UNIVERSIDAD ANDRES BELLO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA.

GUA DE TONOMETRA APLANTICA

Alumna: Sofa de Jess Castro Bravo Fecha: 15/10/2010 Asignatura: Estudio del Campo Visual Profesores: Clarita Daz, Miguel Miranda

Gua de tonometra aplantica

1.- Aclare los siguientes Conceptos: a) Equilibrio dinmico y su relacin con el caudal de H Acuoso y vas de Evacuacin. El concepto de equilibrio dinmico que se relaciona con el caudal producido entre la produccin de humor acuoso y su posterior salida, el cual en condiciones normales, debe ser exactamente el mismo. La salida del humor acuoso se realiza a travs de las dos vas conocidas (va convencional o trabecular , y vas no convencional o uveoescleral).

Adems , el equilibrio dinmico est relacionado con la anatoma y fisiologa del globo ocular; ya que al mantener su caudal, consistencia y turgencia; permite de esta manera asegurar la formacin de una correcta imagen a nivel de la retina.

El concepto de equilibrio dinmico, que est relacionado con humor acuoso, el cual el causante de nutrir o intervenir en el metabolismo de las estructuras que baa, adems de determinar la PIO (presin intraocular) . La PIOen el adulto tiene un promedio de 15 mmHg, y tiene una variacin entre 10 a 20 mmHg en condiciones normales.

El humor acuoso tiene su produccin, a nivel de los procesos ciliares, teniendo dos vas de evacuacin desde la cmara posterior, la llamada va convencional o Trabecular, la cual elimina el 90% de la produccin de humor acuoso, y la va uveoescleral que elimina solo el 10%.

Luego de su formacin, el humor acuoso pasa a travs del trabculo, llega al canal de Schelem, a continuacin viaja por las venas acuosas y finalmente llega a los plexos venosos interesclerales ,en donde abandona el globo ocular a travs del

torrente venoso, contrarrestando corresponde a 9 mmHg.

la presin venosa que a ese nivel la cual

A medida que el humor acuoso avanza en su trayecto, la presin va disminuyendo. Es esta la diferencia de presiones, que permite el gradiente de presin, que es lo que permite el desplazamiento de este lquido a travs de las distintas estructuras oculares.

Para mantener en equilibrio el volumen de humor acuoso formado, y la cantidad que es evacuada; esto va a depender de la cantidad de humor acuoso producido, y la facilidad de salida a travs del trabculo. Lo que a su vez depender del tamao y del dimetro de los conductos por los que es evacuado el humor acuoso. Por lo tanto a mayor dimetro, mayor ser la facilidad de salida del lquido a travs de las estructuras, para as mantener un equilibrio constante entre la produccin y salida del humor acuoso.

La Facilidad de salida del humor acuoso, depende de las leyes que relacionan el gradiente de presin con el caudal. Las cuales corresponden a:

F = (P1-P2) C

En donde:

F: Corresponde al caudal (P1-P2): Corresponde al gradiente de presin C: Corresponde a la facilidad de Salida

Esta frmula explica lo anteriormente mencionado, en donde se relacionan directamente el caudal, el cual depende del las diferencias de presin, por la facilidad de salida a travs del trabculo principalmente.

Posteriormente, considerando la salida por la va uveoescleral o va no convencional. Se le agrega a la frmula el factor U. La que representa un pequeo porcentaje de salida, en relacin al de la salida convencional. Finalmente, la frmula resulta de esta manera:

F = (P1-P2) C + U

En donde en esta modificacin del la frmula, se busca sumar la participacin de salida del humor acuoso a travs de la va uveoescleral. Por lo tanto, para que exista un equilibrio dinmico, el volumen de produccin del humor acuoso, debe ser igual al caudal de salida, a travs de la suma de la va convencional y no convencional.

b) Superficie aplanada y su dimetro.

La superficie de aplanacin que se realiza al tomar la PIO a travs del mtodo de tonometras aplantica es de 7.352 mm2 , y el dimetro de aplanacin efectuado corresponde a 3.06 mm. Lo que permite que el tonmetro, se pose sobre la crnea del paciente para as obtener la medicin de la PIO.

c) Parmetros de Seguridad en los que debe poner atencin para que la Tonometra sea Confiable y real.

Parmetros de seguridad en relacin al instrumento Realizar un correcto aseo y desinfeccin del cono (con alcohol isoproplico) y del apoya frente. En caso de no tener un aseo correcto, pueden transmitirse infecciones, y alterar el resultado de la tonometra. Para el funcionamiento del tonmetro se necesita la utilizacin de cuatro pilas AA, las que deben ponerse en su correcta posicin. (tonmetro porttil) Para apoyarse sobre la frente del paciente, se debe abrir el tallo del apoya frente, para realizar un correcto apoyo. (tonmetro porttil) En caso de utilizar el tonmetro de Goldmann, se debe verificar que todos los parmetros a utilizar estn correctos, como la cantidad de luz, que el aumento sea el correcto, la utilizacin de la luz azul de cobalto y los grados en que se ubica el brazo (en 45). La luz de azul de cobalto proveniente del conjunto de portafiltros, debe tener una iluminacin suficiente sobre el cono del Tonmetro, para observar los semianillos yuxtapuestos en sus bordes internos. En caso de no ser as, no ser posible observar claramente los semianillos. El cono del tonmetro, debe estar correctamente posicionado dentro del tonmetro. En caso contrario, la tonometra no ser confiable. El cono del tonmetro debe estar posicionado en 0 o 180 en pacientes con astigmatismos menor a 3 Dioptras. En caso de existir un astigmatismo superior a 3 Dioptrias; examinador debe ponerse en 90, para obtener un resultado confiable en estos casos.

Parmetros de seguridad en relacin al paciente La cooperacin del paciente es esencial para poder realizar una correcta tonometra, es por eso que el examinador, le debe explicar al paciente, para que es el examen, que este es un procedimiento indoloro, que este tranquilo, respirando normalmente y que siga atentamente las instrucciones dadas. Es fundamental la buena posicin del paciente, que se encuentre cmodo y tranquilo. Que no cruce sus piernas o brazos; ya que esto afecta el valor de la Tonometra. En caso del tonmetro del Goldmann, el paciente debe estar bien apoyado sobre la mentora y apoya mentn. Se le debe indicar al paciente que observe un punto de fijacin, para que no mueva su ojo, y se realice correctamente el examen. Lo que es indispensable para una correcta tonometra, y evitar daar el epitelio corneal. Al acercar el cono, se debe tener especial cuidado con las pestaas del paciente, ya que al quedar alguna entre el cono y ojo del paciente, la PIO dar un resultado sobreestimado. Por lo que se le debe indicar al paciente que abra sus ojos como si estuviera asustado, en caso de no ser suficiente la abertura, se debe abrir ambos prpados, apoyndose sobre el hueso cigomtico y el arco ciliar. Es importantsimo, al momento de estar evaluando la PIO del paciente, deslizar suavemente la escala, para no sobrepasar la Presin aplicada, porque en este caso, se realiza un pequesimo desplazamiento de Humor Acuoso, lo cual puede disminuir la PIO del paciente.

Parmetros de seguridad en relacin al examinador Examinador debe tener una correcta limpieza de manos Se debe explicar y dar instrucciones precisas al paciente, para que se sienta tranquilo y seguro, durante la realizacin del examen.

 Se debe aplicar una cantidad de fluorescena suficiente; se debe tener cuidado, de no aplicar demasiada fluorescena, porque se vern los semicrculos muy gruesos, lo que arrojar un valor supravalorado; esto tambin puede ocurrir al estar sucio la superficie aplantica del cono, o al haber una pestaa entre el cono y el paciente En caso de que estn los semicrculos muy delgados, puede deberse a poca cantidad de fluorescena, o a una toma prolongada de la PIO, lo que produce un desplazamiento del Ha. Se debe realizar un buen centraje de cono sobre la crnea, para obtener un resultado satisfactorio.

d) Grosor corneal y su relacin con tonometra aplantica.

El grosor corneal influye de manera muy importante en el valor de las tonometras, ya que al no considerar el valor paquimtrico para obtener la PIO real del paciente este puede arrojar valores falseados. En paciente que presentan corneas ms gruesas o delgadas de lo normal (545 micras), este valor influye sustancialmente en la PIO del paciente.

En el caso de pacientes que presentan corneas ms gruesas, en relacin al promedio, se tiende a sobreestimar el valor de la medicin del la presin intraocular. Al contrario, en pacientes que tienen corneas ms delgadas en relacin al promedio, se tiende a subestimar el valor de la PIO. Es por ello, el valor importantsimo que se le da a la Paquimetra, para complementar los valores obtenidos de la PIO del paciente.

Para obtener la PIO real, se considera el siguiente factor de correccin:

En donde el valor de la PIO se resta con el valor total, obtenido de la resta del valor paquimtrico promedio del paciente con el valor promedio (545 micras), lo que se multiplica y posteriormente se divide, como lo indica la frmula.

Si el factor de correccin tiene un valor positivo, se le debe restar al valor de la PIO, en mmHg.; ya que por la regla de los signos (ley bsica de matemticas) , el valor menos por mas es igual a menos, osea se le resta ese valor a la PIO obtenida , situacin que ocurre en pacientes con crneas gruesas.

Por el contrario, en caso que el valor del factor de correccin es negativo, segn regla de los signos, menos por menos es ms. Osea , se le suma el valor del factor de correccin a la PIO, situacin que ocurre en pacientes con corneas ms delgadas de los normal.

2.- En Forma esquemtica entregue un Protocolo de los siguientes Exmenes. a) Curva de Presin Intraocular.

b) Prueba de Provocacin. c) Paquimetr

Informe Curva de Presin Intraocular Fecha: Datos Personales Nombre: Rut: Tratamiento: Mdico Tratante: Tonometra Aplantica Edad:

8.30 hrs. OD OI mmHg mmHg

12.30 hrs. mmHg mmHg

15.30 hrs. mmHg mmHg

Promedio mmHg mmHg

PIO Corregida Paquimetra (CCT) Factor de correccin PIO Corregida

OD

mmHg

mmHg

OI m Rangos normales PIO: 10- 20 mmHg **

mmHg

mmHg

Observaciones: __________________________________________________________________ ____________________________ Firma TMO ** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Ao 2003, Editorial: Thieme

Informe Prueba de Prono - Oscuridad Fecha: Datos Personales Nombre: Rut: Tratamiento: PIO Inicial Hora: Sentado OD OI mmHg mmHg Edad: Mdico Tratante:

PIO despus de una hora en oscuridad y posicin prona Hora: 1Acostado 2 Sentado (A los 5 min.en condiciones fotpicas) OD OI mmHg mmHg mmHg mmHg

PIO luego de 30 min. de exposicin a la luz. Hora: Sentado OD OI Observaciones: _______________________________________________________________ ___________________________ Firma TMO ** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Ao 2003, Editorial: Thieme mmHg mmHg Rangos normales PIO: 10- 20 mmHg **

Informe Paquimtrico Fecha: Datos Personales Nombre: Rut: Edad: Tratamiento: Mdico Tratante:

Resultados Paquimetra y PIO corregida

Paquimetra X (CCT)

Factor de correccin

PIO corregida

OD

mmHg

mmHg

OI

mmHg

mmHg

Rangos normales PIO: 10- 20 mmhg ** Observaciones: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________

____________________________ Firma TMO

** Referencia Bibliografica Glaucoma, Science and Practice. Autor J.Morrison; I.Pollack. Ao 2003, Editorial: Thieme

3.- Realice un cuadro comparativo entre el tonmetro manual de perkins y kowa. Cuadro comparativo entre Tonmetro Manual de Perkins y Tonmetro Manual de Kowa.

Factores

Tonmetro Aplantico Perkins

Tonmetro Aplantico Kowa Manual y porttil Bateras.2 pilas AAA Japn Colirio anestsico (proparacana) y Cinta estril de Fluorescena Alcohol isoproplico Utiliza una ampolleta que iluminan el cono 0 a 60 mmHg girndose hacia el examinador 7,352 mm2 No afecta la Tonometra

Tonmetra Fuente de energa Lugar de Fabricacin Requiere utilizacin

Manual y porttil Bateras. 4 pilas AA Inglaterra Colirio anestsico (proparacana) y Cinta estril de Fluorescena

Limpieza cono Sistema de iluminacin Rango de medicin

Alcohol isoproplico Utiliza dos ampolletas que iluminan el cono 0 a 50 mmHg girndose hacia el paciente 7,352 mm2 No afecta la Tonometra

Superficie Aplanada Rigidez Escleral

Errores Mximos de PIO Apoya frente

0.50 mmHg

0.50 mmHg

Disco de mayor dimetro

Disco de menor dimetro

Peso

330 grs.

240 grs.

Duracin Bateras

40 minutos

90 minutos

Apoya frente

mvil

mvil

Dimetro de cono Iluminacin del entorno

3.256mm Se debe utilizar en lugares con poca iluminacin

3.256mm Lugar independiente de la iluminacin

Cono de Aplicacin

Utiliza cono aplantico estndar Goldmann ( doble prismas)

Utiliza cono aplantico estndar Goldmann ( doble prismas)

Calibracin con resorte manual Lente Ocular Cantidad de ampolletas Aditamientos de conos desechables Realizacin tonometra Si Se puede realizar con el paciente sentado o en posicin decbito dorsal. Si Se puede realizar con el paciente sentado o en posicin decbito dorsal. No Aumento de 10 x Dos Si Aumento de 6 x Una

4.-Con PACIENTES Reales de Diferentes Edades Realice Examen de Tonometria Aplanatica.

a) 5 Con Tonometro de Goldmann. b) 5 Con Tonometro Manual, Primero en Posicin Sentado y despus Acostado. En Ambos Casos haga su Observaciones.

Nombre del paciente Hector Vargas Rodriguez

Tonometra Aplantica ( Goldmann) Hora PIO Firma docente /Tratamiento 15.44 hs. (-) OD: 13 OI: 13 mmhg mmhg

Carlos Pea Riquelme

10.30 hs. (-)

OD: 11 OI: 11

mmhg mmhg

Mara Hernndez Briones

11.00 hs. (-)

OD: 14 OI: 13

mmhg mmhg

Hugo Pino Pacheco

10.40 hs. Timolol, uma gota ODI cada 12 hs. 09.30 hs. (-)

OD: 15 OI: 16

mmhg mmhg

Maritza Perz Farias

OD: 18 OI: 19

mmhg mmhg

Observaciones: Uno de los datos importantes al realizar una tonometra, adems de considerar el valor paquimtrico, para as obtener La PIO real; es la consignacin en la

ficha, de la hora en que se realizo el examen.

Ya que debido a las variaciones nictemerales de la presin intra-ocular , esta alcanza su mayor aumento de la PIO , alrededor de las 6 am en la gran mayora de las personas. Luego comienza a descender a medida que transcurre el da; producto del ciclo circadiano (que produce las variaciones nictemerales)

La PIO presenta una variacin en la madrugada de un pick , de hasta 6 mmHg; lo que fue demostrado por Leydhecker (1956); la explicacin fisiolgica de este fenmeno, se debe a reflejos que nacen en las venas del cuello. Es por esta razn, que la toma de primera PIO matinal, debe ser a las 6 am , con el paciente an acostado.

En el caso de los pacientes glaucomatosos, las variaciones nictemerales, son mucho ms marcadas en comparacin a los pacientes normales.

Tambin existen casos, en que el ritmo nictemeral esta alterado, y la presin ms alta, se encuentra a las 12 horas de da, en donde se desconoce la causa. En el caso de pacientes que trabajan de noche, o persona que viajan a distintos pases (en donde estn cambiados los horarios), estos tienen invertido el ciclo nictemeral, a causa de una alteracin o cambio en el ciclo circadiano.

Tonometra Manual. Primero en Posicin Sentado y despus Acostado Nombre Del paciente Olga carrasco lvarez Olga Madrid Salazar Hora / Tratamient o 11.51 hrs. (-) PIO sentado PIO acostado Firma docente

OD: 12 mmhg OI: 12 mmhg

OD: 13 mmhg OI: 13 mmhg

11.10 hrs. (-)

OD: 14 OI: 14

mmhg mmhg

OD: 16 mmhg OI: 16 mmhg

Carlos Hernndez Troncoso Pedro Dote

16.30 hs. (-)

OD: 16 mmhg OD: 17 OI: 16 mmhg OI: 17

mmhg mmhg

12.25 hs. (-)

OD: 11 OI: 11

mmhg mmhg

OD: 12 mmhg OI: 12 mmhg

Julio Pino Pino

11.19 hs. (-)

OD: 14 OI: 16

mmhg OD: 15 mmhg mmhg OI: 17 mmhg

Observaciones: Se puede observar en los resultados al comparar las presiones intraoculares

obtenidas en tonometra aplantica , al medir la PIO del paciente sentado, y luego acostado, existe un aumento de uno o dos mmHg.

Lo que se sucede,

al momento en que el paciente cambia de posicin; de

sentado a acostado. Se produce un aumento de la PIO, debido a un aumento de la presin venosa epiescleral.

Bibliografa

Literatura

1.- Oftalmologa General, Daniel G. Vaughan Taylor Asbury Paul Riordan-Eva, 12. Edicin.

2.- Glaucoma, Roberto Sampaolesi.Editorial Panamericana. Captulos cinco y nueve.

Pginas Web

3.- www.glaucomaworld.net/spagnolo/008/s008a01t.html 4.- www.oftalmo.com/enfermeria/enfermeria2004/14.htm 5.- www.oftalmed.com.mx/9102/44697.html