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Dolor abdominal agudo

Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna Javier Barrientos Sabugo. Ciruga General y Digestiva

El manejo del dolor abdominal es una gran responsabilidad para un mdico por su enorme variedad etiolgica y por la urgencia vital que constituye en muchas ocasiones. Adems, los sntomas y signos ms anodinos pueden ser el reflejo de una situacin muy grave, mientras que los cuadros ms abigarrados pueden autolimitarse y convertirse en enfermedades banales. As, todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rpido y exacto diagnstico, ya que el tratamiento vara segn la causa y la mayora de los cuadros abdominales agudos requieren resolucin inmediata. I. MECANISMOS DEL DOLOR En las vsceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula, por lo que en ambos casos la distensin es el estmulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin, mientras que el peritoneo visceral o epipln carecen de receptores sensitivos. La inflamacin por estmulos qumicos produce dolor por la liberacin de histamina, serotonina y prostaglandinas que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulacin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular. II. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL DOLOR SEGN EL ORIGEN Las causas de dolor abdominal son numerosas (Tabla 1), pero hay datos clnicos que nos pueden orientar sobre el origen del cuadro. A) Inflamacin del peritoneo parietal. Se trata de un dolor sordo, constante y localizado en la zona afectada. La intensidad depende del tipo de sustancia que est en contacto con el peritoneo (los jugos gstrico y pancretico son los ms irritantes) y de la velocidad de penetracin en la cavidad. El dolor aumenta con las modificaciones de posicin del paciente, con la tos o estor-

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nudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tiende a estar quieto en la cama. La contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado es una caracterstica variable que depende de la localizacin del proceso y de la integridad del sistema nervioso.
Tabla I. Causas de dolor abdominal. 1. Dolor de origen abdominal Inflamacin de vsceras abdominales: gastritis aguda, enfermedad pptica, enteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, apendicitis aguda, diverticulitis, linfadenitis mesentrica, anexitis. Inflamacin del peritoneo parietal (peritonitis): qumica (cido gstrico, jugo pancretico, bilis, orina, sangre), infecciosa (perforacin intestinal, peritonitis bacteriana espontnea). Obstruccin de vscera hueca intraperitoneal: obstruccin intestinal, clico biliar. Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatas (diabetes) Distensin de cpsulas viscerales intraperitoneales (hgado, bazo): infecciones, infartos, hemorragia, rotura. Procesos retroperitoneales: pancreatitis, patologa nefrourolgica (clicos renoureterales, pielonefritis, tumores), patologa artica, hemorragia, fibrosis. Trastornos vasculares: isquemia mesentrica, rotura vascular. Lesiones de la pared abdominal: infecciones (zster), hematomas, traumatismos, contracturas. Patologa de la pelvis: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos (infecciones, tumores), enfermedad inflamatoria plvica. 2. Dolor referido extraabdominal Origen torcico: neumona, derrame pleural, neumotrax, infarto pulmonar, infarto de miocardio, pericarditis, esofagitis, rotura esofgica. Origen raqudeo: espondilitis, hernia discal, osteomielitilis, tabes dorsal, causalgia. Origen genital: orquitis, epididimitos, prostatitis. 3. Origen txico-metablico: Enfermedades endocrinolgicas: cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal (crisis adrenal), hiper e hipocalcemia. Metabolopatas: crisis porfrica (porfiria aguda intermitente), clico saturnino (intoxicacin por plomo), edema angioneurtico familiar, crisis drepanoctica, fiebre meditarranea familiar. Frmacos: anticolinrgicos, bloqueantes ganglionares, sndromes de deprivacin. Intoxicaciones: setas, picadura de araa (viuda negra).

B) Obstruccin de vscera hueca. Es un dolor de inicio intermitente que se vuelve constante cuando hay dilatacin de la vscera. Aunque es ms difuso, la localizacin puede orientar hacia el origen (en hipocondrio derecho con irradiacin a esa clavcula en la va biliar, supraumbilical o periumbilical en intestino delgado, infraumbilical con irradiacin lumbar en colon, suprapbico en vejiga, en flancos con irradiacin a genitales en urteres). C) Patologa vascular. Es un dolor constante y difuso que se caracteriza por ser muy intenso con pocos hallazgos exploratorios en el inicio. La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos obliga a pensar en un aneurisma artico complicado. D) Lesiones de la pared abdominal. Aumenta con los movimientos y no est relacionado con la ingesta. E) Dolor referido. Hay que pensar en una enfermedad intratorcica en todo paciente con dolor en la mitad superior del abdomen, que obliga a descartar patologa pleuropericrdica. El

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dolor referido de la columna vertebral tiene distribucin por dermatmeras y suele aumentar con el Valsalva. F) Dolor por metabolopatas. Se debe pensar en ello si no hay otra causa evidente del dolor. III. MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL A) Anamnesis. La historia clnica detallada slo se debe posponer por la estabilizacin hemodinmica del paciente. Las caractersticas del dolor a valorar son: 1. Localizacin. El rea de inicio permite una primera orientacin sobre el origen de la lesin (Tabla II). La irradiacin es en ocasiones tpica: a la escpula derecha desde el hipocondrio derecho en patologa obstructiva biliar, en cinturn desde epigastrio en procesos pancreticos, desde fosa renal hasta regin inguinoescrotal en clicos nefrourolgicos o hacia miembros inferiores en patologa artica o radiculopatas.
Tabla II. Orientacin etiolgica del dolor abdominal segn la localizacin. Difuso: peritonitis, obstruccin intestinal, patologa vascular, gastroenteritis. Hipocondrio derecho: patologa hepatobiliar, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o clico nefrtico derechos, apendicitis retrocecal, patologa pleuropulmonar derecha. Hipocondrio izquierdo: patologa esplnica, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o clico nefrtico izquierdos, patologa pleuropulmonar izquierda. Epigastrio: ulcus gstrico, procesos esofgicos, cardiopata isqumica, pericarditis, pancreatitis, colecistitis. Periumbilical: obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, patologa umbilical, problemas txico metablicos. Fosa iliaca derecha: apendicitis, tiflitis, iletis terminal, adenitis mesentrica, patologa anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis, torsin testicular. Fosa iliaca izquierda: diverticulitis, adenitis mesentrica, patologa anexial, hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis, torsin testicular.

2. Cualidades del dolor. La intensidad es poco orientativa. El dolor clico debe orientar a obstruccin de vscera hueca (el dolor es continuo si se obstruye la va biliar). El dolor urente obliga a descartar patologa pptica y el desgarrante una rotura artica, mientras que el dolor pancretico clsicamente se describe como terebrante. 3. Cronologa. La instauracin sbita puede deberse a perforacin de ulcus, infarto de algn rgano abdominal o torcico, neumotrax, rotura artica, torsin testicular/ovrica o rotura de embarazo ectpico. Una aparicin rpida pero menos brusca ocurre en la perforacin de vscera hueca, la obstruccin intestinal alta, una pancreatitis, obstruccin de la va biliar, colecistitis aguda, infarto mesentrico o clico renoureteral. Ms lentamente se manifiestan diverticulitis, apendicitis, patologa herniaria, obstruccin intestinal baja, perforacin colnica o retencin urinaria. 4. Circunstancias que alivian o agravan el dolor, como la posicin, la ingesta, los movimientos respiratorios o la defecacin, pueden tambin ayudar a la orientacin diagnstica. 5. Sntomas acompaantes. Los vmitos suelen preceder al dolor cuando se trata de causas mdicas, mientras que en procesos quirrgicos aparecen ms tarde; adems, su aspecto puede ser diagnstico (hemtico en la hemorragia digestiva, fecaloideo en la obstruccin intestinal). Los cambios en el ritmo intestinal tambin se deben indagar (diarrea en la gastroenteritis, estreimiento sin expulsin de gases en la obstruccin intestinal). La existencia de icte-

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ricia, coluria y acolia indican obstruccin de la va biliar. La fiebre suele indicar infeccin y, en los procesos quirrgicos, agrava el pronstico. Los sntomas urinarios y la historia ginecolgica siempre deben investigarse. B) Exploracin fsica: 1. Inspeccin. Hay que valorar la actitud del paciente (inquieto en los dolores clicos e inmvil en caso de irritacin peritoneal), la presencia de distensin abdominal y de circulacin colateral y buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutneas y hernias (muy importante no olvidar la exploracin de los orificios herniarios) 2. Auscultacin. Se pueden escuchar ruidos metlicos (como expresin de obstruccin de la luz intestinal), silencio abdominal (en el leo paraltico o en fases avanzadas del leo obstructivo) o soplos de la aorta o de las arterias mesentricas que nos orienten a patologa vascular. 3. Percusin. El timpanismo generalizado indica presencia de gas, mientras que la matidez en ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de ascitis (captulo 46). 4. Palpacin. A nivel superficial podemos encontrar los signos de irritacin peritneal, con rigidez de la pared abdominal que impide la depresin de la misma bien sea localizada o generalizada (abdomen en tabla); el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar bruscamente tras apretar la pared del abdomen y tambin es un dato de irritacin peritoneal. Una palpacin ms profunda permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el dolor, con maniobras que permiten orientar mejor la causa de los sntomas (en hipocondrio derecho, el signo de Murphy consiste el el aumento del dolor a la palpacin durante la inspiracin y es orientativo de colecistitis; en fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el aumento del dolor a la flexin de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesin inflamatoria adyacente como abscesos retroperitoneales). Los orificios herniarios inguinales deben ser explorados para descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan corresponder a la causa del proceso. El tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar restos hemticos en las heces. La exploracin genital es indispensable, especialmente cuando el dolor se irradia o procede de esa localizacin. La palpacin de los pulsos arteriales de miembros inferiores se debe realizar siempre, pues la patologa artica puede alterarlos. C) Pruebas complementarias. Se utilizan para confirmacin o exclusin del diagnstico de sospecha tras la anamnesis y exploracin, pero no puede reemplazar a stas. 1. Determinaciones analticas. a) Hemograma. El recuento de la serie roja permite detectar anemia, que puede indicar la presencia de hemorragia, aunque puede tardar hasta 24 horas en aparecer el descenso de la hemoglobina; un descenso brusco de la hemoglobina suele indicar sangrado agudo y obliga a pensar en hemoperitoneo o hemorragia digestiva grave. La leucocitosis con desviacin izquierda es un dato inespecfico que puede no aparecer en ancianos, nios e inmunodeprimidos. Asimismo, la leucopenia es un dato de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que indica gravedad en el seno de una sepsis. b) Anlisis bioqumico. El perfil renal (glucosa, creatinina, sodio, potasio y cloro), conjuntamente con la gasometra, ayuda en el diagnstico de ciertos procesos metablicos causantes de dolor abdominal agudo (cetoacidosis diabtica, crisis de insuficiencia suprarrenal) y muestra las complicaciones hidroelectrolticas que habr que tratar con sueroterapia. El perfil heptico puede mostrar un patrn de citolisis por hepatitis o de colostasis, que orienta el diagnstico hacia patologa biliar. El perfil pancretico (amilasa y lipasa) sirve para diagnosticar pancreatitis, aunque los valores de amilasa en suero se pueden elevar por mltiples causas (captulo 52, Pancreatitis). Por ltimo, la determinacin de enzimas miocrdicos (CPK, troponinas) se ha de realizar junto a la seriacin electrocardiogrfica ante la sospecha de isquemia miocrdica como causa del cuadro.

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c) Anlisis gasomtrico. La acidosis metablica es un signo de gravedad que aparece en la cetoacidosis diabtica, las crisis de insuficiencia suprarrenal (con hiponatremia e hipercaliemia) y en la hipoxia tisular generalizada (shock sptico o hemorrgico) o localizada (isquemia intestinal). La alcalosis metablica puede aparecer por vmitos de repeticin. d) Anlisis de orina. La hematuria puede indicar urolitiasis, infeccin del tracto urinario o bien puede ser de origen renal (embolismos o trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal). La aparicin de nitritos con bacteriuria indica infeccin del tracto urinario. La piuria puede ser la expresin de patologa inflamatoria plvica. La determinacin de gonadotropina corinica beta (-hCG) puede dar el diagnstico de embarazo ectpico complicado ante un cuadro compatible. 2. Electrocardiograma. Se debe evaluar la presencia de datos de isquemia miocrdica (con precaucin, ya que la repolarizacin de la cara inferior puede alterarse en procesos abdominales) y la presencia de alteraciones potencialmente embolgenas (fibrilacin auricular, reas disquinticas), que favorezcan los embolismos viscerales. 3. Estudios de imagen. a) Radiografa de trax. Puede mostrar causas torcicas de dolor abdominal (neumona, neumotrax, patologa diafragmtica) y es esencial para descartar la presencia de neumoperitoneo, para lo que es ms sensible tras introducir aire por sonda nasogstrica. b) Radiografa de abdomen. La proyeccin simple en decbito permite apreciar: b.1) las estructuras seas y calcificaciones a diferentes niveles (litiasis biliares, urolitiasis, apendicolitos, calcificaciones pancreticas, calcificaciones vasculares). b.2) la localizacin del gas intraintestinal, que muestra el calibre de las asas intestinales y algunas veces de las paredes de las mismas. La distribucin de ese gas puede hacer sospechar masas que desplazan el intestino (tumores, hematomas, abscesos) u obstruccin intestinal, para lo que es de ayuda la proyeccin en bipedestacin, que muestra niveles hidroareos proximalmente a la obstruccin y ausencia de gas distalmente. La presencia de gas distal con niveles hidroareos distribuidos uniformemente indican leo paraltico. b.3) las imgenes de gas extraintestinal. El neumoperitoneo se observa el la radiografa de trax pero tambin puede verse en la radiografa de abdomen en proyeccin anteroposterior en decbito lateral. La aerobilia indica patologa biliar, aunque puede ser normal en pacientes colecistectomizados. La neumatosis intestinal es un signo poco habitual que en un adulto debe sugerir isquemia intestinal evolucionada, al igual que la neumatosis portal. El retroneumoperitoneo puede aparecer en la perforacin duodenal. b.4) los bordes de rganos y masas (el vlvulo de sigma se suele mostrar como un asa sigmoidea oblicua voluminosa como un grano de caf). c) Ecografa abdominal. Es una tcnica barata e inocua que permite evaluar adecuadamente la patologa hepatobiliar y puede ayudar al diagnstico de apendicitis aguda, diverticulitis aguda y alteraciones urolgicas. La ecografa ginecolgica puede dar el diagnstico de procesos anexiales, uterinos y enfermedad inflamatoria plvica. d) Tomografa computerizada (TC). Se debe realizar ante la sospecha de patologa artica o complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos). Es la prueba utilizada habitualmente para diagnosticar la isquemia intestinal o renal, aunque la prueba ideal en estos casos es la arteriografa, que cada vez se utiliza menos por su invasividad. 4. Endoscopia digestiva. Indicada fundamentalmente ante la sospecha diagnstica de hemorragia digestiva tras descartar la perforacin, que la contraindica. Permite la confirmacin del origen del sangrado, la valoracin de la actividad del sangrado y la realizacin de maniobras teraputicas. 5. Paracentesis. En el caso de hepatopata (y ms raramente en otras causas de ascitis), la infeccin del lquido asctico puede ser la causa del dolor abdominal y el estudio del lquido asctico se debe realizar si no hay otra causa del cuadro. En caso de presentar >250

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neutrfilos/l, el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea es muy probable si no existe otra causa (peritonitis secundarias). IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Mltiples patologas abdominales y extrabdominales cursan con abdomen agudo. La historia clnica, la exploracin fsica y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias nos ayudarn a encuadrar el caso en uno de los cuadros clnicos descritos en la Tabla III.
Tabla III. Valoracin sindrmica del dolor abdominal. Apendicitis aguda Patologa quirrgica aguda ms frecuente. Ms frecuente en 2 y 3 dcada de la vida. Dolor periumbilical o epigstrico mal localizado que progresivamente se va desplazando y focalizando en la fosa ilaca derecha. Anorexia, nuseas, febrcula. En la apendicitis retrocecal puede aparecer sndrome miccional por irritacin ureteral. Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda. Colecistitis aguda 90% de origen litisico. Antecedentes de clicos biliares. Dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a escpula. Historia de mala tolerancia a comidas grasas, ingesta abundante reciente, nuseas, vmitos y fiebre. La ictericia es poco frecuente. Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda. Colangitis aguda Coledocolitiasis, tumores de pncreas o vas biliares, procedimientos invasivos Trada de Charcot: Ictericia, dolor hipocondrio derecho y fiebre Pancreatitis aguda Sus causas ms frecuentes son la etlica y la litiasis biliar. Dolor epigstrico irradiado a la espalda, en cinturn; nuseas, vmitos. Datos de laboratorio: Amilasa elevada en sangre y orina, aumento de la lipasa y posible colestasis, hipocalcemia y leucocitosis con desviacin izquierda. Rotura de aneurisma de aorta abdominal Varones de edad avanzada, HTA, EPOC con aneurisma de dimetro mayor de 5 cm. La mayora de origen arteriosclertico y de localizacin infrarrenal. Dolor epigstrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco, que puede empeorar con el decbito y mejorar con la sedestacin; a veces dolor desde varias semanas antes. Hipotensin y rpido deterioro hemodinmica. Masa pulstil en epigastrio. Imagen en radiografa abdominal de una masa con borde calcificado. Perforacin de vscera hueca Ulcus pptico, EII, diverticulitis, neoplasia de colon, Sdr Boerhaave (rotura esofgica tras vmitos o nauseas intensas; empeora al tragar y con la respiracin; neumotorax y enfisema mediastnico y subcutneo) La concentracin bacteriana aumenta a medida que la perforacin es ms distal en el tubo digestivo. La ms grave es la peritonitis fecaloidea, secundaria a perforacin colnica (diverticulitis aguda o neoplasia colnica perforada) El paciente impresiona de gravedad, abdomen timpnico, con peritonismo difuso, en tabla, taquicardia, sudoracin, oliguria. Neumoperitoneo en radiografa abdominal en bipedestacin o en decbito lateral izquierdo. Hemoperitoneo Rotura de bazo, rotura heptica, embarazo ectpico roto, biopsia heptica percutnea, rotura de aneurisma abdominal. Dolor abdominal con distensin progresiva, inestabilidad hemodinmica.
(Contina)

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Tabla III. Valoracin sindrmica del dolor abdominal. (Continuacin)

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Ulcus pptico Puede relacionarse con ingesta de AINES. Dolor epigstrico, brusco, quemante que se alivia con la ingesta de anticidos. Es la causa ms frecuente de HDA. Diverticulitis aguda Relacin con la edad, malos hbitos de alimentacin, estreimiento. Dolor en fosa ilaca izquierda e hipogastrio, fiebre y diarrea o estreimiento. Menos frecuentemente hemorragia. Obstruccin intestinal Si es de intestino delgado la causa ms frecuente son las adherencias postquirrgicas y las hernias en pacientes no laparotomizados. Si es a nivel colnico las causas ms frecuentes son las neoplsicas. Abdomen distendido y timpanizado, dolor clico, vmitos. Ruidos hidroareos aumentados y metlicos (fase precoz) o ausentes (fase tarda) Radiografa de abdomen: Dilatacin de asas, ausencia de gas distal y presencia de niveles hidroareos. Gastroenteritis aguda Contexto epidemiolgico. Dolor difuso tipo clico, nuseas, vmitos diarrea; exploracin abdominal normal; fiebre y leucocitosis; posible deshidratacin Isquemia mesentrica Ancianos con arteriosclerosis, cardiopata embolgena (fibrilacin auricular), hepatopatas graves e insuficiencia renal en hemodilisis Exploracin abdominal inicial normal, sin clara irritacin peritoneal. Rectorragia y acidosis metablica en fases tardas. Dolor abdominal de origen torcico Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, neumona, etc. Dolor abdominal de origen ginecolgico Embarazo ectpico, aborto incompleto, salpingitis aguda, torsin quiste ovrica, rotura de quiste ovrico, anexitis. Dolor en fosas ilacas e hipogastrio; fiebre y leucorrea en patologa inflamatoria. Dolor a la movilizacin cervical en tacto vaginal. En el caso del embarazo ectpico, del aborto incompleto y de la rotura de quiste ovrico puede presentar adems cuadro de taquicardia, sudoracin palidez e incluso estado de shock. Dolor abdominal de origen urolgico Infeccin del tracto urinario, pielonefritis, crisis renoureteral. Dolor (clico en las uropatas obstructivas) que se irradia desde zona lumbar o flanco a regin genitocrural. Sndrome miccional (tenesmo, disuria y polaquiuria). Si la causa es infecciosa puede aparecer: fiebre y escalofros; leucocitosis y neutrofilia; piuria y bacteriuria. Si la causa es obstructiva puede aparecer hematuria en el sedimento. En la radiografa de abdomen pueden existir signos que nos orienten al diagnstico: borramiento de la lnea de psoas, gas en silueta renal, litiasis. Dolor abdominal de origen psicgeno Agravamiento de los sntomas con el estrs; cese con el sueo; exploracin fsica normal. Ausencia de deterioro clnico y anltico. Falta de relacin entre la anatoma y la irradiacin del dolor. Diagnstico de exclusin.

V. ACTITUD ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO El primer caso consiste en valorar la estabilidad hemodinmica del paciente, que permite distinguir dos situaciones muy diferentes:

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A) Paciente en shock. La urgencia del cuadro obliga a realizar una evaluacin que permita descartar o diagnosticar procesos cuyo manejo especfico ha de realizarse con premura. Al mismo tiempo, hay que intentar conseguir estabilidad hemodinmica con medidas bsicas. 1. Canalizacin dos vas perifricas. Si no es posible, se canalizar una va central. 2. Estabilizacin hemodinmica. Es fundamental la reposicin de lquidos y electrolitos, pues en casi todos los casos se trata de shock hipovolmico o distributivo. 3. Extraccin de anlisis, para realizacin de hemograma, determinacin de parmetros bioqumicos con perfil heptico y cardiaco y amilasa, gasometra arterial, estudio de coagulacin y pruebas de compatibilidad sangunea. 4. Realizacin de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio. 5. Colocacin de sonda nasogstrica y tacto rectal. Los restos hemticos orientan a la hemorragia digestiva. 6. Diagnstico etiolgico. Existen dos tipos de shock asociados a dolor abdominal (Tabla IV); el diagnstico de estas entidades se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas complementarias antes referidas, a lo que se puede aadir la realizacin de una ecografa abdominal a pie de cama. 7. Valoracin de laparotoma urgente por parte del cirujano.
Tabla IV. Causas de shock en el abdomen agudo. SHOCK HIPOVOLMICO Rotura de aneurisma artico abdominal Hemorragia digestiva (alta o baja) Rotura de vscera slida Embarazo ectpico roto Pancreatitis aguda SHOCK SPTICO Perforacin de vscera hueca Abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extrabdominales

B) Paciente estable hemodinmicamente: Interesa realizar un diagnstico etiolgico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervencin quirrgica urgente. Esta vendr indicada, ms frecuentemente, por la progresiva inestabilidad hemodinmica, la rigidez abdominal y la sospecha de perforacin de vscera hueca (neumoperitoneo). A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnstico etiolgico. En estos casos lo ms razonable es la observacin del paciente, repitiendo la exploracin fsica y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que la propia evolucin del proceso puede dar el diagnstico. Debemos considerar la laparoscopia/laparotoma exploradora como una opcin diagnstica-terapetica. Mientras se realiza el estudio etiolgico del dolor abdominal hay que valorar la administracin de analgesia para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolucin del proceso subyacente. BIBLIOGRAFA
Balibrea JL, Molina L. Abdomen Agudo Tratado de Ciruga Vol. II. Ed Marbn. Madrid 2002. Schwartz. Principios de Ciruga 8 ed. McGraw-Hill, 2005. Dorado Pombo S. Dolor abdominal. En Medina Asensio J. Manual de urgencias mdicas, segunda edicin. Ed. Daz de Santos, 1996; p. 441-52. Harrison. Principios de Medicina Interna, 15 ed. Ed. McGraw-Hill. 2001. Doherty GM. et al. Washington Manual de Ciruga. Department of Surgery.Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri. Marban ed. 2001.

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Lumbalgia
M Paz Martnez Vidal y Beln Ramos Tejada. Reumatologa Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna

Se define la lumbalgia como el dolor, de cualquier etiologa, en la zona del dorso entre las ltimas costillas hasta los pliegues glteos. Globalmente, 8 de cada 10 personas padecen alguna vez al menos un episodio. I. CLASIFICACIN ETIOLGICA A) Lumbalgia especfica. Aquella en la que se llega a conocer la causa, lo cual sucede nicamente en el 20% de los casos. En el 5% de los pacientes, el dolor lumbar es sntoma de una enfermedad grave subyacente. stas son las causas que se deben descartar en el Servicio de Urgencias. En el 15% de los casos se trata de patologa especfica loco-regional no grave (Tabla I). B) Lumbalgia inespecfica. Constituye el 80% restante. En estos casos no se llega a identificar claramente la estructura que origina el dolor. Es un proceso benigno autolimitado, aunque recurrente, ms frecuente en adultos de mediana edad y en mujeres. Los factores que con mayor frecuencia pueden desencadenar el primer episodio son: manejar cargas, adoptar posturas incorrectas, las vibraciones, un bajo nivel de satisfaccin laboral, factores psicolgicos y el estrs. Desde el punto de vista prctico se puede clasificar la lumbalgia como aguda (aquella con menos de 7 das de evolucin), subaguda (entre 7 das y 7 semanas) y crnica (ms de 7 semanas). II. ABORDAJE DIAGNSTICO En la valoracin inicial de un paciente con lumbalgia slo es necesario realizar una anamnesis y exploracin fsica, enfocadas a detectar seales de alarma que indiquen la existencia de una causa especfica (Tabla II); por su frecuencia, se deben explorar asimismo los signos de compresin radicular (Tabla III). En funcin de la presencia o ausencia de estos signos de alarma, se puede clasificar al paciente en: A) Paciente con sospecha de patologa especfica. Se debe iniciar el estudio con una radiografa simple y una analtica. En funcin de los resultados y la sospecha clnica, se realizarn otras pruebas diagnsticas (Figura 1). Respecto a las pruebas de imagen, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de la radiografa lumbar para algunas entidades como infecciones o lesiones tumorales precoces es baja, por lo que debera acompaarse de la realizacin de
Asesora: Patricia Carreira. Reumatologa

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otras pruebas segn la sospecha diagnstica; el TC y la RM son ms sensibles que la radiografa simple en el diagnstico de estas patologas y permiten tambin diagnosticar otras patologas como hernias discales o estenosis del canal. La realizacin de exploraciones electrofisiolgicas slo est indicada en pacientes con signos de afectacin neurolgica en los que no queda claro por la exploracin si son de origen radicular, medular o perifrico.

Paciente con lumbalgia Ausencia de signos de alarma

Presencia de signos de alarma

Lumbalgia inespecfica Sospecha de patologa grave Sospecha de patologa especfica No hay mejora ni empeoramiento tras 8 semanas de tratamiento

Rx lumbar Hemograma, VSG Bioqumica general

Replanteamiento Segn sospecha clnica y/o disponibilidad Anamnesis Exploracin fsica Rx simple de columna Hemograma. VSG, PCR Bioqumica general EEF

Tcnicas de imagen (TC, RM) Electrofisiologa Laboratorio: cultivos, EEF, IEF, hormonas, marcadores tumorales, serologas, Mantoux Estudios de Medicina Nuclear Densitometra Biopsia

Lumbalgia inespecfica Sospecha de patologa grave Sospecha de patologa especfica

Figura 1. Algoritmo diagnstico de lumbalgia.

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B) Paciente con lumbalgia inespecfica. No es necesario realizar ningn estudio radiolgico en las primeras 8 semanas de evolucin, pues slo en una de cada 2500 radiografas se detecta algo relevante que no se haba obtenido de la anamnesis y la exploracin. En el caso de que no haya mejora con tratamiento adecuado en ese periodo de tiempo debera replantearse el caso y realizar las pruebas complementarias necesarias (Figura 1).

III. MANEJO TERAPUTICO A) Lumbalgia secundaria a patologa grave o especfica. Debe tratarse la causa subyacente. Se requiere intervencin mdica urgente en caso de sndrome de cola de caballo de cualquier etiologa, infecciones intraabdominales, espondilodiscitis y aneurisma de aorta. El resto de causas pueden ser remitidas para valoracin por el especialista correspondiente sin aplicar un tratamiento mdico urgente B) Lumbalgia aguda inespecfica. El 75% de los casos de dolor lumbar se resuelven espontneamente en 4 semanas. Ningn tratamiento, solo o en combinacin, acorta significativamente la duracin de un episodio agudo de dolor lumbar, pero s alivia los sntomas para reincorporarse antes a las tareas habituales. En el Servicio de Urgencias se debe: 1) tratar de identificar factores desencadenantes; 2) informar al paciente de la benignidad del proceso; 3) el reposo no es el tratamiento, sino una necesidad por el dolor, se debe evitar el reposo absoluto, excepto en lumbalgias muy limitantes, en las que se recomendar como mximo 3 das para prevenir el descondicionamiento fsico del reposo prolongado; 4) pautar una analgesia adecuada: hay evidencia de la eficacia de analgsicos, relajantes musculares y AINE. No hay pautas concretas que hayan demostrado superioridad respecto a otras, pero poda ser til usar relajantes nocturnos (p.ej. tetrazepam durante 10 das) para no interferir en la vida laboral y AINE durante el da; 5) a partir de la segunda semana, debe recomendarse ejercicio aerbico suave y a partir de la cuarta semana, ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento del tronco. C) Lumbalgia aguda inespecfica recidivante. Se debe tratar el episodio agudo de la manera indicada. Existe evidencia moderada a favor del empleo de ejercicio fsico aerbico, de flexibilidad y fortalecimiento del tronco como prevencin a largo plazo para reducir los episodios de lumbalgia aguda. D) Lumbalgia subaguda inespecfica. Una vez completado el tratamiento de la fase aguda, se recomienda no cronificar el tratamiento analgsico. El ejercicio combinado con terapia conductual ha demostrado una moderada eficacia en estos casos. E) Lumbalgia crnica inespecfica. Su abordaje es muy complejo. El ejercicio fsico resulta beneficioso a largo plazo si se realiza de manera constante; los antidepresivos, especialmente los tricclicos pueden resultar tiles en combinacin con el tratamiento analgsico; es preferible evitar el uso prolongado de opioides. Finalmente, algunos pacientes se benefician del tratamiento en unidades del dolor, en las que se combinan terapias cognitivo-conductuales con otras estrategias como bloqueos nerviosos, ejercicio, etc. En el manejo de estos pacientes es as mismo fundamental la prevencin de la incapacidad por lumbalgia, para lo cual son tiles las siguientes estrategias: 1. Poner igual nfasis en aliviar el dolor y recuperar la funcin; 2. Recomendar a los pacientes que continen activos; 3. Desviar los recursos a modalidades de tratamiento activas (evitar masajes, rehabilitacin pasiva, reposo prolongado, acupuntura, etc, pues no hay evidencia de su eficacia).

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Manual de diagnstico y teraputica mdica

Tabla I. Causas ms frecuentes de lumbalgia especfica. Causa conocida grave 5% Tumores malignos espinales Metstasis vertebrales Espondilodiscitis Absceso epidural Quiste hidatdico Fractura inestable Tumores malignos plvicos Sndrome de cola de caballo Infecciones abdominales Infecciones plvicas Aneurisma de aorta Causa Locorregional no grave 15% Espondilitis anquilosante Aplastamientos vertebrales osteoporticos Enfermedad de Paget Tumores benignos espinales Tumores benignos plvicos Lipomatosis Malformaciones vasculares Hernia de disco Estenosis de canal raqudeo Quistes aracnoideos

Tabla II. Datos de alarma en un paciente con lumbalgia. Antecedentes Manipulacin instrumental Drogas por va parenteral Infeccin previa Inmunodepresin Tumor Traumatismo reciente Sntomas Dolor inflamatorio, que no cede con el reposo, y/o de intensidad progresiva Prdida de fuerza de miembros Alteracin de esfnteres Fiebre Sntomas constitucionales Disnea, sudoracin Signos Afectacin motora de MMII Sndrome de cola de caballo Masa abdominal o plvica Soplo abdominal Fiebre Adenopatas

Tabla III. Signos de afectacin radicular.

L4 L5 S1 Dolor y trastornos Muslo posterolateral Pie medial Muslo anterior Glteo Muslo posterior Pie medial Debilidad motora Extensor primer dedo Cuadriceps Psoas Flexores de la planta Reflejos tendinosos Tendn medial Rotuliano Aquileo

BIBLIOGRAFA
Humbra Mendiola. Lumbalgia. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Pg 98-103 Humbria A, Carmona L, Ortiz AM. Tratamiento de la lumbalgia inespecfica, qu nos dice la literatura? Rev Esp Reumatol 2002; 10:494-8 Gua prctica clnica sobre dolor lumbar agudo, AHCPR, 1995. Carragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med 2005; 352:1891-8. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70.