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DATOS GENERALES Nombre del paciente:........Fecha de Nacimiento....Edad......... Fecha de ingreso al servicio......Hora..Persona de Referencia.......Telf.: ...... Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Silla de ruedas ( ) Otro ( ) Camilla ( )
Peso: ............................ Estatura: .... P.A: ...... F.C... T: ..... Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar/Amigo ( ) Otro ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( ) Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: .....Fecha: ..... Alimentos ( ) Otros ( )
. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS
DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Cambio de peso durante los ltimos 6 meses..Si ( ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG: Si ( ) No ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Caractersticas ( ) Comentarios adicionales: .. Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( ) Mucosa oral intacta ( ) Lesiones ( ) Comentarios: clase 4: Metabolismo Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida ( ) con Hematoma ( ) Ictericia ( ) Antecedentes familiares de; Obesidad ( ) Diabetes ( ) Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( ) C ( ) Problemas congnitos: si ( ) no ( ) Comentarios:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Succin ( ) Ictericia ( ) Deglucin ( ) Comentarios: .
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Funcin sexual; clase 3: reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique: .. Alteraciones en el logro del rol sexual: ..Si ( ) No ( ) Satisfaccin sexual: .. Disfuncin sexual: ....Si ( ) No ( ) Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: .Si ( ) No ( ) Especifique: . Acudi al taller de psicoprofilaxis. Si ( ) no ( ) Sntomas en el preriodo de gestacin: Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueo ( ) Su embarazo fue planificado. Si ( ) no ( ) Cuantos controles se realizo durante su embaraz. Que tipo de parto le realizaron: Cesrea ( ) Eutcico ( ) Colaboro durante el parto si ( ) no ( ) Complicaciones durante el embarazo si ( ) no ( ) Consume algn agente nocivo.. Si ( ) no ( ) Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros.
Movilidad de Miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales. Clase 3: Equilibrio de la Energa Cambios visuales: Imagen...Color Movimiento: Ondulado () Dentado ( ) Titilante ( ) Denso () Fluido () Sonido: Tono....Palabras. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Respiracin: Regular ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar.. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Fatiga ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( ) Hipovolemia ( ) Infeccin ( ) Embolismo ( ) Traumatismo cerebral ( ) Anemia ( ) Comentarios. .. Clase 5: Auto cuidado Capacidad de Autocuidado 0= Independiente () 1= Ayuda de Otros () 2= Ayuda de personal equipo ( ) 3=Dependiente Incapaz ( ) ACIVIDADES Movilizacin en la cama Deambula Ir al Bao/Baarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3
Dominio 7: Rol/Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relacin de Familiares; clase 3: Desempeo del Rol Estado Civil: .Profesin: ...... Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( ) Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( ) Composicin familiar Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos: Rol que desempea dentro de la familia:Efectivo ( )Inefectivo () Conflictos familiares: .. ...Si ( ) No ( ) Vinculo familiar estable: Si ( ) No ( ) Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( ) Comentarios: ... Embarazo no planificado: ...Si ( ) No ( ) Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Qu toma actualmente?
Dosis/Frec.
Ult.
No ( )
Dosis ___________________ ________ ________ ___________________ ________ ________ ___________________ ________ ________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad: ....... Esta en algn programa de atencin integral. Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas.Si ( ) No ( ) Cumple con el rgimen indicado. . . .Si ( ) No ( ) Cumple a charlas educativas de saludSi ( ) No ( ) Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Respeto mutuo con la pareja . Si ( ) no ( ) Relacin con la pareja para mejorar: Comunicacin ( ) Respeto ( ) Comprensin ( )
DIMESIN PSICLOGICA
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin Alteracin de las respuestas motoras si ( ) no ( ) Comprensin de Informacin Recibida: Si ( ) No ( ) Lagunas mentales: Si ( ) No ( ) Frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Percepcin de Entorno: .....Si ( ) No ( ) Clase 2: Auscultacin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Si ( ) No ( ) Comentario. Clase 3: Sensacin y Percepcin Alteraciones Cenestsicas:Si ( ) No ( ) Clase 4: cognicin Alteracin del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( ) Toma de decisiones frente al tratamiento: Si ( ) No ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatorias ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( ) Clase 5: Comunicacin Dificultad de expresin: Si ( ) No ( ) Alteracin del habla: Afona: Si ( )No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ) Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ( ) Defectos del lenguaje. ... Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? .... Comentarios: ..
DIMENSION ESPIRITUAL
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias. Conexiones con: Arte: Si ( ) No ( ) Msica: Si ( ) No ( ) Literatura: Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: ..Si ( ) No ( ) Religin . .Practica Si ( ) No ( ) Expresiones de rechazo a su religin: Si ( ) No ( ) Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual.Si ( ) No ( ) Expresiones de desesperanza Si ( ) No ( ) Incapacidad para perdonar Si ( ) No ( ) Miedo a la muerte Si ( ) No ( )