Campus Acadmico de Silves Escola Superior de Sade Jean Piaget / Algarve

(Decreto n 36/02, de 6 de Novembro)

Licenciatura em Enfermagem

DEPRESSO NO DOENTE PALIATIVO

Duarte Manuel Pereira Guerreiro

Silves, Outubro de 2009

DEPRESSO NO DOENTE PALIATIVO

Discente: Duarte Manuel Pereira Guerreiro

Docente: Enfermeira Rosa Dilar Costa

Silves, Outubro de 2009

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A vivncia de perda leva frequentemente reaco depressiva, sobretudo se na perda se inclurem pessoas e bens significativos, partes do corpo, capacidades e a prpria auto-imagem. De facto, importa definir o que se entende por perda. No mbito fenomenolgico, aquilo que se perde deve-se entender-se como algo significativo que o indivduo possua, ou seja, de que dispunha permanentemente, como instrumento ou extenso de si prprio, para fazer face s contingncias da vida. Tal definio pode aplicar-se ao elementos que descrevemos, e compreende-se que a sua perda vulnerabilize o sujeito s ameaas e reduza o seu poder pessoal at a auto-conscincia de aniquilao. Mas a reaco de perda pode cessar com a sua reparao, ou seja, com a substituio daquilo que perdeu. (ABREU, 2006) ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 3

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Palavra chave: labilidade emocional, alteraoes de humor, sentimento de desesperana, baixa auto-estima, sentimento de autodesprezo, culpa e ideias suicidas.

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NDICE
1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 3. 4. Introduo ........................................................................................................ 6 Desenvolvimento ............................................................................................. 7 O que a depresso? .................................................................................... 7 Classificao de depresso........................................................................... 8 Evoluo da depresso ao longo da doena ................................................. 9 O Doente terminal e a depresso ............................................................... 10 Depresso ps luto ..................................................................................... 11 Depresso e a eutansia / suicdio.............................................................. 12 Cuidados ao doente terminal...................................................................... 13 Concluso ...................................................................................................... 16 Bibliografia .................................................................................................... 17

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1. INTRODUO
A morte pertence ao ciclo normal de vida, mas esta fase constituda por grandes e fortes alteraes no ser humano, tanto na pessoa que parte como nos que ficam e nos profissionais de sade que prestam cuidados e apoios ao doente e famlia. Segundo Kubler-Ross, a depresso uma das fases comuns no doente em fase terminal, sendo necessrio saber identific-la seguindo determinados critrios de modo a existir um diagnstico clnico que direccione os cuidados paliativos ao doente e/ou sua famlia. Sendo a tristeza considerada uma reaco normal em situaes de casos terminais, esta poder tornar-se grave quando o doente ou a famlia no conseguem superar esta fase. Tambm necessrio salientar que a depresso nos doentes terminais ira ser diferente da depresso nas pessoas saudveis, no existindo um padro normal de depresso mas sim um padro caracterstico do doente terminal. Assim sendo necessrio uma ateno e apoio redobrados por parte do profissional de sade, tendo sempre em ateno que os cuidados paliativos devero abranger no s a doena e o fsico do doente, como a parte emocional e psicolgica do mesmo, vendo-o como um ser holstico e humanizando os cuidados da melhor maneira possvel.

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2. DESENVOLVIMENTO 2.1. O que a depresso?

Depresso abrange mais que o sentimento de tristeza, um distrbio associado a reduo de energia e perca de interesse pela vida. No entanto existe dificuldade em distinguir do estado depressivo major do estado depressivo comum, em que esta ultima designada de ataque de melancolia (FONTAINE, 1999) e que no pode ser considerado uma depresso grave pois esta transitoria e tende a no ser prejudicial para o equilibrio psicossocial do individuo e dos que o rodeama. Segundo Katona & Robertson as caracteristicas que diagnosticam a depresso devero seguir os criterios de CID-101 e o DSM-IV2, sendo estas: 1. Abaixamento difuso do humor (no estabelece o diagnstico); 2. Perda de interesse e diminuio do prazer (anedonia, com falta de motivao); 3. Prejuzos de concentrao; 4. Anomalias de pensamento e comportamento; 5. Queixas fsicas que destacam insnia, cefaleia e outras dores; 6. Apatia; 7. Acrscimo de fadiga; 8. Padres negativos de pensamento sensveis exclusivamente aos factos negativos da vida (que cria um feedback de reforo para o seu estado) que incluiem sentimentos de culpa e desvalorizao, a falta de esperana e desespero e manifestaes fsicas de ansiedade: suores, tremores, ataques de pnico, etc. 9. Com alguma frequncia surgem ideias suicidas e/ou pedidos de eutansia. Pimenta, Mota & Cruz (2006) definiram ainda outros critrios alm dos anteriormente referenciados, que podem significar o estado de depresso no doente paliativo, sendo estes a baixa adeso ao tratamento, a no cooperao com profissionais de sade, o Isolamento social e a raiva.

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Classificao Internacional das Doenas Manual de Diagnstico e estatstica da Associao Psiquitrica Americana

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Por vezes a depresso no diagnosticada, porque os sintomas se assemelham angstia, tristeza devido a aproximao da morte, desmoralizao e sensao de desamparo em que no vale a pena mais nada; sendo difcil um diagnstico de depresso diferenciado de tristeza especialmente na fase do dito luto ou na doena fsica grave. A depresso por vezes ainda mascarada por ansiedade, consumo de lcool, preocupaes hipocondracas e irritabilidade, com o acrscimo da existncia de sinais tpicos das doenas terminais como a anorexia, obstipao e perda de peso. Infelizmente alguns doentes conseguem dissimular os seus sentimentos negativos e no beneficiam do apoio necessrio. Para evitar tal situao, Neeb (2000) considera, que necessria uma avaliao dos contedos do pensamento que incluem os planos cognitivos do indivduo como os pensamentos negativos (de si, do mundo e do futuro - trade cognitiva de Back), pensamentos sobre morte ou suicdio, sentimentos de culpa e demrito, da funo cognitiva comprometida (decrscimo de ateno e da concentrao), os delrios (sobretudo num estado de depresso grave relacionado com a doena e a morte) e alucinaes (raras, geralmente auditivas, na segunda pessoa, e acusam, condenam ou instigam o suicdio) proporcionadas com o humor. A depresso no doente paliativo poder ter vrias origens etiolgicas, sendo na situao de fase terminal no apenas de uma origem mas de um conjunto destas. As quatro origens etiolgicas mais frequentes so a hiptese de monoamina, relacionada com os mecanismos biolgicos neuroqumicos e neuroendcrinos, em que o prprio organismo predisponente, os factores exgenos (ocorrncia de acontecimentos adversos na vida, ex: luto e deteriorao fsica), situaes de stress e abusos (ambos relacionados com factores endgenos e exgenos (ex: circunstncia de desemprego, falta de relacionamentos e confiana) e doenas fsicas graves (patologias endcrinas, neoplasias e infeces virais esto associadas depresso)

2.2.

Classificao de depresso

Segundo Katona & Robertson existe uma dicotomia nos casos de depresso nos doentes terminais e com doenas degenerativas, sendo estas:

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Depresso endgena: a mais grave, com menos probabilidades de ser desencadeada por precipitantes externos e caracterizada por alteraes biolgicas proeminentes, tais como o sono (decrscimo de sono, despertar precoce e abaixamento mximo de humor durante a manh); o apetite (decrscimo e com tendncia a anorexia); a libido (diminuda ou ausente); o movimento motor com atraso e lentido (no discurso e movimento) ou agitao; e a anedonia, com falta de motivao;

Depresso

Neurtica

(Depresso

reactiva)

mais

ligeira,

melhor

compreendida em termos de circunstncias externas, mais heterogneas e pode apresentar sobreposio sintomtica com ansiedade. Nas depresses neurticas tendem a revelar o inverso das depresses endgenas, com o aumento de insnias e o acumulo de sono com tendncia com longos perodos de sono e o aumento de apetite.

2.3.

Evoluo da depresso ao longo da doena

Um estudo feito por Psychosocial Collaborative Oncology Group determinou a prevalncia de distrbios psiquitricos avaliando 212 doentes hospitalizados e em ambulatrio, atravs dos critrios Diagnostic and statical Manual III e concluram que 47% apresentavam distrbios psiquitricos (68% apresenta ansiedade reactiva e depresso, 13% depresso major, 8% transtorno orgnico como delrio, e os restantes outros sintomas), e que a incidncia de depresso com ou sem dor e delrio so maiores quando maior debilidade fsica e o estagio da doena, pois a percentagem dos doentes que apresentavam depresso severa ao longo da doena era de 25%, valor que evoluiu para 77% com o avano da doena. (PIMENTA, Mota, & Cruz, 2006). Para tal estudo foi tido em considerao os seguintes factores/aspectos do indivduo a serem avaliados: Conscincia, Percepo, Aprendizagem, Ateno, Emoo, Memoria; Eficincia psicomotora; Inteligncia. O dfice da capacidade de pensar com clareza e coerncia contribui para o quadro das seguintes alteraes cognitivas: Reduo de percepo com iluses visuais ou auditivas; Alucinaes e psicoses; Comportamento social inadequado e confabulao; Auto percepo do estado de confuso; Interpretao errnea do ambiente; Pensamento ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 9

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inadequado realidade; Dfice de memria; Desorientao temporal ou espacial; Dissonncia cognitiva; Egocentrismo; Alterao do nvel de ateno e concentrao; necessrio no entanto ter em considerao que estes sinais sero consequncias do delrio e da demncia se estiverem relacionados com alteraes biolgicas a nvel da estrutura e funcionamento do SNC, sendo alteraes cognitivas primrias, mas sero alteraes cognitivas secundrias se estas forem derivadas apenas do nvel psico-cognitivo, ou seja derivados da depresso ou ansiedade. Mas normalmente apenas em casos de delrio terminal e demncia, em que o doente vivencia o processo de morrer e sinal de distrbio fisiolgico significativo. Podendo este ser agravado quando a existncia de disfunes biolgicas e fsicas que afecta o SNC drogas, traumatismos, privao de sono) Mas secundrio quando j conflitos psicolgicos e mudanas emocionais, sociais, e espirituais significativas

2.4.

O Doente terminal e a depresso

No doente paliativo em fase de depresso observa-se o enfraquecimento generalizado, emagrecimento, sensao de esvaziamento e de perda. Ocorre tambm um processo de luto de si prprio, pois o paciente torna-se estranho a si prprio. Surgem desejos de morrer e de encerrar a vida ao mesmo tempo que o desejo de viver, j que morrer significa separar-se das pessoas queridas. Segundo Pimenta, Mota, & Cruz o doente torna-se mais quieto e reflexivo, recusase comer e no quer ver as pessoas ou saber sobre o mundo externo, porque a doena no regredir e que o no poder viver como um viveu outrora, o que mais faz doer e magoa a pessoa nesta fase terminal a incompreenso, o desamparo, o isolamento e o abandono que ela sente nos seus ltimos momentos de vida, tanto pela famlia e amigos como pelos profissionais de sade. Nisto sente a necessidade de conforto e acolhimento por parte daqueles que se vai separar, mas precisa de preparao para a separao de tudo o que querido. Sugere-se uma presena silenciosa e acolhedora, eventualmente segurando a mo do paciente e ajeitando os travesseiros, semelhante das mes que velam seus filhos pequenos

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adormecidos. (Pimenta, Mota, & Cruz, 2006). Isto pode levar regresso, mas o seu bem-estar favorecido. O olhar, o cuidar e o ouvir trazem de volta a humanidade que essas pessoas perderam devido doena (os enfermeiros tm um papel preponderante nessas actividades), juntamente com calma e tranquilidade. E essa calma permite uma retirada psicolgica e fsica, uma espcie de desligamento, porque numa fase terminal at o falar cansa e o morrer consome muita energia, sendo necessrio preservar essa energia restante para os ltimos momentos. Embora seja necessrio que o doente exprima as suas emoes precisos que no fique no silncio por incapacidade de falar (PIMENTA, Mota, & Cruz, 2006). Existe uma profunda ambivalncia entre o desejo de morrer para aliviar o sofrimento, assim como de viver e essa ambivalncia toca os familiares e os profissionais de sade que podem identificar-se nas suas referncias. Quando o doente se desliga e se afasta, no estgio da depresso o momento em que os familiares sentem mais fortemente a perda que se avizinha, mas que tentam desesperadamente manter a pessoa ligada, causando ainda maior sofrimento emocional, porque quanto mais forte a ligao, mais difcil pode ser a separao. (PIMENTA, Mota, & Cruz, 2006) Alm disso bastante angustiante para o paciente ver que os que o rodeiam desistam dele como pessoa (perca de esperana de ainda poder salvar-se ou prolongar o seu tempo) ou apenas de realizar os seus ltimos projectos, ou seja, existe o sofrimento pelo desinvestimento afectivo. Embora a depresso deva ser um foco de ateno de extrema importncia, segundo Kumbler-Ross com a depresso e tristeza que se processa a aceitao da perda de tudo e de todos que ama, h um pesar antecipado e a preparao para a separao final, essa tristeza deve ser permitida, para que a aceitao final do seu destino seja interiorizada e aceite, ou seja, a depresso dever ser uma fase antecedente fase de aceitao em que o doente ir conseguir aceitar a doena como inevitvel e aceitar a sua prpria morte.

2.5.

Depresso ps luto

Depois de a pessoa partir, os que ficam muitas vezes mostram sentimentos e episdios de rejeio, tristeza, remorso e desespero. Mas o luto deve ser confrontado e ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 11

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exteriorizado pois por outro lado os sentimentos podero manifestar-se atravs da depresso ou ansiedade. A ausncia da pessoa falecida cria recordaes dolorosas e ondas de amargura, existe uma saudade intensa Como se a pessoa falecida tivesse sido arrancada do prprio corpo (TWYCROSS, 2003). Os que ficam em estados de depresso revelam perodos de tenso, clera e auto-reprovao devido ao enorme desejo de recuperar a pessoa perdida. Cria o sentimento de desespero mas que progressivamente dever ceder aceitao da perda. No entanto a depresso e a labilidade emocional podem perdurar mais que um ano aps o luto, e datas de aniversrio e eventos cerimoniais relacionados com o falecido so alvo de grande tristeza, isto significa que pode no haver uma recuperao ou encerramento definitivo do luto. Podendo existir fases de depresso temporria, ou depresso assimilada naqueles que se separaram do falecido.

2.6.

Depresso e a eutansia / suicdio.

A eutansia constantemente referida por doentes terminais oncolgicos ou com patologias fsicas degenerativas, por pessoas que sofrem de depresso e ansiedade mesmo que no estejam a sofrer de dores fsicas. Segundo (CUNDIFF, 1992) a depresso a 2 causa da vulnerabilidade de suicdio no doente terminal. No entanto sintomas de depresso como a falta de apetite, insnia, tristeza e apatia podem estar confundidos com sintomas da patologia. Isto acontece porque existe o sentimento de perda de controlo e sentimentos de impotncia, porque no final de vida ningum quer ser um fardo para a famlia: perda da mobilidade, perda das funes intestinais e urinrias, amputaes, incapacidade de falar, incapacidade de alimentar-se, entre outros. No entanto tende a agravar-se com a existncia de perturbaes psicolgicas ou dificuldades nas relaes interpessoais. Poder ainda a ser mais atenuado com um historial de problemas psquicos. Tanto a fadiga como a exausto da doena cria um desgaste cognitivo e emocional alm de fsico no doente. Isto cria tenso no meio ambiente o que far criar um afastamento da famlia e amigos sendo nesta fase necessrio o apoio por parte das equipas de sade tanto ao doente como famlia (CUNDIFF, 1992). ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 12

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2.7.

Cuidados ao doente terminal

Ao consideramos a depresso como um processo de adaptao ao diagnstico ou ao resultado da doena e considerarmos esta como normal, poder haver subvalorizao do problema e influenciar assim negativamente os tratamentos de cuidados paliativos. No entanto o prognstico de depresso em doentes paliativos difcil pois a tristeza uma resposta esperada ao diagnstico de uma doena incurvel com destino final marcado e de vida precoce. Poder ser necessrio para avaliao de depresso em doentes paliativos o uso de instrumentos prprios para tal, como o uso do Inventrio de Depresso de Beck ou uma Escala Visual Analgica (EVA) para avaliar as mudanas do quadro clnico, alm disso devera-se avaliar tambm episdios depressivos prvios, pessoais, familiares e de suicdio, alem da pesquisa de consumo de substncias para descartar a possibilidade de delrio. Os tratamentos ao doente paliativo passam pela diminuio e controlo dos sintomas fsicos, apoio psicossocial, psicoterapia, e medicao. Intervenes de primeira linha so as no farmacolgicas, por no apresentarem riscos, ou seja so a psicoterapia e terapia cognito-comportamental as mais importantes. Os doentes terminais precisam de falar sobre os seus sentimentos, as suas crenas e seus ressentimentos e de serem ouvidos, dando suporte emocional e social que tem grandes e significativos efeitos teraputicos. Para situaes mais ligeiras e moderadas realiza-se intervenes educativas e cognitivas que auxiliam o doente a pensar racionalmente de forma clara e directa e manter sensao de controlo sobre a situao. Segundo Grodin (2006) as intervenes de enfermagem direcionadas para a depresso derivada de doena consistem em: Explorar com o utente causas do estado depressivo Avaliar sinais de depresso Situar as intervenes num clima de relao de ajuda Permitir expresses das emoes Reconhecer ao utente o direito de estar triste Fazer o doente expressar diariamente acontecimentos positivos/felizes da sua vida Surgir tcnicas de relaxamento ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 13

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Planear actividades segundo os unteresses do doente Informar o utente sobre os acontecimentos ameaadores que lhe dizem respeito (ex: diagnsticos, tratamentos, interveoes) Surgir ao utente que adira a grupos de entre-ajuda Identificar os recursos do utente Fazer com que o utente/famlia ou amigos participam nos seus cuidados, se necessario

Para pacientes com ideias suicidas e alteraes psicticas poder usar-se Electroconvulsoterapia sendo indicado para doentes com contra indicaes de farmacoterapia e em estado de doena avanada. (PIMENTA, Mota, & Cruz, 2006) Os frmacos so utilizados em doentes que toleram a medicao e que encontramse com depresso definitiva (major), na qual doentes com esperana de vida de mais de 2 meses tero tempo para responder aos agentes anti-depressivos, mas os com menos de 2 meses dever administra-se psico-estimulantes para aliviar os sintomas depressivos e estimular o apetite, reduzir o estado de fadiga e sensao de fraqueza, e aumentar o desempenho cognitivo e o bem-estar geral (Ex: metilfenida), mas tendo sempre ateno aos efeitos adversos. Anti-depressivos tricclicos (para doentes agitados como analgsico, ex: amitriptilina, doxepina, trimipramina, e ainda nortriptilina e desipramina) e inibidores selectivos de recaptao de serotonina (Ex: fluoxetina para durao de vrios dias, e para durao de 15h a 24h o uso de sertralina, paroxentina, ctalopram e fluvoxamina) so os mais indicados no tratamento de depresso em doentes paliativos. J os monoamino oxidase so restritos em casos de administrao de outras teraputicas como quimioterapia, opiides, entre outros devido sua enorme reaco interaco com outros frmacos. No entanto preciso avaliar os efeitos adversos da terapia com as outras terapias decorrentes e com factores como a esperana de vida, vantagens e desvantagens das reaces farmacolgicas na qualidade de vida e seja qual for a situao, os factores que predispem a depresso como dor e stress devem ser evitados ou controlados, como ________________________________________________________________ A Depresso no indivduo em fase terminal Pgina | 14

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administrao de opiides, psicotrpicos, corticosterides, e agentes citotoxicos, e ainda infeces, tumores, distrbios metablicos entre outros. No entanto que salientar que se os sintomas e sinais a nveis cognitivos do doente no causarem angstia ao doente nem famlia, o tratamento no questo principal. Problemas cognitivos e depresso podem ser prevenidos, tanto nos doentes como nos familiares; perguntar ao doente e ao familiar de como se esto a adaptar, se necessitam de alguma coisa, ouvir e manter um dilogo aberto com o doente e familiares ajuda com que os problemas psicolgicos possam ser prevenidos, para tal Pimenta, Mota, & Cruz definiram trs factores importantes:

Criar uma boa comunicao entre profissionais de sade, o doente e os familiares, indo ao encontro das necessidades individuais das pessoas inseridas no processo;

Permitir que os doentes tenham um certo grau de controlo sobre o tratamento da sua doena; Dar continuidade aos tratamentos.

Pode-se ainda criar terapias de relaxamento especficas, ou intervenes psicolgicas especializadas como um psiclogo, ou com pessoas e grupos na mesma situao ou colegas e companheiros de vida; mas nesta fase desaconselha-se situaes com perturbaes, risadas, e conversaes impertinentes pois bastante desgastante para o doente estar a lutar pela vida quando devia preparar-se para morrer. No existe forma correcta universal de resposta e adaptao a um mau prognstico. A tarefa consiste em auxiliar doente a adaptar-se o melhor possvel e se existirem bons laos e apoios familiares inseridos neste processo, consegue-se alcanar uma boa morte mais facilmente.

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3. CONCLUSO
A morte causa sempre dor, sofrimentos e tristeza, uma reaco normal a uma situao inevitvel e complicada. Mas nesta fase necessrio diagnosticar a depresso e distinguir quanto sua gravidade de modo a fornecer cuidados paliativos individualmente direccionados para o doente e a sua famlia. Quando j no mais possvel negar a doena e o doente se encontra emocionalmente debilitado e depois de vrias fases de grande transtorno emocional em que existiu negao e revolta pela sua situao, a fase de depresso normal e compreensvel face ao diagnstico, mas esta dever ser apenas mais uma etapa a ultrapassar pelo doente at a fase de aceitao do seu prprio destino. No entanto esta situao dever ser vigiada e controlada, dando apoio emocional ao doente e ajud-lo a ultrapassar esta fase difcil da melhor maneira. O conforto, o bem-estar e o equilbrio emocional do doente dever ser salvaguardado para que este tenha uma boa morte e que parta em paz. Assistir morte em paz de um ser humano faz-nos recordar uma estrela cadente, uma de milhes de luzes no vasto cu que brilha durante um curto instante para se extinguir para sempre na noite sem fim (Kubler-Ross, 1969) Mas a depresso poder permanecer no doente mais tempo que o necessrio, ser subvalorizada ou at mesmo no diagnosticada, nesta situao existe um enorme desconforto e sofrimento por parte do doente que no parte em paz, necessrio compreender que os cuidados paliativos deveriam dar continuidade at a morte do doente e seguidamente aos familiares, dando um acompanhamento continuo de modo a garantir que o doente parta com todos os seus assuntos arrumados e que a familia consiga despedir-se da pessoa que perdeu e continuar as suas vidas. Segundo Erikson, a finalidade da ltima fase da vida da pessoa que se encontra em fase terminal que esta consiga sentir-se em paz e realizada, satisfeita com o que viveu at data e que no sinta a angustia e desespero da morte que se aproxima. A depresso causada pela ansiedade e tristeza nesta fase pode ser aliviada e diminizada com a ajuda e o apoio tanto a nivel pelos profissionais prestadores de cuidados como pela familia.

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4. BIBLIOGRAFIA

ABREU, J. L. (2006). Introduo psicopatologia compreensiva (4 ed.). Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian.

CUNDIFF, D. (1992). A eutansia no a resposta. Lisboa: Instituto Piaget.

FONTAINE, R. (1999). Psicologia do envelhecimento (1 ed.). Lisboa: Climepsi Editores.

KATONA, C., & ROBERTSON, M. (2004). Compndio de psiquiatria (3 ed.). Lisboa: Instituto Piaget.

MACEDO, J. C. (Agosto de 2006). Elisabeth Kbler- Ross: a necessidade de uma educao para a morte. Universidade do minho, Instituto de educao e psicologia, Portugal.

NEEB, K. (2000). Fundamentos de Enfermagem de Sade Mental. Loures: Lusocincia.

PIMENTA, C. A., Mota, D. D., & Cruz, D. d. (2006). Dor e Cuidados Paliativos. Tambor: Editora Manole Ltda.

TWYCROSS, R. (2003). Cuidados Paliativos (2 ed.). Lisboa: CLIMEPSI Editores.

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