SINTOMAS PSICTICOS VISTOS EN URGENCIAS Hospital General. PARANOIA, DELIRIOS, ALUCINACIONES y OTRAS PSICOSIS.

Trastornos senso-perceptivos : trastornos en la percepcin de la realidad. -Ilusin: falsificacin o deformacin de una visin real. (una sombra, un ruido, etc.) Pacientes con dficit sensorial, estados onricos, etc. -Percepcin delirante: falso juicio interpretativo de un estmulo real. (P.ej: ver un coche rojo y creer en una muerte inminente, etc.). -Alucinacin: Alucinacin verdadera, psicosensorial. (segn H.Ey.) -Percepcin sin objeto (Ball), distinguir de la una Ilusin. -Proyeccin objetivante en el espacio exterior del sujeto. -La personalidad queda implicada en el acto perceptivo anmalo. -Juicio de realidad positivo y posible delirio secundario. (# Alucinosis). -Pseudoalucinacin: alucinacin psquica, percibida en espacio interno, sin objetivacin espacial. (Voces interiores, pensamientos sonoros, etc.) -Alucinosis: alucinacin de los estados confusionales u onricos. Bajo nivel de conciencia (P.ej: en el delirium tremens) -Representacin mental: Tpico del duelo reciente (ver la imagen del difunto), estados de trance o disociativos. Distinguir de alucinacin. Trastornos senso-perceptivos en urgencias: Tipos de alucinaciones: -Auditivas. Oigo voces. hablan de m. me dicen cosas. Espacio interior y exterior?: en mi cabeza o en el exterior. .Tpicas de la esquizofrenia. voces que hablan, que dialogan, dan rdenes, etc. (Tambin en Alucinosis alcohlica, psicosis txicas, epilepsia temporal, etc.) -Olfatorias: huelo a gas, a podrido. (valorar si existe un delirio de perjuicio) .Del mundo exterior: P. Ej. txico letal, etc (me envenenan-perjuicio-) .Del mundo interior: P.ej: desprendo mal olor (en melancola, delirio hipocondraco, o tipo Cotard). Descartar comicialidad. -Gustativas: mal sabor, comida envenenada. Pueden ir asociadas a tpico de delirio paranoide, de envenamiento.. .Descartar crisis epilptica uncinada (lbulo temporal-uncus) -Tctiles y de sensibilidad superficial. Tipos: .Alucinaciones hpticas de formicacin (de hormigas) Bichos. Ver delirio dermatozoico, o intoxicacin por anfetaminas. (Asociado a alucinaciones visual: zoopsias(bichos y mosquitos): microzoopsias. .Alucinaciones tctiles dolorosas: Tipo activa: haber tocado un objeto inexistente (delirio de contaminacin. T.O.C). Tipo pasivo: ser tocado, empujado, manoseado,.(Perjuicio, dao ext.) Diag: En Esquizofrenia u otras psicosis endgenas. Diag: Delirio dermatozoico / parasitario / ectodrmico. Descartar: Alcohol, cocana, anfetaminas.

-Cenestsicas y del espacio corporal. Afectan al yo corporal e interno. Vivencias de transformacin corporal, de vsceras/rganos, de manipulacin fsica. Propias de la hipocondra psictica y esquizofrenia. (Descarta en cualquier tipo de automutilacin, o herida grave) -Alucinaciones de la sensibilidad interna: huesos de metal, Piel de papel -Alucinaciones genitales (tctiles y profundas): manoseos, orgasmos, violaciones, etc. -Alucinaciones de negacin corporal: de negacin de rganos, del propio cuerpo, no tengo estmago, falta de genitales, soy transparente. (hipocondra psictica?, negacin/nihilismo) -Alucinaciones de no existencia fsica: negacin, nihilismo: no existo (con melancola?). .Diag. Dif. con sndrome de Cotard. .Diag. dif.: Sindr. de despersonalizacin: Extraeza yoica, desrealizacin. .Diag dif de crisis de angustia, somatizaciones, de Sindr. Briquet. Etc, -Cinestsicas o motrices. De la psciomotricidad, de la movilidad. Ser manejado, empujado, con hilos, a distancia,... Movimientos involuntarios o a distancia de miembros marioneta, (activos, impuestos) o ser bloqueado en un gesto, (inhibicin exterior). -Alucinaciones Motrices verbales de Seglas (de los msculos fonatorios). -Visuales: en espacio exterior. (Poco frecuentes, organicidad?) .Tipos: Segn contenido: objetos /seres vivos/ personas/manchas.. Segn cualidad: color: vivos colores, (sangre) negro (manchas). Segn esttica o movimiento: fotografa, cuadro, escena dinmica, etc. Segn afectacin emocional: amenazantes, indiferentes, con crtica+/.Descartar: Ilusin visual, alucinosis, estado onrico o delirium. Percepciones engaosas, ilusiones de la inatencin - Aluc.hipnopmpica: Alucinacin auditiva, visual o tctil que se produce durante el despertar matutino. - Aluc. hipnaggica: alucinacin auditiva, visual o tctil durante el inicio del sueo. - Alucinacin de la percepcin del espacio: .Micropsias, macropsias, metamorfopsias. (descartar epilepsia) (alucinaciones liliputienses, gulliverianas etc) .Heautoscopia: Autoscopia (Fr, 1891). (Jaspers: Percibir el cuerpo en el mundo exterior como un segundo yo, bien como percepcin o representacin.) -Paraeidolias: (fantasas creadoras de impresiones imperfectas de los sentidos) -Alucinaciones mnsicas: Visuales, carcter escnico, relacionadas con la vida anterior. -Alucinaciones de la deprivacin sensorial: ceguera, sordera, amputacin,... ..Quejas lgicas en el Sndrome del miembro fantasma. -Ejemplos clnicos de Trast. Psicticos con deprivacin sensorial: ..Sndrome de Charles Bonnet (De Morsier. 1967): .Sndrome de Sanchis Banus. Reacciones paranoides de los ciegos: En Archivo de neurologa y psiquiatria. XVIII, 1. 1.927.

El paciente paranoide acude a urgencias Psicosis delirantes crnicas: PARANOIAS. Distinguir la idea delirante de la idea errnea, falsa, sobrevalorada y obsesiva. En la paranoia el delirio es estructurado y sistematizado (con ideas fijas y estables, bien organizadas y con cierta coherencia interna), con visos de realidad. Incorporado a la personalidad previa. (No hay una ruptura biogrfica clara). Evolucin crnica, prolongada e insidiosa. En desarrollo, con coherencia y claridad de la conciencia, integrado en la personalidad. (A diferencia del proceso o brote de la esquizofrenia). El paciente psictico de urgencias, tiene una personalidad paranoide?: si/no. -Desconfianza generalizada? : Suspicaz e hipersensible a la crtica, recelo por todo. -Rigidez o autoritarismo: estricto y severo, aparente disciplina y moral estricta). -Hipertrofia del yo: egocentrismo y grandiosidad. Autoestima elevada. -Juicios errneos y pasionales: racionalismo y reivindicacin mrbida. -Justicia y fanatismo: idealismo y lucha personal en pro de una causa, lucha por la justicia, la salud, los derechos humanos, etc. Personalidades con ms riesgo de descompensacin psictica?. Si: -La personalidad Paranoide, con inestabilidad emocional o lmite,la esquizotpica, narcisista, la obsesiva. .Existen situaciones que predisponen a una REACCIN PARANOIDE?: si. 1. Una prdida real, imaginaria o temida de objetos de afecto. (Pareja, afecto, trabajo, pleitos, salud fsica, etc.). P.ej: separacin conyugal, reciente despido laboral, etc. 2. Un sometimiento forzoso, pasivo o impuesto, a un asalto real o imaginario: Un ingreso en hospital: espera prolongada en sala de observacin, estancia en UCI. Vctima de un robo, asalto o trato vejatorio reciente. Un traumatismo (ATF, laboral ), etc. 3. Limitacin en capacidad de relacin: por cirugas (I.Q.) con limitacin fsica, (inmovilidad forzada), prdida sensorial: ocular, (ceguera) o acsticas, etc. 4 . Cualquier cambio metablico grave, o enfermedad cerebral. 5. Cualquier consumo de txicos. Psicosis paranoide: formas clnicas de presentacin en urgencias. (Segn escuela francesa: Henry Ey, Tratado de psiquiatria. 8 edic.) Delirios pasionales y de reivindicacin. (de Clrambault) Alto riesgo de agresividad hacia la vctima del delirio. 1-Delirios de reivindicacin: subtipo de paranoia. Varios tipos clnicos: . Los querellantes o litigantes: hipocondriaco querulante, etc.. . Los inventores: reivindican sus inventos y su supuesta capacidad creativa,... . Los apasionados idealistas: luchan por una abstraccin, la religin, la filantropa, los derechos humanos, poltica,... (por una causa) 2-Delirios pasionales: .Delirio celotpico: delirio de infidelidad, de engao conyugal. .Delirio erotomaniaco: sentirse amado a distancia por una persona clebre. 3- Delirio sensitivo de relacin (de E. Kretschmer) ( 6) Delirio de relacin (en medio laboral) sobre personalidad sumisa/pasiva. Delirio de alusin, de autorreferencia, con baja autoestima. (proceso de Kafka) 4-Delirio de interpretacin (de Srieux y Capgras)

Delirio de autorreferencia, basado en la suspicacia, recelo y desconfianza. Delirio de perjuicio, de engao, basado en interpretaciones de hechos cotidianos. Personalidad susceptible y desconfiada: no se fa de nadie 5-Delirios de imaginacin: PARAFRENIAS, de E. Kraepelin -Fabulacin y alucinaciones con Mitologa delirante y pensamiento paralgico -Megalomana con integridad intelectual paradjica sin autismo esquizofrnico. Segn contenido del delirio: Clasificacin segn DSM-IV. de 1.994. ( Asociacin Americana de psiquiatra. EUA). Cinco tipos clnicos, segn contenido del delirio: 1. Tipo Erotomaniaco. 2. Tipo con ideas de grandeza: megalomana. 3. Tipo persecutorio. 4. Tipo somtico. (Equivaldra al delirio hipocondraco) 5. Tipo Mixto: combinado.

Formas clnicas de los delirios vistos en urgencias: subtipos. Cuando el paciente aqueja un delirio corporal / hipocondraco. Hacer diagnstico diferencial: 1. Neurosis hipocondraca: Hipocondra: es una idea sobrevalorada (nunca delirante) -Forma primaria, bsica de nosofobia: miedo al cncer cancerofobia. -Ver tb: Algias psicgena fibromialgia?. -Ver tb: Trastorno por somatizacin y Sndrome de Briquet (en la histeria) 2. Histeria de conversin. (pseudoparlisis, pseudolesin) .Ceguera histrica. Anestesia histrica. Sordera histrica. .Parlisis, afona, disnea, disfagia histrica. .Mutismo histrico. Estupor histrico. .Convulsin histrica. .Pseudodemencia psicgena: (Sndrome Ganser) 3. Forma psictica: Delirio hipocondraco. Tipos: -Psicosis delirante de base corporal, monosintomtica. (de Munro, 1.980) (Monosymptomatic hipocondriacal psychosis) a) delirio dermatozoico, ectodrmico, de infectacin parasitaria . pueden ser muy reivindicativos, y demandantes. b) delirio de fealdad corporal, dismorfofobia. (con clnica depresiva). c) delirio de desprendimiento de mal olor corporal. -Olfactory reference syndrome. (Masnik.R.) -Delusional halitosis Iwu. CO, Akpata.. -Hipocondria psictica reivindicativa (Trast.. Delirante paranoide reivindicativo Personalidades querulantes, sobre su delirio corporal. Reivindican un supuesto envenenamiento o lesin producida por otros. 4. Delirio hipocondraco afectivo, de la melancola psictica. Estoy muy grave doctor, no tengo cura. El cncer se extiende, vsceras podridas, etc.

**Sndrome de Cotard: Delirio de negacin de rganos. Delirio de nihilismo, de no-existencia, de muerte. 5 Hipocondra de la esquizofrenia: veneno en la sangre (Alucinacin cenestsica sobre delirio de perjuicio -causa externa-) tengo un txico letal, estoy envenenado, me ha desecho el cerebro,...

6. Otras patologas de base corporal: -Trastorno ficticio, tipo con sntomas somticos. (Sndrome de Munchausen). Repetidos ingresos, pruebas e I.Q. slo para satisfacer su rol de enfermo. -Trastorno por simulacin. Slo para conseguir un beneficio: pensin, paga, etc. -Neurosis de renta: anclada en la corporalidad y el beneficio secundario afectivo y material. -Sinestrosis: A raz de accidente laboral, ATF, etc. persistencia del sntoma al ceder lesin, y reivindicacin persistente de un sntoma fsico.

Otras Formas clnicas de los delirios vistos en urgencias: Delirios de falsa identificacin. Idea delirante de suplantacin o falsificacin de identidad en familiares: Delirio de Sosias . 1. Sndrome de Capgras (y Reboul-Lachaux, 1.923): (hipoidentificacin de familiares) creencia de falso familiar, de suplantacin del padre/madre por un extrao Tpico en la esquizofrenia y Delirios crnicos especfico. Tpico delirio en las demencias. Descartar tambin lesin cerebral: tumor, AVC o postTCE: dao cerebral. es causa de agresin al familiar: es un impostor, este no es mi padre. 2. Otros delirios de falsa identificacin: -Sindr. de Fregoli (Courbon y Fail, 1.927), de hiperindentificacin. se disfrazan para que no los reconozca, pero yo los descubro. me persiguen, me hacen creer que no son ellos. -Sindr. de los dobles subjetivos. (Christodoulou, 1.978) se disfrazan como yo para actuar y culparme. Tengo dobles. en los sitios ya me conocen (por los dobles). 3. Delirio de Falsa identificacin de lugares (domicilio), objetos, T.V., animales. Idea delirante de cambio de casa: esta no es mi casa. este no es el Hosp. M.Servet, me han secuestrado y llevado a otro hospital. me han secuestrado en una casa extraa,... muy tpico en las demencias, tipo DDP. 4. Otras formas de falsa / mala identificacin,. -Signo del espejo: extraeza de la propia imagen. soy yo sic -Sntoma disociativo: vivencia de extraeza del propio yo, de desrealizacin.

-Sntoma psictico en Esquizofrenia (signo de P. Abely). -Sntoma de demencia de Alzheimer avanzada: (dilogo con la imagen especular) 5. -Paraprosopia. Vivencia de fealdad, deformidad del rostro. Autoparaprosopia. Sntoma disociatativo, psictico y/o neurolgico. -Prosopoagnosia: agnosia de identificacin de rostros. (reconocimiento de familiares) Consulta con neurologa. Valorar FCS. y lesin neurolgica de base. Desrdenes de la conciencia corporal: No confundir con delirio. -Anosognosia (Babinski, 1.914): Sntoma neurolgico: Falta de conciencia de otras lesiones o limitaciones fsicas: sensoriales Lesin hemisfrica derecha: hemipleja izda negada por el paciente. -Sindrome de Anton (1.989). y (Sndrome de Frederick): Lesin cortical: ceguera cortical por doble lesin corteza occipital con negacin de la ceguera Caso Clnico: paranoia y alucinaciones en ceguera cortical. (Brockman y von Hagen) -Negligencia corporal: P.ej: Sndrome de Gerstmann. (lesin lbulo parietal dominante, izdo) Confusin de extremidades, Agnosia digital, acalculia, agrafia. Alteracin del esquema corporal: (20) -Autosomatoagnosia: p.ej: Miembro fantasma. -Autotopoagnosia: falta de reconocimiento partes corporales, -Macro/micro somatoagnosia: percepcin mayscula/minscula de partes del cuerpo. -Autoscopia: visin del propio cuerpo en el espacio exterior. -Dismorfofobia, distorsin de la corporalidad. fealdad corporal. (ver captulo de delirio de base corporal) .Sntoma tpico de la anorexia nerviosa: me veo gorda Otras Formas clnicas de los delirios vistos en urgencias: -Delirios expansivos, de grandeza o de la fase de mana. -Delirio de identidad megalomanaco: Asuncin de nueva identidad delirante. Tipo delirio genealgico, una personalidad histrica: (P.je: descendiente del rey, Napolen). De otro planeta, otra raza, de otro sexo. -Delirio de grandeza, de importancia social, de megalomana. (Con frecuencia asociado a hipertrofia yoica, hipertimia y fase de mana . Se aade: insomnio, taquipsiquia y humor alegre o disfrico. Descartar pseudologa fantstica del mitmano. (Mentiroso patolgico). Descartar tambin: abuso de txicos y en Alcoholismo. Otras Formas clnicas de los delirios vistos en urgencias: - Delirio de identidad sexual y de transformacin fsica: Conviccin delirante de cambio o trasformacin de atributos sexuales, del gnero sexual. cambio de rganos, (No confundir con el trastorno de identidad sexual de gnero o Transexualismo.) -Delirio religioso / mstico. -Considerarse una divinidad, un enviado de Dios, Theomana.

(escartar formas de pensamiento mgico o propias de un medio cultural o religioso) En la melancola psictica: delirio de culpa e indignidad. sentirse el demonio, o condenado en el fuego eterno. -Delusion of maternity: -Delirio de embarazo: pseudociesis. Embarazo psicolgico.falso embarazo -Asociado a esquizofrenia o Como delirio monosintomtico, -Tambin en situaciones graves de estrs, relacionadas con la maternidad. -Otras formas de Trast. delirante poco frecuentes: -Delirio (sndrome) de nurturing: negacin de la muerte del familiar y continuacin con los consecuentes cuidados habituales. no ha muerto, me engaan, lo veo y hablo con l. -En Casos aislados en demencia. (Venneri A, 2.000) -Formas de duelo patolgicos: Negacin del duelo. (en psicticos)

Formas clnicas de los delirios vistos en urgencias:

Aproximacin diagnstica inicial segn caractersticas del deliro: Cualquier tipo de delirio exhibido en urgencias, podemos clasificarlo entre los siguientes: -Delirio confusional u Onrico: delirium: con amnesia posterior. Dficit atencional, confusin, desorientacin, fluctuacin nivel conciencia. Siempre existir una afectacin difusa del SNC (txica, matablica, lesional, etc) -Delirio esquizofrnico. Crnico, ms de 6 meses de evolucin. Con deterioro psictico. El delirio ser inconexo, extravagante, mal estructurado, y cambiante. Se asocia a alucinaciones predominantes y a un replegamiento autstico (personalidad afectada) Escisin y cambio de la personalidad. Nueva forma de estar en el mundo (E. Minkowski) Fragmentacin del carcter unitario de la vida psquica (segn K. Jaspers). -Delirio paranoico: Crnico. Tipo delirio de perjuicio, alusin, persecutorio, etc.

Desarrollo lgico, organizado, coherencia interna, estructurado y sistematizado sobre un tema. Creble, fcilmente contagiado o inducido a terceros. Sin deterioro psictico propio.
-Delirio compartido, o folie a deux. Psicosis simultanea psicosis impuesta? Relacin estrecha y de simbiosis-mutualidad entre ambas personas.. (P.ej: Cnyuges, hermanos, madre e hija,..,que comparten un delirio persecutorio). (ver casos de folie a deux secundario a txicos) (C.Fernndez y Da J.L.) -Delirio parafrnico: Imaginativo, creativo, fabulador y casi megalomanaco, sin deterioro aparente. (Ver las aventuras del Barn de Mnchausen, de C.A. Brger). Descartar alcoholismo y trast. personalidad tipo Mitomana, pseudologa fantstica. -Delirio afectivo: Psicosis afectiva: en la melancola o en la mana. (Trast. Bipolar).

Idea delirante secundaria a intenso estado afectivo: melancola o fase de mana. Congruencia emocional adecuada?: Contenido del delirio en relacin con el afecto?
-Delirio Depresivo: de ruina, de inutilidad, de culpa-castigo y de hipocondra. -Delirio Manaco: de grandeza, de identidad, de poderes mgicos, megalomana, (en ambos casos puede existir tb. delirio persecutorio). -Delirio orgnico o secundario a enfermedad mdica: ver apartado psicosis orgnicas. Ms onrico, asociado a dficit de integracin sensorial, dficit atencional, con amnesia posterior, y en ocasiones, con crtica de las ideas delirantes, y conciencia de enfermedad.

Paciente que acude a urgencias presentando clnica de psicosis aguda:

cmo se presenta un Episodio psictico agudo: brote psictico, en urgencias? -Forma de inicio?: agudo. (En horas o das). Sntomas premrbidos?. -Precipitantes y/o desencadenantes recientes: Si / no. Tipo: Cambios ambientales: laboral, familiar, social. (P.ej. Despido, pareja, etc.) Cambios estado de salud fsica: enf. infecciosa, TCE, etc. Consumo de alcohol, de txicos?. Consumo / abuso de frmacos: psicofrmacos, hormonas, etc.?. Clnica en urgencias de episodio psictico: a valorar: 1. Trast. del pensamiento: Deliro. -Contenido: ideas delirantes inconsistentes, variables, sin organizar. Temtica: mltiple, predomina: persecucin, identidad, de grandeza, mesinicas, etc. -Lenguaje: incoherencia interna, desorganizacin, inconexo, variable, confuso. Frecuentes bloqueos, pausas, etc. (dficit formal y asociativo). Perplejidad, confusin y ambivalencia. -Puede existir desde mutismo total hasta locuacidad o verborrea. 2.Trast. senso-perceptivo: alucinaciones. Pueden ser de cualquier modalidad (ver anlisis de las alucinaciones y tipos). Predominan: verbales voces que me hablan. (Gran variabilidad clnica, en ocasiones ausentes o no verbalizadas por el paciente). 3. Alteracin emocional: siempre presente y muy variable en su expresin clnica: -alegra, felicidad, xtasis, en relacin con contenido ideico. -tristeza, afliccin, llanto o sufrimiento psquico. -humor variable, lbil, ambivalente, fluctuante. -irritabilidad, enfado, ira, incluso agresividad. -frecuente incontinencia e incongruencia emocional: risas y/o llanto sin sentido. 4. Alteracin en la conducta: siempre alterada. -desde inhibicin psicomotriz: Enlentecimiento, bradipsiquia,..., mutismo. -Catatona: inmovilidad, rigidez, negativismo, oposicin. -desinhibicin, inquietud, agitacin psicomotriz. -conducta extraa, bizarra, inapropiada, sin juicio social. Diagnstico diferencial -en urgencias- del episodio psictico: Descartar: -Delirium: nivel de conciencia?. -Intoxicacin: signos de neurotoxicidad y sntomas del txico. (ver psicosis txica). -Psicosis orgnica: 2 a lesin / enfermedad cerebral /sistmica. (ver psicosis orgnica)

Diagnstico diferencial entre psicosis endgenas:

-Reaccin psictica breve. Tipo Bouff delirante: Psicosis reactiva psicgena. Autolimitada. (<1 mes de duracin total). -Trastorno esquizofreniforme: duracin total <6 meses. (Predomina desorganizacin ideica-conductual, delirio inconexo). No afecta o cambia la personalidad, no deja secuelas. -Reagudizacin psictica de esquizofrenia previa. >de 6 meses de evolucin previa. Subtipos: simple, paranoide, hebefrnica, indiferenciada. -Psicosis histrica (de Wernicke) Trastorno disociativo psictico. -Trastorno ficticio con sntomas psicolgicos. (Munchausen).(16) -Trast. por simulacin o engao.(17).

Podemos diagnosticar una esquizofrenia en urgencias?.

Criterios para el diagnstico de esquizofrenia en urgencias: ver DSM.IV. Siempre se exige un estudio psiquitrico exhaustivo y adecuada informacin sobre la historia de la enfermedad. En ocasiones vienen o son tradas- a urgencias personas con graves psicosis crnicas y sin tratamientos previos. Siempre se apreciar un grave deterioro psicolgico, fsico y social o familiar.

CRITERIOS DEL D.S.M. IV PARA EL DIAGNSTIC0 DE LA ESQUIZOFRENIA.

A: (criterio A) (dos ms; durante un mes) - ideas delirantes extraas, incomprensibles? - alucinaciones prominentes: acsticas, visuales, etc. - lenguaje desorganizado (incoherencia ideo-verbal) - comportamiento catatnico o desorganizado - Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia). (nota: slo 1 si ideas extraas o voz que comenta, dos o ms voces conversan entre ellas) B. Disfuncin social o laboral (por debajo del nivel previo). C. Duracin de 6 meses. (incluye prdromos, fase activa y residual) D. Exclusin de tr. esquizoafectivo y del humor concurrente con fase activa. E. Descartar toxicidad u organicidad (enf. Somtica) causante. F. Descartar trastorno generalizado del desarrollo o autismo previo. Segn curso de la enfermedad (pasado 1 ao) - Episdico con sntomas residuales. (Con sntomas negativos acusados?) - Episdico sin sntomas residuales. - Continuo, sin remisin. - Episdico nico: en remisin parcial. - Episdico nico: en remisin total. (Remisin total?) 13.1 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA?. (adaptado de DSM-IV, CID-10) Aproximacin diagnstica en urgencias: - Paranoide: A. una o ms ideas delirantes tpicas y/o alucinaciones auditivas (aisladas, poco prominentes) B. - no alteracin del lenguaje formal (escaso dficit asociativo). - no conducta desorganizada o catatnica - no afectividad aplanada o inapropiada. (La ms habitual y estable en el tiempo, cronicidad con mejor pronstico, puede mantenerse la personalidad bastante estructurada y conservada. Puede evolucionar a cualquier otra forma clnica. P. ej: catatona, o evolucin hebefrnica, etc.) - Desorganizada: (Hebefrnica) -lenguaje desorganizado (Incoherencia ideo-verbal, con dficit asociativo grave, lenguaje disperso, tangencial, poco comunicativo,.., con mutismo, bloqueos, descarrilamiento, tangencialidad, etc.) -comportamiento desorganizado, catico. (inhibicin, agitacin sin sentido, etc.) -afectividad aplanada o inapropiada: (con incongruencia emocional, ambivalencia, humor vaco, lbil, etc.) - Catatnica: Dos de los siguientes. 1. inmovilidad: catalepsia (flexibilidad crea) (inhibicin psicomotriz, con autismo e indiferencia total al entorno o estmulos externos, total inmovilidad y mutismo, con rigidez muscular) 2. crisis excito-motoras sin aparente propsito 3. negativismo o mutismo. (con oposicionismo) 4. posturismo, estereotipias (verbales motoras) manierismos o muecas 5. ecolalia o ecopraxia. (repeticiones, gestos, palabras iterativas) - Indiferenciada: (la ms diagnosticada) Forma mixta, no filiada. - Residual: A. ausencia de sntomas de la fase activa. (No actividad psictica productiva, tipo delirio activo,. Alucinaciones, etc,) B. Embotamiento afectivo, conducta excntrica, Alogia y leve prdida de las asociaciones, etc. (Sntomas negativos, deficitarios que afectan a funcin intelectual o ejecutiva: planificacin de tareas, relaciones sociales intensas y estables, etc.). (criterios A, atenuados)

Otros Sndromes psicticos especficos vistos en urgencias.

A descartar siempre otra enfermedad neurolgica: -Sndrome catatnico: catatona psictica: En esquizofrenia, psicosis afectivas, o trastorno orgnico. Diagnstico clnico: sgnos y sntomas de desconexin del entorno, desaferentacin. Indiferencia y arreactividad al entorno tipo: -Inhibicin, estupor y posturismo. (posible crisis de excitacin aislada) -Mutismo o contenido verbal aislado psictico. -Rigidez muscular. Flexibilidad crea, (catalepsia). (signo de la almohada, etc.) -Negativismo y oposicionismo. (Sitofobia). -Ecolalia, ecopraxia y estereotipias motoras, manierismos. (Ocasional). -signos fsicos de gravedad: fiebre, hiperhidrosis, anuria / retencin renal, leo,.. Pruebas mdicas urgentes: -Ver pruebas mnimas en urgencia, y adems: - CPK, F. Renal. F. Cardaca. Coagulacin y Rx trax / abdomen. -Descartar sndrome neurolptico maligno: hipertermia central + catatona (con H de tto. neurolptico) Tratamiento en urgencias: hidratacin intensa, control metablico. Sonda vesical, enteral?. Tratamiento: ensayo en urgencias con loracepam- u otra BZD-? respuesta? Si/no -Otras formas catatnicas graves: -Catatona mortal de Stauder: hipertermia maligna con sindr. Catatnico. Sndrome neurolptico maligno: 2 a tto neurolpticos incisivos tipo: Haloperidol, Eskazine, etc. Criterios diagnsticos: -Hipertermia central (40-42 C) (y fiebre secundaria a enf. asociada). -Extrapiramidal: rigidez, retrocolis, opisttonos, trismo, corea,... .Disfuncin autonmica: HTA, taquicardia, diaforesis, taquipnea, incont. Esfnter. .Alt. Nivel de conciencia: confusin, estupor, mutismo o coma. .Laboratorio: Leucocitosis <15.000 y >CPK 500 U/ml. (y otras enz. musculares). Mioglobinuria, hipernatremia. (en Lcr: proteinas). tto especfico? : Dopaminrgicos: Bromocriptina. y Dantroleno + UCI. utilidad de las BZD, tipo diazepan dosis altas-? . Sndrome serotoninrgico: Asociacin txica de ISRS (P.ej. fluoxetina + IMAOS). Sntomas neuromusculares: temblor, rigidez, hipertona, hipereflexia. Inquietud psicomotriz, con acatisia y mioclonos. Taquicardia y midriasis. Posible tratamiento: ciproheptadine?. Gravedad: ingreso en UVI.

Ver Diagnstico diferencial de la catatona en urgencias: Con Mutismo / estupor histrico. Principales sntomas y signos. -Desconexin del entorno selectiva: escotomas afectivos. -Hipertona muscular por oposicin. Voluntaria. -Negativismo / oposicin sin repercusin clnica, inconsistente. -Posturismo inconsistente. Variable y antinatural. -Sacudidas dramticas, estereotipadas, exhibicionistas. -Bella indeferencia, seduccin. (no siempre) -Anestesia histrica. (Puede coexistir con sordera /ceguera histrica). -Fr. sntomas conversivos /disociativos aislados: .Paresias, anestesias (sin patrn neurolgico). .Amnesia psicgena. .sndrome de Ganser: Respuestas aproximadas: 2+2=5. (30 ) .Ausencia signos fsicos que revelen afectacin SNC. -Factores psicolgicos desencadenantes. (siempre) -Normalidad psquica previa (salvo esfera neurtica). Mutismo acintico. Pseudocoma, coma vigil, locked-in sindr. Clnica: Alerta, vigil, pero arreactivo, (slo respuesta ocular). Lesin neurolgica. Protocolo de estudio SNC.