1.

TBC si istoria
tuberculoza - o boala infecto-contagioasa de lunga durata cu afectarea intregului organism,cu o localizare preponderant pulmonara.Cunostintele despre tb. Sunt legate de decrierile clinice ale lui Hipocrate,Avicenna,Galen.Hipocrate a descries formele avansate de tb. Care se manifestau prin febra,inapetenta,scaderea ponderala,transpiratii nocturne,astenizare.Boala a fost numita ftizie de la cuv. grec phthizis=topire,slabire somatica.Primii savant care au descris unitatea morfologica a process tb. au fost savantii francezi Bayle ,Laennec(17811826).Insa cea mai mare descoperire este de catre savantul german Robert Koch a agentului pathogen al tb. la 24 martie 1882,care a pus baza etapei bacteriologice in dezvoltarea cunostintelor destre aceasta boala.1890 Koch propune tuberculina si pune la baza dezvoltarii etapei alergologice in diagnosticarea tb.1908 =Mantoux;1921=Calmette ,Guerin(BCG);1943=Waksman-streptomicina;1952=izoniazida;1970=rifampicina si apoi,,,,Z,E.

2.Agentul patogen al tuberculozei: Face parte din Genul Mycobacterium,clasa Actinomicete-Mycobacteria hominis.Poseda urmatoarele proprieteti: -bacil aerob -multiplicarea lenta prin diviziunea simpla -acido-alcoolo-rezistenta(BAAR) -persistenta biologica in stare dormanta(L-forma) -generare spontana de tulpini rezistente la prep. Antitbc. -rezistenta remarcabila in mediul extern Peretele cellular la mycobacteriei este format din 2 straturi:extern(difuz) si intern(rigid).Componente ale peretelui cellular sunt:lipoarabinoman,ac.micolic,epiteloglican,peptidoglicani,lipide superficialeCord factor-glicolipid al PC ce determina cresterea in vitro a MBT.Sulfatidele-glicoproteine ce impiedica fuziunea fagozomilor care contin MBT in macrophage.LAM-inhiba activarea macrofagelor de catre interferonul gamma 3.Patogenia tbc.Anatomia patologica a tbc. Patogenia:Infectia primara are loc la prima expunere la M.tuberculosis.Datorita faptului ca droplet nuclei sunt foarte mici,acestea trec de sistemul de aparare muco-ciliar din bronhii si sunt depozitati in alveolele terminale pulmonare.Infectia se produce cand bacilii incep sa se inmulteasca in plamani formand un focar pneumonic.M.tuberculosis se multiplica incet dar continuu si se raspandeste pe cale limfatica la ganglionii hiliari.Focarul de pneumonie si limfadenita hilara formeaza complexul primar.Pe cale sanguine bacilii se pot transmite in tot org.Urmeaza faza determinate de rsp imun al persoanei infectate.La majoritatea cu system imun complet,acesta va stopa
1

multiplicarea bacteriilor,totusi unii bacilli raman inactivi(infectie latent).La rsp imun insufficient se dezvolta tbc primara peste cateva luni.Tbc secundara apare cativa ani mai tarziu dupa primoinfectie,ca rezultat al reactivarii focarului tbc latent sau al reinfectarii.

4.Imunitatea si alergia in tuberculoza. Reaciile imune de interaciune i sensibilizare a macrofagelor i T-limfocitelor activate iacumularea lor pn la dezvoltarea sfritului logic (formarea granulomului) contribuie ladezvoltarea unor reacii n diferite organe, numite de A.Strucov paraspecifice. Ele au o originetoxico-alergic, polimorf, de tip mononuclear. A.Strucov descrie 5 tipuri de reacii paraspecifice: reacie macrofagal difuz,reacie macrofagal nodular,infiltratie limfohistiocitar,vasculitenespecifice,necroze fibrinoide. Aceste reacii se dezvolt n diferite organe i esuturi, provocnd un polimorfism clinic n form de "mti" ale tuberculozei. Primele 3 tipuri de reacii se ntlnesc maides.Reacie macrofagal difuz- o acumulare de celule macrofagale extins n capsulele iinterstiiu! multor organe interne, n foiele seroase, miocard, etc. Aceast reacie manifest ohiperergie a organismului i o stare neechilibrat a imunitii celulare. Reacie macrofagalnodular- localizarea preponderent este n miocard cu formarea granulomelor macrofagal-limfocitare n jurul vaselor sangvine asemntoare cu cele reumatice. Infiltraie limfo-histiocitar,care se atest n capsul i stroma organelor (plmni, miocard, epicard, renichi, ficat etc.). Inrezultatul acestor reacii apar miocardite, nefrite, hepatite interstiiale. Vasculitele nespecifice implic n proces vasele sanguine ale microcirculaiei i se manifest prin infiltraii iimfoide perivasculare de tip coronarit etc. Necroze fibrinoide se dezvolt att n focarele de inflamaiespecific, ct i n afara lor, se pot localiza n vasele sanguine, n peretele alveolar i n interstiiu,deseori sunt nsoite de formarea trombelor. Aceste reacii paraspecifice fiind morfologicnespecifice au la baza lor etiologia tuberculoas. Multitudinea modificrilor paraspecifice i areaciilor celulare sunt rezultatul proceselor imunologice. Aceste reacii constau n pronunareastrii alergice a organismului caracteristice tuberculozei primare la copii i adolesceni ituberculozei diseminate i au un caracter hiperergie. Dup caracterul reaciilor celulare primele 3tipuri reprezint o reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat, al 4-lea - de tip imediat, iar al 5-lea -de tip mixt.
5.Epidemiologia tb. Tb. ramine si in present o problema majora de sanatate publica,fiin o boala cu o morbditate si o letalitate ridicata,iata in sec 21 aceasta afectiune reapare pe plan mondeal,dar de aceasta data cu consecinta mai grave.In anul 1993 OMS declara tb. urgenta sanitara pe plan mondial,in conditii in care annual se inregistraza aproximativ 9 milioane de cazuri noi si 2,0 milioane de decese cauzate de aceasta afectiune.Cauzele:2

creste incidenta/mortalitati tb -depistarea tardiva a pacientilor cu tb -nerespectarea regimului de tratament strict supravegheat -creste formele multidrug rezistent sporirea incidentei HIV/TB -majorarea nr. polulatiei cu risc sporit.Incidenta in RM este 120/100 de mii,prevalenta 160. 6.Sursele infectiei tb. :-bolnavul cu tb. pulmonara(sursa principal)-bolnavii cu tb. extrarespiratorie active,fistulizate animalele bolnave de tb.,care raspindesc prin produse alimentare sau in timpul ingrijirii lor.Caile sunt:cea mai frecventa =aerogena-inhalarea particulelor bacilifere cu diametru mik(1-5microni)capabile sa formeze dispersii mai stabile in atmosfera sis a patrunda in caile aerogene periferice;calea de infectie digestive;calea transplacentara;calea cutanata sau prin mucoasele afectate. 7.Metodele paraclinice de examinare: -Rg CT,si altor segmente -Analiza sputei sau altor lichide biologice la BAAR prin microscopie,metoda culturala cu aprecierea sensibilitatii la chimiopreparate -TC/TC spiralata -hemoleucograma aprecierea activitatii procesului pathologic,evidentiaza prezenta sindr. policitemic -coagulograma la bolnavii cu procese distructive massive,hemoragii pulmonare sau hemoptizie -ex.biochimic al singelui -ex.stratului imun -RPL p/u depistarea antigenilor sau fragmentelor in excretele biologice mai ales in suspectiai formelor extrarespiratorii de tb -analiza histologica a fragmentelor de tesut. 8.Tipuri de tuberculina. Utilizarea,scopurile de folosire in tb.Tuberculina prezinta tuberculoproteina purificata care nu contine bacilli,ci doar produsele lor catabolice.Tipurile:old tuberculin(tuberculina veche);PPD-RT21/23/68 ;PPD-IC65 ;PPD-L ;IP48 Pasteur.Scopurile:-depistarea tb. la copii si la adolescent p/u diagnosticarea diferential -p/u aprecierea activitatii procesului tb. p/u aprecierea sensibilitatii org. la tuberculina -p/u aprecierea % papulatiei infectate -p/u tratament. 9.IDR Mantoux cu 2 UT:indicatii,metodica,rezultate. Indicatii:-copii din contact cu bolnavii TB)contact familial sau cu rudele,la scoala); -copii cu semne clinice sugestive pentru TB; -copii cu risc sporit de infectare; -pacientii cu infectie HIV. Metodica:Materiale necesare:tuberculina;seringi 1 ml ,divizate in 0,10 ml cu ace speciale pentru injectii intradermice de unica folosinta;solutie dezinfectanta alcool 70% sau
3

alcool eter;vata.Locul introducerii:fata anterioara a treimii de mijloc a antebratului.Tehnica introducerii:dupa dezinfectare a tegumentelor cu alcool 70% sau alcool eter,se introduce strict intradermic 0,1 ml(2UT) de PPD-L.In momentul inocularii se formeaza o papula cu aspect de coaja de portocala cu dimensiunile de 5-6 mm,care dispare peste 10 minute. Reactia org.la tuberculina poate fi: -generala:febra,astenie,artralgii,modificari patologice in sg,se mentin 1-2 zile; -focala:apare la introducerea subcutana a tuberculinei in caz de TBC activa.Apare cresterea tusei,sputei,dureri toracice. -locala:in locul introducerii tuberculinii se observa eritem,o papula dermica,vezicule. Rezultate: Reacie: -negativa(1.prezenta unui punct doar la locul inocularii;2.prezenta hiperemiei;3.prezenta papulei pina la 4 mm(inclusiv) nevaccinati si pina la 9mmvaccinati).Pozitiva: (prezenta papulei de la 5 mm nevaccinati si de la 10 mm vaccinati ,respectiv pina la 16 mm la copii,si pina la 20 mm la maturi.Hiperergica: (1.diametrul papulei -17 mm si mai mare la copii si adolescenti;21 mm si mai mare la maturi;2.reactia veziculonecrotica;3.limfangita si/sau adenopatie regionala). 10.Diagnosticul bacterioscopic al materialelor patologice la BAAR Metodele cunoscute de examen microscopic: -colorarea frotiului prin metoda Zielh-Neelsen(examinare la microscop obisnuit); -colorarea cu substante fluorocrome si examinare cu ajutorul microscopiei fluorescente.Examenul microscopic al frotiurilor,efectuate din diferite produse biologice,permit confirmarea rapida a diagnosticului la boln.cu TBC,eliminatori de numerosi bacili,care sunt surse importante de raspindire a infectiei.Acest examen se realizeaza prin analiza frotiului,fie efectuat direct din produs patologic ,fie dupa o omogenizare si concentrare prealabila a acestuia.Examenul microscopic al sputei pentru BAAR evaluare exclusiva in diagnosticul precoce pentru TBC.Este superior altor metode prin:confirmare rapida ,cost redus,accesibilitate majora.La coloratia prin metoda Zielh-Neelsen,cu fuxina fenicata M.tuberculosis se depisteaza sub forma de bacili fini,usor incurbati,culoare rosie-zmeurie(deoarece sunt acido-alcoolorezistente),contin cantitati variate de granule.Sunt situate cite una,doua sau grupe.Asezarea bacteriilor sub forma cifrei romaneV.Aceasta metoda de diagnosticare este mai eficienta in cazul de TBC cu destructie,deoarece astfel de bolnavi elimina sputa cu cantitate mare de micobacterii in ea,mai mult de 5000-10000/ml.In caz de foma incipienta de TBC-screningul primar este insuficient pentru depistare .
4

Modul de gradatie al rezultatelor microscopiei metoda Zielh-Neelssen: Nr BARR necesar exam. 0 BARR IN 100 c/m 1-9 BARRin 100 c/m 10-99 BARR in100 c/m 1-9 BARR in fiecare c/m >10 BARR in fiecare c/m Rezultat gradatie nr.c/m

negativ pozitiv pozitiv pozitiv pozitiv

Nr.de bacili 1+ Slab Pozitiv 2+ Moderat Pozitiv 3+ Intens Pozitiv

100 100 100 50 20

11.Diagnostic bacteriologic al materialelor patologice la BAAR Examenul bacteriologic(exam.prin cultura): -Insamintare pe medii nutritive solide (Lowenstein-Jensen) -Cultivarea micobacteriilor pe medii lichide (BACTEC) Examenul prin cultura:se utilizeaza in scopul: -diagnostic diferential al TBC; -testarii sensibilitatii agentului patogen la prep.antituberculoae -confirmare exacta a naturii tuberculoase a maladiei -determinarea apartenentei taxonomice a agentului patogen. Avantaje:1.metoda de cultivare este cu mult mai sensibila decit microscopia 2.permite izolarea culturii pure de micobacterii; 3.permite diferentiera tipului de micobacterii; 4.permite tipizarea micobacteriilor in cadrul M.tuberculosis complex 5.permite determinarea exacta a etiologiei procesului specific; 6.testrea sensibilitatii agentului patogen izolat la preparate specifice.Pe mediile solide coloniile de M.tuberculosis apar:cresc in forma de colonii R,conopidiforme,o nuanta de culoarea fildesului,suprafata neregulata.Coloniile sunt uscate,zbircite,pigment rozgalbui. Inregistrarea rezultatelor cresterii vizibile a coloniilor de M.tuberculosis
5

Nr.colonilor 0 1-20 colonii 21-100 colonii >100 colonii

Rezultat calitativ + + +

Rezultat cantitativ Absenta cresterii 1+;slab pozitiv 2+;moderat pozitiv 3+;intens pozitiv

12.Sindroamele radiologice in TBC Scopul exam.radiologic:-diagnosticul maladiei in cazul tbc pulmonare microscopic negative; -aprecierea extinderii procesului in cazul tbc pulmonare; -aprecierea evolutiei clinice a procesului specific in timp; Depistarea modificarilor patologice lipsite de simptomologia clinica. Tehnici radiologice utile in examinarea toracelui: -radiografia standart postero-anterioara si de profil -radiografia cu raze dure -radiografia medicala(rfm) -radioscopia --tomografia plana -tomografia computerizata -rezonanta magnetica nucleara. Modificarile radiologice elementare in cadrul tbc pulmonare; 1-opacitate nodulara;2-opacitate infiltrativa limitata;3-opacitate infiltrativa extinsa;4-opacitate rotunda,ovala;5-diseminare pulmonara :micronodulara(miliara) si macronodulara;6-transparenta ;7-opacitate inelara;8opacitatea hilului largit. Cel mai fercvent n proces sunt implicate segmentele posterioare al lobului superior i segmentele superioare a lobului inferior Modificri atipice n cazul HIV infeciei

Modificri atipice n cazul HIV infeciei Lipsa schimbrilor radiologice la infectai TB

13.TBC primara.Primoinfectia tuberculoasa latenta TBC primara-cuprinde totalitatea manifestarilor biologice ,imunologice,morfologice,functionale,clinice ,determinate de primul contact al unui organism uman cu infectia tuberculoasa.Tbc care apare in urma infectiei ,la persoanele neinfectate anterior,este tbc primara.Primoinfectia tuberculoasa (latenta) urmeaza dupa primul contact de scurta durata al copilului si patrunderea in organism a unui numar mic de micobacterii.Aproximativ 90% de persoane infectate ramin in stadiul de infectie tuberculoasa latenta ,numai 10% din persoanele infectate vor face tuberculoza-bola in urmatorii ani.Perioada dintre momentul patrunderii micobacteriilor in organism si pina la aparitia probei tuberculinice pozitive se num.prealergica si dureaza 2-10 sapt.In aceasta perioada se dezvolta hipersensibilitate de tip intirziat,care se pronunta prin pozitivarea probei tuberculinice.Ea este asimptomatica.Pentru dezvoltarea tbc boala este necesara patrunderea in organism a unui numar mare de micobacterii virulente,un contact de lunga durata si o imunitate deprimata a organismului.

14.Viraj tuberculinic:definitia,semnificatia clinica,tactica medicului. Viraj tuberculinic- IDR Mantoux 2 UT pozitiv, aprut pentru prima dat n urma primoinfeciei tuberculoase .Alte reactii Mantoux efecuate in trecut erau negative. Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta Rezultate false: Fals pozitive:-vaccinare BCG;-contact cu micobacteriile atipice; Fals negative:erori de tehnica;-sarcoidoza activa,boli hematologice maligne,infectii virale acute(oreion),vaccinari antivirale cu virus viu;infectia HIV;-tratamnet imunosupresor de durata(corticoterapia);faza initizala a infectiei tuberculoase. Tactica medicala:controlul mai eficient al persoanelor .

15.Clasificarea clinica a Tbc.Criterii de formulare a diagnosticului. Tbc aparatului respirator Tbc pulmonara -complex primar -tbc pulmonara diseminata -tbc pulmonara nodulara -tbc pulmonara infiltrativa -tbc pulmonara fibro-cavitara -tbc traheo bronsica
7

1.2 Tbc extrapulmonara -pleurezia tuberculoasa -tbc ganglionilor limfatici intratoracici -alte forme de tbc a cailor respiratorii 2.Tbc Extrarespiratorie -tbc sistemului nervos -tbc generalizata -tbc oaselor si articulatiilor -tbc aparatului uro-genital -adenopatie tuberculoasa periferica -Tbc peritoneului,intestinului,gang.limfatici mezenterici -tbc al pielii si tesutului celular subcutanat Caracteristica procesului de TBC confirmat prin 1.microscopia sputei;2.metoda culturala(insamintare);3metoda histologica;4metoda clinico-radiologica Localizare si extindere: 1plamini:limitata(1,2 segmente) si extinsa(3 si mai multe segmente); 2.in alte organe Faza: 1evolutiva(infiltratie,distructie,diseminare) 2.regresiva(resorbtie,induratie); 3.stationara(fara dinamica radiologica) 4.stabilizare(vindecare). Complicatii:Hemoptizie,pneumotorax,insuficienta pulmonara,cord pulmonar,atelectazie,amiloidoza,fistule. 16.Complex tuberculos primar:patogenie,clinica,diagnostic,diag.diferentiat,tratament,complicatii
8

Complex tuberculos primar-forma a tbc primare la copii si adolescenti cu substrat morfologic-inflamatie specifica a tes.pulmonar,implicare in proces acailor limfatice(limfangita) si ganglionilkor limfatici intratoracici(limfadenita) sau adenopatie.Frecv-30-35%. Patogenia:infectia bacilara ,ajunsa si fixata la nivelul parenchimului pulmonar,produce o leziune in forma de focar pneumonic exudativ-cazeos-afect primar,localizat deobicei subpleural,intr-unul din segm.bine ventilate.Apoi ca urmare a circulatiei germenilor prin limfa din afectul primar spre gang.hilariapare linfangita si adenopatia traheobronsica.In caz de evolutie favorabila :in afectul primar si gang.hilari,se produce o resorbtie partiala,modif.fibroase si calcifiere-depuneri de saruri,si afectul se transf.intrun calcinat(nodulul John).In xcaz nevaforabil:lichifierea si eliminare prin bronhii a cazeumului din afectul primar,ajungind la o caverna primara,in caz de cazeificare masiva a gang.hialri poate avea loc necroza capsulei ganglionare si a peretelui bronsicfistula gangliobronsica(se form .caverna ganglionara). Clinic:debut acut sub masca de pneumonie,bronsita,gripa;subacut-insidios.Apare sindromul:de intoxicatie si sind.bronhopulmonar. Sind.de intoxicatie: SNC:slabiciune generala,astenie,cefalee,insomnie. Sist.endocrin-dereglari in crestere la copii; Sist.imun:frecvent apar boli a cailor resp.(viroze),reactivarea infectiilor cronice; Sist.cardiac:miocardite toxico-alergice; Sist.digestiv:inapetenta,gastrita hipoacida,marirea ficatului cu 1,5-2 cm. Sind.bronho-pulmonar: Tusea-initial seaca,pe parcurs productiva,sputa in cantitati mici si expectorata cu greu.Durerea-din cauza aflarii afectului primar subpleura.Dispnee-in cazuri complicate cu extinderea procesuli si predominarea proceselor exudative.Hemoptizia-cazuri complicate cu formarea cavernelor primare. Obiectiv:paliditatea pielii,eritem nodos pe gambe,cheratoconjunctivita flictenulara,marirea gang.limfatici(initial indolori ,moi-apoi duri).Simptome locale:raminerea in urma la actul respirator a partii afectate,sunet percutor diminuat,respiratie aspra,raluri umede de calibru mic.Analiza sg:anemie hipocroma,leucocitoza moderata cu deviere st.;limfocitopenie,VSH accelerata ;Proba Mantoux-hiperergica si coincide cu un viraj tuberculinic.Radilogic:4 stadii:1stadiu pneumonic(opac.omogenain segm.anterioare cu implicarea hilului);2stadiul de resorbtie(simptom bipolar-afect primar+adenopatia unite intr-o banda opacLIMFANGITA);3stadiul de organizare(afectul primar si adenopatia se incapsuleaza,dispare limfangita);4.stadiul de petrificare (form .nodulului Gohn si petrificatului in hil.)
9

Complicatii:-extinderea procesului inflamator;-compresia ganglio-bronsica cu form.atelectaziei;-form.cavernei primare ,se complica cu hemoptizie ,pneumotorax spontan,diseminari brohnogene;-caverne gangliobronsice,fistule gangliobronsice,pleurezie sero-fibrinoasa. Diag.diferentiat:Pneumonia(debut acut,temp.inalta,tusea pronuntata cu expectoratt,,contact cu bolnav de tbc-nu;starea generala grava;herpez nazalis si labialis-da;date auscultative-bogate,raluri multiple;localizarea procesului-bazal,frecvent bilateral;anal.sg:leucocitoza cu dev.pronuntata st;BAAR la sputa-neg;trat.nespecificdinamica pozitiva) 17.Tbc ganglionilor limfatici intratoracici Este o forma primara extrapulmonara cu inflamatie specifica a gang.limfatici intratoracici,preponderent la copii si adolescenti.Patogenia:infectia patrunde aerogen,se implementeaza la nivelul inelului limfatic Pirogov,apoi este retinuta in ganglionii limfatici intratoracici prin cai limfatice descendente.Procesul tuberculos incepe cu o hiperplazie nespecifica a gang.lezati ,care este completata de o cazeificare partiala sau totala a ganglionului.In procesul inflamator este implicat tesutul adiacent,peretele bronhiei si a vaselor sanguine invecinate.Exista 3 forme de adenopatie traheobronsica: Forma infiltrativa:cazeificarea partiala a ganglionilor limfatici,inflamatie de tip exudativ,cu inplicarea tes.adiacent.Predomina sind.de intoxicatie asupra celui bronhopulmonar.Forma pseudotumorala:cazeificarea totala a ganglionului limfatic.Predomina sind.bronho-pulmonar cu compresia bronhului(dispnee expiratorie,tuse bitonala convulsiva).Forma traheo-bronsica de volum mic:manifestari clinice miderate.Aceasta forma trebuie sa fie suspectata la copii si adolescentii din focarele de tbc cu sindrom de intoxicatie,cu viraj tuberculinic sau probe tuberculinice hiperergice.Gang.limfatici afectati cu diam.pin la 1 cm intr-un grup sunt ascunsi in umbra mediastinului,se face radiografia de profil a CT,tomograf.mediastinului. Obiectiv:simptomul Filatov:ochi stralucitori,cercane sub ochi(intoxicatie pronuntata) 1.Simptomul Vidergoffer:dilatare a retelei venoase periferice in spatile intercostale III,uni sau bilateral,partea anterioara a CT.(compresia venei azigos) 2.Simptomul Frank:dilatarea capilarelor superficiale,in treimea super.a spatiului interscapular. 3.Simp.Kamp:submatitate in spatiul sub-scapular la nivel Th2-Th4,marirea gang,limfatici bronhopulmonari 4.Simp.DEspine:determinarea bronhofonie mai jos de Th1. Radiologic:forma infiltrativa:hil largit,fara structura,meomogen,intensitate medie,contur difuz;-forma pseudotumorala:hil largit,intensiv,omogen,contur
10

net,policlic;-adenopatai traheobronsica de volum mic:radiografie de profil pentru depistarea gang.cu diam,pin la 1 cm,ascunsi in umbra mediastinului.Complicatii:compresie ganglio-bronsica(tuse iritativa,tiraj,poate fi atelectazie);-caverna ganglionara;-diseminare bronhogena;-diseminari limfohematogene;-pleurezii sero-fibrinoase.D-Diferentaial:sarcoidoza;-limfogranulomatoza;limfosarcomul;-limfoleucemii;-adenopatii nespecifice. 18.PARTICULARITATILE TBC PRIMARE Tbc primara se dezv dupa primul contact al copilului cu micobacteria de tuberculoza. Se intilneste preponderant la copii si adolescent Are loc conversia probei tuberculinice cu aparitia virajului tuberculinic Se dezv pe un fon de hipersensibilitate de tip intirziar Sunt caracteristice reactii paraspecifice-eritem nodos,cherato-conjuctivita flictinulara,sindr.poliarticular,poliserozite In prcesul pathologic este implicat sistemul limfatic,fiind o infectie limfotropa La majoritatea copiilo evoluiaza benign cu vindecare spontana,chiar in lipsa tratam. Se inregistreaza multirezistenta primara a micobact. de tuberculoza fata de preparat antituberculoase. 19.Meningita tuberculoasa Forma meningiala a tbc miliare:Este o subforma a tbc miliare acute.Manifestari clinice:se aseamana cu meningita:temp inalta,cefalee,voma.Semnele meningiene:redoarea cefei,semnul Kerning-slab pozitiv.In LCR:presiunea creste nesemnificativ(70 picaturi,norma-60),se majoreaza putin continutul de proteine ,celule20-25 in cm2(norma-10 cel.)Reactia Pandi-neg.;MBT-neg.;Clorurile-norma;Proteinelenorma.Meningita tuberculoasa:culoarea:fara culoare ,opalescent;presiunea-ridicata curge in get;citoza:in limitele sutelor(200-400),la inceput predomina neutrofilele,apoi limfocitele,proteinele:cresc pin la 2-3 gr/l;clorurile:scad<7 g/l;reactia Pandi:+++;MBT+IN 10%;aspect vizual al lichidului:peste 12 h are loc formarea unei pelicule in forma de paianjen. 20.Pleurezia tuberculoasa Complicatie a tbc primare,cit si celei secundare.O forma o tbc extrapulmonare.PATOGENIA:infectia endogena este prioritara se situeaza in gang.limfatici intratoracici sau parenchimul pulmonar.Rolul declansator la imbolnavire il are scaderea imunitatii celulare,hipersensibilizarea pleureiin urma unor infectii asociate,a traumei.In per.infectiei primare ,in urma reactiei de hipersensibilare tip
11

intirziat se dezv. Mai frecvent pleurezii alergice (paraspecifice)fara substrat specific in foitele pleurale.;in tbc secundara sau diseminata-de tip nodular si infiltrativa-se poate dezv.tbc pleurei.Caile de patrundere a infec.:hematogene,limfogeme si per continutatem.Clinic:depinde de forma pleureziei care poare fi :fibroasa si exudativa. 1.Fibroasa:tabloul clinic sarac,putine semne de intoxicatie,dureri locale la inspir.Auscultatie:frecaturi pleurale.Radiologic:depuneri pleurale. 2.Exudativa:tablou clinic pronuntat,debut acut ,febra 38-39,dureri in cutia toracica la inceputul acumularii exudatului ,dispnee se agraveaza in dinamica.Obiectiv:raminera in urma in actul de resp.al partii afectate,freamat vocal nu se transmite,percutiematitaste cu prezenta linie Damuaso;a triunghiurilor GROCO,Garleande.La inceputul acumularii lichidului si per .de resorbtie-frotatie pleurala (auscultativ). Punctia pleurala:exudat cu caracter seros,mai rar hemoragic si purulent,exudat serocitrin,cu o densitate 1015-1025,cantitatea de proteine-3-6g/l;in 90-95% cazuri predomina limfocite ,glucoza este scazuta.Reactia Rivalt-poz. Diag.difer.:pleurezia parapneumonica;pleurezia neoplastica;boli colagenoaser,transudatele in insuficienta cardiaca;ciroza ficatului;sindrom nefrotic.Trat.:pleurezia tbc:conf.categorie DOTS si celei patogenetice(prep.antiinflam;de desensibilizare,punctii pleurale curative).Leucicitoz moderata cu deviere spre stnga, VSH accelerat moderat 21.Tuberculoza pulmonara desiminata Def:este o complicatie a tuberculozei primare la copii si adolescent si secundara la adulti,substratul morphologic al careia sunt leziunile nodulare cu d=2mm(forma miliara) si de diferite marimi(formele subacuta si cronica) situate simetric pe toate ariile pulmonare cu raspindirea infectiei pe caile hematogene,linfogene si bronhogene. PATOGENIE: rolul principal in dezvoltarea tuberculozei disiminate il are infectia endogena.Una din conditiile obligatorii ale patogeniei este hipersensibilitatea organismului si scaderea rezistentii acestuia sub influienta diferitor factori patogeni externi si interni:suprainfectia exogena,subalimentatia,surmenajul psihic si fizic,migratia,detentia,alcoolismul cronic,narcomania,HIV infectia. CLINICA: - tabloul clinic depinde de forma tuberculozei disiminate.Deosebim urmatoarele forme clinice: Forma acutisima Tuberculoza disiminata acuta sau miliara Tuberculoza disiminata subacuta Tuberculoza disiminata cronica
12

a)Forma acutisima-se dezvolta la persoanele tinere cu o imunitate grav compromisa de diversi factori de risc:starea sociala precara,lipsa locului de trai. Are un debut acut, cu febra pina la 39-49 c,cu un sindrom foarte pronuntat de intoxicatie,tuse,dispnee cu o evolutie rapida. b)tuberculoza miliara acuta(va fi caracterizata in intrebarea 22) c)Tuberculoza disiminata subacuta-se manifesta printr-o perioada prodromala cu semen de intoxicatie timp de 1-2 sapt.,apoi temp.se ridica pina la 38-39C, se agraveaza sindromul de intoxicatie,se instaleaza sindromul bronho-pulmonar,apar manifestari laringiene-glas rausit,gureri de deglutitie,senzatie decorp strain. d)Tuberc.disiminata cronica-are o evolutie indelungata,cu perioade de remisie siacutizari.In periaoda de acutizare la bolnavi temperat. Se ridica pina la 38-39C,este pronuntat sindromul; de intoxicatie-slabiciune,astenie,cefalee,transpiratii nocturne,scaderea poftei de mincare,pierdere ponderala,pierdera capacitatii de munca.Sindromul bronho-pulmonar se prezinta print use cu expectoratii mucopurulente pronuntate,dispnee.In periada de remisie temper scade pina la sub febrile sau se normalizeaza,starea bolnabului se amelioreaza,capacitatea de munca revine,tusea si expectoratiile semicsoreaza,insa dispneea continua sa creasca in dinamica.OBIECTIV:bolnavul arata mai in virsta este palid,pielea este umeda.plica cutanata este micsorata,tonicitatea musculara este slabita.Este astenenic,cutia toracica capata o forma de butoi,fosele supraclaviculare sunt retrase DIAGNOSTIC:Tabloul radiologic:opacitati nodulare diferite dupa dimensiuni si intensitate situate simetric,cortical pe aria lobilor superiori si medii, pe fundalul unei pneumo scleroze difuze. BAAR- in sputa pozitiv in majoritatea cazurilor. Probele tuberculinice sunt positive normoergIce. 22.tuberculoza miliara. Debutul este acut cu febra pina la 38-39.Are urmatoarele subforme clinice:1.tifoida 2.meningeala 3.pulmonara.Forma tifoida seaman cu febra tifoida.Forma meningeala manifestarile clinice se aseamana cu meningita: temp. inalta ,cefalee,voma,insa semnele meningiene sunt mai putin pronuntate decit in meningita tuberculoasa. In LCR presiunea creste nesemnificativ,se majoreaza putin continutul de protein,cellule -20-25 in cm 2(norma pina la 10 cel).Forma pulmonara-predomina simptomele pulmonaretusea,dispneea. TABLOUL RADIOLOGIC-plaminul reprezinta in primele zile doar un desen pulmonary accentuat, p/u ca mai apoi sa apara noduli pulmonary punctiformi sau miliari,cu intensitate mica, contur sters,p/u ca sa devina mai apoi bine conturati,situatuati pe intreaga arie pulmonara bilateral,simetric,armonic in oglinda 23.TUBERCULOZA NODULARA

13

Este o forma a tuberculozei secundare cu substrat morphologic in forma de leziuni nodulare cu marimea de pina la 1 cm situate in segmentele apicale uni- sau bilateral,asimetric.PATOGENIE:rolul principal il are infectia endogena situate in ganglionii limfatici intratoracici sau in segmentele apicale ale plaminilor.segmentele apicale sunt zone vulnerabile p/u tbc. Virfurile pulmonare sunt hipoventilate si hipoperfuzate moderat.CLINICI-RADIOLOGIC se evidentiaza 2 forme:a-nodulara recenta b.tuberc fibro-nodulara. RADIOLOGIC-in segmentele 1,2 unilateral sau asimetric bilateral-leziuni nodulare de indensitate mica, cu contur imprecise, cu dimensiuni de pina la 1 cm a formei recente. In forma fifro-cavitara leziunile nodulare sunt de intensitete midie si mare, bine conturate pe un fundal de pneumofibroza.TRATAMENT: cazrrilor noi se efectuiaza in categoria III conform strategiei DOTS 24.Tuberculoza pulmonara infiltrativea-este o forma a tuberculozei pulmonare cu substratul morphologic in forma de leziune nodulara cu necroza in centru si zona perifocala din jur mai mare de 1 cm situate mai frecvent in segmentele posterioare ale plaminilor(S1,S2,S6,S10).CLINICA: In infiltratele limitate debutul este insidious cu astenie nepronuntata,pofta de mincare scazuta,subfebrilitate. La formele cu extindere medie si cu forme extinse de tuberculoza , clinica evoluiaza sub diferite formepseudogripala,pseucopneumonica,pseudobronsica,hemoptoica . va fi sindr de intoxicatie si bronho-pulmonar. 25. Formele limitate de tuberc infiltrative Bronho-lobular-o opacitate cu dimensiunile de 1,5-2cm situate in segmentele superioare(s1,s2) Infiltratul rotund Assman si ovalar-Redeker- de aprox.2-4 cm situate in spatiile subclaviculare mai des omogene,de intensitate mica, cu contur sters. Aceste infiltrate au o clinica neinsemnata. Bolnavii sunt depistati prin metoa ctiva(control radiologic). 26.Formele extinse de tbc pulmonara infiltrativa a)lobita-sindrom de intoxicatie,tuse cu eliminari de sputa,dispnee,junghi totacic,hemoptizie.OBIECTIV-partea afectata ramiine in urma in actul de respiratie,vibratiile vocale pronuntate,submatitate b)pneumonia cazeoasa-cea mai severa forma a tbc infiltrative.Apare sindr de intoxicatie si bronhopulmonar. Se observa un habitus ftizicus-tras la fata, ochi sclipitori afundati in orbite,pometii rosii 27.TBC pulmonara fibro-cavitara-reprez.o forma clinica a tbc secundare,substratul caruia este o cavitate cu pereti duri si fibroza masiva in tes.
14

Invecinat,cu desiminare bronhogena in regiunile inferioare si deplasare a mediastinului spre plaminul lezat;aspectul clinic se caracterizeaza printr-o evolutie cronica manifestata prin schimbul perioadelor de acutizare si remisiune a procesului. PATOGENIE: Ea provine din formele incipiente ale tbc:infiltrative,nodulara,disiminata. TABLOUL CLINIC: Varianteclinice de evolutie-1-limitata si relative stabila 2.evolutiva 3.complicata In acutizare:astenie marcata,inapetenta,pierdere ponderala pronuntata,transpiratii nocturne abundente,febra remitenta, dureri toracice,tuse cu expectoratie. Ispectiehabitus ftizicus,deformarea cutiei toracice prin micsorarea in volum a hemitoracelui lezat,retractia spatiilor intercostale,supra- si subclaviculare ,micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui.La palpare-atrofia muschilor centurii scapulare,deplasarea traheii in directia plaminului lezat.La percutie- submatitate,caverne gigantice-sonoritate timpanica.Diagnostic: tablou radiologic-ingustarea spatiilor intercostale si a cimpului pulmonar lezat;-prezenta unor caverne deformate, cu dimensiuni mari si pereti grosi pe un fundal fibros;- deformarea hilului si retractia lui superioara;- deplasarea mediastinului in directia plaminului lezat 28.Complicatiile tbc pulmonare fibri-cavitare hemoragie pulmonara pneumothorax spontan Pleurezie Empiem Tbc bronsica ,a laringelui Fibroza pulmonara Bronsectazii 29.Hemoragia pulmonara- reprezinta eliminarea unei cantitati considerabile de singe rosu spumos la fiecare expiratie.TRATAMENT-repaus absolut la pat,in pozitie semi-sezinda,daca este posibil pe partea leziunii;repaus vocal absolut;unga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern.Urmeaza a fi aplicate garouri pe portiunile proximale ale membrelor pe o durata de 30-40 min. Ca medicatie-clorura de calciu,vit.c, adrenostatin,clauden,coagulen. In caz de hemoragii mai severe,cu stare de soc mici transfuzii repetate de singe proaspat,trombina in aerosoli. 30.PNEUMOTORAXUL SPONTAN

15

Junghi thoracic unilateral,iradiat spre umar,care se intensifica in timpul respiratiei,vorbirii..,dispnee de tip expirator.La inspectie-asimetria cutiei toracice. Pe partea afectata la palpare vibrat vocala diminuata . percutie-sunet de cutie sau timpanic.RADIOLOGIC-hemitoracele afectat devine mai transparent,colabarea plaminului,deplasarea contralaterala a mediastinului 31.principiile de baza a tratamentului antituberculos Scopul tratamentului -vindecarea cazului -reducerea riscului de recidive -prevenirea deceselor -prevenirea complicatiilor -stoparea transmiterii bolii +Principiile pentru crestere eficacitatii terapiei -terapia standartizata -etapizarea (regimuri bifazice)faza de atac(initial sau intensive)si faza de continuare -asocierea med. Tuberculostatice -regularitatea si continuitatea administrarii -individualizarea terapiei 32.Clasificarea si caracteristicile preparatelor antituberculoase Clasificarea -Preparate de linia I perorale(H,R,Z,E)izoniazida,rifanpicin,apirazinamida,etambutol. -Injectabile(S)streptomicina -Preparate antituberculoase de linai II -injectabile(Km,Cm,Am)Kanamicina,Capreomicina,Kanamicacina florochinolonele(Cfx,Ofx,Lfx,Mfx,Gfx)ciprofloxacina,ofloxacina,levofloxacina,moxifloxa cina,gatifloxacina. -Preparatele de linia III(Amx/Clv.Cfz,Clr)Amoxiciclinaclavulant,Clofazimina,claritromicina. -Altele(Eto,Pto,Cs,Pas,Th)Ethionamida,Prothionamida,Cicloserina,PAS,Tiacitazona
16

33.Tratamentul tuberculozei clasice sensibil la preparatele antituberculoase Tratamentul bolnavului de TB include doua faze:Faza intensiva Faza de continuare. Faza intensiva este prima faza de tratament, dureaza 2-3 luni, cu administrarea a 4-5 preparate antituberculoase, in dependenta de regimul de tratament indica bolnavului, in timpul acestei faze are loc:Nimicirea rapida a M.tuberculosis; Prevenirea aparitiei chimio-rezistentei bacteriilor; Bolnavul devine ne-contagios.Tratamentul in faza intensiva are loc, de obicei, in conditii de stationar (desi nu este exclusa posibilitatea tratamentului in conditii de ambuiator) in faza de continuare, a doua faza de tratament(cind se reduce cantitatea de preparate administrate in comparatie cu prima faza intensiva de tratament) are loc: Actiunea asupra formelor persistente a M.tuberculosis; Sanarea focarului in organul afectat.Faza de continuare se va efectua in conditii de ambuiator indiferent de categoria bolnavului.Regimul de tratament indicat fiecarui bolnav se determina conform tipului de pacient si cazului de tuberculoza.Faza de continuare se va efectua in ambulatoriu indiferent de categorie, sub supravegherea medicului de familie la locul de trai. in municipii si in centrele raionale faza de continuare poate fi efectuata de catre serviciul teritorial de ftiziopneumologie. Ritmul de administrare a medicamentelor in aceasta faza va fi stabilit de medicul ftiziopneumolog, care va decide inceperea tratamentului antituberculos si va completa formele TB 01 "Fisa de tratament a bolnavului de tuberculoza" si TB 02 "Fisa de identificare a bolnavului". Pe parcursul fazei de continuare cu o periodicitate de o data pe luna, pacientul va fi examinat de medicul ftiziopneumolog care va efectua investigatiile de specialitate conform schemelor de monitorizare. Doze si conditii de administrare Se disting doua tipuri de regim de administrare:a)zilnic- administrarea de doze mici, mai bine tolerate de catre pacienti. Sunt recomandate in faza initiala, intensiva a tratamentului si in unele situatii in faza de consolidare;b)intermitent(de 3 ori pe saptamina) - destinat fazei de continuare a tratamentului.Administrarea medicamentelor antituberculoase se va desfasura sub supravegherea stricta a personalului medical (din spital, ambulatoriu) si va fi insemnata in Fisa de tratament atuberculozei TB 01(Anexa 5). Fiecarui pacient care initiaza tratamentul pentru tuberculozatrebuie sa i se intocmeasca Fisa de tratament a tuberculozei (TB01). Aceasta fisa contine informatii importante despre pacient, cum ar fi tipul bolii, regimul prescris, cantitatea de medicamente administrate, rezultatele examenelor de sputa inaintea si in timpul tratamentului,medicamentele administrate in timpul fazelor intensive si de continuare a tratamentului 34.Rezistenta BAAR fata de preparatele antituberculoase 35.Tratamentul tuberculozei rezistente MDR Tuberculoza rezistenta la tratamentul medicamentos exista atunci cind tratamentul cu un medicament stopeaza dezvoltarea unor bacili (sensibili la acel medicament), insa
17

permite multiplicarea organismelor existente ce sunt rezistente la tratamentul medicamentos.Rezistenta antituberculoasa apare in urma unor mutatii spontane prin selectia micobacteriilor la care in mod natural sunt prezente gene ce determina rezistenta.Tipurile de rezistenta la preparatele antituberculoase:Rezistenta primara- se constata la bolnavii cu TB cazuri noi, care in trecut nu au primit in mod sigur un tratament antituberculos sau l-au primit nu mai mult de 1 luna.Rezistenta secundara (achizitionata)apare in procesul tratamentului antituberculos, de obicei in rezultatul devierilor de la schemele de tratament si al greselilor in utilizarea preparatelor; intreruperi in tratament s.a. Rezistenta secundara se apreciaza dupa 1 luna de tratament antituberculos la bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament anterior (recidive,reactivari).Monorezistenta este definita ca rezistenta la un singur preparat antituberculos.Polirezistenta este definita ca rezistenta la 2 sau mai multe preparate antituberculoase (excluzind combinatia INH+RMP).Multirezistenta MDR este un tip specific de rezistenta la INH+RMP, cu sau fara rezistenta la alte preparate antituberculoase. XDR-TB este definita ca rezistenta cel putin la rifampicina si izoniazida din cadrul preparatelor antituberculoase de linia 1 (si care are definitia de MDR-TB) si aditional rezistenta la oricare preparat din seria fluorochinolonelor si la cel putin unul din trei preparate injectabile din linia a 2 utilizate in tratamentul TB (capreomicia, kanamicia sau amikaci- na).XXDR-TB este definita ca rezistenta la toate preparatele antituberculoase de linia 1 si additional rezistenta la toate preparatele antituberculoase de linia 2. Strategii in tratamentul tuberculozei multirezistente:Standardizat -un regim medicamentos standard pentru toti pacientii cu tuberculoza multirezistenta (testul la sensibilitate nu este aplicat).Empiric - fara TS efectuat, regim adaptat pentru fiecare bolnav Individual - bazat pe rezultate testului la sensibilitate la preparate de linia I si II Standardizat cu transfer la regim individual Empiric - cu transfer la regim individual ulterior. 36.Strategiile DOTS si DOTS plus in tratamentul tuberculozei. Strategia DOTS, recomandata de OMS, este o combinatie de activitati tehnice si managerial care asigura disponibilitatea unei retele de diagnostic si tratament accesibila populatiei. Aceasta strategie contribuie la diminuarea transmiterii infectiei si prevenirea dezvoltarii TB rezistente, al carei tratament este foarte costisitor si care este, de multe ori, fatal.DOTS, recomandata de OMS constituie cea mai efectiva strategie de control a TB;DOTS + se obtine o rata de vindecare pina la 95%,DOTS + previne aparitia cazurilor noi de infectare prin tratamentul pacientilor infec- tiosi,DOTS - previne dezvoltarea tuberculozei multidrogrezistente Banca Mondiala apreciaza DOTS ca una dintre cele mai cost-efective interventii de sanatate.Componentele Strategiei OMS pentru Controlul TB 1.Implicarea Guvernului in sustinerea activitatilor de control al TB la nivel national si regional.
18

2.Depistarea cazurilor TB infectioase prin microscopia sputei in rindul pacientilor simptomatici 3.Un regim de tratament de scurta durata standardizat cu o durata medie de 6-8 luni care asigura un management potrivit al cazului pentru toti pacientii cu TB. Acest regim include observarea directa a tratamentului si servicii de sprijin social. 4.Furnizarea continua a medicamentelor esentiale de buna calitate pentru TB. 5.Un sistem standardizat de inregistrare si raportare bazat pe analiza de cohorta trimestriala,care permite analizarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient si a programului de control al TB in general. 37.Monitorizarea tratamentului antituberculos Monitorizarea regulata a tratamentului de catre serviciile specializate de tuberculoza e necesara in determinarea progresului si rezultatelor terapeutice. Monitorizarea tratamentului este unul dincele mai importante elemente ale unui program de control eficace al tuberculozei.Monitorizarea tratamentului ne poate ajuta sa evaluam:Daca un pacient devine mai mult sau mai putin contagios.Cum progreseaza un pacient din punct de vedere clinic. Cindeste complet tratamentul.Efectele adverse posibile ale medicamentelor antituberculoase.Monitorizarea tratamentului se va efectua in baza a patru modalitati: 1.Evolutia bacteriologica,2.Monitorizarea ridicarii medicamentelor,3.Evolutia clinica pacientului,4.Monitorizarea radiologica. 38.Evaluarea rezultatelor tratamentului bolnavilor de tuberculoza Vindecat-Bolnavul care are cel putin 2 examene negative de sputa prin microscopie,dintre care unul la 5 luni si urmatorul la incheierea tratamentului standardizat;Tratament incheiat Bolnavul care a efectuat intreaga cura de tratament standardizat, dar care nu a fost examinat microscopic direct la sfirsitul tratamentului; Esec therapeutic Bolnavul care la examenul direct al sputei ramine sau devine din nou pozitiv la 5 luni de tratament sau mai tirziu; sau pacientul initial negativ care devine BAAR pozitiv dupa 2 luni de tratament;Deces Bolnavul decedat din orice cauza pe durata tratamentului antituberculos; Transfer Bolnavul transferat in alt raion (cabinet de ftiziopneumologie), la care nu se poate stabili rezultatul final al tratamentului;Tratament intre-rupt(abandon)Bolnavul care nu si-a ridicat medicatia pe o perioada mai lunga de 2 luni consecutiv.Continua tratamentul Bolnavul se afla sub tratament la luna a 12 de la demararea acestuia, din cauza modificarii medicatiei determinata de aparitia reactiilor adverse la preparatele antituberculoase sau de depistarea polirezis- tentei la preparate.Neevaluat Bolnavul la care lipseste informatia despre rezultatul tratamentului, este valabil doar pentru bolnavii care nu au fost calificati ca Transfer" siAbandon"

19

39 Tuberculoza in situatii special(DZ,boala ulceroasa,sarcina.alcool si droguri) DIABETUL ZAHARAT Sl TUBERCULOZA.Este o asociere de boii reciproc dezavantajoasa. Diabetul zaharat favorizeaza dezvoltarea tuberculozei prin reducerea activitatii fagocitare a feucocrtefor, deprimarea tuturor reactiilor imune, acidoza tesuturilor.Tuberculoza pulmonara se intilneste de 2 ori mai frecvent la diabetic decit la nediabetici. La bolnavii cu diabet zaharat predomina formele secundare ale tuberculozei - tuberculoza pulmonara infiltrativa si tuberculoza pulmonara fibrocavitara. Cea mai grava evolutie a tuberculozei se evidentiaza la diabetul zaharat evoluat in copilarie si perioada prepubertata (tip I) sau dupa o trauma psihica si este mai favorabila aparuta la virstnici (tip ll).]Izoniazida reduce activitatea insulinei si este necesara o monitorizare foarte minutioasa. . TUBERCULOZA Sl MALADIILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL.Afectarea tractusului gastrointestinal contribuie la micsorarea rezistentei totale a organismului in urma reducerilor dietetice: disproteinenii, hipovitaminozei. Printre bolnavii cu boala ulceroasa tuberculoza se intilneste de 2 ori mai frecvent, decit la bolnavii care nu sufera de aceasta patologie.Rezectia stomacului sporeste reactivarea tuberculozei si riscul imbolnavirii la cei infectati.Tuberculoza se dezvolta mai frecvent pe fundalul maladiei ulceroase, in cazurile acestea evolutia procesului specific fiind mai grava, cu predominarea formelor locale.La initierea tratamentului TB sunt necesare datele din anamneza despre: prezenta dereglarilor din partea tractusului gastrointestinal, intoleranta medicamentoasa, particularitati de alimentare.Femeile in primul trimestru al sarcinii si dupa avort sunt cel mai sensibile la infectia tuberculoasa.in timpul sarcinii se intilnesc cel mai frecvent urmatoarele forme ale tuberculozei: pleurezie tuberculoasa,tuberculoza pulmonara infiltrativa cu destructie tuberculoza miliara.La gravidele care sufera de tuberculoza, nasterea prematura (indeosebi la pacientele din grupele social-vulnerabile) se intilneste de 2 ori mai des. Progresarea tuberculozei la femei in timpul sarcinii constituie o problema ampla(depinde de forma tuberculozei, gradul insuficientei respiratorii). Nou-nascutii se imbolnavesc mai des, copiii se nasc subponderali (cu masa corporala mica), riscul mortalitatii perinatale creste de 6 ori.Tuberculoza aparuta la femei in timpul sarcinii sau in perioada postnatala evolueaza de obicei mai grav decit cea depistata inainte de sarcina. Aceasta se explica prin restructurarea endocrina a organismului femeii in perioada de sarcina si alaptare a copilului, precum si prin posibilitatile reduse de examen si tratament. Graviditatea duce la mobilizarea tuturor resurselor din organismul feminin. Cele mai nefavorabile sunt primele 3 luni de sarcina, Sarcina nu prezinta o contraindicatie in cazul tuberculozei incipiente, doar ca se recomanda aminarea ei pina la vindecare. Sarcina este contraindicata in cadrul oricarei tuberculoze evolutive distructive upa luna a patra de sarcina procesele anabolice sunt intensificate, ceea ce favorizeaza tratamentul tuberculozei.
20

TUBERCULOZA Sl DEPENDENTA DE ALCOOL Sl DROGURI.Consumul regulat de alcool nu doar ca deregleaza homeostaza, dar si duce la afectarea toxica a ficatului, creierului si a pancreasului si nu in ultimul rind duce la degradarea personalitatii, scaderea autocriticii contribuind in rezultat la scaderea nivelului de trai. Contactele frecvente cu persoane asociate reprezinta un risc sporit de imbolnavire de tuberculoza. Recidivele tuberculozei se evidentiaza frecvent la persoanele care in trecut au suferit de tuberculoza si consuma in mod regulat alcool. Persoanele care sufera de alcoolism cronic nu trec adeseori controlul profilactic. Persoana care foloseste alcool se adreseaza tardiv la medic, deoarece astenia, dereglarile vegetative sunt apreciate ca sindromul de abstinenta, iar tusea este explicata ca o consecinta a fumatului. Probele tuberculinice la bolnavii de tuberculoza si alcoolism pot fi negative din cauza progresarii tuberculozei, alimentarii neadecvate, hipovitaminozei si disproteinemiei. La pacientii bolnavi de tuberculoza care fac abuz de alcool sunt depistate mai frecvent forme extinse cu destructie. Alcoolismul scade eficacitatea tratamentului.Dependenta pacientului de alcool si droguri nu este o contraindicatie absoluta la tratamentul tuberculozei. Este recomandabil ca tratamentul TB si al dependentei sa decurga in paralel, cu consultatia narcologului (in caz de necesitate). Tratamentul TB la acesti pacienti necesita supravegherea minutioasa DOT (strict supravegheat!). Cicloserina poate provoca reactii adverse grave pacientilor care fac abuz de alcool si droguri, insa daca aceasta este necesara, administrarea ei va fi strict supravegheata. 40.Co-infectia TB/HIV/SIDA Influenta infectiei HIV in evolutia tuberculozei creste riscul infectiei dupa expunerea la M.tuberculosis,favorizeaza transformarea infectiei in boala, creste rata recidivelor de TB si mortalitatea prin TB prin asocierea HIV.Tuberculoza este cea mai frecventa boala infectioasa tratabila la HlV-infectati, poate aparea in orice stadiu al infectiei HIV si accelera imunodepresia datorata HIV. Diagnosticul tardiv al tuberculozei creste rata mortalitatii.Manifestarile clinice ale tuberculozei la HlV-pozitivi sunt nespecifice, multe cazuri fiind diagnosticate tardiv din aceasta cauza. La HlV-infectati se depisteaza frecvent TB extra- pulmonara(limfocite CD4 mai mic de 100 mkl). La majoritatea din ei TB extrapulmonara este asociata cu TB pulmonara. TB extrapulmonara la HlV-infectati afecteaza: ganglionii limfatici periferici (cervicali,axilari, inghinali) si ganglionii limfatici centrali (mediastinali, bronhopulmonari, mezenterici).Tuberculoza miliara afecteaza frecvent: sistemul nervos central (meningita, tubercuiomul cerebral);oasele; pielea si tesutul celular subcutanat; membranele seroase (pleurezie, pericardita, peritonita).Diagnosticul tuberculozei la HlV- infectati este dificil deoarece in majoritatea cazurilor pacientii sunt nonbacilari si tabloul radiologie este atipic. 41.Particularitatile tbc la adolescent: -Adolescentii fac o forma de TBC asemanatoare cu cea a adultului, curand dupa infectare, sau ca adulti. La aceasta varsta, tuberculoza primara, se prezinta ca un
21

infiltrat in lobul superior, care netratata, se goleste, formand o cavitate, fara calcificare. -Tuberculoza pulmonara progresiva rezulta cand infectia primara nu este limitata si se manifesta ca bronhopneumonie sau pneumonie in lobul mijlociu sau inferior, cu formare de cavitati. Se asociaza cu febra, transpiratii in timpul noptii, insomnie, stare generalarea, pierdere in greutate, tuse cu scputa sau sange (hemoptizie). Tinerii fac febra, transpira noaptea, pierd in greutate si sunt obositi. In plaman, leziunea cuprinde bronhiile si formeaza cavitati (tuberculoza cavitara), se manifesta prin tuse cu sputa si hemoptizie si este foarte contagioasa. -Cauzele care favorizeaza agravarea bolii sunt: pubertatea (mai ales la fete), scaderea puterii de aparare (malnutritie, tratament cu steroizi, tuse convulsiva, pojar, SIDA), fumatul, surmenajul, alcoolismul, nerespectarea regulilor de igiena, sarcina si TBC in familie. -La adolesceni, principala metod de detectare a tuberculozei este de radiologie, care, n zonele cu inciden ridicat, n aceast grup de vrst i petrece n mod difereniat utile: copii de coal - 15 i 17 ani, alte grupuri sociale de adolesceni - 15, 16 i 17 ani. - Adolescenii apar de multe ori forme secundare, cu o proporie ridicat de degradare i de bacterii -La adolesceni, localizarea predominanta a procesului sunt sistemul respirator i forma de conducere - infiltrativ (52%), o proporie semnificativ de tuberculoz pulmonar focale - 26,8%. Un a dolescent a remarcat tuberculoz spinrii. Aproape unul din cinci adolescenti descompunere bacteriene identificate i n esutul pulmonar 43.Metodica vaccinarii BCG.Indicatii si contraindicatii: Pentru a fi administrat vaccinul BCG liofilizat trebuie suspensionat:dupa deschiderea fiolei cu vaccine,cu ajutorul unei seringi cu ac lung,se introduce in fiola 2 ml din lichidul de suspensionare(Sauton diluat 1+3),dupa care continutul fiolei se amesteca prin aspirare si respingere in seringa de 2-3 ori.Suspensia obtinuta este omogena usor opalescenta.Se injecteaza in partea postero-externa a bratului stang in treimea medie dupa o dezinfectie prealabila ategumentelor.Injectarea se face cu o seringa de 0,5-1,0ml cu ac pentru injectare intradermica. Se injecteaza strict o,1 ml,dupa care se formeaza o papula cu diametru de 6-7 cm,care dispare in 30 min. Indicatii:copii sanatosi Contraindicatii:-reactii anafilactice,alergice -copii nou-nascuti suferinzi de boli acute -traume natale severe cu simptoame neurologice -iminodeficiente primare
22

-afectiuni generalizate BCG manifesta la alti copii in familie -eruptii cutanate difuze 44.Revaccinarea BCG.Indicatii si contraindicatii. Contraindicatii:-copii cu reactiii positive la tuberculina -starile acute cu febra - bolile cornice in perioada de acutizare -copii cu complicatii la vaccinare,afectiuni cutanate difuze Indicatii:copii sanatosi 45.Reactiile locale ale vaccinarii BCG(normale): -aspectul cojii de portocala in locul introducerii vaccinului -la o luna se formeaza o papula -la 3 luni-o pustula cu crusta care cade -la 1 an-o cicatrice cu dimensiuni de 4-8mm 46.Complicatiile vaccinarii BCG: -I categorie-leziuni cutanate locale:limfagenita regional,Abces rece,Ulcer cutanat -II categorie-infectiaBCG persistenta si diseminata fara sfarsit letal:Lupus eritematos,Osteita,Uveita -III categorie-infectia BCG diseminata,afectarea generalizata cu sfarsit letal -IVcategorie-sindrmul post-BCG:eritem nodos,eruptii cutanate,cicatrice cheloid Se considera complicatie a imunizarii BCG ulceratia cu diametru de peste 1 cm,adenite suppurate cu afectarea ganglionilor limfatici regionali,cu un diametru mai mare de 10mm. 47.Principiile de diferentiere ale alergiei post-vaccinale si infectioase: Criterii Contactul bacilar Dimensiunile papulei Alergia la infectia naturala prezent 12mm si mai mult,dispare peste 2-3 saptamani Alergie postvaccinala absent Pana la 12mm,dispare peste 1 saptamana

23

Culoarea papulei Dinamica IDR Mantoux 2UT Vaccinarea BCG Cicatricea postvaccinala Reactii paraspecifice

Rosie cu nuanta violacee Stabile sau in crestere

roza In descrestere

Efectuata de mult <4mm prezente

recenta 4-8mm absente

48.Chimioprofilaxia tuberculozei.Scopul,indicatii,metodica. Deosebim: -Chimioprofilaxia primara-scop:prevenirea infectarii cu tbc in focarul de tbc si se aplica copiilor neinfectati(cu proba Mantoux negative) -Chimioprofilaxia secundara-se indica copiilor infectati si previne imbolnavirea de tbc.Asemeni indicate persoanelor din focarul de tbc care au contact cu bolnavibaciliferi,copiilor cu viraj tuberculinic,probe tuberculinice hiperergice.Este recomandatacopiilor sub 18 ani din focarele de tbc.METODICA:izoniazida5mg/kg.Copiii sunt testate tuberculinic.Izoniazida este indicate pe un termen de 6 luni copiilor infectati(testul tuberculinic pozitiv).In caz ca testul tuberculinic este negative chimioprofilaxia se efectueaza timp de 3 luni.Apoi testul tuberculinic se repeta si daca este negativ chimioprofilaxia este intrerupta,pozitiv-chimioprofilaxia mai dureaza inca 3 luni. 49.Profilaxia sanitara.Dezinfectia in tbc.Metodele,formele. Profilaxia sanitara include diferite masuri pentru asanarea focarelor de tbc. Dezinfectia globala-efectuata de statia epidemiologica.In caz ca bolnavul este cronic si se trateaza la domiciliu dezinfectia curenta va fi efectuata de catre bolnav sau unul din membrii familiei sub controlul serviciului medicine preventive. Metode de dezinfectie a focarelor de tbc: -mecanica -termica -chimica Dezinfectia vaselor-prin fierbere cu biocarbonat de sodiu 2%-20-30min.Sputa se dezinfecteaza cu sol. de clorura de var activat-20,0g-100,0ml-1ora,sol. de cloramina
24

activata2,5%-4 ore.Cearsafurile,lengeria-fierbere,calcat.Suprafetele-cu sol. de cloramina 5,0%,sol. De clorura de var activate-0,5% 50.Profilaxia sanitara a tbc.Criteriile de formare a focarelor de tbc. Profilaxia sanitara include diferite masuri pentru asanarea focarelor de tbc. Criteriile: -eliminarea de MBT -prezenta copiilor,adolescentilor si gravidelor printer contacti -conditiile sanitaro-igienice -respectarea de catre bolnav a regimului igieno-sanitar si a prescriptiilor medicale -prezenta infectiei HIV la bolnavi

50.Profilaxia sanitar a tuberculozei. Criteriile de formare a focarelor de tuberculoz.Focar grupa I a. bolnav cu eliminare de bacili confirmat plus: prezena n anturaj a copiilor i/sau a adolescenilor, gravidelor, condiii sanitaro-igienice nesatisfctoare, nerespectarea regimului igienosanitar,nerespectarea prescripiilor; b.Bolnav cu coinfecie TB evolutiv + HIV/SIDA. Focar grupa II a)bolnav cu eliminare de bacili confirmat de: lipsa copiilor i/sau adolescenilor, gravidelor condiii sanitaro-igienice satisfctoare respectarea de ctre bolnav a regimului i a prescripiilor b)bolnav cu proces pulmonar distructiv fr eliminare de bacili c)bolnav cu tuberculoz evolutiv confirmat fr eliminare de bacili, n legtur cucontingentul periclitant Focar grupa III a)bolnavi cu tuberculoz evolutiv care nu pot fi inclui n primele dou grupe

25

b)tuberculoza la animale n gospodrie.Dup depistarea MBT ntr-un interval de 24 ore se asigur informarea Centrelor de MedicinaPreventiv prin ndeplinirea i transmiterea formularului 060-e i a ndeplinirii fiei de declaraieurgent 058-e n cazul depistrii Cazului Nou de tuberculozPrima vizit n focar este efectuat de ctre 3 specialiti - epidemiolog, ftiziolog i medic de familie. 51.Msurileantiepidemice n focarele de tuberculoz. Msurile antiepidemice primare, necesare de aplicat n fiecare focar de tuberculoz sunt:izolarea pacientului i instituirea tratamentului antituberculos ct mai precoce; efectuareadezinfeciei terminale in caz de necesitate i/sau instituirea dezinfeciei curente; determinareahotarelor focarului i cercului eontacilor i a posibilei surse de infecie; examinarea medical primar a contacilor cu risc epidemiologie major - in termen 7 zile dup depistarea bolnavului, iar acelor cu risc mediu - n termen de 14 zile, care n funcie de vrst sunt investigai n: cei cu vrsta ntre 0 pn la 18 ani prin testare cu tuberculin PPD 2 UT. n caz de rezultat pozitiv(papul mai mare de 9 mm n diametru la cei imunizai BCG i mai mare de 4 mm la cei ncvaccinaiBCG) al testului, controlul se completeaz cu un examen radiologie toracic; cei cu vrsta peste 18 ani - examen radiologie; persoanele identificate ca suspecte de tuberculoz sunt examinate prin metode bacterioscopice i bacteriologice;instituirea tratamentului preventiv contacilor mai mici de 18 ani, care au rezultatul IDR la 2 UIPPD pozitiv. Tratamentul preventiv se va efectua cu izoniazid 10 mg/kg/zi (maximum 300 mg/zi)timp de 6 luni, suplimentat cu piridoxin 25 mg zilnic. Va fi asigurat administrarea direct observata medicamentului de ctre lucrtorul medical responsabil n cadrul IMSP, Ia domiciliu, ncolectiviti speciale sau n Centrele de Reabilitare a copiilor. n caz de rezultat negativ al testuluituberculinic tratamentul preventiv nu se efectueaz. n cazul contactului cu un bolnav de TB MDR tratament preventiv nu se indic;instituirea supravegherii medicale a contacilor din focar, care se efectueaz n dependen decategoria focarului, o atenie deosebit acordndu-se gravidelor i copiilor primului an de via, persoanelor cu stri imunodeprimate; instruirea i educaia sanitar a bolnavului i a contacilor.La determinarea sursei de infecie i a hotarelor focarului este important a ine cont nu numai decontacii din familie i de la locul de munc, ci i de relaiile de rudenie, prietenie, etc. n primulrnd vor fi stabilii contacii apropiai: persoanele care locuiesc cu bolnavul n aceeai gospodrie (apartament, cas, odaie); peroanele care lucreaz cu bolnavul ntr-un spaiu limitat cu consum comun de aer; pacienii cu care bolnavul s-a aflat n acelai salon cu ocazia unui eventual tratament nspital;

26

 personalul instituiei medicale unde a fost spitalizat bolnavul pn la stabilireadiagnosticului de tuberculoz, care a fost implicat nemijlocit n deservirea bolnavului i a contactatcu el la o distan de conversaie cel puin 4 ore sumar; persoanele din aceeai grup, clas, subdiviziune n dependen de situatia identificat ncadrul AE.Deasemenea este necesar stabilirea contacilor ocazionali (extra domiciliari) - persoanele care aufost n contact cu bolnavul la locul de munc, instruire, educaie sau n toate locurile unde aceasta astat mai mult de 1 zi n ultimele 3 luni anterior diagnosticului de tuberculoz i a avut contact lanivel de conversaie (distana pn la 2 metri).Perioada infecioas se va considera minimum o lun de la apariia semnelor de boal sau 3 luni dela stabilirea diagnosticului de tuberculoz, iar n cazuri grave cu diagnostic tardiv - va fi extins ndependen de circumstane pn la un an.In cadrul supravegherii medicale o atenie deosebit se va atrage contacilor cu risc sporit dembolnvire, copiii ncviccinu|i, nounscuii i copii cu vrsta de pn la 5 ani; persoanele IIIVinfectate; persoanele infectate cu M.tuberculosis n ultimii 2 ani; persoanele cu sechele de TB. persoanele cu comorbidit|i sau cu imunodeficien (diabet zaharat, insuficien renal cronic,unele afeciuni hematologice (leucemie i limfome), maligniti, masa corpului <10% dect masanormal, utilizarea ndelungat a corticosteroizilor sau alte imunosupresive, pacieni subradioterapie, transplant de organe).In cazul prezenei n gospodrie a animalelor (bovine, porcine), va fi solicitat asistena serviciuluisanilaro-veterinar pentru examinarea lor la tuberculoz. Msurile privind animalele bolnave serealizeaz conform actelor normative ale serviciului sanitaro-veterinar. Persoanele care au fostimplicate n ngrijirea animalelor se supun examenului medical. Bolnavii se izoleaz i se supuntratamentului, celelalte persoane se supravegheaz medical pe parcursul unei perioade de timpdependent de grupa focarului.AE a focarului se finalizeaz cu ntocmirea fiei de anchetare i supraveghere epidemiologic afocarului i a planului de msuri de asanare a lui, n cadrul cruia se determin msurile necesare deefectuat, responsabilii i termenele de executare.La determinarea sursei de infecie i a hotarelor focarului este important a ine cont nu numai decontacii din familie i de la locul de munc, ci i de relaiile de rudenie, prietenie, etc. n primulrnd vor fi stabilii contacii apropiai: persoanele care locuiesc cu bolnavul n aceeai gospodrie (apartament, cas, odaie); peroanele care lucreaz cu bolnavul ntr-un spaiu limitat cu consum comun de aer; pacienii cu care bolnavul s-a aflat n acelai salon cu ocazia unui eventual tratament nspital; personalul instituiei medicale unde a fost spitalizat bolnavul pn la stabilireadiagnosticului de tuberculoz, care a fost implicat nemijlocit n deservirea bolnavului i a contactatcu el la o distan de conversaie cel puin 4 ore sumar; persoanele din aceeai grup, clas, subdiviziune n dependen de situatia identificat ncadrul AE.Deasemenea este necesar stabilirea contacilor ocazionali
27

(extra domiciliari) - persoanele care aufost n contact cu bolnavul la locul de munc, instruire, educaie sau n toate locurile unde aceasta astat mai mult de 1 zi n ultimele 3 luni anterior diagnosticului de tuberculoz i a avut contact lanivel de conversaie (distana pn la 2 metri).Perioada infecioas se va considera minimum o lun de la apariia semnelor de boal sau 3 luni dela stabilirea diagnosticului de tuberculoz, iar n cazuri grave cu diagnostic tardiv - va fi extins ndependen de circumstane pn la un an.In cadrul supravegherii medicale o atenie deosebit se va atrage contacilor cu risc sporit dembolnvire, copiii ncviccinu|i, nounscuii i copii cu vrsta de pn la 5 ani; persoanele IIIVinfectate; persoanele infectate cu M.tuberculosis n ultimii 2 ani; persoanele cu sechele de TB. persoanele cu comorbidit|i sau cu imunodeficien (diabet zaharat, insuficien renal cronic,unele afeciuni hematologice (leucemie i limfome), maligniti, masa corpului <10% dect masanormal, utilizarea ndelungat a corticosteroizilor sau alte imunosupresive, pacieni subradioterapie, transplant de organe).In cazul prezenei n gospodrie a animalelor (bovine, porcine), va fi solicitat asistena serviciuluisanilaro-veterinar pentru examinarea lor la tuberculoz. Msurile privind animalele bolnave serealizeaz conform actelor normative ale serviciului sanitaro-veterinar. Persoanele care au fostimplicate n ngrijirea animalelor se supun examenului medical. Bolnavii se izoleaz i se supuntratamentului, celelalte persoane se supravegheaz medical pe parcursul unei perioade de timpdependent de grupa focarului.AE a focarului se finalizeaz cu ntocmirea fiei de anchetare i supraveghere epidemiologic afocarului i a planului de msuri de asanare a lui, n cadrul cruia se determin msurile necesare deefectuat, responsabilii i termenele de executare.

52.Focarul de tuberculoza grupa I, caracteristica lui. Actiunile medicului epidemiolog in asanarea acestui focar.
Caracterizai focarul de tuberculoz de grupa I. - bolnav cu eliminare de betelii confirmat, prezenta n anturaj a copiilor i sau a gravidelor, condipi sanitaroigienice nesatisfctoare, nerespectarea regimului igieno-sanitar.Metodele de asanarea focarului de tuberculoz. - izolarea bolnavului prin spitalizare, dezinfectia global, dezinfectpa curent, examinarea contactelor, administrarea chimioprofilaxiei, abordarea ameliorrii conditilor socioeconomice, educatia sanitar.

53.Focarul de tuberculoza grupa II, caracteristica lui. Actiunile medicului epidemiolog in asanarea acestui focar.
Caracterizai focarul de tuberculoz de grupa . - IIA - bolnav cu eliminare de bacili confirmat, lipsa copiilor i gravidelor, conditi sanitaro-igienice satisfctoare, respectarea de ctre bolnav a prescritiilor. II - bolnav cu proces pulmonar distructiv fr eliminare de bacili, prezena n anturaj a copiilor, adolescentilor sau a gravidelor, condiyt sanitaro-igienice nesatisfctoare, nerespectareadectre bolnav a prescrippilor.
28

Metodele de asanarea focarului de tuberculoz. - izolarea bolnavului prin spitalizare, dezinfectia global, dezinfectpa curent, examinarea contactelor, administrarea chimioprofilaxiei, abordarea ameliorrii conditilor socioeconomice, educatia sanitar.

54.Focarul de tuberculoza grupa III, caracteristica lui. Actiunile medicului epidemiolog in asanarea acestui focar.
Caracterizai focarul de tuberculoz de grupa III. cuprind familiile bolnavilor relativ bacilari (cu eliminare conditionata), care convetuiesc impreuna cu 1-2 persoane adulte in conditii socio-economce favorabile (bolnavul are odaie separata) si care respecta in tocmai ceritele sanitaro-igienice.Metodele de asanarea focarului de tuberculoz. izolarea bolnavului prin spitalizare, dezinfectia global, dezinfectpa curent, examinarea contactelor, administrarea chimioprofilaxiei, abordarea ameliorrii conditilor socioeconomice, educatia sanitar. 55.Dezinfecia global. Indicaiile i termenii de efectuare. Metodele. Dezinfecia terminala n focar in toate grupele de risc epidemiologic se efectueaza la izolarea iscoaterea din eviden a bolnavului, responsabil de acesta fiind CSP teritorial.Dezinfecia global este efectuat de staia epidemiologic. n caz c bolnavul este cronic i setrateaz la domiciliu dezinfecia curent va fi efectuat de ctre bolnav sau unul din membriifamiliei sub controlul serviciului medicinii preventive.Pentru asanarea focarelor de tuberculoz sunt utilizate urmtoarele metode de dezin- fecie: metoda mecanic metoda termic metoda chimic Dezinfecia vaselor se efectueaz prin fierbere cu bicarbonat de sodiu 2,0% - 20 - 30 min.Sputa se dezinfecteaz cu soluie de cloramin 5,0% - 12 ore, soluie de clorur de var activat - 20,0gr. - 100,0 ml - 1 or, soluie de cloramin activat 2,5% - 4 ore.Cearafurile, lenjeria - fierbere, clcat. 56.Dezinfecia curent. Indicaiile. Metodele de efectuare.Dezinfecia curent n focar in toate grupele de risc epidemiologic se efectueaza pe perioada risculuide transmitere a infeciei, responsabili de acesta fiind bolnavul, membrii familiei; asisten medical primar.(vezi55.) 57.Controlulinfecici tuberculoase (administrativ, ingineresc, protecie respiratoriepersonal) n staionarele de ftiziopneumologie. 1)I nivel de control al infecie.Controlul Administrativ -reduce riscul expunerii pacienilor i lucrtorilor medicali
29

2) ll-lea nivel de control al infeciei Controlul Ingineresc-prevenirea rspndirii i reducereaconcentraiei nucleolilor aerozolici 3)Ill-lea nivel de control al infeciei Protecia personal cu respirator - n zonele cu risc sporit de expunere Controlul administrative const din urmtoarele activiti: -Desemnarea unei persoane responsabile de controlul tuberculozei ntr-o anumit instituie; -Efectuarea unei evaluri a gradului de risc n cadrul instituiei; -Crearea i instituirea unui plan de monitorizare a maladiei, pentru a asigura depistareaimediat, luarea msurilor de precauie anaerobe i tratamentul persoanelor cu suspec- ie detuberculoz sau la care aceasta a fost confirmat; -Implementarea practicilor eficiente de lucru pentru supravegherea pacienilor cu tuberculozsuspectat sau confirmat; -Asigurarea cureniei, sterilizrii sau dezinfectrii echipamentului contaminat; -Instruirea i educarea personalului medical referitor la tuberculoz, n special prevenirea,transmiterea i luarea n cauz a simptoamelor tuberculozei; -Screening-ul i evaluarea personalului medical care este expus riscului infectrii cutuberculoz i care ar putea fi expui M.tuberculosis; -Aplicarea principiilor epidemiologice de prevenire a maladiei; -Utilizarea regulilor de igien respiratorie i igien a tusei; -Colaborarea ntre Ministerul Sntii i centrele medicale locale.n cadrul serviciilor de ftiziopneumologie, zonele cu risc pentru transmiterea infeciei tuberculoasesunt prezentate n felul urmtor: -Zonele cu risc foarte nalt: laboratorul de bacteriologie, serviciul de bronhologie, serviciulde radiologie, serviciile de primire a urgenelor, seciile de TB pulmonar, secia de TBmultidrogrezistent, spaiile de colectare a sputei, slile de chirurgie, autopsie -Zonele cu risc nalt: seciile de chirurgie toracic, seciile de TB extrapulmonar, secia deterapie intensiv, serviciile de consult ambulatoriu, serviciile de fizioterapie, explorri funcionalerespiratorii

30

-Zonele cu risc mediu: laboratorul clinic, farmacia, serviciile administrative, serviciile dentreinere.Controlul mediului (ingineresc)de baz const n verificarea sursei de infecie utiliznd sistemullocal de ventilare, diluarea i eliminarea aerului contaminat prin utilizarea ventilaiei sistemice,instalarea filtrelor HEPA. Controlul secundar al mediului const n verificarea curentului de aer pentru a preveni contaminarea aerului n locarurile adiacente sursei.Muli experi sunt adepii altor metode inginereti cum ar fi razele ultraviolete. Dezinfecia cu razeultraviolete (UV) este aplicat n cazul suprafeelor netede i aerului din ncperi, pentrucompletarea msurilor de curenie i a dezinfeciei chimice. Se vor utiliza doar lmpi destinatedezinfeciei care pot fi fixe sau mobile cu tuburi de UV ntre 15-30 W, prevzute s funcioneze cusau fr intervenia omului (radiaie indirect,ecranat i fr emisie de ozon n primul caz iradiaie direct n cazul al doilea). Tubul de UV trebuie s fie perfect curat nainte de utilizare,spaiul n care se efectueaz dezinfecia trebuie supus n prealabil unei curiri minuioase, iar temperatura mediului trebuie s fie ntre 15-300C. i umiditatea de max 60%. Tubul lmpii se tergelunar cu alcool. Durata de expunere depinde de gradientul energetic al radiaiei bactericide idistana dintre sursa de radiere i suprafaa tratat, cantitatea de energie necesar pentru distrugereagermenilor. Toi pacienii suspectai de MDR TB trebuie ngrijii izolat ntr-o camer cu ventilare i presiune negativ pn cnd testele de laborator vor demonstra sensibilitatea micobac- teriei la 3sau mai multe dintre medicamentele antituberculoase standarde. Pacienii cu MDR TB, n specialcei cu microscopie pozitiv, reprezint o problem infecioas considerabil i pot necesita o izolarede durat ntr-o camer cu presiune negativ. Pacienii trebuie se poarte mti chirurgicale pretutindeni, unde este posibil. Mtile sunt obiecte de unic folosin, ele trebuie legate strns ischimbate odat la 8 ore sau mai des (odat ce au fost scoase, chiar pentru o perioad scurt de timp, ele nu mai pot fi utilizate).al 3-lea nivel al ierarhiei const n utilizarea echipamentului protector n situaii cu pericol major de expunere. Utilizarea mijloacelor de protecie respiratorie reduc riscul de expunere al personaluluimedical fa de picturile infecioase eliminate n aer de un pacient cu tuberculoz. Respiratoareletrebuie se filtreze particule de la 1 pn la 5 microni. Pentru personalul care lucreaz cu pacieni cuMDR TB sunt recomandate' mti de protecie a respiraiei prevzute cu filtre de aer pentru particule, cu eficien ridicat (HEPA). Un filtru HEPAare o eficien de cel puin 99,97% nndeprtarea particulelor cu un diametru de 0,3 micrometri. Sunt recomandate respiratoarele N95(standard american) sau FFP2 (standard CE). Personalul va fi instruit periodic asupra procedurii defolosire a respiratorului i va fi supus testului de adaptare (test calitativ, bazat pe identificareagustului amar al bitrexului). Pentru a reduce riscul de expunere trebuie luate urmtoarele msuri : Implementarea unui program de protecie respiratorie,Instruirea personalului medical referitor la protecia respiratorie,Instruirea pacienilor referitor la igiena respiratorie i igiena tusei

31

58.Controlul infeciei tuberculoase (administrativ, ingineresc, protecie respiratoriepersonal) n focarele de tuberculoz. (vezi 57) 59. Programului Naional de control si profilaxie al tuberculozei in R.M. scopul, obiectivele. Scopul Programului Naional de control al tuberculozei. - l constituie stoparea epidemiei de tuberculoz cu reducerea ctre a. 2005 a indicilor incidenei i mortalittii. Obiectivele programului sunt: obtinerea depistrii a 70% din bolnavii eliminatori de bacili prin examinarea simptomaticilor la adresare di microscopia sputei la BAAR; vindecarea a 85% din cazurile noi microscopic pozitive in momentul precizrii diagnosticului. 60.Structura serviciului de ftiziopneumologie, integrarea lui cu medicina preventiv Sistemul de control al TB urmeaz o structur situat la cteva nivele care cuprind nivelul naional,nivelul raional i nivelul local. Funciile, rolurile i responsabilitile fiecrui nivel pot varia nfuncie de structura serviciilor de sntate deja existente, reflectnd att populaia ct i resurselesale. Aceste funcii reflect rolurile operaionale ale controlului TB i definete responsabilitilediverilor profesioniti aflai la fiecare nivel al structurii controlului TB: nivelul central - Institutul de Ftiziopneumologie Chirii Draganiuc". Coordonarea programului este efectuat de coordonatorul Principal al PNCT nivelul raional/municipal este reprezentat de Seciile Teritoriale de Ftiziopneumologie nivelul primar este reprezentat de ctre Centrele medicilor de familie i este unul din celemai importante Bolnavii depistai sunt la eviden n fiierul de dispensar al bolnavilor de tuberculoz. Fiierul dedispensarizate este destinat supravegherii continue i are un caracter dinamic.Fiierul de dispensarizate se mparte n:Fiierul activ este destinat urmririi bolnavilor cu forme evolutive de tuberculoz pulmonar iextrapulmonar i se mparte n urmtoarele subgrupe.Fiierul de supraveghere include bolnavii cu calificativul "vindecat" sau "tratament ncheiat". ncaz de recdere (recidiv) a procesului tuberculos pacienii se vor nregistra n grupele 1 "A" i "E".Durata supravegherii este de 12 luni.Fiierul pasiv este arhiva cabinetului de ftiziopulmonologie pentru bolnavii vindecai. La apariia recidivelor sunt renregistrai pentru eviden n grupa 1 "A" sau 1 "E". Aceste persoane sunt inclusen grupele cu risc sporit de mbolnvire i sunt supui controlului activ anual. n caz de reactivare a procesului tuberculos (recidiv) ei sunt rentori la tratament n categoria II DOTS.

32

61.Metoda pasiva de depistare a bolnavilor de tbc.Examinarea clinica a simptomaticilor depistati la adresare.

Metoda pasiva este identificarea persoanelor simptomatice in momentul adresarii la lucratorul medical.Pentru examinarea pacientului cu simptome sugestive Tb este necesara: 1. obtinerea unui istoric medical corect:-date anamnestice: 1)prezenta simptomelor caracteristice tbc.; 2) Expunerea la tbc; 3)Istoricul de tbc;4) factorii de risc pentru tbc 2. efectuarea examenului fizic: 1)starea generala; 2)date percutorii palpatorii si stetoacustice; 3)reactii paraspecifice 4)adenopatia regionala. 3. trimiterea bn la ftiziopneumolog unde diagnsticul de tbc va fi confirmat sai infirmat 4. metode clinice de laborator:1) diagnosticul microbiologic; 2)testul tuberculinic; 3)examenul radiologic; 4)investigatii clinice de laborator.

62. Organizarea examinarii sputei la BAAR prin metoda microscopica.

1. Colorarea Ziehl- Neelson 2. Colorarea cu fluorocromi(auramin-rodamina) Constituie metoda principala de depistare precoce tb.Depisteaza cele mai periculoase forme de tbc cu cit nr de BAAR in sputa este mai mare cu atit mai contagios este bn de tbc.In cursul tratamentului la bn baciliferi ex.microscopic este metoda care permite aprecierea cantitativa a scaderii nr de bacilli si al negativitatii. La colorarea cu fuxina fenicata MBT se depisteaza sub forma de bacilli fini, usor incurbati, de culoare rosie-zmeurie ce contin cantitati variate de granule.M/o situate cite una,cite doua sau in grupe se vizualizeaza bine pe fundalul albastru asezarea este sub forma cifrei romane V. In interiorul unor cellule bacteriene pot fi depistati regiuni de colorare ma intense,in urma careia ele se aseamana cu margele, iar regiunile colorate mai slab se vizualizeaza sub forma de fisii. Metoda microscopica permite detectarea MBT in prezenta de a 5000- 10000 de corpi microbieni/ml aceasta e in stadii avansate insa in stadii initiale nu detecteaza.

63. Metoda activa de depistare a bn de tbc. Locul RFM si a testarii tuberculinice in depistarea tbc.
Este examinarea radiologica la adulti din grupele periclitate si cele cu risc sporit de imbolnavire Copii se examineaza prin testarea tuberculinica. RMF este ca metoda de screening pentru populatia generala. Se utilizeaza ca metoda de depistare in tarile cu prevalenta inalta a TB. Testul tuberculinic reprezinta o investigatie specifica de caracter imunologic si are o valoare relativa in diagnosticul tbc. El demonstreaza existenta starii de hipersensibilitate a organismului la proteinele bacililor tuberculosi. Indicatii pentru testul tuberculinic: copii cu contact cu bn de tbc, copii cu semen clinice sugestive pt tbc, copii cu risc sporit de infectare, pacienti cu infectia HIV.

64. Grupele epidemiolog.

periclitante,

examinarea
33

lor,

rolul

medicului

Grupele periclitante sunt examinate pt prevenirea raspindirii tbc de catre angajatii din sfera de deservire a populatiei (salariatii din intreprinderile alimentare, institutiile medicale, comunale si cele pentru copii) care se realizeaza prin examene medicale profilactice si periodice ale acestor angajati.

65. Grupele cu risc sporit de imbolnavire de tbc (epidemiologici, medico-biologici, sociali), rolul medicului epidemiolog in examinarea lor.
Grupele epidemiologici (contact familial, de rudenie,vecinatatea, locul de munca).Factorii: expunerea indelungata, un volum redus al spatiului impartit, lipsa ventilatiei,un numar mare de bacilli eliminati de bn cu tbc. Grupele medico-biologici: -bolile cornice ale aparatului respirator; - DZ; -ulcerul GI; etilismul cronic; -tratament cu imunodepresanti; - sarcina si perioada postnatala;- HIVinfectatii, bolnavi SIDA. Grupele sociale: subalimentatia, paturile social vulnerabile(somerii, pensionarii, invalizii);conditiile de lucru nefavorabile(migrantii, surmenajul fizic si psihic, nocivitati termice, chimice, radiologice), conditii de trai nefavorabile (boschetarii, caminele, apartamente supraaglomerate,umede, intunecate, penitenciarele)

66. Educatia sanitara a populatiei in domeniul tbc.

(1) Guvernul este responsabil, la nivel naional, de informarea i educaia populaiei privind prevenirea tuberculozei, care se realizeaz prin intermediul:a) mass-mediei (rularea de spoturi publicitare, emisiuni televizate i radiodifuzate); b) editrii i distribuirii materialelor informative: brouri, postere etc.;c) derularea programelor de educare a populaiei, inclusiv a copiilor, adolescenilor i tinerilor,menite s le formeze comportamente inofensive;d) desfurarea activitilor educative formale i neformale, altor activiti de propagare amsurilor de profilaxie a tuberculozei.(2) Activitile de instruire i de promovare a msurilor profilactice n domeniu, de asigurareinformaional a copiilor necolarizai se desfoar n centrele pentru tineret i n cele pentru copii,n alte instituii de menire social.(3) Programele educaionale se bazeaz pe principiile: nediscriminrii, promovrii unei atitudinitolerante fa de persoanele cu tuberculoz, respectrii i garantrii drepturilor acestora

67. Organizarea tratamentului strict supravegheat in conditii de ambulatoriu.

Regimul de tratament indicat fiecarui bn se determina conform tipulul de pacient si cazului de tbc. Se va efectua strict sub supravegherea medicului de familie la locul de trai. In municipii si in centrele rationale faza de continuare poate fi efectuata de catre serviciul territorial de ftiziopneumologie. Ritmul de administrare a medicamentelor in aceasta faza va fi stabilit de medical ftiziopneumolog, care va decide inceperea tratamentului antitbc si va completa formele TB01 fisa de tratament a bn de tbc si TB02 fisa de identificare a bn. Pe parcursul fazei de continuare cu o periodicitate de o
34

data pe luna bn va fi examinat de medical ftiziopneumolog care va efectua investigatiile de specialitate conform schemelor de monitorizare.

68. Obligatiunile medicului epidemiolog in controlul tbc.

- elaborarea si executarea unui plan de asanare a focarului - organizeaza si participa activ la lucrul de educatie sanitara antitbc a populatiei - izolarea bn prin spitalizare - dezinfectia globala - dezinfectia curenta - abordarea ameliorarii conditiilor social-economici.

69. Evidenta si raportarea cazurilor noi de tbc Centrele de medicina preventive.Ancheta epidemiologica a bolnavului de tuberculoza.
Evidenta si raporatarea cazurilor noi se efectueaza in TB 02 Fisa de identificare a bolnavului. Centrele de medicina preventive au ca scop depistarea precoce a bn de tbc, tratament correct si strict supravegheat, micsorarea rezervoarelor de infectie tbc si ca rezultat la scaderea tuturor indicilor epideometrici din tara. Sunt 2 forme de anchete epidemiologice: -ascendenta in cazul diagnosticarii tbc la copil pentru identificarea sursei de infectie; - descendenta- se declanseaza la confirmarea oricarui caz de tbc pulmonara.

70. Analiza indicilor epidemiologici in teritoriu.

Incidenta globala 116:100000 Mortalitatea 19:100000
Rata sucesului therapeutic 57% la100% Rata abandonului 11% Rata esecului therapeutic 12%

35