Captulo 42 Rinite Alrgica e No-alrgica

Joo Ferreira de Mello Jnior Olavo Mion Fabiana Maia Nobre Rocha

RINITE ALRGICA
A rinite alrgica uma inamao da mucosa nasal mediada por IgE que ocorre aps uma exposio aos alrgenos. A rinite alrgica acomete 10% a 25% da populao mundial, entretanto uma doena subestimada pelos mdicos e pacientes que no a reconhecem como uma doena e procuram apenas o mdico especialista quando ocorre alguma complicao (sinusite, otite entre outras). Embora a rinite alrgica no seja uma enfermidade grave, interfere na vida social do paciente, afetando o aprendizado escolar e a produtividade no trabalho. De acordo com seu quadro clnico, pode ser classicada em intermitente e persistente. A rinite alrgica intermitente, antes conhecida como sazonal, aquela cujos sintomas duram menos de quatro dias por semana ou menos de quatro semanas por ano, ao passo que na rinite persistente, antes conhecida como perene, os sintomas esto presentes por mais de quatro dias por semana e por mais de quatro semanas ao ano. Quanto intensidade dos seus sintomas, podemos dividi-la em leve ou moderada e grave. A rinite leve difere da moderada ou grave por no apresentar distrbios no sono nem interferir nas atividades dirias ou esportivas. Infelizmente, ainda nos dias atuais, alguns prossionais tratam a obstruo nasal, depois de descartadas causas obstrutivas cirrgicas, como rinite alrgica, no diagnosticando as diferentes rinites (Tabela 42.1). Conseqentemente, conduzem os casos clnicos de forma inadequada.

Tabela 42.1. Diagnstico Diferencial das Rinites

Rinite alrgica Rinite infecciosa (viral ou bacteriana) Rinite irritativa Sndrome eosinoflica no-alrgica Rinite medicamentosa (vasoconstritores tpicos nasais e cocana) Rinite do idoso Rinite induzida por drogas (aspirina, betabloqueadores e outras) Rinite hormonal (ciclo menstrual, puberdade, gestao e tireide) Rinite gustativa Rinite idioptica Rinite ocupacional Rinite alimentar Rinite emocional Rinite por refluxo gastroesofgico Plipos Fatores mecnicos (desvio septal, hipertrofia adenoideana, corpo estranho, atresia coanal) Tumores benignos e malignos Granulomas nasais Disfuno ciliar Fstula liqurica

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Diagnstico Histria Clnica

O diagnstico da rinite alrgica feito atravs de anamnese e exame fsico, sendo confirmado atravs de testes especcos. Quando existe uma discordncia entre a histria e o teste cutneo, testes adicionais incluindo testes de provocao nasal podem ser indicados. A rinite alrgica geralmente se inicia na infncia ou na adolescncia. Tem como caractersticas principais a presena de obstruo nasal, prurido nasal ou farngeo, espirros em salva, rinorria aquosa e sintomas irritativos oculares ou otolgicos associados. Entretanto, esses sintomas tambm podem ser encontrados nas rinites no-alrgicas. Podemos dividir os pacientes em dois grupos de acordo com a sua sintomatologia predominante: os obstrudos, ou blockers, cujo sintoma principal a obstruo nasal, e os secretores, ou sneezers e runners, que apresentam espirros e coriza. Na rinite alrgica, o grupo predominante o dos secretores, cujos sintomas so mais intensos pela manh em aproximadamente 70% dos pacientes (Tabela 42.2). A anamnese detalhada de fundamental importncia, quando dever ser questionado qual o sintoma principal, o tempo de incio, a sua freqncia, a intensidade e a persistncia ou a intermitncia; o perodo do dia em que ocorre; antecedentes pessoais e familiares de alergia; os hbitos; as condies de moradia e ambiente prossional, pois alguns sintomas pioram no trabalho e melhoram no m de semana ou no feriado; os fatores desencadeantes e agravantes; o uso de medicaes; a relao com alimentos; e o impacto que provoca na qualidade de vida.

Exame Fsico
Na inspeo, podemos encontrar um sulco ou uma prega transversa, acima da ponta nasal, que ocorre devido o hbito de coar o nariz com a palma da mo, tambm conhecido como saudao do alrgico. Outra alterao bastante freqente so as linhas de Dennie-Morgan que so transversas, no limite da plpebra inferior, caractersticas das atopias. Na rinoscopia anterior, comum o edema da mucosa das conchas nasais, principalmente da concha inferior, com palidez. Pode ou no apresentar secreo hialina ou mucide, e na oroscopia podemos detectar a presena de folculos linfides na parede posterior da faringe. O exame fsico otorrinolaringolgico pode ser complementado pela nasobroscopia, para descartar doenas nasais associadas.

Exames Complementares Testes Cutneos

O teste cutneo da hipersensibilidade imediata continua sendo o padro-ouro para demonstrar a reao mediada pela IgE. Representa a maior ferramenta diagnstica no campo da alergia, conrmando o diagnstico de alergia especca. Os testes cutneos podem ser intracutneos (intradrmico) ou epicutneos (escaricao, punctura e prick test). O teste de punctura o mais utilizado devido ao menor ndice de falso-positivo e facilidade de realizao. Os testes intradrmicos, embora sejam mais sensveis que o prick test, podem induzir algumas reaes falso-positivas, alm disso podem produzir mais reaes sistmicas e ainda so mais dolorosos para o paciente. O teste de punctura realizado, geralmente, na face anterior do antebrao por meio de agulhas ou lancetas prprias. O antebrao , inicialmente, limpo com lcool e, em seguida, so marcadas na pele, com caneta ou lpis dermatogrco, os pontos onde sero colocadas as gotas com os extratos dos alrgenos, uma gota em cada ponto, a uma distncia de 2 cm. A seguir, realiza-se a punctura em cada ponto. Aps 15 a 20 minutos, procede-se a leitura das reaes. Procura-se a formao de ppulas > 3 mm, quando dizemos que o teste positivo. freqente encontrarmos reaes exageradas na pele com formaes de pseudpodos, que so extenses anormais das ppulas. Os testes no devem ser utilizados em pacientes em crise de broncoespasmo, dermograsmo, eczema cutneo intenso, risco de reao analtica e uso recente de algumas medicaes.

Tabela 42.2. Caractersticas Clnicas das Rinites

Secretores Espirros Coriza hialina Rinorria anterior e posterior Prurido nasal Obstruo nasal varivel Piora pela manh Associada conjuntivite (freqentemente) Fonte: adaptada de Bousquet e cols. Obstrudos Espirros espordicos Secreo catarral Rinorria posterior Sem prurido Obstruo nasal severa Piora noite

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Os resultados so conveis quando se utilizam extratos de boa qualidade e padronizados. extremamente importante o uso do controle positivo (histamina), pois existem pacientes anrgicos; e o controle negativo (com o diluente do extrato e sem nada) para excluir reao ao diluente ou dermograsmo. O controle positivo tambm pode ser utilizado como critrio de avaliao de resultado, comparando-se o tamanho das ppulas. Em relao aos alrgenos inalantes, o teste cutneo positivo, associado histria clnica compatvel, fecha o diagnstico de rinite alrgica. So desnecessrios testes in vitro.

clnicas. Recomenda-se a provocao nasal com aspirina como substituto para provocao oral por intolerncia aspirina. O teste de provocao pode ser usado ainda para testar hiper-reatividade inespecca, utilizando-se agentes no especcos (histamina, metacolina, ar seco e frio). O teste realizado atravs da aplicao de spray ou nebulizao contendo molculas de alrgenos na cavidade nasal, desencadeando a reao de hipersensibilidade mediada por IgE. A positividade dada por diferentes mtodos, porm nenhum deles totalmente aceito, pois os sintomas produzidos na provocao nasal podem ser muito variados. A resposta nasal pode ser aferida atravs de medidas objetivas e de um escore dos sintomas: nmero de espirros, volume da secreo nasal e queda do pico do uxo nasal. As medidas objetivas mais utilizadas so a rinomanometria, a rinometria acstica e o peak ow nasal.

Dosagem Srica da IgE Total

A dosagem srica da IgE total no deve ser usada como exame diagnstico para rinite alrgica, pois apresenta baixa especicidade. Pode estar elevada em doenas alrgicas e parasitrias, assim como em outras condies, incluindo fatores raciais.

Citologia Nasal
Pode-se obter a citologia nasal atravs do esfregao da secreo nasal, do raspado e do lavado. A bipsia, apesar de ser um mtodo invasivo, continua sendo mais precisa para quanticar as clulas nasais. As principais funes do citolgico nasal so diferenciar as rinites alrgicas, no-alrgicas e infecciosas; o seguimento do curso da rinite e seu tratamento; diferenciar infeco viral e distinguir rinopatias inamatrias.

Dosagem Srica de IgE Especfica

O RAST (radioallergosorbent test) o mtodo in vitro mais divulgado, utilizado nos casos em que o teste cutneo contra-indicado. Apresenta menor risco e no inuenciado por drogas ou doenas de pele, entretanto possui algumas desvantagens em relao ao teste de punctura, como alto custo e demora nos resultados. A relevncia clnica desses testes tem sido bastante estudada, e sua ecincia (especicidade e sensibilidade) constatada em 85% dos casos com rinite alrgica, porm dene apenas se o paciente produz ou no IgE especca. Assim como os testes cutneos, a qualidade dos extratos dos alrgenos tambm importante, precisam ser padronizados, pois aumentam a acurcia e a ecincia desse teste.

Tratamento Clnico
O esquema geral de tratamento da rinite alrgica baseia-se no controle da exposio aos antgenos e irritantes, chamado higiene ambiental. Quando esta no suciente para controlar os sintomas, adicionamos a farmacoterapia. Existem dois grandes grupos de medicamentos que podem ser utilizados: os anti-histamnicos e descongestionantes controlam os sintomas rapidamente. Os antiinamatrios, algumas vezes chamados de preventivos (cromoglicato dissdico, antileucotrienos e corticosterides), demoram alguns dias para alcanarem efeito pleno. Quando a associao de higiene ambiental e farmacoterapia no suciente para controlar os sintomas, ou existe alguma contra-indicao ao seu uso, iniciamos as vacinas com extratos alergnicos. A utilizao de solues salinas para lavagem nasal, quer isotnicas, quer hipertnicas (3%), tem sido recomendada por diversos especialistas, inclusive nas rinites de

Provocao Nasal
A rinite alrgica relaciona-se com a resposta desencadeada por IgE, porm nem sempre apresenta uma hipersensibilidade imediata. Inicialmente ocorre uma hiper-reatividade nasal que pode ser devida exposio aos alrgenos, bem como aos agentes irritativos. O teste da provocao nasal com alrgenos tem sido pouco utilizado na prtica clnica, exceto para realizar o diagnstico de rinite ocupacional, quando houver discrepncia entre os achados clnicos e os testes cutneos. Outras indicaes so as pesquisas

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pacientes grvidas. Tais solues podem controlar alguns sintomas, com risco virtual de efeitos colaterais relevantes.

Farmacoterapia Anti-histamnicos
Os anti-histamnicos esto entre os principais medicamentos utilizados no controle dos sintomas como prurido, espirros e rinorria; em geral, possuindo pequeno efeito sobre a congesto nasal. Por outro lado, recentes estudos mostram que a azelastina tem efeito sobre a obstruo nasal de pacientes com rinite idioptica. O principal mecanismo de ao dessa classe de medicamentos age sobre os receptores H1 de histamina, em que atuam como agonistas inversos. Isso signica que induzem esses receptores a um estado inativo, ao passo que a histamina faz o contrrio. Os antagonistas H 1 podem ser divididos em clssicos e no-clssicos. Os de primeira gerao, ou clssicos, por serem molculas pequenas, facilmente atravessam a barreira hematoenceflica, conferindo-lhes um efeito sedativo importante. Alm disso, potencializam o efeito depressor do lcool no sistema nervoso central, de inibidores da monoamina oxidase (IMAO), antidepressivos tricclicos, antiparkinsonianos, barbitricos e benzodiazepnicos. Eles tambm interagem com contraceptivos orais, progesterona, reserpina e diurticos tiazdicos, bem como inibem a ao de anticoagulantes. Os anti-histamnicos de primeira gerao desencadeiam fadiga e sonolncia em 10% a 25% dos pacientes, e diminuem a capacidade de realizar tarefas que exigem habilidade motora; tal relao dose-dependente. Alteram a coordenao motora o equivalente a uma dose sangnea de 0,05 mg/dL de lcool. Nas crianas, alguns estudos revelam que sua utilizao pode prejudicar o aproveitamento escolar. Possuem ainda efeitos anticolinrgicos. Os anti-histamnicos no-clssicos incluem cetirizina, cetotifeno, desloratadina, ebastina, epinastina, fexofenadina, loratadina e rupatadina (para uso sistmico), e azelastina (para uso tpico nasal). Esses anti-histamnicos de segunda gerao so inibidores da expresso de ICAM-1, uma das molculas de adeso relacionadas com a atrao de eosinlos para a mucosa nasal. Alguns, como a azelastina, so capazes de reduzir a liberao de histamina, a produo de leucotrienos e a entrada de clcio na clula. Embora esses anti-histamnicos no-clssicos sejam bastante seguros e no causem sedao nas doses habituais (molculas grandes e pouco lipoflicas), podem levar a quadros de depresso do sistema nervoso central quando ocorre superdosagem. Alguns deles como a fexofenadina so aprovados pela FDA para uso por pilotos de aviao comercial. A terfena-

Higiene Ambiental
Evitar o contato do paciente alrgico com as substncias que lhe desencadeiam os sintomas o primeiro passo e talvez o aspecto mais importante no tratamento. Alguns pacientes infelizmente no tm a melhora esperada, acarretando sua displicncia na manuteno desses cuidados. Mesmo no sendo suciente para controlar os sintomas, pode haver reduo da intensidade dos sintomas, resultando em uma menor necessidade de utilizao de medicamentos. A terapia no-medicamentosa envolve ainda a lavagem nasal com soluo siolgica, pois ela diminui o contato da mucosa nasal com o alrgeno, reduzindo a intensidade da reao e, conseqentemente, os sintomas. A alergia alimentar como causa de rinite alrgica pouco freqente. Quando ocorre, em geral teremos o surgimento de outras manifestaes alrgicas sistmicas, como problemas gastrintestinais, cutneos e/ou pulmonares. Os principais antgenos relacionados com a rinite alrgica so os inalados (Tabela 42.3). Alm de evitar o contato com os antgenos, os pacientes devem ser orientados a evitar os irritantes nasais como cheiros fortes, fumaa de cigarro, perfumes e outros agentes da poluio.

Tabela 42.3. Antgenos Inalatrios mais Freqentemente Associados Rinite Alrgica

caros Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Blomia tropicalis Euroglyphus maynei Alternaria alternata Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus Candida sp.

Fungos

Baratas Antgenos animais

Blattella germanica Periplaneta americana Epitlio descamado de co, gato, coelho, cavalo, boi Protenas da saliva e urina de gatos e roedores Phleum pratense Lolium perenne Dactylis glomerata Festuca pratensis

Plens

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dina e o astemizol foram retirados do mercado, pois, quando em altas concentraes sangneas, podiam provocar cardiotoxicidade. Como so metabolizados no fgado pelo sistema do citocromo P-450, sua ingesto deveria ser evitada quando os pacientes faziam uso de alguns antifngicos (cetoconazol) e macroldeos.

Cromoglicato Dissdico
O cromoglicato dissdico capaz de estabilizar a membrana dos mastcitos, diminuindo sua degranulao. Alm disto, inibe a entrada de clcio na clula, assim como diminui sua disponibilidade intracelular, e, por conseqncia, diminui a liberao de histamina. Bloqueia algumas aes do PAF e diminui a reatividade de receptores irritativos sensitivos aferentes. Clinicamente, controla espirros, rinorria e prurido, com pouca ao sobre a obstruo. Seu efeito pleno surge em, aproximadamente, duas a quatro semanas, e seus principais efeitos colaterais so irritao local, gosto amargo e espirros. Por apresentar baixssimos ndices de efeitos colaterais, torna-se uma medicao segura para ser utilizada em crianas.

Descongestionantes
Os descongestionantes levam ao alvio da congesto nasal. Podem ser administrados por via tpica ou sistmica, e ambas apresentam efeitos sistmicos. So divididos em dois grupos. As catecolaminas (pseudo-epinefrina e fenilefrina [efeito predominantemente 1]) e os imidazlicos (nafazolina, oximetazolina etc. [efeito predominante 2]). Os dois grupos so efetivos, pois nos vasos de capacitncia nasal existem receptores 1 e 2. Os de aplicao tpica tm incio de ao muito rpido. No devem ser utilizados por mais de cinco a sete dias sob pena de desenvolvimento de rinite medicamentosa (efeito rebote). Alm desse efeito, os seletivos 2 reduzem o uxo sangneo da mucosa para cerca de 30% a 40%, o que, em longo prazo, pode gerar destruio do epitlio e perfurao septal. Os sistmicos so os nicos que podem ser usados por perodo mais prolongado, pois no tm efeito rebote. Seu incio de ao ao redor de 30 minutos, e seus efeitos colaterais mais comuns so nervosismo, tremores, cefalia, insnia, aumento da presso sangnea e reteno urinria em pacientes com hipertroa da prstata. So causa importante de intoxicao em crianas.

Antileucotrienos
Os leucotrienos so provenientes do metabolismo do cido araquidnico pela ao da 5-lipooxigenase e um co-fator denominado FLAP. Esto relacionados com a atrao de eosinlos para a mucosa nasal, com o aumento de produo de citocinas (IL-4 e 5) e com a elevao da permeabilidade vascular. Os sintomas relacionados so obstruo nasal e coriza. Os antileucotrienos podem ser divididos em dois grupos, os inibidores de sntese (zileuton) e os antagonistas de receptores (montelucaste e zarlucaste). O montelucast tem-se mostrado til no controle da obstruo nasal e da coriza, principalmente em pacientes com associao de sintomas de vias areas inferiores.

Corticosterides
A medicao padro-ouro para o tratamento da rinite alrgica o corticosteride tpico. Todas as clulas do nosso corpo possuem receptores em sua membrana plasmtica para os corticosterides. Eles, ao se ligarem a esses receptores, encaminhamse ao ncleo, de onde iro estimular reas de DNA. Dessa estimulao resulta a inibio da sntese de vrias citocinas e interleucinas inamatrias e molculas de adeso. Alm disso, existe a induo da sntese de citocinas antiinamatrias. O resultado uma reduo da liberao de mediadores provenientes do cido araquidnico, assim como reduo local do nmero de mastcitos e diminuio do inuxo de baslos e eosinlos. Os corticosterides tpicos no so usados como medicamentos sintomticos, mais sim antiinamatrios, e por isso mesmo de forma preventiva. Sua ao plena demora alguns dias para ser alcanada,

Anticolinrgicos
O brometo de ipratrpio um derivado quaternrio da isopropil noratropina, porm no se encontra mais disponvel para aplicao tpica nasal. Seu mecanismo de ao corresponde competio com a acetilcolina pelos receptores muscarnicos, inibindo sua ao em receptores ps-ganglionares e em clulas efetoras (mastcitos, baslos, clulas do msculo liso etc.). pouco absorvido pela mucosa nasal, alm de apresentar pouca lipossolubilidade e no atravessar a membrana hematoenceflica, como a atropina. Seu efeito local apenas, e nas doses usuais reduz a rinorria, com pequeno efeito sobre obstruo. Seus principais efeitos colaterais (nas doses usuais) so secura da mucosa nasal, epistaxe, irritao local, cefalia e irritao farngea.

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sendo, ento, capaz de controlar os sintomas tanto da fase imediata quanto da tardia. Sua utilizao diminui os espirros, a rinorria e o edema dos cornetos, conseqentemente a obstruo nasal. Os corticosterides podem ser administrados de forma sistmica ou tpica. No caso da rinite alrgica, a via sistmica muito pouco utilizada, sendo reservada para quadros muito graves, quando, ento, so empregados por curto espao de tempo. No nosso mercado existem vrios corticosterides tpicos, para uso nasal, disponveis, como o dipropionato de beclometasona, a budesonida, o propionato de uticasona, o furoato de mometasona e o acetonido de triancinolona. Os efeitos colaterais mais freqentemente encontrados com a utilizao dos corticosterides anteriormente citados, nas doses recomendadas, so irritao, espirros, sensao de mucosa seca, sabor desagradvel e epistaxe. Embora sejam descritos, o surgimento de perfurao septal e de candidase nasal bastante raro. O gs empregado nas apresentaes em aerossol pode acarretar uma irritao local, o mesmo no ocorrendo com a apresentao aquosa, porm alguns doentes referem a sensao de gosto desagradvel aps sua aplicao. Todos os corticosterides tpicos existentes para aplicao nasal so absorvidos. Excetuando-se a betametasona e a dexametasona, os outros no tm efeitos sistmicos relevantes, quando utilizados nas doses recomendadas. Logo que a medicao aplicada nas fossas nasais, parte dela ser absorvida, porm, j na sua primeira passagem pelo fgado, ser quase que totalmente metabolizada em produtos inativos.

elevao de anticorpos bloqueadores como a IgG4, o retorno ao padro em que existe o predomnio da ala Th1 em relao Th2 um ponto de extrema relevncia no seu mecanismo de ao. Segundo a literatura disponvel, a imunoterapia deve ser realizada por tempo prolongado. Quando utilizamos o material e a tcnica corretos, so poucos os casos de reaes adversas. As contra-indicaes para a imunoterapia esto descritas na Tabela 42.4.

Tabela 42.4. Indicaes e Contra-indicaes da Imunoterapia com Extratos Alergnicos em Rinite Alrgica
Indicaes Doena mediada por IgE Falha na higiene ambiental Falha na farmacoterapia Ausncia de resposta satisfatria Efeitos indesejveis No-aderncia ao seu uso crnico Utilizao de extratos de boa qualidade Contra-indicaes Imunodeficincia Doenas auto-imunes graves Neoplasias malignas Distrbio psicolgico grave Uso de betabloqueadores Asma grave no controlada por farmacoterapia Doenas cardiovasculares que contra-indiquem o uso de epinefrina Crianas com menos de 5 anos No-aderncia ao tratamento

Enfoque Teraputico Inicial

Utilizando uma tabela de escores (Tabela 42.5) podemos classicar a rinite alrgica em quatro graus de gravidade. Para cada um desses grupos, utilizamos um enfoque teraputico inicial diferente (Tabela 42.6). Para todos os pacientes, fazemos uma orientao sobre como minimizar o contato com os antgenos e irritantes inespecficos. Utilizamos ainda um anti-histamnico, se necessrio associado a descongestionante, por um perodo de sete a dez dias. Para os doentes do grupo 2 (escore de sete a 12), adicionamos cromoglicato dissdico (crianas) ou corticosterides tpico (metade da dose) por um perodo de um ms. Para os doentes do grupo 3 (escore de 13 a 18), a dose do corticosteride ser plena, pelo mesmo perodo. Os pacientes do grupo 4 (escore 19 a 24) recebem a mesma orientao teraputica dos do grupo 3, porm associamos por cerca de uma semana um corticosteride sistmico. Os pacientes so reavaliados com um ms de tratamento. Caso tenham melhorado, seu tratamento ser como o do grupo anterior, e caso contrrio o do posterior. Quando existe indicao, os pacientes so encami-

Imunoterapia
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a imunoterapia com extratos alergnicos a nica forma de tratamento da rinite alrgica capaz de alterar a evoluo natural da doena. Sua indicao est descrita na Tabela 42.4. Atualmente, existe a tendncia de indicao no incio da doena, pois, assim, evitaremos suas possveis complicaes. O objetivo de sua utilizao a reduo da reatividade especca aos antgenos, assim sendo, diminuindo a dose ou at mesmo retirando a medicao utilizada para o controle dos sintomas. Sabemos que uma das caractersticas dos doentes alrgicos a presena de linfcitos T auxiliares do tipo 2 (Th2). Dentre os vrios efeitos da imunoterapia, como a reduo de receptores celulares para IgE,

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Tabela 42.5. Escores de Sinais e Sintomas

Sintomas Espirros prurido 0 Ausente 1 1 a 4 por dia, prurido ocasional 2 5 a 10 por dia, prurido espordico por 30 minutos 3 11 ou mais, interfere com sono e/ou concentrao Coriza 0 Ausente 1 Limpeza 1 a 4 vezes ao dia 2 Limpeza 5 a 10 vezes ao dia 3 Limpeza constante Sinais Cornetos colorao 0 Rseo 1 Avermelhado rosa plido 2 Vermelho plido 3 Anmico azulado Edema 0 Ausente 1 Hipertrofia de corneto inferior ou mdio com pequeno bloqueio nasal 2 Congesto comprometendo a respirao em uma ou ambas as fossas nasais 3 Congesto impedindo a respirao em uma ou ambas as fossas nasais

Obstruo nasal Secreo 0 Ausente 0 Ausente 1 Pequena e no atrapalha 1 A mucosa parece mida 2 Respirao bucal na maior parte do dia 2 Secreo visvel em cornetos ou assoalho da fossa nasal 3 No respira pelo nariz, interfere com sono, olfato ou voz 3 Profusa, drenando Secreo retronasal 0 Ausente 1 Sensao de secreo na garganta 2 Limpeza freqente da garganta 3 Tosse e incomoda para falar Inflamao farngea 0 Normal 1 Orofaringe discretamente vermelha 2 Orofaringe vermelha e folculos linfides aparentes 3 Muco visvel na parede posterior da orofaringe

nhados para serem submetidos imunoterapia com extratos alergnicos. Caso no haja melhora da obstruo nasal, os pacientes so avaliados para uma possvel indicao cirrgica.

A anti-IgE um anticorpo direcionado frao Fc da IgE, que a poro que se liga clula e no ao antgeno. Portanto, liga-se a toda a IgE do paciente e no apenas quela direcionada aos alrgenos.

Futuro
O futuro do tratamento da rinite alrgica no deve ser diferente do esquema atualmente utilizado. Isso signica que nada substituir a orientao para higiene ambiental adequada. O que mudar a disponibilidade de um arsenal teraputico mais amplo, com novas drogas. Dentre elas temos os antagonistas de interleucinas como a anti-IL-4, anti-IL-5 e os antagonistas de IgE. A interleucina-4 est relacionada com a diferenciao de linfcitos Th2, o estmulo da sntese de IgE e a expresso de molculas de adeso (VCAM1) no endotlio dos vasos nasais. A anti-IL-4, aplicada com nebulizador, compete com os receptores da IL-4, reduzindo os escores clnicos das doenas alrgicas. A interleucina-5 atua na diferenciao, sobrevida, ativao e quimiotaxia do eosinlo. A anti-IL-5 um anticorpo direcionado a essa interleucina. Pode ser utilizada de forma tpica ou sistmica, reduzindo a inamao eosinoflica.

Tabela 42.6. Enfoque Teraputico Inicial da Rinite Alrgica (Vide texto)

Escore 0a6 7 a 12 13 a 18 19 a 24 Corticosteride sistmico*** Corticosteride Corticosteride tpico tpico na metade da dose Dose plena Cromoglicato dissdico* Imunoterapia** Anti-histamnico sistmico ou tpico/descongestionante sistmico** 1 ms Cirurgia** Higiene ambiental * Crianas. ** Se necessrio. *** Por curto espao de tempo.

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utilizada por via subcutnea ou endovenosa, inibindo a liberao de mediadores pelos mastcitos e eosinlos e reduzindo a produo de IgE.

RINITES NO-ALRGICAS
As rinites no-alrgicas so reaes inamatrias da mucosa nasal sem participao do mecanismo alrgico, ou seja, no ocorre uma reao do tipo I de Gell e Coombs mediada por IgE especca. As rinites no-alrgicas so diagnstico de exceo em relao rinite alrgica. Pacientes com sintomas nasais inamatrios crnicos, submetidos aos exames diagnsticos conhecidos at o momento, e que no mostraram reao positiva a um antgeno especco causador dos sintomas, tm rinite noalrgica. A Tabela 42.7 mostra os tipos mais comuns de rinites (classicadas segundo a presena de clulas inamatrias). A Fig. 42.1 resume de maneira esquemtica as principais vias e mecanismos fisiopatolgicas das principais rinites, dividindo-as em trs grandes grupos: viral, alrgico e irritativo. Os sintomas das rinites, tanto alrgicas quanto no-alrgicas, caracterizam-se por rinorria, espirros, prurido e obstruo nasal. Podem ocorrer ainda hiposmia e roncos. Todas as rinites apresentam sintomas semelhantes, variando apenas a intensidade em cada subtipo. A histria clnica deve ser minuciosa e os exames complementares devem ser feitos corretamente para que o diagnstico etiolgico seja preciso e o tratamento, efetivo. Em relao idade de incio, as rinites no-alrgicas e no-infecciosas

so mais tardias, e a relao familiar no to clara, ou inexiste. Geralmente, nos casos de rinites no-infecciosas e no-alrgicas, o prognstico bom, e o tratamento clnico ou cirrgico (quando necessrio) ecaz.

Tipos de Rinites Rinite Infecciosa

A rinossinusite aguda viral uma das doenas nasais mais freqentes, que afeta 5% a 15% da populao urbana. Podemos classic-la em aguda, aguda recorrente, crnica e exacerbaes agudas da doena crnica. Pode ter etiologia viral, bacteriana ou de outros agentes infecciosos. Os agentes virais mais freqentes so Rhinovirus, vrus inuenza e parainuenza. Dentre as bactrias mais comuns, destacam-se o Streptococcus pneumoniae (20% a 35%) e o Haaemophilus inuenzae (6% a 26%). Outras bactrias encontradas so Moraxella catarrhalis, Staphlycoccus aureus e anaerbios. Etiologias menos freqentes podem ocorrer, como Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella rhinoscleromatis, Mycobacterium leprae e Treponema pallidum.

Rinite Eosinoflica No-alrgica

Trata-se de uma rinite persistente com eosinolia nasal. Consiste de uma sndrome heterognea com dois subgrupos principais: a rinite eosinoflica noalrgica (RENA) e a intolerncia aspirina. Caracteriza-se pela presena de eosinolia nasal com sintomas perenes de espirros e prurido, coriza,

Tabela 42.7. Classificao das Rinites segundo a Presena de Clulas Inflamatrias

Rinites com Clulas Inflamatrias Eosinfilos Rinite alrgica Sndrome eosinoflica no-alrgica Sndrome da eosinofilia crnica e sinusite Sensibilidade ao cido acetil saliclico Neutrfilos Rinossinusite bacteriana Adenoidite Fibrose cstica Outras Rinite viral Granulomatose de Wegener Sarcoidose Granuloma de linha mdia Outras inflamaes no-usuais Rinites sem Clulas Inflamatrias Irritantes Rinite idioptica Rinite irritativa Rinite do idoso Rinite gustativa Rinite do frio (esquiador) Sensibilidade a mltiplas substncias qumicas Outras Rinite atrfica Gestacional Hormonal Frmacos Tumores Etc.

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Infeco (viral e bacteriana) Epitlio IL-8 IL-8 IL-3 LTh1 IFN- LTh0 IL-4 LTh2 IL-4 Mastcito IL-4 Leso LB TFN- IL-8 ICAM-1 Defesa IgM IgG Plasmcito IgE Hormonal Medicamentosa Outras Neutrfilo

Leso

Obstruo Rinorria Prurido

Neuropeptdio Irritantes

Alergia

VCAM-1

Eosinfilo

IL-5

Fig. 42.1 Principais grupos de rinites e seus mediadores. IL interleucina; LTh linfcito T-helper; IFN- interferon-gama; ICAM e VCAM molculas de
adeso; TNF- fator de necrose tumoral alfa.

obstruo nasal, e s vezes diminuio da olfao. Existe associao a hiper-reatividade brnquica inespecca em 50% dos casos, embora a asma no seja comum. A RENA envolve trs estgios distintos: migrao de eosinlos dos vasos para as secrees, reteno de eosinlos na mucosa (ativao de origem desconhecida) e polipose nasal. A maioria dos casos de RENA tem boa resposta aos corticosterides tpicos.

Rinite Irritativa
A rinite irritativa um tipo de rinite no-alrgica que ocorre aps exposio a um ou mais agentes irritantes. Aps um intenso contato de determinado agente com a mucosa nasal, acontece uma irritao direta celular e neural, gerando os sintomas de obstruo e prurido nasal, rinorria ou ressecamento nasal. Geralmente, os sintomas diminuem quando o paciente se afasta do agente irritante. Por muitas vezes, a leso tecidual pode ser maior, necessitando de tratamento especco com corticoterapia tpica, e sintomtico, com descongestionantes orais, aps o diagnstico especco.

Rinite Idioptica
A rinite idioptica de etiologia desconhecida, acomete geralmente o sexo feminino, entre 40 e 60 anos, ocorre devido a uma hiper-reatividade do trato respiratrio superior a substncias ambientais inespeccas, como mudanas de temperatura e umidade, exposio a odores fortes ou perfumes, e fumaa de cigarro. No passado, era conhecida como rinite vasomotora, porm posteriormente se descobriu que o componente vasomotor no era patognomnico e nem o nico mecanismo siopatolgico desse tipo de rinite.

Rinite Ocupacional
A rinite ocupacional ocorre aps exposio aos agentes areos no ambiente de trabalho, e pode ser alrgica ou no-alrgica. Muitos agentes ocupacionais so irritantes. As causas mais comuns de rinite ocupacional incluem gros (padeiros e agricultores), fuligem de madeira, ltex, animais de laboratrio (ratos, porcos e outros) e produtos qumicos, como cidos, sais, colas e solventes etc.

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A rinite ocupacional no-alrgica, geralmente, devida irritao direta de substncias ambientais nocivas mucosa nasal, com um quadro de obstruo e irritao nasal acompanhado de rinorria. comum em locais de trabalho onde os irritantes ambientais so abundantes, como em fbricas com emisso de gases que provm da combusto de leos, ou na formao de produtos qumicos. Em relao alrgica, acomete geralmente trabalhadores de locais onde existem protenas de plantas ou animais no local de trabalho. A rinite do padeiro ocorre por alergia farinha ou a caros de estocagem. J em prossionais de sade, a alergia ao ltex, geralmente dermatite, cada vez mais comum. A preveno essencial, com uso de mscaras e luvas hipoalrgenas. O ambiente deve ser protegido, com aspiradores, telas de proteo, ltros de ar, dependendo do agente irritante. O funcionrio deve usar mscara protetora durante o perodo em que estiver no ambiente com os gases.

Como ltima considerao, a incidncia de tumores malignos aumenta na terceira idade. O exame minucioso da fossa nasal nessa faixa etria imprescindvel.

Rinite Hormonal
Os hormnios estrgenos e fatores de crescimento placentrios atuam sobre o trosmo da mucosa respiratria e a velocidade de transporte mucociliar nasal. O mecanismo de ao mais provvel da rinite hormonal atravs dos receptores estrognicos nas terminaes nervosas, glndulas da mucosa e submucosa do nariz. Os estrgenos ativam o sistema nervoso parassimptico, desencadeando obstruo nasal, espirros e rinorria. As rinites podem ocorrer durante o ciclo menstrual, puberdade, gestao e desordens endcrinas especcas como o hipotireoidismo. A irregularidade hormonal pode ser responsvel por atroa da mucosa nasal na menopausa. Algumas mulheres tm obstruo nasal durante a menstruao ou em uso de contraceptivos hormonais com doses altas de estrgenos. As mulheres no climatrio que no realizam reposio hormonal tendem a apresentar atroa da mucosa nasal, com sensao de ressecamento e episdios de epistaxe mais freqentemente. A rinite gestacional caracteriza-se pela congesto nasal no ltimo trimestre da gravidez, sem outros sinais de causas alrgicas ou infecciosas das vias areas superiores, desaparecendo completamente duas semanas aps o parto. Atinge cerca de 30% a 40% das gestantes, pior em multparas, e pode acontecer tambm no incio da gestao. As gestantes devem evitar o consumo de medicamentos sem prescrio mdica, devido ao risco de teratognese (Tabela 42.8). Deve-se tomar cuidado com medicamentos novos, pois foram ainda pouco estudados.

Rinite do Idoso
A rinite do idoso ocorre aps os 65 anos de idade, devido a mudanas siolgicas da vascularizao e dos tecidos conectivos do nariz. Os sintomas mais freqentes so rinorria anterior e posterior, principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao deitar noite. Pode ocorrer ainda obstruo nasal. A rinite por atroa da mucosa nasal no incomum e pode levar pequena perfurao septal anterior, sem causa aparente. A rinite alrgica raramente acomete o idoso, pois a reatividade diminui com o tempo, tornando-o anrgico. Ao contrrio, a reatividade nasal torna-se exacerbada em alguns indivduos. O tratamento com anticolinrgicos tpicos controla a rinorria de maneira satisfatria, porm no esto mais disponveis, no Brasil, para aplicao tpica nasal. O uso de descongestionantes orais tambm efetivo em alguns casos, mas podem causar efeitos colaterais em idosos, principalmente reteno urinria em pacientes com hipertroa prosttica. Devem-se evitar os descongestionantes em pacientes com cardiopatia grave e as drogas sedativas, pois podem causar severos efeitos colaterais. Muitas drogas comumente usadas por idosos, como reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, prazosin, clorpromazina e inibidores da enzima conversora de angiotensina, podem causar rinite, cujo sintoma costuma ser, normalmente, a obstruo nasal.

Rinite no Esporte
A rinite do atleta pouco freqente, ocasionada devido a um efeito rebote que ocorre aps o aumento da pulsao e diminuio da resistncia nasal por cerca de at 1 hora aps o exerccio, especialmente em corredores de longa distncia e ciclistas. Os vasoconstritores efedrina e pseudo-efedrina oral e nasal, os corticosterides e os esterides tpicos (a no ser que o atleta tenha uma declarao mdica para sua utilizao) so contra-indicados. Os anti-his-

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Tabela 42.8. Tratamento da Rinite Gestacional

Inicial Anticolinrgicos Cromoglicato Corticosterides tpicos Higiene ambiental e lavagem nasal Provou-se serem seguros, mas deve-se usar aps o terceiro trimestre de gestao Deve-se usar aps o terceiro trimestre de gestao Sem registro de teratogenicidade (sistmico) No se recomenda o uso antes do terceiro trimestre de gestao Dose mais baixa possvel e pelo menor tempo necessrio A budesonida classificada como classe B segundo a FDA* No aumentar a dose durante a gestao, para evitar-se o risco de anafilaxia Para iniciar a imunoterapia, recomenda-se esperar o trmino da gestao

causa uma complicao da obstruo nasal inicial do paciente. O tratamento deve ser a descontinuao do uso do vasoconstritor imediatamente, uso de descongestionantes orais para alvio do paciente, e corticosteride tpico nos casos mais leves. Nos casos graves, pode-se introduzir corticosteride oral em doses baixas. As rinites por drogas tm a sua origem bem estabelecida. Os frmacos que mais freqentemente causam sintomas nasais so a aspirina ou outro antiinamatrio no-hormonal, metildopa, inibidor da ECA, antagonistas -adrenrgicos, reserpina, antidepressivos, contraceptivos orais, estrgenos e colrios com betabloqueador.

Imunoterapia

Tratamento das Rinites No-alrgicas

O tratamento das rinites no-alrgicas visa a combater a causa, afastando-a do paciente, porm o uso de algumas drogas e a lavagem nasal, j mencionados, so necessrios em algumas ocasies. Os anti-histamnicos so normalmente usados na rinite alrgica, porm nas rinites no-alrgicas eles tambm tm uma funo importante. Inibem a ao da histamina no receptor da clula, ocasionando uma inibio da ao histamnica de origem noalrgica nos pacientes onde no existe a reao da IgE especca. Sua ao principal ser a diminuio de prurido, espirros e rinorria. Os descongestionantes orais produzem rpido alvio da obstruo em qualquer tipo de rinite inamatria, levando a uma maior adeso ao tratamento. Os corticosterides tpicos atuam em todo o processo inamatrio da mucosa nasal, de etiologia alrgica ou no, e so considerados a classe de medicamentos mais efetiva nas rinites no-alrgicas em geral. Podem ser usados em adultos, e alguns so liberados para uso em crianas. Sua absoro sistmica mnima, existindo muito poucos efeitos colaterais, que geralmente ocorrem em superdosagem ou mau uso por parte do paciente.

* Risco de medicamentos utilizados durante a gravidez gerarem problemas ao feto segundo a FDA (Food and Drug Administration): Classe A ausncia de risco; Classe B sem evidncia de risco; Classe C o risco no pode ser afastado; Classe D evidncia de risco; Classe E contra-indicao.

tamnicos de primeira gerao, com efeito colinrgico e sedativo, no so indicados. Em caso da opo pela imunoterapia, devemos lembrar que esta pode causar desconforto na regio da aplicao subcutnea.

Rinite Gustativa
A rinite gustativa uma rinite incomum, com grande incmodo para o paciente. Seus sintomas so desencadeados quando o paciente ingere alimentos condimentados ou com diferena de temperatura, geralmente quentes. A queixa principal rinorria aquosa durante as alimentaes e, geralmente, acomete indivduos com rinite idioptica. O tratamento semelhante ao da rinite do idoso, com anticolinrgicos tpicos diariamente ou antes das refeies nos pacientes mais reativos.

Rinite Medicamentosa e por Drogas

A rinite medicamentosa, decorrente do uso crnico de descongestionantes tpicos, altera a siologia nasal, diminuindo os batimentos ciliares e causando um efeito rebote, levando a uma maior congesto nasal. Essas drogas devem ser reservadas para situaes nas quais os descongestionantes orais no podem ser usados, restringindo seu uso para no mximo duas vezes ao dia por poucos dias (menos de cinco a sete). Geralmente, o descongestionante

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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