RESPONSI KASUS

RIWAYAT PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA SECUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

Oleh: Okky Hartanto Nita Damayanti S. Esti Rahmawati Sabrina Analisa Rahma Hutabarat G0006135 G0007015 G0007064 G0007150 G0007220

Pembimbing : dr. Eric Edwin Y, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011 1

RIWAYAT PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA SECUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

ABSTRAK
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih. Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan. Sebuah kasus seorang G2P1A0, 25 tahun, UK: 36 +4 minggu, dengan riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis dengan kehamilan preterm belum dalam persalinan. Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan perdarahan jalan lahir satu hari sebelum masuk RS. Teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi kepala, punggung di kiri ,bagian terendah janin belum masuk panggul, belum didapatkan tanda-tanda persalinan. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum. Pada awalnya dilakukan penanganan konservatif, namun jika terjadi perdarahan berulang ataupun usia kehamilan sudah cukup bulan maka seksio sesaria dilakukan untuk menghentikan perdarahan dan terminasi kehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, plasenta previa totalis, hamil preterm.

BAB I PENDAHULUAN

Angka kematian maternal masih menjadi tolok ukur untuk menilai baik buruknya keadaan pelayanan kebidanan dan salah satu indikator tingkat kesejahteraan ibu. Angka kematian maternal di Indonesia tertinggi di Asia Tenggara. Menurut SKRT tahun 1992, yaitu 421 per 100.000 kelahiran hidup, SKRT tahun 1995, yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT tahun 1998 tercatat kematian maternal yaitu 295 per 100.000 kelahiran hidup. Diharapkan PJP II (2019) menjadi 60 - 80 per 100.000 kelahiran hidup.1,2,3 Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan 40-60%, diikuti dengan infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%. Sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan.1,2 Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 22 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 22 minggu, Sehingga memerlukan penanganan yang berbeda. Diagnosis secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin.Penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yangbelum jelas sumbernya.2,4 Plasenta previa merupakan salah satu penyebab tersering perdarahan antepartum. Perdarahan yang terjadi merupakan komplikasi akibat letak implantasi plasenta yang berada di segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Dengan penatalaksanaan yang baik, kematian maternal dapat di cegah dan derajat mortalitas perinatal dapat ditekan hingga kurang dari 50 per 1000 kelahiran hidup.4,5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 22 minggu. Perdarahan pervaginam dalam jumlah yang sedikit merupakan hal yang lazim menjelang persalinan, sebagai konsekuensi dari pecahnya vena-vena kecil akibat dilatasi dan pembukaan serviks.6 Perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis lebih mudah dalam penegakan diagnosisnya adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Dengan demikian, klasifikasi perdarahan antepartum dibagi menjadi 3, yaitu plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan antepartum dengan sebab yang belum jelas.4 Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3% dari seluruh kehamilan. Sebagian besar kasus terjadi pada trimester III atau lebih dari usia gestasi 28 minggu. Pengawasan antenatal sebagai cara mengetahui dan menanggulangi kasus perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Meski demikian, beberapa pemeriksaan yang umumnya dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin dapat terjadi. Perhatian tersebut misalnya, penentuan golongan darah ibu dan calon donor, pencegahan anemia dalam kehamilan, perencanaan bersalin di rumah sakit, dan pengontrolan penyakit sistemik yang diderita.2,4 Setiap perdarahan pada usia kehamilan lebih dari 22 minggu umumnya lebih banyak dari perdarahan yang terjadi pada permulaan persalinan. Apapun penyebabnya, penderita harus di bawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Pertolongan yang diberikan selanjutnya bergantung penyebab perdarahan, paritas, usia kehamilan, keadaan ibu, keadaan janin, dan banyaknya perdarahan.4

B. Implantasi Plasenta Normal Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut sebagai zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-tahap perkembangan ini, zona pellucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium, trophoblast masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan segera blastokist terkurung di dalam endometrium.6,8 Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus. Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi perubahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut sebagai desidua. Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi: 1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium 2. Desidua kapsularis: desidua yang terletak antara blastokist dan kavum uteri 3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist6,7 Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibrinoid, yang terletak dia antara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch. Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.8 C. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Kasus ini masih menarik dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan. Clark 5

dkk (1985) melaporkan prevalensi plasenta previa 0,3%. Nielson dkk (1989) dengan penelitian prospektif menemukan 0,33% plasenta previa dari 25.000 wanita yang bersalin, di Indonesia berkisar 2-7%.2,9 Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan terpaksa, sebagian kasus disebabkan oleh perdarahan hebat, sebagian lainnya oleh proses persalinan. Prematuritas merupakan penyebab utama kematian perinatal sekalipun penatalaksanaan plasenta previa sudah dilakukan dengan benar. Di samping masalah prematuritas, perdarahan akibat plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera.2 Klasifikasi plasenta previa tidak hanya didasarkan pada keadaan anatomik melainkan juga fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah pada setiap kondisi. Misalnya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm dapat berubah menjadi plasenta previa parsial pada pembukaan 8 cm.5

Gambar 1. Berbagai variasi implantasi plasenta previa Pembagian plasenta previa yang paling lazim digunakan di Indonesia dan internasional adalah (Gambar 1).4,6 1. Plasenta previa total, yaitu bila ostium uteri internum tertutup sepenuhnya oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsial, yaitu bila ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginal, yitu bila hanya tepi plasenta yang menutupi ostium uteri internum. 4. Plasenta previa letak rendah, yaitu bila implantasi plasenta berada di segmen bawah rahim, namun tidak menutupi ostium uteri internum. 6

Klasifikasi menurut de Snoo, plsenta previa dibagi menjadi 2 berdasarkan pembukaan 4 5 cm, yaitu:5 1. Plasenta previa sentralis (totalis), jika pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. 2. Plasenta previa lateralis, jika pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta. Plasenta previa tipe ini dibagi menjadi 3 lagi, yaitu: a. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. b. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. c. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta. Klasifikasi plasenta previa menurut Browne, yaitu: 1. Tingkat I, Lateral plasenta previa, yaitu tepi bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat II, Marginal plasenta previa, yaitu plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostium). D. Etiologi, Faktor Risiko, dan Patogenesis Plasenta Previa Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui. Berbeda pada pedarahan trimester awal, pada perdarahan trimester dua dan tiga biasanya sekunder karena implantasi abnormal dari plasenta. Plasenta previa diawali dengan implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus. Dengan melekatnya dan bertumbuhnya plasenta, plasenta yang telah berkembang bisa menutupi ostium uteri. Hal ini diduga terjadi karena vaskularisasi desidua yang jelek, inflamasi, atau perubahan atropik.6,10 Kondisi yang multifaktorial sebagai faktor predisposisi plasenta previa telah dipostulasikan, antara lain: 1,5,6 1. Multiparitas dan umur lanjut ( 35 tahun). Risiko plasenta previa pada wanita dengan umur 35 tahun, 2 kali lebih besar dibandingkan dengan umur < 35 tahun. 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik (misalnya pada multigravida). Risiko plasenta previa pada

multigravida 1,3 kali lebih besar dibandingkan primigravida. 7

3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, kuretase, dan lain-lain). Risiko plasenta previa pada wanita dengan riwayat kuretasi atas indikasi abortus 4 kali lebih besar dibandingkan dengan tanpa kuretase. 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5. Konsepsi dan nidasi terlambat. 6. Plasenta besar, misalnya pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidropsfetalis.

Plasenta previa didahului oleh adanya implantasi embrio di bagian bawah (caudal) uterus. Seiring dengan menempel dan tumbuhnya plasenta, pertumbuhan plasenta dapat menutupi ostium uteri internum. Kerusakan vaskularisasi decidua dapat terjadi, kemungkinan dapat menyebabkan infeksi sekunder atau perubahan atrofik.10 Perdarahan anterpartum akibat plasenta previa disebabkan karena pergeseran antara lapisan plasenta dan segmen bawah rahim pada uterus yang mulai melebar dan menipis. Umumnya terjadi pada trimester ke-3 karena segmen bawah uterus mulai mengalami banyak perubahan. Secara normal setelah bulan ke-4 terjadi tegangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih cepat tumbuh daripada uterusnya sendiri, sehingga ishtmus uteri tertarik menjadi dinding cavum uteri. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan seviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau robekan sinus marginalis dari plasenta.. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.5,11 Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang, karena setelah terjadi peregangan antara plasenta dan uterus maka tarikan pada serviks berkurang tetapi majunya kehamilan menyebabkan regangan bertambah dan menimbulkan perdarahan baru lagi. Darah terutama berasal dari ibu yaitu dari ruang intervilosa, akan tetapi dapat juga berasal dari janin bila jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta lebih besar terbuka.5,12

E. Gambaran Klinis dan Diagnosis Plasenta Previa Keadaan klinis yang khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat. Perdarahan pertama biasa tak banyak, sehingga tidak berakibat fatal akan tetapi perdarahan selanjutanya akan terjadi lebih banyak daripada sebelumnya apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Tidak adanya nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa.4,10 Ciri-ciri plasenta previa, antara lain : 1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan, meliputi:4,5,10 1. Anamnesis Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat

perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadangkadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan luar 1) Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis. 2) Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul. Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. b. Pemeriksaan Penunjang 1) 2) Pemeriksaan in speculo, adanya darah dari ostium uteri eksternum Pemeriksaan USG a. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa b. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 % c. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta . Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo. 10

F. Penatalaksanaan Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak infeksi. 1. Penatalaksanaan Pasif Plasenta Previa Penatalaksanaan pasif ini bertujuan untuk mempertahankan janin agar dapat terhindar dari prematuritas. penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Kriteria penatalaksanaan pasif ini antara lain:5,10,12 a. b. c. d. Usia kehamilan < 37 minggu atau berat janin < 2500 gram Belum in partu dan penilaian baik Kondisi janin baik Perdarahan sedikit, Hb > 8 gr% dan keadaan umum ibu baik

Penatalaksanaan yang dilakukan antara lain:4,6,10 a. b. Tirah baring (rawat inap) Penanganan anemia, pemberian antibiotika, dan spasmolitik atau progesteron. Pemberian tokolitik bila ada indikasi (kontraksi), yaitu dengan MgSO4 4 gram dosis awal dilanjutkan dengan 4 gram setiap 6 jam, atau nifedipin 3 x 20 mg per hari. Pemberian betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru. c. Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. d. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar

11

ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. e. Bila 3 hari tidak ada perdarahan dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam). f. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras, dan segera ke rumah sakit bila terjadi perdarahan

2. Penatalaksanaan Aktif Plasenta Previa Penatalaksanaan secara aktif, yaitu dengan sengaja mengakhiri kehamilan, baik secara per vaginam maupun per abdominal. Hal ini dilakukan atas indikasi, antara lain:4,10 a. Perdarahan banyak (>500cc), keadaan umum jelek (Hb < 8g/dL), dan syok b. Sudah in partu c. Usia kehamilan > 37 minggu atau taksiran berat janin > 2500 gram d. Janin mati/gawat janin Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi denganinfusi transfusi darah terpasang. Cara persalinan yang dipilih tergantung dari:5 a. Jenis plasenta previa b. Perdarahan banyak atau sedikit tapi berulang-ulang c. Keadaan umum ibu hamil d. Keadaan janin, hidup, gawat atau meninggal e. Pembukaan jalan lahir f. Paritas atau jumlah anak hidup g. Fasilitas penolong atau rumah sakit

12

Persalinan Pervaginam Indikasi dilakukannya persalinan pervaginam antara lain:5,12 1. Presentasi kepala 2. Plasenta previa marginalis, atau letak rendah pada pembukaan 4-5 cm atau lebih Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: 1. Amniotomi dan Akselerasi Bila pada kasus ini tidak terdapat banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban/amniotomi agar bagian bawah janin dapat masuk pintu atas panggul. Amniotomi adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam pada plasenta previa. Hal ini dikarenakan pada amniotomi dapat menyebabkan bagian terbawah janin akan menekan plasenta yang berdarah; dan plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Setelah ketuban dipecahkan diberikan oksitosin drip 5 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5%. Indikasi amniotomi pada plasenta previa, yaitu: 5,10 a. Plasenta marginalis b. Plasenta letak rendah c. Plasenta previa lateralis, bila telah ada pembukaan 4 cm atau lebih d. Plasenta previa lateralis atau marginal dimana janin mati, serviks matang, kepala sudah masuk panggul dan tidak ada perdarahan atau sedikit 2. Pemasangan Cunam Willett, kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikejakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif. 3. Versi Braxton-Hicks, dilakukan dengan tujuan mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

13

Persalinan Perabdominan (Seksio Sesar) Seksio sesarea dimaksudkan untuk mempersingkat lamanya perdarahan, dengan demikian dapat menyelamatkan nyawa ibu dan bayinya. Selain itu dapat mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Robekan mudah terjadi karena serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa banyak mengandung pembuluh darah. Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini dapat tetap dilakukan.4,6,9 Indikasi seksio sesar adalah: 5,6 1. 2. 3. 4. 5. Plasenta previa totalis. Plasenta previa pada primigravida. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang Anak berharga dan fetal distres Plasenta previa lateralis jika : a. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. b. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. c. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. G. Komplikasi Plasenta Previa Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi antara lain :6,10 a) Perdarahan dan syok b) Infeksi c) Laserasi serviks d) Plasenta akreta e) Prolaps tali pusat. f) Prolaps palcenta. g) Bayi prematur atau lahir mati

14

H. Kehamilan Preterm Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan.13 Dalam literatur yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, di mana berat badan lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.14 Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm : 15 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Ruptura spontan selaput ketuban Infeksi cairan ketuban Anomali hasil pembuahan Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut Uterus yang overdistensi. Kematian janin Inkompetensi serviks Anomali uterus Plasentasi yang salah Retensio IUD Kelainan maternal yang serius Induksi persalinan elektif Sebab-sebab yang tidak diketahui

15

I. Diagnosis Kehamilan Preterm Diagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan.15 Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan untuk bahwa indikator yang paling sensitive ialah servik yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda servik yang matang) mempunyai risiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksan.14 J. Pencegahan Persalinan Preterm 1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor risiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun. 2. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik. 3. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia. 4. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja. 16,17 K. Kriteria Persalinan Preterm 1. Kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini

16

2. Pemeriksaan dalam didapatkan pendataran 50-80% atau lebih dan pembukaan 2 cm atau lebih. 3. Mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG. Jika panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan preterm.15 L. Penanganan Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang : 1. Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janin. 2. Pemeriksaan dalam. 3. Penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi. 4. Apakah ada demam atau tidak. 5. Kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG). 6. Letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria. 7. Fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi. 8. Pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan.18,19

17

BAB III STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK No.CM Tanggal masuk Berat badan Tinggi Badan : Ny. D : 25 tahun : Perempuan : Pedagang : SMK : Islam : Gumunggung 4/2 Banjarsari Surakarta : Kawin 1 kali dengan suami 6 tahun : 17 November 2010 : 24 Agustus 2011 : 36+4 minggu : 01078956 : 31 Juli 2011 pukul 07.00 WIB : 60 Kg : 155 cm

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Riwayat perdarahan jalan lahir satu hatu hari sebelumnya. B. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang G2P1A0, umur 25 tahun, merasa hamil 8 bulan datang sendiri ke RSUD DR. Moewardi dengan riwayat perdarahan jalan lahir satu hari sebelumnya. Perdarahan

18

merupakan yang pertama kali. Satu hari sebelum masuk RS, pasien mengalami perdarahan yang tidak begitu banyak dari jalan lahir. Penderita merasakan perdarahan terjadi begitu saja dan sebelumnya penderita tidak merasakan perutnya terbentur sesuatu atau melakukan aktivitas yang berat. Darah yang keluar berwarna merah segar dan bercampur lendir. Saat ini gerakan janin masih dirasakan, namun kenceng-kenceng belum terasa. Air ketuban belum dirasakan keluar dan tidak didapatkan adanya lendir darah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi R. DM R. Penyakit Jantung R. Alergi Obat R. Asma R. Operasi D. Riwayat Penyakit Keluarga R. Hipertensi R. DM R. Asma R. Alergi Obat E. Riwayat Haid Menarche Lama Haid Siklus Haid Nyeri haid G. Riwayat Fertilitas Baik H. Riwayat Obstetri Baik 1. Anak laki-laki, BBL: 2900 gr, lahir spontan, sekarang umur 6 tahun, kondisi baik 2. Sekarang I. Riwayat ANC : Teratur, di bidan, pertama kali pada 19 : 12 tahun : 6 hari : 30 hari : Tidak dirasakan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

usia kehamilan 4 minggu. J. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang, 6 tahun. K. Riwayat KB : KB Suntik 3 bulan sekali selama 4 tahun. .

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Tanda Vital : Compos mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup. : Tensi Nadi RR Suhu Kepala Mata : Mesocephal : Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Oedem Palpebra (-/-) THT Leher : Tonsil tidak Membesar, Faring tidak Hiperemis. : KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat. Thorak Cor : I = Ictus cordis tidak tampak P = Ictus cordis tidak kuat angkat. P = Batas Jantung kesan tidak melebar. A = BJ I-II interval normal, regular, bising (-) Pulmo : I = Pengembangan dada kanan = kiri P = Fremitus raba kanan = kiri P = Sonor/ sonor A = SDV (+/+), Suara tambahan (-/-). Abdomen : I = Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. P = Supel, nyeri tekan (-), hepar lien sulit dievaluasi, teraba uterus gravid dengan bagian-bagian janin. (lihat pemeriksaan Leopold) 20 : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,50C

P = Timpani pada daerah hipogastrika, redup pada daerah uterus. A = Peristaltik (+) normal. Ekstremitas Genital : Oedem (-/-), akral dingin (-/-) : Perdarahan (-), massa (-).

B. Status Obstetri Inspeksi Kepala Mata Thorak : Cloasma gravidarum (+) : Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-) : Glandula mamae kesan membesar, areola mamae hiperpigmentasi (+) Abdomen : Striae gravidarum (+), linea nigra (+), dinding perut lebih tinggi dari dada. Genetalia Eksterna : Vulva uretra tenang, darah (-), massa (-) Palpasi Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, presentasi kepala, tinggi fundus uteri 26 cm, TBJ 2400 g, HIS (-), bagian terbawah janin belum masuk panggul Pemeriksaan Leopold I II : Teraba 1 bagian lunak di fundus, kesan bokong. : Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah kiri, rata, keras kesan punggung dan di sebelah kanan teraba bagian kecil kesan ekstremitas. III IV : Teraba 1 bagian besar, keras, kesan kepala : Bagian terendah janin belum masuk panggul..

Kesimpulan : teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul. Auskultasi : DJJ (+) 11-12-12 / 11-11-12 / 11-12-12. reguler.

Pemeriksaan Dalam VT : tidak dilakukan

21

Inspekulo

: vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh livide, OUE tertutup, discharge (-), darah (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG A. USG Abdomen tanggal 31 Juli 2011 Hasil : Tampak janin tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi kepala,

punggung kiri, DJJ (+) dengan : FB : BPD AC FL = 88 = 288 = 68

EFBW = 2400 gr Plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi Ostium Uteri Internum. Air ketuban kesan cukup. Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor. Kesimpulan : Saat ini janin dalam keadaan baik dan plasenta previa totalis

B. Laboratorium Darah tanggal 31 Juli 2011

Hb Hct Eritrosit Leukosit Gol Darah GDS Trombosit HbsAg

: 10,8 g/dl : 32,4 % : 3,21. 106 /L : 9,2 /L :0 : 86 mg/dl : 218.000 / L : negatif

Ureum Creatinin Na+ K+ ClPT APTT Albumin

: 11 mg/dl : 0,4 mg/dl : 138 mmol/L : 4,2 mmol/L : 108 mmol/L : 14,7 detik : 23,9 detik : 4,2 g/dl

V. KESIMPULAN

22

Seorang G2P1A0, 25 tahun, umur kehamilan 36+4 minggu. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik baik, teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul. Tinggi fundus uteri: 26cm. HIS (-), DJJ (+) reguler, portio livide, OUE tertutup, tidak terdapat discharge dan darah, dengan riwayat perdarahan pervaginam, plasenta menutup jalan lahir, belum dalam persalinan.

VI. DIAGNOSIS Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada secundigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

VII. PROGNOSIS Jelek

VIII. PENATALAKSANAAN a. Mondok bangsal konservatif sampai hamil aterm b. Laboraturium darah rutin cito c. Jika sewaktu-waktu terjadi perdarahan banyak atau dalam persalinan SCTP emergency d. Infus RL 16 tpm e. Sulfas Ferossus 1x1 f. Asam Folat 2x1 g. Sedia darah WB 2 kolf

FOLLOW UP tanggal 1 Agustus 2011 Keluhan KU Tanda vital : : baik, CM, gizi kesan cukup : T = 120/70 mmHg N = 80x/menit Mata Rr = 22x/menit S = 36,9 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) 23

Thorax

: Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang, preskep, puki, DJJ (+) 12-12-12 reguler, HIS (-)

Genital Diagnosis

: Perdarahan (-) : Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada secundigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

Terapi

: 1. Konservatif sampai aterm 2. Inf RL 16 tpm 3. Sulfas Ferossus 1x1 4. Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak atau dalam persalinan usul SCTP em 5. Sedia darah WB 2 kolf

FOLLOW UP tanggal 2 Agustus 2011 Keluhan KU Tanda vital : : Baik, CM, gizi kesan cukup : T = 120/70 mmHg N = 84x/menit Mata Thorax Rr = 20x/menit S = 36,3 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang, preskep, puki, DJJ (+) 11-12-12 reguler, HIS (-)

Genital Diagnosis

: Perdarahan (-), Discharge (-) : Riwayat perdarahan ante partum et causa plasenta previa totalis pada secundigravida hamil preterm belum dalam persalinan.

Terapi

: 1. Konservatif sampai aterm 2. Jika sewaktu-waktu perdarahan banyak usul SCTP em 3. Sulfas Ferossus 1x1 4. Sedia donor hidup 24

5. Rencana OP jika kehamilan usia 37 minggu 6. BLPL, dg edukasi ANC 2 x 1 minggu

BAB IV 25

ANALISIS KASUS Sebuah kasus seorang G2P1A0, 25 tahun, UK: 36+4 minggu, datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan perdarahan jalan lahir satu hari sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan pada pasien merupakan perdarahan antepartum berdasarkan pada definisinya yaitu perdarahan jalan lahir yang terjadi pada umur kehamilan di atas 22 minggu. Pada pasien ini usia kehamilan yaitu 36+4 minggu. Perdarahan yang terjadi pada pasien ini, diperkirakan tidak terlalu banyak. Hal ini dapat diketahui selain dari anamnesis juga dapat dari hasil pemeriksaan fisik yaitu tidak didapatkan adanya konjungtiva yang anemis, kulit pasien tidak pucat serta tidak didapatkan adanya tanda-tanda syok hipovolemik. Selain itu, didukung dengan hasil pemeriksaan laboratorium darah dengan nilai hemoglobin 10,1 g/dl, dan hematokrit 32,4 %. Pada pasien ini, dapat dikatakan sebagai riwayat perdarahan antepartum, karena pada saat datang ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan inspekulo pada alat genital, tidak didapatkan adanya perdarahan. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal pada vagina/servik. Pada kasus ini, kecurigaan penyebab perdarahan adalah akibat plasenta previa. Hal ini berdasar hasil anamnesis dari pasien yang mengatakan bahwa perdarahan yang terjadi berwarna merah segar dan tidak disertai dengan nyeri perut. Pada solusio plasenta, gejala yang paling menonjol adalah nyeri perut dan darah saat perdarahan berwarna merah kecoklatan. Selain dari anamnesis, pemeriksaan perlu dilakukan untuk menunjang diagnosa. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi pada perdarahan antepartum, karena dapat menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dan kemungkinan infeksi. Dari hasil pemeriksaan leopold pada pasien ini juga mendukung adanya plasenta previa yaitu janin belum masuk pintu atas pinggul. Hal ini disebabkan karena penurunan janin akan terhalang karena adanya plasenta yang berinsersi di bagian bawah rahim. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum. Kehamilan preterm (kehamilan belum cukup bulan) dan belum dalam persalinan ditegakkan dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya baru 8 bulan, adanya 26

rasa perut kenceng-kenceng yang teratur belum dirasakan dan air kawah belum dirasakan keluar. Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 2400 gram. Pada kasus ini, penatalaksanaan yaitu pasien dimondokkan di rumah sakit. Penanganan diakukan secara konservatif, hal ini dilakukan atas pertimbangan : a. b. c. d. Keadaan ibu dan anak masih baik Kehamilan masih preterm Perdarahan tidak begitu banyak Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas Selama dirawat di rumah sakit, pasien terus dipantau serta dijaga keadaan umum ibu serta kesejahteraan janin, dan diawasi akan adanya perdarahan berulang. Pemberian preparat besi (sulfas ferossus) adalah untuk mencegah adanya anemia, yang menyebabkan kerentanan terhadap terjadinya perdarahan berulang. Selain itu keluarga pasien diminta untuk menyediakan persediaan darah yang cukup apabila sewaktu-waktu diperlukan dalam keadaan darurat. Sampai perawatan hari ke-3 di rumah sakit, tidak didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan berulang serta kondisi pasien dan janin tetap baik. Oleh karena itu, pasien

diperbolehkan pulang, dan penanganan pada pasien ini tetap secara konservatif sampai mencapai umur kehamilan aterm. Namun jika sewaktu-waktu pasien mengalami perdarahan berulang atau umur kehamilan sudah aterm maka dilakukan terminasi kehamilan per abdominal yaitu dengan seksio sesaria. Pemilihan tindakan terminasi secara perabdominal (seksio sesaria) ini didasarkan bahwa pada plasenta previa totalis ini plasenta menutup seluruh ostium uteri internum sehingga tidak memungkinkan untuk melahirkan pervaginam, dan terjadinya perdarahan berulang yang cukup banyak.

27

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan 1. Perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan diatas 22 minggu disebut perdarahan antepartum. 2. Pada kasus ini, penyebab perdarahan antepartum adalah plasenta previa totalis. Penegakan diagnosa ini berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan USG. 3. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan cara konservatif, berdasar dari keadaan ibu dan janin yang baik, tidak didapatkan tanda perdarahan berulang, dan usia kehamilan yang masih preterm. 4. Selama penanganan konservatif, keluarga pasien diminta untuk menyediakan persediaan darah yang cukup apabila sewaktu-waktu diperlukan dalam keadaan darurat. 5. Seksio sesaria direncanakan dilakukan apabila terjadi perdarahan hebat yang berulang atau usia kehamilan yang sudah aterm.

B. Saran 1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperlukan antenatal care sedini mungkin dan secara teratur di unit pelayanan kesehatan khususnya mengenai pemeriksaan tentang kondisi kesehatan pasien dan keadaan janin intra uterin. 2. Pencegahan anemia selama kehamilan sangatlah penting. 3. Edukasi kepada pasien mengenai pengetahuan tentang penyakit, gejala, penatalaksanaan dan komplikasinya.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. Wardana GA, Kartata MK. Faktor risiko plasenta previa. Cermin Dunia Kedokteran 2007;34(158):229-32. 2. Rukmini LW. Gambaran penyebab kematian maternal di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran 2007;34(158):249-54. 3. Bari A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002. 4. Rachimhadhi T, Wibowo B. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan. Editor: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005. 5. Hanafiah TM. Plasenta Previa. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 2004. 6. Cunningham FG, Leveno KJ. Common Complications of Pregnancy: Obstetrical Hemorrhage in Williams Obstetrics 21st edition. Editor: Cunningham FG, Gant NF, Kenneth J, et al. McGraw-Hill Professional,2001. 7. Wiknjosastro H. Pembuahan, Nidasi, dan Plasentasi dalam Ilmu Kebidanan. Editor: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005 8. Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-Plasental-Fetal Unit in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th edition. Editor: DeCherner AH, Nathan L. McGraw-Hill Companies, 2003. 9. Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and Delivery: Obstetric Hemorrhage in Gabbe:Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, 4th edition. Editor Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Churchill Livingstone,2002. 10. Ko P, Yoon Y. Plasenta Previa. Emergency Medicine Textbook, 2009. (online: www.eMedicine.com, diakses pada tanggal 11 November 2009) 11. Arif M. Plasenta Previa dalam Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aeskulapis FKUI, 2001. 12. Mochtar R. Perdarahan antepartum dalam Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Jakarta: EGC, 1998 29

13. Hariadi, R., dkk. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdana. Jilid I. Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan Obstetric dan Ginekologi Indonesia. 2004 14. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 12. 1996. 15. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10th ed. Boston : McGraw-Hill companies, 2001. 16. Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001. 17. Ben-zion Taber. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta. 1994 18. Martin L Pernall, MD. This Trimester Hemorrhage in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th edition. Appleton and Lange, California. 1996 19. Harry Oxorn. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta. 1996

30