Abordaje centrado en la persona con demencia Lic.

Milagros Rossell El tratamiento de las personas con demencia requiere una comprensin de la enfermedad y del individuo detrs de ella. (Kitwood, 1997b) El objetivo de un efectivo tratamiento es brindar una adecuada calidad de vida que respete la dignidad, identidad y necesidades de la persona con demencia. Se define demencia como un sndrome adquirido producido por una causa orgnica que provoca un deterioro persistente de las funciones mentales superiores, que conlleva a una incapacidad funcional, tanto en el mbito social como laboral, en personas que no padecen alteraciones de conciencia. Esta definicin comporta que la demencia es un conjunto de signos y sntomas de carcter plurietiolgico. En esencia, actualmente la demencia se asocia conceptualmente con un complejo sindrmico, de etiologa multifactorial y con una amplia constelacin de sntomas y signos. Esto lleva a dificultades significativas para el paciente y aporta altos niveles de stress en los cuidadores. Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad. Un cinco por ciento de los mayores de 65 aos y un 20 por ciento de los mayores de 80 estn afectados de demencia. Con el aumento de la expectativa de vida acompaada de un envejecimiento de la poblacin, significa que las personas con demencia sern una creciente carga en el futuro de la salud y los servicios de cuidados sociales. Mientras no haya una cura para la demencia, los esfuerzos deben estar concentrados en el mejoramiento de la calidad de vida.

Definimos a la calidad de vida como el bienestar, felicidad, satisfaccin de la persona que le permite una capacidad de actuacin o de funcionar en un momento dado de la vida. Es un concepto subjetivo, propio de cada individuo, que est muy influido por el entorno en el que vive como la sociedad, la cultura, las escalas de valores... Segn la OMS, la calidad de vida es: "la percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relacin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que est influido de modo complejo por la salud fsica del sujeto, su estado psicolgico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, as como su relacin con los elementos esenciales de su entorno". Qu pasa cuando la persona no puede hacerse cargo de su calidad de vida? La persona con trastornos de memoria, desorientacin, deficits preceptales, etc es fcilmente proclive a sentimientos de falta de control, inseguridad y vulnerabilidad. Tradicionalmente demencia es asociado con perdida de memoria, perdida de la habilidad para realizar actividades que uno disfrutaba, para cuidarse de uno mismo y la prdida del self (Cohen & Eisdorfer, 1986). Sin embargo la demencia es algo ms que prdida y declinacin. Las personas con demencia mantienen su personalidad y espritu a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Tienen una vida de experiencia que moldea sus sentimientos y respuestas a situaciones. Quizs es por eso que las personas con demencia dicen en una variedad de formas que desean ser tratados con dignidad y respeto. Esto es posible solamente, en un contexto de confianza y respeto mutuo, reconociendo el nivel de individualidad de cada persona. La idea de este artculo es reconsiderar la filosofa de trabajo en cuanto al tratamiento de las personas con demencia. El trmino abordaje centrado en la persona (ACP) no es un concepto nuevo. Se ha utilizado como marco de trabajo en personas con retardo mental e injuria cerebral, pero tambin ha sido de gran utilidad en el tratamiento de personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Kitwood, psiclogo social, de la Universidad de Bradford, Inglaterra ha sido un gran

precursor en cuanto al ACP, con intereses bien marcados en el ser humano y la personalidad. Hacia mediados de los 80 se vuelca hacia el campo de las demencias y nos muestra el camino hacia la comprensin y comunicacin con las personas con demencia. El abordaje centrado en la persona est basado en la comprensin de que la persona con demencia no ha perdido las caractersticas que la hacen un individuo, es guiado por valores, se focaliza en la independencia y el bienestar del individuo y familia y le permite a la persona sentirse respaldada, apoyada y socialmente segura . Este abordaje enfatiza un tratamiento holstico e individualizado basado en las necesidades nicas de cada persona. Est focalizado en las habilidades y fortalezas, creando un ambiente donde cada persona es nica y respetada, tiene en cuenta a la persona antes que a la tarea o actividad. Esta prctica brinda la base para crear una vida diaria que valga la pena de ser vivida, esforzarse por nutrir no solo la mente sino el espritu y promover crecimiento y desarrollo para todos. En contraste focalizarse en las prdidas o deterioro, refuerza percepciones negativas y tambin puede tener un impacto significativo en la progresin de la demencia. Fig 1

Inhabilidades Perdidas Habilidades Intereses Habilidades remanentes

0 Aos de enfermedad 20

Fig 1. Impacto de la demencia en las habilidades de la persona EL ACP apunta a proveer soporte psicosocial y emocional. Las emociones son un indicador de la calidad de vida (Lawton, 1999) Atender a las emociones brinda varios propsitos relacionados a la calidad de vida. Ganamos importante informacin clnica que gua nuestro trabajo cotidiano. Nos ayuda a comprender mejor a la persona, mejorando nuestra relacin y a darnos cuenta si algo se debe cambiar en el ambiente o en la forma en que el tratamiento es conducido para minimizar sentimientos negativos y maximizar los positivos. Reconociendo que una persona continua sintiendo, nos ayuda a responder a su individualidad y humanidad, restaurando el ser persona.(personhood) De acuerdo a Kitwood el ser persona es un estado o condicin que es otorgado sobre un ser humano, por otros, en el contexto de una relacin y vida social. Lleva implcito el reconocimiento, respeto y confianza. Nuestro objetivo ser mantener la personalidad (el ser persona) a medida que las capacidades mentales declinan. Poner la atencin en la personalidad incluye el reconocimiento de la centralidad de la relacin, la unicidad de la persona. El ACP esta fundado en la tica de que todos los seres humanos son absolutamente valiosos y dignos de respeto, no importa su discapacidad y en la conviccin que las personas con demencia pueden vivir una vida plena. (Kitwood, 1996)

El tratamiento de la demencia que se focaliza solo en la enfermedad, y no presta atencin a la personalidad del paciente, trata a la persona como un objeto pasivo, perjudicando al paciente.

Tratamiento centrado en la persona en demencia Apunta a : A. toda la persona, no solo la enfermedad cerebral B. las habilidades remanentes, las emociones y las habilidades cognitivas- no en las prdidas. C. la persona dentro del contexto de la familia, matrimonio, cultura, etnia y gnero. Adaptado de Cheston R. Bender, M. Understanding dementia: The man with the worried eyes Jessica Kingsley Publishers. London 1999. Es central al ACP el principio que la experiencia de vida de la persona, su personalidad nica y su red de relaciones deben ser valoradas y tenidas en cuenta por el equipo de tratamiento. Esta perspectiva esta fundada en lo que Kitwood considera que la presentacin de la demencia no puede ser reducida a los efectos del dao neuropatolgico sino en una combinacin de factores que incluyen: A. Personalidad: Lo que cada individuo trae constitucionalmente, con todos los resultados del aprendizaje social. Se incluyen aqu los modos en que la persona sobrelleva las crisis, perdidas y cambios; defensas contra la ansiedad; y apertura a la ayuda dada por otros. B. Biografa: Algunas personas se embarcan en la enfermedad con la mayora de las estructuras que antiguamente lo sostenan permanecen intactas, otros sin embargo experimentan una sucesin de cambios de vida desmoralizantes y desestabilizantes, y con sus recursos personales cada vez mas reducidos a cero. C. Estado de salud fsica: Incluyendo la agudeza de los sentidos. D. Deterioro neurolgico: De acuerdo con su localizacin, tipo e intensidad, reduciendo la capacidad de almacenar y producir informacin, ejecutar planes, etc. E. Psicologa social: la cual representa la estructura de la vida cotidiana, y en especial si favorece o reduce la sensacin de seguridad, valor y ser personal. Kitwood identifica varias reas de la psicologa social que tienen un efecto nocivo en las personas con demencia, afectando su autoestima y tendiendo a disminuir su personalidad. Kitwood lo llama psicologa social perjudicial El trmino perjudicial no implica un intento nocivo de los cuidadores, familiares o terapeutas, sino que es parte de nuestra herencia cultural y los efectos son sumamente dainos desde el punto de vista del receptor. Los trminos han sido operacionalmente definidos y ejemplificados. 1. Traicin: Utilizar formas de engao en orden de distraer o manipular a la persona o forzarla en un acuerdo. 2. Deshabilitamiento: Hacer por la persona cosas que ella misma podra hacer, aunque de forma torpe o lenta. 3. Infantilizacin: Suponer que la persona con demencia tiene la mentalidad y capacidad de un bebe o nio pequeo. 4. Intimidacin: Inducir miedo en la persona, a travs del uso de amenazas o poder fsico. 5. Etiquetamiento: utilizar la categora como demencia o desorden mental orgnico como la principal base para interactuar con la persona o para explicar su comportamiento. 6. Estigmatizacin: Tratar a la persona como si fuera un objeto enfermo o un proscrito.

7. Sobreexigir: (Outpacing) Dar informacin, presentar elecciones de forma demasiado rpida como para que la persona lo comprenda; colocndola bajo presin para hacer cosas mas rpidamente de lo que ellos pueden. 8. Invalidacin: Dejar de reconocer la realidad subjetiva de la experiencia de la persona y especialmente lo que est sintiendo. 9. Exclusin: Excluir a la persona tanto fsica como psicolgicamente. 10. Cosificacin: Tratar a la persona como si fuera un pedazo de materia muerta, sin tener en cuenta que es una persona que siente. 11. Ignorar: Mantener una conversacin o actuar en presencia de la persona como sino estuviera. 12. Imposicin: Forzar a la persona a hacer algo, negando la posibilidad de eleccin de su parte. 13. Negacin: Rechazar a brindar atencin o cumplir necesidades evidentes. 14. Acusacin: Culpar a la persona de acciones o fracasos de accion que surgen de su falta de habilidad o por la falta de comprensin de la situacin. 15. Interrupcin: Entrometerse de repente en las acciones o reflexiones de la persona. 16. Burlas: Divertirse de las acciones extraas de la persona, burlndose, humillndolo y haciendo chistes a sus expensas. 17. Menosprecio: Decirle a la persona que es incompetente, intil, despreciable, daando su autoestima. De esta forma el ACP emerge como respuesta a la vieja cultura la cual: 1) reduca a la demencia a un fenmeno estrictamente biomdico. 2) era orientado a la tarea o dirigido a la tarea 3) Contaba con tcnicas de control como qumicas y de restriccin fsica y medicacin innecesaria 4) Desvalorizando la individualidad de la persona con demencia La vieja y la nueva cultura Kitwood en su libro La nueva cultura de la asistencia de la demencia define a la cultura como es una forma establecida de dar significado a la existencia humana en el mundo y de dar una estructura a la accin dentro de ella. Cada cultura representa una forma de adaptacin al ambiente y se estabiliza a travs de un proceso de evolucin. Reconoce tres aspectos de la cultura. Primero, existen organizaciones, las cuales conducen o sostienen relaciones de poder de una forma duradera. Segundo, existen las normas, estndares y patrones de conducta aceptables, particularmente para el desempeo de los roles mas visibles. Tercero, existen creencias de lo que es real y verdadero, y acerca de lo que se debe ser. Una vez que una cultura se establece, es extremadamente resistente al cambio. Cambiar una cultura no es fcil e involucra una resistencia psicolgica.

Kitwood (1997) considera que algunas culturas deben cambiar y pueden mejorar con el cambio, especialmente la cultura de la demencia. Se ha hecho un gran progreso y el cambio debe continuar. Se sola creer y aun se cree tambin que las personas con demencia solo necesitaban ser mantenidas limpias, seguras y alimentadas, sin tener en cuenta las necesidades psicolgicas, en las que luego haremos hincapi. Ahora y en especial a los trabajos de Kitwood se habla de preservar y favorecer la personalidad (ser persona)

Vieja cultura Visin general de la demencia La demencia es una enfermedad del sistema nervioso central, en la cual la personalidad y la identidad son progresivamente destruidas Fuente fundamental del conocimiento Las personas que poseen el conocimiento ms confiable, valido y relevante son los mdicos y los cientficos. Que implica el cuidado La asistencia involucra asuntos como un ambiente seguro, cubrir necesidades bsicas y brindar cuidado fsico en forma competente. Prioridades Es importante tener una comprensin clara del deterioro de la persona, especialmente aquellos referentes a la cognicin. Conductas problemticas Cuando una persona muestra trastornos del comportamiento, estas deben ser manejadas eficientemente. Actividades Las actividades son para entretener, pasar el tiempo. Para todos la misma actividad. Investigacin No hay mucho para hacer por la persona con demencia. La investigacin esta centrada en la estructura, funcin y patologa del cerebro. Y en la cognicin particularmente

Nueva cultura La demencia debe ser vista, en primer lugar, como una forma de incapacidad. Como una persona es afectada depende de la calidad del cuidado. Las personas que poseen el conocimiento mas confiable, valido y relevante es cualquier profesional de salud intuitivo y habilidoso. La asistencia involucra primariamente el mantenimiento de la personalidad. Proveer un ambiente seguro, cubrir necesidades bsicas y brindar cuidado fsico es esencial pero slo una parte de toda la persona. Es importante tener una clara comprensin de las habilidades, gustos, intereses, valores, formas de espiritualidad. Existen tantas manifestaciones de la demencia, como personas con demencia. Deben ser vistos primeramente como intentos de comunicacin, relacionados a necesidades Las actividades son individualizadas, teraputicas, significativas para la persona, que apuntan a la calidad de vida y al mantenimiento de la personalidad. La investigacin se centra en mantener el bienestar personal, emocional y la calidad de vida de la persona con demencia.

Cules son las necesidades de la persona con demencia? Si se tiene en cuenta la aportacin de Kitwood (1997) sobre la promocin del bienestar personal en la atencin de las personas con demencia se puede afirmar la importancia de analizar las necesidades de la persona desde la perspectiva de primar y centrar la atencin en la PERSONA frente a las perspectivas ms clnicas que se han centrado ms frecuentemente en la enfermedad. Las necesidades y fortalezas que cada uno tiene son una parte de lo que define nuestra personalidad y espritu humano. Maslow (1970) Fig 2 ha hecho una descripcin de las necesidades bsicas del hombre. Estas necesidades segn Maslow son jerrquicas y las necesidades de la base de la pirmide deben ser cubiertas antes de focalizarse en los niveles superiores. Uno de los mayores problemas, esta en concentrarse nicamente en los niveles inferiores, como en las necesidades fisiolgicas y de seguridad, no reconociendo la totalidad de la persona, y dejando de lado necesidades psicosociales y espirituales.

AUTOREALIZACION

AUTOESTIMA
ACEPTACION Y PERTENENCIA SEGURIDAD FISIOLGICAS

Fig 2. Pirmide de la jerarqua de las necesidades de Maslow Kitwood en contraste a Maslow, sugiere que no existe un jerarqua de necesidades, sino un grupo de necesidades (Fig 3) interconectadas y actuando en cooperacin. El concepto de necesidad est expresado dentro de una estructura cultural y de esta manera impregnado de significados y valores culturales. Reconoce que existen 5 necesidades, confort, inclusin, ocupacin, identidad, vinculacin, que se superponen, con una necesidad central que es el amor.

Fig 3. Las principales necesidades psicolgicas de las personas con demencia. (Agregar de necesidades de la pag 81 Dementia Reconsidered) El patrn de necesidad variara de acuerdo a la personalidad e historia de vida de la persona y frecuentemente la intensidad del la necesidad manifestada aumenta con el avance del deterioro cognitivo. Veremos cada necesidad en forma detallada.

1. Comfort: Esta palabra carga con un significado de proximidad, calmante del dolor y la tristeza, tranquilizador de la ansiedad, sentimiento de seguridad. En la demencia la necesidad de confort se da cuando la persona comienza a sentir la sensacin de prdida, la cada de las habilidades. 2. Vinculacin: Uno de los pioneros en la investigacin en este campo es John Bowlby (1979) que sugiere que los lazos o los vnculos crean una red de seguridad particularmente en los primeros aos de vida, donde el mundo est lleno de incertidumbre. Sin la tranquilidad que la vinculacin provee es difcil para toda persona de cualquier edad poder funcionar bien. La prdida de la vinculacin primaria mina el sentimiento de seguridad y si varios lazos son rotos en un corto tiempo, el efecto puede ser devastador. Hay varias razones para suponer que la necesidad de vinculacin permanece cuando una persona tiene demencia, en efecto puede ser tan fuerte como en la niez. La vida es eclipsada por nuevas incertidumbres y ansiedades y algunos de los buenos recuerdos de vnculos del pasado pueden haberse perdido 3. Inclusin: Ser parte de un grupo es esencial para sobrevivir y en muchas culturas la exclusin temporaria era una forma de severo castigo. Si esta necesidad no es cumplida la persona es posible que se deteriore hasta que la vida sea vivida casi enteramente en una burbuja de aislamiento como lo describi Tessa Perrin (1997) 4. Ocupacin: Estar ocupado para Kitwood significa estar involucrado en el proceso de vivir en la forma que es personalmente significativa, y recurre a las habilidades y energa de la persona. Es lo opuesto al estado de aburrimiento, apata e inutilidad. El origen de la ocupacin radica en la infancia a medida que el nio adquiere el sentido del trabajo. La ocupacin involucra tener algn tipo de proyecto ya sea en el trabajo o en el tiempo libre. Si las personas son deprivadas de las ocupaciones las habilidades comienzan a atrofiarse y la autoestima desaparece. La necesidad de ocupacin esta claramente presente en las demencias y muy especialmente teniendo en cuenta el pasado y los intereses de la persona. 5. Identidad: Tener una identidad es conocer quien es uno en cuanto a la cognicin y a los sentimientos. Significa tener un sentido de continuidad con el pasado; una historia para presentar a los dems. En la vieja cultura de la demencia, la identidad de la persona es quitada, particularmente a travs de la institucionalizacin y de la eliminacin de todo contacto con el pasado. Dos cosas son esenciales para mantener la identidad. La primera es conocer la historia de vida de la persona y la segunda es la empata, a travs de la cual es posible responder a la persona en la unicidad de su ser. La primera tarea en el tratamiento de la demencia, como ya lo defini anteriormente, es mantener la personalidad a medida que la capacidades mentales declinan. Ahora es posible ir ms all y sugerir que esto ocurrir a travs del cumplimiento de este grupo de necesidades. Si una necesidad es cumplida, esta tendr un efecto en las otras necesidades, producindose una forma de crculo virtuoso. Principios de Kitwood El TCP involucra el establecimiento y mantenimiento de un ambiente social positivo y comprensivo. En este contexto la personalidad de las personas con demencia puede ser realzada, fortaleciendo los sentimientos positivos, nutriendo las habilidades y destrezas y ayudando a curar las heridas psquicas. Kitwood propone diferentes tipos de interacciones positivas: 1. Reconocimiento: Es reconocer al hombre o mujer que tiene demencia como una persona, conocer su nombre, afirmar su propia unicidad. El reconocimiento es logrado con un simple saludo, la escucha. No es solamente verbal. Uno de los actos ms profundos de reconocimiento es el contacto directo con los ojos. 2. Negociacin: El rasgo caracterstico de esta interaccin es que las personas con demencia sean consultadas acerca de sus preferencias, deseos y necesidades. La negociacin le da a la persona cierto grado de control acerca del cuidado que recibe y coloca el poder nuevamente en sus manos.

3. Colaboracin: El verdadero significado de la colaboracin es el trabajar juntos. La colaboracin no implica hacer algo a la persona en un rol pasivo, sino que es un proceso en el cual las propias habilidades e iniciativa son involucradas. 4. Juego: Mientras que el trabajo es dirigido hacia un objetivo especifico, el juego en su forma mas pura no tiene objetivos. Un adecuado ambiente de trabajo o tratamiento es aquel que nos permite que nuestras habilidades crezcan. 5. Timalation: El termino en si, es un neologismo que deriva de la palabra griega TIMAO (te honro y de esta formo no violo tus limites personales) y estimulacin (en el sentido de alerta sensorial, sensory arousal) El significado de este tipo de interaccin es brindar contacto, uso de los sentidos, particularmente valioso con deterioro cognitivo severo. 6. Celebracin: Las personas con demencia, a pesar de su sufrimiento, mantienen la capacidad de celebrar, quizs es aun favorecida ya que la responsabilidad desaparece, asimismo la divisin entre cuidador y cuidado desaparece completamente. 7. Relajacin: Apunta a proveer a la persona un confort personal cercano (ej tomarle las manos) Muchas personas con demencia con sus fuertes necesidades sociales son solamente capaces de relajarse cuando otros estn cerca es decir con un contacto corporal. Mientras cada una de estas 7 interacciones tienen un contenido fuertemente positivo, estas tres siguientes son interacciones psicoteraputicas. 8. Validacin: Es el reconocimiento de las emociones y sentimientos y responder a ellas. La validacin involucra un alto grado de empata, intenta comprender todo el marco de referencia de la persona, aunque sea catico o paranoide o colmado de alucinaciones. Cuando nuestra experiencia es validada nos sentimos mas vivos, mas conectados. 9. Contencin: (Holding) En un sentido psicolgico significa brindar un espacio psicolgico sano, tambin involucra una contencin fsica. 10. Facilitacin: Significa permitirle a la persona hacer lo que de otra manera no podra hacer, a travs de proveerle alguna partes de la accin. La facilitacin se combina con la colaboracin. Aca meter imitacin, guiar la accion, etc Beneficios del tratamiento centrado en la persona Calidad de vida En los ltimos 10 o 15 aos ha habido un incremento de los trabajos y publicaciones en calidad de vida en demencia y la proliferacin de escalas que miden la calidad de vida de las personas. Burgener y colaboradores encontraron que el tratamiento centrado en la persona, incluido el mantenimiento de las actividades sociales y actividades pasadas, fue asociado con resultados de calidad de vida positivos en personas con demencia. Tambin encontraron que la calidad de la relacin entre los cuidadores y las personas con demencia fue asociada con el nivel de depresin, bienestar psicolgico y conductas productivas. Disminucin de la agitacin Matthews y colaboradores encontraron que las intervenciones orientadas a la persona para la agitacin y patrones de sueo de personas con demencia, donde se haca hincapi en la libertad de la eleccin de las actividades ( cuando comer, baarse, momento de acostarse), result en una disminucin de los niveles de agitacin verbal y en los sentimientos del staff menos apurados y mas tolerantes a las conductas de los pacientes. Sloane y colaboradores evaluaron la eficacia de dos mtodos no farmacolgicos para reducir la ansiedad y la agresin en el momento del bao y encontraron que el bao centrado en la persona y el bao de toalla constituye un mtodo seguro y efectivo para reducir la agitacin durante el bao en personas con demencia.

Mantenimiento de la autoestima Sabat y colaboradores analizan el mantenimiento de la autoestima en las personas con demencia y encuentran que cuando la persona es tenida en cuenta por los otros en su ambiente social y cuando se le da la oportunidad para la autoexpresin las personas con demencia son ms capaces de mantener la autoestima disminuyendo la ansiedad y el sentimiento de ser una carga para los dems.

Tratamiento Como dijimos anteriormente la teora de Kitwood sobre los cuidados en demencia sugiere que un entorno social invalidante y deshumanizante interacciona con la fisiopatologa cerebral para producir la conducta y la funcin observadas en las personas con demencia. Segn Kitwood (1997) este entorno puede incrementar la progresin de los cambios neuropatolgicos, formando una espiral de declinar y degeneracin. Por ello, todas estas intervenciones estn destinadas a mantener y estimular las capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situacin funcional posible en cada estadio de la enfermedad y con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores externos. Se trata de mantener a la persona con demencia activa y estimulada, para favorecer su mantenimiento funcional en la vida cotidiana. Los primeros claros intentos de proveer interacciones positivas vienen de las tcnicas de orientacin a la realidad (TOR) las cuales han sido desarrolladas alrededor de 1950 en la rehabilitacin de personas heridas en la guerra. Luego las TOR fueron introducidas en personas mayores confusas. A medida que el mtodo fue ampliado incluy la estimulacin de los sentidos, las relaciones humanas y el reconocimiento general (Holden and Woods, 1988). Cualquiera sea la debilidad de este mtodo, las TOR reconocieron la personalidad de la persona con demencia, expresando la creencia que vale la pena tomarse el trabajo de intentar brindarle una forma de vida mas normal. En 1960, Naomi Feil desarroll el abordaje Terapia de validacin (Feil, 1982).Ac hubo un cambio dramtico hacia los sentimientos y emociones, afirmando que la experiencia de las personas con demencia deba tomarse con suma seriedad. Otra gran contribucin fue la introduccin de la reminiscencia, siguiendo los trabajos de Robert Butler (1963) y las siguientes investigaciones de Peter Coleman (1986) Aunque la demencia acarrea grandes trastornos en la cognicin, es bien sabido que la memoria a largo plazo frecuentemente permanece relativamente intacta. De esta forma se utilizan disparadores como la msica, las fotografas, objetos cotidianos. Se trabaja particularmente con la memoria autobiogrfica. No solo se estimula el recuerdo sino los sentimientos asociados al evento. Woods et al, (1992) define a la terapia de reminiscencia como el recuerdo verbal o silencioso de sucesos de la vida de una persona, ya sea sola, con otra persona o grupo de personas Conclusiones La utilizacin de este abordaje requiere un cambio sustancial en nuestra forma de prctica cotidiana dentro de la Terapia Ocupacional y dems disciplinas que trabajan con personas con demencia. Debemos atender a las necesidades de la persona, apuntando al mantenimiento del ser persona a lo largo de todo el camino de la enfermedad, an sabiendo que nos espera el declinar de las funciones. La familia y cuidadores necesitan soporte y entrenamiento para reconocer su contribucin en este tipo de abordaje, atendiendo tambin a sus necesidades emocionales. Si la satisfaccin del staff es alta, la calidad del cuidado es tambin mejor (Gilloran et al, 1995).

El TCP un abordaje filosfico y a la vez un abordaje prctico con significados e implicancias formales e informales para la prctica, un concepto dinmico que cambia con la condicin fsica del paciente y el ambiente en el que este se encuentra. Podemos enumerar estrategias a tener en cuenta al utilizar el ACP. Estas incluyen: Evaluaciones que involucren y reconozcan las elecciones de los pacientes y cuidadores o familiares. Inclusin de evaluaciones de calidad de vida en las que podamos identificar alteraciones en el comportamiento, compromiso en las actividades, etc. Asimismo dichas evaluaciones nos ofrecen una medida de satisfaccin con el tratamiento. Objetivos de trabajo realistas, basados en los cambios de la persona con demencia. Actividades apropiadas a las habilidades cognitivas remanentes. Actividades culturalmente adecuadas a la historia de vida de la persona. Focalizarnos en las habilidades remanentes, hasta el final de la enfermedad. Bibliografa Bowlby, J. (1979) The making and breaking of affectional bonds. London.: Tavistock Burgener S, Dickerson-Putnam J. Assessing patients in the early stages of irreversible dementia. The relevance of patient perspectives. J Gerontol Nurs 1999; 25:33-41 Butler, R.N (1963) The life review: an interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatric, 26, 65-76. Cohen, D, & Eisdorfer, C(1986). The loss of self. New York: W.W. Norton Colleman, P. Issues in the therapeutic use of reminiscence with elderly people. En: Hanley, I.;Gilhooly, M (eds). Psycological therapies for the elderly. Londres: Croom Helm, 1986 Feil, N (1992) Validation Therapy. Geriatric Nursing. May / June. 129-133 Holden, U.P; Woods, R.T Positive approaches to dementia care. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1995 Kitwood, T. 1993b. Person and process in dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 541-546. Kitwood, T (1996) Building the mosaic of good practice. J Dement Care 1996; 3: 12-13 Kitwood, T. (1997). Dementia reconsidered. Bristol, PA: Open University Press. Kitwood, T. 1997b. The experience of dementia. Aging and Mental Health, 1, 13-22. Lawton MP, van Haitsma K, Perkinson M and Ruckdeschel K. Poserved affect and quality of life in dementia: Further affirmations and problems. Journal of Mental Health and Aging 1999. Maslow, A. (1970). Motivation and personality. New York: Harper & Row Matthews E, Farrell G, Blackmore A. Effects of an environmental manipulation emphasizing client-centred care on agitation and sleep in dementia sufferers in a nursing home. J Adv Nur 1996; 24:439-47 Sabat S, Fath H, Moghaddan F, et al. The maintenance of self-esteem: lessons from the culture of Alzheimers sufferers. Culture and Psychology 1999; 5:5-31

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