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VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES Nombre del paciente:........Fecha de Nacimiento....Edad......... Fecha de ingreso al servicio......Hora..Persona de Referencia.......Telf.: ...... Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Silla de ruedas ( ) Otro ( ) Camilla ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( )

Peso: ............................ Estatura: .... P.A: ...... F.C... T: ..... Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar/Amigo ( ) Otro ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( ) Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: .....Fecha: ..... Alimentos ( ) Otros ( )

Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Signos y Sntomas:

. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS

DIMENSIN BIOLGICA
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Cambio de peso durante los ltimos 6 meses..Si ( ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG: Si ( ) No ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Caractersticas ( ) Comentarios adicionales: .. Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( ) Mucosa oral intacta ( ) Lesiones ( ) Comentarios: clase 4: Metabolismo Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida ( ) con Hematoma ( ) Ictericia ( ) Antecedentes familiares de; Obesidad ( ) Diabetes ( ) Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( ) C ( ) Problemas congnitos: si ( ) no ( ) Comentarios:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Succin ( ) Ictericia ( ) Deglucin ( ) Comentarios: .

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio


Clase 1: Funcin urinaria Hbitos Vesicales: Frecuencia: .. Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin... Colector ( ) Fecha de colocacin... Comentarios Clase 2: Funcin Gastrointestinal Hbitos Intestinales: Numero de deposiciones por da: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas. Estreimiento ( ) Ostoma ( ) Calambres ( ) distencin abdominal ( ) ciruga abdominal ( ) intolerancia alimentaria ( ) Comentarios. Clase 4: Funcin Respiratoria Respiracin: Oximetra de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No ( ) Tipo: ... Cianosis ( ) Taquicardia ( ) Secreciones: Si ( ) No ( ) Caractersticas: . Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ( ) Tubo Orofaringeo ( ) Tubo Endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo


Clase 1: Reposo y Sueo Horas de Sueo.Se despierta Temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( ) Somnolencia Diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios. Insatisfaccin del sueo Si ( ) No ( ) Clase 2: Actividad y Ejercicio Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Silla de Ruedas ( ) Muletas ( ) Bastn ( ) Andador ( ) Otros ()

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Funcin sexual; clase 3: reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique: .. Alteraciones en el logro del rol sexual: ..Si ( ) No ( ) Satisfaccin sexual: .. Disfuncin sexual: ....Si ( ) No ( ) Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: .Si ( ) No ( ) Especifique: . Acudi al taller de psicoprofilaxis. Si ( ) no ( ) Sntomas en el preriodo de gestacin: Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueo ( ) Su embarazo fue planificado. Si ( ) no ( ) Cuantos controles se realizo durante su embaraz. Que tipo de parto le realizaron: Cesrea ( ) Eutcico ( ) Colaboro durante el parto si ( ) no ( ) Complicaciones durante el embarazo si ( ) no ( ) Consume algn agente nocivo.. Si ( ) no ( ) Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros.

Movilidad de Miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales. Clase 3: Equilibrio de la Energa Cambios visuales: Imagen...Color Movimiento: Ondulado () Dentado ( ) Titilante ( ) Denso () Fluido () Sonido: Tono....Palabras. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Respiracin: Regular ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar.. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Fatiga ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( ) Hipovolemia ( ) Infeccin ( ) Embolismo ( ) Traumatismo cerebral ( ) Anemia ( ) Comentarios. .. Clase 5: Auto cuidado Capacidad de Autocuidado 0= Independiente () 1= Ayuda de Otros () 2= Ayuda de personal equipo ( ) 3=Dependiente Incapaz ( ) ACIVIDADES Movilizacin en la cama Deambula Ir al Bao/Baarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3

Dominio 11: Seguridad y Proteccin


Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( ) Zona de presin: Si ( ) No ( ) Catteres: Perifrico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar: .... Sujeciones: Si ( ) No ( ) Barandas: Si ( ) No ( ) Acumulo de Secreciones: Si ( ) No ( ) Clase 2: lesin fsica Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de ello Si ( ) no ( ) Especifique: Clase 3: Violencia Pensamiento suicida: Si ( ) No ( ) Comentario: Clase 4: Peligros Ambientales Ambiente adecuado: Hospitalario Si ( ) No ( ) Laboral Si ( ) No ( ) Comunitario Si ( ) No ( ) Comentarios: .. Clase 5: Alergia o reaccin al latex: Si ( ) No ( ) Clase 6: Alteracionde la temperatura corporal: Hipotermia: Si ( ) No ( ) hipertermia: Si ( ) No ( )

Dominio 12: Confort


Clase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3: Confort Social Dolor/Molestias: Si ( ) No ( ) Especificar Intensidad: Tiempo de frecuencia: ............................................... Nauseas: Si ( ) No ( ) Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( ) Actividades recreativas: Si ( ) No ( ) Relaciones sociales y familiar: Comentarios: .. Fobias. Si ( ) No ( ) Especifique:

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo


Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo Actividades Psicomotrices n relacin con la edad: . Normal ( ) Retraso ( ) Incapacidad ( ) Diagnsticos nutricionales: Severa ( ); desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Crnica Reaguda () Riegos nutricionales: .. Obesidad ( ) Anemia ( ) Anorexia ( ) Clase 2: Desarrollo Diagnostico de desarrollo: Normal () Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: .. C Comentarios: Social-Normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: Factor de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( ) Declinacin Fsica por: S ( ) No ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia: ______________ Disminucin de habilidades sociales: ..Si ( ) No ( ) Problemas de memoria: .Si ( ) No ( ) Dificultad para tomar decisiones: ..Si ( ) No ( ) Trastornos Genticos: _______________________________ Depresin S ( ) No ( ) Violencia: S ( ) No ( ) del tipo: Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( ) Cordinacin:Si ( ) No ( )

DIMENSION SOCIO- CULTURAL


Dominio 1: Promocin de la salud Clase 2.- gestin de la salud
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( ) Autocuidado: Estado de higiene: ...... Corporal:.. Hogar:... Comunidad: ..... Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( ) Frecuencia: ...... Estilos de vida/Hbitos: .. USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ........ Cant./Frec. . Comentarios: .................. Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:

Dominio 7: Rol/Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relacin de Familiares; clase 3: Desempeo del Rol Estado Civil: .Profesin: ...... Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( ) Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( ) Composicin familiar Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos: Rol que desempea dentro de la familia:Efectivo ( )Inefectivo () Conflictos familiares: .. ...Si ( ) No ( ) Vinculo familiar estable: Si ( ) No ( ) Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( ) Comentarios: ... Embarazo no planificado: ...Si ( ) No ( ) Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )

Qu toma actualmente?

Dosis/Frec.

Ult.

Problemas econmicos: ..Si ( )

No ( )

Dosis ___________________ ________ ________ ___________________ ________ ________ ___________________ ________ ________ Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad: ....... Esta en algn programa de atencin integral. Si ( ) No ( ) Cumple con sus citas.Si ( ) No ( ) Cumple con el rgimen indicado. . . .Si ( ) No ( ) Cumple a charlas educativas de saludSi ( ) No ( ) Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Respeto mutuo con la pareja . Si ( ) no ( ) Relacin con la pareja para mejorar: Comunicacin ( ) Respeto ( ) Comprensin ( )

DIMESIN PSICLOGICA
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 1: Atencin Alteracin de las respuestas motoras si ( ) no ( ) Comprensin de Informacin Recibida: Si ( ) No ( ) Lagunas mentales: Si ( ) No ( ) Frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Percepcin de Entorno: .....Si ( ) No ( ) Clase 2: Auscultacin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Si ( ) No ( ) Comentario. Clase 3: Sensacin y Percepcin Alteraciones Cenestsicas:Si ( ) No ( ) Clase 4: cognicin Alteracin del proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( ) Toma de decisiones frente al tratamiento: Si ( ) No ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatorias ( ) Tctiles ( ) Gustativas ( ) Clase 5: Comunicacin Dificultad de expresin: Si ( ) No ( ) Alteracin del habla: Afona: Si ( )No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ) Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ( ) Defectos del lenguaje. ... Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? .... Comentarios: ..

Dominio 6: Auto percepcin


Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen Corporal. Falta de iniciativa si no Participacin en el auto cuidado: Si ( ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso: .Si ( ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( ) Clera: Si ( ) No ( ) Temor: Si ( ) No ( ) Expresiones de duda: Si ( ) No ( ) Apata: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Desesperanza si ( ) no ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: .Si ( ) No ( ) Esta satisfecho consigo mismo: ...Si ( ) No ( ) Comentarios: ... Expresiones negativas sobre si mismo: ..Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) Autoestima: Alta ( ) media ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal: ...Si ( ) No ( ) Perdida de una parte corporal: ..Si ( ) No ( ) Especifique.. Trastorn de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( ) Comentarios:Temor a la soledad: .Si ( ) No ( )

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs


Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2: Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento: Violencia Familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: . Fobias: Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios: ... Sistema nervioso simptico: Normal () Alterado: () Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Diaforesis ( ) Otros ( ) Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada () Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Inordinados () Temor: Si ( ) No ( ) Especifique: .. Depresin..Si ( ) No ( ) Especifique. Ansiedad: Si ( ) No ( ) Especifique. Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No ( )

DIMENSION ESPIRITUAL
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias. Conexiones con: Arte: Si ( ) No ( ) Msica: Si ( ) No ( ) Literatura: Si ( ) No ( ) Vacilacin: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: ..Si ( ) No ( ) Religin . .Practica Si ( ) No ( ) Expresiones de rechazo a su religin: Si ( ) No ( ) Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual.Si ( ) No ( ) Expresiones de desesperanza Si ( ) No ( ) Incapacidad para perdonar Si ( ) No ( ) Miedo a la muerte Si ( ) No ( )

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