ANATOMIA Presenta dos partes: Una articular Que limita anterior y posterior a la escotadura acetabular.

. Esta formada por el ilion, el isquion y el pubis, a la cual se articula la cabeza del fmur, formando la articulacin de la cadera. No articular Se denomina fosa acetabular, presentando continuidad inferiormente con la escotadura acetabular. Rodete acetabular El rodete acetabular llena las escotaduras iliopubica e ilioisquiatica y pasa superior a la escotadura acetabular. Se denomina ligamento transverso del acetbulo, a la parte del rodete acetabular que se extiende desde una extremidad a otra de la escotadura acetabular. LIGAMENTO DE LA CABEZA DEL FEMUR Se extiende desde la cabeza del fmur hasta la escotadura acetabular del hueso coxal. Presenta 3 fascculos principales: anterior , medio , posterior. Fascculo anterior: Se inserta en la extremidad anterior de la escotadura acetabular. Fascculo posterior: Se fija al hueso coxal ms all de la escotadura acetabular. Fascculo medio: Se une al borde interno o inferior del ligamento transverso del acetbulo en toda su longitud GENERALIDADES La cadera normal mantiene la estabilidad mediante: La relacin apropiada de la cabeza femoral con el acetbulo. La arquitectura muscular que rodea la articulacin de la cadera. Cpsula articular reforzada por ligamentos accesorios. Para describir las fracturas del acetbulo es til dividirlos en tres componentes: Isquion: forma el PILAR POSTERIOR La rama del pubis: forma el PILAR ANTERIOR Ilion: forma el PILAR SUPERIOR En relacin con la ESTABILIDAD de la cadera el pilar ms importante es el POSTERIOR En relacin con el SOPORTE DE PESO es el PILAR ANTERIOR Mecanismos de produccin. Las fracturas de acetabulo se producen siempre por mecanismos muy violentos; gran parte de esta fractura se ven en politraumatizados, por ello es obligado en la sistemtica diagnstica de todo traumatizado, una radiografa anteroposterior para descartar tanto las fracturas de acetabulo como del anillo plvico. La zona del acetabulo que se lesiona depende de la posicin de la cadera en el momento del traumatismo. Un impacto de la cabeza femoral con la cadera en extensin provocar una fractura del techo, si est en flexin de la pared posterior y si est en abduccin del trasfondo del acetabulo. Clnica: Impotencia funcional Dolor a la movilizacin Desplazamiento Deformidad Acortamiento en miembro inferior. COMPLICACIONES - Complicaciones viscerales pelvianas. - Complicaciones vasculares. - Complicaciones urinarias. - Complicaciones neurolgicas (compresin citica).

CLASIFICACION SIMPLES JUDET y LETOURNEL COMPLEJAS

Fractura de la pared posterior Fractura de la columna posterior Fractura de la pared anterior Fractura de la columna anterior

Fractura de la columna y pared posterior combinadas

Fractura transversa y de la pared posterior Fractura en T Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anterior Fractura de ambas columnas

Fractura transversa

FRACTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETABULO Mas comn 27% de las fracturas del acetbulo ,Frecuentemente esta asociada a una luxacin coxofemoral. TC: valora congruencia articular, la impactacin marginal y el tamao del fragmento libre MECANISMO DE LA LESION Fuerza trasmitida al acetbulo a travs del fmur con la pierna en flexin. CRITERIOS DE INCLUSIN PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO - Desplazamiento de la superficie articular mayor de 2 mm. - Incongruencia articular (sub luxacin de la cabeza femoral). - Presencia de fragmentos intra articulares libres. - Superficie de apoyo comprometido (ngulo de Matta). - No contraindicaciones mdicas, ni locales (factibilidad quirrgica). FRACTURAS DE LA COLUMNA POSTERIOR DEL ACETABULO Ellas comprometen toda la mitad posterior del acetabulo. El trazo de fractura comienza a nivel de la escotadura citica mayor, atraviesa el acetabulo, el trasfondo y separa la rama isquio-pubiana. La cabeza femoral acompaa el fragmento posterior hacia atrs. Pueden existir trazos de fracturas asociados en el techo del acetbulo FRACTURAS DE LA PARED ANTERIOR DEL ACETABULO 2% de las fracturas acetabulares, Separacin de la superficie articular anterior del acetbulo, con disrupcin de la lnea iliopubica. MECANISMO: Fuerza directa dirigida a travs del trocnter mayor. FRACTURAS DE LA COLUMNA ANTERIOR DEL ACETABULO Pueden presentar el desprendimiento de un fragmento que compromete la mitad anterior del acetabulo con un trazo que se prolonga hacia arriba sobre el ilion, o hacia la espina iliaca antero-inferior, o hacia la espina iliaca antero-superior, o a travs del ala iliaca. Hacia abajo, el trazo separa la rama isquio-pubiana. Las Fracturas del acetbulo suelen acompaarse de luxaciones de la cadera: 1.LUXACION ANTERIOR 2.LUXACION POSTERIOR 3.LUXACION CENTRAL

LUXACION ANTERIOR DE LA CADERA

CUADRO CLINICO

MECANISMO Cada desde una altura con golpe en cara posterior del muslo

1.Deformidad de la extremidad 2.Extremidad flexionada y rotada exteriormente en abduccin 3.Cabeza femoral en la ingle donde se palpa 3.Pierna lesionada mas larga

TRATAMIENTO
Sin anestesia Aplicar traccin a la cadera en direccin a la deformidad. Rotar la extremidad internamente

Poner en abduccion

POSTREDUCCION
Tomar una placa para
2.Si hay fragmentos libres(extipar Qx por la parte ant de la cadera) 3.Sin fragmentos Traccion de Buck(2.5 a 3.5kg)

1.Determinar la reduccion.

Reposo con ext semiflexionada por 3 semanas

LUXACIN POSTERIOR

MECANISMO

CUADRO CLINICO

Rodilla golpea el tablero de un carro

Caida desde un techo

La cadera aqu esta flexionada y en aduccin cabeza del fmur proximal

1.Aduccion 2.Rotacion interna 3.Deformidad 4.Acortamiento del miembro 5.Trocanter mayor por encima de la linea de NELATON

La fractura del acetbulo con luxacin central de la cadera aparece como resultado de un golpe en la rodilla con la extremidad en abduccin o como resultado de un golpe directo en el trocnter mayor, este mecanismo aparece con ms frecuencia cuando un peatn es golpeado por un automvil

Cuando el paciente est estabilizado, se aplica TRACCION EN DIRECCION LATERAL Y LONGITUDINAL bajo anestesia general, una persona se pone de pie junto al lado lesionado y aplica traccin con una sbana colocada en la cara interna de la parte proximal del muslo. Luego de estas maniobras deben tomarse nuevas radiografias y si la porcin superior del acetbulo que soporta peso est intacta, la extremidad debe tratarse con traccin esqueltica a travs de un clavo femoral distal y suspensin balanceada durante varias semanas con pesos de 12.5 a 15 Kg inicialmente, con reduccin posterior de 5 a 7.5 Kg Tambin se han utilizado otras tcnicas de reduccin como colocar un tornillo grande de madera o CLAVOS DE STEINMAN cruzados en el trocnter mayor para realizar una traccin lateral Fracturas Transversas Disrupcin de lneas iliopectnea e ilioisquitica Integridad del anillo obturador Dividen a la pelvis en 2 partes: La lnea de divisin transcurre por el borde superior de la fosa acetabular en sentido proximal o distal. El desplazamiento puede ser mnimo o llegar hasta la luxacin central de la cabeza femoral. El fragmento distal generalmente se desplaza hacia la regin interna rotando alrededor de la snfisis del pubis. Fracturas Transtectales La lesin pasa a travs del techo del acetabulo. Suelen ser las de peor pronstico ya que afectan la zona con mayor importancia en la transferencia de cargas hacia el esqueleto axial. Fracturas Yuxtatectales El trazo corta pared anterior y posterior pasando a travs de la fosa cotiloidea en el lmite inferior del techo. Fracturas Infratectales Dividen horizontalmente la fosa cotiloidea fracturando la parte inferior de las paredes acetabulares. Fractura transversa acetabular + Extensin hacia anillo obturador Disrupcin de lneas iliopectnea e ilioisquitica. Importante identificar componente transverso de la fractura La copa acetabular est inclinada anteroinferiormente por lo que la orientacin del plano de fractura transversa adopta la misma orientacin. FRACTURAS EN T
Fracturas en "T" Tiene 2 componentes Transversal Vertical Se localiza en la regin central del acetbulo y la rama inferior del pubis

Esta orientado a travs de cualquier plano o parte del acetbulo, pero generalmente se encuentra en la porcin superior de la fosa acetabular MECANISMO

Causadas por mecanismos de ms alta energa

Las fracturas en T son las de peor pronstico en comparacin con los dems tipo, debido al dao de la cabeza femoral y la superficie articular.

Fracturas Anteriores (tipo 1): El trazo se dirige anteriormente a travs del agujero obturador separando el cuerpo y la rama horizontal del pubis. Fracturas - Verticales (tipo 2) Son las ms comunes. La lnea inferior de fractura atraviesa el tercio medio de la rama isquiopbica Fracturas Posteriores (tipo 3) El trazo de fractura se dirige de forma oblicua hacia atrs cortando la parte posterior del cuerpo del pubis o la tuberosidad isquitica.

FRACTURAS COMPLEJAS DEL ACETABULO Fractura hemitransversa posterior con fractura de la columna anterior. Esta no es una fractura rara y algunos autores la consideran una variante de las fracturas en T; puede apreciarse mejor en los estudios realizados por tomografa axial computarizada. En este tipo de fractura el ejemplo clsico es la fractura de la columna anterior asociada a la fractura hemitransversa posterior. FRACTURA DE AMBAS COLUMNASAfectacin de: Columna anterior + Columna posterior Lnea iliopectinea Lnea ilioisquitica Extensin hacia: Anillo obturador + Pala ilaca Signo patognomnico: Spur sign (signo de la espuela): desplazamiento posterior de sciatic butress desconexin del techo acetabular con el esqueleto axial. Radiograficamente: fragmento seo que se extiende posteriormente a nivel superior acetabular. Clasificacin de Marvin Tile

Tipo posterior con o sin luxacin posterior

CON DESPLAZAMIENTO

Tipo anterior con o sin luxacin anterior

SIN DESPLAZAMIENTO

Tipo anterior con o sin luxacin central

TIPO POSTERIOR CON O SIN LUXACIN POSTERIOR

Columna posterior

Pared posterior

Asociada a fractura de la columna posterior

Asociada a fractura transversa

TIPO POSTERIOR CON O SIN LUXACIN POSTERIOR

Columna posterior

Pared posterior

Asociada a fractura de la columna posterior

Asociada a fractura transversa

Columna anterior
TIPO ANTERIOR CON O SIN LUXACIN ANTERIOR

Pared anterior

Fractura transversa

TIPO ANTERIOR CON O SIN LUXACIN CENTRAL

Transversal pura

Fracturas en T

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO RADIOLOGIAEs el examen radiogrfico que permite realizar el diagnostico. Este examen comprende en forma sistemtica una radiografa standard de frente de la pelvis y 2 radiografas oblicuas a 45 llamadas "incidencia de 3/4 alar" y "incidencia de 3/4 obturatriz" que desplazan de forma electiva el ala iliaca y el agujero obturador.

Referencias radiolgicas
Referencias anteriores Pared anterior del acetabulo

Referencias mediales

Referencias posteriores

Techo

Pared posterior del acetabulo

Lnea ilioisquitica Borde posterior del ilaco

Lnea iliopectnea
Ala ilaca

U
Anillo obturador

Jouffroy

TRATAMIENTO Tratamiento de las fracturas del acetabulo - Se debe tratar el choque. - Se debe reducir de urgencia toda luxacin asociada de la cabeza femoral. - El tratamiento de la fractura puede ser ortopdico o quirrgico. TRATAMIENTO ORTOPEDICOConsiste en una traccin por medio de una clavija colocada a travs de los cndilos del fmur o de la extremidad superior de la tibia. Traccin lateral para reducir una protrusin de la cabeza del fmur (una traccin, aplicada en la raz del muslo y un sistema de polea lateral, o por medio de un dispositivo trans-seo aplicado sobre el trocnter mayor, un tornillo o una clavija unido a un estribo). La traccin longitudinal dura 45 das. La traccin divergente es de corta duracin. A veces, se debe reducir bajo anestesia general con una traccin sobre mesa ortopdica para desenclavar la cabeza femoral y luego se mantiene la reduccin por medio de una traccin (12 15 kgs). TRATAMIENTO QUIRURGICOVa de Kocher-LangenbeckEl acceso a la lmina cuadriltera es posible por palpacin a travs de las escotaduras citicas mayor y menor, esto nos permitir evaluar la reduccin conseguida en lesiones que afecten a esta superficie y a la columna anterior. La escotadura citica mayor tambin puede ser utilizada como ventana a travs de la cual colocar pinzas de reduccin que nos permitan manipular los fragmentos. Por medio de una osteosntesis de la columna posterior con una placa. Por una osteosntesis de las dos columnas par una va de SENEGAS, o una doble va posterior y ilio-inguinal de JUDET. Abordaje IlioinguinalProvee visin directa del ala ilaca, cara anterior de la articulacin sacroilaca, totalidad de la columna anterior y snfisis del pubis. Luego de la osteosntesis se instala una suave traccin contnua durante 45 das, para descargar la osteosntesis, con una movilizacin suave del miembro inferior para evitar la rigidez. El apoyo parcial es progresivo y comienza luego de dos o tres meses, segn el caso.
Reduccin abierta y fijacin interna da las fracturas de la pared anterior y columna anterior.

ABORDAJE ILIONGUINAL

Exposicin de fractura acetabulares por 3 ventanas quirrgicas.

PRIMERA entre el Musculo Psoas y la cresta iliaca

SEGUNDA vasos inguinales y el psoas iliaco

TERCERA cordn espermtico y los vasos inguinales

Reduccin indirecta de la fractura, orientacin anatmica e intensificador de imgenes

Fijacin de la fractura mediante tornillos a compresin y una placa larga y curvada situada en la linea iliopectinea