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Red de Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas

Comisin de Epidemiologa

Noticias Epidemiolgicas N 33
5 de octubre de 2011

Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNTB)

Dra. Heidi Mago Especialista en Infectologa

2 Presentacin En los ltimos aos se ha observado un incremento de infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas (MNT), localizadas principalmente en piel y tejidos blandos, asociadas a intervenciones quirrgicas de ciruga esttica, o causando infecciones diseminadas en pacientes inmunocomprometidos. En nuestro pas se han descrito brotes asociados a mesoterapia, a menudo, por intrusismo mdico. La sospecha temprana de la entidad, realizarse por un equipo multidisciplinario. En esta oportunidad la Dra. Heidi Mago, especialista en Infectologa, de la Universidad de Carabobo, nos presenta una revisin del tema, que incluye la experiencia venezolana. Ana C. Carvajal Jos F. Oletta L. Sal O. Pea as como la toma de muestra para el estudio

microbiolgico son necesarias para el cuidado apropiado de los casos, lo cual debe

CONTENIDO I.- Introduccin ..................................................................................................................... 2 II.- Clasificacin .................................................................................................................... 4 III.- Epidemiologa ................................................................................................................ 4 IV.- Manifestaciones clnicas .............................................................................................. 6 V.- Diagnstico ................................................................................................................... 13 VI.- Tratamiento .................................................................................................................. 14 VII. Conclusiones y recomendaciones.18 VII.- Referencias Bibliogrficas ........................................................................................ 18

Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNTB)

I.- Introduccin. La Tuberculosis y la lepra son las ms conocidas de las enfermedades ocasionadas por micobacterias, de las cuales se han identificado aproximadamente 100 especies, 30 de ellas involucradas en patologa en humanos. Las micobacterias atpicas o micobacterias no tuberculosas (MNTB) se pueden encontrar en una amplia variedad de condiciones ambientales y son responsables de una serie de procesos patolgicos que puede ser fcilmente confundidos, llevando a errores diagnsticos. Se incluyen en el concepto de micobacterias no tuberculosas o micobacterias atpicas a agentes bacterianos cido-alcohol resistentes, en su mayora saprfitos, diferentes de los que causan tuberculosis o lepra. Estas micobacterias atpicas se pueden aislar en casi todos los hbitats, y pueden ocasionar infeccin en el humano. Horsburgh (1), en 1996 hizo una revisin de infecciones clnicamente relevantes causadas por micobacterias no tuberculosas (MNTB), incluyendo M. kansasii, M. genavense, M. marinum, M. simiae, M. scrofulaceum , M. szulgai, M. avium, M. haemophilum , M. intracellulare, M. malmoense, M. ulcerans, M. xenopi, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, y (raramente) Mycobacterium smegmatis, y describi cuatro sndromes clnicos que comprenden casi todos los casos: enfermedad pulmonar, linfadenitis, infecciones de piel y tejidos blandos y enfermedad diseminada en SIDA. M. avium y M. intracellulare (conocidos conjuntamente como complejo M. aviumintracellulare) son las especies causales ms frecuentes de enfermedad pulmonar, linfadenitis y enfermedad diseminada. Las MBNT tienen su hbitat en el medio ambiente; M abscessus es una micobacteria de crecimiento rpido, presente en el suelo y el agua en todo el mundo, mientras M. marinum es la causa ms comn de lceras cutneas de los pescadores y en los cuidadores de acuarios, incluso domsticos, contacto con agua marina o de lagos a temperatura adecuada.

4 La enfermedad en pacientes inmunocompetentes por lo general se limita a lesiones localizadas de aspecto granulomatoso, mientras que en pacientes con SIDA o inmunodeficientes puede haber manifestaciones muy diversas que van desde infeccin pulmonar indistinguible de la tuberculosis, linfadenitis o infeccin cutnea y diseminada. Una nueva modalidad de infeccin por este tipo de agentes est relacionada con los procedimientos estticos, en especial la mesoterapia. En Venezuela, ya en el ao 1998 (2) el Ministro de Sanidad y Asistencia Social, evalu e hizo pblico un brote ocurrido entre Octubre de 1996 y Marzo de 1998, reportando nueve casos de infeccin del sitio quirrgico en ocho centros hospitalarios de Caracas, ocasionados por micobacterias de crecimiento rpido secundario a procedimientos de lipoescultura o liposuccin, se subray la importancia de la esterilizacin del material mdico quirrgico para evitar estas infecciones. La nota editorial de la publicacin enfatiza el hecho de que se trata del primer brote consecuencia de procedimientos estticos como los mencionados, y enfatiza la necesidad de usar desinfectantes de alto nivel, como el glutaraldehido al 2%, o esterilizacin con gas del instrumental quirrgico utilizado en esos procedimientos. Rivera-Oliveros y cols. (3) describieron las caractersticas clnicas y epidemiolgicas, el diagnstico microbiolgico, el tratamiento y el seguimiento de 49 casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas en un grupo de pacientes en Caracas con antecedentes de mesoterapia, entre marzo de 2002 y diciembre de 2003. Analizaron 15 productos utilizados en mesoterapia. En el 81,6% de los casos se confirm una infeccin por micobacterias no tuberculosas. Las especies ms comunes fueron Mycobacterium abscessus y M. fortuitum pero tambin se aislaron M. chelonae, M. peregrinum, M. simiae y una nueva especie que fue designada M. cosmeticum. Posteriormente Da Mata y col, describen un brote similar (4) con 68 casos estudiados entre los aos 2004 y 2005., en la ciudad de Barinas, y luego Fachn R. (5) describe en Valencia otro brote en pacientes inmunocompetentes, en su mayora del sexo femenino, tambin relacionado con procedimientos de mesoterapia realizados en centros estticos, en su mayora por personal no calificado y sin supervisin mdica, con evidencia de severos daos cutneos. A consecuencia de estos hechos, Bello T, Rivera-Olivero I y De Waard J. (6) en el Laboratorio de Tuberculosis del Instituto de Biomedicina, Caracas, Venezuela, evaluaron la eficacia de diversos productos desinfectantes utilizados en el pas para la piel e instrumentos utilizados en ciruga esttica y demostraron la necesidad de controles sanitarios ms estrictos para estos productos.

5 En atencin a estas evidencias, consideramos de utilidad actualizar la informacin relacionada con estos agentes, sus manifestaciones clnicas ms frecuentes, y el abordaje diagnstico y teraputico. II.- Clasificacin La clasificacin ms aceptada fue propuesta por Runyon (7), y se basa en la velocidad de crecimiento in vitro y en la capacidad para producir pigmentos en presencia o ausencia de luz. Runyon I: Fotocromgenos: Son de crecimiento lento y producen un pigmento amarillonaranja cuando se expone a la luz. Ej. Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium asiaticum. Runyon II: Escotocromgenos: son de crecimiento lento y producen un pigmento

amarillo-naranja en la luz o en la oscuridad. Algunas se oscurecen con la exposicin a la luz. Ej. Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium szulgai, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium celatum, Mycobacterium flavescens. Runyon III : No cromognicos: son organismos de crecimiento lento, y no producen el pigmento. Ej. Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium terrae, Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium shimoidae, Mycobacterium genavense. Runyon IV: Crecimiento rpido: Micobacterias de crecimiento rpido (colonias en 5 das) No producen pigmento. Ej. Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium peregrinum, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium thermoresistible. III.- Epidemiologa Frecuencia: Las infecciones cutneas por MNTB son relativamente raras a nivel mundial y en Venezuela. Se presentan por lo general en pacientes inmunosuprimidos y pacientes con VIH - SIDA, leucemia o pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo, recientes brotes en inmunocompetentes se han relacionado con procedimientos estticos del tipo de la mesoterapia, y algunos casos descritos se han asociado a tatuajes y acupuntura (8).

6 Mortalidad y morbilidad: Las MNTB raras veces son causa de mortalidad. En cuanto a morbilidad, se observa especialmente cuando no son diagnosticadas y tratadas apropiadamente. Frecuentemente las lesiones cutneas se resuelven espontneamente, sin intervencin mdica. La morbi-mortalidad se incrementa en el caso de pacientes inmunosuprimidos, en los que debe hacerse diagnstico diferencial con otras patologas que tienen manifestaciones clnicas similares. Raza y sexo y edad: Aparentemente no existen diferencias relevantes con relacin a raza, sin embargo en cuanto a sexo se aprecia una frecuencia mayor en el sexo masculino, en especial en las infecciones ocasionadas por M. kansasii. Las infecciones por MNTB se reportan ms frecuentemente en pacientes mayores, lo cual refleja probablemente el deterioro de la funcin inmune en estos pacientes, sobre todo si tienen otras patologas de base como tabaquismo, que deteriora la funcin pulmonar. La gran mayora de las infecciones por MNTB asociadas a mesoterapia ha ocurrido en mujeres. Antecedentes y factores predisponentes. Los factores ms frecuentemente implicados en infeccin por MNTB son: la exposicin a agua contaminada, las inyecciones y procedimientos estticos y quirrgicos y los traumatismos. Enfermedades subyacentes como la diabetes mellitus, carcinomatosis pulmonar, leucemia, colagenopatas como el LES (9,10,) y nefropatas crnicas, SIDA y drogadiccin (11). Otro factor de riesgo es el uso teraputico de Factor de Necrosis Tumoral (12). Los procedimientos quirrgicos ofrecen una puerta de entrada, incluyndose la liposuccin cosmtica, lipoescultura, esternotoma media y mamoplastia de aumento (14). Se han reportado mltiples brotes de infeccin asociada a mesoterapia y a inyecciones de lidocana. (3,4, 5, 13,14 ). Vihn y col. (15) reporta un caso secundario a colocacin de implante mamario. Mltiples brotes nosocomiales han sido descritos.(16). Murdoch y col. (17) refieren un caso de artritis sptica y celulitis posterior a infiltracin articular. En 1983 Wallace y col. (18) publican el seguimiento clnico y microbiolgico de 125 casos de infeccin por micobacterias de crecimiento rpido aisladas en un periodo de cuatro aos. El 59% de los casos correspondan a infecciones cutneas y un elevado porcentaje de stas eran secundarias a la ciruga o a heridas traumticas. Los pacientes con enfermedad pulmonar presentaban mayoritariamente un perfil muy bien definido: se trataba de mujeres con una edad media de 60 aos, con afectacin unilateral no cavitaria. En 1992, Wallace y Brown (19) analizan retrospectivamente 100 casos de infecciones debidas a M. chelonae. Las infecciones

7 cutneas (53%), celulitis y osteomielitis localizada (35%) y las infecciones por catter (12%), fueron las ms frecuentes. Segn los mismos autores, M. fortuitum es la principal especie responsable de las infecciones en los pacientes sometidos a ciruga cardaca y ciruga plstica de la mama. Por el contrario, en las infecciones pulmonares y en otras, predominaba M. abscessus. M chelonae se ha asociado a contaminacin de equipos de endoscopia, pues puede estar presente en el agua utilizada para la dilucin de la clorhexidina concentrada. Igualmente existen reportes de infeccin secundaria al uso de violeta de genciana para marcaje de rea quirrgica en ciruga esttica (20). M. chelonae puede ocasionar infeccin adquirida en la comunidad despus de heridas punzantes, y M. fortuitum se ha asociado a lesiones posteriores a pedicura (21). En un centro hospitalario en Taiwn, (22) reportaron 12 cucarachas (Periplaneta americana) infectadas por diferentes especies de micobacterias atpicas, y se han involucrado en la aparicin de brotes nosocomiales de infeccin por MNTB. Cortesa y col. (23) en Venezuela, continuando los estudios de Bello y col (6) evaluaron la eficacia de los compuestos de amonio cuaternario y evidenciaron que estos seleccionan fenotipos de MNTB de crecimiento rpido con patrones de resistencia no determinados genticamente, que aparecen con alta frecuencia en varias especies relacionadas con infecciones asociadas a centros de salud y a procedimientos mdicos. IV.- Manifestaciones clnicas Aunque en general tienen similitudes, describiremos las caractersticas clnicas y el manejo de las infecciones ms comunes, a continuacin. 1.- Complejo Mycobacterium avium (MAC): consta de M. avium y M. intracellulare y es la MNTB ms frecuentemente responsable de la enfermedad en los seres humanos. MAC se ha encontrado en una enorme variedad de sitios, entre ellos el agua dulce, agua salada, suelo, aves animales de granja, el tabaco y el polvo del hogar. La infeccin por MAC se puede manifestar de diferentes formas dependiendo de la edad, del estado inmunitario, y la historia de la exposicin. a) Linfadenitis por MAC: ocurre en nios de 1 a 4 aos. Ocasiona aumento de tamao de ganglios linfticos cervicales unilaterales, de crecimiento lento y contextura gomosa y

8 firme. La piel es brillante, fina y eritematosa. Los ndulos por lo general se resuelven espontneamente, pero pueden desarrollar caseificacin, ruptura y fistulizacin con drenaje crnico. El diagnstico se basa en la sospecha clnica y biopsia del ganglio linftico con confirmacin histolgica y microbiolgica. La presencia de necrosis serpinginosa, brillante, eosinoflica, con restos nucleares dispersos es caracterstica de la linfadenitis por MAC. La extirpacin quirrgica de los ndulos linfticos afectados ofrece una tasa de curacin superior a 90% sin antibiticos. b) Infeccin por MAC diseminada: se presenta en pacientes con SIDA o linfoma, cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 50 clulas / mm. Se manifiesta como fiebre de origen desconocido, sudoracin, prdida de peso, fatiga, diarrea, dificultad para respirar y dolor en hipocondrio derecho. Tambin pueden desarrollarse mastitis, abscesos cerebrales, o piomiositis. Habitualmente se observan signos de desgaste, palidez cutnea, hepatoesplenomegalia, y linfadenopatas. El diagnstico se realiza mediante hemocultivos con medios de cultivo para micobacterias, que por lo general se hacen positivos despus de 1-2 semanas, aunque los reportes falsos negativos son frecuentes. La biopsia de las lesiones por lo general se caracteriza por una reaccin no granulomatosa y una extensa carga de bacilos cido alcohol resistente dentro de histiocitos (Figura N 1).

9 Figura N 1 Mycobacterium avium complex -Histopatologa.

Coloracin de Ziehl Nielsen

Fuente: http://depts.washington.edu/molmicdx/mdx/tests/macpcr.shtml

El tratamiento de la infeccin diseminada por MAC en pacientes con SIDA se basa en el uso de un antibitico macrlido, etambutol y rifabutina hasta la resolucin de los sntomas y recuentos de CD4 >100 clulas / mm. en forma sostenida. c) MAC pulmonar: puede tambin aparecer en pacientes inmunocompetentes, si hay enfermedad pulmonar subyacente. Tpicamente los pacientes presentan tos productiva, prdida de peso, fiebre, letargo, y sudores nocturnos. Al examen fsico, pueden presentar signos de consolidacin. El diagnstico se realiza mediante tincin para bacilos cidoresistentes y cultivo de las muestras de esputo. La radiografa de trax puede mostrar opacidades nodulares o cavitarias. En la tomografa computarizada (CT), los hallazgos caractersticos incluyen ndulos parenquimatosos centrolobulillares, bronquiectasias multifocales, y fibrosis progresiva. En algunos casos, puede requerir biopsia de lesin mediante broncoscopia guiada por tomografa computarizada. El tratamiento para MAC pulmonar en una combinacin de un macrlido, etambutol y rifabutina, por lo menos durante un 1 ao.

10 Se han descrito otras dos variantes de MAC: El sndrome de Lady Windermere, que es la infeccin por MAC con bronquiectasias en mujeres de edad avanzada sin enfermedad pulmonar subyacente. Se cree que estn asociadas con la supresin de la tos voluntaria que lleva a un estancamiento de las secreciones. El tratamiento es el mismo para MAC pulmonar. MAC tambin se puede producir neumonitis por hipersensibilidad asociada con el bao en tina caliente (jacuzzi). Los pacientes pueden experimentar disnea, tos, e hipoxemia. Mejoran una vez que la exposicin se retira, pero en algunos casos, puede ser necesario el uso de esteroides para reducir la inflamacin. 2.- Mycobacterium kansasii es la segunda causa de infeccin por micobacterias no tuberculosas asociadas con el SIDA (MAC es la ms frecuente). La manifestacin primaria de M. kansasii es una infeccin pulmonar crnica. A diferencia de MAC, este organismo no es fcilmente aislado de fuentes del medio ambiente, sino que ha sido identificado en el suministro de agua en zonas de alta endemicidad, tales como el Medio Oeste y el Suroeste. De EUA. En la mayora de los casos, la infeccin por M. kansasii es indistinguible de la tuberculosis, con tos, expectoracin, prdida de peso, dificultad para respirar, dolor torcico, hemoptisis, diaforesis y, sin embargo, los sntomas pueden ser ms crnicos y menos graves que en la tuberculosis. Los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar enfermedad diseminada, pericarditis con taponamiento, lceras orales, sinusitis crnica, osteomielitis y celulitis. Al examen fsico puede encontrarse hepatoesplenomegalia, linfadenopatas, fiebre y crepitantes. El diagnstico generalmente se hace mediante la tincin de BK de esputo y cultivo, o hemocultivos para la enfermedad diseminada. Aproximadamente el 90% de los pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria tendr infiltrados en la radiografa de trax. Puede ser til la TC de alta resolucin para diferenciar de otras patologas. Clsicamente, la lesin por M. kansasii pulmonar es nica, del lado derecho, apical, con cavernas de pared delgada e infiltrada. Los hallazgos histolgicos son similares a los observados en la tuberculosis. El tratamiento primario para M. kansasii es un rgimen de 3 frmacos, con rifampicina como el componente ms importante. El tratamiento se prolonga durante 12 meses hasta que los cultivos de esputo sean negativos. Las tasas de cura son excelentes, si hay adherencia al tratamiento antimicrobiano.

11 3.- Mycobacterium marinum es una micobacteria atpica presente en el agua con una amplia gama de temperaturas y salinidades. Se ha identificado como una infeccin natural en ms de 150 especies de peces, anfibios, reptiles, y mamferos marinos. La infeccin en humanos se produce cuando las lesiones de piel o tejidos blandos se encuentran expuestas a agua o productos marinos. Pescadores, recolectores de ostras, trabajadores del acuario y nadadores se encuentran en mayor riesgo de infeccin. Los pacientes suelen reportar ppulas sensibles o ndulos que se desarrollan 2-3 semanas despus de la exposicin (Figura N 2). Las lesiones poco a poco crecen y luego supuran o se ulceran. En el 25% -50% de los casos, se desarrolla una linfangitis ascendente y surgen nuevas lesiones a lo largo de los vasos linfticos. En un tercio de los casos, la infeccin se propaga a las estructuras ms profundas. Por lo general tienen un PPD entre 5 y 9 mm de induracin. El crecimiento en medios de cultivo toma de 2-3 semanas. El laboratorio debe ser notificado con antelacin porque los cultivos crecen a temperaturas ms altas de lo normal. El tratamiento para infecciones de la piel y tejidos blandos, debe tener una duracin de 1-2 meses despus de la eliminacin de las lesiones y alivio de los sntomas, lo que ocurre habitualmente a los 3-4 meses de terapia, pero no es raro que la duracin del tratamiento sea de ms de un ao. M marinum es resistente a varios medicamentos antituberculosos. Se recomienda la terapia de combinacin con claritromicina y etambutol como esquema de primera lnea y asociar rifampicina en caso de osteomielitis o participacin de las estructuras profundas. El pronstico general es bueno con el tratamiento.

12 Figura N 2 Infeccin por Mycobacterium marinum

Fuente: Tomado de: Cassetty C.T. y Snchez M. Dermatology Online Journal 10 (3): 21

4.-Mycobacterium chelonae es una MNTB de crecimiento rpido, responsable de una amplia variedad de sndromes clnicos. El M chelonae puede afectar los pulmones, piel, huesos, articulaciones, ojos, vasos linfticos, el corazn, sitios quirrgicos y dispositivos implantados y puede ser diseminada en personas inmunosuprimidas. La historia y examen fsico varan ampliamente dependiendo del tipo de infeccin. En infecciones de partes blandas, los pacientes reportan ulceraciones, localizadas al sitio de inoculacin (Figura N.3). Las infecciones pulmonares por lo general se presentan con tos crnica y roncus al examen fsico. La forma de enfermedad diseminada se puede presentar con fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. Se han descrito casos de endocarditis por M. chelonae, al igual que lceras corneales o queratitis. El diagnstico se basa en biopsia y cultivo. El diagnstico clnico puede ser difcil debido a que las manifestaciones son inespecficas. El tratamiento debe ser prolongado durante al menos 4 meses con claritromicina, asociado a otros agentes antituberculosos. El tratamiento quirrgico es, a menudo, necesario en las lesiones cutneas, oculares, linfticas, y seas. Los dispositivos implantados infectados deben ser removidos.

13 Figura N 3 Lesiones mltiples en glteo por M. chelonae asociada a mesoterapia

Fuente: Dra. Heidi Mago. Valencia, estado Carabobo. Venezuela. Ao 2011 (Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para publicar la imagen)

Figura N 4 Lesiones mltiples en glteo por M. chelonae asociada a mesoterapia

Fuente: Dra. Heidi Mago. Valencia, estado Carabobo. Venezuela. Ao 2011 (Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para publicar la imagen).

5.- Mycobacterium fortuitum es una MNTB de crecimiento rpido que se encuentra en las fuentes de agua naturales y procesadas. La infeccin puede producir una amplia variedad de sndromes clnicos, como enfermedad pulmonar, afeccin cutnea localizada,

14 osteomielitis, infeccin articular, enfermedad ocular, y diseminacin de la enfermedad en pacientes con inmunosupresin. Se han descrito tambin infecciones del sitio quirrgico y son generalmente consecuencia de la contaminacin con agua del grifo colonizado. M. fortuitum ocasiona lesiones ulcerosas de la piel que no cicatrizan y ndulos subcutneos. Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener tos con estertores o roncus. La enfermedad diseminada por lo general se presenta con fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se basa en los resultados del cultivo. Las lesiones localizadas en la piel pueden curarse sin tratamiento, pero la infeccin crnica por lo general requiere debridamiento quirrgico. El tratamiento combinado con amikacina y otro antibitico suele ser necesario durante varios meses, sin embargo no se ha establecido la duracin estndar del tratamiento. 6.- Mycobacterium xenopi es una MNTB de crecimiento lento y, a menudo, se considera un contaminante ambiental; tiene baja patogenicidad, y se ha asociado a infeccin nosocomial por colonizacin de los sistemas de agua del hospital. La mayora de las infecciones pulmonares aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar u otras condiciones predisponentes, como cncer, VIH, alcoholismo o diabetes mellitus y se manifiesta con tos productiva, disnea, debilidad, malestar general, prdida de peso, hemoptisis, sudoracin nocturna y fiebre. No hay hallazgos especficos en la exploracin fsica, ya que suelen estar relacionados con la enfermedad subyacente. El diagnstico se basa en los resultados del cultivo. Los estndares de tratamiento no han sido establecidos, pero por lo general consisten en combinacin de dos a cuatro medicamentos por varios meses. 7.- Mycobacterium haemophilum causa afeccin de piel, articulaciones, huesos, infecciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos y linfadenitis en nios. Esta ltima se presenta como adenopatas dolorosas en el cuello, por lo general submaxilar y cervical, de lento crecimiento. Las lesiones cutneas son la presentacin ms comn en los pacientes inmunosuprimidos. Por lo general se desarrollan en las articulaciones y comienza como ppulas, ndulos o quistes que pueden llegar a ser dolorosos o pruriginosos y luego se ulceran, pudiendo evolucionar hasta artritis sptica u osteomielitis. La infeccin pulmonar se presenta con fiebre, tos, dolor pleurtico y disnea. El diagnstico se realiza con los resultados del cultivo, pero M. haemophilum requiere bajas

15 temperaturas. Las muestras de biopsia puede mostrar necrosis localizada, granulomas y bacilos cido alcohol resistentes. El tratamiento de la linfadenitis se basa en extirpacin quirrgica, excepto en los pacientes inmunosuprimidos que requieren mltiples frmacos antimicrobianos por tiempo prolongado. Mejora al revertir la inmunosupresin subyacente. V.- Diagnstico 1.- Estudios de laboratorio. El cultivo del material infectado es la mejor manera de establecer el diagnstico. Debe realizarse a temperaturas mltiples de 25 C, 37 C y 42 C para asegurar que crezcan todos los posibles patgenos. El desarrollo de la tecnologa de fingerprinting de ADN, la electroforesis de campo pulsado sobre todo en gel, se ha utilizado como una herramienta de diagnstico. De manera similar, la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) se ha utilizado para ayudar en el diagnstico de estas condiciones (3,4,24). 2.- Estudios de Imagen. Las manifestaciones radiolgicas de infeccin pulmonar por micobacterias atpicas son verstiles e incluyen la consolidacin, cavitacin, fibrosis, ndulos, bronquiectasias y adenopata (25). La infeccin pulmonar por micobacterias atpicas tiene 5 diferentes manifestaciones clnico- radiolgicas: infeccin clsica, la infeccin no clsica, los ndulos en pacientes asintomticos, la infeccin en los pacientes con acalasia y la infeccin en inmunosuprimidos. Aunque la infeccin por micobacterias atpicas clsica puede ser indistinguible de la tuberculosis activa, por lo general es menos sintomtica. Los hallazgos radiolgicos de la infeccin por micobacterias atpicas no clsica incluyen bronquiectasias y ndulos aislados centrolobulillares, en la lngula y el lbulo medio. En los pacientes con SIDA, el hallazgo ms comn son las adenopatas mediastnicas o hiliares. 3.- Otras pruebas. El PPD suele ser negativo en las infecciones por micobacterias atpicas.

16 4.- Procedimientos invasivos. En muchos casos se hace necesario realizar biopsia de la piel, ganglios afectados y pulmn para diagnosticar micobacterias atpicas. El tejido obtenido se puede utilizar para cultivos y para el examen histopatolgico. Este ltimo puede revelar granulomas tuberculoides, infiltrado difuso de histiocitos, clulas espumosas; paniculitis aguda y crnica, inflamacin crnica inespecfica, abscesos cutneos, granulomas supurativos y foliculitis necrotizante. Los granulomas supurativos son el rasgo ms caracterstico en la piel de las muestras de biopsia cutnea de las infecciones por micobacterias atpicas. VI.- Tratamiento. El tratamiento de estas infecciones se basa en el uso de combinacin de antibiticos y el tratamiento quirrgico. Las infecciones por micobacterias atpicas pueden ser tratadas con una variedad de antibiticos (Tabla N 1). La claritromicina ha demostrado ser muy eficaz contra una amplia gama de micobacterias atpicas, pero algunos organismos son resistentes, por lo que se hace necesario realizar pruebas de susceptibilidad a los antibiticos. Tabla N 1 Antimicrobianos usados para el tratamiento de las tres principales Micobacterias de crecimiento rpido
Agente Rgimen Mycobacterium abscessus Claritromicina Azitromicina Doxiciclina Minociclina Ciprofloxacina 500 mg bid po 250-500 mg qd po 100 mg bid po 100 mg bid po 500-750 mg bid po + + + + + + + + + + + Mycobacterium chelonae + + Mycobacterium fortuitum + +

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Cefoxitin Imipenem Amikacina Tobramicina 1-2 gm q 6-8 h IV 1 gm q 12 h IV 12-15 mg/kg + + -+ -+ ---+ ---

3x/sem IV 2.5 mg/kg q 12 h IV Linezolid Tigeciclina 600 mg/d IV/po 50 mg bid IV --+ + ---

Nota: 3x/sem = 3 veces por semana; bid = dos veces diarias; h = horas; IV = intravenoso; po = va oral; q 6-8 h = cada 6-8 horas; q 12 h = cada 12 horas; qd = una vez al da. (Adaptado de: DeGroote MA, Huitt G. Infections due to rapidly growing mycobacteria. Clin. Infect. Dis. 2.006;42: 1756-63) (26)

1.- Tratamiento quirrgico. Incluye el drenaje quirrgico, debridamiento y tratamiento antibitico combinado por

tiempo prolongado. En algunos casos, sobre la base de la evaluacin clnica, el tratamiento exitoso requiere un desbridamiento agresivo de todos los tejidos infectados y en ocasiones se requiere la colocacin de injertos de piel para cubrir heridas grandes. El injerto no parece fomentar las infecciones recurrentes. UN algoritmo de diagnstico y tratamiento ha sido propuesto recientemente en caso de lesiones cutneas sospechosas posteriores a procedimientos cosmticos:

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Figura N 5 Algoritmo diagnstico y teraputico

Complicaciones en procedimientos cosmticos Algoritmo diagnstico / teraputico

No
Extirpac. Bx ndulo HP
Granuloma cuerpo extrao Cultivo/PCR Granuloma por agente vivo
Esteroides VO/IL Antimalricos Otros

Lesin cutnea sospechosa + proced. invasivo cosmtico

flucta

Si aspirar
Cultivo/PCR +

Cultivo/PCR +

Z-N Cultivo L-J PCR

Cultivo/PCR - Tto. inesespecfico claritro + amika ?

Tto. especfico micobacterias

Tto. especfico micobacterias

RPA

Fuente: Prez Alfonzo R.: Complicaciones en procedimientos cosmticos. Ponencia. XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna. Caracas, Mayo de 2011.

2.-Seguimiento El tratamiento ambulatorio es la norma, despus de que se realice la ciruga adecuada. Los pacientes deben ser advertidos de la necesidad de tratamiento prolongado con antibiticos a fin de garantizar la adherencia y los controles sucesivos. En los casos asociados a procedimientos estticos, debe proporcionarse apoyo psicolgico y legal. Cicatrices deformantes y dao a races nerviosas pueden ocurrir cuando las infecciones no son apropiadamente tratadas. El pronstico es bueno por lo general, si se realiza el tratamiento adecuado mdico y quirrgico (26). Rivera O y col. (3) proponen el siguiente esquema para seguimiento y duracin de tratamiento, basados en la experiencia por ellos publicada.

19 Tabla N 2 Micobacterias atpicas- Rgimen de tratamiento antimicrobiano

Especie de micobacteria
Mycobacterium fortiutum Mycobacterium peregrinum Mycobacterium abcessus Mycobacterium chelonae Mycobacterium simiae Mycobacterium cosmeticum

Fase Inicial*
Amikacina y ciprofloxacina Amikacina y ciprofloxacina Amikacina y claritromicina Tobramicina y claritromicina Claritromicina Ciprofloxacina

Duracin
3-4 semanas 3-4 semanas 34 semanas 3-4 semanas

Fase de mantenimiento
Ciprofloxacina Ciprofloxacina Claritromicina Claritromicina

Duracin
3-4 mese 3-4 meses 3-18 meses 3-6 meses 12 meses 3 meses

Nota: Dosis: Amikacina:500 mg cada 12 hrs IV, tobramicina 80 mgs cada 8 hrs, ciprofloxacina y claritromicina 500 mgs cada 12 hrs VO.

Fuente: Rivera Olivero Ismar A.; Guevara Armando; Escalona Arnely; Oliver Margarita; Prez Alfonzo Ricardo; Piquero Jaime; Zerpa Olga ; Hde Waard Jacobus. Infecciones en tejidos blandos por Micobacterias No Tuberculosas secundarias a Mesoterapia. Cuanto vale la Belleza ?. Enf Infecc Microbiol Clinic .2006; 24: 302-6. Vol 24 N 05.(3)

VII.- Conclusiones y recomendaciones Las infecciones por Micobacterias no tuberculosas se han constituido en un fenmeno emergente, como consecuencia de diversos factores como las enfermedades que deprimen la respuesta inmunitaria, enfermedades ocupacionales y ms recientemente debido a inadecuadas prcticas de asepsia y de uso de productos o desinfectantes con escaso control sanitario. Por tratarse de agentes con caracterstica ubicuidad en la naturaleza y resistencia a mltiples antispticos, debe pensarse en infecciones por micobacterias atpicas en pacientes inmunosuprimidos, y en patologas asociadas a procedimientos invasivos, sobre todo cosmticos, ms an si estos han sido realizados en centros no autorizados ni supervisados por las autoridades sanitarias, o sin las debidas medidas de asepsia.

20 El diagnstico y tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo el aporte de especialistas en diferentes reas: dermatlogos, infectlogos, microbilogos, internistas y cirujanos plsticos. Debe preconizarse en casos sospechosos la toma de muestras antes de inicio de tratamiento, remitiendo la muestra a laboratorios de referencia especializados. Siendo necesario un tratamiento prolongado, el paciente debe ser motivado y apropiadamente asesorado para garantizar el seguimiento y la adherencia al tratamiento por el tiempo requerido. Resulta de suma importancia reportar los casos a las autoridades sanitarias para hacer la vigilancia y el seguimiento epidemiolgico de este nuevo problema de salud pblica emergente y aplicar los correctivos necesarios, sobre todo en los casos de intrusismo relacionado con procedimientos estticos y cosmticos y el incumplimiento de las regulaciones que sobre esta materia fueron dictadas en el ao 2001 por el MPPS, para entonces Ministerio de Salud y Desarrollo Social. (27) De igual manera, dada la popularidad que este tipo de procedimientos ha adquirido en nuestra sociedad, se hace necesario educar, prevenir y alertar a la comunidad a travs de los diferentes medios de comunicacin masiva, a fin de que est adecuadamente informada de los alcances y riesgos de estos procedimientos, y de la existencia de complicaciones por este tipo de infecciones. VIII. - Referencias Bibliogrficas 1.- Horsburgh CR Jr. Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Semin Respir Infect. Dec 1996;11(4):244-51 2.- .- Rapidly Growing Mycobacterial Infection Following Liposuction and Liposculpture -- Caracas, Venezuela, 1996-1998. MMWR. December 18, 1998 / 7(49);1065-7 3.- Rivero-Olivera I, Guevara A, Escalona A, el al: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:302-6. 4.- Da Mata Jardn O, y col. Seguimiento de un brote de infeccin en tejido blando causado por Mycobacterium abscessus posterior a la mesoterapia en Venezuela. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/ j. eimc.2009.08.003

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