Entrevista clnica

A) INTRODUCCIN Se estima que un mdico de familia o de atencin primaria realiza, a lo largo de su vida profesional (40 aos), entre 200.000 y 400.000 consultas, constituyndose esta en la intervencin utilizada con ms frecuencia en la prctica mdica. Existe un amplio consenso con respecto a que la relacin mdico-paciente es uno de los pilares del cuidado de la salud de las personas. A pesar de esto, en nuestro pas, la formacin en este aspecto, tanto en pregrado y como en posgrado, ha sido fragmentada, sin sistemtica e incluso considerada como una parte blanda del entrenamiento, en comparacin con la formacin en otras reas como anatoma, semiologa o farmacologa.

La relacin mdico-paciente aparece como algo difcil de caracterizar, relacionado con lo psicolgico y aparentemente antagnico a lo mdico que, a su vez, se presenta como ms concreto y referido a lo biolgico y a las enfermedades.

Segn el paradigma clsico, el mdico debera ser lo ms objetivo posible (mirar desde afuera sin contaminar el fenmeno, o sea, el paciente). Su funcin es diagnosticar la enfermedad e indicar el tratamiento correspondiente, pero no intentar producir cambios en el paciente ni en su familia. De este modo, el mdico tiene un rol de diagnosticador o detective (cuanto ms raros son los diagnsticos que hace, ms prestigioso es). El diagnstico se convierte en la meta principal de la tarea mdica, y lo que pase luego de realizarlo pierde relevancia. Por ejemplo, en este paradigma, el objetivo es diagnosticar asma e indicar aerosoles; pero no se considera como fundamental la reaccin del paciente y su familia ante el diagnstico, los temores que este desencadena, si el grupo puede producir cambios para llevar adelante el tratamiento, etc. Como se ver en diferentes captulos de PROFAM (Hipertensin arterial, Diabetes, Depresin y los referidos a otras enfermedades crnicas), uno de los principales problemas en el fracaso de los tratamientos es la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del tiempo. El paradigma clsico no nos da herramientas tiles para producir estos cambios, por lo tanto, intentaremos desarrollar un marco terico que nos sirva para este fin.

La efectividad del tratamiento se asegura si el mdico de familia est entrenado en estimular la participacin del paciente y su familia en el diseo de los planes de cambio y los involucra en las decisiones por tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco terico tradicional de la relacin mdico-paciente.

B) OBJETIVOS 1) 2) 3) Comprender la importancia de la relacin mdico-paciente-familia. Analizar la entrevista clnica en funcin de un nuevo marco terico. Aportar conocimientos para optimizar la entrevista y la relacin mdico-paciente-familia.

PROFAM :: 1

C) CONTENIDOS 1) 2) 3) 4) 5) Problemas en la relacin mdico-paciente-familia El marco terico La relacin mdico-paciente-familia La entrevista mdica El aprendizaje de la entrevista clnica

PROBLEMAS EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE-FAMILIA

Existe creciente evidencia de que la relacin entre los profesionales de la salud y los pacientes no est exenta de problemas. Algunos de estos problemas pueden surgir de la forma en que se obtiene la informacin clnica o de la discusin sobre la manera en que debera manejarse el problema del paciente. Otros problemas surgen de una falta de habilidades para entrevistar, ya sea por parte del mdico como del paciente. En trminos generales, las dificultades en la comunicacin y la relacin entre el mdico, el paciente y su familia pueden enumerarse de la siguiente manera:

- Razones por las cuales los pacientes consultan a los mdicos: los estudios muestran que el 50% de los problemas psicosociales y psiquitricos se pasan por alto; que los mdicos interrumpen a los pacientes a los 18 segundos, en promedio, mientras relatan su problema actual; que el 54% de los problemas de consulta y el 45% de las preocupaciones del paciente no son tenidos en cuenta por el mdico o no son reveladas por el paciente. Es ms, en el 50% de los casos, los pacientes y los mdicos no coinciden en el problema principal que provoca la consulta. Esto nos remite a la idea de que, generalmente, en esta particular relacin, los profesionales de la salud tienen un modelo ms orientado a sus propias necesidades que a las de los pacientes. Es decir, utilizan un modelo centrado en el profesional ms que en el paciente.

- Recoleccin de la informacin: los mdicos prefieren adoptar un enfoque centrado en el mdico, cerrado, para recolectar informacin del paciente, lo que provoca la insatisfaccin de estos ltimos y los desalienta para que cuenten su historia o preocupaciones. Los mdicos, por su parte, raras veces les piden a sus pacientes que expresen sus ideas; en realidad, a menudo evaden esas ideas e inhiben a sus pacientes de expresarlas. Sin embargo, si no se reconoce la existencia de algn tipo de discordancia entre las ideas del mdico y del paciente, de las opiniones con respecto a la enfermedad, es probable que se origine una falta de entendimiento, de adherencia, de satisfaccin e, incluso, resultados poco satisfactorios en el manejo de los problemas.

Generalmente, los mdicos prefieren adoptar un enfoque centrado en el mdico y no en el paciente o su familia. Este modelo dificulta que el paciente revele su problema principal (muchas veces, de orden psicosocial) o que el mdico lo tome en cuenta. Esta falta de comunicacin origina disminucin de la capacidad diagnstica, de la adherencia y de la satisfaccin del mdico, del paciente y de su familia.

PROFAM : : 2

- Explicacin : generalmente, los mdicos brindan escasa informacin a sus pacientes, mientras que los pacientes desean obtener ms informacin por parte de sus mdicos. Adems, los mdicos sobreestiman el tiempo que dedican a la explicacin y pronstico durante una consulta en hasta el 90%. Existen problemas significativos con respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la informacin que recibe de su mdico. Los pacientes y los mdicos no tienen las mismas opiniones sobre la importancia de comunicar diferentes tipos de informacin mdica: los pacientes dan ms peso a la informacin sobre el pronstico, diagnstico y causa de su condicin, mientras que los mdicos sobreestiman el deseo de sus pacientes de recibir informacin sobre el tratamiento y la terapia farmacolgica. Tambin existen problemas significativos sobre lo que el paciente recuerda y entiende de la informacin que recibe de su mdico.

- Adherencia del paciente: es muy frecuente que los pacientes no cumplan o no se adhieran al tratamiento que da el mdico. Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma incorrecta. El hecho de que el paciente no cumpla con el tratamiento resulta muy costoso, no solo en trminos econmicos (ya que es ms caro tratar complicaciones que prevenir), sino tambin en calidad de vida y sufrimiento personal y familiar.

- Temas mdico legales : la ruptura de la comunicacin entre pacientes y mdicos constituye un factor crtico que origina juicios por mala praxis.

- Falta de empata y entendimiento: en la educacin mdica, existen muchos problemas en el desarrollo de habilidades y actitudes para la consolidacin de la relacin mdico-paciente. Es errneo asumir que los mdicos poseen la capacidad innata de comunicarse empticamente con sus pacientes o que la adquirirn en forma espontnea durante su formacin mdica tradicional.

Como vemos, las dificultades que existen para establecer una adecuada relacin mdicopaciente-familia son muchas. Las habilidades para entrevistar adecuadamente, y las habilidades y actitudes para consolidar una adecuada relacin mdico-paciente no son enseadas ni estimuladas en la formacin de pregrado ni tampoco en la de posgrado. Debido a estas dificultades, se deteriora la calidad de atencin, ya que se afectan elementos esenciales para lograr una relacin mdico-paciente-familia ptima (el interrogatorio, el diagnstico, la adherencia, la confianza, etc.).

La mayor parte de estos datos proviene de pases de fuera de Amrica latina. Sin embargo, en la regin existe evidencia sobre problemas en la relacin mdico-paciente. En el mbito ambulatorio de un hospital acadmico de la Argentina, se observ que los mdicos interrumpen a los pacientes a los 24 segundos de su relato espontneo en promedio. Esto es muy similar a los hallazgos en otros pases (promedio 18 segundos). Un estudio llevado a cabo en Crdoba, Argentina, evalu las habilidades para entrevistar de los mdicos de atencin primaria en 61 consultas realizadas en un centro de atencin ambulatoria. El anlisis de las entrevistas revel claras deficiencias por parte de los mdicos al restarle importancia a las creencias, valores y aspectos biopsicosociales de los pacientes. Los pacientes consideran la falta de empata como el aspecto ms significativo y determinante de la falta de satisfaccin con sus mdicos. En Cuba, en un estudio sobre la evaluacin de las fallas de la consulta mdica entre los internos de un hospital universitario, se observ una tendencia a utilizar predominantemente preguntas cerradas.

PROFAM :: 3

Los problemas que existen en la comunicacin mdico-paciente estn presentes en diversos contextos culturales y son merecedores de nuestra atencin. Una parte muy importante de los efectos del cuidado mdico, ya sean positivos o negativos, estn relacionados con los procesos que ocurren en la relacin mdico-paciente y en la entrevista clnica. Es responsabilidad de los mdicos y otros profesionales de la salud comprender el estado de la relacin con el paciente y la familia, e implementar cambios en ella para producir efectos que produzcan calidad, es decir, salud.

Ante esta realidad, se comenz a investigar cmo se podran resolver las dificultades en la entrevista mdica y mejorar as la relacin mdico-paciente-familia. Durante los ltimos 25 aos, muchos estudios demostraron que el desarrollo de las habilidades para entrevistar puede producir un cambio importante en los siguientes indicadores objetivos de calidad de atencin mdica: - Proceso de la entrevista: a mayor cantidad de tiempo que el mdico espera para interrumpir al paciente al comienzo de la entrevista, existe mayor probabilidad de que pueda conocer todos los temas que el paciente quiere tratar, y es menor la probabilidad de que surjan nuevos inconvenientes al finalizar la entrevista. El uso de preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, y la aplicacin de una escucha atenta favorecen una mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre sus preocupaciones ms importantes. - Satisfaccin del paciente: una entrevista ms centrada en el paciente lleva a una mayor satisfaccin de este. Es decir, conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora su satisfaccin. La comunicacin no verbal del mdico (contacto visual, postura, inclinacin de la cabeza, distancia adecuada, comunicacin de las emociones por medio del rostro o la voz) tiene una relacin positiva con la satisfaccin del paciente. - Retencin y comprensin por parte del paciente: pedirles a los pacientes que repitan en sus propias palabras lo que entienden de las indicaciones de sus mdicos aumenta la retencin de la informacin recibida. - Adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, informacin sobre las bases del tratamiento y ayuda para entender su enfermedad presentan una mayor adherencia. Los mdicos pueden aumentar la adherencia a los tratamientos solicitando explcitamente a sus pacientes informacin sobre sus conocimientos, creencias, preocupaciones y actitudes sobre sus propias enfermedades. - Resultados: la resolucin de los sntomas de una cefalea crnica est ms relacionada con los sentimientos sobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su mdico en la primera consulta que con el diagnstico, investigacin, prescripcin de medicamento o la derivacin a un especialista. Los pacientes que son incentivados para preguntar y negociar con su mdico no solo obtienen ms informacin, sino que logran, por ejemplo, un mejor control de su presin arterial, en el caso de los hipertensos, y menor nivel de glucosa, en los pacientes diabticos.

El desarrollo de las habilidades para entrevistar mejora el proceso de entrevista, la adherencia, la satisfaccin y los resultados de los problemas de los pacientes. El conocimiento y uso de esta herramienta es fundamental en la prctica diaria del mdico de familia.

PROFAM : : 4

EL MARCO TERICO

Teniendo en cuenta la realidad planteada en cuanto a la relacin mdico-paciente y a la entrevista clnica, presentaremos a continuacin un marco terico integrador y basado en la evidencia, con el objetivo de mejorarla. Un marco terico es un mapa que, aplicado a diferentes situaciones o fenmenos, sirve para realizar observaciones en forma organizada y sistemtica, uniformar el lenguaje que se utiliza, posibilitar un anlisis integral de la informacin que se recoge, clasificar los problemas, generar soluciones y realizar investigacin cientfica. El hecho de disponer de un mapa permite que transitemos la entrevista y la relacin mdico-paciente por caminos conocidos, aunque no debemos olvidar que el mapa no es el camino. Presentamos algunos modelos que sirven de fundamento y facilitan la comprensin del marco terico que aplicaremos a la relacin mdico-paciente en este captulo y que, creemos, debera aplicar diariamente el mdico de familia en su consultorio.

El modelo biopsicosocial
Este modelo fue desarrollado por George Engel (mdico internista) para comprender y facilitar el manejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma clsico le impona. En este modelo, los factores psicosociales y los biolgicos aparecen en el mismo nivel y tienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparicin de la enfermedad.

El modelo biopsicosocial cuestiona la presuncin de que la salud o la enfermedad dependen solamente de factores biolgicos y jerarquiza la importancia de los factores psicosociales, dando relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se hallan inmersos.

La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las reas de la vida de una persona, presentadas en la figura 1. Las reas que se relacionan estn jerrquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema (subsistema) incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. Un cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa. La interaccin entre los diferentes niveles implica una retroalimentacin continua y recproca. Es decir, para comprender la enfermedad, el mdico no solo debe hacer diagnsticos en el nivel de los rganos y los sistemas, sino tambin en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su familia, la cultura de la comunidad en la que vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de ellos, lo que permite la planificacin e implementacin de un tratamiento ms integral.

PROFAM :: 5

Figura 1 biosfera sociedad/nacin cultura/subcultura comunidad familia dos personas (relacin mdico-paciente) persona

sistema nervioso rganos y sistemas tejidos clulas organelas molculas

Veamos el siguiente ejemplo

Carolina tiene asma grave desde los 4 aos. Cumpli 13 y acaba de tener una nueva internacin (la cuarta) debido a una crisis asmtica severa que no reverta. Los padres de Carolina consultan al mdico porque, segn refieren, esta chica los tiene con el corazn en la boca. Tienen otros dos hijos menores que aparentemente no generan problemas. Durante la entrevista, comienzan a discutir acerca de quin es el culpable del ltimo ataque de asma. En ese momento, Carolina comienza con una nueva crisis asmtica, la discusin se detiene y su madre le aplica el aerosol mientras que su padre se siente culpable y calla. En este ejemplo, la enfermedad a nivel de rganos y sistemas es el asma bronquial. Si consideramos otros niveles podremos realizar otros diagnsticos. En el nivel de la persona , Carolina podra ser capaz de manejar su aerosol pero es su madre quien se lo aplica, lo que habla de falta de autonoma para una chica de su edad; en el nivel familiar , los padres discuten un conflicto que no pueden solucionar debido al ataque de asma de su hija, es decir, se pone de manifiesto una imposibilidad de resolver un conflicto en el subsistema parental.

Al hacer diagnsticos en diferentes niveles aplicando el modelo biopsicosocial, el mdico puede estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer procesos que modifiquen la enfermedad o generen ms salud.

PROFAM : : 6

El modelo biopsicosocial es considerado un paradigma de la prctica mdica; sin embargo, existe un divorcio entre la teora y la prctica. Durante la formacin mdica en el pregrado, y en muchos entrenamientos de posgrado, el foco de atencin y trabajo se dirige fundamentalmente hacia los aspectos biomdicos y, si queda tiempo, se consideran los aspectos psicosociales. La tarea mdica est habitualmente dirigida a evaluar y manejar los problemas en forma aislada y con poca integracin con los aspectos psicosociales. Por otro lado, algunos profesionales, en el intento de considerar otros aspectos, quedan somtica o psicolgicamente fijados, es decir, solo reconocen una parte de los aspectos del problema y no lo abordan de modo integral. Esto dificulta el proceso diagnstico y, principalmente, el teraputico.

El diagnstico mdico es multidimensional. El mdico de familia hace diagnsticos biopsicosociales (en el nivel orgnico, en el nivel familiar, comunitario, personal, etc.) y, a travs de una adecuada relacin mdico-paciente-familia, organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnsticos situacionales.

El modelo colaborativo
Este modelo, desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema teraputico debe estar orientado a la colaboracin entre todos los actores que participan en l. Esto implica que los pacientes, las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la cooperacin. Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y su resolucin a travs de la negociacin: entre los mdicos y los pacientes, entre los propios miembros de las familias y entre los distintos profesionales de la salud.

La aplicacin del modelo colaborativo implica el desarrollo de algunas habilidades, entre las que se destacan la facultad de comprometer al paciente y a su familia como socios responsables en el cuidado de la salud y la capacidad de atender y trabajar en objetivos como los siguientes: Promover el acceso universal a la salud. Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a travs del intercambio social. Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre profesionales y entre profesionales, pacientes y familias. Aprender a cumplir funciones no solo de lder sino tambin de seguidor. Fortalecer, educar y aprender de las familias. Valorar la interdependencia de los participantes. Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso. Desarrollar el manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto. Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias. Destacar las capacidades y no los dficits. Aprender a estimular el desarrollo de competencias o habilidades en los otros. Ensear, a cada profesional y a cada individuo, a conocer y aceptar sus limitaciones. Aprender a negociar cmo y cunto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales. Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo mdico.

PROFAM :: 7

Apliquemos el modelo colaborativo al caso de Carolina: El mdico debera ser capaz de crear un espacio para que la nia y sus padres puedan hablar de los problemas detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinin entre los padres (por ejemplo, quin debera hacerse responsable de los aerosoles de Carolina) y permitir el desarrollo de una negociacin para llegar a un acuerdo , sin comprometer a Carolina en el conflicto entre ellos. El modelo colaborativo tambin se aplica a la relacin entre los profesionales: el neumonlogo y el mdico de familia deberan ser capaces de trabajar en equipo identificando sus diferencias y potenciando sus capacidades para poder acordar las lneas de tratamiento y evitar que la familia quede atrapada en medio del conflicto entre los mismos mdicos (repitiendo el modelo de funcionamiento familiar de Carolina y sus padres).

Otros modelos
En la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos, se desarroll un programa de formacin para profesores de medicina (especialmente en atencin primaria) basado en los principios de la teora de la autodeterminacin con una orientacin interpersonal. En este modelo, las personas en posicin de autoridad (profesores, mdicos, padres) toman en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la informacin relevante y las oportunidades para elegir, y estimulan a los otros a aceptar ms responsabilidad por sus propias conductas. Como veremos, este programa orientado a la capacitacin de mdicos que tienen un rol docente en la enseanza clnica comparte muchos puntos en comn con el marco de la relacin mdico-paciente-familia (soporte de la autonoma, motivacin a partir de la expresin de las propias expectativas, negociacin) y permite comprender esta relacin utilizando categoras similares como base (ver ms adelante). Adems de los modelos mencionados, para el desarrollo de este captulo se ha considerado el aporte de otros autores respecto de la relacin mdico-paciente desde diferentes perspectivas, entre los que se destacan Ian McWhinney, Michael Balint, Enrique Pichn-Rivire y Salvador Minuchin.

LA RELACIN MDICO-PACIENTE-FAMILIA

La relacin mdico-paciente es multilateral. Es decir, aunque la mayor parte de las consultas ocurre sobre la base de uno a uno (mdico-paciente), el sistema teraputico opera por lo menos sobre tres componentes: el paciente, la familia o soporte social, y el mdico. Esta relacin puede ser graficada como se muestra en la figura 2.

Desde luego, existen otros miembros en el sistema teraputico adems de los que se presentan en el esquema, como enfermeras, especialistas, otros familiares y amigos, pero este sistema de tres partes constituye la estructura bsica para entender las relaciones multilaterales. Aunque el mdico o el paciente no hagan referencia al tercero (la familia), diferentes situaciones harn que esta se ponga en evidencia e influya positiva o negativamente en las decisiones teraputicas.

PROFAM : : 8

Figura 2 Paciente

Mdico

Familia

El tringulo teraputico en medicina (modificado), de Doherty William et al. (1983). Family therapy and family medicine: toward the primary care of families. The Guilford Press, New York.

Veamos un ejemplo

Siguiendo con el caso anterior, si la familia de Carolina tiene la creencia de que el uso de aerosoles y nebulizaciones puede predisponer a problemas cardacos, probablemente la adherencia al tratamiento sea escasa y resulte en un fracaso. Si el mdico es capaz de detectar esta creencia, hablar de esta diferencia, negociarla con la familia y alcanzar un contrato teraputico, los resultados sern mejores. Del mismo modo, cuando un mdico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta hiposdica, est dando una indicacin sistmica: para que el paciente pueda comer sin sal, es necesario que se produzcan cambios en las costumbres de la familia y no solo en las del paciente. Las opciones son varias: todos los miembros de la familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, o bien pueden seguir con sus hbitos alimentarios porque no estn de acuerdo con la indicacin mdica, o decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal), etc. Es por esto que la dieta hiposdica tiene baja adherencia: el mdico puede pensar que se trata de una cuestin de toma de conciencia del paciente pero, en realidad, est dando una indicacin que tiene un impacto estructural e implica cambiar hbitos de funcionamiento individual y familiar.

Durante la consulta o por medio de su accionar, el mdico siempre est comprometido en el tringulo teraputico que lo incluye a l, al paciente y a la familia. Por esta causa se habla de relacin mdico-paciente-familia y no solo de relacin mdico-paciente. En el consultorio, siempre hay tres sitios: el del mdico, el del paciente y el de la familia (fsicamente presente o no). Es un buen ejercicio acostumbrarse a pensar qu reaccin tendra la familia ante las opiniones mdicas si esa silla estuviera ocupada.

Como puede observarse en la figura 2, existen tres componentes de la relacin. Cada uno de ellos interacciona con los otros dos componentes determinando los lados del tringulo. Habitualmente los mdicos nos formamos en la ilusin de la dada mdica, priorizando casi con exclusividad el lado del tringulo que corresponde a la relacin mdico-paciente.

PROFAM :: 9

El modelo mdico tradicional ignora la importancia de los lados del tringulo que corresponden a las relaciones paciente-familia y mdico-familia en el resultado de las intervenciones mdicas (satisfaccin, xito o fracaso de los tratamientos, juicios, etc.). Es as como pueden generarse desequilibrios entre los lados que conduzcan a la prdida de la eficacia e, incluso, a la iatrogenia.

Hay suficiente evidencia de que los procesos judiciales contra los mdicos estn directamente relacionados con la insatisfaccin que el paciente y la familia perciben en su relacin con el mdico. Veamos algunas caractersticas de los lados del tringulo que forman el mdico, el paciente y su familia.

Relacin mdico-paciente
Esta ha sido siempre la parte ms estudiada de la estructura. Ha recibido muchos nombres, pero se la conoce principalmente por los aportes del psicoanlisis: la relacin de transferencia-contratransferencia. La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y reacciones emocionales actuales originadas de la interaccin con figuras significativas en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su relacin con el mdico. La contratransferencia es el mismo proceso pero desde el lugar del mdico. Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio mdico en su relacin con el paciente. La relacin transferencia-contratransferencia es sumamente dinmica e impone las caractersticas que el vnculo tendr en el futuro. El hecho de conocer sus caractersticas contratransferenciales le permite al mdico operar con una mayor efectividad: el propio psiquismo del mdico es el instrumento con que se opera y se hacen los diagnsticos. Siguiendo con el ejemplo, la transferencia y contratransferencia podran operar en la relacin de Carolina y el mdico de diferentes formas: por experiencias pasadas y reactualizadas en esta relacin, Carolina podra sentir que este mdico no la comprende ni podr comprender nunca su situacin. Esto puede influir negativamente en su tratamiento. Por otra parte, si la transferencia fuera ms positiva, la confianza de la nia en el mdico sera mayor y la adherencia y xito del tratamiento podran aumentar. Del mismo modo, el mdico puede sentir que Carolina es una nia caprichosa y decidir que a l no lo manejar como a sus padres. Contrariamente, podra sentir que ella es vctima de unos padres posesivos y egostas, o cualquier otra sensacin relacionada con sus propias experiencias pasadas, que influir en la relacin mdico-paciente. Si el mdico puede detectar estas caractersticas contratransferenciales, podr utilizarlas como herramientas en su relacin con la paciente y no bailar la misma danza que estn bailando todos (por lo menos, podr hacerlo pero como parte de una estrategia).

Relacin mdico-familia
La calidad de la relacin entre el mdico y la familia del paciente puede tener una influencia crucial en la cooperacin que se desarrolla entre el mdico y el paciente. El ejemplo ms claro es el tringulo teraputico que ocurre entre el mdico, el nio como paciente y sus padres: la relacin entre el mdico y la madre predice la adherencia al tratamiento, segn lo demostrado mediante un estudio realizado en los aos sesenta en una clnica ambulatoria con pacientes peditricos. Si el paciente es adulto, la buena relacin con la familia permite obtener informacin provechosa para el cuidado del paciente, as como contar con un soporte teraputico eficaz para el manejo de patologas crnicas (como la diabetes, el alcoholismo, la hipertensin, etc.).

PROFAM : : 10

Relacin paciente-familia
La familia o las personas que conviven con el paciente tienen un rol teraputico muy importante. La familia acta como asistente de tiempo completo: los encuentros de los pacientes con sus mdicos son episdicos, mientras que los tratamientos mdicos son llevados a cabo en casa, en el ambiente familiar. La literatura ilustra en forma abundante y concluyente el pronstico adverso en los pacientes con patologas crnicas y psicosociales cuando el sistema familiar no interviene.

La relacin entre cada lado del tringulo, es decir, entre el mdico y el paciente, el paciente y su familia, y la familia con el mdico determina el proceso diagnstico y teraputico. Los pacientes, la familia y el mdico son componentes que siempre forman parte del sistema teraputico.

Adems, el accionar de cada uno de los componentes de la relacin puede intervenir sosteniendo o desalentando las relaciones entre los otros participantes. El mdico puede estimular o desalentar la relacin entre el paciente y su familia ya que, por el lugar que ocupa (el del saber), puede influir positiva o negativamente en el sistema familiar. Una relacin mdico-paciente muy intensa y positiva puede debilitar las relaciones familiares y poner en riesgo la efectividad teraputica. Por otro lado, las familias evalan la competencia y el prestigio de sus mdicos y, sobre la base de esta evaluacin, apoyan o no su vnculo con el paciente. Muchas veces, la familia desalienta la relacin mdico-paciente para proteger los intereses de sus miembros. Adems, al desconocer cmo es la relacin familiar y los cdigos que en ella se manejan (secretos, alianzas, etc.), el mdico puede adoptar conductas incorrectas o estrategias no aceptadas por la familia, lo que conducir a una prdida de eficacia en su tarea. Finalmente, tambin el paciente evala la relacin que el mdico sostiene con su familia. Si el paciente considera que el mdico tiene una relacin ms importante con la familia que con l, puede decidir no contarle ms sus problemas, sentir que el mdico es un instrumento de la familia o que las decisiones que tome se basarn ms en el bienestar de la familia que en el suyo propio.

El mdico de familia debe ser capaz de censar el estado del tringulo mdico-pacientefamilia en cada momento de la entrevista, ya que las actitudes de cada uno de los miembros de esta relacin y los vnculos establecidos entre ellos pueden afectar el proceso diagnstico y teraputico, dificultndolo o facilitndolo.

Sigamos con nuestro ejemplo

Carolina y el mdico han logrado establecer una estrecha alianza. En la entrevista, el mdico, con el objeto de hacer ms responsable a la paciente en el cuidado de su salud, le dice que tiene que cuidarse ella misma, no depender de su madre para usar el aerosol y no prestar atencin a las discusiones que tienen sus padres porque puede empeorar su cuadro. Es probable que Carolina (y sus padres) no vuelvan ms a la consulta ya que, a pesar de tener una buena relacin mdico-paciente, el hecho de no haber incluido a la familia en las decisiones y haber desafiado sin negociar la forma de hacer que tiene la familia produjo la ruptura del sistema teraputico. El estado del tringulo, en este caso, podra graficarse como en la figura 3.

PROFAM :: 11

Figura 3 Paciente

Mdico

Padres

En el lado de la relacin mdico-paciente, el grosor de la lnea indica una alianza estrecha. Sin embargo, en el lado de la relacin mdico-padres, la lnea punteada indica la poca importancia que el mdico otorg a los padres de Carolina en el sistema teraputico. En este caso, la situacin es ms compleja an, porque Carolina es una paciente adolescente y la importancia de la familia es mucho mayor.

La aplicacin de ciertas actitudes en la relacin mdico-paciente-familia ha demostrado mejorar la calidad de atencin. Algunas de ellas son: Estimular a los pacientes para que expresen sus principales preocupaciones. La evidencia cientfica mostr que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar sus preocupaciones sobre el problema que presentaban, tenan un mejor control y evolucin de la patologa y sentan una mayor satisfaccin. Alentar a los pacientes para que expresen sus deseos y necesidades. Estudios realizados en servicios de Psiquiatra y de Medicina Familiar han demostrado que el hecho de alentar a los pacientes a comentar sus anhelos y necesidades se asoci a un aumento de su satisfaccin. Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad. Esta actitud favorece la adherencia al tratamiento. Facilitar la expresin de los sentimientos. Se ha demostrado que la expresin de las emociones aument la probabilidad de mejora de los pacientes (principalmente, de aquellos que padecen una enfermedad crnica). Informar al paciente. La explicacin acerca de la enfermedad, el tratamiento o la ciruga no solo aument la satisfaccin sino que redujo el uso de analgsicos. Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento. Esta actitud demostr favorecer la adherencia de los pacientes a los controles mdicos.

En conclusin, podemos decir que la calidad y eficacia en la atencin mdica incluye mucho ms que el conocimiento de los aspectos tcnicos del manejo de una enfermedad (cundo y cmo tratar, cundo hacer el rastreo, etc.). Es decir, una relacin mdico-paciente-familia frgil o desfavorable no puede ser reparada o mejorada por todos los dems componentes del sistema (confort, secretarias, renombre de la institucin, tipo de instalaciones, etc.), y la calidad de atencin ser deficitaria.

PROFAM : : 12

LA ENTREVISTA MDICA

Como ya mencionamos, tomando como base los fundamentos tericos expuestos hasta aqu, se dise un marco terico integrador con el objeto de comprender el complejo fenmeno de la relacin mdico-pacientefamilia y generar un instrumento accesible para operar en forma concreta sobre la entrevista clnica. Este modelo incluye la consideracin de seis categoras que iremos desarrollando a lo largo de este captulo: el clima de la entrevista , el control de esta, la recoleccin de la informacin , la definicin del problema , el mantenimiento de la relacin teraputica y la promocin del autocuidado . Cada una est estructurada sobre la base de conductas del mdico. Estas conductas fueron seleccionadas a partir de que existe evidencia de que su implementacin por parte del mdico mejora la efectividad de los resultados (satisfaccin del paciente y su familia, adherencia, mejora en el control de las enfermedades, etc.). El uso de estas categoras tiene fines docentes y de investigacin. En este modelo, el diagnstico es multidimensional: el mdico de familia hace diagnsticos en el nivel biomdico, psicolgico, familiar, comunitario, de la relacin mdico-paciente-familia, del contexto del sistema donde trabaja, etc., y organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnsticos situacionales. Sin embargo, es importante destacar que la efectividad de una entrevista no se limita a que el mdico exhiba determinadas conductas, sino que implica considerar que l es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnstico y tratamiento. Esto es as porque: 1. El mdico es, en s mismo, teraputico. Este poderoso efecto est perfectamente estimado en todos los ensayos clnicos randomizados en los que se evala la eficacia de una droga (es lo que se conoce como efecto placebo y corresponde al 30% de los casos). Las decisiones mdicas se basan en los factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que el mdico siente hacia los pacientes puede ser un determinante tanto o ms poderoso para tomar decisiones que lo que sabe o piensa. La prctica de cada mdico est influenciada por su particular historia personal, la cultura de su comunidad de origen, los roles que ha jugado en su familia, etc. El modo como el mdico resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con la manera en que encara su vida profesional. Esto da lugar a escotomas en la prctica con determinado tipo de pacientes que pueden remitir a los mdicos a situaciones personales o familiares no resueltas. En algn punto, la afirmacin de que cada mdico tiene los pacientes que se merece es cierta. Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares por parte del mdico, mayor es la adaptabilidad y el uso de recursos en la prctica clnica.

2.

3.

4.

5.

En sntesis, la efectividad de la entrevista clnica depende no solo de conocer las tcnicas de la comunicacin con los pacientes y sus familias, sino tambin, del calibrado del instrumento que el mdico utiliza para el diagnstico y el tratamiento, es decir, su propio psiquismo. Teniendo en cuenta el tringulo teraputico y con la idea de mejorar la efectividad de la relacin mdico-paciente-familia, el nfasis para producir cambios en este sistema debe ponerse, en primer lugar, en el vrtice del mdico, a travs de actividades que le permitan aprender a objetivar sus propias caractersticas y de un entrenamiento especfico en el uso de las tcnicas de la entrevista clnica. El mdico debera ser ms verstil.

PROFAM :: 13

El esquema 4 facilita la comprensin de las categoras que se mencionan y la relacin entre ellas.

Figura 4 Familia Contexto

Mdico

Paciente

El tringulo teraputico se desarrolla en un contexto que afecta toda la estructura. La P es el problema y su definicin est determinada por la perspectiva del mdico, el paciente y su familia. Describiremos a continuacin las caractersticas de las seis categoras que constituyen este modelo.

El clima de la entrevista
Esta categora se refiere al tono o la atmsfera en la que se desenvuelve la entrevista. Incluye el tipo de comunicacin que all se establece: si permite el flujo multidireccional de informacin, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificacin y expresin de diferencias o barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o, a veces, dificulta) el origen de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a travs de la negociacin. Para ser efectivo, el mdico deber establecer: 1) Distancia interpersonal ideal, y 2) Joining (del ingls, join, que significa unin) o una relacin de transferencia-contratransferencia adecuada. 1) La distancia interpersonal ideal es aquella que le permite al mdico, al paciente y a su familia operar efectivamente. Esta distancia se modifica con cada tringulo teraputico. 2) La relacin de transferenciacontratransferencia requiere el desarrollo de una atmsfera de confianza en la que el mdico pueda ponerse en posicin de liderazgo para producir cambios. Sin una relacin adecuada, no existe engrudo para que las partes del tringulo teraputico entren en contacto y funcionen. Al mismo tiempo, es necesario atender a la presencia de algunas barreras que pueden comprometer el clima de la entrevista: - Barreras sociales : son aquellas relacionadas con la percepcin que el paciente o el mdico tienen de las clases sociales, la edad, el gnero o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y estereotipos de determinadas clases sociales, razas o culturas. Es importante que los profesionales de la salud examinen cmo sus propias actitudes, prejuicios y valores afectan su prctica. Un ejemplo de una barrera social frecuente es la costumbre de tutear o no al paciente. En esta situacin siempre debe considerarse cul es la distancia interpersonal ideal, teniendo en cuenta que el tuteo estrecha esa distancia y que, una vez introducido en la relacin, es difcil volver atrs.

PROFAM : : 14

Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina. Supongamos que los padres de la paciente son mayores y se dirigen al mdico sin tutearlo. Si este los tutea, los padres pueden sentir que se les falta el respeto. En este caso, la distancia interpersonal es muy estrecha y afecta el clima de la entrevista. Por el contrario, si el mdico tratara de usted a Carolina (que es adolescente), se colocara a una distancia tan lejana que la relacin podra verse dificultada. - Barreras culturales : cuando el mdico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes, aumenta la posibilidad de alteraciones en la comunicacin. En algunas culturas se espera que el paciente sea ms pasivo (aceptando las indicaciones mdicas) y en otras ms activo (participando en las decisiones). El conocimiento de las expectativas de los pacientes en relacin con el sistema mdico es de fundamental importancia para aumentar la efectividad de la relacin mdico-paciente. Retomemos nuestro caso. Si los padres de Carolina estn acostumbrados a dar su opinin y a participar en la toma de decisiones con respecto al tratamiento de su hija, probablemente reciban negativamente la indicacin mdica de hacer todo lo que se les manda. - Barreras lingsticas : la comunicacin est seriamente amenazada si el mdico y el paciente no comparten un lenguaje comn. Pero, aun compartiendo la misma lengua, algunos trminos comnmente utilizados en medicina pueden resultar incomprensibles para los pacientes (ataque cardaco, sncope, demencia, etc.) o tener diferente significado para el pblico y los mdicos (tumoracin, depresin, estrs, histeria, etc.).

El clima de la entrevista incluye todo aquello que el mdico debe hacer con el objeto de generar un encuadre adecuado para que los pacientes y sus familias puedan expresar sus ideas, fantasas, explicaciones y quejas en relacin con el cuidado de su salud. Esto implica reducir las barreras identificadas y establecer una distancia interpersonal y una relacin que permita el contexto colaborativo.

Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas mdicas actan en forma favorable sobre el clima de la entrevista. La mayora de ellas estn dirigidas a estimular la expresin de las necesidades del paciente generando un compromiso con su tratamiento en un ambiente de inters y respeto.

Conductas del mdico que estimulan la expresin de necesidades y deseos de los pacientes Mostrar entusiasmo por el relato. Exhibir inters a travs del lenguaje no verbal. Desarrollar la entrevista en un ambiente fsico favorable. Utilizar una aproximacin que permita registrar los juicios de valor propios del mdico y de los pacientes.

Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del mdico de ceder el protagonismo) Mirar, escuchar y estimular la participacin de los pacientes y sus familiares. Evitar monopolizar la discusin. Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmtico (intentar imponer la opinin propia como la nica y mejor). Comunicar seriedad profesional (a travs de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento de la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).

PROFAM :: 15

Conductas que demuestran inters y respeto Dirigirse o referirse a los pacientes por su nombre. Evitar el uso de lenguaje tcnico y difcil de comprender. Realizar el examen fsico (cuando corresponde). Evitar las esperas prolongadas. Invitar a los pacientes a dar sus opiniones. Evitar ridiculizarlos, intimidarlos o interrumpirlos. Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes. Proveer un espacio fsico y administrativo adecuado para la atencin. Adecuar el tuteo segn el paciente.

En sntesis, la capacidad del mdico para demostrar inters y respeto por los pacientes y sus opiniones, para estimularlos a que expresen sus dudas y preocupaciones, y para generar compromiso en el paciente permite que el clima de la entrevista sea ms colaborativo.

El control de la entrevista
Esta categora se refiere a la manera por la cual el estilo del mdico influye en el ritmo y en el foco de la entrevista. El control est en relacin con la efectividad de la entrevista. Si esta se pudiera medir, el control representara las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El tiempo de los pacientes y del sistema de salud es escaso y debe ser aprovechado lo ms efectivamente posible con el objetivo de producir el mayor nmero de unidades de salud por tiempo. El control de la entrevista est en relacin con el estilo de liderazgo del mdico y el foco y ritmo establecidos. Existen diferentes estilos de liderazgo del mdico. Una entrevista puede conducirse utilizando tres estilos diferentes: el directivo, el democrtico y el no directivo. En el estilo directivo, el mdico toma el rol dominante al decidir qu hacer, cundo y cmo en la entrevista. En el democrtico, colabora con los pacientes en la toma de decisiones. En el no directivo, el mdico permite que la entrevista se autogestione.

No existe un estilo mejor que otro, sino que la decisin de qu estilo utilizar se modifica en funcin de otras variables tales como las necesidades de los pacientes, las personalidades del paciente y del mdico, el tiempo disponible, etc.

Por ejemplo, durante una crisis asmtica de Carolina, sera ms conveniente que el mdico asumiera un estilo directivo, ya que l es quien determina el foco ante la urgencia. En cambio, ante una consulta programada, podra asumir un liderazgo democrtico y negociar la agenda y el foco de la entrevista. El foco se refiere al tema o problema sobre el que hay que dedicar la mxima concentracin en la entrevista. La eleccin del foco teraputico es de mxima importancia ya que supone un diagnstico y una negociacin con los pacientes sobre la comprensin del problema. El foco que determina el paciente puede ser diferente del que el mdico quiere tratar. Por ejemplo, los padres de Carolina pueden estar ms preocupados por el broncoespasmo mientras que al mdico le preocupa ms la dependencia de la adolescente y la relacin entre sus padres. El ritmo alude a la cantidad de informacin que se elabora en la unidad de tiempo (ritmo lento, adecuado o rpido).

PROFAM : : 16

La efectividad del control aumenta a medida que el mdico exhibe mayor nmero de las siguientes conductas y actitudes:

Conductas relacionadas con el foco de la sesin Determinar una agenda: esto implica establecer las prioridades en relacin con los temas que deben ser tratados en la entrevista o en relacin con el tiempo disponible. Se puede establecer una agenda en la que se contrate tratar un nmero determinado de problemas (la literatura sugiere no ms de tres o cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre un problema en particular. Evitar la dispersin o prdida del foco decidido. Mantenerse en el tpico y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco.

Conductas relacionadas con el ritmo de la sesin Atender al tiempo disponible. Acelerar o desacelerar la discusin. Tratar todos los temas programados. Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesin.

Como conclusin, podemos decir que un mdico entrenado para dar a la sesin un estilo y un ritmo adecuados a las necesidades del paciente y capaz de establecer junto con este el foco de trabajo futuro optimiza el control de la entrevista y, en consecuencia, la eficacia de su funcin.

Las dos categoras presentadas (el clima y el control de la entrevista) son los pilares sobre los cuales se levantan las otras categoras. Si las primeras fallan, las otras no pueden construirse en forma efectiva.

La recoleccin de la informacin
Esta categora se refiere al proceso por medio del cual el mdico recoge la informacin (sobre el paciente, sobre su contexto micro y macrosocial, sobre su motivo de consulta, etc.), con el objetivo de elaborar un diagnstico y formular hiptesis utilizando un razonamiento hipottico deductivo. La mayor parte de los mdicos ha aprendido que el proceso de diagnstico es inductivo, es decir, primero se recolectan todos los datos y recin despus se plantean las impresiones diagnsticas. Sin embargo, ms que recolectar toda la informacin posible antes de hacer diagnsticos, los mdicos formulamos hiptesis tempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para guiar la recoleccin de ms informacin. A medida que esta tarea avanza, las hiptesis son refinadas progresivamente hasta que se selecciona aquella que ms probablemente represente la causa de los sntomas del paciente o la familia. Esta serie de pasos cognitivos se conoce como modelo hipottico-deductivo (ver Introduccin a la Epidemiologa Clnica). La importancia de esta categora, sumamente relacionada con la comunicacin entre el mdico y los pacientes, radica en que se ha estimado que el 54% de los sntomas y el 45% de las preocupaciones que los pacientes tienen no son reveladas al mdico por falta de estmulo para hacerlo. Este hecho atenta contra la relacin mdico-paciente, limita el proceso diagnstico y obviamente, afecta el plan teraputico.

PROFAM :: 17

El mdico debera contar con las siguientes habilidades bsicas para lograr una recoleccin eficaz de la informacin: - Desarrollar una escucha activa en mltiples niveles: esto implica tener habilidad para identificar las palabras clave en el discurso de los pacientes. Estas palabras tienen que ver con el marco terico que el mdico utiliza para el anlisis del discurso. En el caso de Carolina, en el siguiente relato se puede recoger informacin en diferentes niveles: Cada vez que mi marido y yo discutimos, esta chica se empieza a ahogar, se pone azul y tenemos que salir corriendo al hospital para que la internen.... Un primer nivel de interpretacin podra ser el textual, es decir, la hija tiene un asma grave pero, al escuchar en otros niveles, se podra pensar que el asma de la hija impide hablar y resolver el conflicto entre los padres. - Interpretar la informacin transmitida por el lenguaje no verbal: una cantidad muy importante de informacin es transmitida a travs del lenguaje no verbal (lenguaje corporal y gestual). El mdico debe entrenarse para entender esta forma continua de comunicacin y aumentar la efectividad en la recoleccin de datos pero, adems, debe saber detectar si existe incongruencia entre la informacin vertida a travs de los diferentes lenguajes (verbal y no verbal). La informacin transmitida gestualmente es menos especfica, por lo tanto, las hiptesis generadas por esta va deben ser confirmadas por otros medios. Esto podra ejemplificarse si, al preguntarle a la madre de Carolina cmo es la relacin con su esposo, ella respondiera que se llevan muy bien, mientras mira al piso y suspira poniendo de manifiesto la incongruencia. Generalmente, el mensaje verdadero se transmite por la va no verbal. - Atender a los propios sentimientos: las emociones y sensaciones del mdico, relacionadas con su propia historia personal y familiar o con sentimientos que los pacientes despiertan en l, pueden intervenir favorable o negativamente en la consulta. El propio conocimiento de estos sentimientos por parte del mdico permitir una recoleccin objetiva de la informacin evitando que esta se tia de sensaciones propias y no de las del paciente. Si el mdico que trata a Carolina padeci una enfermedad prolongada durante su infancia, puede experimentar sensaciones de tristeza o desesperanza frente a la nia. El mdico debera ser capaz de discriminar si esas emociones son propias o de Carolina. - Organizar y jerarquizar la informacin: los datos obtenidos son confrontados con las hiptesis diagnsticas a travs del razonamiento hipottico deductivo.

Durante la entrevista mdica, la recoleccin de informacin y el desarrollo de hiptesis diagnsticas estn relacionados con la historia personal del mdico, con su capacidad de tener una escucha activa a diferentes niveles y de organizar jerrquicamente los datos obtenidos a travs de la interpretacin del lenguaje verbal y no verbal.

La recoleccin de datos puede realizarse a travs de diferentes mecanismos: las bases de datos sistematizadas o autocuestionarios, y el genograma o mapa familiar recolectan gran cantidad de informacin acerca del paciente y su familia. Adems, la informacin surgida a partir de entrevistas realizadas por otros profesionales, en entrevistas a familiares del paciente o durante visitas domiciliarias, le permite al mdico entender el medio familiar y social en el que el paciente est inmerso. Sin embargo, el interrogatorio es una de los instrumentos ms importantes con los que cuenta el mdico para recolectar datos y confirmar o descartar una hiptesis diagnstica.

PROFAM : : 18

El interrogatorio o anamnesis puede estar basado en preguntas abiertas o cerradas . Las primeras no tienen una respuesta determinada y le permiten al paciente dar sus explicaciones y expresarse. Son preguntas del tipo: Qu? Cmo? y Por qu? Por medio de ellas, el mdico puede recolectar los datos concretos que el paciente brinda y, simultneamente, observar la forma en la que se expresa, detectar sus juicios de valores, descubrir las caractersticas de su personalidad, recoger informacin a travs del lenguaje no verbal, etc. Las preguntas cerradas son aquellas que tienen una respuesta especfica y pueden ser contestadas con una palabra: s o no.

El uso de preguntas abiertas hace que el paciente se exprese con ms libertad, lo que le produce una sensacin de satisfaccin, y permite obtener informacin de un modo ms efectivo. Las preguntas cerradas ayudan a definir las hiptesis surgidas a partir de las preguntas abiertas.

El uso de preguntas facilita la recoleccin de datos, pero adems pueden tener un efecto teraputico cuando estn cuidadosamente diseadas. Estas preguntas pueden ser de dos tipos: reflexivas o tridicas . Las preguntas reflexivas hacen que el paciente reflexione acerca de s mismo y de los otros, desafiando creencias y conductas familiares o culturales. Estas preguntas tienen por objeto estimularlo a volver a pensar sobre una situacin determinada, producir conexiones entre episodios que parecan desconectados y descubrir nuevas soluciones. Este tipo de preguntas puede generar un circuito de nuevas preguntas a partir de las respuestas del paciente, en un proceso circular, y su riqueza y efecto son mayores cuando se hacen durante la entrevista familiar. El uso de preguntas tridicas tiene el objetivo de estimular a los diferentes miembros de la familia a comentar sus impresiones acerca de los comentarios, pensamientos, conductas y relaciones de los otros miembros de la familia. Algunas de las siguientes preguntas reflexivas y tridicas podran utilizarse en la entrevista con los padres de Carolina: Qu piensa del hecho de que su hija se descomponga cada vez que ustedes discuten? Qu piensa de lo que dice su mujer? Qu piensa que pasara si Carolina, sbitamente, dejara de tener crisis asmticas? Cmo piensan que Carolina ve la relacin entre ustedes dos? Cmo se explican las diferencias de perspectivas que ambos tienen acerca de su propia relacin?

El mdico puede utilizar el interrogatorio para recolectar datos y, simultneamente, usarlo como una herramienta teraputica sumamente til mediante la inclusin de preguntas reflexivas y tridicas.

Aunque se ha documentado la importancia de estimular a los pacientes a contar su historia espontneamente durante los primeros momentos de la entrevista, es frecuente que los mdicos dejemos hablar a los pacientes solo por unos segundos. Un estudio midi el tiempo transcurrido desde que los mdicos hacan una pregunta abierta a los pacientes al principio de la consulta hasta que lo interrumpan. El tiempo promedio transcurrido hasta la interrupcin fue de 18 segundos. Sin embargo, este estudio tambin hall que aquellos pacientes que no fueron interrumpidos, raramente usaron ms de un minuto y nunca ms de tres minutos para completar su relato. Esto pone de manifiesto que la interrupcin precoz del relato espontneo del paciente produce prdida de informacin de problemas biopsicosociales y coloca al paciente en un rol pasivo.

PROFAM :: 19

Las siguientes son algunas de las actitudes que se relacionan con una mayor capacidad de recolectar informacin durante la entrevista mdica: Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos. Comenzar la sesin con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar las hiptesis. Dar tiempo suficiente para la respuesta. Detectar el lenguaje no verbal Atender lenguaje gestual y corporal. Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no verbal. Discriminar la informacin expresada mediante este ltimo lenguaje. Atender a las emociones Considerar las sensaciones que tiene el paciente. Observar los sentimientos que el paciente despierta en el mdico. Emplear la informacin a medida que se recolecta Confirmar o descartar las hiptesis ante la aparicin de nuevos datos verbales, no verbales y/o emocionales (razonamiento hipottico-deductivo). Utilizar el interrogatorio con fines teraputicos Utilizar preguntas reflexivas y tridicas.

La definicin del problema

Esta cuarta categora es el proceso por el cual el mdico, el paciente y su familia negocian cul es el problema y establecen un contrato teraputico. La mayor parte de los pacientes necesitan un nombre para su enfermedad o sufrimiento o, al menos, una explicacin que tenga sentido para ellos. Sin un acuerdo acerca de la naturaleza de lo que est mal, es difcil para el paciente y el mdico coincidir en un tratamiento aceptable para ambos.

Teniendo en cuenta el modelo colaborativo, la definicin del problema debe establecerse con el acuerdo del mdico (o el equipo de salud), del paciente y de la familia. Esta es una de la estrategias fundamentales para mejorar la satisfaccin de los pacientes y la adherencia a los tratamientos (especialmente, los de las enfermedades crnicas), permitiendo establecer un contrato teraputico entre los participantes del tringulo.

La definicin del problema se basa en el desarrollo de una relacin mdico-paciente-familia sostenida en la confianza. Por esta razn, es fundamental que el mdico tenga una actitud emptica con el paciente. La empata es una de las ms potentes intervenciones teraputicas. Se la podra definir como una respuesta cognitiva del mdico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las experiencias positivas o negativas de otra persona. La empata debe distinguirse de la simpata, que es una respuesta emocional en el intento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. La simpata implica compartir emociones (me apena lo que le pasa), mientras que la empata significa compartir una comprensin (entiendo cmo se siente). El acto de la empata no solo incluye comprender sino, adems, tener la capacidad de transmitir al paciente esa comprensin de forma tal que se sienta comprendido. El sentimiento de ser comprendido por otra persona es intrnsecamente teraputico, funciona como un puente hacia la soledad de la enfermedad y ayuda a restaurar el sentido de conexin con el medio que el paciente necesita para sentirse completo.

PROFAM : : 20

Pero la definicin del problema tambin requiere de la capacidad de identificar las diferencias entre los miembros del tringulo teraputico y negociarlas. En esta etapa, el mdico, el paciente y/o la familia identifican un conflicto (sobre el problema, los objetivos y mtodos del diagnstico y del tratamiento o sobre la relacin establecida), confrontan, negocian y llegan a un acuerdo. De este modo, es posible redefinir el problema o las caractersticas de la relacin, reorientndolos hacia a un foco exitoso y comn a todos. Las caractersticas del paciente (tipo de personalidad, la etapa del ciclo vital personal en que se halla, la cultura de la comunidad a la que pertenece); de su familia; del mdico (historia personal, familiar, etc.) y del sistema de salud (otros mdicos, recursos fsicos, comunitarios, forma de pago, etc.) pueden influir en la definicin del problema.

La definicin del problema es un punto esencial de la entrevista. A medida que el mdico aumenta su capacidad de empata, de deteccin y discusin de las diferencias y, por sobre todo, de confrontacin y negociacin, el xito teraputico aumentar. Es importante recordar que, para poder negociar, es fundamental haber generado un clima en la entrevista que permita y estimule al paciente y a su familia la expresin de ideas, emociones y fantasas.

Durante las entrevistas, es frecuente el conflicto entre los mdicos, los pacientes y las familias: cuando las prioridades y los objetivos difieren, la nica alternativa para la resolucin de los conflictos es la negociacin . Para que esta prospere, es fundamental que el mdico sea respetuoso y que el paciente perciba que est interesado, comprometido y se esfuerza en el cuidado de su salud. Pero adems, el paciente necesita sentir que el mdico es un experto, es decir, que comunica la calidad de seriedad profesional. Sin esa percepcin, la mayor parte de las negociaciones estn destinadas a fracasar. Por su parte, el mdico debe tener satisfechas sus propias necesidades en relacin con cuestiones tales como la seguridad laboral, el prestigio, el respeto, el soporte emocional y la compensacin econmica, para ser un negociador efectivo. En las entrevistas, es habitual que exista una alta frecuencia de conflicto entre los mdicos, los pacientes y las familias. A pesar de que las prioridades y los objetivos pueden ser diferentes entre el mdico y el paciente o su familia, la nica alternativa para la resolucin de los conflictos es la negociacin. Si esta no prospera, se puede definir el problema de tres maneras: 1) La toma unilateral de decisiones , que lleva a una mala compliance e insatisfaccin en los pacientes y/o en los mdicos; 2) La coercin, que solo es aplicable o aceptable en casos de pacientes incapaces o con trastornos psiquitricos serios; o 3) El arbitraje , que no se usa en la prctica de consultorio. En el ejemplo de Carolina, el estado del sistema teraputico en relacin con la definicin del problema podra esquematizarse como en la figura 5.

Figura 5 Padres Carolina no es capaz de cuidarse

Carolina est triangulada

No me gusta que mis padres peleen

Mdico

Carolina

PROFAM :: 21

Como se observa, en este tringulo teraputico, cada participante tiene una definicin del problema. Los padres sostienen que Carolina es una nena y no puede cuidarse sola (esto es, administrarse los aerosoles cuando los requiera); Carolina siente que no tolera que los padres discutan y el mdico considera que existe un conflicto que los padres no pueden resolver que, adems, coloca a Carolina en el medio. El primer objetivo de trabajo, en este caso, debera ser llegar a una definicin del problema que involucre a las tres partes de manera que ninguna sienta que perdi luego de identificar las diferencias y negociarlas. En todas las entrevistas clnicas hay definiciones diferentes de un mismo problema, pero con frecuencia el conflicto no se manifiesta porque rpidamente se llega al acuerdo o es el mdico quien define el problema. O a veces, nunca se llega a un acuerdo porque hay mdicos, pacientes y familias que nunca negocian y la relacin se transforma en una pulseada con la consiguiente posibilidad de dao o lesiones.

Las conductas del mdico que facilitan la definicin del problema son: Utilizar preguntas reflexivas y tridicas. Generar una relacin de confianza y una distancia operativa adecuada. Enfatizar el rol activo del paciente. Reconocer y expresar las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia. Negociar las diferencias. Expresar el acuerdo (contrato teraputico).

El mantenimiento de la relacin teraputica

Esta quinta categora se refiere al desarrollo de una relacin de colaboracin entre el mdico, el paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato teraputico negociado en la definicin del problema. Normalmente, un mdico dedica cerca del 24% del tiempo de la entrevista a dar informacin, educar y aconsejar a sus pacientes. Estas actividades de educacin producen mejoras en la salud y reducen las conductas de riesgo y la morbimortalidad. Sin embargo, aunque los mdicos reconocemos la importancia de educar a los pacientes, las estrategias que utilizamos para producir cambios son inadecuadas e, incluso, frustrantes.

Los mdicos debemos idear estrategias tiles para optimizar el tiempo de la consulta dedicado a la educacin y al consejo de los pacientes, y lograr que los cambios que se generan sean ms permanentes.

Para comprender cmo se pueden mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los pacientes, es til considerar cmo se producen los cambios en la conducta. Para ello, veremos la teora transterica (de Prochaska) que se retomar en el captulo Tabaquismo. El proceso de cambio ocurre en los seis estadios diferentes representados en la figura 6:

PROFAM : : 22

Figura 6 Precontemplacin

Contemplacin Recada Mantenimiento Accin

Terminacin

En la precontemplacin , los individuos no estn alertas de su problema. En la contemplacin , toman conciencia del problema y quieren cambiar. En la accin , los pacientes experimentan con el cambio, lo que estimula el sentimiento de poder seguir con l. Durante el mantenimiento , los individuos incorporan el cambio de conducta a su vida diaria y aprenden a prevenir la recada. En la terminacin , la nueva conducta se transforma en un hbito, mientras que en la recada , el individuo vuelve a la conducta original, retornando nuevamente a las etapas de precontemplacin o de contemplacin y reingresando una vez ms en el circuito. Este modelo reencuadra la recada no como un fracaso sino como una importante informacin acerca de la experiencia de aprendizaje. Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes dominios: 1) El cognitivo : es el relacionado con el entendimiento del problema e incluye actividades dirigidas a estimular la comprensin (explicaciones del mdico, material impreso, videofilmaciones, clases, etc.); 2) El actitudinal : es el relacionado con las creencias y los valores de los pacientes. En este caso, el mdico puede clarificar ideas, emociones y creencias de los pacientes acerca del problema, evaluar su predisposicin al cambio y establecer un contrato teraputico luego de la negociacin; 3) El instrumental : es el relacionado con el desarrollo de habilidades. Aqu el mdico puede construir, junto con el paciente y la familia, habilidades para reducir riesgos, optimizar la salud y manejar los problemas (por ejemplo, ensear a Carolina a utilizar los aerosoles en un proceso de ensayo-error); 4) El de planeamiento : es el relacionado con la adopcin y mantenimiento de las nuevas conductas; y 5) El del sostn familiar y social : es el relacionado con la identificacin y movilizacin de recursos en el medio del paciente para mantener el cambio y evitar la recada. Los individuos adultos aprenden poniendo en juego su propia iniciativa y generando sus propios proyectos. En este modelo, el mdico no asume el rol del maestro que dirige el aprendizaje sino el de un facilitador que estimula y sostiene el cambio, ofreciendo recursos al paciente para que el aprendizaje sea eficaz. Las conductas que refuerzan el mantenimiento de la relacin teraputica son:

Conductas que refuerzan el dominio cognitivo Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible, por escrito). Aclarar los riesgos. Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos). Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes.

PROFAM :: 23

Conductas que refuerzan el dominio actitudinal Explorar las ideas o fantasas de los pacientes en relacin a los cambios. Confrontar y discutir las ideas. Negociar un plan teraputico.

Conductas que refuerzan el dominio instrumental Demostrar los cambios. Ofrecer oportunidades para la prctica de las habilidades aprendidas por el paciente. Proveer devolucin acerca de la ejecucin de esas habilidades (supervisin).

Conductas que refuerzan el dominio del planeamiento Establecer estrategias de automonitoreo. Anticipar los problemas. Disear estrategias para resolver las dificultades.

Conductas que refuerzan el dominio del sostn social Evaluar el soporte familiar y social para los cambios. Considerar la respuesta de la familia ante los cambios producidos. Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios logrados.

Esta categora trata del sostenimiento de los cambios una vez alcanzado el contrato teraputico. En el caso de Carolina, la definicin del problema fue que Carolina es una adolescente y no una nena malcriada. Desde este punto de vista, el contrato teraputico fue que Carolina iba a hacerse responsable paulatinamente del manejo de los aerosoles y que los padres no discutiran frente a ella. El mdico debera informar a Carolina sobre qu es el asma y los beneficios de su tratamiento adecuado (dominio cognitivo), ayudar a los padres a que no discutan delante de su hija (dominio actitudinal) y ensear a la nia a utilizar los aerosoles, estimulndola a probarlos en el consultorio optimizando su uso (dominio instrumental). Adems, el grupo debera planear qu hacer si en una crisis los sntomas no mejoran o empiezan a discutir delante de ella (dominio del planeamiento), y el mdico debera evaluar la respuesta de los padres ante los cambios producidos, es decir, si los estimulan o los viven como un nuevo problema (dominio del sostn social).

La promocin del autocuidado

Esta categora trata de los abordajes que el mdico puede realizar para motivar al paciente y a su familia comprometindolos en la identificacin de los problemas y en la accin segn sus propias necesidades (con o sin asistencia) utilizando los recursos disponibles.

Los objetivos de la promocin del autocuidado son lograr que el paciente sea un participante activo, alcanzando una mayor independencia del mdico, y que los cambios de conducta logrados sean relevantes para las necesidades del paciente y provean una motivacin interna continua.

PROFAM : : 24

Las conductas y actitudes que refuerzan la promocin del autocuidado son las mencionadas en las categoras previas de las que esta es una consecuencia natural. Sin embargo, las que necesariamente deberan estar presentes para que se estimule efectivamente el autocuidado son:
Dar tiempo para la respuesta. Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos. Reconocer las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia. Expresar las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia. Negociar las diferencias. Expresar el acuerdo (contrato teraputico).

EL APRENDIZAJE DE LA ENTREVISTA CLNICA

Los pacientes tienen problemas cada vez ms complejos, el tiempo del mdico es paulatinamente ms escaso, los recursos se racionalizan progresivamente, las demandas por la contencin de los costos son cada vez mayores y el trabajo burocrtico aumenta da a da. Es lcito que el mdico se pregunte cmo practicar la medicina con una aproximacin humanstica y centrada en el paciente en un contexto como el actual. El tiempo de cada consulta debera ser el suficiente para poder desarrollar este modelo. Algunos estudios muestran que una aproximacin como la que presentamos demanda solo un minuto ms que la aproximacin del modelo convencional. Las consultas en las que se tratan problemas psicosociales son ms largas; sin embargo, los pacientes cuyos problemas son escuchados y reconocidos hacen menos visitas y menos juicios al mdico. La investigacin sugiere que este tiempo es variable segn la especialidad, la cultura, la forma de pago, el nivel de entrenamiento, etc. Las entrevistas pueden variar entre 7 minutos (en el Reino Unido), 30 minutos (en consultorios de medicina interna general en los Estados Unidos) y 9 minutos (en consultorios de atencin primaria en Canad). En nuestro pas, las visitas en atencin primaria se programan cada 15 20 minutos.

El tiempo de cada consulta debera ser el suficiente para desarrollar una aproximacin humanstica y centrada en el paciente. Los pacientes que sienten que su mdico reconoce sus problemas y los escucha hacen menos visitas y se sienten ms satisfechos.

La historia clnica no se construye en una sola vez, ni es necesario (ni posible) tratar todos los problemas en una consulta. El conocimiento del paciente y su familia se va construyendo a lo largo del tiempo. Es ms importante negociar la prioridad de los problemas y acordar un plan teraputico que tratar de resolverlos todos simultneamente. De la misma manera, el mdico debe ser capaz de reconocer cundo un paciente requiere ms tiempo para as programarlo, crear una atmsfera que permita la expresin de todos los problemas y evitar la situacin frustrante en la puerta del consultorio: ...a propsito, Doctor, sabe que el otro da..., ya que, generalmente, esta suele ser la principal preocupacin del paciente. Para lograrlo, el mdico cuenta con una herramienta sumamente til: el seguimiento prolongado y a largo plazo de los pacientes.

PROFAM :: 25

El trabajo en equipo es universalmente declamado como la mejor forma de hacer medicina. Pero, en lo concreto, es ms una declaracin de principios que una realidad a la que se apunte en las organizaciones. El trabajo en equipo puede ser construido de diferentes maneras: 1. El mdico como coordinador : organiza la provisin de servicios a los pacientes entre diferentes profesionales y delega la responsabilidad de las diferentes reas en las diferentes especialidades. Se evita la duplicacin de servicios. Las desventajas son que se compartimenta la atencin, al asignar a cada grupo diferentes responsabilidades o tareas. Significa un enorme esfuerzo para la coordinacin de todos los actores. Desde el paciente, la atencin puede ser fragmentada e, incluso, el acceso y el uso de recursos, confuso. La cooperacin : se produce el intercambio de ideas e informacin entre todos los profesionales acerca de los pacientes y las familias (funciona como un ateneo clnico). Cada profesional trabaja independientemente pero en consonancia con otros profesionales y se dedica a un problema en particular. Tiene dos desventajas, la primera es que es especfico para cada caso y la segunda es que demanda gran esfuerzo de negociacin para definir el rol de cada profesional en cada caso. La colaboracin : es ms flexible y cruza las fronteras entre las especialidades. Requiere una distribucin ms equitativa de responsabilidad y poder. Las separaciones entre los miembros del equipo se hacen menos ntidas y la accin de cada uno depende de quin es el que mejor responde a las necesidades del paciente o la familia en ese momento. Crtico para el desarrollo de este modelo es la participacin del paciente y su familia en todas las fases de planeamiento e implementacin de los cuidados: ellos son vistos como participantes con la misma jerarqua y responsabilidad que cualquier otro miembro del equipo.

2.

3.

El manejo del tiempo y la oportunidad de acordar el foco con los pacientes y las familias, as como la organizacin del trabajo en equipo (pensamos que el modelo colaborativo es el ms efectivo) permiten al mdico de atencin primaria sentirse ms aliviado en la responsabilidad y el esfuerzo del cuidado de los pacientes. El cuidado pasa de ser una cuestin de buena voluntad, con riesgo de que se agote rpidamente y produzca estrs en el mdico, a ser una cuestin estructural en relacin a cmo se cuida a los pacientes desde el sistema de salud.

Enseanza de la entrevista mdica

La entrevista constituye la unidad del tiempo mdico, algunos pocos minutos para ayudar al paciente a resolver sus problemas. Para lograr una consulta efectiva, los mdicos necesitan poder integrar cuatro componentes de su trabajo que, juntos, determinan su competencia clnica: 1) Conocimiento, 2) Habilidades para entrevistar, 3) Resolucin de problemas, y 4) Examen fsico. Estos cuatro componentes esenciales se encuentran estrechamente ligados: el conocimiento profundo de uno solo de ellos no es suficiente. Las habilidades y destrezas de la comunicacin constituyen una destreza clnica central y no una opcional extra.

Para lograr realizar consultas efectivas, el mdico necesita poder integrar cuatro componentes: conocimiento, habilidades para entrevistar, resolucin de problemas y examen fsico. El conocimiento de uno solo de ellos no es suficiente. De los cuatro, las habilidades para entrevistar son las menos desarrolladas en el pregrado, por lo que deben ser aprendidas en el posgrado.

PROFAM : : 26

Existe gran variedad de evidencia sobre el efecto positivo del entrenamiento en las habilidades para entrevistar. Los estudios aleatorizados demostraron que tanto profesionales como estudiantes de medicina, odontologa o enfermera pueden aprender las habilidades para entrevistar cuando se entrenan. Sin embargo, en lo que se refiere a la educacin y a la atencin mdica en la Argentina, la atencin real que se le presta a este tipo de habilidades y actitudes es bastante limitada. En Crdoba, por ejemplo, alrededor del 50% de 172 mdicos de una zona rural admitieron que no recibieron ningn tipo de capacitacin o entrenamiento en habilidades para entrevistar antes o despus de terminar los estudios universitarios. Sin embargo, consideran que dichas habilidades y actitudes de la comunicacin constituyen una parte determinante de los resultados que se obtienen con los pacientes. En Chile tambin se demostraron los beneficios y la efectividad de capacitar y entrenar a los estudiantes mediante un curso prctico. Despus del entrenamiento, el grupo de intervencin mejor enormemente sus habilidades para entrevistar en comparacin con el grupo control.

Las habilidades para entrevistar pueden ser aprendidas con entrenamiento. Su aprendizaje optimiza las entrevistas y mejora la comunicacin con los pacientes.

En la Argentina, la escuela de Psicoanlisis logr un gran desarrollo y obtuvo un reconocimiento mundial. Es muy importante la influencia de esta escuela sobre los conceptos y entrenamiento de la relacin mdicopaciente. En las carreras mdicas se dedica mucho tiempo al estudio de las teoras psicodinmicas de Freud, cuya efectividad cuando es aplicada a la prctica real del mdico an no ha sido demostrada. En este enfoque del entrenamiento de las habilidades para entrevistar, se establece que un bloqueo en la comunicacin con el paciente no se debe al pobre desarrollo de las habilidades mismas sino, en un nivel ms profundo, a las actitudes y emociones que se generan en el mdico. Por lo tanto, el aprendizaje de las habilidades se concentra en la exploracin de los pensamientos y emociones del mdico en relacin a sus pacientes, mediante el anlisis del origen de dichos pensamientos y emociones y el efecto que estos puedan tener en la interaccin mdico-paciente.

En las facultades de medicina de nuestro pas se est reconociendo paulatinamente la importancia del entrenamiento de las habilidades y destrezas de la comunicacin, y los expertos recomiendan la inclusin de dicho entrenamiento en los planes de estudios de las carreras mdicas. Una de las estrategias ms poderosas para estimular el aprendizaje de estas habilidades, tanto en pre como en posgrado, es que sean evaluadas.

Debido a que en la Argentina es escaso el entrenamiento formal en habilidades para entrevistar (tanto en el pregrado como el posgrado) y a que ese entrenamiento no est sistematizado, es fundamental desarrollar un sistema de evaluacin de las entrevistas clnicas. La implementacin de un sistema de evaluacin de entrevistas clnicas ofrece oportunidades para mejorar el entrenamiento ya que: 1. Sienta las bases para brindar una retroalimentacin efectiva del docente sobre el desempeo del alumno o feedback (como se lo conoce en la literatura) y motiva el aprendizaje del estudiante. 2. El estudiante toma conciencia de la importancia del tema: el estudiante no lo percibe como un requisito esencial de la prctica clnica a menos que sea parte de la evaluacin; si no est incluido, lo considera un tema secundario, de poca importancia. Adems, el instrumento podra emplearse en la evaluacin formativa y sumativa. El uso del instrumento como base para la autoevaluacin, la evaluacin de los pares y certificacin de profesionales promueve el entendimiento abierto entre los docentes y los alumnos en relacin con los estndares utilizados y que no sea solo materia de opinin de los docentes. 3. Motiva la aceptacin del tema en el caso de docentes escpticos encargados de la reforma del plan de estudios. Segn se mencionara anteriormente, debido a que la influencia del psicoanlisis es tan categrica,

PROFAM :: 27

un enfoque en habilidades y destrezas para el entrenamiento de las habilidades para entrevistar podra provocar un cambio en los conceptos que constituyen la base del diseo de los planes de estudio. El aprendizaje de esta rea de la medicina requiere poner en juego partes del psiquismo del mdico que en el modelo tradicional no se rescatan como importantes (el mdico est afuera del fenmeno). Implica el aprendizaje de conocimientos (los modelos tericos, el lenguaje tcnico, etc.), habilidades (reconocer en qu categora se desarrolla la mayor dificultad en la entrevista, cmo interrogar desde este modelo, razonamiento mdico, etc.), destrezas (uso del lenguaje corporal, etc.) y actitudes (la necesidad de querer tratar los problemas de los pacientes desde lo biopsicosocial, valorar la aproximacin colaborativa al trabajo en equipo, etc.). Para el aprendizaje de este modelo, son necesarias algunas condiciones: - Un ambiente con recursos adecuados : nmero de pacientes, tiempo y espacio. El sistema de salud debe estar organizado para facilitar una prctica de la medicina centrada en el paciente (historia clnica orientada al problema, turnos programados cada 15 20 minutos, reconocimiento acadmico y econmico de los profesores, etc.). - Modelos de rol: los profesores o supervisores deben ser un modelo que imitar por los estudiantes. En ellos, debe reflejarse lo que se pretende llegar a ser. Esto es una de las condiciones ms importantes para el aprendizaje de actitudes. - Entrenamiento con pacientes o situaciones simulados : es fundamental ofrecer a los que se inician posibilidades de prctica en condiciones seguras. Practicar estas habilidades con pacientes reales es como pilotear un avin real luego de haber tomado algunas clases de aerodinamia. Existen universidades en el mundo con gran experiencia en el entrenamiento de estas habilidades. En estos lugares, existen pacientes simulados que son personas que se entrenan para representar diferentes roles como si fueran reales en ambientes reales de consulta. El mdico que se est entrenando puede mostrar diferentes conductas en la entrevista de estos pacientes, que sern analizadas posteriormente junto con el tutor, o videofilmadas y en segunda instancia, analizadas con otros pares y el supervisor. Es fundamental que el anlisis se realice aplicando el marco terico previamente definido. De otra manera, el anlisis de la entrevista se vuelve materia de opinin sin fundamento terico. La experiencia sola es mala consejera para el aprendizaje de estas habilidades. Al final del contenido se ofrece una lista de cotejo para evaluar entrevistas clnicas basada en el marco terico presentado anteriormente. Este instrumento de evaluacin ha sido validado con una poblacin de pacientes ambulatorios y muestra aceptable confiabilidad y validez. - Actividades que permitan la reflexin sobre el desempeo en la entrevista clnica : para ello se pueden utilizar diferentes recursos, tales como presentacin de casos clnicos y discusin en grupo (tratando de identificar los aspectos personales del mdico que lo traban en la resolucin del problema), videofilmacin de entrevistas y anlisis posterior solo o en grupo, supervisin en directo o diferido de las entrevistas por un supervisor experimentado ofreciendo feedback adecuado a las conductas observadas y cursos estructurados de enseanza de relacin mdico-paciente-familia con una base terica y demostracin de conductas a travs de role playings. El aprendizaje es continuo, como la medicina misma. Uno debera poder aprender con cada paciente con el objetivo de ser ms verstil, es decir, tener mayor nmero de recursos para tratar a los pacientes y para disminuir el estrs profesional al mnimo. El hecho de observar entrevistas propias (a travs de videofilmaciones, por ejemplo) produce un sistema de garanta de calidad sobre la propia prctica.

PROFAM : : 28

Lista de cotejo para la evaluacin de las entrevistas clnicas (Instrumento BAIRES)

Para definir la puntuacin (1 a 5) debe tenerse en cuenta la gradacin de conductas que se presenta en la siguiente pgina, a continuacin de esta lista de cotejo.

Nombre del Mdico: Video N: Evaluador:

Fecha: Consulta N:

EL CLIMA DE LA ENTREVISTA Estimulacin de deseos y necesidades Compromiso en el paciente Inters y respeto 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 NE NE NE

EL CONTROL DE LA ENTREVISTA Ritmo de la sesin Foco de la sesin Estilo del mdico 1 2 1 2 Directivo 3 3 4 5 4 5 No directivo NE NE NE

LA RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Establecer un tiempo Interrogando Leyendo el lenguaje corporal y emociones Preguntas reflexivas y tridicas 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 NE NE NE NE

LA DEFINICIN DEL PROBLEMA La definicin del problema 1 2 3 4 5 NE

EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA Dominio cognitivo Dominio actitudinal Dominio instrumental Dominio del sostn social 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 NE NE NE NE

PROMOCIN DEL AUTOCUIDADO Promocin del autocuidado 1 2 3 4 5 NE

PROFAM :: 29

Evaluacin de las entrevistas clnicas (Instrumento BAIRES)

El clima de la entrevista Conductas del mdico que estimulan la expresin de deseos y necesidades 1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de estimulacin: no demuestra evidencia de entusiasmo por el relato ni por los juicios de valor de los pacientes (voz montona, expresin de aburrimiento). Mnimo nfasis por la estimulacin: mnima expresin facial o del tono de la voz. Moderadamente estimulante: evidencia de animacin facial, vara el tono de la voz, emplea gestos. Mayor grado de estimulacin: usa ms tiempo y esfuerzo en las conductas de estimulacin. Mxima estimulacin: esfuerzo continuo, usa diferentes tcnicas para estimular la expresin de deseos (gestos, tono de la voz, facilitadores, actitud corporal etc.).

Conductas del mdico que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo) 1. Habla todo el tiempo, cualquier evidencia de conductas que desestimulen el compromiso del paciente (interrumpe el relato, no mira al paciente, conductas que no comunican seriedad profesional, discurso dogmtico etc.). El paciente puede hablar limitadamente; mira escasamente a los pacientes, escucha solo lo que corresponde a su marco terico. Permite que los pacientes expresen sus necesidades y deseos, mira al paciente, respeta escasamente las opiniones divergentes. Produce mayor grado de compromiso en los pacientes que en el caso 3. Mximo esfuerzo de compromiso, estimula la expresin de necesidades y deseos de los pacientes, comunica seriedad profesional, no es dogmtico.

2. 3. 4. 5.

Conductas del mdico que demuestran inters y respeto 1. Cualquier conducta que demuestre ausencia de inters y respeto: no llama a los pacientes por su nombre, intimida, ridiculiza, usa lenguaje tcnico, evita el examen fsico, no cuida la privacidad, no adecua el tuteo. Pocas conductas que demuestran inters y respeto. Demuestra algunas conductas que producen inters y respeto: llama a los pacientes por su nombre, no usa lenguaje tcnico, etc. Mayor grado de manejo de las conductas que producen inters y respeto. Mxima demostracin de conductas que demuestran inters y respeto.

2. 3. 4. 5.

PROFAM : : 30

El control de la entrevista Conductas del mdico en el establecimiento del ritmo de la sesin 1. Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el mdico no demuestra conductas para mejorarlo: no est atento al tiempo, no acelera ni desacelera la discusin, no trata todos los problemas, no solicita a los pacientes que contribuyan en el establecimiento del ritmo. Manifiesta conductas de incomodidad con el ritmo dado pero no demuestra conductas para acelerar o desacelerar la entrevista. Interviene con conductas para modificar el ritmo cuando no es adecuado. Mayor grado de implementacin de conductas que modifican el ritmo. Mximo esfuerzo en el manejo del ritmo, especialmente comprometiendo al paciente.

2. 3. 4. 5.

Conductas del mdico en el establecimiento del foco de la sesin 1. Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el mdico no demuestra conductas para mejorarlo: no determina agenda, no evita interrupciones, no mantiene un foco, no pide colaboracin al paciente en el establecimiento del foco. Manifiesta conductas de incomodidad con el foco dado pero no demuestra conductas para modificarlo. Interviene con conductas para modificar el foco cuando no es adecuado. Mayor grado de implementacin de conductas que modifican el foco. Mximo esfuerzo en el manejo del foco, especialmente, comprometiendo al paciente.

2. 3. 4. 5.

Estilo del mdico para el control de la entrevista Estilo absolutamente directivo. Estilo directivo aunque hace participar al paciente en el foco o el ritmo. Estilo democrtico. Estilo no directivo aunque puede dar directivas sobre el foco o el ritmo. Estilo no directivo en absoluto.

La recoleccin de la informacin Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos y contexto familiar y social inmediato 1. 2. 3. 4. 5. Cualquier evidencia de que el mdico no demuestra conductas para dar tiempo al paciente: interrumpe, no establece un tiempo. Implementa muy parcialmente conductas relacionadas con la categora. Da tiempo pero interrumpe, escasa asignacin de tiempo para que el paciente hable. Mayor grado de implementacin de conductas de 3. Mximo esfuerzo para que establecer un tiempo y dar tiempo a las respuestas.

PROFAM :: 31

Interrogar 1. 2. 3. 4. 5. No comienza con preguntas abiertas, usa todo el tiempo preguntas cerradas, no usa facilitadores. La mayor parte del tiempo formula preguntas cerradas, pocas preguntas abiertas. Usa preguntas abiertas y cerradas. Mayor grado de implementacin de preguntas abiertas y cerradas en secuencia correcta, usa facilitadores. Mximo esfuerzo en la secuencia del interrogatorio.

Leyendo el lenguaje corporal y las emociones que los pacientes despiertan y reaccionando a la informacin 1. 2. 3. 4. 5. Cualquier evidencia de que no se ajusta la hiptesis de acuerdo al lenguaje verbal y no verbal. Escaso ajuste de acuerdo a la nueva informacin. Reacciona parcialmente a la informacin aunque no toma todos los canales en cuenta. Mayor grado de ajuste de las hiptesis. Mximo esfuerzo en el ajuste de las hiptesis teniendo en cuenta todos los canales.

Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar 1. 2. 3. 4. 5. No utiliza preguntas reflexivas ni tridicas. Usa escasamente las preguntas reflexivas y/o tridicas. Formula preguntas reflexivas y/o tridicas. Mayor grado de uso de preguntas en forma sistemtica. Mximo dominio en el uso sistemtico de las preguntas tridicas o reflexivas.

La definicin del problema Conductas especificas del mdico 1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de empata, negociacin y/o contrato teraputico. Exhibe escasa empata, negociacin y/o contrato teraputico. Manifiesta empata, reconoce diferencias y las explicita pero no negocia ni contrata. Mayor grado de utilizacin de esas conductas: discute diferencias, negocia y realiza contrato teraputico. Mximo esfuerzo en estas conductas y compromete a las familias en el contrato teraputico.

El mantenimiento de la relacin teraputica Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo 1. 2. 3. 4. 5. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explica objetivos, no hace psicoeducacin, no refuerza el mensaje, etc. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa repeticin. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio.

PROFAM : : 32

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal 1. 2. 3. 4. 5. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora ideas acerca de los cambios, no discute esas ideas ni las negocia. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Pone en prctica algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa la repeticin. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora ideas, confronta, negocia y contrata un plan de cambio.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental 1. 2. 3. 4. 5. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora cambios instrumentales ni ofrece posibilidad de prctica. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: explora cambios instrumentales y ofrece posibilidad de prctica. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora cambios instrumentales, ofrece posibilidad de prctica y ofrece feedback.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del sostn social 1. 2. 3. 4. 5. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora el soporte familiar ni social. Evala y promueve escasamente cambios en este dominio. Muestra conductas de refuerzo en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve cambios en familias. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve cambios en familias.

La promocin del autocuidado Definicin Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar segn sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categora trata de los abordajes a los que el mdico puede recurrir para influenciar la motivacin del paciente y del uso de recursos.

Caractersticas 1. 2. 3. 4. Menor dependencia del mdico. El paciente es tratado como un participante activo. El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no solo al cumplimiento de una recomendacin del mdico. La experiencia del paciente provee motivacin interna.

PROFAM :: 33

Conductas del mdico 1. 2. 3. 4. 5. No exhibe ninguna conducta que promueva el autocuidado. Promueve escasamente el autocuidado, no es un objetivo de su entrevista. Promueve el autocuidado. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el autocuidado. Manejo sistematizado de las conductas que promueven el autocuidado.

PROFAM : : 34

*NE: no evaluado.

D) RESUMEN FINAL

La relacin mdico-paciente-familia es el pilar fundamental sobre el que se apoya la prctica de la medicina asistencial. Adems de manejar conceptos tcnicos tales como cundo y cmo estudiar un paciente de la manera ms costo-efectiva o cul es el tratamiento ms adecuado para este paciente en particular, preguntas que muy bien nos ensean a responder la epidemiologa clnica y la medicina basada en la evidencia, el manejo de las estrategias de la interaccin entre el mdico, el paciente y su familia es indispensable para mejorar la efectividad y la calidad de un sistema de salud. El presente marco terico tiene por objetivo acercar un instrumento que permita una comprensin integral de este complejo fenmeno y una ayuda para la docencia y la investigacin. La divisin en las seis categoras (el clima, el control, la recoleccin de informacin, la definicin del problema, el mantenimiento de la relacin teraputica y la promocin del autocuidado) tiene fines didcticos y permite enfocarnos sobre un aspecto particular de la entrevista. La incorporacin y el manejo de estrategias en la relacin mdico-paciente no solo mejoran la calidad de atencin de los pacientes sino que, tambin, apuntan a mejorar la calidad de vida de los mdicos. El estrs entre los mdicos, especialmente entre los que hacen Atencin Primaria, es alto como muestran diferentes indicadores: la tasa de suicidio es de 2 a 3 veces ms alta entre los mdicos que en la poblacin general, la adiccin a drogas puede ser de 30 a 100 veces ms frecuente, los matrimonios y las relaciones sexuales son insatisfactorias aunque los divorcios no parecen ser ms frecuentes. A partir de la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan comprender claves de la subjetividad de los pacientes y las familias (transferencia) y de la suya propia (contratransferencia, self), el mdico puede organizar su trabajo clnico en funcin de sus posibilidades y el estrs puede disminuir. Si el estrs disminuye, la calidad de atencin es mejor y la calidad de vida del mdico, tambin.

PROFAM :: 35

E) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Beckman HB, et al. The doctor- patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions . Arch Intern Med 1994; 154(12): 1365-70. Branch W, et al. Using windows of opportunities in brief interviews to understand patients concerns . JAMA 1993; 269(13): 1667-8. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them . Acad Med 2003; 78(8): 77580. Corney RH, edito r. Developing communicatio n and counselling skills in medicine . London; New York: Tavistock/ Routledge, 1991. Doherty WJ, et al. Family therapy and family medicine: toward the primary care of families . New York : Guilford, c1983. (The Guilford family therapy series). Durante E. Development and evaluation of a new instrument for assessing interviewing skills in primary care: the Baires . The Netherlands: MHPE Thesis: Mastricht University, 2002. E p s t ein RM, et al. P ers p ec t iv es o n p at ie n t - d o ct o r communication . J Fam Pract 1993; 37(4): 377-88. Glenn M. On diagnosis: a systemic approach . New York: Brunner/ Mazel, 1984. Inui TS, et al. Outcome-based doctor-patient interaction analysis: I. Comparison of techniques . Med Care 1982; 20(6): 535-49. Kaplan SH, et al. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic diseases . Med Care 1989; 27(3 Suppl): S110- 27. Levinson W, et al. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons . JAMA 1997; 277(7): 553-9. Lipkin M, Jr., et al. The medical interview: clinical research, education, and research . New York: Springer-Verlag, c1995. (Frontiers of primary care). McDaniel SH, et al. Family-oriented primary care: a manual for medical providers . New York: Springer-Verlag, c1990.

McDaniel SH, et al. Medical family therapy:a biopsychosocial approach to families with health problems . New York: Basic Books, c1992. McDaniel SH, et al. Training for collaborative familiy healthcare . Families, Systems & Health 1996; 14(2): 147-65. McWhinney IR. A textbook of family medicine . New York: Oxford University Press, 1989. Nightingale SD, et al. Sympathy, empathy, and physician resource utilization . J Gen Intern Med 1991; 6(5): 420-3. Novack DH, et al. Calibrating the physician. Personal awareness and effective patient care. Working Group on Promoting Physician Personal Awareness, American Academy on Physician and Patient . JAMA 1997; 278(6): 502-9. Patterson JE, et al. Essential skills in family therapy: from the first interview to termination . New York: Guilford, c1998. (The Guilford family therapy series). Schechter GP, et al. Refocusing on history-taking skills during internal medicine training . Am J Med 1996; 101(2): 210-6. Skeff KM, et al. Evaluation of a medical faculty development program; a comparison of traditional pre/po st and retrospective pre/post self-assessment ratings . Evaluation & The Health Professions 1992; 15(3): 350- 66. Stange KC, et al. Illuminating the black box. A description of 4454 patient visits to 138 family physicians . J Fam Pract 1998; 46(5): 377-89. Stephenson BJ, et al. Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993; 269(21): 2779-81. Stewart M, et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method . Thousand Oaks: Sage Publications, c1995. Suchman AL, et al. A model of empathic communication in the medical interview . JAMA 1997; 277(8): 678- 82. Williams GC, et al. The importance of supporting autonomy in medical education . Ann Intern Med 1998; 129(4): 303-8. Zinn WM. Transference phenomena in medical practice: being whom the patient needs . Ann Intern Med 1990; 113(4): 293-8.

PROFAM : : 36