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TNM 7.
a
edicio n 2009 (UICC/AJCC) y Clasicacio n
Japonesa 2010 en Ca ncer Ga strico. Hacia la simplicidad
y estandarizacio n en el manejo del ca ncer ga strico
Joaqun M. Rodrguez Santiago
a,
*, Mitsuru Sasako
b
y Javier Osorio
a
a
Hospital Universitari Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espan a
b
Hyogo Medical College, Kobe, Japo n
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 8 9 ( 5 ) : 2 7 5 2 8 1
i nformaci o n del art culo
Historia del artculo:
Recibido el 8 de septiembre de 2010
Aceptado el 20 de octubre de 2010
On-line el 21 de enero de 2011
Palabras clave:
TNM (7.
a
edicio n)
Ca ncer ga strico
Linfadenectoma
Clasicacio n japonesa 2010
Keywords:
TNM (7
th
edition)
Gastric cancer
Lymphadenectomy
Japanese classication 2010
r e s u m e n
Desde inicios de 2010 han entrado en vigor la 7.
a
edicio n del TNM (UICC/AJCC) y una nueva
revisio n de la Japanese Classication for Gastric Cancer y de la Treatment Guidelines
(Japanese Gastric Cancer Association). Unas de las modicaciones ma s importantes con-
sisten en la redenicio n y simplicacio n de los tipos de linfadenectoma D1/D2 en funcio n
del tipo de gastrectoma realizada (anteriormente en funcio n de la localizacio n del tumor
primario) y enla adopcio ndel criterio nume rico de la 7.
a
edicio ndel TNMpara evaluar el grado
de afectacio n ganglionar (antes segu n la localizacio n anato mica de los grupos respecto al
tumor primario). Estos cambios pretenden facilitar el manejo terape utico y la comparacio n
de los resultados de una forma ma s uniforme entre pases. La relevancia de estas modi-
caciones en ambos sistemas justica este ana lisis exhaustivo y la actualizacio n de los
nuevos conceptos para un manejo correcto del ca ncer ga strico.
# 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
TNM-7th edition 2009 (UICC/AJCC) and Japanese Classification 2010 in
Gastric Cancer. Towards simplicity and standardisation in the
management of gastric cancer
a b s t r a c t
The 7th edition of the UICC/AJCC TNM, and a new revision of the Japanese Classication for
Gastric Cancer and Treatment Guidelines (Japanese Gastric Cancer Association) have been
available since the beginning of 2010. One of the most important changes consists on the
redening and simplication of type D1/D2 lymphadenectomy depending on the type of
gastrectomy performed (previously it depended on the location of the primary tumour), and
the adoption of numeric criteria of TNM-7th Edition to evaluate the level of lymph node
involvement (before, according to the anatomical location of the groups as regards the
primarytumour). Thesechanges attempt tomaketherapeuticmanagement easier andamore
uniform comparison of results between countries. The importance of these modications in
* Autor para correspondencia.
Correo electro nico: 25533jrs@comb.es (J.M. Rodrguez Santiago).
CIRUGI
A ESPAN
OLA
www.elsevier.es/cirugia
0009-739X/$ see front matter # 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2010.10.011
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Introduccio n
Una estadicacio n precisa es imprescindible para acceder a
una informacio n prono stica able y establecer unas reco-
mendaciones terape uticas comunes en los tumores que
presentan caracter sticas similares. En el ca ncer ga strico
existen diferentes sistemas para evaluar el grado de extensio n
tumoral, lo que ha hecho dif cil la interpretacio n y compara-
cio n de los resultados segu n su procedencia geogra ca.
El sistema ma s utilizado en occidente es el TNM propuesto
por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) y el American
Joint Commitee on Cancer (AJCC). El TNMclasica los tumores
enfuncio nde la extensio ndel tumor primario, la afectacio nde
los ganglios regionales y la presencia de meta stasis a
distancia, agrupando los casos con prono stico similar. Este
sistema es revisado cada 6-8 an os, teniendo en cuenta la
aportacio n de nuevos datos clnicos, anatomopatolo gicos y
biolo gicos que puedan inuir en el prono stico
1,2
.
La Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), basa ndose
en la experiencia acumulada durante ma s de 4 de cadas a
trave s de amplios registros nacionales y reuniones bianuales,
ha elaborado una amplia revisio nde la clasicacio njaponesa y
de la gu a de tratamiento (guidelines). Esta nueva revisio n, que
ha entrado en vigor durante el an o 2010, presenta importantes
modicaciones respecto a las ediciones previas en temas tan
relevantes como la denicio n del tipo de linfadenectom as y la
evaluacio n del grado de afectacio n ganglionar, que pasa de
basarse en la localizacio n de los grupos ganglionares invadi-
dos a hacerlo en el nu mero de ganglios inltrados, criterio
utilizado desde 1997 por la clasicacio n TNM
3,4
.
Las modicaciones realizadas en ambos sistemas se
complementan y facilitan el tratamiento de los pacientes en
la pra ctica clnica. Por una parte, las recomendaciones
establecidas por la JGCA permiten denir y simplicar el
tratamiento recomendable para los tumores con unas carac-
ter sticas comunes (por ejemplo, deniendo los diferentes
tipos de linfadenectoma). Por otra, el sistema TNM (UICC-
AJCC) facilita un me todo de estadicacio n simple, a gil y
reproducible que permite evaluar el prono stico y los resulta-
dos de los tratamientos, as como intercambiar informacio n
entre diferentes centros hospitalarios y pa ses.
Hasta ahora, una de las grandes dicultades para
interpretar y comparar los resultados entre los pa ses
occidentales y Japo n era la diferencia en el criterio de
evaluacio n de la inltracio n ganglionar (pN) y la denicio n
de los estadios tumorales. Esto hac a necesario establecer
unos criterios comunes para interpretar de forma uniforme
los resultados e intercambiar informacio n entre diferentes
centros.
Durante 2010 han entrado en vigor unas modicaciones
sucientemente relevantes en ambos sistemas de estadica-
cio n que justican esta revisio n y actualizacio n.
TNM (UICC/AJCC) 7.
a
edicio n 2009
En la clasicacio n TNM 7.
a
edicio n 2009 se han producido una
serie de modicaciones de las diferentes categor as en cada
una de las deniciones para tumor primario (T), ganglios
regionales (N) y meta stasis a distancia (M), as como en su
agrupacio n por estadios.
Tumor primario
Las categor as T en ca ncer ga strico se han modicado para
unicarse a las del resto del tubo digestivo (eso fago, intestino
delgado, colon y recto). As , la categor a T1 se subdivide en T1a
(invasio n de la la mina propia y/o muscularis mucosa) y T1b
(invasio n de la submucosa). La T2 traduce la invasio n de la
muscularis propia. Los cambios ma s relevantes aparecen en la
categor a T3, ahora denida como la penetracio n en la
subserosa sin invasio n del peritoneo visceral ni estructuras
adyacentes (clasicado enla edicio n del 2002 como T2b) y enla
categor a T4a, que ahora supone la inltracio n de la serosa o el
peritoneo visceral (antes considerada como T3). Los tumores
que invaden o rganos vecinos pasan a ser considerados T4b
(tabla 1).
Ganglios regionales
La clasicacio n N presenta importantes cambios (tabla 1). La
categor a N1 pasa a denirse como la afectacio n de 1-2
ganglios regionales. La N2 traduce la presencia de 3-6 ganglios
inltrados (anteriormente era considerada tambie n N1) y la
categor a N3, > 7 ganglios. Esta nueva forma de clasicar
permite denir la afectacio n ganglionar de la misma forma
que en el ca ncer de eso fago. No obstante, a diferencia del
ca ncer de eso fago, en el ga strico la categor a N3 se subdivide
en 3a (7-15) y 3b (! 16 ganglios invadidos). La identicacio n de
inltracio n ganglionar u nicamente por ce lulas tumorales
aisladas (clu ster de ce lulas 0,2 mm de taman o) mediante
both systems justies this exhaustive analysis and update of the new concepts for a correct
management of gastric cancer.
# 2010 AEC. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.
Tabla 1 Resumen de los principales cambios TNM 7.
a
edicio n 2009 vs 6.
a
edicio n 2002
7.
a
edicio n 2009 6.
a
edicio n 2002
T1a La mina propia T1
T1b Submucosa T1
T2 Muscularis mucosa T2a
T3 Subserosa T2b
T4a Perforacio n de la serosa T3
T4b Invasio n estructuras adyacentes T4
N1 (1-2 ganglios) N1
N2 (3-6 ganglios) N1
N3a (7-15 ganglios) N2
N3b (!16 ganglios) N3
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 8 9 ( 5 ) : 2 7 5 2 8 1 276
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te cnicas de inmunohistoqumica o moleculares de gran
sensibilidad sigue siendo considerada como pN0.
Existen estudios iniciales con pocos pacientes de pa ses
occidentales, donde predominan tumores primarios local-
mente avanzados (T3-T4), en los que no se evidencian las
ventajas que supone subclasicar la antigua categor a pN1 (1-
6) en dos (pN1: 1-2; pN2: 3-6)
5
. Nuestra experiencia el Hospital
Mutua de Terrassa conrma estos datos (g. 1). No obstante,
datos del registro del Seoul National University Hospital sobre
9.582 pacientes (! 7 ganglios inltrados: 2.161 pacientes) que
cumpl ancriterios de lesio nu nica, cirug a R0 y enlos que no se
inclu an las muertes durante los primeros 30 d as, han
mostrado claras ventajas al subdividir el antiguo grupo
pN1
6
. Otra serie procedente del Cancer National Institute
con 9.018 pacientes de Tokyo corroboran estos resultados
(g. 2). Dada la relacio n directa que se da entre el grado de
invasio n de la pared del tumor primario (T) con el nu mero de
ganglios inltrados (N) es probable que en series occidentales,
donde existe una menor prevalencia de enfermedad y una
mayor proporcio n de tumores localmente avanzados, pueda
existir mayor dicultad para demostrar las ventajas de esta
nueva forma de estadiar. No obstante, esta modicacio n ha
permitido establecer una mejor discriminacio n prono stica en
tumores menos avanzados, con < 7 ganglios inltrados,
facilitando a la Japanese Classication adoptar la clasicacio n
ganglionar de la 7.
a
edicio n TNM.
Metastasis a distancia
La categor a pM se dene u nicamente mediante una biopsia
positiva del lugar metasta sico (pM1). La categor a pM0, por
tanto, ya no se considera va lida; los casos en los que se dena
la extensio n del tumor sin conrmacio n anatomopatolo gica
de meta stasis deber an identicarse como cM0.
Otro aspecto a tener presente es que la citolog a peritoneal
positiva, que no hab a sido tenida en cuenta previamente en la
estadiacio n de la UICC/AJCC, ha pasado a ser considerada
como M1 (estadio IV), algo ya recogido en ediciones anteriores
de la clasicacio n japonesa.
Estadios tumorales
La reagrupacio n de las categor as TNM tambie n ha variado de
forma importante (tabla 2). Con los nuevos cambios, por
ejemplo, un tumor catalogado como T2bN0 en la 6.
a
edicio n
2002 ahora debe ser estadiado como T3N0 (estadio IIA) y otro
clasicado enla 6.
a
edicio n como T2bN1 (5 ganglios inltrados)
ahora pasar a a ser estadiado como T3N2 (estadio IIIa).
En la 6.
a
edicio n TNM2002 todos los tumores con ma s de 15
ganglios inltrados (pN3) eran considerados estadio IV. Con la
nueva edicio n, el nu mero de ganglios inltrados ha dejado de
ser un criterio para denir el estadio IV.
La nueva edicio n del TNM reconoce 5 tipos de situaciones
diferentes de momento de estadicacio n. La cl nica
(cTNM) dene el prono stico previamente al tratamiento
inicial. La patolo gica (pTNM) recoge los datos de la
reseccio n quiru rgica y el ana lisis histolo gico, proporcio-
nando un prono stico ma s preciso y seleccionando los casos
candidatos a tratamientos adyuvantes. La post-terapia
incluye los datos clnicos (ycTNM) o patolo gicos (ypTNM)
tras haber recibido tratamientos de quimio y/o radioterapia,
previos a la ciruga o como tratamiento primario, lo que
permite estimar la respuesta a dicho tratamiento. La
retratamiento (rTNM) recoge los datos clnicos y patolo -
gicos al iniciar una nueva opcio n terape utica por recurrencia
o progresio n, ayudando a denir la nueva lnea de
tratamiento. Por u ltimo, la auto psica (aTNM), que dene
la extensio n de un ca ncer no conocido e identicado en la
realizacio n de una necropsia.
De todos estos cambios en la denicio n de los estadios se
deriva la importancia de especicar la edicio n de TNM
utilizada a la hora de expresar y comparar los resultados.
Tumores de la union esofagogastrica
Una de las grandes novedades que aporta la 7.
a
edicio n del
TNM se reere a los tumores localizados en la unio n
esofagoga strica o cercanos a ella: los tumores que se originan
Meses
60 48 36 24 12 0
S
u
p
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r
v
i
v
e
n
c
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a
c
u
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
3-censurado
2-censurado
1-censurado
0-censurado
3
2
1
0
pN TNM 6
a
Ed.
pN(TNM-UICC) 6
a
Ed. 2002
Meses
60 48 36 24 12 0
S
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2-censurado
1-censurado
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3b
3a
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0
pN TNM 7
a
Ed.
pN (TNM-UICC) 7
a
Ed. 2009
Figura 1 Supervivencia a los 5 an os de las categor as pN
(6.
a
edicio n - 2002 vs 7.
a
edicio n-2009). Hospital
Universitario Mutua Terrassa (n = 104 pacientes).
c i r e s p . 2 0 1 1 ; 8 9 ( 5 ) : 2 7 5 2 8 1 277
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en la unio n esofagoga strica o en el esto mago a 5 cm de la
unio n y se extienden al eso fago pasan a ser estadiados como
tumores esofa gicos del tipo adenocarcinoma.
La denicio n del tumor primario incluye la displasia de alto
grado como Tis; subdivide la categor a T1 en T1a (invasio n de
la la mina propia y la submucosa) y T1b (invasio n de la
submucosa); y subdivide asimismo la categor a T4 en T4a
(tumor resecable que invade la pleura, pericardio o diafragma)
y T4b (tumor irresecable que invade la aorta, ve rtebra, tra quea,
etc.).
Enlas ediciones anteriores, el criterioutilizadopara evaluar
la afectacio n ganglionar del ca ncer de eso fago depend a de la
localizacio n de los ganglios inltrados en relacio n con la
localizacio n del tumor principal. As , previamente, en los
tumores del eso fago tora cico inferior, los ganglios inltrados
en el tronco celiaco eran considerados meta stasis (M1a), y por
tanto estadio IV. En la edicio n del 2009 el criterio ha cambiado
radicalmente en favor de un criterio nume rico, independiente
de la localizacio ndel tumor primario (pN1 [1-2]; pN2 [3-6] y pN3
[! 7]), redeniendo los ganglios regionales como los que se
extienden desde el espacio cervical periesofa gico hasta el
tronco celiaco, incluidos. La categor a M1 u nicamente incluye
meta stasis a distancia que no este n en contacto directo ni con
el tumor de eso fago ni con los ganglios invadidos.
Existe suciente evidencia que conrma la existencia de
una relacio n proporcional directa entre el nu mero de ganglios
resecados y la supervivencia
7,8
. Esta relacio n ha sido atribuida
al efecto terape utico de la linfadenectom a, aunque tambie n
puede deberse a un feno meno de migracio n de estadio, dado
que al resecar ma s ganglios mejora la clasicacio n N. Enbase a
estos datos, la denicio n de una linfadenectom a o ptima
depende de la clasicacio n T (pT1 ! 10 ganglios; pT2 ! 20 y
pT3-4 ! 30 ganglios), aunque en te rminos generales y en
funcio n de los me todos de ana lisis la reseccio n de entre 12 y 22
ganglios puede ser considerada adecuada. En cualquier caso,
deber an resecarse tantos ganglios regionales como sea posible,
limitando la morbilidad asociada a una linfadenectom a
radical.
Esta nueva forma de estadiar los tumores de la unio n
esofagoga strica y los tumores de cardias a 5 cm de la unio n
que la afectan ha generado cierta controversia, ya que no
parece respetar las caractersticas biolo gicas del tumor, carece
de fundamentacio n cient ca y desplaza a otras clasicacio-
nes. La clasicacio n de Siewert, por ejemplo, ha demostrado
gran utilidad cl nica permitiendo establecer diferentes reco-
mendaciones quiru rgicas basa ndose en la localizacio n del
tumor primario (Siewert tipo I: esofaguectom a subtotal + gas-
trectom a proximal; tipo III: gastrectom a total ampliada)
9
.
Aunque cuesta entender los motivos de estos cambios, en un
futuro, el ana lisis de los datos permitira demostrar, o no, la
utilidad de estadiar estos tumores de cardias como esofa gicos
y evaluar la inuencia de las diferentes te cnicas quiru rgicas
realizadas en estos casos.
Clasicacio n y gu a de tratamiento japonesas 2010
Desde hace ma s de 4 de cadas, la Japanese Reserch Society for
Gastric Cancer (JRSGC), basa ndose en los datos de registros
nacionales, establecio una serie de recomendaciones para el
diagno stico y tratamiento del ca ncer ga strico. Estas reco-
mendaciones incluan un manual para la correcta manipu-
lacio n y ana lisis histolo gico de la pieza de reseccio n.
Recientemente, la JCGA ha revisado tanto su clasicacio n
(Japanese Classicationof Gastric Cancer, JCGC) como su gu a
de tratamiento (Japanese Gastric Cancer Treatment Guide-
line, JGCTG). Los cambios ma s relevantes son la adopcio n de
la clasicacio n propuesta por la 7.
a
edicio n del TNM y la
simplicacio n de las deniciones de los diferentes tipos de
linfadenectom a.
pN0
pN1 (1-2)
pN2 (3-6)
pN3a (7-15)
pN3b (>16)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Das tras intervencin
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650
Figura 2 Supervivencia a los 5 an os de las categor as pN
(7
th
ed). Cancer Institute Hospital, Tokyo (n = 9.018
pacientes).
Fuente: Dr. Takeshi Sano.
Tabla 2 Estadios TNM 7.
a
edicio n 2009 (UICC/AJCC)
a
N0 N1(1-2) N2(3-6) N3a(7-15) N3b(!16)
T1 Mucosa/submucosa IA IB IIA IIB IIB
T2 Muscularis propia IB IIA IIB IIIA IIIA
T3 Subserosa IIA IIB IIIA IIIB IIIB
T4a Serosa IIB IIIA IIIB IIIC IIIC
T4b O