Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tromboz venoas cerebral, hipercoagulabilitate Screening de trombofilie AT3, mutaii de factor 2, 5, factor 8, proteina C, proteina S, anticorpi antifosfolipidici, D-dimeri, homocistein
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Tulburare hemoragipar Vasculit sau boal de sistem INR, aPTT, fibrinogen etc. LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi specifici sau PCR pentru HIV, sifilis, borrelioz, tuberculoz, fungi, droguri Hemoculturi
Suspiciune de boli genetice, de ex. Testare genetic mitocondriopatii (MELAS), CADASIL, siclemie, boala Fabry, cavernoame multiple etc.
Funcia cardiac
Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC n insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare cardiac. Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker.
Refacerea volemiei
Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic prost. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce post-AVC.
Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectarecortical i cu prognostic funcional prost; reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10mmol/l) este o practic obinuit n AVC. Folosirea serului fiziologic intravenos ievitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice. Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut i trebuie tratat cu injectarea intravenoas de
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE glucoz n bolus sau perfuzii cu glucoz 10- 20%.
Terapia antiplachetar
Aspirina eficient atunci cnd tratamentul este nceput pn la 48 de ore dup AVC. Clopidogrel, dipiridamol, trflusal sau combinaie de medicamente antiagregante.
Anticoagularea precoce
Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate, nadroparina, certoparina, tinzaparina,dalteparina i danaparoidul intravenos la pacienii cu AVC cardioembolic
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de re-embolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modificri cerebrale microvasculare avansate.
Neuroprotecia
Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar predefinit SCR.
Tratamentul medical
Tratamentul de baz include poziionarea capului ridicat pn la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia durerii, oxigenare adecvat i normalizarea temperaturii corporale. Dac monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibil, perfuzia cerebral ar trebui meninut la peste 70 mm Hg. Glicerolul administrat intravenos (4x250 ml de glicerol 10% n 30-60 de minute) sau manitol (25-50 g la fiecare 3-6 ore) reprezint prima linie de tratament medical dac apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral nlocuitor de spaiu. Soluiile saline hipertone administrate
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE intravenos sunt probabil la fel de eficiente. Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui evitate ca fluide de umplere vascular. Dexametazona i corticosteroizii nu sunt utili. Thiopentalul administrat ca bolus poate reduce rapid i semnificativ PIC i poate fi folosit pentru tratamentul crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalografic (EEG) i hemodinamic deoarece poate aprea o scdere semnificativ a tensiunii arteriale.
Hipotermia
Hipotermia uoar (35C) asociat chirurgiei decompresive a dus la o tendin ctre un prognostic clinic mai bun dect chirurgia decompresiv singur (P=0,08).
Aspiraia i pneumonia
Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii la pacienii cu AVC i este cauzat n principal de aspiraie. Aspiraia apare frecvent la pacienii cu tulburri ale strii de contien i la cei cu tulburri de deglutiie. Alimentarea oral trebuie s fie amnat pn cnd pacientul demonstreaz deglutiie intact cu cantiti mici de ap i posibilitatea de a tui la comand. Alimentarea nazogastric (NG) sau prin gastrostom enteral percutan (GEP) pot preveni pneumonia de aspiraie dei refluxul hranei lichide, staza gastric, diminuarea reflexului de tuse i imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n pat i terapia fizic pulmonar pot preveni pneumonia de aspiraie. O stare imunodepresiv, mediat cerebral, contribuie la infeciile post-AVC. Administrarea profilactic de levofloxacin (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bun dect
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE ngrijirea optim la pacienii cu AVC acut nonseptic i a fost invers asociat cu prognosticul la 90 de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04-0,87; P=0,03).
Escarele de decubit
La pacienii cu risc nalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor speciale de susinere, repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nutriional i hidratarea pielii din regiunea sacrat sunt strategii preventive adecvate. Pielea pacientului incontinent trebuie meninut uscat. Pentru pacienii la risc deosebit de nalt trebuie folosit o saltea cu aer sau fluid.
Convulsiile
Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea n faza acut a AVC ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale de tratament al crizelor. Nu exist dovezi c tratamentul antiepileptic profilactic ar fi benefic.
Agitaia
Agitaia i confuzia pot fi o consecin a AVC acut, dar se pot datora i complicaiilor cum ar fi febra, deshidratarea sau infeciile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie s precead orice tip de sedare sau tratament antipsihotic.
Cderile
Cderile sunt frecvente (pn la 25%) dup AVC n faza acut, n timpul recuperrii n spital i pe termen lung. Factori de risc probabili pentru cderi la supravieuitorii unui AVC includ tulburrile cognitive, depresia, polimedicaia i tulburrile senzoriale. Un pachet de prevenie multidisciplinar care se concentreaz pe factori personali i de mediu a fost considerat ca avnd succes n cadrul departamentelor generale de reabilitare. Incidena leziunilor severe este de 5% inclusiv fracturile de old (care sunt de patru ori mai frecvente dect la subiecii de control de aceeai vrst) care sunt asociate cu prognostic prost. Exerciiile fizice, suplimentele de calciu i biofosfonaii cresc duritatea oaselor i scad rata fracturilor la pacienii cu AVC. Dispozitivele de protecie a oldurilor pot reduce incidena fracturilor pentru grupurile de risc nalt n cadrul ngrijirii instituionalizate, dar dovezile sunt mai puin convingtoare pentru folosirea lor n comunitate.
Disfagia i alimentarea
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Disfagia orofaringian apare la pn la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie. Prevalena disfagiei este cea mai ridicat n fazele acute de AVC i scade pn la aproximativ 15% la 3 luni. Disfagia se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor medicale i cu o mortalitate general crescut. Interzicerea sau limitarea aportului oral poate agrava starea catabolic asociat unei boli acute cum este AVC. Pentru pacienii cu disfagie permanent opiunile pentru nutrie enteral include alimentarea NG sau GEP.
RECUPERAREA
Este recomandat recuperarea medical precoce. Se recomand posibilitatea externrii precoce pentru pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri uoare sau moderate n cazul n care recuperarea medical este practicat n comunitate de o echip multidisciplinar cu experien.n AVC. Momentul optim de debut al recuperrii este incert. Multe dintre complicaiile imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, apariia contracturilor, constipaia i pneumonia de staz) sunt legate de imobilizare i deci, mobilizarea este o component fundamental a recuperrii precoce.
Fizioterapia
Stimularea funcional electric poate crete fora, dar efectul asupra prognosticului clinic este incert. Antrenamentul electromecanic al mersului n combinaie cu terapia fizic poate fi mai eficient dect fizioterapia singur.Statusul cardiovascular se poate deteriora n timpul fazei de recuperare post-AVC. Aceast decondiionare fizic afecteaz negativ recuperarea activ i este marker de risc pentru evenimente ulterioare.
Ergoterapia
Cele mai mari efecte au fost observate la pacienii mai n vrst i pentru folosirea interveniilor focalizate.
Logopedia
Logopedia poate optimiza deglutiia n condiii de siguran i poate asista comunicarea. Afazia i dizartria sunt simptome frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii.
Alte grupuri
n funcie de scopurile specifice ale fiecrui pacient aportul altor terapii poate fi indicat. Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni i asisteni sociali.
Deficitele cognitive
Deficitele cognitive sunt frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii. Antrenamentul cognitiv pentru deficitul de atenie.
Sexualitatea
Sexualitatea poate fi afectat dup un AVC. Limitrile fizice subiacente i bolile vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor. Este de dorit s se discute problemele de sexualitate i via intim cu pacienii. Oferirea de sprijin i informaii este important: muli pacieni se tem pe nedrept c reluarea unei viei sexuale active poate duce la un nou AVC.
Depresia post-AVC
Depresia post-AVC este asociat cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu un prognostic prost. Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai receptrii serotoninei (ISRS) i antidepresivele heterociclice pot ameliora dispoziia dup AVC. ISRS sunt mai bine tolerai dect heterociclicele. Labilitatea emoional este un simptom deranjant pentru pacieni i aparintori. ISRS pot scdea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitii vieii sunt neclare.
Durerea i spasticitatea
Durerile de umr post-AVC sunt frecvente mai ales la pacienii cu afectarea funcionalitii braului i
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE status funcional precar, asociindu-se i cu un prognostic mai prost. Micarea pasiv a membrului paretic poate fi o metod preventiv. Lamotrigina i gabapentina pot fi luate n considerare pentru durerea neuropat. Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate n considerare efectele secundare cognitive. Spasticitatea n faza cronic poate afecta negativ ADL i calitatea vieii. Terapia postural i dinamic, terapia de relaxare, atelele i suporturile sunt toate frecvent folosite. Farmacoterapia cu toxin botulinic s-a dovedit eficient asupra tonusului muscular al membrelor, dar beneficiile funcionale sunt mai puin studiate. Medicamentele administrate pe cale oral au o utilitate limitat de efectele secundare.
20-80 mg bolus la 5-10 min fiecare 10 minute, pn la 300mg; 0,5-2,0 mg/min 250-500g/kg/min bolus, apoi 50500g/kg/min 12,5-25 mg bolus 5-40 mg/h 0,2-10g/kg/min 5-15 mg/h 5-10 min 1-2 min
Esmolol
10-30 min
3-5 min
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Enalaprilat Hydralazine Fenoldopam Diuretice Furosemid 20-40 mg bolus 2-5 min 2-3 ore 1,25-5 mg la fiecare 6 ore 10-20 mg bolus 0,1-0,3 g/kg/min 15-30 min 10-20 min <5 min 6-12 ore 1-4 ore 30 min
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Soluiile hiperosmolare ca manitol 20% care produce o scdere rapid a presiunii intracraniene i este observat in primele 20 de minute de administrare n bolus iv. Efectul poate fi independent de diureza secundar. Doza de manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat n bolus urmat de 0,25-0,5 g/kg corp la 3-6 ore in funcie de starea neurologic, balana hidric i osmolaritatea serului care poate crete la dozele repetate de manitol. Osmolaritatea trebuie meninut ntre 300-320 mos/ litru. Manitolul poate produce insuficena renala i tulburri electrolitice. Dac hipertensiunea intracranian nu poate fi controlat cu terapie osmotic i hiperventilaie poate fi discutat posibiliatea inducerii comei barbiturice care reduce fluxul sanguin cerebral, scade metabolismul i secundar scade presiunea intracranian. Coma se induce cu Pentobarbital (3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/kg/minut sau Thiopental 10mg/kg in perfuzie continu. Dozele sunt adaptate folosind monitorizare EEG. Experienta cu doze mari de barbiturice este limitat, necesit studii ulterioare. Recomandri: Monitorizarea continu a presiunii intracraniene trebuie luat n considerare la pacienii care necesit ventilaie mecanic. Tratamentul medical al hipertensiunii intracraniene trebuie iniiat dac deteriorarea clinic poate fi corelat cu creterea edemului cerebral-vizualizat CT i IRM. Tratamentul medical al presiunii intracraniene crescute include manitol, hiperventilaia pe termen scurt aplicat intermitent.
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE la 3-9% dintre pacieni. Debutul hemoragiei dup tromboliza are un pronostic prost pentru c hemoragia se dezvolt rapid, poate fi multifocal iar rata decesului dup 30 zile este mai mare de 60%. Recomandarile de tratament sunt infuzie de trombocite 6-8 unitai si crioprecipitat care conine factor VIII, iar tratamentul chirurgical trebuie iniiat numai dup ce este stabilizat hemoragia cerebral i coagularea. Clasa I Sulfatul de protamin se foloseste in hemoragia cerebral dupa administrare de heparin, doza depinde de timpul de la intreruperea heparinei. Pacientii cu hemoragie cerebral dup tratament cumarinic se trateaza cu vitamina K. Clasa II Complexul concentrat de protombin, complex de factor IX si rFVIIa normalizeaz INR foarte rapid dar are mare risc de tromboembolism. Decizia de rencepere a terapiei antitrombotice dup hemoragia secundar terapiei antitrombotice depinde de riscul de tromboembolism arterial sau venos, riscul recurenei hemoragiei i comorbiditile pacientului. Pentru pacienii cu risc scazut de embolie cerebral (fibrilaia atrial fr alte evenimente ischemice n antecedente) i cu risc crescut de angiopatie amiloid (pacient vrstnic cu hemoragie lobar) sau deficite neurologice severe, terapia antiplachetar este cea mai bun alegere. La pacienii cu risc foarte mare de tromboembolism, terapia anticoagulant poate fi nceput dup 7-10 zile de la debutul hemoragiei. Tratamentul pacienilor cu hemoragie dup terapia trombolitic include administrarea urgent a factorilor de coagulare i trombocitari. Pentru normalizarea INR se foloseste: Plasma proaspata congelata ( FFP ) 20ml/kg,vitamina K. Se efectueaz CT imediat i probe de coagulare: INR, timpul de prombin, D-dimeri, fibrinogen, CBC. Se administrez 4 unitati i vit.K 10 mgIV la 10 min. si jumatate din FFP-10ml/kg. Se pot administra diuretice. Se repet INR si 10 ml/kg la fiecare 20-30 minute pan se normalizeaz INR. Hemoragia datorit heparinei:se oprete heparina, se efectueaza CT, INR, PTT, numaratoare de plachete, CBC, fibrinogen, timp trombin, D-dimeri. Se administrez protamina 25 mg doza initial, PTT> 10 minute si dac este crescut se administreaz 10 mg.si se repet pan PTT se normalizeaz. Recomandri: Pentru pacienii care dezvolt HIP ,SAH ,sau HSD , toata medicaia anticoagulant i antiplachetar trebuie intrerupt n timpul perioadei acute pentru cel puin 1-2 sptmni dup evenimentul hemoragic i efectul anticoagulant trebuie neutralizat imediat cu ageni adecvai ( ex. Vitamina K , plasma proaspt congelat ). Pentru pacienii care necesit anticoagulare la scurt timp dup hemoragia cerebral , heparina nefracionat n pev poate fi mai sigura dect ACO. ACO pot fi rencepute dupa 3-4 sptmni cu control riguros al coagulrii i meninerea INR la limita inferioar a intervalului terapeutic. n circumstane speciale se recomand: nu se reinstituie anticoagularea dup SAH pan ce anevrismul nu este rezolvat definitiv chirurgical; pacienii cu HIP lobar sau microsngerri i suspiciune de angiopatie amiloid au un risc mai mare de resngerare la reinstituirea anticoagularii; pentru pacienii cu infarct transformat hemoragic se poate continua anticoagularea n funcie de tabloul clinic specific i indicaia subiacent pentru tratamentul anticoagulant. 1. Oprirea AVK i neutralizarea n urgent a efectului anticoagulant indus de AVK Hematoamele cerebrale sub AVK au particularitatea de a-i crete volumul n timpul primelor 48-60 de ore, ceea ce explic n mare parte gravitatea lor , n raport cu hematoamele spontane . Este motivul pentru care oprirea AVK i neutralizarea efectului anticoagulant sunt recomandate n urgen cu toate c nu a fost demonstrat c INR corectat aduce un beneficiu. Recomandrile actuale apeleaz la administrarea de
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE concentrate de PPSB ce permit o corecie rapida INR i de vitamina K pe cale intravenoas n scopul obinerii unui INR < 1,4. 2. Cnd trebuie reluat anticoagularea ? Pentru PV mecanice , anumii autori preconizeaz o reluare rapid avnd n vedere complicaiile embolice din ziua opririi AVK , alii prefer o reluare diferit pentru a limita riscul de hemoragie cerebral . Niciunul din aceste dou studii nu pot fi validate. n unele studii n care INR n-a fost corectat , s-a produs recidiva hemoragic cerebral n primele zile dup reluarea precoce a heparinei . Invers , in alte studii , o reluare tardiv a anticoagulrii ncepand cu ziua de 10 -14 este asociat de complicaii embolice cerebrale . Pacienii cu PV mecanice mitrale sunt mai expui. Pentru pacienii cu FANV nu dispunem dect de studiul lui T.G. Phan si col. care estimeaz c riscul de a face un AVC ischemic la 30 de zile este mic ( 2 % ) , n cazul relurii tardive a anticoagulrii. Apare deci obligativitatea cunoaterii aprofundate a fiecrui caz , deoarece n momentul actual atitudinea noastr nu poate fi dect empiric, n ncercarea de a identifica factorii de risc tromboembolici i hemoragici ai fiecrui pacient. Pentru RTE ( riscul tromboembolic ), n special crescut n PV mecanice , principalii factori de risc de luat n consideraie sunt : vrsta , starea cardiac subiacent , evaluat dac este posibil prin ecocardiografie transesofagian , antecedentele de AVC ( n special cele aprute n anticoagularea insuficient ). Pentru PV mecanice va trebui inut seama n plus de poziia protezei , mitral sau aortic , de tipul protezei utilizate i de o asociere cu FA . Pentru riscul hemoragic trebuie s se determine parametrii ce ar putea fi predictivi ai riscului agravrii precoce . Printre aceti factori de gravitate , reinem tulburrile de contienta , volumul initial al hematomului i eventuala sa extensie intraventricular , ca si o HTA ru controlat . Din punct de vedere practic , putem schematiza dou tipuri de situaii : 1.Tulburri de contien ( hematom de mari dimensiuni ) , cu extensie intraventricular. Pacienii cu FANV ce beneficiaz de tratamentul anticoagulant au un risc hemoragic important . Un anumit numr de factori sunt martorii unui RTE crescut si n acelai timp constituie factori de risc hemoragic ( vrsta avansat , HTA , antecedente de ischemie cerebral ). Cum este vorba de subiecii adesea de vrsta naintat , riscul de a avea leziuni cerebrale predispozante sngerrii , cum sunt leucoaraioza , microsngerrile sau o angiopatie amiloid revelat cu ocazia unui hematom , este de asemenea mai mare . Este motivul pentru care este propus o reluare mai tardiv a anticoagulrii (14 zile), cu toate c riscul de a face un AVCischemic n luna ce urmeaz opririi AVK pare mic ( 2 % in prima luna ). Pentru pacienii purttori de PV mecanice , riscul de AVC ischemic imediat dup oprirea AVK ar putea fi superior celui n raport cu FANV ( 20 % n prima lun ). Astfel , o reluare precoce a anticoagulrii ar putea fi justificat n prima sptmn dac este vorba de o protez mitral , n plus dac se asociaz cu o suferin de atriu stng i / sau cu o FA i / sau leziuni ischemice recente infraclinice n IRM de difuzie i / sau antecedente de AVC . Pentru pacienii purttori de o PV mecanic aortic , potenial mai puin emboligen dect PV mitral , reluarea anticoagulrii ar putea fi avut n vedere la dou sptmni , n afara de situaia asocierii unei disfuncii de ventricul stng sau leziuni ischemice asimptomatice n IRM de difuzie .
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE i indispensabil pentru a ne asigura c hematomul nu se mrete i nu apar noi leziuni ischemice n IRM de difuzie , ce ar putea modifica strategia terapeutic in curs. Locul chirurgiei poate fi discutat n urgent dup corectia INR pentru evacuarea unui hematom subdural sau drenaj ventricular n cazul inundaiei ventriculare . In cazul PV mecanice , n special mitrale , va fi necesar s reevalum boala cardiac la distan de hemoragia intracranian. Trebuie s ne asigurm n cazul intreruperii anticoagulrii de absena trombozei valvulare prin ecocardiografie transtoracic i transesofagian.
PREVENIA PRIMAR
Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice, gestionand factorii de risc. Sunt aceleai msuri ca i pentru accidentul vascular cerebral de tip ischemic. Durata medie de spitalizare este variabil n funcie de tratamentul conservator sau intervenional i de factorii individuali care determin o evoluie capricioasa. Apariia unor complicaii pulmonare, renale, trofice i infecioase determin prelungiri ale duratei de spitalizare. Criterii de externare: stare de contien bun; deficit neurologic n regresie evident;
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE HTA controlat sub tratament medicamentos; lipsa unor complicaii; bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologic i cardiologic, n primele 3 luni, internare n secii de recuparare n primele 3 luni, urmrirea n teritoriu de medicul de familie.
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Manifestarile clinice si diagnosticul HSA
HSA este o urgen medical care trece deseori nediagnosticat. Un nivel mare de suspiciune este necesar, la pacienii cu cefalee sever. La orice suspiciune de HSA, trebuie efectuat CT cerebral nativ, iar puncia lombar pentru analiza LCR este recomandat cnd rezultatul CT este negativ. Angiografia selectiv prin cateterizare trebuie efectuat la pacienii cu HSA pentru a documenta prezenta, localizarea si morfologia anevrismului. Angiografia RM si CT trebuie luat n considerare cnd angiografia convenional nu poate fi efectuat n timp util.
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Administrarea profilactic a anticonvulsivantelor ar putea fi luat n considerare n perioada imediat posthemoragic. Nu este recomandat folosirea de rutin a anticonvulsivantelor pe termen lung de eviden, ns poate fi luat n considerare la pacienii cu factori de risc cum ar fi crize epileptice prezente anterior, hematom intraparenchimatos, AVC ischemic sau anevrism al arterei cerebrale medii.
Management hiponatremiei
Administrarea unor volume crescute de fluide hipotone i scderea volumului de fluide intravascular trebuie n general evitate n HSA. Monitorizarea statusului volumetric la anumii pacieni cu HSA recent prin combinarea mai multor metode cum sunt presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar, balana fluidelor i greutatea corporal sunt rezonabile, precum i tratamentul scaderii volumului de fluide cu fluide izotone. Administrarea fludrocortizonului acetat i a soluiei saline hipertone este rezonabil pentru corectarea hiponatremiei. n unele cazuri, ar putea fi rezonabil reducerea fluidelor administrate pentru a menine un status euvolemic.
GLOSAR
ACI artera carotid intern ACM artera cerebral medie ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient) ADL activitile vieii curente (activities of daily living) AIT atac ischemic tranzitor AOS apnee obstructiv de somn AR risc absolut (absolute risk) ARM C angiografie RM cu substan de contrast CI interval de ncredere (confidence interval) CT tomografie computerizat (computed tomography) CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography angiography) CV cardiovascular DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography) DTC examen Doppler transcranian DU departamentul de urgene DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging) EAC endarterectomie carotidian ECG electrocardiografie EEG electroencefalografie EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies) EP embolie pulmonar ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization) ETO ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic
SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative) FA fibrilaie atrial FLAIR fluid attenuated inversion recovery FOP foramen ovale patent GCP bun practic clinic (good clinical practice) GEP gastrostom enteral percutanat HGMM heparin cu greutate molecular mic HIC hemoragie intracerebral HNF heparin nefracionat HR raport de risc (hazard ratio) INR raport internaional normalizat (international normalized ratio) ISRS inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei iv intravenos LCR lichid cefalorahidan LDL lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein) mRS scor Rankin modificat NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NG nazogastric NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008 NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke NNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm) NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat) OR odds ratio (raportul cotelor) PIC presiune intracranian PUK pro-urokinaz QTc interval QT corectat pentru frecvena cardiac RR risc relativ rtPA activator tisular al plasminogenului recombinat SAC stentarea arterei carotide SCR studiu clinic randomizat SMU servicii medicale de urgen TA tensiune arterial TVP tromboz venoas profund