Sunteți pe pagina 1din 1

ROMNIA

MINISTERUL AFACERILOR EXTERNE

Nr.dosar ...........................................

Cheia .................................

CONSULATUL GENERAL AL ROMNIEI

Nr. nregistrare .................................

Data ...................................

BLI

Data programrii ...............................


Operator de date cu caracter
personal nregistrat sub
numrul 5285

MODEL

FOTO
3,5 / 4,5

Nr. chitan ...............................


Data chitan .............................
Suma .................................... lei
(contravaloarea permisului de mic trafic)

CERERE

am mai intrat n Romnia

pentru obinerea unui


permis de mic trafic de frontier
(se completeaza cu majuscule)
Subsemnatul

pt. copii

Numele i prenumele:

MARIN VICTOR
Numele i prenumele prinilor:

MARIN

Tata:

Mama:

PAVEL

ILIONA

Data naterii:
Locul naterii:
ara:
Localitatea:
Zz 23 ll 05 aaaa 1955
FLETI
REP.MOLDOVA
FLETI
Cetenia:
Sex: M , F
MDA
M
Stare civil (cstorit, necstorit, divorat, vduv):
CSTORIT
Profesia:
Ocupaia:
TEMPORAR NEANGAJAT
Paaport
Seria:
nr.:
Eliberat de:
B
1234567
CHIINU
La data de :
valabil pn la :
Zz 10 ll 01 aaaa 2005
zz 09 ll 01 aaaa 2015
Reedina:
Localitatea ......CHIINU................................ Strada ...........................................................................
Nr. ....... Bloc .......... Etj. ....... Ap. ......... Raion/Jude ....................................... Tel. ...............................
Adresa de coresponden:
Localitatea ...........CHIINU............................ Strada ..........................................................................
Nr. ....... Bloc .......... Etj. .... Ap. ......... Raion/Jude ....................................... Tel. ...............................
Solicit obinerea permisului de mic trafic de frontier pentru urmtoarele motive:
X Meninerea relaiilor de familie prin vizitarea rudelor

nsoirea rudelor pentru acordarea de asisten medical


Participare la programe n domeniul economic i schimburi n domeniile economic, tiinific, cultural,
medical, sportiv, mass media sau n domeniul educaiei

Promovarea unor interese economice i desfurarea de activiti de sprijin economic


Rezolvarea problemelor de natur juridic
Vizitarea mormintelor rudelor
Alte motive ntemeiate
Adresa pe perioada ederii n Romnia:
Localitatea ..............IAI........................... Strada ...................................................................................
Nr. ........ Bloc ......... Etj. ...... Ap. ......... Sector/Jude ................................... Tel. ....................................
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001

DATA : zz

ll

201

Semntura solicitant /
reprezentant legal

MARIN VICTOR