CAPTULO 4

EXAMEN FSICO GENERAL OBJETIVOS DEL CAPTULO

El objetivo de este captulo es que el alumno aprenda a realizar un examen fsico general siguiendo un orden secuencial. Que conozca cada una de las partes que constituyen el examen fsico general. Qu conozca cmo abordar cada uno de los aspectos a evaluar, qu preguntas debe hacer al paciente o su cuidador y/o que rdenes debe impartirle para explorar determinado aspecto. Que conozca la normalidad de cada uno de los aspectos a evaluar, as como algunas de las principales patologas que se pueden encontrar, siempre con miras de reforzar el conocimiento de la normalidad.

El Examen Fsico General es la parte de la Ficha Clnica que viene inmediatamente despus de la Anamnesis y antecede al Examen Fsico Segmentario. Como su nombre lo indica, se trata de evaluar aspectos generales del paciente que no podemos encasillarlos en un solo segmento u rgano del cuerpo, sino que son aspectos que pueden involucrar varios segmentos u rganos. Este examen se ha divido en varias partes y es importante recordar la secuencia para no olvidar algunas de ellas al momento de realizar el examen: Posicin y Decbito. Marcha. Fascies y Expresin. Conciencia y Estado Psquico. Constitucin Fsica y Estado Nutritivo. Piel, mucosas y fanreos. Ganglios Linfticos. Respiracin. Pulso. Presin Arterial. Estas 4 ltimas, dado su extensin e importancia sern tratadas en captulos aparte, el de ganglios linfticos y el de Signos Vitales.

POSICIN Y DECBITO
Esta evaluacin se realiza al inicio del examen, dado que el paciente tanto en el box, como en la cama de una sala, adoptar una determinada posicin (cuando est parado) o decbito (cuando est acostado). 1) Posicin: Al estar el paciente de pie lo normal es que est erguido, debe mantenerse firme y estable por largo tiempo. Es importante observar la cabeza, el cuello, la columna total, los brazos, caderas y rodillas para definir una simetra o asimetra (desviacin del eje central del cuerpo). Es necesario ver tambin la separacin de los pies para definir si su base de sustentacin es normal (pies juntos) o alterada (pies separados para mantener un equilibrio adecuado). 2) Decbito: Cuando el paciente est acostado. Puede clasificarse: A) Por la cara del cuerpo que se apoya en la cama. a) Dorsal o supino. b) Ventral o prono. c) Lateral derecho. d) Lateral izquierdo. B) Segn la capacidad en: a) Activo: cuando el paciente puede moverse hacia cualquier posicin. A su vez, el decbito activo puede clasificarse en: Indiferente: cuando no hay preferencia por una postura. Obligado: cuando el paciente adopta alguna posicin para aliviar algn dolor o afeccin ( por ej. Posicin en Plegaria Mahometana en pacientes con Pericarditis), pero eso no significa que tenga alguna incapacidad musculoesqueltica o neuromuscular que impidan que se mueva. b) Pasivo: cuando el paciente no puede adoptar otra posicin que no sea en la que est. El decbito pasivo es siempre obligado, no se modifica a criterio del paciente (por ej. Paciente en decbito supino por tener una Sndrome de Guillain - Barr que le impide moverse a discrecin). CASO CLNICO REGISTRO Un mdico evala a un paciente en la urgencia. El paciente se encuentra acostado de vientre en la camilla por presentar una quemadura solar de mediana intensidad en la piel de su dorso. Paciente en decbito prono activo obligado.

CASO CLNICO REGISTRO

Un mdico de urgencia recibe a un paciente trado por el SAMU despus de haber sufrido un accidente automovilstico. Paciente est postrado de espaldas con un grave compromiso de conciencia. Paciente en decbito supino pasivo.

MARCHA
En esta parte del examen fsico general, el mdico debe pedirle al paciente que camine y debe observarlo. El evaluador debe observar las siguientes caractersticas de la marcha: 1) Velocidad. 2) Ritmo. 3) Largo de los pasos. 4) Simetra de los pasos. 5) Sustentacin al caminar. 6) Rectitud al avanzar. 7) Presencia de braceo. 8) Coordinacin de braceo. 9) Zona del pie que apoya primero. El mdico o evaluador debe tener en cuenta algunos tipos de marcha que pueden ayudar a afinar un diagnstico, como son la: parkinsoniana, tabtica, stepagge, de segador, de pato, cerebelosa, etc. FACIES Es el aspecto del rostro de una persona. Muchas veces este aspecto puede indicarle al mdico enfermedad. Hay algunas facies caractersticas como son la: senil, anmica, caquctica, febril, ciantica, hipertiroidea, addisoniana, acromeglica, cushignoide, etc.

Figura 1. Representacin de facies hipertiroidea, acromeglica, caquctica y cushignoide.

Es importante tambin la expresin del rostro que nos puede indicar alguna situacin de carcter no orgnico por la que est pasando un paciente. As podemos encontrar fascies de: angustia, felicidad, depresin, etc.

CONCIENCIA, MEMORIA Y ESTADO PSQUICO 1) Conciencia: Un paciente est conciente o lcido, cuando est vigil o alerta. La conciencia puede valorarse cuantitativamente o tambin en forma cualitataiva. A) Cuantificacin de la conciencia: La conciencia puede cuantificarse de ms a menos de la siguiente forma: a) Obnubilacin: La persona est desorientada en el tiempo y algunas veces en el espacio. b) Sopor: El paciente se duerme, pero despierta con los estmulos. El sopor puede ser: Superficial: Despierta a estmulos auditivos. Mediano: Despeierta a estmulos tctiles. Profundo: Despierta slo a estmulos dolorosos. c) Coma: El paciente est inconciente. Puede ser: Superficial:Slo responde a los estmulos con reflejos. Profundo: Ausencia de respuesta a cualquier estmulo. B) Cualificacin de la conciencia: La conciencia puede evaluarse cualitativamente y de acuerdo a la orientacin del paciente en las diferentes esferas de la vida. El paciente sano debe estar orientado en:
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a) El Tiempo. b) El Espacio. c) La Persona.

ESFERA PREGUNTA PARA EVALUAR CONCIENCIA

Tiempo Espacio Persona Qu da es hoy? Dnde se encuentra usted en este momento? Cua es su nombre? Quin soy yo?

2) Memoria: Es necesario evaluar 3 tipos de memoria en el paciente: A) Inmediata B) Reciente C) Remota TIPO DE MEMORIA Inmediata Reciente Remota PREGUNTA PARA EVALUAR LA MEMORIA Le dir el nmero 2344 y despus del interrogatorio deber repetirlo. Qu almorz hoy da? Cmo se llamaba su abuelo?

3) Estado Psquico: Deber evaluarse tambin el estado psquico en que el paciente llega a la consulta: tranquilo, nervioso, temeroso, irritable, ablico, deprimido, etc. CONSTITUCIN FSICA Y ESTADO NUTRITIVO 1) Constitucin: se refiere a la forma y estructura del cuerpo y tambin a la proporcin entre las diferentes partes de este. Segn Sheldon el cuerpo humano puede clasificarse en tres formas generales: a) Endomorfa: trax ancho y corto, ngulo xifoideo obtuso, abdomen protuyente. b) Mesomorfa: constitucin entre endomorfa y ectomorfa. c) Ectomorfa: trax largo y ngulo xifoideo agudo.

Fig. 2 Constituciones endomrfica, mesomrfica y ectomrfica.

SHELDON Ectomorfos Mesomorfos Endomorfos

VIOLA

KRETSCHER

Microesplcnicos Leptosmicos Normoesplcnicos Atlticos Macroesplcnicos Pcnicos

Tabla 1. Constitucin corporal. Trminos equivalentes.

2) Estado Nutritivo: el estado nutritivo en el sujeto adulto se logra relacionando el peso con la estatura. Para ello se usa la frmula del IMC, que es un ndice que relaciona el peso del individuo en kg con su talla en metros.

IMC = Peso(kg)/Talla x talla(metros)

De acuerdo al IMC se clasifica a las personas en: A) Peso insuficiente B) Normal. C) Sobrepeso D) Obesidad E) Obesidad Mrbida

IMC (kg/m2) < 20 20-25 25-27 27-30 > de 30

DIAGNSTICO NUTRICIONAL Peso Insuficiente Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad Mrbida

Tabla 2. IMC y diagnstico nutricional.

El IMC puede estar alterado en otras circunstancias que no son el sobrepeso y la obesidad. El IMC no mide la masa muscular ni sea, de manera que una persona musculosa puede tener un IMC alto. Cuando se evala la desnutricin hay que describir la distribucin de la grasa del paciente (ms en abdomen, por ejemplo) y hay que describir tambin signos carenciales como por ejemplo, piel suelta, o signos de ganacia de peso (estras).

PIEL Y FANREOS 1) Piel: Cuando se evala la piel hay que prestar atencin a las diferentes caractersticas de esta como son: coloracin, turgor, elasticidad, humedad y untuosiadad. A) Coloracin: la piel se evala mediante la inspeccin y la palpacin. Con la inspeccin evaluamos la coloracin. El color de la piel de una persona normal depende de varios factores: grosor, presencia de melanocitos, vascularizacin. Una piel normal puede cambiar de color en ciertas circunstancias como: cantidad de hemoglobina en la sangre, oxigenacin de la hemoglobina. Cada raza tiene un color de piel que es normal para ella. En la raza blanca se suele describir la piel normal como de color rosado. Aunque no es motivo de este curso, es necesario conocer alguna terminologa til para describir la piel que evaluamos: hiperpigmentacin, como sucede en la Enfermedad de Addison; despigmentacin como en el caso del vitiligo y el albinismo; palidez como sucede en la anemia; rubicundez que est presente en la policitemia; ictericia de las hepatitis, cianosis como en las insuficiencias respiratorias y cardacas; hematomas que tienen diferentes estadios de evolucin (violeta, marrn, verde y amarillo). B) Turgor: es la resistencia que opone la piel cuando el evaluador intenta plegarla. Esta maniobra se realiza para saber si la piel est

hidratada y cual es la calidad del tejido celular subcutneo. El turgor es la condicin normal de la piel. MANIOBRA DE PLEGAR Y SOLTAR LA PIEL Se pliega fcilmente Resistencia a plegarse Mucha plegarse dificultad SIGNIFICADO CMO SE DESCRIBE

Deshidratacin Turgor disminuido Envejecimiento Piel bien Turgor conservado hidratada a Edema Turgor aumentado

C) Elasticidad: es la velocidad con la que la piel retorna a su estado normal despus de haber sido plegada. Es la segunda fase de la maniobra de plegar la piel (Cuando el evaluador suelta la piel). Esta segunda fase evala las fibras elsticas del tejido celular subcutneo. La elasticidad es la condicin normal de la piel.

MANIOBRA DE PLEGAR Y SOLTAR LA PIEL Vuelve con lentitud a su estado habitual Vuelve rpidamente a su estado habitual

SIGNIFICADO Desnutricin Envejecimiento Piel con fibras elsticas de buena calidad.

CMO SE DESCRIBE Elasticidad disminuida Elasticidad conservada

Fig. 3 A) Evaluacin del turgor y B) Elasticidad de la piel.

Es recomendable evaluar el turgor y elasticidad en la piel de cara anterior del brazo o parte superior del trax. D) Humedad: contenido de agua en la piel, se evala palpndola. Va desde la sequedad a la humedad. E) Untuosidad: cantidad de grasa que lubrica la piel.
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Aunque no es objetivo del curso, es bueno tener idea de algunas lesiones bsicas de la piel como son: mcula, ppula, placa, ndulo, ampolla, bula, pstula, costra, erosin, etc. 2) Fanreos: Son considerados fanreos las uas, el pelo, el vello. A) Pelo: En el pelo o cabello hay que observar las siguientes caractersticas. a) Implantacin: la implantacin puede ser de tipo: Androide: con entradas frontotemporales de divera magnitud. Ginecoide: sin entradas. Hay problemas de implantacin en entidades como la alopeca fngica y la alopeca areata. b) Color c) Grosor d) Untuosidad e) Arraigo: Esta caracterstica se prueba tirando suavemente del pelo y observando si este se sale. B) Uas: las uas suelen ser convexas, cualquier otra forma puede ser reflejo de alguna enfermedad subyacente. En el caso de las uas cncovas o coiloniquia pueden indicarnos una anemia ferropriva. La convexidad de las uas puede estar exagerada (uas en vidrio de reloj) y puede configurar los dedos hipocrticos o en palillo de tambor propios de pacientes con problemas pulmonares crnicos. C) Vellos: Estn presentes en varias partes del cuerpo, especialmente en los hombres. Sirven para evaluar el desarrollo puberal (vello pubiano y vello axilar) tanto en hombres como en mujeres.