NERVII CRANIENI Nervul olfactiv I Nervul olfactiv face parte din analizorul olfactiv.

Receptorii olfactivi sunt situai la nivelul petei galbene a mucoasei nazale. Sunt neuroni bipolari i constituie primul neuron al cii olfactive. Axonii acestor celule bipolare strbat lama ciuruit a osului etmoid i ajung n bulbul olfactiv unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron reprezentat de celulele mitrale ale bulbului olfactiv. Axonii celulelor mitrale se proiecteaz central la nivelul hipotalamusului, a hipocampului i la nivelul lobului frontal. Aceti centri teriari olfactivi sunt intim legai de viaa emoional, de memorie i de viaa instinctual a fiinei umane. Explorarea olfaciei se face cu ajutorul substanelor mirositoare cunoscute. Bolnavul are ochii nchii, examinatorul apropie de fiecare nar n parte olfactometrul care injecteaz ntr-un timp limitat un volum cunoscut de amestec de aer cu substane odorante. Semiologia olfactiv cuprinde examenul acuitii olfactive i a halucinaiilor olfactive. Nervul olfactiv I

1-Tulburari de acuitate olfactiv

Hipo/anosmia nseamn diminuarea respectiv absena mirosului. Parosmia nseamn confundarea diverselor mirosuri reale. Cacosmia este perceperea tuturor mirosurilor ca fiind neplcute sau dezagreabile. Anosmia bilateral apare frecvent n rinitele alergice sau virale (virusul gripal distruge epiteliul senzorial care este nlocuit cu un epiteliu respirator). Anosmia complic 5-10 % din traumatismele craniene. Frecvent definitiv, este legat de contuzia bulbului olfactiv sau seciunea nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului. Anosmia poate nsoi o fractur a etajului anterior cranian sau o fistul a lichidului cefalo-rahidian a crei localizare este facilitat cnd anosmia este unilateral. Anosmiile tumorale sunt date de procesele expansive ale etajului anterior al craniului: meningioame olfactive, meningioame ale aripei mici a sfenoidului i excepional de glioame frontale.

Nervul olfactiv I Anosmiile congenitale sunt rare, dar importante. Sindromul Kallmann este un defect de migrare neuronal, pentru care a fost clonat gena X-linkata (KAL). Se caracterizeaz prin anosmie congenital i hipogonadism hipogonadotropic. Afeciunile hipotalamice i ale bulbului olfactiv se datoreaz lipsei migrrii de la nivelul placardei olfactive a neuronilor olfactivi receptori i a neuronilor sintetizatori de hormon eliberator de gonadotropina. De asemenea, anosmia poate apare i n cadrul albinismului. Celulele receptoare exist, dar sunt hipoplazice, nu au cili i nu proemin deasupra celulelor nconjurtoare de susinere. Hiposmia poate fi generat de administrarea agenilor neurotoxici (de exemplu, amfetamine, cocaina topic, aminoglicozide, tetraciclina, intoxicaia alcoolo-tabagic, etc), de unele afeciuni endocrine: sindromul Cushing i hipotiroidismul i de diabetul zaharat. Vrstnicii i cei cu stri careniale prezint hiposmie. Parosmia i cacosmia se ntlnesc n fazele de instalare sau regresie a anosmiei sau n unele crize epileptice. Exacerbarea olfaciei, hiperosmia, poate exista n timpul ciclului menstrual, a strilor alergice, n hipertiroidism i n timpul crizelor migrenoase.

Nervul olfactiv I 2-Halucinaiile olfactive Au originea cortical i sunt sub forma de senzaii neplcute diverse ca miros de pr ars, benzin, ou clocite. Exist n boli psihice: schizofrenia, paranoia, psihozele alcoolice. Constituie de asemenea un simptom important al crizelor epileptice pariale senzoriale olfactive. Stabilirea etiologiei presupune un examen ORL pentru a exclude cauzele locale otorinologice (obstrucii nazale, polipi, coriz, rinite cronice atrofice, sinuzite, etc). Leziunile traumatice sau tumorale cranio-cerebrale se pot evidenia prin radiografii, tomografii computerizate, imagini prin rezonan magnetic. EEG are un rol important n susinerea diagnosticului de epilepsie iar consultul psihiatric n susinerea diagnosticului de psihoz. Nervul optic II

Aparine analizatorului vizual. Primul neuron al cii optice este celula bipolar a retinei. Dendritele acestor celule bipolare sunt n legtur cu celulele senzoriale cu conuri i bastonae. Conurile sunt elemente receptoare pentru culori i sunt localizate cu predilecie n regiunea central, macular a retinei. Bastonaele sunt elemente receptoare pentru alb-negru i sunt dispuse pe ntreaga retin. n partea posterioar a retinei vizuale, pe faa ei interioar, se afl dou regiuni distincte: macula lutea sau pata galben cu o depresiune n centru numit fovea centralis sau zona vederii clare diurne, i care conine numai celule cu conuri i este lipsit de vase sanguine. A doua regiune este papila nervului optic, situat n vecintatea maculei i este regiunea prin care prsesc retina fibrele nervului optic. Structura retinei vizuale, din exterior (spre coroid) spre interior (spre corpul vitros) este format din stratul pigmentar, celulele senzoriale, celulele bipolare i celulele multipolare. Nervul optic II

Al doilea neuron al cii optice este celula multipolar, a crui axon converge spre papila optic i formeaz nervul optic care ptrunde n cavitatea cranian prin gaura optic. Cei doi nervi optici se unesc pe linia median, naintea hipofizei i formeaz chiasma optic. Aici, fibrele care provin din jumtatea nazal a fiecrei retine se ncrucieaz iar fibrele care provin din jumtatea temporal a fiecrei retine rmn de aceiai parte (i continu traiectul omolateral). De la chiasma optic pornesc mai departe bandeletele optice, care nconjoar pedunculii cerebrali ajungnd pn la nivelul corpilor geniculai laterali unde fac sinaps. Aici se afl al treilea neuron al cii optice. Axonii acestor neuroni formeaz un fascicol rsfirat, denumit radiaiile Gratiolet, care merge n profunzimea lobilor temporal i parietal i se termin pe cele dou buze ale scizurii calcarine ale lobului occipital, la nivelul ariei 17: pe buza superioar a scizurii calcarine ajung fibrele care pornesc de la cadranele superioare ale retinei iar pe buza inferioar, cele de la jumtatea inferioar retinian. n jurul ariei 17 se afl ariile 18 i 19 care sunt arii vizuognostice unde se elaboreaz integrarea percepiilor elementare vizuale. Nervul optic II

Semiologia vizuala studiaz: acuitatea vizual (AV), cmpul vizual (CV) i fundul de ochi (FO).Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea de a percepe i diferenia forma, micarea i culorile obiectelor. Se evalueaz aproape i la distan. Pentru distan se folosete optotipul. Acest tabel este aezat la 5 m de pacient, acesta trebuind s citeasc cu fiecare ochi n parte literele sau semnele de pe optotip.

Daca bolnavul nu vede nici literele mari de pe optotip, apreciem distana de la care vede degetele noastre. Daca nu percepe micrile minii de la 25 cm, se noteaz dac pacientul deosebete lumina de ntuneric. Dac nu poate, AV este zero i exist cecitate sau amauroz. Scderea AV nseamn ambliopie.

Nervul optic II Ambliopia apare n leziuni ale globului ocular (cornee, cristalin, umoare apoas) i n leziuni ale cilor optice. Nevritele optice pot fi de urmtoarele etiologii: -leziuni ischemice: ocluzia arterelor centrale ale retinei, obstrucia venei centrale a retinei, angiopatii retiniene aterosclerotice, diabetice, hipertensive -leziuni compresive: tumori ale etajului anterior cranian i tumori hipofizare, fracturi de baz de craniu cu interesarea canalului optic -nevrit ( papilita nervului optic) diabetic, tabagic, uremic, luetic, virotic, nevrita optic din scleroza multipl; -boli degenerative eredo-familiale: atrofia optic ereditar Leber, eredoataxia Pierre Marie. Cecitatea cortical are FO normal, reflexul fotomotor normal i se asociaz frecvent cu halucinaii vizuale i tulburri psihice, bolnavul nu-i d seama de pierderea vederii. Apare n leziuni ale lobului occipital de natur vascular, tumoral, traumatic, apare n boala Schilder (leucoencefalita periaxial difuz) etc. Nervul optic II

In leziunele occipitale, cmpurile 18 i 19, apare agnozia vizual n care dei bolnavul are vederea pstrat, nu recunoate cu ajutorul vederii obiectele din jur i nu nelege semnificaia lor. Pierderea brusc a vederii la un singur ochi este de obicei dat de leziunea nervului optic, frecvent ischemic. Amaurosis fugax (cecitate monocular tranzitorie) este de natura vascular i in cazuri rare de migren. Edemul papilar poate fi nsoit de episoade de cecitate brusc instalat. Nu trebuiesc uitate n diagnosticul diferenial cauzele oculare: dezlipirea de retin, hemoragia preretinian, sau tromboza de ven central. Pierderea brusc a vederii la ambii ochi poate fi cauzat de: ischemie retinian bilateral la un pacient cu un sindrom de arc aortic, intoxicaie cu metanol, ischemie simultana de lobi occipitali bilaterali. Discromatopsia este o tulburare de vedere pentru culori, este cel mai frecvent congenital i intereseaz cel mai frecvent culorile rou i verde (daltonism). Disociaia cromatic ntre alb i culori, cnd nu exist o discromatopsie congenital, este important n depistarea unor sindroame incipiente ale cilor optice. Nervul optic II

Cimpul vizual CV este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie fix. Dou linii perpendiculare mpart CV n patru cadrane dou temporale (superior i inferior) care sunt percepute de hemiretina intern, nazal, i dou cadrane nazale (superior i inferior) percepute de hemiretina extern, temporal. Cmpul vizual se determin cu ajutorul campimetrului, care este un semicerc metalic gradat n 180 de grade, ce se poate aeza n diferite planuri. Pe acest semicerc se plimb un cursor alb, rou, verde i albastru. Cmpul vizual se msoar n cel puin patru axe, iar punctele obinute se unesc printr-o linie. n mod normal cmpul vizual este mai strmt n segmental nazal: 60 (n segmentele superior i inferior are cte 65 iar n cel temporal 90).

Modificrile importante ale CV sunt hemianopsia, scotomul i ngustarea concentric a cmpului vizual. n leziunea unilateral a nervului optic se produce la nceput scderea acuitii vizuale iar cnd leziunea este avansat, bolnavul i pierde complet vederea la ochiul respectiv. Hemianopsia este pierderea unei jumti de cmp vizual, leziunea putnd fi de la chiasm i pn la cortexul occipital. Nervul optic II

Hemianopsia heteronim bitemporal exprim o leziune median a chiasmei dat de un adenom hipofizar, craniofaringiom, gliom de chiasm, meningiom de tubercul selar, arahnoidite opto-chiasmatice (diagnosticul se face prin CT cranian sau IRM). Hemianopsia heteronim binazal este rar, fiind dat de o lezare bilateral a prilor laterale ale chiasmei optice: scleroza carotidelor, tumori de ventricul III, arahnoidite optochiasmatice. Hemianopsiile laterale omonime sunt amputarea aceleai jumti drepte sau stngi ale cmpului vizual a fiecrui ochi n parte, deci cmpul temporal al unui ochi i nazal al celuilalt. Se datoresc unor leziuni ale cilor optice controlaterale retrochiasmatice. n leziunile bandeletei optice, tulburrile de vedere intereseaz att vederea macular ct i cea periferic, n leziunile radiaiilor optice i scoarei occipitale, vederea macular este pstrat. Reflexul fotomotor nu se produce n jumtatea oarb a retinei (reacia hemianoptic Wernicke) cnd leziunea este pe bandelete i se produce cnd leziunea este pe radiaii sau scoar. Cauzele sunt accidentele vasculare cerebrale, procesele expansive intracraniene, traumatismele cerebrale.

Nervul optic II Scotoamele sunt pete oarbe n cmpul vizual. Pot fi centrale i periferice. Scotomul central se datoreaz unei leziuni maculare sau a fibrelor papilo-maculare ale nervului optic sau ale nervului optic retrobulbar (se ntlnete n scleroza n plci, intoxicaia alcoolo-tabagic sau n compresiunea intraorbitar sau intracranian a nervului optic prin tumori orbitare, glioame, meningioame de nerv optic, meningioame olfactive sau de arip sfenoidal). n migren apare uneori un scotom scnteietor. ngustarea concentric a cmpului vizual duce n formele avansate la vedere tubular. Apare n leziunile retiniene, n glaucom sau prin dubl hemianopsie. Examenul fundului de ochi (FO) se face cu oftalmoscopul, cu ajutorul cruia se lumineaz prin intermediul pupilei fundul de ochi. Se examineaz papila nervului optic i vasele retiniene. Examenul fundului de ochi normal arat papila nervului optic de forma unui disc plat, uor ovalar, cu marginile net delimitate de restul retinei, care are o culoare roiatic. Marginea temporal este de obicei, mai bine conturat dect cea nazal. n centru papila prezint o mic nfundare mai decolorat, denumit excavaie fiziologic. Vasele sanguine pornesc prin mai multe trunchiuri din mijlocul papilei i se ramific pe ntregul fund de ochi. Ele provin din artera central a retinei, ramur a arterei oftalmice. Arterele sunt colorate n rou deschis, cu un contur bine delimitat. Venele sunt aproape o dat i jumtate mai largi dect arterele, au un traiect mai sinuos i o coloraie roie mat mai nchis. Nervul optic II Patologic exist: Staza papilar (face parte din triada care definete sindromul de hipertensiune intracraniana: cefalee, vrsturi de tip central i staz papilar). Staza ncepe cu hiperemia ei, marginile sunt terse, venele sunt dilatate i noat n edem, papila proemin n corpul vitros din cauza edemului. 4

Uneori se asociaz hemoragii peripapilare. Vederea este mult timp pstrat, ceea ce contrasteaz cu modificrile importante existente la fundul de ochi. Papilita are aspect oftalmoscopic asemntor stazei papilare dar acuitatea vizual este precoce afectat. Nevrita este frecvent unilateral, n timp ce staza este bilateral. Deci papilita este expresia direct a nevritei optice, fiind determinat de intoxicaia acut cu alcool metilic. Apare n scleroza n plci i n leucoencefalita periaxial difuz (boala Schilder). Atrofia optica prezint, oftalmoscopic, o papil excavat, decolorat, cu marginile bine conturate, i cu vasele ngustate. Se asociaz tulburri de vedere ce merg pn la amauroz. Poate fi primitiv: n tabes, scleroz multipl, intoxicaia cu chinin, alcool metilic, arsenic, traumatisme cranio-orbitare cu contuzie, compresiune i dilacerare a nervului optic, tumori de nerv optic, de chiasm sau bandelet optic, tumori hipofizare, boli degenerative. Atrofia optic poate fi secundar, ca ultim stadiu al stazei sau papilitei. Examinarea FO ajut la stadializarea HTA, la aprecierea vaselor cerebrale n ateroscleroza cerebral i n diabetul zaharat. Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Sunt ase muchi oculomotori: - patru asigur micrile pe verticalitate: doi sunt ridictori: dreptul superior i micul oblic i doi sunt cobortori: dreptul inferior i marele oblic. - doi asigur micrile de lateralitate pe orizontal: dreptul extern (este abductor) i dreptul intern (este adductor). Nervul III inerveaz dreptul superior, micul oblic, dreptul intern i dreptul inferior i ridictorul pleoapei superioare i conine fibre parasimpatice constrictive ale pupilei, intervenind n motricitatea ocular extrinsec i intrinsec. Nervul IV inerveaz muchiul marele oblic. Ei au nucleii n peduncul cerebral iar nervul VI care inerveaz dreptul extern are nucleul de origine n punte. Cei trei ptrund n orbit prin fanta sfenoidal. Cele trei semne caracteristice paraliziei oculomotorilor sunt: diplopia (binocular), strabismul i limitarea micrilor globilor oculari. Diplopia este vederea dubl a unui obiect unic. Diplopia monocular este frecvent de cauz oftalmologic iar cea binocular evideniaz de obicei o paralizie oculomotorie. Diplopia orizontal arat paralizia dreptului intern sau a dreptului extern. Diplopia vertical desemneaz pareza ridictorilor sau cobortorilor globilor oculari. Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Strabismul este variabil n raport cu direcia privirii: este maxim n cmpul de aciune al muchiului paralizat. Exemplu: pareza nervului VI drept antreneaz un strabism convergent maxim la privirea spre dreapta, globul ocular drept fiind sub aciunea exercitat de antagonistul muchiului paralizat, deci dreptul intern drept. Strabismul paralitic este difereniat de cel neparalitic, care este congenital, fr diplopie, cu deviaia constant ocular n toate direciile privirii, micrile n vederea monocular fiind normale n toate direciile. Limitarea micrilor globilor oculari se evideniaz cernd bolnavului s urmreasc degetul examinatorului, care se mic orizontal, vertical i oblic, meninnd capul n poziie fix. Limitarea micrii va apare de partea muchiului lezat, n funcie de intensitatea deficitului. Paralizia complet a nervului III prezint ptoza pleoapei superioare, strabismul divergent la ridicarea pleoapei de ctre examinator, cu imobilitatea globului ocular pentru toate direciile, n afara de abducie i micarea n jos i n afar, midriaz paralitic unilateral. Paralizia incomplet poate fi pur intrinsec, rezumndu-se la o midriaz paralitic i/sau s cuprind un singur muchi extrinsec sau mai muli. Apariia unei paralizii de nerv oculomotor comun cu afectare pupilar,

indiferent de gradul acesteia, la un pacient altfel sntos, mai ales cnd este nsoit de durere, ridic suspiciunea de anevrism al poligonului Willis. Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Paralizia de IV prezint diplopie vertical la privirea n jos, la urcatul i cobortul scrilor. Paralizia nervului VI interesnd muchiul drept extern induce un strabism convergent, imposibilitatea micrii de abducie i o diplopie orizontal omonim foarte jenant care antreneaz vertij i cefalee. Topografia oftalmoplegiilor: oftalmoplegiile pot fi provocate de leziuni la diferite segmente ale traiectului nervilor oculomotori: 1) Paraliziile intranevraxiale intereseaz nucleii sau fibrele acestor nuclei la nivelul trunchiului cerebral. Frecvent intereseaz i structurile nvecinate, determinnd manifestari piramidale, senzitive sau cerebeloase. AVC de trunchi cerebral realizeaz sindroame alterne: -sindromul Weber (peduncular) care prezint paralizia omolateral a perechii III i hemiplegie controlateral, -sindromul Millard Gubler (protuberanial) asociaz omolateral paralizie de nerv oculomotor extern i nerv facial periferic i hemiplegie controlateral, -sindromul de calot peduncular prezint paralizie de oculomotor comun, sindrom cerebelos i micri involuntare.

Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Encefalopatia carenial tip Gayet-Wernicke este o polioencefalit acut superioar hemoragic, fiind o complicaie a alcoolismului i a denutriiei severe cu caren de vitamina B1; asociaz oftalmoplegia cu ataxia i confuzia mental. Glioamele i ependimoamele de trunchi cerebral, tuberculoamele, encefalitele de trunchi cerebral i scleroza multipl constituie afeciuni mai frecvente ce pot determina oftalmoplegii. 2) Leziunile segmentului endocranian au mai frecvent urmtoarele cauze: -la nivelul sinusului cavernos, paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI i a ramurii oftalmice a trigemenului, se produce datorit anevrismelor arterei carotide interne, fistulelor carotido-cavernoase posttraumatice, tromboflebitei sinusului cavernos, tumorilor (adenom hipofizar, meningiom hipofizar, metastaze); -tumori care afecteaz fanta sfenoidal: meningioame ale aripii mici sfenoidale, osteoame, care realizeaz un tablou clinic similar cu cel anterior prezentat; Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI

-anevrisme ale poligonului lui Willis, fracturi ale bazei craniului, meningite bazale -sindromul hipertensiunii intracraniene ( HIC) d mai frecvent pareza de VI. 3)Leziunile segmentului exocranian cuprind afeciunile orbitei de natur tumoral, traumatic sau infecioas, interesnd pe lng paralizia oculomotorilor i nervii II i ramura oftalmic a V, fiind adesea nsoite de exoftalmie. Paraliziile oculare neurogene trebuie difereniate de: -miastenie (determin frecvent paralizii oculare bilaterale, asimetrice i variabile n timp, prin blocarea sinapsei neuro-musculare);

-miopatie ocular (este o distrofie primitiv a muchilor oculomotori, cu debut n copilrie sau adolescen, cuprinznd bilateral musculatura extrinsec); -miozita orbitar (este o paralizie unilateral, dureroas, cu debut acut, nsoit de edem i exoftalmie).

Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Examenul i semiologia pupilei Simpaticul este iridodilatator i are originea n mduva cervico-dorsal C8-D1, centrul cilio-spinal Budge. De aici fibrele merg prin ramul comunicant anterior n ganglionul cervical inferior, apoi ganglionul cervical superior, plexul pericarotidian, intr n cavitatea cranian i prin ramul oftalmic al nervului trigemen la ganglionul ciliar. De aici prin nervii ciliari lungi se distribuie irisului (fibrele irido-dilatatoare) i muchilor ciliari. Parasimpaticul este iridoconstrictor i provine din nucleul peduncular Edinger Westphal, apoi merge pe traiectul nervului III, face sinaps n ganglionul ciliar i prin nervii ciliari scuri ajunge la iris i muchii ciliari. Normal, pupila este central, rotund de 3-4 mm, este simetric egal cu cea opus i cu reflexele pstrate. Midriaz nseamn un diametru peste 5 mm iar mioz, sub 2 mm. Midriaza unilateral apare n leziuni ale arcului reflex iridoconstrictor, adic n leziuni ale oculomotorului comun, n leziuni pedunculare sau leziuni iritative ale fibrelor pupilo-dilatatoare din simpaticul cervical (hipertiroidie, afeciuni pulmonare de vrf, adenopatii cervicale). Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Midriaza bilaterala apare n intoxicaia cu beladon, cu atropin, botulism, etilism. Mioza unilateral asociat cu enoftalmie i micorarea fantei palpebrale formeaz sindromul Claude Bernard Horner, care indic o leziune de deficit simpatic. Exist n leziuni medulare C8-D1: tumori, traumatisme, inflamaii, n sindromul inferior de plex brahial, n leziuni ale ganglionului simpatic cervical inferior i n sindromul latero-bulbar Wallenberg (vascular). Sindromul Poufour de Petit este sindromul inversat al sindromului Claude Bernard Horner, cuprinde midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale i reprezint iritaia simpaticului cervical, fiind indus de adenopatii cervicale, morbul lui Pott, neoplasm de dom pleural. Mioza bilateral apare n intoxicaia cu opiacee, coma uremic, leziuni pontine, tabes. Inegalitatea pupilar sau anizocoria exist n tabes, traumatisme cranio-cerebrale, angajri ale lobului temporal. Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI

Reflexele pupilare sunt reflexul fotomotor i reflexul de convergen. Reflexul fotomotor se examineaz pentru fiecare ochi n parte: se acoper ochii bolnavului cu palmele i se descoper pe rnd fiecare ochi. La lumin apare mioza. Reflexul poate fi normal, lene sau abolit. Reflexul de convergen: bolnavul urmrete un obiect ndeprtat care se apropie de globii oculari: apare mioza i contracia drepilor interni. Semnul Argyll-Robertson este pstrarea reflexului de convergen cu abolirea reflexului fotomotor. Asociat cu anizocoria sau mioza bilateral, este caracteristic luesului nervos, encefalitelor, tumorilor de epifiz, hemoragiilor i infarctelor pretectale. Semnul Argyll-Robertson inversat este pstrarea reflexului fotomotor cu abolirea reflexului de convergen i se ntlnete n encefalita epidemic, difterie, meningita tbc. Pupilotonia sau sindromul Adie reprezint pupile miotonice la lumin, care se decontract foarte lent: timp de o jumtate de or la ntuneric. Se nsoete de areflexie achilian i rotulian i are un caracter congenital.

Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern VI Patologia micrilor asociate (conjugate) ale globilor oculari const n paralizia de verticalitate sau lateralitate a globilor oculari, cauzat de leziuni ale structurilor oculogire. Paralizia micrilor de verticalitate (sindromul Parinaud), adic imposibilitatea ridicrii sau coborrii globilor oculari, asociat n forma complet cu paralizia convergenei, exist n suferina mezencefalic generat de tumorile talamice, pinealoame, de tumorile trunchiului cerebral, de accidente vasculare cerebrale mai frecvent ischemice dect hemoragice. Paralizia micrilor de lateralitate (sindromul Foville) corespunde unei leziuni protuberaniale i const n imposibilitatea micrilor globilor oculari spre dreapta sau, respectiv stnga i se asociaz de regul cu o hemiplegie controlateral. Etiologia poate fi accidentul vascular cerebral, tumori pontine sau leziuni cerebeloase care comprim puntea. Nervul trigemen V Este un nerv mixt senzitivo-motor. Fibrele senzitive sunt grupate n trei ramuri importante: oftalmic, maxilar i mandibular, primele dou ramuri sunt senzitive, ultima este mixt, senzitiv i motorie. Asociai celor trei ramuri ale trigemenului se afl trei ganglioni: cel oftalmic se afl n orbit cu ramul V1, ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa pterigo-maxilar cu ramul V2 i ganglionul otic din fosa zigomatic este situat pe ramul V3. Aceste trunchiuri nervoase senzitive se termin n ganglionul lui Gasser situat la nivelul vrfului stncii temporalului, aici aflndu-se protoneuronul sensibilitii. Axonii acestor neuroni traverseaz unghiul pontocerebelos i ptrund n punte pe faa antero-lateral, terminndu-se n nucleii terminali ai trigemenului din bulb, punte si mezencefal. Majoritatea axonilor care iau natere din nuclei senzitivi ai nervului V se ncrucieaz pe linia median i urc prin fascicolul cvintotalamic ataat la panglica lui Reil (lemniscul medial) pn la nucleul ventral postero-medial din thalamus, de unde axonii ultimului neuron ajung la lobul parietal (ariile 3,1,2), girusul postcentral. Rdcina motorie, mai subire, are originea n nucleul masticator situat n partea lateral a calotei pontine, fibrele radiculare prsesc protuberana la nivelul anului dintre protuberan si pedunculul cerebelos mijlociu. Nervul trigemen V

Ramura V1 sau nervul oftalmic intr n craniu prin fanta sfenoidal i asigur sensibilitatea pielii regiunii frontale pn la vertex, regiunea temporal, pleoapa superioar, partea dorsal a nasului, conjuctiva globului ocular i corneea. Endocranian inerveaz dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, sinusul longitudinal superior, cortul cerebelului. Ramura V2 sau nervul maxilar intr n craniu prin gaura rotund i asigur sensibilitatea tegumentelor infraorbitare, pleoapei inferioare, buzei superioare, piramidei nazale, regiunii temporale anterioare, inerveaz arcada dento-alveolar superioar, mucoasa bolii palatine i mucoasa jugal, mucoasa nasului i dura mater din fosa cerebral mijlocie. Ramura V3 sau nervul mandibular intr n craniu prin gaura oval i inerveaz senzitiv tegumentele buzei inferioare, regiunile mentonier, genio-maseterin, temporal, d fibre senzitive pentru limb, planeul bucal, arcada dento-alveolar inferioar. Tegumentele unghiului posteroinferior al mandibulei sunt inervate de ramurile cervicale C2-C3.

Nervul trigemen V Fibre motorii asigur inervaia muchilor maseterini, temporali, pterigoidieni, burii anterioare a digastricului, milohioidianului, peristafilinului extern i muchiului ciocanului. Rezult urmtoarele micri ale mandibulei: ridicarea i coborarea ei, proiecia nainte i napoi i micrile de lateralitate. Semiologic: Leziunile nervului trigemen duc la tulburri senzitive, motorii, trofice i ale reflexelor. Din punct de vedere senzitiv bolnavul prezint hipoestezie n tot teritoriul inervat de trigemen sau n teritoriul limitat la una din ramuri n leziunile pariale. Examenul sensibilitii se face pentru cele trei modaliti superficiale i pentru sensibilitatea profund vibratorie, examinandu-se n aceleai condiii ca i pentru sensibilitatea general. Se pot asocia tulburri ale sensibilitii de ordin subiectiv, dureri nevralgice, cu exacerbri paroxistice ce apar n nevralgia de trigemen. De asemenea, punctele de emergen ale trigemenului pot fi dureroase la presiune: supraorbitar, suborbitar i mentonier. Din punct de vedere etiologic se descriu dou tipuri de nevralgie de trigemen: esenial i secundar.

Nervul trigemen V Explorarea funciei motorii presupune evaluarea motilitii active, a forei segmentare, a tonusului i a troficitii muchilor masticatori. n leziunile unilaterale, la deschiderea gurii brbia deviaz de partea bolnav prin aciunea muchiului pterigoidian extern de partea opus. n paraliziile bilaterale mandibula este cazut i apar tulburri grave de masticaie. Examenul funciei reflexe presupune cercetarea a dou reflexe: reflexul cornean i maseterin. Reflexul corneean este un reflex mucos: calea aferent ine de trigemen, calea eferent de nervul facial iar centrul reflexului este n punte. Excitaia corneei se face cu o bucaic de vat bine efilat, bolnavul privind de partea opus ochiului de examinat, se stimuleaz marginea lateral a corneei i nu partea central pentru a nu se produce reflexul condiionat de clipire la ameninare, la vederea excitantului. Ca rspuns se obine un clipit. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni ale nervului trigemen sau ale nervului facial. Reflexul maseterin ine numai de trigemen (calea aferent i cea eferent) iar centrul reflex este n punte. Se aeaz un apstor pe arcada dentar inferioar, bolnavul avnd gura ntredeschis, se percuteaz cu ciocanul pe apstor i ca rspuns se obine o contracie a maseterului cu ridicarea mandibulei. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni ale nervului trigemen i exagerat n leziuni bilaterale ale fasciculului geniculat din ateroscleroza cerebral, sindromul pseudobulbar i scleroza lateral amiotrofic. Nervul trigemen V Examenul funciilor vegetative i trofice se face innd cont de faptul c nervul trigemen primete numeroase aferene vegetative de la nervii VII i IX: fibre parasimpatice i fibre simpatice de la lanul ganglionar simpatic cervical. n leziunile trigemenului ntlnim: -keratita neuroparalitic (ulceraii corneene i keratit prin distrugerea ramurii oftalmice, frecvent ntlnit n neurotomia gaserian); -hemiatrofia facial progresiv (prin lezarea fibrelor simpatice cervicale); -tulburri secretorii lacrimale i salivare (prin interesarea fibrelor parasimpatice ale nervilor facial i glosofaringian); - tulburri vasomotorii respective: paloarea i congestia feei (dependente de fibrele vegetative simpatice i parasimpatice). 9

Cea mai frecvent afeciune este nevralgia trigeminal sau nevralgia facial sau ticul dureros al feei. Etiologia poate fi o compresiune microvascular, sau un simptom al sclerozei multiple sau, n 3% din cazuri, poate fi un proces expansiv intracranian al fosei cerebrale posterioare (meningiom, malformaie arterio-venoas, neurinom de acustic, colesteatom, unele procese apicale ale stncii temporale) sau o tromboflebit a sinusului cavernos. Nervul trigemen V

Clinic, durerea este strict limitat la una sau mai multe rdcini ale nervului V, mai des V2 sau V3. Este fulgertoare, de intensitate insuportabil, cu durata de cteva secunde pn la 1/2 minut. Este declanat prin masticaie, vorbit, splatul dinilor, brbierit, ap rece. Poate apare ticul dureros al feei (spasmul musculaturii feei), congestia ipsilateral a feei, lcrimare. In cazul suspicionrii unei nevralgii secundare de trigemen se fac CT i IRM cerebrale, angiografia vaselor cerebrale, examinarea LCR. Diagnosticul diferenial se face cu: -nevralgia glosofaringian: durerile sunt situate la baza limbii, n regiunea amigdalian i a vlului palatului; -migrena n ciorchine: durerea este orbital, crizele dureroase sunt mai lungi, simptomele secundare vegetative sunt mai manifeste; sunt mai afectai brbaii cu vrste ntre 20-40 ani; -durerea atipic a feii: durerea este persistent iar pacienii sunt mai tineri; -durerea de origine dentar apare n malocluzie sau n abcesul dentar; -nevralgia postherpetic. Nervul trigemen V

Cauzele paraliziei nervului trigemen sunt multiple: -la nivelul trunchiului cerebral paralizia poate fi determinat de un proces vascular (mai frecvent trombotic), tumori, encefalite de trunchi cerebral; -la nivelul juxtaprotuberanial i al ganglionului Gasser paralizia poate fi determinat de tumori ale unghiului ponto-cerebelos, tumori infiltrative ale bazei craniului, gome sifilitice, tuberculoame, meningite de diverse etiologii, supuraii ale celulelor etmoidale i ale cutiei timpanului ca i de fracturi ale bazei craniului; -uneori paralizia nervului trigemen poate apare n cadrul unei poliradiculonevrite primitive cu disociaie albumino-citologic; paralizia bilateral de trigemen poate fi intlnit n cursul siringomielobulbiei i frecvent n scleroza lateral amiotrofic; n miastenie debutul apare uneori prin paralizia masticatorilor. Nervul facial VII Este un nerv mixt cu fibre motorii, senzitivo-senzoriale i vegetative. Nervul facial emerge din trunchiul cerebral la nivelul anului bulbo-pontin, trece n unghiul ponto-cerebelos, se angajeaz n canalul auditiv intern (mpreun cu nervul VIII), strbate canalul lui Fallope din stnca temporalului (cu cele 3 poriuni: labirintic, timpanic i mastoidian) i prete craniul prin gaura stilo mastoidian, intrnd n loja parotidian unde se divizeaz n cele 2 ramuri motorii terminale: un ram superior (temporo-facial) care inerveaz muchii frontali, orbicularul ploapelor, sprncenarul, muchii obrazului, ai buzei superioare i ai aripei nasului, i un ram inferior (cervico-facial) care se distribuie la muchii buzei inferioare, brbiei i pielosul gtului. Inaintea gurii stilo mastoidiene facialul d ramura senzitiv care inerveaz zona RamsayHunt (peretele posterior al conductului auditiv extern i conca pavilionului urechii).

10

Cele trei poriuni ale nervului facial din canalul lui Fallope se comport astfel: poriunea labirintic se termin n unghi drept la nivelul ganglionului geniculat (senzitiv), unde se detaeaz marele nerv pietros superficial, a crei lezare induce scderea secreiei lacrimale; poriunea timpanic i poriunea mastoidian din care se desprind succesiv nervul muchiului scriei, care atenueaz n mod normal sunetele foarte puternice (n cazul paraliziei apare pseudohiperacuzia dureroas) i nervul coarda timpanului, care conine fibre secretorii pentru glandele submaxilare i sublinguale i fibre gustative pentru 2/3 anterioare ale limbii. Nervul facial VII

Nucleii motori sunt n punte. Nucleul facial inferior primete fibre de la emisferul cerebral opus prin intermediul contingentului geniculat din fasciculul piramidal iar nucleul facial superior primete fibre de la ambele emisfere cerebrale, ceea ce explic faptul c n paralizia facial de tip central asimetria facial apare numai n etajul inferior al feii, fiind nsoit i de hemiparez de aceeai parte cu pareza facial). Axonii neuronilor senzitivi i senzoriali din ganglionul geniculat ajung la nucleii bulbari (nucleii tractului solitar) i asigur: -inervaia senzitiv a zonei Ramsay-Hunt -inervaia gustativ a limbii, naintea V-ului lingual. Nucleii vegetativi sunt pontini i bulbari i asigur inervaia parasimpatic a glandelor lacrimale, nazale, submaxilare i sublinguale. Semiologic se examineaz muchii mimicii, sensibilitatea n teritoriul auricular, reflexele (cornean, nazo palpebral, optico palpebral, cohleo palpebral), gustul (hipo- aguezie) i halucinaiile gustative. Nervul facial VII

Paralizia facial unilateral periferic determin asimetria facial, caracterizat prin tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii de partea bolnav (datorit hipotoniei musculare). Gura e deviat de partea sntoas, comisura bucal de partea parezei faciale este cobort, vrful nasului este uor deviat, narina respectiv este turtit i nu prezint micri n timpul respiraiei, deschiderea palpebral e lrgit (lagoftalmie) din cauza paraliziei orbicularului pleoapelor, pleoapa inferioar e czut i n uor ectropion, ceea ce permite scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora), clipitul lipsete de partea bolnav. Aceste semne statice se accentueaz cu ocazia micrilor automate (rs, plns) i a micrilor active. Paralizia orbicularului buzelor duce la tulburri n pronunarea consoanelor b, m, p, bolnavul nu poate sufla, nu poate fluiera. Masticaia e jenat prin acumularea alimentelor ntre arcada dentar i obrazul de partea paralizat. Dac cerem bolnavului s deschid puternic gura i s ntoarc buza inferioar observm contracia pielosului gtului de partea sanatoas (semnul pielosului descris de Babinski). Nervul facial VII

Bolnavul nu poate ncrei fruntea, nu se poate ncrunta de partea paralizat. Cnd nchide pleoapele, ochiul de partea bolnav rmne deschis i se observ cum globul ocular se duce n sus i n afar. Este o deplasare sinergic normal a globilor oculari (semnul Charles Bell). Cnd bolnavul privete n sus, ochiul de partea paralizat pare c este mai ridicat dect cel de partea sntoas (semnul Negro). Cnd bolnavul strnge bine pleoapele, genele de partea lezat par mai lungi din cauza tonicitii sczute a muchilor orbiculari (semnul genelor Souques). Examinarea reflexelor nervului facial se face astfel:

11

-Reflexul nazo-palpebral percuia rdcinii nasului are ca rspuns n mod normal nchiderea pleoapelor bilateral. In paralizia facial se obine numai nchiderea pleoapei de partea sntoas. -Reflexul optico-palpebral presupune nchiderea pleoapei n urma excitaiei luminoase; reflexul lipsete de partea paraliziei faciale. -Reflexul cohleo-palpebral nseamn nchiderea pleoapelor la un excitant sonor puternic; de partea paraliziei faciale reflexul nu se produce. -Reflexul cornean este diminuat sau abolit de partea paraliziei faciale (a fost descries la studiul nervului V). -Reflexul bucal percuia buzelor determin contracia orbicularului buzelor. Nervul facial VII Leziunea nervului intermediar a lui Wriesberg duce la tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii. Examenul gustului se face cu ajutorul celor patru substane gustative: dulce (zaharul), amar (chinina), acru (acid acetic), srat (sare), diluate sau fin pulverizate. Halucinaiile gustative sub form de crize apar n descrcrile epileptice. Anumite modificri ale gustului de obicei dezagreabile, sunt psihogene i se observ n strile delirante dar i n sindroamele nevrotice. Forme clinice si topografice In raport cu aspectul clinic i intensitatea leziunii putem ntlni diferite forme: -Paralizia faciala uoar semnele clinice sunt discrete i se pun n eviden cu ocazia micrilor voluntare. -Diplegia facial (paralizia facial periferic bilateral) bolnavul -prezint un facies inexpresiv, buzele sunt deprtate, ochii sunt larg deschii, fr posibilitatea de a nchide pleoapele (bolnavul doarme cu ochii deschii). Tulburrile de vorbire i masticaie sunt accentuate. Diplegia facial apare mai frecvent n cursul poliomielitei anterioare acute, n poliradiculonevrite, meningite bazale i tumori infiltrative ale bazei craniului. Nervul facial VII

-Paralizia facial tip central este determinat de afectarea cii cortico-nucleare, fasciculul geniculat. Paralizia este controlateral leziunii i intereseaz motilitatea n jumtatea inferioar a hemifeei: tergerea anului nazo-genian, coborrea comisurii bucale, asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului pozitiv. Sunt abolite numai micrile voluntare, motilitatea mimicii emoionale rmne conservat. Asimetria facial dispare n timpul plnsului sau rsului bolnavului. Paralizia facial tip central exist frecvent n leziuni vasculare, tumorale, infecioase, posttraumatice. Se nsoete de hemiplegii sau hemipareze de aceeai parte cu paralizia facial, fiind interesate concomitent fibrele cortico-spinale i cortico-nucleare.

Nervul facial VII Diagnosticul topografic al paraliziei VII La nivelul punii ntlnim leziuni vasculare (sindromul altern MillardGubler: ipsilateral exist paralizie facial periferic i paralizie de nerv oculomotor extern la care se asociaz hemiplegia controlateral), procese tumorale, encefalitice, poliomielita anterioar acut ascendent. n sindromul de unghi ponto-cerebelos paralizia de VII este total i nsoit de paralizii ale nervilor V i VIII. Etiologic pot exista neurinoame de acustic, meningioame, colesteatoame, abcese cerebeloase, arahnoidit pontocerebeloas, traumatisme de fos cerebral posterioar.

12

La nivelul stncii temporalului, respectiv la nivelul conductului auditiv intern i al primei poriuni a conductului lui Fallope, paralizia nervului facial este complet i nsoit de paralizia nervului acustico-vestibular. Cauzele mai frecvente sunt neurinomul de acustic i traumatismele craniene. Nervul facial VII

La nivelul primului cot al conductului lui Falollope la nivelul ganglionului geniculat poate apare zona zoster (zona Ramsay Hunt): paralizia facial periferic se nsoete de dureri n pavilionul urechii i apar erupii veziculoase zosteriene n conductul auditiv extern i pe pavilionul urechii. La ieirea din gaura stilo-mastoidian paralizia facial este exclusiv motorie, fiind determinat de plgi sau tumori ale glandei parotide. Cele mai frecvente paralizii faciale periferice sunt a frigore sau idiopatice sau criptogenetice. Sunt precedate de dureri mastoidiene. Paralizia se instaleaz rapid sau se completeaz n mai puin de 48 de ore. Frecvent se observ hiperacuzie dureroas i tulburri ale gustului. Este un diagnostic prin excludere: examenul general este normal, timpanele i glandele parotide sunt normale, examenul neurologic nu evideniaz dect aceast paralizie facial tip periferic. Nervul acustico vestibular VIII un nerv senzorial dublu, format din nervul acustic i nervul vestibular. Nervul acustic are originea n nucleul spiral Corti situat n urechea intern, n canalul spiral din baza lamei spirale a melcului osos. Aici se afl protoneuronul caii auditive. Dendritele culeg excitaiile specifice de la celulele senzoriale ale organului Corti iar axonul formeaz nervul cohlear care iese din stnc prin conductul auditiv intern, traverseaz unghiul ponto-cerebelos i intr n anul bulbo-pontin n punte unde face sinaps cu nucleii acustici pontini. Aici se afl al doilea neuron, al crui axon dup ncruciare (aceast ncruciare pe linia median constitue corpul trapezoid) se flecteaz n sus alctuind lemniscul lateral care se termin n ganglionul geniculat intern, unde se afl al treilea neuron al cii auditive. Axonul su se termin n scoara temporal, ariile 41, 42, 52, nconjurate de o arie de asociaie auditiv, aria 22. Calea auditiv este de fapt mult mai complex, realiznd o dedublare i o larg ramificare a cilor acustice provenind de la fiecare ureche n parte i astfel o leziune n sistemul nervos central produce rareori o diminuare a auzului. Auzul este ultima achiziie senzorial pe scara filogenetic i la om are o importan deosebit, fiind legat de limbaj, gndire i memorie. Nervul acustico vestibular VIII Examenul clinic se bazeaz pe datele subiective furnizate de bolnav i pe axamenul obiectiv. Bolnavul poate acuza zgomote n urechi sau scderea auzului (hipoacuzie uni sau bilateral). Examenul obiectiv folosete: 1)Acumetria fonic investigheaz nivelul auditiv al bolnavului prin rostirea cu voce optit i cu voce tare a unor cuvinte i cifre, pe care blonavul trebuie s le repete. Vorbirea optit se transmite numai aerian i se percepe de la aproximativ 6 m iar vocea tare se transmite att aerian ct i osos, fiind auzit de la aproximativ 50 m. Bolnavul nu trebuie s vad faa examinatorului pentru a nu descifra de pe buze cuvntul rostit. In leziunile urechii externe i medii scade auzul pentru vocea optit. n cele ale urechii interne auzul scade pentru vocea optit i mai ales pentru vocea tare. 2)Acumetria instrumental folosete diapazonul aplicat pe mastoid. Se msoar timpul ct este perceput sunetul produs de acesta. Normal sunetul diapazonului meninut n vecintatea urechii

13

este perceput un timp de trei ori mai lung dect sunetul aceluiai diapazon pus pe mastoid. Deci transmiterea aerian este de trei ori mai mare dect cea osoas. Nervul acustico vestibular VIII Leziunile urechii externe i medii produc hipoacuzii sau surditi de transmisie. Leziunile urechii interne i a nervului cohlear dau hipoacuzii sau surditi de percepie. n unele cazuri acestea sunt asociate. Pentru a le diferenia se recurge la efectuarea probelor Weber, Schwabach i Rinne. Proba Weber const n plasarea diapazonului pe frunte sau vertex. Vibraia este perceput de partea surd n caz de surditate de transmisie i de partea sntoas n caz de surditate de percepie. Proba Schwabach const n msurarea, n secunde, a duratei de percepie osoas a vibraiilor diapazonului plasat pe mastoid sau vertex. Durata normal este n jur de 20 de secunde. O durat mai mic semnific o leziune de percepie iar o durat mai mare indic o leziune de transmisie. Proba Rinne const n aplicarea diapazonului n vibraie pe mastoid i, dup ce nu mai este auzit, este adus n faa urechii de aceeai parte. Dac conducerea aerian este mai slab dect conducerea osoas acest lucru indic o surditate de transmisie. Nervul acustico vestibular VIII 3) Audiometria tonal testeaz capacitatea auditiv a unui subiect prin emiterea electronic a unor tonuri cuprinse ntre 0 i 125 decibeli. Este cea mai folosit i testeaz att calea osoas ct i cea aerian. Audiometria vocal presupune studiul procentului de cuvinte auzite (inteligibile) pentru o anumit intensitate. Potenialele evocate auditive ale trunchiului cerebral permit depistarea surditii copilului i a deosebirii ntre surditatea endocohlear (cohleea este urechea intern) i cea retrocohlear. Potenialele evocate auditive corticale permit studiul semnalelor auditive la nivelul cortexului auditiv cu condiia ca transmiterea influxului auditiv la nivel cohlear, de nerv auditiv i trunchi cerebral s fie normal. Sindromul auditiv iritativ cuprinde acufene (sunete grave) sau tinitus (sunete nalte) percepute de bolnav ca pocnituri, zgomote de maini, rituri. Cauzele pot fi traumatismele craniocerebrale, traumatismele sonore profesionale sau neprofesionale, infeciile otice, toxicele (chinin, salicilai, streptomicin, tutun, alcool, CO), leziunile vasculare (HTA, ateroscleroza), sindromul de hipertensiune intracranian, nevroza. n rare cazuri aceste zgomote n urechi sunt determinate de sufluri ale malformaiilor arteriale i venoase, modificri n articulaia temporo-mandibular. Nervul acustico vestibular VIII Halucinaiile auditive exist n leziunile lobului temporal i n boli psihice. n strile psihotice bolnavul aude voci cu care converseaz sau voci care converseaz ntre ele. Halucinaiile auditive durabile, care se integreaz sau nu ntr-un sindrom confuzional, pot fi observate i n cadrul encefalopatiei metabolice. Halucinaiile auditive paroxistice aparin crizelor epileptice. Sindromul auditiv deficitar realizeaz hipoacuziile sau surditile de transmisie, de percepie sau mixte. n surditatea de transmisie, cauzat de leziuni ale urechii externe i medii, conducerea aerian a sunetelor este compromis iar conducerea osoas de aceeai parte este accentuat i prelungit.

14

n surditatea de percepie, prin lezarea urechii interne i a nervului auditiv, este afectat att conducerea aerian ct i cea osoas de partea interesat. Apare n leziuni traumatice (fractura de stnc), infecioase, tumorale (neurinomul de nerv acustic), toxice, etc. Surditatea de tip mixt este rezultanta interesrii urechii medii i interne i exist n unele otite i n otoscleroz. Pierderea acut unilateral a auzului este dat de un proces infecios: oreion sau alt infecie viral. Pierderea lent progresiv unilateral a auzului poate fi dat de un proces nlociutor de spaiu: neurinom sau meningiom de unghi ponto-cerebelos. Nervul acustico vestibular VIII Pierderea acut bilateral a auzului poate fi de etiologie viral; mai rar meningita bacterian. Pierderea progresiv bilateral a auzului: infecii, toxice (aminoglicozide, citostatice), tulburri metabolice, boala Refsum, colagenoze. Boala Refsum este o boal genetic cu transmisiune autozomal recesiv, este cauzat de deficitul osidazei acidului fitanic, clinic pacienii prezint deficite senzoriale multiple: tulburri vizuale, surditate, anosmie, neuropatie senzitico-motorie, sindrom cerebelos, manifestri cardiace, cutanate, osteo-articulare. Examenul LCR se evideniaz o proteinorahie important. Evoluia este progresiv, ondulant, ntrerupt de perioade de remisiune.

Nervul acustico vestibular VIII Nervul acustico vestibular VIII Nervul acustico vestibular VIII Nervul acustico vestibular VIII Nervul glosofaringian IX Este alcatuit din fibre sensitive, care i au originea real n ganglionii superiori i inferiori din apropierea gurii jugulare, precum i din fibre motorii cu originea real n nucleul ambiguu din bulb. Originea aparent a nervului glosofaringian se afl n anul retro-olivar. Nervul prsete cutia cranian prin gaura rupt posterioar, iar cnd ajunge la baza limbii se imparte n mai multe ramuri. Fibrele senzitive ale acestui nerv se distribuie la mucoasa lingual n treimea posterioar, asigurnd sensibilitatea gustativ. Asigur sensibilitatea mucoasei regiunii faringiene, amigdaliene, a urechii medii i tubei auditive, iar fibrele motorii, inerveaz muchii regiunii superioare a faringelui (constrictorul superior al faringelui, muchiul stilo-faringian i stilo-glos). n afara fibrelor senzitive i motorii, nervul IX mai conine i fibre vegetative parasimpatice cu originea real n nucleul salivator inferior din bulb. Ele inerveaz glanda parotid. Nervul glosofaringian IX

Uneori n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care realizeaz cadrul clinic a nevralgiei glosofaringiene. Ea poate apare ca form primitiv sau ca form secundar. Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest cu dureri foarte violente, cu debut brusc, durat scurt, caracter de junghi arzator sau lancinant. Durerile se localizeaz la baza limbii i n istmul bucofaringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i urechea omolateral. Semiologia leziunilor nervului glosofaringian Leziunea unilateral a nervului determin paralizia constrictorului superior al faringelui, cu jen n deglutiia alimentelor solide. Apare hipoestezia sau anestezia n treimea posterioar a limbii, n partea posterioar a palatului moale i n faringe. Reflexul faringian este diminuat sau abolit. Reflexul const n constricia faringelui i senzaia de grea la atingerea

15

mucoasei faringelui. Excitnd faringele sntos cu un vrf nu prea ascuit sau cernd bolnavului s exprime vocalele e sau a se observ c peretele posterior al faringelui bolnav eate tras de partea sntoas (semnul perdelei descris de Vernet), Nervul glosofaringian IX Leziunea bilateral a nervului IX genereaz tulburri grave de deglutiie, mai ales pentru alimente solide, precum i dificulti de vorbire. n leziunile iritative sau paralitice ale nervului glosofaringian apare o hiper sau hipofuncie a glandei parotide. Frecvena crizelor dureroase este foarte variat. De cele mai multe ori durerea se produce cu ocazia unor activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia (n special deglutiia lichidelor prea calde sau prea reci). Nevralgia glosofaringian secundar este descris mai jos. Uneori, crizele dureroase din nevralgia primitiv se metamorfozeaz, durerile devenind mai atenuate ns continue, pe fondul carora pot apare exacerbri. La examenul neurologic se pun n eviden tulburrile de sensibilitate, hipotonia i asimetria vlului, semnul perdelei Vernet i abolirea reflexului faringian. Nevralgia glosofaringian secundar asociaz i paralizii ale nervilor cranieni nvecinai: X, XI, XII. Cauza cea mai frecvent o constituie neoplasmele rinofaringiene (ale cavum-ului), amigdaliene sau ale trompei Eustachio. Nervul pneumogastric sau vag X

Este un nerv mixt, somatomotor, visceromotor i senzitiv. Fibrele somatomotorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz constrictorii mijlociu i inferior ai faringelui (cu rol n deglutiia lichidelor), muchii vlului palatului, i muchii laringelui cu aciune asupra abductorilor corzilor vocale (nervul laringeu superior). Din punct de vedere motor vegetativ (fibrele visceromotorii avnd originea n nucleul dorsal al vagului) asigur inervaia viscerelor toracale i abdominale. Fibrele sensitive cuprind fibre somatosenzitive i viscerosenzitive. Fibrele somatosenzitive i au originea n ganglionul jugular, axonii acestor protoneuroni se termin n nucleul fasciculului solitar din bulb i inerveaz mucoasa laringelui, o parte din mucoasa faringelui, vlul palatului, peretele posterior al conductului auditiv extern i o mic zon tegumentar situat napoia pavilionului urechii (aceste teritorii de inervaia sensitiv sunt atribuite mai multor nervi). Nervul pneumogastric sau vag X

Fibre viscerosenzitive au protoneuronii n ganglionul plexiform, axonii se termin n bulb, n nucleul senzitiv dorsal al vagului i asigur sensibilitatea inimii i a sinusului carotidian. Originea aparent este n anul retroolivar bulbar. Nervul prsete cutia cranian prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii IX i XI. Principalele funcii reflexe la care particip vagul sunt: reflexul de deglutiie pentru lichide, reflexul de vom, cel de tuse, reflexul sinusului carotidian, reglarea reflex a funciilor secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reglarea reflex a respiraiei, a motricitii gastrointestinale i a vasomotricitii. Reflexul velopalatin se obine prin atingerea vlului palatului i se determin astfel contracia reflex cu ridicarea vlului.

16

Paralizia nervului vag se traduce clinic prin tulburri motorii, sensitive i vegetative. Nervul pneumogastric sau vag X

Leziunea unilateral duce la hemiparalizia velopalatin, vlul palatului este czut, hipoton i lueta este tras de partea sntoas. Vocea devine nazonat, apar tulburri de deglutiie a lichidelor, lichidele reflueaz pe nas. Paralizia unilateral a laringelui duce la tulburri de fonaie, cu voce bitonal, prin paralizia corzilor vocale. n leziunile bilaterale apar tulburri grave de deglutiie pentru lichide i disfonie, care poate merge pn la afonie. n leziunile nervului vag reflexul velopalatin este diminuat sau abolit de partea leziunii. Funciile respiratorie i cardiovascular prezint perturbri grave n leziunile bilaterale ale nervului vag, manifestate sub forma de bronhoplegie i tahicardie, urmate de anoxie i bronhopneumonie. Sindroamele bulbare din cadrul sclerozei laterale amiotrofice, siringobulbie, poliomielit, poliradiculonevrit, tumori bulbare, hemoragii bulbare, sfresc ntotdeauna prin tulburri respiratorii i circulatorii. Nervul spinal XI

Este un nerv motor cu originea n bulb (partea inferioar a nucleului ambiguu) i mduva spinrii (segmentul C1-C5, neuronii motori ai coarnelor anterioare). Fibrele ieite din bulb i mduv se asociaz i formeaz nervul spinal, care prsete cavitatea cranian prin gaura rupt posterioar (mpreun cu glosofaringianul i vagul). La ieirea din craniu nervul spinal se mparte n dou ramuri: ramura intern care fuzioneaz cu vagul (i inerveaz muchii intrinseci ai laringelui, cu aciune n special asupra adductorilor corzilor vocale, costituind nervul recurent sau nervul laringeu inferior) i ramura extern care inerveaz muchiul sternocleidomastoidian i muchiul trapez (cu rol n ridicarea umrului). Paralizia nervului recurent determin o voce strident, bitonal, cu imposibilitate de a cnta. Modificrile respiratorii sunt discrete. Leziunea nervului spinal (ramura extern) determin paralizia trapezului i a sternocleidomastoidianului. n paralizia trapezului umrul este czut, muchiul este hipoton, lit i atrofiat, omoplatul este ndeprtat de linia median. Bolnavul nu poate ridica umrul de partea leziunii. n micarea de flexie a capului pe spate, la care examinatorul se opune, trapezul de partea leziunii nu se contract. n paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului, cnd bolnavul privete de partea opus leziunii, la palpare nu se mai simte coarda acestui muchi. Leziunile bilaterale duc la tulburri accentuate n flexia capului, capul fiind n uoar extensie. n leziunile nervului spinal extern se produc atrofii ale acestor doi muchi i fibrilaii musculare n teritoriul respectiv. Nervul hipoglos XII

Este un nerv motor cu originea n bulb. Fibrele hipoglosului ies din bulb prin anul preolivar, ies din craniu prin gaura condilian anterioar i se distribuie muchilor limbii. Paralizia unilateral a nervului hipoglos duce la hemiatrofie lingual, limba este ncreit i apar fibrilatii linguale. Cnd bolnavul efectueaz protruzia limbii (n afara cavitii bucale), vrful limbii arat leziunea fiind deviat de partea bolnav prin aciunea muchiului genioglos de partea sntoas. n situ vrful limbii prezint o deviaie spre partea sntoas. Paralizia bilateral a hipoglosului determin atrofia global a limbii cu jen n masticaie, deglutiie i disartrie (tulburri n pronunarea lingualelor).

17

Etiologia paraliziilor de nervi bulbari IX, X, XI, XII Vecintatea lor face ca de cele mai multe ori s fie lezai simultan. La nivel bulbar, cauzele paraliziilor acestor nervi sunt: scleroza lateral amiotrofic (SLA), poliomielita, scleroza multipl, siringomielia, tumorile bulbare, leziunile vasculare. La nivelul bazei craniului, cauzele paraliziilor pot fi fracturi, tumori infiltrative, procese supurative. Acestea pot determina urmtoarele sindroame: -sindromul de gaur rupt posterioar, caracterizat prin paralizia nervilor IX,X,XI. -sindromul de gaur condilian anterioar, caracterizat prin paralizia nervului XII -sindromul de rspntie condilo-rupt posterioar, n care sunt interesai nervii IX-XII -sindromul paralitic unilateral de nervi cranieni (Garcin) I-XII; sindromul Garcin apare cel mai frecvent n fibrosarcomul de baz de craniu. n regiunea latero-cervical superioar nervii cranieni pot fi atini, fie izolat fie simultan, de diferite afeciuni: adenopatii, tumori, abcese, traumatisme. De asemenea, paralizia acestor nervi cranieni poate apare n poliradiculonevrit.

18