MBITO FARMACEUTICO

Fitoterapia

Plantas medicinales
Interacciones con medicamentos y con otros frmacos vegetales

El consumo de plantas medicinales ha experimentado un incremento importante en los ltimos aos. Se utilizan con fines preventivos o curativos, e incluso asociadas a otros frmacos para disminuir las dosis de los medicamentos prescritos. Aunque existe la percepcin de que los productos fitoteraputicos son inocuos, adems de tener actividad farmacolgica pueden producir efectos adversos e interacciones con otros frmacos.
Plantago ovata. Foto: Stan Shebs.

l uso de plantas medicinales como tratamiento alternativo es una prctica que ha aumentado significativamente en los ltimos aos. En nuestro pas se suele recurrir a la fitoterapia para tratar sntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo.Tambin puede detectarse el uso de plantas medicinales en dolencias crnicas y de mayor importancia, como la diabetes, la hipertensin, la hipercolesterolemia e incluso el cncer.

E
82

Esto supone que hay un segmento no controlado de terapia farmacolgica, porque desgraciadamente son pocos los principios activos de origen vegetal que, como el hiprico o el ginkgo, son bien conocidos en su composicin, actividad farmacolgica, mecanismo de accin o seguridad, gracias a los estudios metodolgicamente rigurosos que se han llevado a cabo. Por el contrario, la mayora de las plantas de uso ms frecuente se basan simplemente en la tradicin, de mane-

M. TRNSITO LPEZ LUENGO

FARMACUTICA

O F F A R M

VOL 27 NM 4 ABRIL 2008


ra que las pruebas empricas obtenidas a partir de una larga historia de utilizacin son las que respaldan la creencia de que la mayora son seguras. El uso continuado durante aos no debera ser, sin embargo, una garanta de seguridad, ya que junto a los efectos teraputicos, los principios activos pueden causar otros efectos no deseables. Hay muy pocos datos contrastados sobre posibles modificaciones en los efectos farmacolgicos de ciertos medicamentos causados por plantas medicinales, por lo que gran parte de la informacin disponible sobre las interacciones con plantas medicinales es terica. Esta falta de informacin se puede deber a dos factores: la poca atencin que prestan los profesionales sanitarios al consumo de estos remedios, y la falta de comunicacin de los pacientes con sus mdicos, ya que con las plantas medicinales no tienen la misma conciencia de peligrosidad que con las especialidades farmacuticas.Y, sin embargo, el consumo cada vez ms generalizado de estos remedios en cuadros muy diversos por pacientes muy distintos plantea la necesidad de mejorar tanto el conocimiento como la vigilancia sobre estos productos.

Interacciones con plantas medicinales

Una interaccin farmacolgica es el efecto que tiene un frmaco sobre otro cuando se administran juntos a un mismo individuo y que desencadena una variacin cualitativa o cuantitativa de los efectos del primero. Siempre hay, por tanto, un frmaco que desencadena la interaccin y otro cuyos efectos se ven modificados, aunque en algunas ocasiones dos frmacos pueden interaccionar entre s y modificar sus acciones mutuamente. Las posibles interacciones entre plantas medicinales y medicamentos son farmacolgicas y, como tales, pueden responder a mecanismos farmacodinmicos, farmacocinticos o a ambos. Las farmacodinmicas pueden causar una potenciacin de la actividad y de los efectos txicos, o un antagonismo y disminucin de la respuesta farmacolgica. El conocimiento de la farmacologa de la planta y del medicamento implicado normalmente permite predecir las interacciones farmacodinmicas, aunque no su importancia clnica.As, por ejemplo, es posible prever que el consumo de plantas que tengan la misma actividad teraputica que un medicamento potenciarn los efectos del mismo. Sin embargo, las interacciones farmacocinticas, aunque ms frecuentes que las anteriores, no se pueden predecir con facilidad. Se pueden producir sobre el proceso de absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin del medicamento. La mayora de las interacciones entre plantas y frmacos que afectan a la absorcin lo hacen reduciendo los niveles del frmaco, bien sea por alteracin del pH digestivo, aceleracin o ralentizacin del trnsito gastrointestinal, o por la formacin de complejos no absorbibles. Cuando la interaccin farmacocintica afecta a la distribucin, suele deberse a la competicin de los principios activos por el sitio de unin a las protenas plasmticas. Si un frmaco se une a ciertas protenas plasmticas y se administra otro que tenga mayor afinidad por estas mismas protenas, el segundo desplaza al primero de su unin. Por tanto, se obtienen concentraciones plasmticas ms altas del primer frmaco que pueden desencadenar efectos txicos. El metabolismo de los frmacos es el mecanismo ms importante de interaccin. Existen principios activos que son inductores enzimticos, por lo que aceleran el metabolismo de todos aquellos principios activos que se metabolizan por las enzimas inducidas y, en consecuencia, disminuye el efecto teraputico. Por otra parte, tambin existen sustancias activas con capacidad inhibidora, con lo que podran potenciar los efectos txicos. Finalmente, las interacciones que afectan a la excrecin tienen lugar entre frmacos que compiten con otros por los sistemas de transporte en los tbulos renales. La excrecin de frmacos con carcter de cidos o bases dbiles, tambin puede verse modificada por cambios en el pH urinario.

Efectos no deseables de las plantas medicinales

A pesar de la falsa creencia de que las plantas medicinales son inocuas y no producen reacciones adversas, en parte por ser naturales y en parte porque estn avaladas por su uso tradicional, se ha demostrado que su uso puede ocasionar algunos problemas, como intoxicaciones consecuencia de una identificacin errnea de la droga; o casos de contaminacin por metales pesados, pesticidas, microorganismos patgenos, otros frmacos o alrgenos. Pero adems, pueden producirse interacciones con medicamentos, alimentos u otras plantas medicinales. Es lgico, puesto que estas plantas actan sobre el organismo y dan lugar a una respuesta farmacolgica, por lo que deben considerarse como medicamentos a todos los efectos. Por tanto, es posible que los principios activos que contienen interaccionen con otros procedentes de otras plantas o de medicamentos que, de manera concomitante, est tomando el paciente. Las interacciones con plantas medicinales pueden ser ms complejas que las que se producen entre medicamentos, porque adems de contener ms de un principio activo, es posible que experimenten variaciones significativas en el contenido de los mismos. Esto se debe a que la composicin cualitativa y cuantitativa del medicamento vegetal depende de la estacin de recoleccin, de las condiciones de cultivo, de la parte de la planta que se ha usado, del proceso de elaboracin del preparado, etc.

VOL 27 NM 4 ABRIL 2008

O F F A R M

83

MBITO FARMACEUTICO

Fitoterapia

polimedicados en los que las posibilidades de que se produzca una interaccin aumentan considerablemente. La precaucin debe ser mxima cuando estas interacciones pueden afectar a anticoagulantes orales como la warfarina, cardiotnicos como la digoxina, frmacos como la fenitona o la teofilina, o frmacos inmunosupresores como la ciclosporina.

Recomendaciones sobre el uso de plantas medicinales

Los productos elaborados a partir de plantas medicinales se deben considerar como un posible origen de sntomas, reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Por tanto, es conveniente informarse durante la consulta sobre si el paciente es consumidor habitual de productos a base de plantas medicinales y adjuntar la informacin a la historia clnica. Esta informacin puede ser tan til como conocer sus hbitos tabquicos, sobre consumo de alcohol o si practica algn tipo de ejercicio. Informar a los pacientes en especial a aquellos que tienen patologas crnicas, hepticas, antecedentes de reacciones alrgicas, embarazadas y madres lactantes de que es mejor evitar el consumo de preparados a base de plantas medicinales sin consultar previamente con el mdico o el farmacutico. Tener en cuenta que la posibilidad de que se produzca una interaccin aumenta de forma exponencial con el nmero de medicamentos administrados. Se ha comprobado que el riesgo pasa del 4% en pacientes hospitalizados que se estn tratando con 2-5 frmacos a un 54% en aquellos que se estn tratando con 16-20 frmacos. Si existe la sospecha de una reaccin adversa por el consumo de un producto a base de plantas medicinales o de una posible interaccin entre un medicamento y dicho producto, se debe notificar al Sistema Espaol de Farmacovigilancia, ya que as se estar contribuyendo a mejorar el conocimiento sobre estos productos.

Algunos ejemplos
Hasta que aparecieron informes de interacciones importantes entre el hiprico y determinados frmacos convencionales, se haban descrito pocos casos que tuviesen relacin con a las plantas medicinales.Adems, son pocos los ensayos clnicos y experimentales que se han llevado a cabo para valorar la eficacia y seguridad de estos remedios y los datos que se conocen provienen en su mayora de notificaciones espontneas y de publicaciones de casos aislados. De hecho, muchas de las interacciones que se han descrito son tericas o se han observado in vitro, pero no se ha constatado en la prctica con datos clnicamente relevantes. Sin embargo, a pesar del distinto nivel de pruebas disponibles, su conocimiento puede ser til a efectos de informacin y precaucin, especialmente cuando pueden afectar a medicamentos de margen teraputico estrecho. De ah la importancia, ante el fenmeno de incremento en el consumo de plantas medicinales, de notificar cualquier sospecha asociada a su uso, tanto solas como en combinacin con otros medicamentos. A continuacin se recogen algunas de las plantas medicinales de uso frecuente que han dado lugar a interacciones farmacolgicas.
Hiprico

Ante una posible interaccin, lo ms importante es determinar la trascendencia clnica de la misma, sobre todo en enfermedades graves, cuando los frmacos administrados son de estrecho margen teraputico (en caso de insuficiencia renal o heptica), o en pacientes

Uno de los ejemplos ms recientes de interaccin documentada ha tenido lugar con el hiprico (Hypericum perforatum).Algunos informes sealan que tiene la capacidad de interaccionar con diferentes frmacos, incluidos la ciclosporina, la digoxina, anticonceptivos orales, la teofilina y la warfarina, provocando la reduccin de su concentracin plasmtica.Asimismo, se ha comprobado que la administracin conjunta de hiprico junto con indinavir puede causar una reduccin de la concentracin plasmtica que podra llegar a suponer una prdida de la eficacia teraputica. Estas interacciones se deben probablemente a la capacidad inductora del hiprico sobre determinados isoenzimas del citocromo heptico P450, por lo que pueden provocar una disminucin de las concentraciones plasmticas y una prdida del efecto teraputico de estos frmacos.Tambin hay que tener en cuenta que, por el mismo mecanismo de accin, el hecho de dejar

84

O F F A R M

VOL 27 NM 4 ABRIL 2008

MBITO FARMACEUTICO

Fitoterapia

de potasio (hipopotasemia) y, por tanto, presentar interacciones con frmacos como la digoxina, los diurticos tiazdicos, los corticoides y la quinidina. Respecto a los laxantes mecnicos (algas, lino, ispagula y zaragatona), tambin pueden acelerar el trnsito intestinal, aunque en menor medida que los hetersidos antraquinnicos. Sin embargo, tienen la capacidad de adsorber multitud de medicamentos en su superficie, impidiendo o retrasando su absorcin por el organismo.
Ginseng

Se han descrito interacciones entre el ginseng (Panax ginseng) y la digoxina, las sulfonilureas, la insulina y la warfarina.Aunque menos conocido, el eleuterococo (Eleutherococcus senticosus) tiene propiedades estimulantes muy semejantes al ginseng, por lo que es de suponer que puede tener las mismas interacciones.
Hypericum perforatum. Foto: Departamento de Medio Ambiente Nueva Gales del Sur. Australia.

Ginkgo

de administrar los preparados a base de hiprico puede causar un aumento de los niveles de algunos frmacos en sangre, con la consecuente aparicin de toxicidad (especialmente en el caso de los medicamentos con un margen teraputico estrecho). Dada la relevancia de algunos casos de interacciones clnicamente significativas que se han recogido con el hiprico, parece prudente no asociar esta planta medicinal a ningn frmaco de metabolismo heptico. Por otro lado, aunque no hay evidencias clnicas, el extracto de hiprico tambin podra interaccionar, por los efectos que produce en los neurotransmisores cerebrales (puede incrementar los niveles de serotonina como consecuencia de su potencial actividad inhibidora, tanto de la monoaminooxidasa como de la recaptacin de la serotonina), con otros frmacos antidepresivos, por efecto aditivo. Por tanto, el hiprico podra potenciar los efectos y toxicidad de los IMAO y de los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Por ltimo, el hiprico ocasionar reacciones de fotosensibilidad, por lo que la administracin conjunta con diurticos tiazdicos, piroxicam, quinolonas, sulfamidas o tetraciclinas, conocidos fotosensibilizadores, podra potenciar dichos episodios.
Laxantes

Se han notificado pocos efectos secundarios asociados al uso de ginkgo (Ginkgo biloba); sin embargo, se han dado casos de hemorragias espontneas en pacientes al administrar ginkgo asociado a aspirina o warfarina. Estos efectos podran deberse a los ginkglidos, potentes inhibidores del factor activador de plaquetas.
Bibliografa general
Arteche A, Vanaclocha B, Genechea JI. Fitoterapia. 3. ed. Vademcum de prescripcin. Plantas medicinales. Barcelona: Masson; 1998. Bombardelli E, Morazzoni P. Hypericum perforatum. Fitoterapia. 1995;66:43-68. Bruneton J. Farmacognosia. Fitoqumica. Plantas Medicinales. 2. ed. Zaragoza: Acribia; 2001. Catlogo de plantas medicinales. Madrid: Consejo General de COF; 2006. Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y Len. Interacciones entre plantas medicinales y medicamentos. Boletn de la Tarjeta Amarilla. 2006;22:1-3. Hiprico: riesgo de interacciones medicamentosas. Revista de Fitoterapia. 2000;1:131-134. Interacciones con plantas medicinales. Panorama Actual Medicamento. 2003;27:1157-1162. Interacciones farmacolgicas con hiprico. The Medical Setter. 2000;22:73-74. Kuklinsi C. Farmacognosia. Barcelona: Omega; 2000. Muoz MJ, Fras S, Snchez de Rojas VR, Castillo I. Interacciones entre plantas medicinales y frmacos. Actualidad Teraputica. 2002;2:1-16. Serrano A, Cabrera L, Saldaa M, Ruz B, Avendao C. Riesgos de las plantas medicinales en uso concomitante con medicamentos. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. 2003;27:161-7. Toms E, Farriols A, Cantarell C, Jurez JC. Interacciones entre plantas medicinales y frmacos inmunodepresores. Medicina Clnica. 2006; 27:177-184. Zardan E. Plantas medicinales: Interacciones adversas. Boletn Informativo del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacuticos de Pontevedra. 2003;12:1-6.

Los laxantes aceleran el trnsito intestinal, por lo que pueden modificar la absorcin de otros frmacos. Los antraquinnicos (frngula, cscara sagrada, aloe, sen y ruibarbo) causan evacuaciones lquidas por una intensa aceleracin del trnsito gastrointestinal, que no slo puede reducir la absorcin de numerosos principios activos, sino que pueden desembocar en una prdida

86

O F F A R M

VOL 27 NM 4 ABRIL 2008