51 2.8.2-Opacification avec contraste du tube digestif Selon le sige prsum de lobstacle, il est possible de raliser soit une opacification de lintestin grle (Fig.20), soit un lavement opaque rtrograde. Mthodes Index aux hydrosolubles consiste une infusion rgulire et progressive de produit de contraste par une sonde descendue dans langle de Treitz sous scopie. Elle fournit des informations sur le sige, sur le temps du transit et ou le type dobstacle. Linterprtation des images contribue au diagnostic et elle a un intrt dynamique sur les occlusions intermittentes. Lavement aux hydrosolubles Les hydrosolubles, ils sont indiques priori lorsque le sige prsum de lobstacle est colique et lorsque les clichs standards n arrivent pas distinguer le grle du colon. En cas dune pathologie perforative suspecte le choix est accord aux produits de contraste hydrosolubles. Ces produits sont hypertoniques, stimulent le transit et peuvent utiliser des fins thrapeutiques, ils peuvent en contrepartie exagrer ou dcompenser une hypovolmie patente ou latente. Ils ont la possibilit de distinguer rapidement une occlusion mcanique dun ilus paralytique. Toutefois les produits baryts sont dangereux en cas de suspicion de perforation intestinales. La dfinition et la prcision des images barytes sont suprieures celles obtenues par les produits hydrosolubles. Lopacification digestive par les suspensions de sulfate de baryum doit tre considre comme la mthode de choix pour explorer toute suspicion docclusion intermittente, condition davoir liminer tout risque de perforation digestive intra pritonale. Indications Il est indiqu dans la recherche des occlusions mcaniques intermittentes ainsi que le diagnostic diffrentiel des occlusions sur brides versus rcidive tumorale versus entrique radique.

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2.8.3 - Echographie Lapparition et lamlioration des sondes de haute frquence couples ltude Doppler a permis son utilisation dans les syndromes occlusifs (Fig.21). Lavantage est son utilisation chez la femme enceinte, sa limitation ce sont les artefacts gazeux et notamment la prsence dun pneumopritoine. Ltude de Danse et al. Montre que lchographie a une sensibilit diagnostique pour les occlusions de 96 %, une sensibilit de 86 % pour localiser le niveau de locclusion et une sensibilit tiologique de 41 %. Ce examen repose sur la distension des anses, ltude du pristaltisme intestinal et ltude de la vascularisation de la paroi digestive. Les critres chographiques docclusion mcanique du grle consistent en lassociation danses collabes et dilates de diamtre suprieur 30 mm mesurant plus de 10 cm de long, remplies de liquide et prsentant un pristaltisme acclr. Les critres chographiques docclusion du colon consistent en la prsence dune distension liquidienne ou arique du clon en amont dun segment colique dilat. 2.8.4 - Examen scanographique La tomodensitomtrie en mode hlicodal est devenue lexamen de rfrence pour la prise en charge diagnostique et thrapeutique de labdomen aigu et en particulier des syndromes occlusifs (Fig.22). Elle a une sensibilit de 90 96% et une spcificit 96 %.52 Elle peut se faire sans injection diode pour la recherche des calculs et des hmatomes, lacquisition abdominopelvienne aprs injection au temps portal est indispensable sil ny a pas de contre-indications, ceci permettra dapprcier le rehaussement des parois digestives. De faon tardive, elle permet de rechercher un saignement actif, dapprcier le comportement vasculaire et les voies urinaires. Le diagnostic positif de locclusion se fait par la prsence danses grles dilates de diamtre suprieur ou gal 25 mm et ou dun colon de diamtre suprieur 60 mm. Elle dtermine le caractre mcanique ou fonctionnel de locclusion. Lassociation de tube plat et de tube dilat prsente une efficacit diagnostique de 90 %. Lilus fonctionnel se dfinit comme une dilatation globale et diffuse de lintestin grle avec une distension gazeuse ou liquidienne du clon sans zone transitionnelle visible. La tomodensitomtrie dtermine le diagnostic topographique, tiologique et les signes de gravit (perforation, pneumatose paritale). 2.8.5 - Imagerie par rsonance magntique(IRM) Elle permet une exploration satisfaisante du tube digestif en limitant les artefacts dus aux mouvements pristaltiques(Fig.23). Ltude de Regan53 rapporte une sensibilit de 90 % et une spcificit de 86 % dans le diagnostic de locclusion digestive avec lidentification correcte du niveau et de la cause de locclusion dans 73 et 50 %.

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2.9 - Examens complmentaires 2.9.1 - Examens biologiques Ils peuvent avoir une valeur diagnostique et reflte parfois ltat physiologique du patient, une hyperleucocytose au seuil 18000/mm3 peut associer une ncrose intestinale. Laugmentation du taux damylase srique serait spcifique une strangulation, lisoenzyme BB de la CPK est un tmoin de lischmie de la paroi musculaire intestinale.54 Lhmatocrite, les lectrolytes, le bilan rnal, taux de bicarbonate sont considrer dans lvaluation du patient. 2.10 - Diagnostic diffrentiel 2.10.1 - Occlusions fonctionnelles Elle rvle de cause divers55, dune altration de la motricit intestinale dorigine locale ou gnrale, de cause rflexe ou inflammatoire qui aboutit la paralysie. Les signes cliniques sont variables, douleurs types de crampes paroxystiques, distension abdominale plus ou moins prononce, douloureuse et des vomissements. A la radiologie on va retrouver une forte prdominance des images gazeuses (Fig. 24).

Fig.24 : Clichs docclusion intestinale fonctionnelle post opratoire

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Fig. 19 : ASP de face et de profil, occlusion du grle montrant des niveaux hydroariques

Fig.22 : Scanner opacifie du clon, montrant une occlusion basse

Fig.20 : Lavement opaque invagination intestinale

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Fig.23 : IRM sclerolipomatose intestinale montrant Maladie de Crohn .

Fig.21 : Echographie: image en cocarde, une invagination intestinale

Source : Service de Chirurgie Viscrale et Mtabolique, Centre Hospitalo-Universitaire Amiens, Nord

2.11-Prise en charge des occlusions intestinales aigue Elle consiste en la ranimation du patient suivie dune prise en charge mdicale ou chirurgicale. 2.11.1-Ranimation La ranimation des occlusions intestinale aigus a pour but de corriger les perturbations de lquilibre volmique, hydro-lectrolytique et acido-basique. Elle doit tre poursuivie en pr, per et postopratoire 2.11.2-Laspiration gastroduodnale La mise en place dune sonde nasogastrique permet dassurer la vidange gastrique tout en supprimant les vomissements et les risques dinhalation.

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2.11.3-Compensation hydro-lectrolytique Elle doit tenir compte des dsordres prsents au moment de la mise en place du traitement, des pertes attendues durant le traitement et les besoins de maintenance quotidienne en eau et en lectrolytes. Ces besoins doivent estimer sur une base rationnelle plus que calculs. Lapprciation qualitative et quantitative des perturbations repose sur lhistoire clinique, sur les signes cliniques et les symptmes ainsi que sur certains examens complmentaires biologiques. La mesure objective de la rponse du patient aux premires heures de la ranimation est une confirmation prcieuse du diagnostic et de lvaluation quantitative des perturbations. Une voie veineuse doit tre place pour corriger les perturbations au niveau des compartiments liquidiens et des concentrations ioniques. Ces perturbations sont dautant plus importantes et plus graves que le retard thrapeutique est long et que le sige de locclusion intestinale est distal. Il est ncessaire dattendre les effets de la correction, mme partielle, avant doprer le patient. Avant linduction anesthsique, il faut remplir le patient .56 2.11.4-Adaptation de la perfusion veineuse Les volumes des perfusions doivent tre adapts en fonction du triple dficit volumique, acido-basique, hydrolectrolytique. Il faut tenir compte de lge du patient, de ses antcdents cardiovasculaires, lexistence dune atteinte fonctionnelle rnale tout en surveillant la pression veineuse centrale. Il faut viter toute compensation brutale, la surveillance clinique est base sur les chiffres du pouls, de la tension artrielle, sur lauscultation des poumons et une sonde urinaire pour la diurse horaire. Une antibioprophylaxie57 (germes gram ngatif et anarobies) est ncessaire et doit tre renouvele en fonction de la pharmacocintique et du degr dinfection, le soulagement du patient laide dantalgique est importante. Selon ltiologie la leve docclusion peut seffectuer spontanment sous traitement mdical, si elle persiste il faut recourir la chirurgie.

2.11.5-Traitement chirurgical des occlusions Aprs lanesthsie, la voie dabord dpendra de la localisation de lobstacle, elle consiste soit en une incision mdiane cheval sous ombilicale, soit en une transversale sus ombilicale ou inguinale, la clioscopie peut tre utilise aussi. Lexploration doit tre complte sans excessive, il faut apprcier la vitalit des anses. La technique opratoire est fonction du diagnostic. 2.12-Hernies trangles Les hernies trangles se divisent en deux groupes : Les hernies externes Les hernies internes congnitales ou acquises

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2.12.1- Hernies externes inguinales, crurales ou ombilicales Une hernie externe se dfinit comme le passage de viscres abdominaux travers une dhiscence congnitale ou acquise de la paroi abdominopelvienne sous leffet des facteurs qui augmentent la pression intra abdominale (poids lourds, HBP, hypoprotinmie etc.). Elles sont responsables de 95 % des occlusions sur hernies. Ce pourcentage varie en fonction des conditions socioconomiques. Le diagnostic se fait cliniquement, la tomodensitomtrie est utile pour leur dtection chez les patients obses, pour lanalyse de leur contenu (grle, clon, piploon, etc.) et la recherche de complications type de strangulation. Elles sont classiquement traites sparment des occlusions intestinales aigus. 2.12.2-Hernies internes congnitales ou acquises
Hernies internes acquises : Elles rendent compte dune petite fraction des cas docclusion du

grle, comprise entre 0,6 et 5,8%58. Les hernies internes acquises sont la consquence du passage dun segment intestinal au travers dun orifice cre par un montage chirurgical (absence, dfauts ou rupture de pritonisation, orifices transmsenteriques ou transmsocoliques, orifice de colostomies etc.).
Hernies internes congnitales : Les plus frquentes sont les hernies para duodnales (53%)

droite et gauche. Elles sont trois fois plus frquentes chez lhomme que chez la femme, la moiti de ces hernies sont asymptomatiques et la dcouverte se fait fortuitement lors dune laparotomie. Leur traitement doit tenir compte des rapports vasculaires de lorifice pritonal avec lartre msentrique suprieure pour les hernies para duodnales droites, avec la veine msentrique inferieure et lartre colique suprieure gauche pour les hernies para duodnales gauches. Les hernies transmsenteriques reprsentent 12%, la localisation la plus frquente est le msentre de lilon terminal. Les hernies du travers du hiatus de Winslow (8%), les hernies paracaecales (6%), les hernies de la fossette sigmodienne (6%), les hernies au travers du grand piploon (5%). Le diagnostic se fait laide de scanner qui rvle la prsence danses dilates dans la fosse msentericoportale de Waldeyer travers un orifice situ derrire lartre msentrique suprieure au niveau de la portion horizontale du troisime duodnum. 2.13-Occlusion sur brides Les brides ou adhrences pritonales sont la cause la plus commune des occlusions du grle dans les pays occidentaux, elles justifient 3,3 5% des laparotomies59, un tiers des occlusions intestinales. Un tiers des occlusions sur brides survient dans la premire anne qui suit lintervention mais locclusion sur brides peut survenir mme aprs 20 ans de lintervention initiale. Ds les premires heures postopratoires des adhrences fibreuses apparaissent, cette fibrine est soit totalement rsorbe soit remanie par des fibroblastes sous forme dadhrences fibreuses. A la phase postopratoire prcoce ou suivant un processus infectieux intra pritonal les adhrences sont diffuses, tendues et bien vascularises. Aprs 3 mois, elles sont individualises et moins tendues. Exprimentalement, en dehors des brides congnitales, certains facteurs semblent impliqus dans la survenue des brides notamment les altrations de la sreuse pritonale, les zones
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dischmie tissulaire, les fragments dvitaliss en aval des ligatures, lutilisation de matriels de suture gnrateur dinflammation (catgut), le talc des gants chirurgicaux et les irradiations.60Lanatomie pathologique des brides a des consquences sur le mcanisme de locclusion, les brides provoquent une agglutination des anses, elles deviennent symptomatiques lorsqu elles se trouvent en position vicieuse pour le transit intestinal(courbures, plicatures). Le risque majeur du traitement des occlusions sur brides est la rcidive. Les patients ayant prsent une premire occlusion sur brides, risquent dtre rcidivs dans 5 15%. Actuellement, les tudes ne dterminent le risque selon labord chirurgical, clioscopie ou laparotomie .61 2.14-Invagination intestinale Linvagination, sous leffet du pristaltisme, dun segment intestinal dans celui situ en aval est un mcanisme particulier associant la fois une obstruction et des risques dischmie et de ncrose. Le retour veineux est compromis dans le segment invagin ce qui provoque un dme, des hmorragies sous-muqueuses et une ncrose intestinale. Elles sont rares chez ladulte 5 16%. Elles sont provoques par une anomalie de la paroi intestinale (tumeur, polype). Selon la nature et le sige de lobstacle, il sagit dinvagination ilo-ilale, iloccale ou colo colique. Le diagnostic se fait par la survenue brutale des symptmes, laspect des selles, la palpation du boudin dinvagination. La tomodensitomtrie rvle la prsence de graisse autour de lanse proximale obstrue, les vaisseaux de son mso probable dans lanse daval donnant une image en cible tout en recherchant une lsion sous jacente62 et lchographie une image en cocarde. Le traitement peut tre chirurgical ou mdical. 2.15-Volvulus du sigmode Il est considr comme une pathologie du sujet g, survenant avec une frquence chez lhomme et chez la femme de plus de 60 70 ans en moyenne. Les facteurs prdisposants : le dolichosigmode congnital ou acquis, un mso colon long, rtrci au niveau de ses attaches paritales. Elle a une frquence particulire dans les hpitaux griatriques et les maisons de retraite. Certaines tudes suggrent la constipation chronique, labus de laxatif ainsi leffet dltre de divers drogues sur la motricit intestinale : (anticholinergique, tranquillisants, antiparkinsoniens).63 La haute teneur en fibre du rgime alimentaire est incrimine vu la frquence dans certaines rgions (Iran, Russie, Maroc). Certaines conditions augmentent le risque de volvulus du sigmode : maladie de Chagas, brides adhrentielles, la grossesse ou la priode du post partum. Le tableau clinique est constitu de coliques abdominales, mtorisme important, diffus. Les vomissements sont inhabituels. Les signes pritonaux dfense ou contracture sont exceptionnels et sans relation avec le risque de ncrose de lanse volvule dans 7 15 %. La temprature est presque toujours normale. Des signes gnraux sont nots dans un tiers des cas, des antcdents de colopathies et ou des pisodes identiques avec rsolution spontane dans 45 50% des cas. Le diagnostic se fait dans 60 80% labdomen sans prparation et qui rvle une disparition des haustrations de lanse dilate en ralisant une image de tube interne courbe . Une tomodensitomtrie avec ou sans lavement opaque doit tre demande dans les cas ambigu. Laspect caractristique est une image en bec doiseau64 ou cornue avec une ampoule rectale remplie. La
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rectosigmoidoscopie confirme le diagnostic, apprcie ltat ischmique ou non de la muqueuse. Elle permet la mise en place dune sonde rectale qui permet une dtorsion six fois sur dix. Les volvulus du clon pelvien sont de complications graves, la mortalit globale est de lordre de 20 %. La mortalit est influence par ltat du clon volvul, elle passe de 12 % lorsque le clon est viable plus de 50% lorsquil est gangrn.65 2.16-Tumeurs du grle Les tumeurs malignes primitives primaires ou secondaires sont responsables environ 15% des occlusions du grle. Les tumeurs secondaires sont dix fois plus frquentes. Les occlusions provenant des tumeurs bnignes sont exceptionnelles. Les liomyomes sont les tumeurs bnignes du grle les plus frquentes, elles se dveloppent le plus souvent en sous-sreuse. Lorsque la prolifration se fait en sous-muqueuse, le liomyome prend un aspect polypeux intraluminal et peut tre l origine dune invagination intestinale. Les lipomes66 et les tumeurs neurogne (neurinomes, schwannomes) sont rares.
2.17-Tumeurs malignes primitives69

2.17.1-Tumeurs primitives67 2.17.2-Les adnocarcinomes Les adnocarcinomes de langle duodenojejunal ou du jjuno-ilon sont les plus frquents, lanatomopathologie en virole de la tumeur rend compte de son risque occlusif. A la tomodensitomtrie on observe un paississement ddiffrenci et stnosant de la paroi digestive en virole avec infiltration de la graisse adjacente et adnomgalies pritumorales. La tomodensitomtrie permet de faire aussi le bilan dextension.68

2.17.3-Lymphomes Les lymphomes du grle sont responsables de fivre, de diarrhe, dnutrition, anmie. Ils ont diagnostiqu/s loccasion dune tumeur palpable, dune perforation ou dune occlusion complte. Sur la tomodensitomtrie abdominopelvienne, ils sont responsables dun paississement paritale ddiffrenci des anses avec une ectasie de la lumire digestive et peut tre obstructif par compression extrinsque ou infiltration des anses adjacentes. 2.17.4-Leiomyosarcomes69 Les leiomyosarcomes se rvlent le plus souvent par leur volume, par des complications hmorragiques ou performatives que par une occlusion.

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2.17.5-Tumeurs stromales ou carcinodes Elles sont habituellement uniques et multiples dans 30% des cas. Elles peuvent diagnostiquer avant mme de donner des complications occlusives en raison de lexpression clinique ou digestive du syndrome carcinode. Lorsque les carcinodes sont lorigine dune occlusion, ils sont dj au stade de mtastases ganglionnaires, hpatiques. Sur la tomodensitomtrie abdominopelvienne, elles sigent prfrentiellement dans lilon sous forme de nodule hypervasculaire au temps artriel et peuvent tre responsables de locclusion soit par msentrite rtractile entourant les anses grles paroi paisse.70 2.18-Tumeurs malignes secondaires Une occlusion peut tre le mode de rvlation des mtastases sur le grle de cancer digestif ou extra digestif. 2.18.1-Cancers du clon Les adnocarcinomes sont la cause la plus frquente docclusion colique. En France 70 % des occlusions coliques sont dues au cancer, 16% des cancers colorectaux sont diagnostiqus au stade docclusion. Ce taux augmente avec lge pour atteindre 25% au dessus de 80 ans.
Sige

Deux occlusions noplasiques sur trois sigent sur le clon gauche anatomique. On suppose que cela est d au diamtre du clon, le type squirrheux infiltrant des tumeurs, la dshydratation des selles. Le risque est plus lev (40%) pour les tumeurs de langle splnique et descendant. Le risque est le plus faible (5%) pour les tumeurs du rectum, 28% des tumeurs du sigmode sont diagnostiques au stade docclusion.71
Dbut des signes cliniques

Il remonte 7 jours en moyenne, il date de moins dun mois chez 30% des malades, un quart des malades prsentent des antcdents de trouble du transit. A ladmission 70 85% se plaignent de douleurs abdominales, dintensit modre 70%, dinstallation progressive (64%), de sige variable. Les vomissements soulagent les malades dans (10%) des cas, larrt du transit plus net pour les matires que pour les gaz dans 75 85% des cas. Le mtorisme est frquent (70 90% des cas). Les signes gnraux sont variables. La fivre suprieure 38 degr C est rare .Certaines fois, on peut noter des signes de dshydratation et une masse perue la palpation ou au toucher pelvien 72. Dans 16% des cas, des signes pritonaux de dfense apparaissent. 2.18.2-Cliche dASP Une distension arique ou des niveaux hydroariques dans deux tiers des cas, permet de diagnostiquer locclusion colique dans 90 % des cas et un pneumopritoine tmoigne la perforation tumorale.73
50

2.18.3-Tomodensitomtrie abdominopelvienne Elle permet de faire le diagnostic, dtermine la topographie et souvent ltiologie. Ladnocarcinome se traduit par un paississement ddiffrenci et stnosant de la paroi digestive en virole avec parfois infiltration de la graisse adjacente et adnomgalies pritumorales. Elle identifie les signes de gravit (perforation, pneumatose paritale), elle fait le bilan dextension. 2.18.4-Lavement opaque Si la tomodensitomtrie ne peut pas tre ralise, il faut demander un lavement hydrosoluble lorsque lon redoute une perforation tumorale ou sil existe des signes infectieux (fivre, dfense pritonale). Il confirme locclusion et voque le diagnostic dans 75 80% des cas (image lacunaire). 2.18.5-Rectosigmoidoscopie ou coloscopie En cas durgence une rectosigmoidoscopie peut tre ralise. 2.18.6-Pronostic Il dpend du stade histologique de lge du patient et les tares associs. 2.18.7-Complications et mortalit opratoire Les complications sont plus frquentes chez les patients oprs en occlusion. Le taux des complications septiques intra pritonales autres que les fistules et le taux dinfections pulmonaires sont plus levs. La mortalit opratoire des tumeurs opres froid est de lordre de 5%(4,4%/11%), celles opres en occlusion comprise entre 5 15 % dpendemment de la localisation et du traitement pratiqu. La survie 5 ans des cancers coliques oprs en occlusion est globalement de 45 % (28 a 62%) tous stades histologiques confondus alors que le taux est de 63 %(56 70 %) 74 pour les interventions planifies. 2.19-Occlusions et anomalies congnitales 2.19.1-Msentre commun Ce sont les anomalies de rotation ou daccolement de lanse intestinale primitive, sa persistance provoque une pathologie spcifiquement occlusive. La probabilit de survenue daccidents pathologiques dimunie avec lge. Les anomalies de rotation causent 0,2 1,4 % des occlusions par volvulus chez ladulte75 et un tiers des volvulus sur anomalies de rotation survient aprs 18 ans. Le tableau clinique est brutal marque par des douleurs abdominales, la rapidit dinstallation et lintensit de lhyvolmie. Le diagnostic et la prise en charge rapide peuvent viter une rsection massive danses grles.
51

2.19.2-Diverticules de Meckel Le diverticule de Meckel (Fig.25) est une anomalie ilale congnitale rencontre dans 1 4% des laparotomies76, cest une persistance du canal vitellin, situ entre 40 et 130 cm de la valvule de Bauhin, sige dhtrotopies tissulaires avec risque de complications 17 27 % des cas77. Le risque de complication dimunie avec lge et est infrieur 2 % aprs 30 ans. Les occlusions mcaniques reprsentent 46 63 % de lensemble des complications. Le diverticule de Meckel est le point de dpart dune grande varit de tumeurs malignes et bnignes (tumeurs villeuses, carcinome de type intestinal ou gastrique, liomyome, leiomyosarcome, tumeurs neurognes, carcinode). Locclusion mcanique est la complication diverticulaire la plus frquente chez ladulte. Le mcanisme docclusion est variable : occlusions inflammatoires paralytiques, invagination intestinale, fixation du diverticule lombilic ou en tout autre point de labdomen. La fixation est responsable de coudures, stnoses, volvulus et brides. A la clinique on a une occlusion franche, parfois brutale, des formes atypiques, droutantes se manifestant comme une subocclusion a t observe. 2.20-Corps trangers Lingestion accidentelle de corps trangers est plus frquente chez lenfant, chez les sujets porteurs de prothses dentaires, chez les malades psychiatriques et retardes mentaux. Quatrevingt-dix cents des corps avals suivent sans encombre le transit digestif, 10% reprs par endoscopie et 1 % ncessite une intervention chirurgicale78. Les complications dpendent de la taille et du forme du corps tranger. Ils peuvent causer des inflammations, des perforations stimulant un tableau de pritonite, docclusion ou de subocclusion intestinale. Les siges prfrentiels de lobstruction sont le duodnum et lilon terminal. Par exemple la migration intestinale du ballon gastrique Garren-Edwards dans le traitement de lobsit morbide 79. A limagerie ils sont reprables, la tomodensitomtrie voque une hyperdensit spontane endoluminale. Il faut rechercher des signes de perforation (pneumopritoine libre), lilus biliaire est diagnostiqu par la prsence darobilie tmoignant une fistule biliodigestive.80 2.20.1-Phytobzoards Un phytobzoard (Fig.27) est une concrtion de fibres vgtales (pulpe dorange, noix de coco, autres) qui se forme dans la lumire de lestomac. Ces phytobzoards reprsentent 2,9% des occlusions intestinales par obstruction81. Les facteurs prdisposants sont : le diabte, lhypothyrodie (stase gastrique et ralentissement du transit intestinal), la stase gastrique idiopathique, le cancer de lsophage ou des bronches (envahissement des pneumogastriques), vagotomie tronculaire et certains mdicaments (antiH2), une mastication insuffisante daliments riche en cellulose, antcdents de chirurgie gastroduodnale dans cinquante-six pour cents des cas82. Le bzoard occasionne le plus souvent une occlusion jjunale ou ilale proximale 83. La tomodensitomtrie retrouve une masse endoluminale dite en motte avec de lair trapp daspect fcal au niveau du site de lobstruction84. La rcidive aprs extraction reprsente un tiers des cas, do la ncessit des mesures hygino-dittiques et la prvention.
52

Fig.25 : diverticule de Meckel

Fig.26: Ingestion de corps tranger

Fig.27 : Stase gastrique de corps trangers

53

3- Mthodologie et matriels

54

Pour prsenter ce travail, nous utilisons le guide de mthodologie de lUniversit Notre Dame dHati et le guide de thsard de Maisonneuve Herv.

Nous utilisons le protocole suivant : 1-Lintroduction

2-La revue de la littrature

3-La mthodologie

4-La prsentation des rsultats

5-Discussions et commentaires

6-Conclusions

7-Recommandations

8-Rfrences bibliographiques

55

3-Mthodologie Pour la mthodologie nous avons utilis les explications de nos professeurs de chirurgie, nous avons consult certaines publications des revues scientifiques internationalement connues et les ouvrages de chirurgie. Les donnes ont t recueillies dans les archives du bloc opratoire de lHpital Universitaire Justinien dans la priode allant de janvier 2008 dcembre 2011. 3.1-Matriels Cette tude a t ralise sur 242 patients oprs, de janvier 2008 dcembre 2011 pour occlusions intestinales aigus mcaniques, tous ges confondus ainsi que le sexe. Cette tude rtrospective nous permet de connaitre la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien. Nous tudions les variables suivants : Les tiologies des occlusions intestinales aigus mcaniques, tous ges confondus le sexe les gestes effectus La variation des tiologies en fonction du groupe dge, et dans certains pays

Ces donnes sont enregistres dans les cahiers du bloc opratoire car le systme nest pas encore informatis. Le registre de la salle opration donne accs aux paramtres suivants : date ge Sexe diagnostic type dintervention

Le traitement des donnes a t ralis laide des logiciels Microsoft Excel 2007 et Word.

56

4 - Prsentation des rsultats

57

4.1-Publications sur les occlusions intestinales aigus mcaniques Daprs la littrature, les brides reprsentent la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques. Aux Etats Unis, 75% des patients oprs pour occlusion intestinale aigue mcanique, les brides seront la base, soit plus de 300.000 patients par/an. Ray NF, Denton WG, Thamer M, et al: Abdominal adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998;186:1 Locclusion intestinale aigue est une cause commune de labdomen aigu chirurgical, elle reprsente 20-25 % des cas. Elle se localise au niveau du grle dans 60%, selon ltiologie on a : les brides (38,5%), hernies trangles (21,7%), les occlusions du clon sont moins communes. G.Angelelli et al./ European journal of Radiology 80(2011)681-685 Locclusion intestinale reprsente 20 % des cas, dans labdomen aigu chirurgical, 80% des occlusions sont dorigine grlique. Les occlusions sur brides reprsentent (60%), hernies trangles internes et externes (15%), noplasmes primaires et secondaires (15%), autres (10%). M.Scaglione et al./European journal of Radiology 50(2004)15-22 Sir Mortimer B.Davis-Jewish General Hospital (Montreal, Canada), une tude ralise sur 552 patients pour 1001 admissions de janvier 1986 dcembre 1996 a rvl : Occlusions sur brides 74%, maladie de Crohn 7%, noplasie 5%, hernie trangle 2%, radiation 1%, autres 11%. Ann J Surg.2000; 180:33-36. Une tude rtrospective lHpital National du Niamey Niger (Afrique) sur 742 patients, pour syndrome abdominal aigue chirurgical 1997-1998, les occlusions intestinales aigus en tte des tiologies 41%, suivies des pritonites 28,8%, dorigine typhiques et appendiculaires : La hernie trangle 182(64%), le volvulus du sigmode 38 (13%), linvagination intestinale 20 (7%), occlusions intestinales sur brides 21 (7%), les imperforations anorectales 9 (3%), volvulus du grle 2 (1%), tumeurs intestinales 13 (5%), atrsies intestinales 1 (0,5%). Y. Harouna et al, Medecine dAfrique noire : 2001,48(2)

58

Tableau et graphe 1 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies, tous ges confondus Etiologies tous ges confondus
3% 4% 9% 61% 4% 2% 4% Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode 13% Volvulus du grle Malformations Divers

Groupe dge Hernie trangle Occlusion sur brides Invagination intestinale Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Malformations* Divers*

0 <6ans 14 1 21 0 0 0 6 1

6 <18ans 4 7 0 0 0 1 0 3

18 <39ans 39 <65ans >ou=65ans 57 49 23 10 0 2 3 4 0 2 9 1 1 3 2 0 2 4 1 6 2 2 0 1

Total 147 31 23 9 8 9 6 9

*Malformations (imperforations anales,atrsies intestinales) *Divers (stnose duodenopylorique, stnose anale post chirurgie, stnose bouche colostomie, occlusions intestinales par fcalome)

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

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Tableau 2 : Comparaison des tiologies des occlusions intestinales aigus mcaniques HUJ*, GH Montreal*, HNNN*
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Hati(HUJ) Canada(HNNN) Afrique(Niger)

Hati(HUJ)* Nbre / % Hernies trangles Occlusions intestinales sur brides Invaginations intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Tumeurs intestinales Malformations* Maladie de Crohn Divers* Radiation Total 147 31 23 8 9 9 6 0 9 0 242 61% 13% 10% 3% 4% 4% 2% 0% 4% 0%

Canada(G H Montreal)* Nbre / % 11 2% 408 0 0 0 27 0 38 63 5 552 74% 0% 0% 0% 5% 0% 7% 11% 1%

Afrique(HNNN)* Nbre / % 182 21 20 38 2 13 10 0 0 0 286 64% 7% 7% 13% 1% 5% 3% 0% 0% 0%

*H U J: Hpital Universitaire Justinien *G H Montral : General Hospital Montral *H N N N : Hpital National du Niamey Niger *Malformations (imperforations anales, atrsies intestinales) *Divers (stnose duodenopylorique, stnose anale post chirurgie, stnose de colostomie, occlusions intestinales par fcalome) 60

Tableau et graphe 3 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques, selon le sexe tous ges confondus

Selon le sexe tous ges confondus

17%

Masculin Fminin

83%

Sexe Masculin Fminin Total Sexe /Ratio

Nombre de cas 200 42 242 1F/4,7F

Pourcentage 83% 17%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.
61

Tableau et graphe 4 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les gestes effectus tous ges confondus Occlusion intestinale selon les gestes effectus
Herniorraphies Colostomies Ramonages Herniotomies Dvolvulations Gastrojejunost. 1% 2% 3% 3% 7% 1% 15% 5% 52% 11% Rsect.Anast. Dsinvaginations Bouginages Adhsiolyses

Hernrior Hernio Rsec raphide tomie tion

Extrac tion

127

12

Anas tomose 36 2

Colos Dvolu Dsinva Adhsio Bougi Gastro tomie vula lyse nage tion gination Jjunos fcalome tomie 16 8 8 26 2 5

52%

5%

15%

1%

7%

3%

3%

11%

1%

2%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.
62

Tableau et graphe 5 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies
Groupe dge (0 inferieur 6ans)

0 < 6 ans
2% 0% 0% 0% 0% 5% 9% 33% Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle 49% 2% Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales

Etiologies Hernies trangles Occlusions sur brides

Nombre 14 1 21 0 0 0 4 2 1

Pourcentage 33% 2% 49% 0% 0% % 9% 5% 2%

Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.
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Tableau et graphe 6 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies
Groupe dge (6 ans inferieur 18ans)

6 ans < 18ans

Hernies trangles 13% 0% 0% 0% 0% 0% 46% 7% 7% 27% Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales

Etiologies Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales Occlusions/fcalome

Nombre 4 7 0 0 0 1 0 0 1 2

Pourcentage 27% 47% 0% 0% 0% 7% 0% 0% 7% 13%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

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Tableau et graphe 7 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies
Groupe dge (18 ans inferieur 39 ans)

18 ans <39ans
Hernies trangles Tumeurs intestinales Imperforation anale Occlusions/fcalome 2% 5% 0% 13% 4% 0% 0% 3% 0% Occlusions sur brides Volvulus du sigmode Atrsies intestinales Invaginations intestinales Volvulus du grle Stnoses intestinales

73%

Etiologies Hernies trangles sur brides Invaginations intestinales Volvulus du grle Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales Occlusions/fcalome

Nombre 57 10 0 4 2 3 0 0 2 0

Pourcentage 73% 13% 0% 5% 3% 4% 0% 0% 3% 0

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

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Tableau et graphe 8 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques selon les tiologies
Groupe dge (39 ans inferieur 65 ans)

3% 0% 0% 3% 0% 2% 2% 4%

39 ans < 65 ans

Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Volvulus du grle Imperforation anale 73% Atrsies intestinales Stnoses intestinales Occlusions/fcalome

13%

Etiologies Hernies trangles Occlusions intestinales brides Invaginations intestinales Volvulus du grle Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales Occlusions/fcalome

Nombre 49 sur 9 1 2 1 3 0 0 2 0

Pourcentage 73% 13% 1% 3% 1% 4% 0% 0% 3% 0%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

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Tableau et graphe 9 : Rpartition des occlusions intestinales aigus mcaniques, selon les tiologies
Groupe dge (suprieur ou gal 65 ans)

0% 0% 3% 0% 5% 15% 3% 5%

>ou=65ans
Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode 59% Volvulus du grle Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales

10%

Etiologies Hernies trangles Occlusions sur brides Invaginations intestinales Volvulus du grle Tumeurs intestinales Volvulus du sigmode Imperforation anale Atrsies intestinales Stnoses intestinales Occlusions/fcalome

Nombre Pourcentage 23 59% 4 1 2 6 2 0 0 1 0 10% 3% 5% 15% 5% 0% 0% 3% 0

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

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Tableau et graphe 10 : Rpartition des hernies trangles, tous ges confondus Hernies trangles, tous ges confondus
60 50 40 30 20 10 0 0 <6ans 6ans < 18ans 18ans <39ans 39ans < 65ans Series1 >ou=65ans

0 <6ans

6ans

<18ans

18ans

<39ans 14 4 57

39 ans Suprieur <65ans ou gal 65ans 49 23

10%

3%

39%

33%

16%

68

Tableau et graphe 11 : Rpartition des hernies trangles, selon le sexe Hernies trangles selon le sexe
Masculin Fminin

8%

92%

Masculin 135

Fminin 12

Sexe/Ratio 1H/4F

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

69

Tableau et graphe 12 : Rpartition des hernies trangles, selon la topographie Hernies trangles selon la topographie
Rgion inguinoscrotale droite Fmorale Hernies ombilicales 4% 1% 5% Rgion inguinoscrotale gauche Autres

20% 70%

Hid Hig Hernies ombilicales Hernies crurales Autres

103 29 8 6 1

70% 20% 5% 4% 1%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

70

Tableau et graphe 13 : Rpartition des hernies trangles selon les gestes effectus Hernies trangles selon les gestes effectus
Herniorraphie Rsections anastomoses + Herniorraphies Herniotomies

8%

6%

86%

Herniorraphies Herniotomies Herniorraphies + Rsections anastomoses

127 12 8

86 8 6

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

71

Tableau et graphe 14 : Rpartition des occlusions sur brides, tous ges confondus Occlusions sur brides, tous ges confondus
12 10 8 6 4 2 0 0 < 6ans 6 ans < 18ans 18 ans < 39ans Series1 39ans < 65ans > ou = 65ans

0 <6ans

6ans 18ans <18ans 39ans 7 23% 10 32%

1 3%

< 39 ans Suprieur <65ans ou gal 65ans 9 4 29% 13%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

72

Tableau et graphe 15 : Rpartition des occlusions sur brides selon le sexe Occlusion intestinale sur brides selon le sexe
Masculin Fminin

29%

71%

Masculin

22

Fminin 9

Total 31

Sexe/Ratio 1H/2,4F

Tableau et graphe 16 : Rpartition des occlusions sur brides selon les gestes effectus Occlusion sur brides selon les gestes effectus
Rsections anastomoses Adhsiolyses

16%

84%

Rsections anastomoses 5
73

Adhsiolyses 26

Tableau et graphe 17 : Rpartition des invaginations intestinales, tous ges confondus Invaginations intestinales
25 20 15 10 5 0 0 < 6ans 6ans < 18ans 18ans <39ans 39ans < 65ans Series1 >ou=65ans

0 <6ans

6ans 18ans 0 0

21 91%

< 18ans <39ans 0 0

39 ans <65ans 1 4,5%

Suprieur ou gal 65ans 1 4,5%

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011

74

Tableau et graphe 18 : Rpartition des invaginations intestinales, selon le sexe Invaginations intestinales selon le sexe
Masculin Fminin

43% 57%

Masculin 13

Fminin 10

Sexe/Ratio 1H/1,3F

Tableau et graphe 19 : Rpartition des invaginations intestinales, selon les gestes effectus Invaginations intestinales selon les gestes effectus
Laparotomies / dsinvaginations Rsections anastomoses intestinales Colostomie 4%

35% 61%

Dsinvaginations (8)

Rsections / anastomoses (14)

colostomie (1)

Source: Registre de la salle dopration de lHpital Universitaire justinien de Janvier 2008 Dcembre 2011.

75

4.2-Revue des diffrents groupes dge de notre tude

4.2.1-les tiologies les plus frquentes

0 inferieur 6ans : invaginations intestinales 21cas (49%), hernies trangles 14 cas (33%),

occlusions sur brides 1 cas (2%), imperforations anales 4 cas (9%), atrsies intestinales 2 cas (5%), stnoses intestinales 1cas (2%).Tableau 5
6ans inferieur 18 ans : occlusions sur brides 7 cas (47%), hernies trangles 4 cas (27%)

occlusions intestinales par fcalome 2 cas (7%).Tableau 6

cas (13%), volvulus du grle, stnoses intestinales 1

18 ans inferieur 39 ans : hernies trangles 57cas (73%), occlusions sur brides 10 cas (13%)

Volvulus du grle 4cas (5%), volvulus du sigmode 3 cas (4%), stnoses intestinales, tumeurs intestinales 2 cas (3%).Tableau 7
39ans inferieur 65ans : hernies trangles 49cas (73%), occlusions sur brides 9cas (13%), volvulus du grle, stnoses intestinales (anales, pyloriques) 2 cas (3%), invaginations intestinales, tumeurs intestinales 1 cas (1,5%).Tableau 8 65 ans et au dessus : hernies trangles 23cas (59%), tumeurs intestinales 6cas (15%),

occlusions sur brides 4 cas (10%), volvulus du sigmode, volvulus du grle 2 cas (5%), invaginations intestinales, stnoses intestinales 1 cas (3%).Tableau 9 La hernie trangle est la principale tiologie dans la grande majorit des groupes dge.

4.3-Etudes particulires Hernies trangles, occlusions intestinales sur brides, invaginations intestinales 4.3.1-Hernie trangle La hernie trangle est plus frquente chez ladulte jeune (18ans inferieur 39ans) 57cas (39 %) et ladulte (39ans inferieur 65 ans) 49cas (33%) ; peu frquente dans lenfance (0 inferieur 6ans) 14 cas (10%) ; diminue lge scolaire et la pubert (6ans inferieur 18ans) 4 cas (3%) et chez le vieillard (65ans et au dessus) 23cas (16)%. Tableau et graphe 10

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La hernie trangle est plus frquente chez le sexe masculin 135 cas (92%) que chez le sexe fminin 12 cas (8%). Le sexe/ratio 14,3H/1F. Tableau et graphe 11 La hernie trangle se localise le plus souvent dans la rgion inguinoscrotale droite 103 cas (74%) dans la rgion inguinoscrotale gauche 29 cas (21%), fmorales 6 cas (4%), autres 1%. Ceci pourrait avoir des raisons anatomiques et les facteurs qui augmentent la pression intra abdominales (HBP, certaines professions, et autres) Tableau et graphe 12 Les gestes chirurgicaux raliss : 127 herniorraphies (86%), herniotomies 8 (6%), rsections anastomoses intestinales 12(8%) car certains patients arrivent au stade de ncrose intestinale. Tableau et graphe 13 4.3.2-Occlusions sur brides La frquence la plus leve se rencontre chez ladulte jeune (18ans inferieur 39ans), 10cas (32%) et chez ladulte (39 ans inferieur 5ans) 9cas (29%) ; diminue chez le vieillard 4 cas (13%) et lenfance 1cas (3%). Tableau et Graphe 14 Elle est plus frquente chez le sexe masculin 22 cas (71%) que le sexe fminin 9 cas (29%), le sexe/ratio est 1H/2,4F. Tableau et graphe 15 Ces patients ont bnfici dadhsiolyses 26 (84%) et de rsections anastomoses intestinales 5 (16%). Tableau et graphe 16 4.3.3-Invagination intestinale Elle est frquente dans lenfance (0 inferieur 6ans) 21cas (91%) et rare dans les diffrents groupes dge. Elle est due aux pathologies infectieuses (rotavirus) causant des adnites, rencontres dans ce groupe dge. Tableau 17 Elle est plus frquente chez le sexe masculin 13 cas (57%), moins frquence chez le sexe fminin 10 cas (43%). Le sexe ratio 1H/1,3F. Tableau et graphe 18 La prise en charge chirurgicale consiste faire une dsinvagination aprs laparotomie, 8 cas (35%), certains patients ont bnfici dune rsection anastomose intestinale 14cas (61%) car ils arrivent tard a lhpital, colostomie 1cas (4%). Tableau et graphe 19

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5- Discussions et commentaires Locclusion intestinale aigu mcanique reste et demeure une urgence, selon une tude ralise lHpital Universitaire Justinien du Cap-Haitien sur 242 patients de janvier 2008 dcembre 2011, tous ges confondus par ordre dcroissant : Hernies trangles 147cas (61%), occlusions intestinales sur brides 31cas (13%), invaginations intestinales 23 cas (10%), tumeurs intestinales 9 cas (4%), volvulus du sigmode 8 cas (3%), volvulus du grle 9 cas (4%), malformations intestinales 6cas (2%), divers 9cas (4%). Tableau 1 Tous ges confondus, le sexe masculin est le plus reprsent 200H (83%) pour 42F (17%) et le sexe/Ratio 4,8H/1F.Tableau 3 Tous ges confondus, les gestes les plus pratiqus : herniorraphies 127 (52%), rsections anastomoses, intestinales 36 (15%), adhsiolyses pour brides intestinales 26 (11%), herniotomies 12 (5%), 16 (7%) dsinvaginations intestinales 8 (3%), devolvulations 8 (3%), gastrojjunostomies 5 (2%) suivies dautres types de prise en charge chirurgicale. Tableau 4 Les diffrentes publications (livres chirurgicaux, revues) ne prcisent pas toujours quel groupe dges ces tudes ont t ralises. Notre tude ne peut prciser le nombre de patients ayant prsent une occlusion intestinale sur brides sur lensemble des patients oprs au cours de cette priode et le dlai dapparition des occlusions intestinales sur brides chez ces patients suite leur intervention chirurgicale. Dans notre tude nous avons constat que la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques varie en fonction du groupe dge. Tous ges confondus, la hernie trangle est la principale tiologie des occlusions intestinales aigus mcaniques lHpital Universitaire Justinien du Cap-Hatien soit 61%. Cette tude rejoint celle mene lHpital Niamey du Niger (Afrique) o la hernie trangle reprsente la principale tiologie des occlusions intestinales aigues mcaniques soit environ 64%. Mais notre tude est diffrente de celle ralise au Canada (General Hospital Montreal) o la hernie trangle reprsente seulement 2%, une prdominance des occlusions intestinales sur brides soit 74% a t observe, cette tude ne tient pas aussi compte des pathologies de lenfance vu lvolution vers une hyperspcialisation des services des hpitaux des pays dvelopps. Tableau 2

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6-Conclusion Aprs une analyse minutieuse de nos donnes sans tenir compte des diffrents groupes dge comme la littrature, nous pouvons conclure que la hernie trangle est la principale cause docclusion intestinale aigu mcanique lHpital Universitaire Justinien, Cap-Hatien soit 61% sur 242 patients et le taux est semblable celle de lHpital National du Niamey Niger (Afrique) 64%. Cela pourrait expliquer par la non mcanisation de certaines professions (agriculteur, portefaix), lalimentation peut aussi impliquer dans ce processus, particulirement lhypoprotinmie affaiblissant les structures anatomiques, les pathologies de la prostate peuvent tre aussi la base, selon une tude publie en septembre 2011 par American Association for Cancer Research85 et par Race and Ethnicity en 1997-2007 aux USA, il a t dmontr la prdominance des cancers de la prostate chez les noirs amricains. Cette observation serait-elle identique dans les autres sries de populations noires? Dans les pays industrialiss (Canada, USA, France) les enfants sont oprs ds le diagnostic de la hernie, tandis que chez nous en Hati, les patients arrivent au stade dtranglement herniaire, ce problme, dexplication multiple, peut tre li soit un manque dinformations, soit aux problmes socio-conomiques.

7-Recommandations Nous profitons de cette tude pour faire les recommandations suivantes : 1-Eduquer la population sur la hernie, via les medias (radiotlvision, internet), en clinique externe pour empcher larrive de ces patients au stade de complications. 3-Augmentation du nombre de salle dopration pour raccourcir les dlais de prise en charge et viter la fuite de ces patients due aux rendez-vous non respects. 4 Crer un registre spcial pour les patients oprs en urgence permettrait de dterminer les urgences les plus frquentes en Hati. 5- Adopter le numro unique didentification du dossier des patients, apparaissant dans le registre du bloc opratoire, permettrait un meilleur suivi du patient. 6-Encourager des tudes sur les techniques opratoires utilises dans les cures de hernies. 7-Cration du site internet de lHpital Universitaire Justinien, outil ncessaire pour lchange scientifique.
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