A RELAO MDICO-PACIENTE Relaes Interpessoais

Estou iniciando um espao para pensar e sentir, com voc, o significado da relao mdico-paciente decorrente de uma emergncia, e do consequente internamento hospitalar, por apresentar, pela gravidade, seus significados mais evidentes embora, nas devidas propores , tambm possa ocorrer em outros contextos. As implicaes das relaes interpessoais nesse contacto podem ser passageiras, mas so sempre profundas, por haver interferncias internas, das pessoas, e externas, das instituies, que afectam de um modo geral, a vida de quem adoece. Minha inteno que voc pare e reflicta, converse comigo, tenha uma conscincia indita do que essa relao pode provocar em ambos, no paciente e no mdico. Para criar um pouco de magia nessa reflexo, e aproxim-la de nossa prpria vida, comeo o tema com uma fbula, mesclando fantasia e realidade. Pode parecer inusitado, e de fato o , mas quero provocar a sua imaginao, quero que voc navegue por experincias quotidianas, quem sabe de voc mesmo, ou de pessoas bem prximas a voc.

A Gesto da Equipe de Sade

Neste cenrio que vou aclimatar o significado da relao mdico-paciente. Eu e voc vamos reflectir sobre a qualidade da equipe de sade nesse atendimento. Em primeiro lugar, importante lembrar que nem sempre uma equipe realmente uma equipe, ou seja, se articula em um trabalho conjunto. Muitas vezes, h alguns procedimentos que so definidos para todos, e cada qual os integra a sua maneira. Nestes casos, a equipe um somatrio de pessoas que possuem objectivos prprios. s vezes, h equipes em que as pessoas pouco se articulam, e cada um vive a seu modo os objectivos comuns. Estas pessoas ainda no formam uma equipe de fato, pois os interesses continuam sendo individuais. Uma equipe a multiplicao de pessoas, entre elas h uma articulao em torno da concretizao conjunta de seus objectivos comuns. Quando falo de uma equipe, me refiro a um grupo, por exemplo, o grupo familiar, o grupo de amigos, etc. A gesto de uma equipe deve ser dinmica e sinrgica, desenvolvendo um perfil profissional centrado em competncias para um desempenho grupal, primeiro entre seus membros e, a partir da, do grupo para fora; actua em um conjunto multiplicador de atitudes e comportamentos complementares. 1

Em uma equipe mdica h papis diferenciados que aumentam o nvel de conhecimento sobre o potencial interno e externo, em termos de recursos humanos, de tal forma que cada profissional transfere aos pacientes essa maneira de conviver. A equipe mdica conta com a equipe de enfermagem. Ambas encontram nelas prprias alguns recursos para enfrentarem os desgastes que vivem nesse atendimento, mas, muitas vezes, necessitam de ajuda externa para poderem desempenhar o papel de estar de corpo e alma no atendimento ao paciente, ou seja, podendo sustentar, com a sua subjectividade, a fragilidade psico-social decorrente da nova condio do paciente; podendo decifrar, compreender e acolher o desamparo, em decorrncia da brusca ruptura do quotidiano, pela doena, pelo medo da morte, pelo desconhecido da nova situao, pela dor fsica e psquica.

A Qualidade do Atendimento
As equipes devem ter sensibilidade para compreenderem que a fragilidade do paciente enfraquece e adoece sua famlia, e que tambm acolh-la significa um esforo adicional que muitos no querem, no aguentam, ou no sabem como fazer. Dependendo das identificaes que podem surgir entre o profissional, o paciente e sua famlia, tornam-se frequentes as atitudes defensivas de incompreenso, ou de mal entendidos na comunicao, que mais traumatizam do que ajudam. Em nome da eficincia, s vezes, mdicos e enfermeiros se colocam em um distanciamento pouco eficaz, aparentam dificuldade para se colocarem por inteiro. Possuem excelente capacidade para procedimentos tcnicos, mas nem sempre para atitudes profissionais humanizadas, como se o atendimento da equipe mdica e da enfermagem no pudesse incluir ternura e acolhimento aos sentimentos que afloram na vivncia do choque provocado pela doena. A subjectividade do profissional deve estar presente e acolher com ternura a busca desesperada de equilbrio por parte do paciente e de sua famlia, quando negam a doena, buscam curas alternativas ou, ao contrrio, tentam ajudar com uma certa esperana, quando a doena sentida como uma sentena de morte que anula qualquer expectativa. Ao entrar no quarto do paciente, mdicos e enfermeiros podem se envolver com intensas emoes, e perder a capacidade de acolhimento a partir do papel profissional; assumem atitudes como se fossem da famlia ou, ao contrrio, nada os comove, se protegem em uma assepsia que gera insegurana no paciente, e raiva na famlia. A relao mdico-paciente influenciada pela qualidade da equipe de sade e o paciente o grande beneficiado, pois encontra nela as vitaminas para o seu processo de cura.

1. O que melhora a relao mdico-paciente

Por parte do mdico:

Conduta mdica Os dois primeiros artigos do Cdigo de tica Mdica sintetizam a conduta tica do mdico: A medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da colectividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza e O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio do qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Prestar um atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicao de tempo e ateno necessrios.

Saber ouvir o paciente, esclarecendo dvidas e compreendendo suas expectativas, com registo
adequado de todas as informaes no pronturio (processo). Explicar detalhadamente, de forma simples e objectiva, o diagnstico e o tratamento para que o paciente entenda claramente a doena, os benefcios do tratamento e tambm as possveis complicaes e prognsticos. Aps o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opo do genrico, sempre que possvel. Actualizar-se constantemente por meio de participao em congressos, estudo de publicaes especializadas, cursos, reunies clnicas, fruns de discusso na internet etc. Ter conscincia dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da inexistncia ou pouca eficcia de um tratamento. Estar disponvel nas situaes de urgncia, sabendo que essa disponibilidade requer administrao flexvel das actividades. Indicar o paciente a outro mdico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que no sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer problemas que comprometam a relao mdico-paciente. Reforar a luta das entidades representativas da classe mdica (Conselhos, Sindicatos e Associaes) prestando informaes sobre condies precrias de trabalho e de remunerao e participando dos movimentos e aces colectivas. Por parte do paciente: Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o mdico tem virtudes e defeitos, observando que o trabalho mdico uma actividade naturalmente desgastante. 3

 Considerar cada mdico principalmente por suas qualidades, lembrando que em todas as reas existem bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento de toda a classe mdica por conta de um mau mdico no faz sentido. No exigir o impossvel do mdico, que s pode oferecer o que a cincia e a Medicina desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o mdico pela doena.

Respeitar a autonomia profissional e os limites de actuao do mdico. Ele no pode ser

responsabilizado, por exemplo, por todas as falhas dos servios de sade, muitas vezes sucateado por seus gestores. Nesse sentido, direito do paciente denunciar e reivindicar para que o Estado cumpra sua obrigao. Existem rgos competentes para isso, como os Conselhos de Sade e o Ministrio Pblico, alm da direco dos prprios servios. No exigir dos mdicos exames e medicamentos desnecessrios, lembrando que o sucesso do tratamento est muito mais na relao de confiana que se pode estabelecer com o mdico. Seguir as prescries mdicas (recomendaes, dosagens, horrios etc.) e evitar a automedicao.

Ter conscincia dos seus direitos (tratados a seguir).

2. Os direitos do paciente Abandono: Aps iniciado o tratamento o mdico no pode abandonar o paciente, a no ser que tenham ocorrido fatos que comprometam a relao mdico-paciente e o desempenho profissional e desde que assegurada a continuidade na assistncia prestada.

Acompanhante: O paciente tem o direito de ser acompanhado por pessoa por ele indicada, se assim desejar, nas consultas, internamentos, exames pr-natais e no momento do parto; receber do profissional adequado, presente no local, auxlio imediato e oportuno para a melhoria do conforto e bem-estar.

Alta: O mdico pode negar-se a conceder alta a paciente sob seus cuidados quando considerar que isso pode acarretar-lhe risco de vida. Se o paciente ou familiares decidirem pela alta sem parecer favorvel do mdico, devem responsabilizar-se por escrito. Nesse caso, o mdico tem o direito de passar o caso para outro profissional indicado ou aceite pelo paciente ou famlia.

Anestesia Receber anestesia em todas as situaes indicadas. Recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida.

Atendimento digno O paciente tem direito a um atendimento digno, atencioso e respeitoso, sendo identificado e tratado pelo nome ou sobrenome. O paciente no pode ser identificado ou tratado por nmeros, cdigos, ou de modo genrico, desrespeitoso ou preconceituoso.

Autonomia Consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados.

Criana A criana, ao ser internada, ter em seu pronturio a relao das pessoas que podero acompanh-la integralmente durante o perodo de internamento.

Exames vedada a realizao de exames compulsrios, sem autorizao do paciente, como condio necessria para internamento hospitalar, exames pr-admissionais ou peridicos e ainda em estabelecimentos prisionais e de ensino.

Gravao O paciente tem o direito de gravar a consulta, caso tenha dificuldade em assimilar as informaes necessrias para seguir determinado tratamento.

Identificao Poder identificar as pessoas responsveis directa e indirectamente por sua assistncia, por meio de crachs visveis, legveis e que contenham o nome completo, a funo e o cargo do profissional, assim como o nome da instituio.

Informao O paciente deve receber informaes claras, objectivas e compreensveis sobre hipteses diagnsticas; diagnsticos realizados; exames solicitados; aces teraputicas, riscos, benefcios e inconvenientes das medidas propostas e durao prevista do tratamento. No caso de procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos, deve ser informado sobre a necessidade ou no de anestesia; o tipo de anestesia a ser aplicada; o instrumental a ser utilizado; as partes do corpo afectadas; os efeitos colaterais; os riscos e as consequncias indesejveis e a durao esperada do procedimento; os exames e as condutas a que ser submetido; a finalidade dos materiais coligados para exame; as alternativas de diagnsticos e teraputicas existentes, no servio onde est sendo realizado o atendimento ou em outros servios, alm do que mais julgar necessrio. h

Medicao Ter anotado no pronturio, principalmente se estiver inconsciente durante o atendimento, todas as medicaes, com dosagens utilizadas; e registo da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efectuadas e prazo de validade.

Morte O paciente tem o direito de optar pelo local de morte (conforme Lei Estadual vlida para os hospitais do Estado de So Paulo).

Pesquisa Ser prvia e expressamente informado, quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa, que deve seguir rigorosamente as normas regulamentadoras de experimentos com seres humanos no pas e ser aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do hospital ou instituio.

Pronturio Ter acesso, a qualquer momento, ao seu pronturio mdico, recebendo por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o nmero de registo no rgo de regulamentao e controle da profisso.

Receiturio Receber as receitas com o nome genrico dos medicamentos prescritos, dactilografadas ou em letra legvel, sem a utilizao de cdigos ou abreviaturas, com o nome, assinatura do profissional e nmero de registo no rgo de controlo e regulamentao da profisso.

Recusa O paciente pode desejar no ser informado do seu estado de sade, devendo indicar quem deve receber a informao em seu lugar.

Respeito Ter assegurado, durante as consultas, internaes, procedimentos diagnsticos e teraputicos, a satisfao de necessidades, a integridade fsica, a privacidade, a individualidade, o respeito aos valores ticos e culturais, a confidencialidade de toda e qualquer informao pessoal, e a segurana do procedimento; ter um local digno e adequado para o atendimento; receber ou recusar assistncia moral, psicolgica, social ou religiosa.

Sangue Conhecer a procedncia do sangue e dos hemoderivados e poder verificar, antes de receb-los, os carimbos que atestaram origem, sorologias efectuadas e prazo de validade.

Segunda opinio Direito de procurar uma segunda opinio ou parecer de um outro mdico sobre o seu estado de sade.

Sigilo Ter resguardado o segredo sobre dados pessoais, por meio da manuteno do sigilo profissional, desde que no acarrete riscos a terceiros ou sade pblica. Fontes: Lei Estadual (So Paulo) N 10.241, de 17/03/1999 Pareceres dos Conselhos de Medicina Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade

3. Os direitos do mdico - Exercer a Medicina sem ser discriminado por questes de religio, raa, sexo, nacionalidade, cor, opo sexual, idade, condio social, opinio poltica ou de qualquer outra natureza. - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas. - Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituies em que trabalhe, quando as julgar indignas do exerccio da profisso ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos rgos competentes e, obrigatoriamente, Comisso de tica e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio. - Recusar-se a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissional ou no o remunerar

condignamente, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina. - Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados com ou sem carter filantrpico, ainda que no faa parte do seu corpo clnico, respeitadas as normas tcnicas da instituio. - Requerer desagravo pblico ao Conselho Regional de Medicina quando atingido no exerccio de sua profisso. - Dedicar ao paciente, quando trabalhar com relao de emprego, o tempo que sua experincia e capacidade profissional recomendarem para o desempenho de sua actividade, evitando que o acmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. - Recusar a realizao de actos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia. Fonte: Cdigo de tica Mdica Captulo II - Direitos do Mdico - Artigos 20 a 28

4. Pronturio mdico e consentimento do paciente Dois instrumentos so fundamentais para assegurar a boa relao entre mdico e paciente: o pronturio mdico e o termo de consentimento livre e esclarecido do paciente.

Pronturio O pronturio deve conter, de forma legvel, identificao do paciente; evoluo mdica diria (no caso de internao); evolues de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiolgicos e outros; raciocnio mdico, hipteses diagnsticas e diagnstico definitivo; conduta teraputica, prescries

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mdicas, descries cirrgicas, fichas anestsicas, resumo de alta, fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgncia, folhas de observao mdica e boletins mdicos. O pronturio deve ser guardado por um perodo de pelo menos dez anos podendo, no final desse tempo, ser armazenado em qualquer meio que possibilite sua reconstituio. O paciente tem direito de acesso ao pronturio. Sem o consentimento do paciente, o mdico no poder revelar o contedo de pronturio ou ficha mdica, a no ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, ser necessria a autorizao expressa do paciente. No caso de bito, o laudo dever revelar o diagnstico, o procedimento do mdico e a causa mortis. Para sua eventual defesa judicial, o mdico poder apresentar o pronturio mdico autoridade competente.

Consentimento livre e esclarecido O mdico tem o dever de informar ao paciente sobre os riscos do ato mdico, dos procedimentos e das Consequncias dos medicamentos que forem prescritos. O termo de consentimento livre e esclarecido tem como finalidade formalizar ou documentar o mdico e o paciente sobre as Consequncias e os riscos do ato mdico. Pode ser realizado verbalmente, transcrito no pronturio ou simplificado a termo em um documento. O termo no pode ser imposto, no exclui nenhuma responsabilidade do mdico e no tem valor para evitar possvel pedido de indemnizao futura. Deve ser apresentado em linguagem acessvel e simples e, aps o entendimento, pode ser assinado pelo paciente e pelo mdico, se a opo for pelo documento escrito. No existe modelo de termo de consentimento, que deve ser elaborado pelas instituies de sade, submetido avaliao da Comisso de tica Mdica e, quando necessrio, ao prprio Conselho Regional de Medicina. No caso de pesquisa clnica, envolvendo medicamento ou tratamento ainda em teste, o consentimento rigoroso e deve seguir as normas da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Nesse caso, mdicos e pacientes devem agir conforme determinao dos Comits de tica em Pesquisa (CEP) da instituio.

5. Problemas no atendimento mdico Existe um compromisso muito especial assumido entre o mdico e o paciente, independente da condio de profissional liberal, autnomo, ou prestador de servios de um plano de sade, convnio, hospital ou servio pblico. O mdico compromete-se a oferecer ao paciente o melhor conhecimento, considerando que, a seu alcance, existam os recursos necessrios para diagnstico e tratamento.

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A Medicina, por lidar com o bem mais precioso, que a vida, muitas vezes gera expectativa de resultados infalveis de tratamento e cura. Mas a prtica mdica, como qualquer actividade humana, est sujeita a erros, obstculos e dificuldades que muitas vezes so imprevisveis e incontrolveis.

Alguns problemas no atendimento mdico podem eventualmente resultar em danos vida ou sade do paciente, seja pela ao ou pela omisso do mdico. Quando ocorrem, esses problemas acontecem em situaes especficas, caracterizadas por impercia, imprudncia ou negligncia. No primeiro caso, o da impercia, o mdico pode cometer algum equvoco por desconhecimento, inexperincia, falta de habilidade ou de observao s normas tcnicas. A imprudncia, no exerccio da Medicina, caracterizada quando o profissional descuida, pratica uma aco sem a devida cautela, por esquecimento, s pressas ou de forma precipitada. A aco por omisso, com desleixo ou falta de cuidado, como a no prescrio correcta, ou assistncia inadequada ao paciente, identificada como negligncia do profissional. Essas situaes que podem dar origem a processo disciplinar nos Conselhos de Medicina no podem ser confundidas com procedimentos que fogem ao controle do mdico, a saber:

Resultado adverso Quando o profissional empregou os recursos adequados obtendo resultados diferentes do pretendido. A adversidade decorrente de situao incontrolvel, prpria da evoluo do caso ou quando no possvel para a cincia e para a Medicina prever quais pessoas, em quais situaes, tero esse resultado indesejado. O resultado adverso, embora incontrolvel, muitas vezes pode ser contornvel pelo conhecimento cientfico e habilidade do profissional.

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Acidente imprevisvel Pode acontecer durante o ato mdico, em procedimentos de diagnstico ou de tratamento; pode estar ligado a anomalias ou variaes, anatmicas ou funcionais, ou ao tipo de resposta do organismo do paciente. difcil para o leigo discernir, com clareza, o que seja acidente em procedimento mdico, para se convencer de que no se trata de um erro.

Complicao o aparecimento de novo fenmeno no curso do tratamento, a exemplo de uma nova doena que agrava o quadro clnico. O paciente nem sempre encara como tal e, ocasionalmente, pode interpretar a situao como decorrente da culpa do mdico que, na viso dele, paciente, poderia ter sido evitada. Um dos exemplos mais comuns a infeco hospitalar, que independe da competncia mdica e ocorre mesmo nos servios e hospitais de melhor qualidade onde circulam portadores de diferentes patologias.

O que aumenta os riscos de problemas no atendimento mdico? Falta de recursos humanos, materiais e equipamentos nas unidades e servios de sade;
Nmero excessivo de pacientes e pouco tempo dedicado a cada um, seja na consulta ou na interaco

Restries de coberturas, limitaes de atendimentos e exames por arte dos planos privados de
sade;

Ms condies de trabalho e de remunerao do mdico; acmulo de empregos e actividades; aumento de tenso e estresse profissional; falta de tempo para se dedicar ao aprimoramento profissional;

Deficincias do ensino mdico, assim como a autorizao de abertura e funcionamento de cursos

de Medicina sem as mnimas condies de formar bons mdicos.

6. Condies de trabalho e remunerao As ms condies de trabalho e de remunerao dos profissionais de sade, incluindo os mdicos, interferem na qualidade do atendimento prestado populao, seja no sector pblico ou privado. Os mdicos hoje convivem, por um lado, com o descaso governamental em relao s polticas sociais e de sade e, por outro, com a lgica do sector privado, que v a Medicina como fonte de lucro. Ao sucateamento de hospitais pblicos, pronto-socorros e unidades de sade, onde faltam equipamentos, recursos humanos, medicamentos e insumos bsicos, somam-se as restries dos planos de sade, que muitas vezes impedem o mdico de lanar mo de todos os recursos diagnsticos e teraputicos em benefcio do paciente.

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Essa realidade jamais poder justificar a m prtica mdica e o descaso com o paciente, mas hoje obstculo ao exerccio profissional. Por causa dos baixos salrios, a maioria dos mdicos tem pelo menos dois empregos, acmulo que aumenta o desgaste e o estresse j inerentes profisso. No muito diferente a situao dos mdicos conveniados a planos de sade. Muitas empresas, alegando os custos impostos pela regulamentao do setor, esto descredenciando os mdicos ou diminuindo-lhes os honorrios, com valores congelados h vrios anos. Portanto, torna-se prioridade a defesa de um sistema de sade pblico, gratuito e de qualidade, que atenda dignamente a populao e valorize os profissionais, bem como um sistema privado que coloque o respeito vida acima dos lucros.

Aces e indemnizaes O mdico, na condio de profissional, est sujeito s sanes da lei e os tribunais tm agido com prudncia na aplicao dessas sanes. O consentimento informado para realizao de um procedimento mdico no um salvo-conduto para isentar o mdico de responsabilidade e nem um estmulo para que o paciente obtenha uma espcie de indemnizao futura. O paciente tem o direito de pedir indemnizaes morais e material ao mesmo tempo, porque so cumulveis. Nas aces judiciais, se comprovada a culpa, o mdico poder ser responsabilizado penal (de forma dolosa ou culposa) e civilmente. E o fato de ter sido absolvido em uma alada no impede a condenao em outra.

Interdio profissional dever de mdicos e servios levar ao conhecimento do CRM casos de mdicos que, por algum motivo, no esto em condies de exercer a Medicina momentaneamente, seja por dependncia qumica de lcool ou drogas, seja por alguma doena incapacitante, podendo comprometer a qualidade do atendimento mdico. A interdio do mdico por um desses problemas no configura processo tico-disciplinar, mas um procedimento administrativo. Os Conselhos devem incentivar a criao de uma rede de apoio a esses profissionais, visando acolhimento humanizado, indicao de tratamento adequado e posterior reintegrao ao trabalho, conforme vem fazendo o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

Aspectos ticos da relao mdico-paciente adolescente

O mdico envolvido na ateno aos adolescentes precisa interessar-se pela especfica dimenso tica inerente relao mdico-paciente (adolescente). claro que o paciente adolescente se constitui numa abstraco, porque h grandes diferenas individuais baseadas na idade, no estgio de desenvolvimento, de acordo com os critrios de Tanner, da classe social, da origem tnica, do estado de sade etc. Segundo com Blos, todos passam pela mesma experincia descrita como o segundo perodo de 14

individuao

(1)

"o adolescente se sente pressionado a separar-se da famlia de origem ligando-se a

(2)

outra, diferente da que conhece. Para assumir a funo procriativa adulta precisa cortar os ntimos laos que o unem famlia nuclear de origem e envolver-se com uma famlia de outro sangue " . Mesmo estando de acordo com o que foi descrito, prefiro caracterizar esse segundo perodo de individuao como uma troca de funes: a de ser nutrido para a de prover nutrio. Ao que Kohlberg agregou a vital tarefa de revisar e estabelecer o seu prprio sistema de valores
(3)

. neste contexto que

os adolescentes se tornam pacientes por sua prpria iniciativa ou so trazidos por amigos ou familiares. Compreend-los e tentar decifrar seus dilemas morais costuma ser uma tarefa bastante difcil. O mdico tambm uma abstraco, pode ser o ginecologista, o obstetra, o mdico a famlia, o pediatra, o consultor. Independentemente de sua especialidade, todos os mdicos compartilham da obrigao de beneficiar seus pacientes. Apesar de tal obrigao ser motivo de controvrsia, quando assumida abrange o oferecimento de "percia tcnica" e "ateno mdica compreensiva". importante reconhecer-se que se trata de uma obrigao adicional e sutil do mdico para com o seu paciente adolescente. Consiste em transcender (ir mais alm) do modelo profissional e converter-se num modelo de ser humano. (humanismo). De que forma isto pode ser feito: Avaliando como o adolescente cumpre com suas tarefas evolutivas. Para isto os mdicos precisam saber verificar se o paciente est apto a exercer o auto-cuidado. Tambm precisam passar pelo mesmo processo de mudana que os pais dos adolescentes, isto , saber adaptar-se s modificaes de comportamento dos filhos em crescimento. Considerando a dimenso tica desta relao, ilustrarei compartilhando algumas situaes casuais num dia de atendimento no ambulatrio e na sala de internamento de nosso Hospital.

Caso 1 - Consultrio externo - Maria, 16 anos, recebe o diagnstico de gravidez intra-uterina. Tanto
ela como o namorado so alunos excepcionais de uma escola secundria. Maria filha nica de uma me divorciada e a gravidez resultou de sua primeira relao sexual. Ela est ansiosa e desesperada. Considera a possibilidade de solicitar um aborto ilegal, mas est preocupada pelo medo do castigo, por suas convices religiosas e pela probabilidade de ter dor. Sua maior ansiedade, entretanto, pensar em como a me reagir ao receber a notcia. Pede ento um conselho sua mdica. Caso 1 Resposta - Maria deve tomar uma deciso. A gravidez no desejada uma situao muito frequente na relao mdico-paciente: faz-se necessrio ocupar-se com matria "de grande peso tico". Frequentemente vem-nos conscincia de que no devemos emitir opinies. Isto da origem a muitas perguntas: o que significa no emitir opinies? Qual a responsabilidade do adolescente? Qual a obrigao do mdico. importante remarcar a consulta, porque no dar opinio no significa, necessariamente, abandonar os valores pessoais, nem ficar cegos ante os aspectos ticos, nem que se deve psicanalisar o tico como uma entidade "mas que no mais que... " O fato de no emitir opinies 15

indica, simplesmente que devemos manter uma atitude muito distante e objectiva para no impor os nossos prprios valores ao paciente. Em reposta ao pedido de ajuda de Maria, sua mdica sugeriu que continuasse com suas perguntas. Assim a paciente verbalizou: H algo que sou obrigada a fazer? Como me sinto a respeito do assunto? Como me sentirei dentro de dez anos? Que tipo de pessoa serei depois de minha deciso? Maria deu-se conta que no se tratava de uma resposta fcil. Ai ela entrou no terreno das razes morais. Sem saber ela retomou os passos dos conseqencialistas, dos deontologistas, dos partidrios da tica de auto realizao, baseando sua deciso final primordialmente na tica de relao. Neste processo Maria comparou suas razes com sua intuio moral e tomou a deciso.

Caso 2 - Ocorre na sala de internamento - Alicia, 18 anos, sofre seu segundo episdio de doena
inflamatria plvica. Recebe analgsicos e antibiticos por via endovenosa, mas no melhora. Segue dolorida, isolada e hostil, confrontando-se com mdicos e enfermeiras " por no cur-la, como da vez anterior." O mdico responsvel por sua ateno faz uma reviso do caso e descobre que a paciente tinha razo, o intervalo entre as doses de antibitico tinha sido inadequada e lamentavelmente nos pacientes da sala, na mesma ocasio, havia ocorrido o mesmo grande erro. O mdico perguntou-se se seria suficiente corrigir o erro ou se deveria dar uma explicao a Alicia. Quando os dilemas ticos se tornam mais dolorosos ou ameaadores, o conhecimento da teoria tica pode ser til, por exemplo, oferecendo condies para que eles mesmo possam esclarecer suas dvidas morais. s vezes, preciso saber avaliar se a indagao foi adequada. O mdico tambm pode ajudar o paciente a meditar sobre um conflito, pensar e escolher entre as possveis alternativas. portanto atravs do trabalho conjunto com nossos pacientes, por nossa habilidade e persistncia na ateno aos problemas ticos, pelo clima segurana que criamos em nossos consultrios, pela categrica informao de que estamos dispostos a assumir e colocar nossa posio em relao aos seus dilemas, que podemos contribuir para o desenvolvimento moral de nossos pacientes. Para muitos
adolescentes as conversas com seu mdico podem significar um passo importante no sentido de sua autonomia e serem considerados pela primeira vez como indivduos responsveis.

Mesmo assim, mais importante que o ato de aconselhar e de esclarecer os valores o exemplo do profissional: o mdico como modelo de conduta. Voltando aos exemplos anteriores, analisemos sua dimenso tica. 16

No caso 2 o mdico que tem de tomar a deciso. Deve confrontar-se com seus pensamentos para
verificar se esto correctos. Na sua reflexo os temas que surgiram relacionavam-se com sua obrigao para com o paciente, as consequncias de sua aco e o que seria melhor para ela. O mdico achou que omitir a informao seria continuar um engano e implicaria numa falta de respeito a Alicia (argumento deontolgico). Tambm pensou sobre a perda de confiana de Alicia em seu tratamento, que poderia resultar na raiz do descobrimento da verdade. Comparou com a perda de confiana nos mdicos em geral, de dar cincia a Alicia que se havia ocultado a informao (argumento conseqencialista). O mdico decidiu desculpar-se e relatar o que se havia passado, porque isso era o que considerava integridade profissional (auto-realizao), e que com certeza, isso devia incluir e compartilhar o verdadeiro motivo pelo qual no havia melhorado. O que constitui a dimenso tica? Nesses casos, como em vrias outras situaes h que escolher um determinado tipo de conduta. O impacto sobre outras pessoas e sobre a prpria vida tinha muita importncia. As decises foram tomadas depois de se pensar profundamente sobre as alternativas e consequncias e depois de explorar princpios, valores e lealdades. Estes so momentos valiosos, pelo fato que com a concluso de cada processo, tanto o mdico como seu paciente vivenciam uma nova profundidade em sua interaco. Assim, apesar do cinismo atribudo aos novos tempos, apesar das grandes mudanas na sociedade actual e do crescente relativismo cultural, a reflexo tica oferece-nos a todos um marco de referncia, um guia que nos pode ajudar a eleger entre as alternativas morais em competio. A grande satisfao na ateno aos adolescentes ter a oportunidade de verificar como o centro da relao mdico-paciente adolescente reflecte o respeito verdade como um valor definvel, a f no jogo livre da inteligncia crtica, o respeito ao valor bsico, a igualdade e a dignidade de cada indivduo, o reconhecimento do direito de autodeterminao e o valor e a necessidade do esforo cooperativo para o bem comum. Uma vez que se disse tudo o que aprendemos e o que ensinamos, o maior significado ser til aos outros.

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