FLORIN TUDOSE PSIHOPATOLOGIE I ORIENTRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIE

Ediia a Il-a

Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007 Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Tudose, Florin Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie / Florin Tudose - Ed. a 2-a. Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007 Bibliogr. 336 p.; 20,5cm. ISBN 978-973-725-934-9 Rspunderea pentru coninutul i originalitatea textului revine exclusiv autorului/autorilor

redactor: Adriana ZAMFIR Tehnoredactor: Marcela OLARU Coperta: erban TUDOR

Bun de tipar: 3.10.2007; Coli tipar: 21 Format: 16/61x86 Editura Fundaiei Romnia de Mine Bulevardul Timioara nr.58, Bucureti, Sector 6 Tel./Fax: 021/444.20.91; www.spiruharet.ro e-mail: contact@edituraromaniademaine.ro UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE

FLORIN TUDOSE

PSIHOPATOLOGIE I ORIENTRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIE - Ediia a II-a EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE Bucureti, 2007 SUMAR

CAPITOLUL 1
OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI. MODELE N PSIHOPATOLOGIE. CONCEPTUL DE NORMALITATE. ADAPTARE I BOAL. DIFICULTI N EPIDEMIOLOGIA PSIHIATRIC. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC. UNIVERSITATEA SPIRU HARET...........1 FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE ..................................1 PSIHOPATOLOGIE I ORIENTRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIE...........................1 - Ediia a II-a -.....................1
1.2.Modele n psihopatologie............................................................................................8 1.3.Obiectul psihopatologiei...........................................................................................12 1.4.Conceptul de normalitate.........................................................................................12 1.6.Adaptare i boal......................................................................................................14 1.7.Dificulti n epidemiologia psihiatric..................................................................15 1.8.Conceptul de boal psihic......................................................................................16 1.9.Stigmatizarea bolnavului psihic..............................................................................17 2.1.Tulburrile de atenie...............................................................................................25 2.2.Tulburrile de memorie...........................................................................................25 2.4.Tulburrile de gndire.............................................................................................28 2.5.Tulburrile comunicrii...........................................................................................31 2.8.Conduita motorie i tulburrile ei..........................................................................42 Tulburri ale emoiilor elaborate..................................................................................50 PSIHOPATOLOGIE SPECIAL.......................................................................63

CAPITOLUL 2 SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Tulburrile percepiei .. 42 Tulburrile de atenie .. 52 Tulburrile de memorie 52 Tulburrile de gndire . 6 Tulburrile comunicrii 0 UNIVERSITATEA SPIRU HARET.........1 64 FACULTATEA DE SOCIOLOGIEPSIHOLOGIE........................1 PSIHOPATOLOGIE I ORIENTRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIE...........................1 - Ediia a II-a -.....................1
1.2.Modele n psihopatologie............................................................................................8 1.3.Obiectul psihopatologiei...........................................................................................12 2 1.4.Conceptul de normalitate.........................................................................................12 1.6.Adaptare i boal......................................................................................................14 1.7.Dificulti n epidemiologia psihiatric..................................................................15 1.8.Conceptul de boal psihic......................................................................................16 1.9.Stigmatizarea bolnavului psihic..............................................................................17 2.1.Tulburrile de atenie...............................................................................................25 2.2.Tulburrile de memorie...........................................................................................25 2.4.Tulburrile de gndire.............................................................................................28

42

2.5.Tulburrile comunicrii...........................................................................................31 2.8.Conduita motorie i tulburrile ei..........................................................................42 Tulburri ale emoiilor elaborate..................................................................................50 PSIHOPATOLOGIE SPECIAL................................................................................63

PSIHOZELE. TULBURRILE DELIRANTE. UNIVERSITATEA SPIRU HARET...........1 FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE ..................................1 PSIHOPATOLOGIE I ORIENTRI TERAPEUTICE N PSIHIATRIE...........................1 - Ediia a II-a -.....................1

CAPITOLUL 4 1.2.Modele n psihopatologie............................................................................................8 1.3.Obiectul psihopatologiei...........................................................................................12 1.4.Conceptul de normalitate.........................................................................................12 1.6.Adaptare i boal......................................................................................................14 1.7.Dificulti n epidemiologia psihiatric..................................................................15 1.8.Conceptul de boal psihic......................................................................................16 1.9.Stigmatizarea bolnavului psihic..............................................................................17 2.1.Tulburrile de atenie...............................................................................................25 2.2.Tulburrile de memorie...........................................................................................25 2.4.Tulburrile de gndire.............................................................................................28 2.5.Tulburrile comunicrii...........................................................................................31 2.8.Conduita motorie i tulburrile ei..........................................................................42 Tulburri ale emoiilor elaborate..................................................................................50 PSIHOPATOLOGIE SPECIAL................................................................................63

Nscute n acelai timp ca domenii specifice de cunoatere i de aciune, psihologia i psihiatria s-au dezvoltat mpreun n ultimele dou secole, dei sursele lor au fost complet diferite: filosofia n cazul psihologiei i medicina n cel al psihiatriei. Odat cu publicarea, n 1801, a crii medicului Philip Pinel - nume emblematic n psihiatria modern, cu titlul Tratat medico-filosofic asupra alienrii mintale, s-a conturat o nou dimensiune a medicinei i o coordonat indispensabil psihiatriei, cea filosofic. Dup apariia lucrrilor lui Pierre Janet i Sigmund Freud - medici care au spart, pur i simplu, tiparele doctrinare ale epocii multiplicnd demersul psihologiei i mbogind conceptele fundamentale ale acesteia -, istoria comun a celor dou discipline a devenit mai bogat, dar i mai complicat. Opera de tineree a medicului i filosofului Karl Jaspers a dat consisten fenomenologic psiho-pato- logiei; principiile metodologice elaborate de el au completat i au contribuit la aprofundarea sistematic a rezultatelor abordrii clinice pe care coala kraepelian le obinuse i au oferit premise critice de raportare la coala psihanalitic i chiar la existenialism. De altfel, fenomenologia se va dovedi una din cele mai fertile surse de dezvoltare 3 i nelegere a psihopatologiei. Modelul de boal psihic kraepelian orientat spre biologia cerebral postulnd atingerea creierului a fost relativizat i mbogit de viziunea dinamic a lui Adolf Mayer care a adugat dimensiunea psihosocial determinismului bolii. Progresul enorm al medicinei n ultimele decenii s-a rsfrnt i asupra psihiatriei att n ceea ce privete configurarea nosografic, dar i asupra interpretrii mecanismelor etiopatogenice sau a semnificaiilor psihopatologice. Acest progres, n special n psihofarmacologie, a antrenat i dezvoltarea unor domenii de grani, cum ar fi neuropsi- hoendocrinologia, neurolingvistica, psihoimunologia, care vin s ntregeasc patrimoniul de cunoatere al psihiatriei moderne. Acceptarea tehnicilor psihoterapeutice n tratamentul tulburrilor psihice a dus la enorma lor dezvoltare i a restabilit un teritoriu de comunicare fertil ntre psihiatru i psiholog. Aa cum psihiatrul nu va putea s ignore nicio clip n demersul su medical datele pe care psihologia ca tiin a comportamentului le ofer, psihologul nu ar putea schia niciun gest

terapeutic fr o temeinic cunoatere a psihopatologiei i psihiatriei. Subliniem faptul c psihologul modern nu se mai poate opri doar la studiul psihopatologiei atta timp ct psihiatrul prin definiie este un vindector (iatros - vindecare). Ignorarea sau minimalizarea unei pri din mijloacele pe care terapia contemporan le pune la dispoziia medicului ar fi o greeal n defavoarea celui n suferin, dar i un gest anetic i neprofesional. Evaluator sau psihoterapeut, cercettor sau practician, psihologul este obligat n demersul su s-i asimileze tezaurul complex de noiuni i concepte cu care psihiatria opereaz, i subliniem, cu plcere, dar i ngrijorare, pe cel al psihopatologiei. ngrijorarea noastr este generat de apariia unor modele mai mult sau mai puin ateoretice care abordeaz psihiatria nu din perspectiva fundamental a faptului psihopatologic - singurul care evideniaz dimensiunea antropologic a psihiatriei -, ci ntr-o manier tehnicist, n care biologia, biochimia, statistica, sociologia sau chiar informatica in locul dimensiunii fireti a psihopatologiei - cea culturalspiritual. Psihologia nu a fost, cum ar fi fost de ateptat, un aliat i un susintor al psihiatriei dei CAPITOLUL 4 confuzia psihiatru-psiholog este una frecvent (ba chiar una ntreinut deliberat de unii psihologi!). Au existat deseori pactizri din partea psihologilor cu opinia public n jurul unor prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice. Dogma inexistenei bolii psihice a fost esena antipsihiatriei care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal i de aici necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale. Psihopatologia este redus la un conflict generic individ-societate. Iniial antipsihiatria a relevat importana analizei sociologice i a poziiei sociogenetice n determinarea cauzelor bolii psihice, cadru depit rapid prin contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int acuzate de promulgarea violenei sanatoriilor mpotriva celor etichetai drept bolnavi. Bosseur, Ch. subliniaz faptul c antipsihiatria apare la proba timpului ca un curent de idei scandalos, percutant contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul al aptelea. Cu toat zgomotoasa contestare i negaie, antipsihiatria nu a reuit s ofere nimic n schimbul modelelor pe care le dorea disprute, transformndu-se, aa cum arta H. Ey, prin lipsa de coeren i metod, ca i prin abordarea inadecvat a concepiilor teoretice i tiinifice pe care psihiatria se fondeaz, ntr-o micare antimedical, anti- instituional i anticivilizatorie. Realitatea bolii psihice, corelaiile sale organice i transcul- turale, suferina i alienarea bolnavului psihic, precum i nevoia acestuia de ajutor constituie adevrurile cu care psihiatria opereaz eficient, dar pe care antipsihiatria le-a negat cu vehemen, construindu-i un eafodaj de fantasme care au transformat-o n apsihiatrie. Vom prezenta pe larg unele din prejudeci (sau poate fantasme) legate de domeniul psihiatriei i psihopatologiei, n special atacul antipsihiatric, pentru c n ciuda unor progrese metodologice, tiinifice i praxiologice excepionale, psihiatria este specialitatea medical cea mai controversat (Teodorescu, R., 2000). Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care au dominat sau domin psihologia la un moment dat, orict de seductoare ar fi n dimensiunea lor explicativ sau ordonatoare, s-au dovedit incomplete. Am preferat de aceea, cu toate limitele sale, abordarea eclectic i pragmatic recunoscnd c psihiatria a devenit un spaiu de constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura uman (Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993). n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfuncii sau dizabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner, P.) cutat de lumea occidental a extins, de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit, chiar sub acoperirea acestui 4 concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un grnicer care pzete o frontier, care i schimb permanent traseul transformndu-l ntr-un Sisif al normalitii. O recent sintez arta c, pe msur ce perspectiva soluiilor la problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice, graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale sau medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. Este deosebit de interesant c adepii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c nu neag noile entiti, ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin creatoare. Mai mult, marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ameitor de nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti. La fel de inventivi, psihoterapeui de cele mai diverse orientri

doctrinare gsesc soluii rapid adaptate noilor provocri. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial. Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac fa sunt urmtoarele: ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a soluiona problemele sociale i umane este n scdere, psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su modernist pentru a se corela cu propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce mai mare a utilizatorilor de servicii, postpsihiatria accentueaz contextele sociale i culturale, pune etica naintea tehnologiei i ncearc s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interveniilor coercitive. Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt muli aceia care arat c psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic i dac psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut ntotdeauna. Se demonstreaz c afirmaia CAPITOLUL 4un deceniu a colii de la Timioara tutelat de de acum spiritul profesorului Pamfil, psihopatolog i psihiatru de excepie, dup care: Psihiatria constituie un document autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic boal psihic este mai actual ca niciodat. Parcurgerea acestui manual nu va transforma n niciun caz psihologul ntr-un psihiatru simplificat. Reiterm pn la banalizare ideea c psihiatria i psihopatologia aparin domeniului medical. A a cum psihologii care lucreaz n laboratoarele de neuropsihologie, de exemplu, nu devin neurologi, nici psihologul clinician nu va substitui psihiatrul. ntr-o vreme n care mareea informaional se materializeaz nu rareori n voluminoase tratate n domeniu, ne-am orientat efortul pentru o carte de sintez, un ghid accesibil celui aflat la nceput de drum. O descifrare corect a orizontului suferinei psihice va mbogi nu doar percepia profesional a fiecrui specialist, ci i viziunea mai larg, umanist, pe care psihologul trebuie s o aib. Aceast carte este i o ncercare de a defini locul n care demersul psihologului este maxim, n echipa terapeutic sau individual, ntr-o afeciune sau alta.

CAPITOLUL 4

OBIECTUL I CONINUTUL PSIHOPATOLOGIEI. MODELE N PSIHOPATOLOGIE. CONCEPTUL DE NORMALITATE. ADAPTARE I BOAL. DIFICULTI N EPIDEMIOLOGIA PSIHIATRIC. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC. STIGMATIZAREA BOLNAVULUI PSIHIC Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale despre om, despre infrastructura existentei contiente i aduce mrturie despre situaii limit n care persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii specificitii sale, afirm M. Lzrescu (1989) abordnd domeniul dintr- o perspectiv antropologic. Definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul pato- psihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i CUVNT-NAINTE psihologia patologic (disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare - N. Sillamy, 1995). Psihopatologia se plaseaz la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Uneori exist tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei psihologiei medicale i de a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul sau psihologul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (K. Jaspers, 1928). Simptomele nu sunt abordate ntr-o perspectiv organic prin care s-ar rspunde la ntrebarea de ce?, ci ntr-o perspectiv funcional care se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. E. Minkowski (1966) a sintetizat aceast diferen preciznd c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (A. Sims, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu construciile teoretice, i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
1.1.

Psihopatologie

< observare fenomenologie

Pentru ali autori psihopatologia este un studiu sistematic care presupune evidenierea etiologiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor mintale, iar alii consider c este parte a psihologiei patologice care se ocup cu boala psihic, cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate uor observa c psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al 7 psihiatriei de care este desprit de intervenia psi- hoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind patologia adugat prin intervenia terapeutic fie c aceasta este biologic sau psihologic.

Relaiil

e dintre disciplinele psihologice dup C. Enchescu (2000) Trebuie notat i distincia fcut de K. Jaspers care arta c, n timp ce psihiatria, tiina aplicativ are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte i relaii. Dac K. Jaspers (1913) se referea la aa numita psihopatologie general, K. Schneider vorbete de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaterea simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptiv-analitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, sub semnul unui dualism empiric: pe de o parte abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar pe de alt parte abordarea acestora drept consecin ale bolilor i malformaiilor. n acest fel conceptele utilizate i diagnosticele se subordoneaz att direciei somatice, ct i celei psihice. Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale. Modele n psihopatologie In domeniul psihopatologiei termenul de model revine frecvent. Fr ndoial, aa cum sublinia H. Rouanet (1983), modelele sunt la mod. In fiecare zi, ntlnim noi modele; le folosim i apoi, mai devreme sau mai trziu, le uitm, fr a fi ncercat cu adevrat s apro- fundm nici motivele pentru care au fost la mod i nici pe cele ale declinului lor. Dup H. Rouanet exist dou tipuri de modele: (a) modelul-cadru, model pe care nu l readucem n discuie i care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar fi, dup cum spunea Goguelin (1983) modelul ca instrument tiinific. (b) modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate experimentale. Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a fost analizat. . Ionescu (1995) inventariaz nu mai puin de 14 perspective diferite care n ordine alfabetic sunt: abordarea ateoretic, beha8 viorist (comportamentalist), biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic (developmental), psihanalitic, social i structuralist. Vom trece n revist aceste modele i pentru a sublinia enorma diversitate a ncercrilor de explicare a manifestrilor psihologice patologice.
1.2.

MODELUL ATEORETIC Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete ateoretic, a fost creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a doua i, ulterior, a celei de-a treia ediii a Manualului diagnostic i statistic al tulburrilor mintale, cunoscute sub numele de DSM II i DSM III. Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite. n cazul DSM III i DSMIV, adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecina

ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile: tulburrile mintale (Axele I i II), tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a avea importan n nelegerea sau tratamentul cazului (Axa III), problemele psihosociale i de mediu care ar putea influena diagnosticul, tratamentul sau prognosticul tulburrilor mintale (Axa IV) i, n fine, funcionarea psihologic, social i profesional a persoanei evaluate (Axa V). Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, DSM III i IV se bazeaz pe un sistem operaional de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precis i univoc. Ele au fost validate empiric i posed o nalt fidelitate inter-evaluatori. Aceste criterii se bazeaz totui pe un raionament clinic i nu au fost nc validate complet. Modelul ateoretic este, de fapt, nu un model ateoretic, ci unul care nu valideaz ca important nicio teorie explicativ i contureaz configuraii patologice plecnd de la elemente disparate, ajungnd la un excesiv eclectism. Dac iniial manualele DSM au strnit reacii dintre cele mai entuziaste i au fost asimilate i de psihologi drept ghiduri importante (dei algoritmii diagnostici pe care i genereaz sunt strict modelai, conform stereotipiilor gndirii medicale) la ora actual, exist un curent important de rentoarcere spre coninuturile psihopatologice clasice ale bolilor. n opinia noastr, modelul ateoretic genereaz dificulti insurmontabile pentru numeroase abordri psihoterapeutice. MODELUL BEHAVIORIST (COMPORTAMENTALIST) Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului - primele dou bazate pe paradigmele condiionrii clasice i a condiionrii operante i, a treia, reprezentat de behaviorismul social sau paradigmatic au influenat nu numai intervenia terapeutic, dar au marcat de asemenea ntr-o manier important modul de nelegere al tulburrilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii. Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele studiate. Este vorba de o analiz destinat a preciza variabilele de mediu care sunt n relaie cu comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social acord o greutate superioar investigaiilor sistemelor de personalitate descrise de A.W. Staats i constituite din repertorii comportamentale de baz. Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n termeni de lacune comportamentale sau de comportamente incorecte. In cadrul acestei abordri, o importan particular este acordat istoriei perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau inadecvate. MODELUL BIOLOGIC Psihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus n principal pe influena modificrilor morfologice sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. Teza conform creia afeciunile mintale sunt substratul organic este veche i lucrarea lui E. Kraepelin este, n general, considerat ca apogeul psihiatriei organiciste. Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente: psihobiologia dezvoltat de A. Meyer i organodinamismul lui H. Ey. In prezent a devenit alarmant dimensiunea la care tulburrile psihice tind s fie explicate i abordate din perspectiv neurobiologic i neurochimic, accentundu-se defecte la nivel de receptor, neuromediator, sinaps etc. i golindu-se de orice fel de coninut psihopatologic. Continuarea abordrii tulburrilor psihice din aceast perspectiv organicist va conduce la ndeprtarea psihologului de psihopatologie i medicalizarea absolut a acesteia. MODELUL COGNITIVIST Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea tulburrilor mintale innd cont 9 de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul. Dou teorii explic apariia depresiei. Prima, teoria lui Aaron Beck, poate fi schematizat sub forma unei secvene ce cuprinde urmtoarele cauze: cauzele contributive distale reprezentate de schema depresogen (care constituie o diatez sau predispoziie) i de stresul generat de evenimentele de via negative; cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de subiect); cauza suficient proximal constituit din triada negativ (un punct de vedere negativ privind propria sa persoan, judeci pesimiste privind lumea exterioar i un punct de vedere negativ referitor la viitor). A doua teorie, elaborat de L.Y. Abramson, M.E.P. Seligman i J.D. Teasdale, este

(a) (b) (c)

denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven care ncepe prin dou cauze contributive distale: (a) apariia de evenimente de via negative sau neapariia de evenimente pozitive; (b) o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire), care nseamn c anumite persoane au tendina general de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i globali i de a considera aceste evenimente ca fiind foarte importante. Cauza contributiv proximal o reprezint faptul c, pe de o parte, subiectul atribuie evenimentele de via negative unor factori stabili i globali, iar, pe de alt parte el acord o mare importan acestor evenimente. Demersul conceptual dominant n psihopatologia cogni- tivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase cercetri sunt consacrate tratamentului incontient al informaiei, problematic important pentru psihopatolog. MODELUL DEZVOLTRII Printre contribuiile care au condus la constituirea abordrii din perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei, lucrrile lui Edward Zigler i ale colaboratorilor si ocup un loc important. Cercetrile acestora sunt influenate de conceptualizarea organizaional a dezvoltrii propuse de H. Werner. coala lui E. Ziegler consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competenelor sociale, emoionale i cognitive importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Printre celelalte contribuii la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva teoriei dezvoltrii, dou sunt mai importante. Prima, cea a lui T.M. Achenbach constituie - spre deosebire de E. Zigler care s-a interesat de psihopatologia adult - o abordare din perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei copilului i adolescentului. A doua contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii vieii diferitelor persoane cu scopul de a decela indici privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale. MODELUL ECOSISTEMIC Interacionismul - sintez dialectic ntre personalism i situa- ionism - a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb permanent pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, cum ar fi, de exemplu, cel cu ase niveluri propus de J. Stachowiak i S.L. Briggs, pentru o utilizare diagnostic i terapeutic. Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie. Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a noiunii de simptom. n acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale. Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat ntr-o seciune a acestui capitol, prin modelul interacionist al psihopatologiei propus de Marsella. Acest model are patru componente de baz: persoane care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau sociologice), ncearc s nfrunte stresul; mediul de unde provin factorii de stres; interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de stres; psihopatologia, conceput drept adaptativ, ntruct ea este constituit din configuraii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres. Reelele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic. Cu ajutorul unei metodologii special concepute, E.M. Pattison difereniaz trei tipuri de reele sociale - cea a persoanei normale i cea de tip nevrotic i psihotic - tipuri de reele care au implicaii practice n dezvoltarea strategiilor de intervenie asupra reelelor sociale. MODELUL ETNOPSIHOPATOLOGIC Etnospihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura pacientului. 10 S. Freud, reprezentanii colii culturaliste i neofreudiene americane, precum i G. Devereux, au adus contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri. Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit emic, subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat, n special, prin sindromurile cu specificitate cultural sau legate de cultur care nu apar dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindromuri pot fi citate latah, koro i amok. A doua perspectiv, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor invariani clinici. Programele de cercetare ale Organizaiei Mondiale a Sntii asupra tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei poziii. MODELUL ETOLOGIC Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia - adic studiul comportamentelor

(1) (2) (3) (4)

speciilor animale n mediul lor natural - a nceput s exercite o influen metodologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice. O component important a contribuiei etologilor la nelegerea manifestrilor psihopatologice este constituit de o descriere minuioas a schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ. In ultima perioad exist un interes deosebit, n special, n studierea efectelor stresului i cele ale interaciunii sociale n determinarea unor fenomene psihopatologice. MODELUL EXISTENIALIST Profund influenat de filosofia existenialist de la care mprumut elemente eseniale ale cadrului teoretic i o mare parte din vocabular, psihopatologia existenialist, abordare relativ puin cunoscut, are implicaii importante pentru nelegerea existenei persoanei care prezint tulburri psihologice, precum i pentru nelegerea tulburrilor n cauz. n cadrul acestei orientri trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin uman, ca fiin-n-lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor noastre despre el. Aceast abordare ne arat c persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Preocupai de problemele voinei i deciziei umane, existenialitii insist asupra faptului c fiina uman i poate influena relaia cu destinul. Abordarea existenialist repune n discuie frontiera dintre normalitate i patologie, fcndu- ne s descoperim o psihopatologie a majoritii larg rspndit printre membrii societii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii. MODELUL EXPERIMENTAL n 1903, I.P. Pavlov folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimental i subliniaz importana experimentelor pe animale pentru nelegerea patologiei umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic. O a doua direcie de cercetare este iniiat de H. Baruk i de Jong care, n anii 1928-1930, ncep s studieze realizarea la animal a catatoniei. Aceste cercetri au atras atenia asupra importanei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot produce n laborator - cu ajutorul bulbocapninei - perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns semnificativ. Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacienii psihiatrici poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informaiei la persoanele cu schizofrenie. MODELUL FENOMENOLOGIC Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia german cu acelai nume. Aportul fenomenologiei a condus la dou demersuri principale n psihopatologie. Prima, care ar putea fi calificat drept descriptiv, este cea a lui K. Jaspers. In acest caz, psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Al doilea demers este cel al lui L. Binswanger, mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei. Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat n acest capitol de studiul asupra spitalizrii n psihiatrie, are dou caracteristici principale: (1) nu caut cauzele unei boli sau ale unei deviaii care au condus la internare; (2) ncearc s descopere care este experiena nebuniei pornind de la cei care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informaii i date. MODELUL PSIHANALITIC Abordarea psihanalitic are o importan capital. Acest lucru este valabil din motive diferite, att pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii extreme. In ciuda imensitii operei psihanalitice, unele contribuii ale abordrii 11 psihanalitice n psihopatologie au o semnificaie deosebit: importana trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional, ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare. Prima seciune a capitolului este consacrat rspunsurilor privind problema caracterului tiinific al psihanalizei. Punctele de vedere cuprinse n aceste rspunsuri sunt grupate n cinci categorii: (1) psihanaliza este o tiin; (2) psihanaliza este parial o tiin; (3) psihanaliza este o tiin hermeneutic; (4) psihanaliza nu este o tiin; (5) psihanaliza este altceva.

MODELUL SOCIAL Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu mediul su social. Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale. Prima este cea a relaiei dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o clas social. Datele disponibile - i n special cele obinute n cercetarea lui R.J. Goldberg i Morrison (1963) - tind s sprijine ipoteza derivei sociale, care afirm c persoanele atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale) alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al incapacitii lor de a face fa problemelor cotidiene. A doua tem abordat este variaia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de modificri permite formularea unor ipoteze privind relaiile dintre ele i schimbrile sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele obinute pn acum arat c astfel de relaii exist, de exemplu, n cazul suicidului i al schizofreniei. MODELUL STRUCTURALIST Apariia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai nti, de dezvoltarea puternic a structuralismului, important curent de gndire care propune cutarea unor explicaii prin folosirea noiunii de structur. Aceasta poate fi definit drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, J. Piaget insist pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare. Obiectul psihopatologiei Ambiia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu imens nu se poate realiza, n opinia lui K. Jaspers, dect cu criterii i limite care s o ajute s nu-i depeasc atribuiile. G. Lanteri Laura citat de D. Prelipceanu (1989) stabilete criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice: concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric (ca organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behavio- rismul, sau sociologice, ca teoriile sociogenetice); extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de sectoarele de patologie psihic efectiv studiate; criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice. In ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam, acesta nu este individul n sens restrns, ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare.
1.3.
Personalitatea Fiina uman Individul social Fiina istoric Fiina metafizic (dup C. Enchescu, 2000) Nivele n organizarea persoanei Corpul + psihismul (soma + psyche) Supraeu + contiin uman Persoana uman ca instituie social-juridic Existena persoanei n sens psihobiografic Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual

Desigur, descrierea faptelor psihopatologice necesit un instrumentar adecvat ca i un limbaj corespunztor pentru a obine acel continuum de nuane i delimitri care alctuiesc realitatea patologic sau disfuncional a individului. A existat i exist tendina de a descrie situaii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare. Considerm aceast direcie una extrem de limitat care nu corespunde globalitii reprezentat de persoana aflat n suferin.
1.4.

Conceptul de normalitate

12

Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie. Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat, n primul rnd, a defini normalul, la fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, n special n domeniul medicinii, o specialitate

diacritic (H. Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond) contiin clar a eului personal capacitate de orientare n via nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n gndire i aciunea realism i gndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale angajarea n activiti creatoare angajarea moderat i prudent n activiti riscante contiin clar a interesului social gndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, norma- litatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. G. Ionescu (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide. Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit, dei din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai nsumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.
1.5.

Diferite perspective ale normalitii

Normalitatea ca sntate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Niciun univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nicio nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizaional sau poate entropia informaional. Boala poate fi privit ca o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii. In plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a direciei existeniale. H. Ey arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai 13 reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. G. Ionescu consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune

pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie. Norma ideal (valoric) stabilete un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate optim. s. Freud afirma despre normalitate un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune ideal. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. F. Cloutier afirm conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti. Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul sociocultural, istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.). Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali. Un alt mod de a aprecia normalitatea este perspectiva responsiv sau funcional (Kolle, K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist? Adaptare i boal Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. A. Meyer va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului. Dup C. Enchescu nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia. In procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6, ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii. Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult dect att, focaliznduse pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor 14 umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.
1.6.

Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. In acest context, trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c, dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret, efectul dezadaptrii, uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ. In al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care, de cele mai multe ori, ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Dificulti n epidemiologia psihiatric Epidemiologia contribuie la nelegerea relaiei dintre o anumit problem de patologie psihiatric i anumite caracteristici ale individului: vrst, antecedente, personalitate anterioar, sex, evenimente de via. Frecvena acestor tulburri este exprimat de obicei ca: prevalent - pe o perioad de timp; la un singur punct (moment); inciden (cazuri noi/perioad, de obicei un an). Fiecare astfel de caracteristic poate fi msurat/definit brut sau mai departe procesat (de exemplu, prin detalierea cadrului i relaiilor sociale structurii sociale respective), pentru a permite examinarea unei ipoteze sociale respective. Alte caracteristici asociate cu subgrupurile definite pentru analiza ipotezelor, pot 15 fi derivate din: factori de risc (suspectai); gradul i tipul de utilizare a serviciilor; probleme de sntate, altele dect cele psihice etc. Probleme psihiatrice nseamn, n general, categorii de diagnostic, dar pot fi: 1) restrnse la nomenclatur (ex.,: ICD-10 sau DSM-IV) sau 2) extinse astfel nct s se refere la categorii noi, simptome diferite sau probleme nespecifice, cum ar fi consecinele funcionale ale tulburrilor mintale. Epidemiologia are semnificaie redus dac e restrns la definirea subgrupului i enumerri statistice; importana clinic e dat de analiza circumstanelor care au dus la variaiile respective. O serie de ali indicatori pot ghida estimrile epidemiologice, cum ar fi: durata natural a bolii/episodului acut, i ratele de recuperare/recdere cu i fr tratament;
1.7.

frecvena i severitatea consecinelor bolii; mrimea i localizarea grupurilor cu risc crescut. Toi aceti indicatori epidemiologici sunt relativ incomplet documentai. Totui, este evident din studiul prevalenei bolii psihice c acestea sunt frecvente n timpul perioadei desemnate (convenional) drept vrsta a treia ncepnd cu vrsta de 65 de ani. Astfel, n comunitate (adic, loturi reprezentative pentru toate persoanele neinstituionalizate, > 65 de ani, ntr-o anumit arie geografic), depresia este gsit la 2 - 4% din populaie (Myers i alii, 1984), din care depresie major <1% (Blazer i alii, 1980). Dac sunt incluse toate persoanele cu simptomatologie depresiv cu semnificaie clinic, rata va crete la 10-15% (Blazer i Williams, 1980; Gurland i alii, 1983). Episoade active la vechii schizofrenici (ajuni la >65 de ani) i statusuri paranoide cu debut tardiv sunt observate la sub 0,5% din populaie (Kay, 1972). Dac se iau n considerare criterii mai sensibile de diagnostic, peste 11% dintre btrni apar paranoizi (Lowentahl, 1964; Savage i alii, 1972). Demenele progresive afecteaz 7,5% din populaia de peste 65 de ani, din care 2/3 rmn n comunitate (Gurland i Cross, 1982), dei proporia poate scdea la sub 50% acolo unde exist faciliti ample de ngrijire/instituionalizare cronic (Bland i alii, 1988). Tulburrile anxioase (incluznd fobii, panica, bolile obsesionale i de somatizare) afecteaz >4%, cele mai frecvente fiind: agorafobiile - n special la femei btrne (Turnbull i Turnbull, 1985). Dependena de alcool/droguri se situeaz ntre 1-2% (Bland i alii, 1985; Weissman i alii, 1985).
1.8.

Conceptul de boal psihic Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. In acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihiccontient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc le genereaz. In practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Psihiatria modern beneficiaz de un important aport terapeutic, deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medicamente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n mediul profesional i familiar, la fel ca n orice alt boal somatic. Exist, la oara actual, trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: - modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze; - modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen biologic, avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o 16 perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepii acestui model au credina c, prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic. - modelul psihosociologic pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social din care individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei, ct i planul terapiei propriu-zise; acest model are numeroase lacune. Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare. G. Engel a fost cel mai important susintor al modelului dup care se pune accentul pe

abordarea integrat, sistemic a comportamentului uman i a bolii. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei. coala romneasc de psihiatrie a avut importani susintori i reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de la Spitalul de Psihiatrie Socola, precum i n coala de la Bucureti.
BOAL PSIHIC I ECOSISTEM

Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice a psihismului vzut cu un multiplex s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. Dup M. Lzrescu, boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitatemediu. In condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socioculturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om- natur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional diminueaz i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interper- sonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan sociocultural sunt de asemenea grav afectate, iar, n formele severe ale bolii psihice, individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de viaa comunitar sociospiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu, M., 1995). Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei, fcnd eforturi pentru a se accepta (ori neacceptndu-se, ori neacceptndu-i nici pe alii), acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (G. Cornuiu, 1998). Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. In acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu. Stigmatizarea bolnavului psihic Stigma - deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un 17 trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. In perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice. Prima se referea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau harului divin, aa numitele stigmata incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu cele pe care le suferise Iisus. A doua se referea la semnele corporale ale unei boli somatice n clasica stigmat a leprei sau a cirozei alcoolice avansate. Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de ras, etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i funcionarea fizic i mintal. E. Goffman (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana cu o stigm este mult mai adesea definit ca fiind mai puin uman i c pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la
1.9.

slbiciunea moral, periculozitate, contaminare i culpabilitate. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind legat de teoria degenerrii elaborat de Morel care l-a introdus n limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat n teoria frenologic a lui Gall. Magnan a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se traduce prin stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara regenerrii intercurente. Lombroso va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra antropologiei criminale. In lucrarea sa Uomo criminale, el identific pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure, printre care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg. Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan sociopolitic, fiind folosit ca argument tiinific de unele ideologii. Mai mult, sub o form elevat, sociobiologia contemporan ncearc transpunerea stigmatelor la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. In prezent, accepiunea termenului este mult restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaii craniene etc. Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicaii severe n evoluia bolii. Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul. Stigma reduce accesul pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire. In cele mai multe dintre formele sale publice, stigma genereaz discriminare i abuz. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp, imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut amenintor anumite tipuri de expectaii privind boala psihic. Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel, limbajul privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat - prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie ateni la pericolul profesional de a fi folosii ca ageni n controlul social i de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici. Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar necesita anumite msuri specifice.
CONVINGERE MSURI NECESARE

Boala psihic - fals boal Boal simulat Acuze exagerate Evitarea responsabilitilor

Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)

este periculos este contagios d dovad de slbiciune este vinovat

Control, custodie, disciplin Izolare 18 Respingere - necesit autocontrol Trebuie fcut responsabil i pedepsit

(dup Anthony Clare) Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i dizabilitate. Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale.

S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer; Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali; Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale._____________________________________________ Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate; Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expan-sivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.

(,Deschidei calea bolnavilor psihici Liga Romn de Sntate Mintal, 2002)

CAPITOLUL 2
SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru toi receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei. Iat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a semiologiei. Din motive pragmatice, vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier sistematic i operaional care nu va face apel la formalizri teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice.
2.1.

Tulburrile percepiei

CADRUL CONCEPTUAL

Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism. Dei fenomene psihice primare, elementare senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social. Senzaia furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar. Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor 19 senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spaio-temporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive, subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput suprasemnificndu-l personal.

Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud). Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elemente de difereniere dintre cele dou procese: PERCEPIA caracter de corporalitate (obiectivitate) REPREZENTAREA caracter de imagine (subiectivitate) apare n spaiul intern, subiectiv

apare n spaiul exterior, obiectiv, iar area n spaiul intern, subiectiv

este complet, detailat este un desen terminat este incomplet, cu detalii izolate este un desen netermina

numai unele elemente sunt adecvate obiectelor percepiei - le reprez senzaiile au caracter de prospeime senzorial general, n gri-uri sunt constante, pot pstra cu uurin aceeai se mprtie, curg, trebuie tot timpul s fie recreate form

dependente de voin i nu pot fi create prin voin, pot fi create i transformate de voin, le producem c depind de voin, le acceptm cu sentimentul de pasivitate de activitate

Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice - gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt percepia realitii, trirea acesteia de ctre subiect. Clasificarea tulburrilor de percepie Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor - hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex., Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. Agnoziile reprezint deficite psihosenzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd-o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i iluzii patologice. Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective). o Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. o Iluzii prin modificarea mediului perceptual - stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial. o Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): prin tulburri de atenie (false identificri); din stri afective (fric, anxietate, euforie);

modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnogogice; stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. In categoria iluziilor patologice se nscriu: Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit; Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. In aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice; Pareidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material, Jaspers) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey); Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. In ordinea frecvenei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat - poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate - teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile depresive. Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect, (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea fr obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui A. Porot - experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Simptomele psihiatrice ni se las separate, pentru c fiecare nu i atinge valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii (H. Ey) sufer o destructurare, o dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor.
CARACTERISTICI HALUCINAII
PSIHO-SENZORIALE

HALUCINOZE

HALUCINAII
PSIHICE

senzorialitatea experienei proiecia spaial convingerea n realitatea lor rezonana afectiv

mare n spaiul senzorial absent

medie

nul n afara spaiului senzorial absolut, dar cu caracter xenopatic impunerea unor sentimente

n spaiul senzorial absent

anxiogen

nelinite legat de patogenia tulburrilor

21

Inainte de abordarea propriu-zis a diverselor aspecte semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene asemntoare acestora prin coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea, numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca atare.

FENOMENE DE TIP HALUCINATOR

DESCRIERE FENOMENOLOGIC

un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac apariia unei senzai elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu, un curent electric compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse)

percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane)

reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent n mprejurr legate de stri afective intense

apar n condiii care modific starea de vigilitate - trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas

fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor

fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi) care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existentei lor reale

Halucinaiile psihosenzoriale sunt cele care corespund ntrutotul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic.

22

TIPUL
DE HALUCINAIE

SUB
TIPURI

DESCRIERE FENOMENOLOGIC

CIRCUMSTANE DE APARIIE

acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete, iuituri, pocnete)

patologia urechii, boli neurologice, stri confuzionale cu aur epileptic, sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere psihoze. unele bine definit (ex.,: dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor etc.)

cinaii acusti- fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, pot co-ver- bale) psihozele schizofrenice, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, sindroamele paranoide, inteligibil. cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, se vorbete de vergiberaie strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice

fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii.

afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena oftalmic), care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate sau lobului occipital, tumori i leziuni ale figurate, cnd se refer la obiecte precise: dintre acestea, cele careepilepsie etc. reprezint animale poart stri confuzionale (n special n cele alcoolice), schizofrenii paranoide, parafrenii.

care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare).

DESCRIERE FENOMENOLOGIC parfumuri, esene, miresme

CIRCUMSTANE DE APARIIE

crizele uncinate n epilepsia temporal, unele tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective fiind n concordan cu totalitatea afectiv, delirium tremens, mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, sindroame paranoide, unde pot fi nsoite de un comportam gusturi metalice, astringente psihoze de involuie, nevroze de tip obsesiv, fobic i isteric.

arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat arsuri, cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur

23 intoxicaii cu cocain, chloral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul zoopatice - percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau psihoze de involuie - iau aspectul particular al delirului cu e

DESCRIERE FENOMENOLOGIC Modif- cri ale organelor

CIRCUMSTANE DE APARIIE

ii ale sensibilit interoceptive)

arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schimbarea poziiei unor organe

deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide, psihoze de involuie sindromul Cotard descris cu un secol n urm, grupea negaie, de enormitate i de imoralitate, asociind localizri genitale a acestora, percepute ca negarea halucinatorie violuri directe sau de la distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect a viscerelor

percepute ca existena unor fiine naturale (erpi, lupi etc.) sau supranaturale (demoni, spirite etc.) n interiorul corpului transformare ntr-un animal

Asocieri halucinatorii - halucinaiile psihosenzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. In patologia de intensitate psiho- tic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. De asemenea, se descrie reunirea n cadrul parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicaii cu alcool, chloral, cocain etc.). Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca auto- reprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (G. Petit). Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psihosenzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin.
TIPURI DE HALUCINAII PSIHICE (PSEUDOHALUCINAII)
DESCRIERE FENOMENOLOGIC CIRCUMSTANE DE APARIIE

voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, n delirurile cronice, murmur intrapsihic, gnduri transmise n cea mai mare parte a tririle vin din afara subiectului prin intruziune, psihozelor, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva Not: apariia lor este un indice transmiterea gndurilor care este interpretat ca de gravitate, stabilind telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, intensitatea psihotic a dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea tulburrilor. gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influenei altcuiva

Halucinaiile psihice vizuale

apar ca simple imagini sau sub form de scene panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii lor

24

Halucinaiile psihice motorii

sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia (verbale i scrise) bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac niciun fel de micare); bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; bolnavul are impulsiuni verbale este fcut s vorbeasc (sentimentul de automatism verbal).

Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificarea pe care o facem, desprtind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE 51 modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia. Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski. grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, idei, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat n diferite variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex, insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor. 9
2.1.

Tulburrile de atenie

CADRU CONCEPTUAL Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psihocomportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune o singur dominant, dar care este n legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan (involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntar, ct i pe cea involuntar. Hiperprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale, ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete - n mod normal, n condiii de oboseal, surmenaj, situaii 25 anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal. Aprosexia - semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor intelectuale.

2.2.

Tulburrile de memorie

CADRU CONCEPTUAL

Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei

cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil a trecutului experenial, memoria este n acelai timp i un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale sistemului psihic uman. In acest sens, memoria poate fi considerat (E. Minkowski) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte i dup, ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. In ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial, n primul rnd, deoarece, pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate. DISMNEZII CANTITATIVE Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); n afeciunile psihice: n genere, atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funci- lor psihice: psihopatia paranoic i paranoia, unele oligo- frenii (idioii-savani), debutul demenei luetice, nevroze: n unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic); n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Targowla) consecutive strilor febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen); forme particulare: Mentismul reprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei. Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal. Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor, se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale; forme particulare: Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii, realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. In funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare). Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare 26 agresiunii factoriale. Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului), avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie. Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale. Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este relativ nealterat, putnduse considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o

disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin, momentul agresiunii factoriale. Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar ... pasaje care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile aceasta este amnezia electiv ... alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd. Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii: amne ziei

Memo Memoria Circumstane de apariie Tipul ria trecutului disocierii prezen evocarea tului FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE fixarea (-) (+) demena senil; alterat conservat afazia Wernicke conservarea (considerat o adevrat demen a sindromul Korsakov; (+) (-) conservarea postparoxisme epileptice; alterat conser posttraumatismele vat cranio-cerebrale; unele nevroze; sindroame psihoorganice.

Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare. Amneziile lacunare elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate incontient, pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XIX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre. Amnezii retrograde progresive (retroanterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin (agresiunea factorial). In genere, se accept c disoluia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot). Intr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de J. Delay prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni. DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII) Dac n tulburrile cantitative cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii), subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit. Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale. Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa.
27

Paramneziile se grupeaz n: tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice); tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii). Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu sau, dei trite, ne recunoscute de subiect ca proprii. Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul i pe care o consider drept a sa (nu este un plagiat - afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare. Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de dj vu, deja entendu, deja raconte, i n final de deja vecu (deja vzut, deja auzit, FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU poate fi limitat deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul HALUCINAIILE la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. In stadiul avansat, de la a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat (J. Delay). Iluzia sosiilor (descris de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i ntlnit mai ales n demenele presenile. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. Pseudoreminiscenele: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul Korsakov. Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitoriu. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor. Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat sau ntr-un pericol vital este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Se ntlnete n: demena senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie. Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice, face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. In funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine 28 cronologic sau de micile adaosuri sau omisiuni ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabulaii cu caracter ludic).
2.4.

Tulburrile de gndire

CADRU CONCEPTUAL Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar.

Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informaiei obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor sensibile, deci gndirea are caracter mijlocit, deosebinduse prin aceasta de cunoaterea perceptiv. Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii. TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII Tulburri n ritmul gndirii Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei. TULBURRI N FLUENA GNDIRII Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre GUIRAUD, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune. Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea ritmului ideativ. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntrun moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta. Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de WERNICKE, este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului. ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.

29

TIPUL DE IDEE CONINUT PSIHOPATOLOGIC DELIRANT Idei de persecuie convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil. Idei delirante cu coninut depresiv-deimaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile sau raportarea vinovie, autoacuzare, de tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale. Idei hipocondriace convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. Sindromul hipocondriac centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea i
FENOMENE infidelitate, a NRUDITE CU HALUCINAIILE Idei de gelozie i erotomanice de DE TIP HALUCINATORcrei victim ar fi subiectul (Bleuler le-a legate apropiat de ideile de persecuie).

convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin. Idei delirante de invenie, de reform,de capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n idei legate mistice domeniul tiinific, sociopolitic sau religios Ideilelegate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul idei de grandoare le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, c face aprecieri negative asupra calitilor sale. Ideile de subiectului c se afl sub influena aciunii unor fore credina influen fizice i cosmogonice preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza etc. Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural clasificate sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular. Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false (Clerambault). TIPUL DE DELIR CONINUT PSIHOPATOLOGIC SISTEMATIZAT Delirurile pasionale i de revendicare prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, caracterizate nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energo- dinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir Delirul senzitiv de relaie trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare Delirul de interpretare 30 se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, (SRIEUX i CAPGRAS) care se vor organiza conform unui postulat iniial pseudoraionamente, Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional.

TIPUL DE DELIR CONINUT PSIHOPATOLOGIC NESISTEMATIZAT Delirurile fantastice sau de imaginaie (parafrenice) caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real, creia subiectul continu s i se adapteze. Strile delirant-haluci- natorii, bufeele delirante deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip (folie deux) aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul celuilalt; exist forme de delir n trei, n patru, multiplu; psihozele de mas respect acelai model psihopatologic.

FENOMENE DE TIP TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE Pot fi pasagere i reversibile - se refer la scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii - sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm: Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refer la incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire). Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele: scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socioprofesional; tulburri evidente de memorie i gndire; modificarea trsturilor personalitii premorbide; absena tulburrilor de vigilitate.

2.5. Tulburrile comunicrii Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele nonverbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta. Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare nonverbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii nonverbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii nonverbale. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE Tulburri ale expresiei verbale Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri:
31

CONINUT CIRCUMSTANE DE APARIIE DEBIT VERBAL PSIHOPATOLOGIC Hiperactivitatea verbal de cuvinte este crescut fluxul simpl (bavardajul) personaliti dizarmonice de teama schimbului liber de idei vorbesc permanent fr a interesa opiniile celorlali. cretere a ritmului i debitului excitaie, de agitaie, n mania acut, la n stri de cuvintelor vorbirea are un aspect observ la persoanele timide, psihastenice, care evit se ezitant i monoton s-i expun ideile proprii i caut s nu lezeze auditoriul. Inactivitatea total - mutismul absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau isterie, strile stuporoase reactive, catatonie, stuporul FENOMENE DE TIP fr a strile confuzionale, demen, tulburarea mai puin involuntar,HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILEa depresiv, se datora unei leziuni centrilor sau organelor vorbirii. obsesiv- compulsiv. expresia verbal este redus cu pstrarea stri confuzionale; stri delirante. expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris

o alt form a mutismului relativ: mutismul discontinuu (semimutismul) Inactivitatea total - mutacismul mutism deliberat, voluntar tulburarea de personalitate manie, strile delirante, histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie.

Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de: CONINUT CIRCUMSTANE DE APARIIE PSIHOPATOLOGIC E RITMULUI VERBAL accelerareastri de insomnie, stri de agitaie, n palilalie unde n ritmului limbajului se asociaz cu iteraia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal

(discontinuitate corespunztoare barajului ideativ),

32

Intonaia. Intensitatea vorbirii. In strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. In depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitaie. Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie). Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii cuvintelor (dizartrii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie). Tulburrile semanticii i sintaxei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz,

limbaj.

Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual. Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte. Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei care revin periodic. Agramatismul (Kssmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic. Paragramatismul (Bleuler) const n expresii bizare i neoformaii verbale, plecnd de la rdcini corecte. Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte, n general grosolane. FENOMENE DE total de structur gramatical constnd ntr-o succesiune de Asintaxia este limbajul lipsit TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton. Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei. Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal. Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie. Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil. Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale. TULBURRILE SEMANTICE ALE LIMBAJULUI N SCHIZOFRENIE DENUMIRE MANIFESTRI PSIHOPATOLOGICE Schizofazie (Kraepelin) sau discordana verbal dup un debut prin cteva fraze discurs specific n care, comprehensibile, se transform, prin gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteligibil - interogaie, ur, Glosolalie (FLOURNAY) structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut delirant de tip paranoid ce creeaz un limbaj nou. Pseudoglosolaliile deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj nou n aparen, puin diferit filologic de unjargon. Schizoparalexia introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le pronun bolnavul. Schizoparafazia reprezint gradul extrem al discordanei verbale. Limbajul de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz ca formincoerent
33

Tulburri ale expresiei grafice Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia. Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei. Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului, dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie. Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim: Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.); Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc.);

Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul). Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice neografismele, paragrafismele, embologra- fia, schizografia, pseudografia, ermetismul cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mzglitur). Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului oral datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i Lhermitte). Au un neurologic clar.

precum: (semne i scris, substrat

TULBURRI ALE COMUNICRII NONVERBALE inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderen al acestuia la regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesitile sociale. inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confu- zionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave. FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form particular n schizofrenie. inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl subiectul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni. Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai. Mimica reprezint un tip de comunicare nonverbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare sociocultural i etnic. Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie). Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc. Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie. Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminuate atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesiv- compulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant particular amintim aici sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulaie i ca un semn de mare valoare n schizofrenie, isterie. Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului, gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. 34 Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie, dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie. Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteigibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine, dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice. Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se repet iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand sau se ntlnesc n tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie. 9
2.6.

Tulburrile de voin

CADRU CONCEPTUAL Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii.

FENOMENE DE TIP HALUCINATOR NRUDITE CU HALUCINAIILE

35

TIPUL DE TULBURARE

MANIFESTRI CIRCUMSTANE PSIHOPATOLOGICE PATOLOGICE creterea forei voliionale, avnd caracter global i sectorizat n patologie la anumite tipuri de personaliti nivel foarte ridicat afeciuni psihotice se desfoar nevroz obsesivo-fobic toxicomanii; sectorizat

afeciuni cu scderea nevrotic, cerebrastenie Hipobulia cu caracter diminuarea forei voliionale de intensitatecapacitii de global aciune, legate de un sistem motivaional mai slab posttraumatic, toxicomanii, ntrzieri n dezvoltarea psihic conturat sau chiar absent, dei sindroamenu e modificat cronice, demene. In (oligofrenii), contiina psihoorganice, i operaiile gndirii sunt intacte strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei
TIPURI DE HALUCINAII PSIHOSENZORIALE

Hipobulia cu caracter incapacitatea de nevroza obsesivo-fobic fobogene sau electiv a face fa situaiilor obsesiilor ideative nivel maxim de scdere a forei voliionale i pierderea depresii psihotice, schizofrenii, oligofrenii severe, stri aproape total a iniiativei i capacitii de aciune demeniale avansate un sistem motivaional modificatla structurile dizarmonice de personalitate de constituional prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care sau poate aprea n afeciuni nevrotice, reacii tip impulsiv, se impun contiinei i determin trecerea psihoze,n condiiile unei capaciti i la act, cnd mbrac aspectul de raptus voliionale sczute

scderea forei voliionale determinat n de aciuni simultane, parazite, schizofrenie sau generat principal de dezorganizarea sistemului voliional prin sentimente, din nevrozele motorii dorine ambivalente, bizare, consecine ale disocierii ideo-

2.7.

Tulburrile de contiin

CADRU CONCEPTUAL Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic la un moment dat. Trebuie adugat c modelarea experienelor trite acum i aici (H. Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului, deoarece i d specificitate uman, deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare. In acest demers nu ne vom referi la polisemantica multi- disciplinar a termenului de contiin, circumscriindu-ne doar la accepiunea psihiatric a termenului i la fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei: cmpul contiinei integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite 36 acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze la schimbare; contiina de sine ca sentiment al propriei identiti; nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i relaionarea subiectului. TULBURRILE CMPULUI DE CONTIIN Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers): dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real); dezorientarea (legat de simptomul de mai sus); incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei); dificulti de gndire (reflecie);

i amnezie consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare). Nivelul acestei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu absena acestora. Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contient (Arseni, 1983). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative: Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Tulburri ale structurii cmpului de contiin ngustarea cmpului de contiin - descris de P. Janet (1899) se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate este afectat, este variabil de la or la or sau de la zi la zi. Starea crepuscular isteric - aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care 37 memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular, pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti diferite, a fost descris de M. Prince (1905). Pacienii si prezentau simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c au cunotin de celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar uneori negau cunotina asupra altor personaliti. La ora actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n care ea este iatrogen sau sociocultural. Trstura esenial ar fi aparenta existen a mai multor personaliti la un singur individ cu evidenierea clar a uneia singure la un moment dat.

Personalitile succesive pot fi n contrast marcate cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele celeilalte i s nu realizeze existena acestora. Trecerea de la o personalitate la alta se face brusc n asociere cu evenimente psihotraumatizante. Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale al epsihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. In aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.

38

S. Heller, citat de V. Predescu i Nica, consider c, atunci cnd pacientul nu-i cunoate numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate, ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute, biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente. Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care, dup tot mai muli autori, justific termenul de encefalopatie). Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel: afeciuni intracraniene: traumatisme craniocerebrale, hema- tom subdural, epilepsie, postterapie electro-convulsivant, encefalopatii careniale (n special Gayet-Wernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale, n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare; afeciuni generale: stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie); alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens); toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.); intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); intoxicaii alimentare (ciuperci); encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent); afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatirodidia); stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare); boli sanguine (leucemii, anemii); alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze); n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, demen). Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie mintal. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. In starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie; strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta. Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real - vis, la care bolnavul nu

particip, ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit iniial de coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai multe forme: delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;

40

sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat cu funginoziti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce. TULBURRILE CONTIINEI DE SINE Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem corporal vizeaz schema corporal (imaginea de sine) care este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiin a propriului nostru corp, fiind o funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. TIPOLOGIA TULBURRILOR DE VOIN Tulburri de schem corporal de tip neurologic: Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman. Sindromul Anton Babinski este reprezentat de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor. Tulburri de schem corporal de natur psihic: Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei 80 cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo- fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i de imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie. Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat a depersonalizrii somatice, constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe ori cu evoluie benign, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul perceptual. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice, stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie. 41 Tulburrile contiinei realitii obiectuale Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului (P. Janet), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. In forma sa minor, se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. In forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime. Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu. Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii (Ajurriguerra). Fenomenme de tip deja vu sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nozologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.

Tulburri ale contiinei propriei persoane Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalitii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia dintre ele. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar. Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este, de obicei, foarte dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuitii brute a psihismului. In general de origine psihogen, frecvena acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol. Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente: Alterarea sentimentului propriului eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate, ca i cum acestea ar fi n pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare, unii bolnavi triesc dureros modificarea eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui; Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea); Derealizarea; Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. In efortul de regsire, bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie. Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivofobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor. Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic a vieii psihice (impresii, idei, amintiri) impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de EY n urmtoarea form: Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice); Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) i ideoverbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). In aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involuie).
2.8.

Conduita motorie i tulburrile ei

42

CADRU CONCEPTUAL Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui scop definit. In realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivaional voliional, capacitatea anticipativ decizional, claritatea cmpului de contiin. Numeroi factori pot contribui la dezorganizarea ei, realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm astfel:

DEZORGANIZAREA CONDUITELOR MOTORII TIPUL DE DEZORGANIZARE DESCRIERE PSIHOPATOLOGIC

CIRCUMSTANE DE APARIIE dezorganizare global a stri confuzionale, fiind de regul conduitelor motorii, corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care n structurarea tulburri se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup structurile psihopatologice de care depind

ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea diferite intensiti, schizofrenii, depresii de gndirii i ale comunicrii forma catatonic i dup tratament neuroleptic.

DESCRIERE TIPUL DE PSIHOPATOLOGIC CIRCUMSTANE DEZORGANIZARE DE APARIIE dezintegrare a conduitei stri toxico-septice, encefalite acute i subacute, sifilis psihomotorii prin lips de iniiativ motorie, tradus prin catalepsie, inadecvare complet a micrilor, reducerea lor la un nivel semiautomat i stereotip paralizie central progresiv, Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, cerebrale, la care se adaug tumori parakinezii, negativismul i sugestibilitatea ca i o serie de tulburri depresie major.

aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional, brutal sau de tulburri organice periculos, care apar spontan sau ca o reacie disproporionat la un stimul extern, scap controlului voliional al subiectului se tulburri de personalitate, pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note stri deficitare: schizofrenie, comportamentale, predominant afectiv-instinctuale

predispoziia unui subiect de a avea impulsiunifi genetic: tulburri de poate Impulsivitatea personaliti organice, patologie cerebral, senilitate. manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut catatonic, epilepsie, depresie inhibat, schizofrenie exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de amnezie prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga personalitate, boli reacii posttraumatice, tulburri de este imprevizibil, iraional i limitat n timp schizofrenie, deliruri sistematizate, toxicoinfecioase, demene senile, dipsomanie.
43

TULBURRI MOTORII INDUSE DE TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sunt n legtur cu proprietile lor antidopaminergice, antiadrenergice i anticolinergice. Efectele extrapiramidale sunt dintre cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n patru grupe: Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, feei, limbii etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis;

Protruzia limbii; Crize oculogire cu plafonarea privirii; Distonii cu aspect convulsiv ale braelor; Trismus, stridor cu cianoz perioral. Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. In general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu poten antipsihotic mare. Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component psihic i una motorie. A fost descris de Picard n 1924 i aparine kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen. CLOVIC descrie i termenul de tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome extrapira- midale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea perioral, dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. In timp ce nu exist nicio ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri sunt numite diskinezie tardiv (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a statusului defectual din schizofrenie. Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici: Are caracter intenional; Dispare n somn; Prezint o ireversibilitate. Nu toi pacienii care iau tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii menionm: Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special distonia acut; Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei); Vrstnici; Diabet zaharat tip II; Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze mari sau dimpotriv; Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat.

44

Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zile, sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. In prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate. Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fjat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic. 9
2.9.

Tulburrile afectivittii

CADRU CONCEPTUAL Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuie notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: Afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalina, serotonin, dopamin). Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maierj creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de condiionarenvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical. Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico- pantomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica. TULBURRILE DISPOZIIEI Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i ai durerii (Delay, J.). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat, modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie. 46 Hipotimiile Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears. Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic. Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico- pantomimic este caracteristic. Hipertimiile reprezint o cretere a ncrcturilor afective, antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului. Anxietatea - a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale.

Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare. Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i impieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor). Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: este nemotivat; se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert); este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului; asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demenelor. Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic. Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei, fie independent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic. Raptusul anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative 47 suicidare sau, mai rar, acte heteroagresive. Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, mictiuni imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.

TIPUL
SIMPTOMULUI

MANIFESTRI CLINICE

PSIHICE anxietate anticipatorie concentrare insuficient gastrointestinale SOMATICE dificultate de deglutiie senzaie de constricie toracic cardiovasculare neuromusculare TULB. DE SOMN ALTELE insuficiena ereciei disconfort menstrual dureri musculare

Tulburrile anxioase (conform clasificrii DSM-IV): ^ Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia); ^ Atacuri de panic; ^ Tulburarea anxioas generalizat; ^ Tulburarea obsesiv-compulsiv; ^ Reacia acut la stres; ^ Tulburarea de stres posttraumatic.

48

Depresia - definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresia- simptom i definiia nu este dect scolastic, deoarece, n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. In cele ce urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic al tulburrii afective. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital (K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. Incetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic (A. Tatossian). Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: depresii somatogene: organice, simptomatice; depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuionale; depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, ,neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice. Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie afectiv se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea interesului pentru lucruri i oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea performanelor intelectuale, prezena anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, care deschid calea ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiie profUnd, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate

manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i, mai rar, heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit. (vezi suicidul). Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor 20, fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. In 1973, este definit ca boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat). Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiia- litate, strile mixte din psihozele afective. Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei, trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal i cea simptom patologic. Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are 96 o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante - idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective. Tulburri ale dinamicii dispoziionale sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la altul, care sunt, dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o rigidificare a sistemului de credine i valori, motivaii etc., care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispo- ziionale frecvente, lipsite de contextualitate sau, dimpotriv, fiind legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, PGP, la unele personaliti dizarmonice (isterice, afective). 9 Tulburri ale emoiilor elaborate Paratimiile - modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor 50 afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie.

Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii fa de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragosteur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive. Fobiile Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui. Simptomele incluse n fobie: a) victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol; b) persoana recunoate c teama depete limitele normale i este o ameninare n faa unui pericol; c) reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare; d) apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor etc.; e) persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i corespunztoare coninutului psihopatologic dominant. Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. Agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a vorbi n public, chiar i n faa unui grup restrns. Ea apare egal la brbai i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani. Fobii speciale. Cea mai ntlnit fobie special este teama de animale, n special de cini, insecte, oareci, arpe. Alt fobie special este claustrofobia (teama de spaii nchise) i acrofobia (teama de nlime). Majoritatea fobiilor speciale apar n copilrie i apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a

subiectului n legtur cu situaia fobogen. Extazul Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen - reacia de bucurie la o mare reuit care, de asemenea, rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.
2.10.

Comportamente agresive extreme

AGRESIVITATEA CA SIMPTOM. CADRU CONCEPTUAL In majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fa de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc atitudinea amenintoare sau chiar acte de violen (BERNARD P., TROUVE S., 1977). In timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, demenelor, psihozelor organice, n special a epilepsiei creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali, sau chiar asupra subiectului sub forma unor acte autoagresive. IPOSTAZE CLINICE ALE AGRESIVITII In tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate, n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emoionalinstabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. 100 Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de comportament agresiv i umilitor, care apare devreme n viaa adult (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, 1994). n tulburrile dispoziionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa numita furie maniacal - stare de excitaie extrem - care poate aprea n episoadele maniacale. n psihozele acute n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violen n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau deliriumului tremens. De asemenea, comportamentul toxicomanic este marcat de violen i agresivitate, unele din droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ecstasy, LSD). n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali, dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Caracterul simbolic al actelor de autoagresiune este, de asemenea, caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari. Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa-numita furie epileptic, conduit agresiv marcat de o violen slbatic, ct i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali. n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligenei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispoziionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilitii crescute, confuzii ntre dorin i trire, frustrrilor permanente la care este supus deficient (BERNARD, P.). Actele hetero52 autoagresive ale i debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave. In circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii, uneori reprezentnd un prim simptom care anun demena. In demene se observ numeroase reacii agresive de tip clastic. 2.11. Suicidul Definiie. Cadru conceptual Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (E. Durkheim). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea

probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie operaional-psihologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via, autoprodus i cu intenie proprie (E.S. Shneidman, 1980). Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial, Le Suicid (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice. Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof, ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nicio alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintrun om activ, ntr-un infirm; considerndu- se inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei). Dei, la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit - calamiti naturale, rzboi, prizonierat etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan 102 se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant. Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizat de diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n consideraie aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional. Din perspectiv psihiatric, A. Delmas face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte: morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confu- zionale (ex., din demen), sinuciderea prin constrngere (ex., sacrificiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriu- zis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. n a doua categorie sinuciderea veritabil - individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar. Deshaies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur factor, ci reprezint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine uman, cu un determinism multiplu. Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi) consider ca factor central n etiologia sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea heteroagresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. n concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existena a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a

53

stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiecie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului. Introiecia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezisten a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existena, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina de autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dect dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbete despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorina de a ncorpora obiectul exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide; aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i, deci, dorina de a-l ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. Intre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana triete un conflict interior care conduce, n ultim instan, la autodistrugere. Szondi definete sindromul suicidal n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n concepia lui Szondi, un ataament ireal fa de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i agresive fa de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistnd, 104 Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie tentativa de sinucidere. n ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa numitele valuri sau epidemii de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid. Instane ale fenomenului suicidar G. Ionescu descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar: Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului fr punerea sa n practic, dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment. antajul cu suicidul - apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligen cu scopul de a obine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni. Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideaie suicidar vor trece 54 la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenie, deoarece poate reui. Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.

Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reacia anturajului. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid, folosind orice mijloc are la ndemn. Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic, prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n monografia sa Parasuicide aprut n 1970. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fiind astfel capabili s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. In 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberat, incluznd aici att intoxicaiile cu medicamente sau substane chimice, ct i automutilarea. Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul dup care se sinucide. Suicidul n doi (suicidul dual) Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte. Suicidul colectiv Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale. Factori de risc pentru suicid Factori socioeconomici Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i, nu n ultim instan, cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de DURKHEIM. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite. Pe de o parte, el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii sale i modul de interiorizare a acestora. DURKHEIM vorbete de instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup favorizeaz suicidul. Statutul marital Rata suicidului la celibatari este dubl fa de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a
55

suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. In rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fa de femei. Suicidul n funcie de sex In timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai (3:1). Habitatul Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual, precum i un anumit mod de via. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor. Factorii meteorologici i cosmici Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecvenei crescute a debutului i recderilor n psihoze. Factorii somatici Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut. Ereditatea Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz. Suicidul n funcie de vrst 0-10 ani. Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitaiei, innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani, nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani. Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani. Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an. Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare. Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. Ali importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului) i lipsa speranei. Ali civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilena atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc. Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul ateptrii 56 calme de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul acumulrii. Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt s fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile evideniaz faptul c mai mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze. Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani. Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool asociat depresiei. 51-60 ani. Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani. Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristici traumatice.

Pensionarea este, n mod obinuit, un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social, dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consumatori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic, ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. In plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilitii introspeciei, aa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare. Suicidul n bolile psihice Suicidul n depresie Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. In consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul 110 pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un risc suicidar mai crescut. Bilanul evalurii riscului suicidar ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu depresie. Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii) Idei suicidare: Gndul la moarte; Preferina de a fi mort; Gndul la suicid; Gndul de a putea comite suicid. Planificarea unui gest: Proiectarea unei modaliti de suicid; Alegerea unei modaliti de suicid; Pregtirea suicidului; Dispoziii legale (testament sau scrisori); Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas); Procurarea unei arme. Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa. Simptomatologia actual: Durere moral i suferin; Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate; Pesimism, disperare; Insomnie persistent; Tendin la retragere; Agitaie, confuzie; Anxietate; Agresivitate i ostilitate; Idei delirante i halucinaii; Alterarea capacitilor de adaptare; 57

Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie); Comorbiditate. Antecedente personale: Conduite suicidare: Ideaii suicidare; Tentative de suicid anterioare. Maladie depresiv: Diagnostic; Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale); Stri mixte; Episoade cu simptome psihotice; Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare. Comorbiditate: Alcoolism, toxicomanii; Probleme anxioase; Probleme de conduit (n mod special la adolescent); Alterarea funciilor superioare. Comportamente violente i impulsive: Temperament violent; Antecedente de agresiune fizic; Relaii interpersonale haotice i conflictuale; Antecedente medico-legale; Conduite antisociale. Context psihosocial: Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor; Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental; omaj, schimbri sau conflict profesional; Pierderea unei persoane apropiate; Afeciuni somatice cronice; Abuz de alcool; Izolare social. Personalitate: Impulsivitate; Agresivitate, ostilitate; Disperare, pesimism; Stil cognitiv rigid; Consideraie redus despre sine; Personalitate borderline. Antecedente familiale: Conduite suicidare; Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare); Alcoolism; Violene. Evaluarea gravitii unei tentative suicidare: Caracteristicile evenimentului precipitant; Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii); A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare); Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire); Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil. Premeditarea: Gest planificat; Achiziie specific a mijlocului utilizat; Punerea afacerilor n ordine; Scrisoare lsat anturajului; Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii toxicului; Precauii luate pentru a nu fi descoperit.

Factori _ caracteristici: Vulnerabilitate Biologic Genetic personalitate

Ay Probleme i caracteristici de Impulsivitate Agresivitate

Suicidul n schizofrenie Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia, iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale. Suicidul n epilepsie Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis n virtutea actului automat al crizei. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient, pn la actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar.

59

Suicidul n ntrzierea mintal In oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i n consecin a actului suicidar. Suicidul n demente Este expresia deteriorrii. Statistic dup 65 de ani, numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. In perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa demenei. Suicidul n alcoolism i toxicomanii Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri. Exist situaii n care nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic. Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependen), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri - n special de alcool - joac un rol important n suicid. Intre 5% i 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. In diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6% i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7% i 15% pentru indivizii alcoolici. Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat ca alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit. Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt anti- depresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a pacientului n timpul tratamentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite, i selectarea medicaiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice. Suicidul n nevroze Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. Weissman i colab. au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei. Suicidul n tulburrile de personalitate 60 Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit, dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj. Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale. Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratametului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.

Mituri i false preri despre suicid MIT REALITATE Oamenii care vorbesc despre suiciddintre persoanele care au comis suicid au comunicat ntre 60% i 80% nu comit suicid intenia lor din timp. Unii suicid ncearc s se clas de Suicidul i tentativa de oamenisunt n aceeai sinucid, n timp ce ceilali pot face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor sau ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Muli deprimate comit suicid Numai persoanele foarteoameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal, par mai puin depresivi. Celelalte religii sunt mai predispuse s comit suicidul Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase. Rata suicidului este mai mareevident cploioase dect poate crete cnd vine primvara. Totui este n lunile rata suicidului de suicidFactorul comportament familial familie, este probabil un factor dual el este un de suicid alearg n avnd ca baz un factor genetic de depresie, i depresia este cauzatoare de suicid.

Sinuciderea de abandon Reprezint un act reacional la un abandon real, care face viaa subiectului insuportabil fie prin intensitatea suferinelor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o existen incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane. Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare care se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice care i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin micile satisfacii obinuite. Perspectiva existenei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate. Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere raional, reacie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt ameninai de un pronostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv etichetai; marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condiia de povar pentru familie i societate). Indivizii total abandonai pe plan afectiv. Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup L. Bonnafe (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie (o sinucidere de situaie). Sinuciderea de abandon ar fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importana factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficien a tratamentului antidepresiv. In cazul tentativelor nereuite, recidivele sunt frecvente. Sinuciderea Samsonic 61 Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina de a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fa de alte persoane, care nu pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate instituionalizat de expresie a unor relaii interindividuale. Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice: cea care poate chema spiritele; cea care cere snge; cea corectiv. Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i ali membri ai societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce pot

rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu snge a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete provocarea unei reacii n lan, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse. Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este instituionalizat drept corectiv al unor situaii. Aa-numitele sinucideri eroice, n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al VI-lea i al VII-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit templul n care era judecat peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbunndu-se totodat. Homicidul Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiine umane de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim, deoarece homicidul, dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de crim, nfptuit de persoane sntoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale orientate asupra prinilor (paricid), tatlui (patricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/soia, fratele sau sora. Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului recurgndu-se la homicid. Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. In bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca: Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric; Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s se apere; Manifestare ntmpltoare, de aprare a unui bolnav cu idei delirante de persecuie; Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive; Act delirant altruist care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea delirant conform creia viaa constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei existene. Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive.
2.12.

2.13. Infanticidul Const n provocarea morii nou-nscutului de ctre mam prin diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porot) difereniaz acest termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui copil mai mare. 62 Din punct de vedere istoric, problema morii nou-nscuilor este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fa problema eliminrii afluenei de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor i asirienilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sortii morii, deoarece aceti nou-nscui nu erau considerai ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n via i erau socotii printre cetenii capabili s-i serveasc ara. De exemplu, n Sparta, Statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nou- nscuilor. Pruncii care i ctigau dreptul la via erau alei cu foarte mare atenie, iar rezultatul acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. Licurg, Solon, Aristotel i Platon au privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia o soluie pentru eliminarea

celor slabi sau handicapai. La romani, tatl avea drept de via i de moarte asupra nounscutului. n prima perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care erau trimii la moarte nou-nscuii considerai a fi prea fragili sau deformai. O dat cu trecerea timpului, viaa nou-nscutului a nceput s ctige importan. In vremurile lui Traian, existau organizaii care se ocupau cu acordarea asistenei pentru copii. Dei la nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se refuza dreptul la via au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai peste tot: eliminarea srciei sau creterea eficienei naiunii prin eliminarea celor slabi. In India i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i, dei mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. Inc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai responsabil n ceea ce privete viaa nou-nscuilor. Prima atestare a unei legislaii avnd ca obiect pruncii abandonai dateaz de la cretinarea Romei. In prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid altruist, n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide pentru a se salva mpreun de la chinurile existenei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii prin care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect la populaia general. In unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee delirant- halucinatorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice), infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medico-legal. PSIHOPATOLOGIE SPECIAL CAPITOLUL 3 PERSONALITATEA I PSIHOPATOLOGIA

TULBURRILE DE PERSONALITATE Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare este legat cel puin de urmtoarele aspecte: Personalitatea i, implicit, tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de ctre medic sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice. Situate la limita normalitate-boal, fr s i poat defini un statut, tulburrile de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificulti de diagnostic i abordare. Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic. Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care se nscriu n aceast sfer, iar acest lucru va genera dificulti de relaionare extreme. Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate indiferent de suferina pe care o au - psihic sau somatic - cere abiliti i efort suplimentar. Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbur valurile vieii sociale i uneori le dau culoare. Amestecul armonie- dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine-delimitare ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un inutil mar n deert spre o int care este fata morgana. Acolo cel care va rtci se imagineaz ca un stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice aseriune poate fi n acest context adevrat sau fals. 3.1. ncercri de definire a personalitii. 63 Delimitri conceptuale Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie, direct sau indirect, terenul de intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. Intre pesimismul lui Nietzsche care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare - cum s evaluezi ceva care nu este msurabil?

Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni care sunt, n genere, cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie; este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere sociocultural; dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii. Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat o persisten maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt Patternurile durabile ale comportamentului. Prin trsturi de personalitate se neleg modelele de gndire i de relaionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale. Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L. Koch), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i a psihopatologiei, cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. Ionescu). Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic. SURSA DENUMIRE Nebunie fr delir, personalitate anormal Nebunie moral J.L. Koch, Emil Kraeplin Personalitate psihopatic - psihopatie Nevroz de caracter Tulburare de personalitate Personalitate imatur, Personalitate inadecvat, Personalitate accentuat, Personalitate dizarmonic.

Prin tulburri de personalitate nelegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care provoac fie perturbri n funcionalitatea socioprofesional a individului, fie disconfort subiectiv. Tulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa, atenunduse de obicei cu vrsta. Vom trece n revist o serie de definiii care ni s-au prut mai complete din ultima jumtate 64 de veac: Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit anormalitilor structurale sau care, prin acestea, fac societatea s sufere (K. Schneider, 1934). Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942). Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate episodic sau permanent de integrare armonic i supl la condiiile obinuite ale mediului familial, profesional sau, n general, social (V. Predescu, 1976). Principalele trsturi sunt reprezentate de modele rigide, necorespunztoare, de relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie

tulburri severe n adaptarea socioprofesional, fie suferine obiective (DSM III, 1980). Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv- voliionale i instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas n mediul social (F. Tudose i C. Gorgos, 1985) Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992) Tulburarea de personalitate este un Pattern persistent de experien interioar i comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile

65

pe care le avem din partea insului; acest Pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n viaa adult, stabil n timp i care determin disfuncionalitate. (DSM-IV, 1994) Elementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un pattern (model) durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului i care (conform DSM IV): Se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere, afectivitate, funcionare interpersonal, control al impulsului (criteriul A); Acest Pattern durabil este inflexibil i extins n majoritatea situaiilor sociale i personale ale individului (criteriul B); Duce la deteriorarea semnificativ n domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de funcionare (criteriul C); Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi gsit n copilrie sau la nceputul perioadei adulte (criteriul D); Tipuri particulare fi explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei Patternul nu poate de suicid tulburri mentale (criteriul E); Patternul nu se datoreaz consecinelor fizice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F). CARACTERE CLINICE GENERALE ALE DIZARMONIEI Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin: o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii; aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonalsocial a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar; dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i greu influenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric. Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu la toate cazurile de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca sociopatice ori nucleare: subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a ine cont de alii (egocentric, hedonic); subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic); n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai (extrapunitivitate); i determin pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui; atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate; lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii, incapacitatea de a nva din experien (psihorigiditate) (M. Lzrescu i D. Ogodescu, 1995). Recunoaterea tulburrilor de personalitate Acordarea importanei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare i de personalitate este important att pentru medic, ct i pentru psiholog din urmtoarele motive: reaciile negative ale unui specialist n faa pacientului pot ndeprta clinicianul de problemele medicale reale; tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect, un tratament insuficient sau nepotrivit i o intervenie psihoterapeutic inadecvat sau ineficient (de exemplu, comportamentul neajutorat i indecis al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit ca aparinnd unei depresii i deci tratat cu medicaie antidepresiv); complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr-un termen scurt. Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a nelege comportamentele 66 pacientului fa de boal, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive n care abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a nelege trsturile de personalitate care l nsoesc. Frecvent tulburrile de personalitate complic relaia terapeut-pa- cient, dar, tot att de frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea, n special la vrstnici. La aceast vrst, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitii sau a deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva evenimentelor i conduitelor din trecut, poate orienta rapid medicul n identificarea unei tulburri de personalitate. Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din observarea felului n care pacientul este mbrcat i modul n care particip la dialogul cu medicul. Machiajul strident sau, dimpotriv aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferena fa de situaie sunt elemente importante. Ascultarea modului n care pacienii i exprim nevoile, a faptului c prezentarea este prea dramatic sau excesiv de patetic, orienteaz att spre existena unei tulburri de personalitate, ct i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd pacientul ncearc
3.2.

s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare. Rspunsurile la ntrebri specifice de tipul: Cum a interacionat cu persoane importante? Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva? Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de dependent? Ce comportament anormal a mai prezentat pacientul n trecut? In ce fel se comport n relaia cu cei care l ngrijesc? Dac a intrat vreodat n conflict cu acetia? Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu terapeuii care l-au ngrijit anterior? vor aduce informaia necesar creionrii tipului de personalitate i va permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare. Relaii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului pot fi obinute de la prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. Exist de asemenea cteva observaii cheie care ajut la identificarea unui individ cu tulburare de personalitate. Deseori afirm c a fcut sau a fost dintotdeuna aa sau dintotdeauna a simit astfel; Pacientul nu este compliant cu regimul terapeutic; Progresul terapiei pare s se fi oprit definitiv fr niciun motiv aparent; Pacienii nu sunt contieni de efectul comportamentului lor asupra celorlali; Problemele pacientului par s fie acceptabile i naturale pentru ei. De asemenea, tabloul poate fi i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic, cum ar fi: inventarul multifazic de personalitate Minnesota (MMPI) considerat de psihologii i medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. Un avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul c se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi prelucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri romneti recunoscute i timpul mare necesitat de completare a acestuia. In recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este util identificarea unor caracteristici care pot orienta ctre aceast ipostaz diagnostic medicul sau psihologul. Caracteristicile obinuite ale pacienilor cu tulburri de personalitate Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice Blamarea constant a altora Uor de nfuriat sau de fcut geloi Ego-sintonic Funcia social i ocupaional tulburat Dependen sau independen excesiv Frecvent dezamgii de ctre partener Impulsivi sau compulsivi Exacerbare produs de afeciunile SNC, traumatism cranian i stres Standarde i opinii inflexibile Iritabilitate Abiliti empatice reduse Inelarea persoanelor pentru a ajunge la un rezultat final Egocentrism Deseori rezisten la tratament Trecere de la subevaluare la supraevaluare Relaii interpersonale tulburi sau instabile

67

3.3.

Clasificarea tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive: Paranoid
Grupa A (bizarexcentric )
-----------------------------------

Schizoid Schlzotipal

Antisocial Borderline Histrionic Narcisistic Evitant Dependent Obsesiv-

Grupa B (dramaticemoional )
--------------------------------------------------------------------

compulslv

Grupa C (anxiostemtoa re)

3.3.1.

Tulburarea de personalitate paranoid manifest nencredere i suspi- ciozitate fa de alii ale interpretate ca ru-voitoare i care persist chiar n faa puternice c nu exist niciun motiv de ngrijorare. Sunt suspicioi tinznd s testeze deseori fidelitatea dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitusau colegilor. Ei tind s fie anxioi, distani, fr umor i adeseori din nar armsar. Poart pic tot timpul i fa de insulte, injurii sau ofense.

Indivizii cror intenii sunt unor dovezi exagerat de partenerilor. Au dinea amicilor certrei i fac sunt implacabili

68

In activitatea profesional depun multe eforturi i, dac se afl n situaia de a munci individual, se descurc foarte bine. Faptul c sunt distani i reinui le creeaz numeroase dificulti interrelaionale, de integrare i armonizare.Exist ns persoane n rndul celor cu tulburare de personalitate paranoid care au mult rigoare logic, argu- mentativitate, persuasiune, combativitate i tenacitate, devenind astfel extrem de dificil de contracarat ntr-un schimb de opinii. Dac sunt contrazii sau respini tolereaz greu frustrarea i contraatac violent. In situaia n care greesc heteroatribuie eecul. Sunt muli care au tendina de a obine i pstra puterea, nu de puine ori supraestimn- du-i calitile. Au o marcat tendin la autonomie fiind aproape incapabili s coopereze deoarece i dispreuiesc pe cei slabi, incapabili i sunt extrem de exigeni i intransigeni._____________________________ Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-2,5%. Incidena este crescut n familiile probanzilor cu schizofrenie i tulburri delirante. Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalena este mai mare la minoriti, imigrani i surzi.____________________________ Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie, depresie, anxietate, tulburri de abuz i dependen de substan (droguri, alcool)_____________________________________
3.3.2.

Tulburarea de personalitate schizoid principal a acestei personaliti este lipsa de interes fa i relaii sociale. Sunt indifereni la laude sau critici. Sunt i exprim foarte puine emoii, fiind n general introveri. spre introspecie i reverie i sunt retrai, lipsii de sim al aplatizai emoional. Prefer activitile solitare, computnd prea neconvenional sau bizar. Au preocupri absente pentru activitatea sexual.

Caracteristica de alte persoane nite singuratici Sunt nclinai umorului, reci i portamentul lor reduse ori

69

Dei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale schizofreniei), nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante sau tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici.________ Date epidemiologice: Aceast tulburare poate s afecteze 7,5% din populaia general. Incidena este crescut la familiile probanzilor cu schizofrenie. Incidena este mai mare la brbai dect la femei, cu un posibil raport de 2:1.___________________________________________ Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie sau tulburare depresiv major.
3.3.3.

Tulburarea de personalitate schizotipal

Este n principal caracterizat de deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament. Indivizii au o gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale. Ideaia este dominat de convingerea c posed nsuiri rare, particulare ilustrate prin: clarviziune, capacitate de premoniie, telepatie sau superstiie. De asemenea, ei triesc experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale, obsesii cu coninut dismorfofobic. Au o gndire de tip magic i un limbaj bizar (ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip)._____________________________ Date epidemiologice: Prevalena acestei tulburri este de 3%. Prevalena este crescut n familiile probanzilor schozofrenici. A fost evideniat o concordan mai mare la gemenii monozigoi. Tulburarea se constat mai frecvent la brbai dect la femei. i Complicaii: Suicid, episoade psihotice tranzitorii, tulburarea delirant, tulburarea schizofreniform, schizofrenie, distimia, episoade depresive majore.____________________

70

Denumii desconsiderarea de a face planuri nesbuit pentru indicat prin consecvent la remucare,

adeseori i sociopai, aceti indivizi sunt caracterizai de: i violarea drepturilor altora, impulsivitate i incapacitate pe durat lung, iritabilitate i agresivitate, neglijen sigurana sa sau a altora, iresposabilitate considerabil incapacitatea repetat de a avea un comportament munc ori de a-i onora obligaiile financiare, lipsa de

indiferen fa de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de justificare a acestor fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale (comiterea repetat de acte care constituie motive de arest), incorectitudine, minit repetat, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Ignor problemele personale curente i de perspectiv. Au o instabilitate psihic crescut. Afieaz siguran de sine, arogan, se Tipuri particulare de suicid supraestimeaz. In antecedentele personale distingem minciuna, nelciunea, evaziune fiscal i numeroase alte acte ilegale sau n orice caz imorale. Aceti indivizi pot forma cu uurin relaii interpersonale, dar natura acestora este superficial._______________________________________ Date epidemiologice: Prevalena este de 3% la brbai (ar putea fi de 7%) i de 1% la femei. In populaia penitenciarelor poate s ajung la 75%. Incidena crescut n unele familii a tulburrii antisociale de personalitate, a tulburrii de somatizare i a alcoolismului. Tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor de sex masculin dect printre subiecii de control. Tulburarea este mai frecvent n grupurile socioeconomice mai joase. Condiiile predispozante includ tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate (ADHD) i tulburarea de conduit._________________________________ Complicaii: Alcoolismul i dependena de droguri, tulburarea de somatizare, tulburarea ciclotimic, suicidul, moartea violent, tulburri medicale

71

Apar manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a-i controla mnia Au un comportament automutilant i Caracteristica principal este instabi- ameninri recurente de suicid. Nu suport i sunt litatea relaiilor interpersonale, imaginii singurtatea instabili afectiv. Au reacii de sine i afectului i impulsivitatea frecvente impulsiv-agresive la incitaii manifestat prin cheltuieli abuzive, joc minime. Triesc sentimentul sau patologic, abuz de substan, mncat inconsistenei dispersiei identitii. Comportamentul lor excesiv, relaii sexuale dezorganizate este imprevizibil, acrediteaz afectiv etc. Indivizii alterneaz ntre extremele exclusiv celelalte persoane mpr- indu-i de idealizare i devalorizare. Pot avea o n cei pe care i perturbare de identitate i sentimentul iubesc i cei pe care i ursc. In istoricul cronic de vid interior. personal ntlnim acte autodistructive repetitive. Date epidemiologice: Prevalenta este n jur de 2% n populaia general. Este mai frecvent la femei dect la brbai. Dintre aceste persoane, 90% au un diagnostic psihiatric, iar 40% au nc dou diagnostice psihiatrice, pe lng cel de tulburare de personalitate borderline. Prevalena familial a tulburrilor dispoziiei i a tulburrilor legate de substane este crescut. Prevalena tulburrii de personalitate borderline este crescut la mamele pacienilor borderline. Complicaii: Episoade psihotice, episoade depresive majore, tentative de suicid, alcoolism, tulburri somatoforme, tulburri sexuale, autolezarea.

72

Este caracterizat de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. ricul se simte nemulumit atunci cnd nu se afl n centrul ateniei. i schimb rapid emoiile care sunt superficiale. Catarsisul afectiv este facil. mprumut cu uurin temperatura afectiv a anturajului n care se afl fr s manifeste o empatie autentic fa de ceilali. Este sugestionabil, uor de influenat. Are tendina de a dramatiza

coninutul vorbirii i un stil Consider relaiile a fi maiintime dect sunt n realitate. Are de comunicare colorat, impresionabil. comportament seductorun orientai spre satisfacerea pr dar au jpriilor interese. Personalizeaz i provocator sexual. Sunt manipulativi, o redus disponibilit interes pentru noutate, stimula i efemer. Manifest ire sau schimbare. Se relaiile, ate de meninere a acestora. Se autoipostaziaz intoleran la ignorare sau ameninri cu insolite. Manifest periferizare, entuziasmeaz facil n roluri extreme sau suicidul. Pot m afectelor putnd exista repetate anifesta amnezia traumelor, frustrrilor i detaai dramatice, prnd evenimentelor trite n comparaie cu dramatismul te (la belle indifference).

Date epidemiologice: Prevalenta tulburrii de personalitate histrionice este de 2-3%. Dintre pacienii care sunt n tratament, se raporteaz c 10-15% au aceast tulburare. Prevalenta este mai mare la femei dect la brbai, dar tulburarea probabil c este subdiagnosticat la brbai. Se asociaz cu tulburarea de somatizare, cu tulburrile dispoziiei i cu uzul de alcool. Complicaii: Tulburri de somatizare, episoade depresive, dependene medicamentoase, tentative tulburri de dinamic sexual, tulburri conversive, tulburri disociative.

Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admiraie i lipsa de empatie. Are sentimentul de autoimportan, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesit admiraie excesiv i i subliniaz repetat i exagerat calitile. Este sensibil la critic, insucces sau pierdere. Are pretenii exagerate de tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Profit de alii pentru a-i atinge scopurile. Este lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora. Are un comportament arogant, sfidtor. De asemenea, are sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. Afieaz o conduit distant, arogant, emfatic, fiind non-receptiv i insensibil la opinii diferite, sfaturi sau ndemnuri. Nu rareori poate avea sentimente ostile sau malefice, pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. Este avid de titluri, demniti, onoruri, ranguri care consider c i se cuvin.________________ Date epidemiologice: Prevalena constatat este de sub 1% din populaia general, dar se consider c tulburarea este semnificativ mai frecvent dect arat aceast cifr i este posibil ca numrul de persoane afectate s fie n cretere. In populaia din clinicile psihiatrice prevalena este de 2-16%. Este suspectat o transmitere familial._______ Complicaii: Tulburarea distimic, tulburarea depresiv major, abuzul i dependena de droguri sau alcoolismul, tulburare somatoform, episoade psihotice tranzitorii._____

74

Caracterizat prin sensibilitate la Evit activitile semnificativ din Manifest ridiculizat i inadecvare. trind o stare de tiv. Dei i

inhibiie social, sentimente de insuficien i hiperevaluare negativ. profesionale care implic un contact interpersonal cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere. reinere n relaiile intime de teama de a nu fi inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de Prezint teama de a nu fi criticat sau umilit n public, aprehensiune sau de anxietate persistent i limitadorete s fie acceptat i

simpatizat, evit i i este team s iniieze noi relaii interpersonale. Are nevoie de tandree, securizare i reasigurare. Se consider inapt social, inferior celorlali, neatractiv i se subestimeaz. Este ezitant n a-i asuma riscuri ori n a se angaja n activiti noi pentru a nu fi pus n dificultate. Are tendina de a exagera eventualele riscuri, eecuri, pericole. Triete intens, dureros inacceptarea, refuzul, respingerea i discriminarea, fiind extrem de interpretativ i hipersensibil fa de comentariile celorlali. ? Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-1% din populaia general. S-au raportat i cifre mult mai ridicate, de 10%. Posibilii factori predispozani includ tulburarea evitant din copilrie sau adolescen sau o boal fizic (somatic) deformant._________________ Complicaii: Tulburri anxioase, fobia social, tulburri de dispoziie.

75

Principala caracteristic este necesitatea excesiv de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare. Are dificulti n a lua decizii simple fr reasigurri i sfaturi din partea altora. Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui, reducndu-i sau chiar anulndui ini-iativele. Are dificulti n a-i exprima dezaprobarea fa de alii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora Au stim de sine redus i i subestimeaz calitile i disponibilitile proprii. Au nevoie de aprobare, de acceptare i de susinere. Fac sacrificii n vederea obinerii aprobrii suportului i ngrijirii. Acord altora girul propriilor sale responsabiliti. Le este team de a fi abandonat, manifestnd o toleran excesiv fa de persoana investit ca protector. Ii limiteaz relaiile sociale la cei de care sunt dependeni. Au tendina de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresia nencrederii sau incapacitrii sale. Merge foarte departe spre a obine solicitudine pn la punctul de a se oferi 3.3.4. Tulburarea de personalitate antisocial voluntar s fac lucruri care sunt neplcute. Caut urgent o alt relaie drept surs de supervizare cnd o relaie strns se termin. Ii este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se simte lipsit de ajutor cnd rmne singur.______________________________________ Date epidemiologice: Tulburarea este mai prevalent la femei dect la brbai. Tulburarea este frecvent, constituind, poate, 2,5% din totalul tulburrilor de personalitate.______________________________________ Complicaii: Tulburare de adaptare, tulburare anxioas, tulburare depresiv.

76

Caracterizat de preocuparea ctre ordine, perfectionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei. Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri n aa fel nct obiectivul major al activitii este pierdut. Prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor, inflexibilitate, intoleran fa de indiferen, compromis i corupie. Sunt militani ai standardelor nalte autoimpuse i n aceeai msur sunt foarte exigeni cu ceilali, avnd tendina de a le impune propriile standarde, rigori sau stil de via.Este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i amiciiilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moral, etic, valori. Refuz se delege sarcini sau s lucreze cu alii n afara situaiei cnd acetia se supun stilului su. Adopt un stil avar 3.3.5. Tulburarea de personalitate borderline de a cheltui n ideea de a fi pregtit financiar n orice situaie neprevzut. Manifest team de schimbare a activitii cotidiene, a locului de munc, a locuinei, fiind adepi ai stabilitii, conservatori. Au incapacitate n a exprima sentimente tandre avnd puine relaii interpersonale.___________ Date epidemiologice: Prevalena este mai mare la brbai dect la femei. Este probabil transmiterea familial. Concordana este crescut la gemenii monozigoi. Tulburarea se diagnosticheaz mai frecvent la copiii mai mari din familie._______________________________________ Complicaii: Schizofrenie, depresie major, dezvoltri delirante de tipul delirului de relaie, tulburare hipocondriac, tulburri anxioase.

77

3.3.11. Alte tulburri de personalitate Dei nu sunt incluse n cele trei grupe de tulburri de personalitate descrise n DSM IV, alte tulburri de personalitate descrise sunt: Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv Tulburarea de personalitate depresiv
3.3.12.

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv

Caracteristicile principale ale acestei tulburri de personalitate sunt rezistena la solicitri sau ndemnuri nsoit de amnarea rspunsului la rugmini sau solicitri, temporizarea ndeplinirii sarcinilor. Pasiv agresivul formuleaz indirect sau chiar disimuleaz cererile pe care le face i dorinele pe care le exprim. Este ntr-o relaie de dependen ostil TI TI cu persoana semnificativ cu 3.3.7. Tulburarea de personalitate narcisic care se afl n relaie. _ ___________2_____________ Are un comportament frecvent lamentativ, avnd impresia c sunt nenelei i insuficient apreciai. Sunt cvasipermanent mbufnai i certrei manifestnd resentimente i invidie, iritabilitate i cinism fa de colegi. Verbalizeaz acuze exagerate i persistente de ghinion personal. Sunt ambivaleni n deliberri, alternnd ntre sfidarea ostil i remucri. Nu au ncredere n forele proprii i au o stim de sine sczut. In mod deplasat critic i vegheaz cu atenie persoana care reprezint autoritatea n grupurile din care face parte.__________________ Nu se cunoate epidemiologia tulburrii._____________________________ Complicaii: Suicidul, distimia, abuzul de alcool._______________________

78

Se caracterizeaz obinuit este spontaneitate. Are de sine sczut, acuzator fa de Este negativist i ctre sentimente Date Apare n mod Complicaii:
3.4.

prin gnduri i comportamente depresive. Dispoziia dominat de amrciune, lips de bucurii, veselie i cvasipermanent un aer posomort, nefericit. Are o stim simindu-se inadecvat i lipsit de valoare. Este critic i sine. Prezint frecvent ruminaii anxioase i depresive. critic n legtur cu alii. Este pesimist i are predispoziie de vinovie i remucare. epidemiologice: apare probabil n familiile cu depresie. egal la brbai i femei. distimie, tulburare depresiv major.

O posibil etiologie a tulburrilor de personalitate Dintre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate sunt de menionat: ereditatea, factori perinatali, factori de microorganicitate, factori mezologici, factori de 3.3.9. dezvoltare, factori psihodinamici, Tulburarea deexiste, pn n acest moment, niciun consens tiinific fr ca s personalitate dependent i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luat n discuie. O teorie interesant asupra apariiei tulburrilor de personalitate este teoria lui Beck conform creia anumite modele sau strategii comportamentale care au avut o valoare adaptativ din punct de vedere evoluionist devin dezadaptative n societatea contemporan odat ce aceste strategii devin exagerate. Exist o legtur puternic ntre schemele cognitive i Patternurile afective i comportamentale. Schemele sunt structuri relative stabile de procesare a informaiei. Dei pot fi recunoscute, evaluate, iar interpretrile lor pot fi verificate, schemele cognitive nu sunt pe n ntregime contiente.

79

Caracteristiicle schemelor cognitive sunt: Integreaz i ataeaz semnificaie evenimentelor; Pot fi recunoscute i descrise n funcie de nivelul lor de activare i manifestare; Pot avea un coninut idiosincratic; Variaz n funcie de rolul pe care l joac. Fiecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi caracterizat prin cogniiile de baz despre sine i ceilali i strategiile compensatorii asociate acestor cogniii. Credina Tulburarea ceilali privii Cum Imaginea de sine sunt de principal personalitate Vulnerabil la Este ngrozitor s fii respins; respingere, Dac oamenii ajung s m cunoasc, m vor situaiile de evaluare. Inapt, Incompetent. Drept, garda sus, S nu ai ncredere, Motivele S ii Inocent, sunt suspecte. celorlali Nobil, Vulnerabil. Are multe nevoie de ceilali pentru a supravieui; Am Am nevoi, Slab, permanent nevoie de ncurajare i susinere. Neajutorat, Incompetent.

Responsabil, De ncredere, cum este mai bine, tiu Competent, Detaliile sunt eseniale, Oamenii ar trebui s ncerce psihastenic)

Credina Tulburarea ceilali privii Cum Imaginea de sine sunt de principal personalitate Special, buni folosete pe Merit alte reguli Sunt mai dect ceilali, alii, unic, deoarece sunt special. Superioar, Merit tratament special. Auto-suficient, intereseaz, Relaiile nu sunt de dorit. Alii nu m Singuratic.

3.5.

Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate

a) b)

Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992 introduce 80 conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. n special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect. In afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, bun dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant;

c) d) e) f)

Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem, de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul, eroarea etc.); Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie; Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale). Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm, n 1973, Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic. Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate (dup M.K. Popkin, 1986) Demene (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/ convulsiv) Traumatism cranian Intoxicaii (de ex., plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidian De regul, pacienii solicit intervenia terapeutic doar atunci cnd apar complicaii psihiatrice sau medicale, neexistnd un alt fel de motivaie pentru tratament. Se folosesc modaliti multiple, de cele mai multe ori abordarea fiind mixt i implicnd psihanaliz, psihoterapie psihanalitic, psihoterapie suportiv, terapie cognitiv i comportamental, terapie de grup, terapie familial, spitalizare i farmacoterapie. Rezistena la terapie i colaborarea dificil n general cu pacientul cu tulburare de personalitate sunt determinate de cogniiile puin flexibile ale pacientului i credina lui iniial c tratamentul este sortit eecului pe de o parte, pe de alt parte nivelul crescut de frustrare n lipsa unui progres semnificativ sau rapid. Terapia le provoac de cele mai multe ori anxietate deoarece pacientului i se cere s-i schimbe felul de a fi. Defensele rigide fac ca persoanele cu tulburri de personalitate s fie mult mai greu de tratat. Pe de alt parte durata terapiei este mai lung, este mai mult de lucrat n timpul unei edine terapeutice, presupune mai multe aptitudini i rbdare din partea terapeutului, apare frecvent un puternic contratransfer negative, exist o complian terapeutic sczut.

1.

Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, deseori, au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceast abor-dare detensioneaz, de obicei, situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urmare a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale pacientului. Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s se aib n vedere dac acuzele pacientului sunt ndreptite. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesivcompulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului poate ajuta foarte mult. Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pot scdea anxietatea i revendicativitatea. 146 Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit81limite, structur i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv, ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. 3.6.2. Managementul medical al pacienilor cu tulburri de personalitate

TIPUL DE PERSONALITATE

SEMNIFICAIA RSPUNS BOLII Ateapt ngrijire i interes nelimitate nnevoile cu condiii limit Revendicativ sau retras sine Satisfacei Obstinant, Informaii; oferii control necooperant Defect, pedepsire Seductiv Confirm suspiciunile, ateapt atacul Blameaz pe ceilali, ostilitate Planuri clare, pstrai distana Amenin mreia subiectului Anxietate cu contact forat O ocazie potenial de profit Mai mult anxietate Altcineva a provocat boala Infatuare, fanfaronad Izolat, necooperant Caut un avantaj Dezorganizare crescut Invocai mijloace i fore neconvenionale suspiciozitatea

O povar n plus Cerere disperat de ajutor Dragoste i ngrijire-suferin respingere Multiple acuze, O alt frustrare Cere, blameaz contratransferul ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibil n lumea real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu. Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contratransfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere, dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele, i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru. 82 PSIHOZELE. TULBURRILE DELIRANTE. SCHIZOFRENIA. TULBURRILE AFECTIVE

Conceptul de psihoz Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de boli mintale: psihoze i nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru larg de entiti nosografice care se refer, n linii mari, la formele mai severe de boal psihic din care fac parte (tulburrile mintale organice, schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv, bolile afective, tulburrile delirante i tulburrile afective). Pentru definirea mai precis a termenului au fost propuse numeroase criterii, unele a cror
4.1.

valoare este discutabil (criteriul gravitii, criteriul evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a sistematiza (i, de ce nu, a simplifica lucrurile), le vom meniona pe urmtoarele: Pierderea capacitii de autoapreciere a propriei suferine; Incapacitatea de a distinge ntre experiena subiectiv i realitate; Apariia tulburrilor de percepie (halucinaii, iluzii); Existena ideaiei delirante; Gndire ilogic; Comportamente inadecvate, bizare. Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a persoanei tradus prin distrugerea unitii psihice i pierderea contactului cu realitatea. Psihoza instaureaz o dezordine mintal care se manifest n plan expresiv (prin comportament, limbaj etc.) i a crui trstur fundamental este incomprehensibilitatea. Nu putem vorbi despre psihoze fr s facem referire la conceptul de endogenitate. Prima utilizare a acestui termen aparine lui Moebius n 1893 care grupeaz bolile n boli exogene i endogene n funcie de cauzele bolii care in sau nu de individ. Noiunea de endogenitate se referea iniial la leziunile organice ale creierului, indiferent dac acestea erau provocate din exterior sau interior, nele- gndu-se o etiologie somatic. Mai trziu, s-au cutat criterii psihopatologice care s defineasc endogenitatea, psihozele fiind mprite n psihoze endogene (cu cauz organic) i exogene (funcionale, psihogene, neorganice). Dar, dei din punct de vedere semantic termenii de endogen i exogen sunt clari, ei au provocat o serie de confuzii. De exemplu, un delir uremic (creterea acidului uric i ureei n insuficiena renal) este endogen (are originea n corp), dar din punct de vedere clinic este considerat ca o suferin psihotic exterioar, exogen. Psihozele endogene cuprind schizofrenia, psihoza afectiv (maniaco-depresiv), psihozele halucinator-delirante, iar prin endogenie se consider c factorii care le produc se datoreaz structurii dinamice a personalitii bolnavului, interiorului psihismului bolnavului.
4.2. Clasificarea psihozelor Bogia descrierilor psihopatologice din psihiatria clasic, pe de o parte, dar i lipsa unei sistematizri clare, pe de alt parte, a condus multiple ncercri de a clasifica psihozele. Iniial, acestea erau pur i simplu denumite n funcie de presupusul agent cauzal sau de situaia n care apreau ori evoluia pe care o parcurgeau. Astfel, au fost descrise psihoze acute, cu evoluie cronic prelungit i psihoze intermitente, psihoze endocrine (aprute n tulburrile hormonale severe), psihoze infecioase (n sifilis, boli microbiene i virale febrile etc.), psihoze toxice (provocate de acumularea de metale, alcool, folosirea de psihodisleptice - LSD, psilocibina, marihuana etc.), psihozele careniale (avitaminoze, ex., Pelagra - carena de vitamina C), psihoze gravidice (psihoza puerperal, psihoza postpartum i psihoza de lactaie), psihoza de detenie, psihoza familial de contagiune (delirul indus), psihoze senile sau de involuie, psihoze vasculare, psihoze traumatice, psihoze exotice (din rile calde), psihoza epileptic, psihoza isteric, reaciile psihotice-bufeele delirante, psihoza copilului - autismul etc. Pe lng acestea au fost descrise psihozele endogene care formau marea psihiatrie: Psihoza maniaco depresiv; Psihozele schizofrenice; Psihozele delirante nonschizofrenice: paranoia, psihozele delirante sistematizate (delirul de interpretare, delirul senzitiv de relaie, delirul pasional sau de gelozie), parafrenia. Dificultatea definirii psihozei, trsturile puin comune a entitilor pe care le cuprinde i faptul c clasificarea unei tulburri ca psihoz ar fi mai srac n informaii dect clasificarea ca tulburare distinct n cadrul psihozelor (ex., schizofrenie) i-a determinat pe autorii americani ai manualelor de clasificare a bolilor mintale s renune la termenul de psihoz ncepnd cu DSM III. n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub termenul de psihoz arat astfel: Tulburare psihotic indus de alcool; Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phenczclidin, sedative, hipnotice sau anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute); Schizofrenia i alte tulburri psihotice (tulburarea schizofreniform, tulburarea 83 schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburare psihotic fr alt specificaie); Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar).

Tulburri delirante Definiie Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie. 9
4.3.

CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan, nelat de soie/so ori de a avea o maladie,

B.

cu durat de cel puin o lun). Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie.

Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu tema delirant. C. In afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex., medicamente, droguri) sau ale unei boli. In ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic, dar ele trebuie s fie prezente cel puin 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice: Paranoia; Psihoza paranoid; Parafrenia (tardiv); Delirul senzitiv de relaie. Paranoia Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt realizate de: delir cronic bine sistematizat nehalucinator; discrepan ntre aspiraii i posibiliti; personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui). Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante. Parafrenia Inglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului; Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine; Meninerea ndelungat a nucleului personalitii; Predominana limbaj ului asupra aciunii. Delirul senzitiv de relaie 9 Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti premorbide senzitive; este un delir de relaie, declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari. Subtipuri de tulburare delirant Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante. a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex., o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Efortul de a 84 contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip n ean- tioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai muli indivizi sunt brbai). Unii indivizi cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva de la un pericol imaginar. b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant (ex., un consilier al preedintelui) ori c ar fi o

persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios (ex., persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate). c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soul (soia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aazise dovezi (ex., neglijena vestimentar sau pete pe ptur) care sunt colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex., restrnge autonomia partenerului de via, l(o) urmrete n secret, investigheaz amantul(a) presupus(), i atac soul(soia)). d. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia CAPITOLUL 4 cverulent), iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c iau ofensat. e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c pri ale corpului (ex., intestinul gros) nu funcioneaz. f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nicio tem delirant, ci apar elemente din mai multe teme. g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie 154 n tipurile specificate (ex., idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil). Elemente i tulburri asociate Probleme sociale, maritale, de serviciu; Idei de referin; Dispoziie disforic, iritabil; Episoade depresive; Stare coleroas; Comportament litigios, violent; Probleme legale. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind responsabil de 1-2% din internri. Prevalena este de 24-30 la 100 000 de locuitori. Incidena este de 0,7 - 3 la 100 000 de locuitori. 9 Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie (media 34-45 ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. In general, tulburarea delirant este cronic cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de recderi. In alte cazuri, tulburarea se remite n decursul a cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat 85 nicio relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile epidemiologice i clinice sugereaz faptul c anumii factori de risc sunt relevani n apariia acestei tulburri: Vrsta avansat; Deteriorarea senzorial/ Izolarea; Istoricul familial; Izolarea social; Trsturile de personalitate; Emigrare recent. Trsturile paranoide incluznd tipuri de idei delirante ntlnite n aceast tulburare pot aprea ntr-un numr mare de condiii medicale dintre care enumerm cteva: Tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebro- vasculare, demen,

pierderea auzului etc.); Boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, deficien de vitamin B12 sau folai, boli tiroidiene i de cortico- suprarenal etc.); Infecii (SIDA, sifilis, encefalit viral etc.); Alte boli psihiatrice; Abuz de alcool i droguri; Intoxicaii (arsenic, CO, mercur etc.); Unele medicamente.

Investigaii psihologice specifice Examinarea psihic obinuit trebuie completat cu obinerea informaiilor legate de: Tipul debutului, factori precipitani; Consecinele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei n ideile de otrvire etc.); Severitatea tulburrii; Prezena altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare obsesiv - compulsiv, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau evitant); Istoricul familial; Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri n copilrie, izolare, emigrare etc.); Probleme legale (litigii, probleme cu poliia, condamnri, asalturi); Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaiile simptomatologiei, tratamente urmate i rspuns la tratament); Istoric medical (traumatisme craniocerebrale, boli cardiovasculare, HIV, droguri i alcool, infecii cerebrale etc.); Personalitatea premorbid (teste de personalitate). Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician Prima etap a terapiei const n stabilirea unei aliane terapeutice. Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatic, direct, fr confruntri i fr afirmaii evazive. Schema de tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori: Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide; Confirmarea absenei unui alt tip de psihopatologie; Evaluarea consecinelor comportamentului delirant: o Demoralizare; o Fric, Furie; o Depresie; o Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupaionale dat de aciunile pacientului de a cuta soluii n justiie, dovezi de infidelitate, diagnostice medicale; Evaluarea anxietii i agitaiei; Evaluarea potenialului suicidar i agresiv; Estimarea necesitii internrii; Psihoterapie i tratament farmacologic; Meninerea contactului pe perioada remisiunii.
4.4.

Schizofrenia

Definiie Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit. In manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei stri de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, 86 simptome negative). Iniial denumit demena precoce pentru incapacitatea sever n funcionalitatea zilnic pe care o produce (demen) i avnd n mod tipic un debut n adolescen (precoce), schizofrenia este o boal a crei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele trsturi: Distruge coeziunea i unitatea contiinei i personalitii. Bolnavul este ...un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart (fiecare fragment altceva). Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski). Are o frecven important - 0.5-1% din populaie. Este o boal catastrofic denumit i Cancerul bolilor mintale . Are o mare probabilitate s rmn cronic. Are o rat de suicid de 10%. Prezentare clinic Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie, ci multiple 9

simptome caracteristice din domenii multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i intrapsihic - ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea, iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin); gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider). BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE A renumit boala SCHIZOFRENIE; S-a concentrat pe simptomele caracteristice; A subliniat fragmentarea gndirii; Posibila revenire parial; Inexistena restitutiom ad integrum; Un concept mai lrgit; Heterogenitate: grupul schizofreniilor; Simptomele fundamentale ale lui Bleuler: Asociaii patologice; Afectivitate tocit; Abulie; Autism; Ambivalen; Atenie tulburat. Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante; Halucinaii; 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii; Dezorganizarea comportamentului; Afect nepotrivit; 3. Negative: Srcirea vorbirii. O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale; Negative: diminuarea funciilor normale. SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE Funcia deteriorat

expresia emoional voin i pulsiune capacitate hedonic

87

tipuri:

In ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe Tipuri de idei delirante de persecuie de grandoare mistice de gelozie somatice

Tipuri de halucinaii auditive vizuale tactile olfactive kinestezice

Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii intime familiale. FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament. 1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT apare n adolescen/la oamenii foarte tineri; pare a fi mai frecvent la brbai; debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv. Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor, ci i al cuvintelor spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental: pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie

88

ntng. Sub aspectul coninutului comunicrii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine: neologisme active - cuvinte care aparin limbii respective/sau neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al cror coninut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut. Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n aberaiile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situaional sau detaare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex., grimase, neobinuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a patternului simptomatic. 2. SCHIZOFRENIA CATATONIC Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. In modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism, iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte, starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. In aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezentat; e prezentat ca opoziionism; depete disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune; ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, niciun mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate; un fenomen incomprehensibil;

89

negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice. SCHIZOFRENIA PARANOID Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie.
3.

SCHIZOFRENIA REZIDUAL Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex., idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament, dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt 162 puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli.
4.

SCHIZOFRENIA SIMPL Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii voliionale; o scdere a capacitii de rezonan afectiv; o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale i sociale; o anumit detaare; o nsingurare, izolare; un comportament autist. 6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n niciuna din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburrilor i pe aspectul cognitiv al acestora. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie)= 0,2- 2% Nu difer n raport cu zona geografic, cu excepia rilor nordice unde prevalena este mai mare. Prevalena pe via (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5 - 1% Incidena (nr. de mbolnviri noi pe an)= 1/10 000 Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. V rsta de debut mai mic la brbai. Raportul brbai / femei = 1. Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mult mai rar simptome negative. Prevalena la populaii specifice: general -1%; frai non gemeni ai pacientului schizofren - 8%;
5.

copii cu un printe schizofren - 12%; gemeni dizigoi ai pacientului schizofren - 12%; copii a doi prini schizofreni - 40%; gemeni monozigoi ai pacientului schizofren - 47%. Schizofrenia cu pronostic bun Predomin simptomele afective Istoric familial de boal afectiv Funcionalitate premorbid bun Prezena criticii bolii FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII

Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute. Posibil o heterogenitate etiologic (sunt implicai factori biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.). Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate. Anomaliile pot fi n zone nc insuficient investigate.

Investigaii psihologice specifice In examinarea psihologic, n general, i n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv i securizant, n care examinatul s fie acceptat (i s se simt astfel), s realizeze persoana examinatorului ca o persoan real (I. Talaban, 1992). Schizofrenul coopereaz greu nu dintr-o intenionalitate negativ contient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt i la o situaie, de a schimba mesaje n situaie. In puseul acut, investigaia psihologic (dealtfel, i alte investigaii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil datorit lipsei de cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizofren se pstreaz ntr-un registru de regresie, mental i a ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de intensitatea fazei acute. Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare. Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n: cazurile de debut ca adjuvant n diagnosticul diferenial, pentru a se preciza modul n care este afectat structura personalitii, precum i gradul de afectare; cazuri de remisiune, debutul stabilizrii remisiunii, ca instrument n evaluarea cantitativ i calitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacitilor restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii sau ntr-o terapie ocupa- ional, n regim instituionalizat, ambulatoriu sau unitate de cronici); pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup etc.). Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz i din care i extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o prob dat, aa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluiona, n ultim instan, de a rspunde la o anumit situaie-stimul. Atitudinea schizofrenului n edina de investigare psihologic este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei; aadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrrii n relaie pn la cooperarea minim, de la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului pn la comentariile, ntreruperile, relurile i referinele personale, friznd incoerena i plasnd pacientul n afara relaiei i a situaiei, chiar dac, aparent, el are reacii emoionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. In edina de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificrile acestui comportament i, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal. Pentru evaluarea eficienei cognitive exist diferite teste de atenie, ns cu puin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN In ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru intervenia eficient: Detecie i intervenie timpurie;

Facilitarea farmacoterapiei; Tehnici de tratament n internare; Managementul stresului ngrijitorului; nvarea aptitudinilor traiului zilnic; Managementul cazurilor sociale; Tehnici educaionale i terapie familial; Intervenii cognitiv-comportamentale. Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face n general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discuie deschis i s stabileasc care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din cauza medicaiei pentru a-l ajuta s-i creasc compliana, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esenial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii i tratamentului. Terapeutul trebuie s fie contient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie i c pacienii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inteniile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideaia suicidar. Cteva studii arat c mai mult de dou treimi dintre pacienii schizofrenici care s-au sinucis au vzut un medic n ultimele 72 de ore, dar c acesta nu a suspectat nimic n acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacienii cu puine simptome negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din spital i dup pierderea unei relaii importante au fost identificate ca perioade cu risc crescut pentru suicid. SCALA SCURT DESCRIERE PANSS - Scala sindromuluisimptomele pozitive i negative n schizofrenie. Se bazeaz pe: Evalueaz pozitiv i negativ n observaiile din timpul interviului, interviu clinic, raportrile fcute de membrii familiei i cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome pozitive i o scal de psihopatologie general de 16 itemi.

CDSS - Scala de Evalueaz simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Msoar depresie Calgary n schizofrenie severitatea dispoziiei depresive, sentimentelor de vinovie, lips de speran, insomniei i comportamentului suicidar. BPRS - Scurt scal de cotare psihiatric Probabil cel mai folosit instrument n psihiatrie. Conine 16 itemi cotai de la 0 la 6 n funcie de severitate i include simptome ca acuze somatice, anxietate, depresie, ostilitate i halucinaii. Este o scal cantitativ care coteaz tabloul clinic din ultimele 3 zile, fr s fie un instrument

Tulburrile afective Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neuro- chimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic.
4.5. 4.5.1.

Tulburarea afectiv bipolar

Definiie Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din Capadocia. In accepia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl (n aproximativ 20 - maximum 25% din cazuri), iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz, n general, naintea vrstei de 35 de ani. Scurt prezentare clinic 5

Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan. EPISODUL MANIACAL Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. _____________________________SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE_____ Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.___________ Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie._____________________ Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.__________ ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici.______ Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite._____________________________________ Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual).___ Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat._______________________________________________ Necesitatea redus de somn, insomnii.______________________________ Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante.____________________________________________ Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat.________________ Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn; B. In timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc continuu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin asonan, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic. Lingvistic - nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic. 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli); 6) capacitatea de judecat - superficial, formal, situaional, noncauzal ; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse aciuni; 7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat; 8) creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite); 10) sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar; 11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare - intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie 12) trirea timpului, pacientul devor prezentul, triete numai prezentul, boal a prezentului; 13) psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor maniacal, dezlnuire motorie), manifestri clastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent. Elemente facultative: 1. idei delirante concordante cu dispoziia: de supraestimare, supraevaluare; de grandoare, putere, relaie, filiaie; 2. idei delirante incongruente - idei de persecuie, urmrire, prejudiciu;

3. 4. 5.

manifestri halucinatorii; manifestri catatonice; sentimente de derealizare i depersonalizare. Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective predominante. Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au: iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt: violena (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonia (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. SCALA SCURT DESCRIERE MRS - Scala de cotare a maniei evaluare a pacienilor cu simptome maniacale. Cuprinde Este o scal de 11 itemi reprezentnd simptome maniacale i critica bolii care se coteaz de la 0 la 4 n funcie de frecven i intensitate. Sunt observate 26 de comportamente ale pacientului maniacal. Scorul MSRS - Scala de cotare a statusului maniacal obinut pentru fiecare comportament este rezultatul punctelor obinute n funcie de intensitatea i frecvena comportamentului. YMRS - Scala de cotare a maniacalului tnr Instrument din 11 itemi pentru evaluarea pacientului diagnosticat cu tulburare afectiv bipolar. Cotarea se face n funcie de observaiile clinicianului n combinaie cu simptomele autoraportate. EPISODUL DEPRESIV

SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE________________________________ sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare;_____________ indiferen fa de orice;___________________________________________ sentimentul de vin nejustificat;____________________________________ tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care altdat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul;___________________________________ imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii;________________ gnduri de moarte, ncercri de suicid;________________________________ pierderea apetitului sau apetit exagerat;_______________________________ fatigabilitate persistent, letargie;____________________________________ insomnie sau nevoie crescut de somn;_______________________________ dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv. Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: 1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observaie fcut de alii Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii); 2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; sub toate aspectele existenei; estetic, erotic. 2) Pierderea plcerii - corelate cu 1: nu mai are interes: de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi; pentru activitatea sexual;

de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic; este indiferent fa de orice; hobbyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul. Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal ( pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal); 4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii depresivi au u somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit); 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); 6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; 7) Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii); 8) Scderea elanului vital; 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, triri de neajutorarecare aparin spectrului depresiv; 10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind); 11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului. Tulburri asociate: > Anxietate > Tulburri fobice; > Expresivitate pantomimic caracteristic; > Somatic: constipaie, acuze somatice multiple; > Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare, pierdere. Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare; Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog sau medicament ) ori al unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de pierderea unei fiine iubite.
3)

GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI Att recunoaterea, ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i sesizarea factorilor de risc, ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului suferinei. Factorii primari de risc pentru depresie: Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru probabilitatea existenei unei tulburri de dispoziie episoade anterioare de depresie; istoric familial de boal depresiv; tentative anterioare de suicid; sexul feminin; vrst de debut sub 40 de ani; perioad postpartum; comorbiditate medical; lipsa suportului social; evenimente stresante de via; consum obinuit de alcool, medicamente. Importana istoricului de depresie Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare: un episod - probabilitate 50% de repetare; dou episoade - probabilitate 70%; trei episoade sau mai multe - probabilitate 90%. Istoricul familial la rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei. Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele de gradul

I ai bipolarilor au risc crescut (aprox. 12%) de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac, de asemenea un rol important. Pentru cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar. Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familial pentru depresie (Goodwin i Jamsison 1990). Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra tulburrilor depresive. Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie. In plus, un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor pentru depresii i tentative ulterioare. Diagnostic pozitiv de depresie Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la aparintori i prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere. Evenimente stresante de viat pot preceda instalarea unui episod major depresiv. Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul depresiv major. Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evolutive. In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispoziie. Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice Primele elemente cutate sunt: - dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea plcerii i interesului. In momentul suspicionrii unei stri depresive, medicul va trebuie s efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective: evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare; dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ; dac manifest un nivel normal de activitate motorie; dac sunt tulburri psihotice. Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate. Medicul trebuie s insiste n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniial de insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacitii de concentrare, a scderii libidoului sau acuz dureri intermitente sau anxietate. Intr-o asemenea situaie practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie. Dac simptomele sunt prezente, este important s se stabileasc cum s-au instalat ele n timp: * de ct timp este depresiv; * au mai existat episoade anterioare; * ct de bun a fost remisiune inter episoade; * ct de severe sunt actualele simptome. Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare, cu att se impune intervenia medicamentoas. Concomitent va trebui s se stabileasc: dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza depresiei; dac exist consum de alcool sau alte droguri; dac exist alt tulburare psihic diferite (nu de dispoziie) asociat sau cauzal.

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI DEPRESIV SCALA SCURTA DESCRIERE Evalueaz severitatea depresiei. Dezvoltat iniial pentru evaluarea Ham-D - Scala de depresie Hamilton pacienilor deja diagnosticai cu depresie. Exist o scal cu 21 de itemi i una cu 17 itemi. ntrebrile sunt legate de aspecte ca dispoziia depresiv, sentimente de vinovie, suicid, tulburri de somn, nivel de anxietate i pierdere n greutate.

MADRS - Scala de depresie MontgomeryMsoar schimbrile depresiei sub tratament; severitatea mai multor simptome ale depresiei precum dispoziia, tristeea, starea de tensiune, somnul, apetitul, energia, concentrarea, nelinitea i starea de nelinite. GDS - Scala geriatric de depresie Poate fi folosit pentru a evalua simptomele depresiei la vrstnic. Este o scal autoaplicabil care cuprinde 30 de itemi. Este un instrument de evaluare simpl i specific a trsturilor autoadministrabil de depresie Zung ntlnite n tulburrile depressive. Chestionarul cuprinde 20 de BDI - Inventarul de depresie Beck Msoar manifestrile comportamentale ale depresiei. Poate fi mai multe ori pentru a monitoriza simptomele i a evalua rspunsul la interveniiile terapeutice. Cuprinde 21 de itemi.

EPISOADE MIXTE In evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmtoarele : A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de drog, de medicament sau un tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Boala bipolar apare la aproximativ 1% din populaie. Dac i includem i pe indivizii cu hipomanie i ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de dou ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se ntinde de la 15 la 60 de ani, dar cel mai frecvent boala debuteaz ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic dect la tulburarea depresiv unipolar (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent ntre 35 i 45 de ani. Boala bipolar apare n mod egal la femei i brbai (M:F = 1:1) n timp ce, n tulburarea depresiv unipolar, raportul este n favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive i maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de normalitate, iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluie diferit de la caz la caz. Dac nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrete progresiv, iar durata episoadelor crete. Un subgrup mic de pacieni cu tulburare bipolar manifest modele ciclice de la patru episoade pe an pn la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Exist o corelaie direct ntre durata ciclurilor i severitatea bolii. Administrarea cronic a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major. Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui Kraepelin, const n apariia att a unor episoade expansive, ct i a unor episoade depresive. Au fost descrise o serie de particulariti ale pacienilor cu tulburri bipolare i ale celor cu tulburri unipolare. ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE PMD Asemeni altor afeciuni severe, PMD poate determina autosubestimare, alterarea relaiilor cu cei din jur, n special cu soul sau familia. In absena tratamentului boala are un prognostic grav,

putnd duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacienii cu PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz pentru restabilirea relaiilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii. De cele mai multe ori, este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru colaborarea pacientului la tratament. Aceast boal poate afecta n mod serios relaiile de familie. Membrii de familie trebuie s nvee s imite strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului. COMORBIDITATE Exist o suprapunere considerabil cu simptomatologia tulburrilor anxioase. Simptomele care caracterizeaz anxietatea pot precede depresia, se pot manifesta n timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Exist un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente; de multe ori, pacientul ncearc s-i amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un efect anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afeciunilor cerebrale, cardiovasculare, endocrine apar cu o frecven crescut la persoanele cu tulburare afectiv. Simptomatologia depresiv are un impact negativ asupra evoluiei acestor afeciuni. Pe de alt parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicaii somatice. FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII Teorii privind cauzele bolii Studiile recente asupra originii bolii bipolare au fost canalizate ctre cercetarea genetic. Rudele apropiate ale pacienilor sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD. De fapt, 80-90% din pacienii cu PMD au rude apropiate care sufer de depresie. Dac un printe are PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD. Dac ambii prini sufer de PMD, riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugereaz c factorii de mediu sunt implicai n dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arat c i relaiile de familie ncordate pot agrava PMD. Alte studii sugereaz c dezechilibrul controlului endocrin contribuie la apariia bolii. INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE Exist puine scale specifice de evaluare a depresiei din tulburarea afectiv: Inventarul Beck pentru Depresie (BDI), Chestionarul pentru dispoziie i sentimente (MFQ), Scala de cotare a maniei la tineri (YMRS). INTERVENIA TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN Trsturile eseniale ale tulburrii afective bipolare - natura sa recurent i ciclic - o fac s constituie o boal dificil de tratat. Tratamentul farmacologic este complicat de riscul inducerii unei schimbri n dispoziie: din manie n depresie i invers. Episoadele maniacale acute severe constituie urgene medicale care necesit spitalizare pentru a asigura, n primul rnd, sigurana pacientului i a-i facilita o remisiune rapid. Principala form de tratament n tulburrile afective este cea psihofarmacologic. Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n favoarea diferitelor forme de psihoterapie, innd seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia depresiv se folosete medicaia antidepresiv: antidepresive triciclice, serotoninergice, IMAO, sruri de litiu, carbamazepin i valproat de sodiu, terapie cu electroocuri n formele severe de depresie - stuporul depresiv). In depresiile cu anxietate se poate folosi medicaia anxiolitic, iar n formele cu simptome psihotice, neurolepticele. Prerea unanim a terapeuilor este c cea mai eficient abordare terapeutic a tulburrii afective este cea mixt: psihofarmacologie-psiho- terapie. Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: Terapie interpersonal ale crei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive mpreun cu mbuntirea imaginii de sine i ajutarea pacientului s-i dezvolte strategii eficiente de abordare a relaiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurt durat care nu urmrete restructurarea personalitii. Terapia cognitiv-comportamental prin care se urmrete creterea complianei la tratament pe termen lung. Tehnici de nvare. Aceast abordare pleac de la ipoteza c depresia apare n situaia unui dezechilibru n cadrul sistemului recompens-pedeaps (recompense minime i mai multe pedepse). Tehnica i propune s-i ajute pe pacieni s identifice surse noi de recompense i s dezvolte strategii de minimalizare, evitare i depire a pedepselor. Abordarea psihodinamic pleac de la ipoteza c depresia i are originea ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres. Identificarea acestor pierderi i surse de stres este urmat de gsirea unor noi strategii de adaptare.
4.5.2.

Distimia

Reprezint o tulburare psihic aparinnd spectrului tulburrilor afective. Iniial, termenul de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv. Tulburrile distimice sunt mprite n 4 subtipuri definite n funcie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezena sau absena altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar). Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vieii i la majoritatea acestor pacieni survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condiie a fost denumit dubl depresie. Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispoziionale, deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major. La un moment dat n cursul vieii, n peste 90% din cazuri, pacienii distimici dezvolt episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de difereniere este persistena simptomelor cel puin 2 ani n cazul distimiei. Scurt prezentare clinic Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare; Pesimism, disperare i lips de speran; Pierderea generalizat a interesului sau plcerii; Retragere social; Oboseal cronic, fatigabilitate; Sentimente de vinovie, ruminaii cu privire la trecut; Sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv; Activitate diminuat, eficien i productivitate sczute; Dificulti de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare. Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV A) Dispoziie depresiv cronic (iritabilitate la adolesceni) Pentru cea mai mare parte a zilei, prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilali - persistent cel puin 2 ani (1 an la adolesceni). B) Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major (5 simptome dintre care 1 sau 2). Prezena, n timp ce e deprimat, a cel puin 2 din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut); modificri de somn: insomnii sau hipersomnii; scderea energiei sau fatigabilitatea; elan vital sczut; aprecierea de sine sczut de diferite grade; capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor; sentimente de disperare, dezndejde; nencredere, scepticism. C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolesceni) - niciodat fr simptomele de la punctul A nu dureaz mai mult de 2 luni. D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal. E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice. F) Nu exist factori organici care s ntrein/menin depresia (ex., administrarea de medicamente antihipertensive etc.). Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n funcie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani). Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena distimiei pe durata vieii n populaia general este de 3,2%, fiind de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburarea distimic apare de obicei nainte de 45 de ani, avnd de cele mai multe ori un debut timpuriu (la adolescent sau la adultul tnr) i insidios i o evoluie cronic. Tulburarea distimic apare mai frecvent la rudele de gradul I ale persoanelor cu depresie major dect n populaia general. In marea majoritate a cazurilor, distimia are o evoluie cronic cu frecvente recderi. Aspecte terapeutice Terapia tulburrii distimice presupune combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia.

ABORDAREA TERAPEUTIC METODA FOLOSIT Psihoterapie interpersonal Terapie cognitiv-comportamental Antidepresive serotoninergice Antidepresive triciclice Antidepresive IMAO Psihoterapia interpersonal subliniaz interaciunea dintre individ i mediul su psihosocial. Scopurile terapeutice sunt de a reduce simptomele depresive i de a dezvolta strategii mai eficiente n cadrul mediului social i n relaiile interpersonale. Terapeutul l ajut pe pacient s-i identifice nevoile personale, s i le afirme i s stabileasc limite. Psihoterapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe ideea c depresia se asociaz patternurilor de gndire negativ, erori cognitive i procesare defectuoas a informaiei, care pot fi modificate prin strategii specifice. Aceste strategii l ajut pe pacient s identifice i s testeze cogniiile negative i s le nlocuiasc cu scheme mai flexibile, care sunt apoi repetate i studiate. 4.5.3. Ciclotimia Ciclotimia este o form mai puin sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic, o similaritate simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod depresiv maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: Simptomatologie este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar, Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar, Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv ideaia delirant, halucinaii, tulburri de contiin. Scurt prezentare clinic Faza depresiv Dispoziie depresiv a crei manifestare esenial este scderea sau pierderea interesului sau plcerii fa de toate aspectele existenei care l interesau anterior. Cel puin 3 simptome din urmtoarele: 1. reducerea elanul vital - scderea energiei, oboseal cronic; 2. sentiment de inadecvare; 3. scderea eficienei i creativitii n plan profesional i colar; 4. somn redus, superficial sau hipersomnie; 5. hipoprosexie; 6. retragere i evitare social;

reducerea activitii sexuale; sentimentul de culpabilitate pentru activiti din

afectiv facil. Faza hipomaniacal Dispoziie expansiv sau iritabil. Cel puin 3 simptome din urmtoarele: creterea energiei i iniiativei; creterea stimei de sine; creterea eficienei i creativitii; INSTRUMENTE de somn; reducerea nevoii DE EVALUARE A PACIENTULUI MANIACAL sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor; implicarea excesiv n activiti cu numeroase consecine negative i cu mari riscuri; creterea activitii sexuale; optimism nefondat. Ciclotimia poate avea multiple complicaii, mai ales din cauza: perturbrii relaiilor socioprofesionale cu severe dificulti de integrare i armonizare social; toxicomaniilor sau alcoolismului; boli afective bipolare. Ciclotimia poate cunoate mai multe posibiliti de evoluie: poate persista de-a lungul ntregii viei; se poate opri din evoluie printr-o vindecare fr recidive; treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a lungul ntregii viei. In general, evoluia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care funcionarea social i interpersonal este normal. Aspecte terapeutice Tratamentul const n asocierea psihoterapiei cu medicaie ortotimizant. Psihoterapia singur nu este eficient, deoarece ciclotimia are un determinism genetic. Bolnavul trebuie ajutat s contientizeze modificrile afective i consecina actelor lui. Datorit evoluiei acestei boli, tratament este de lung durat. Cele mai folosite forme de psihoterapie sunt: terapia de grup i familial; suportiv; educaional; terapeutic. Medicamentele utilizate frecvent n tratamentul ciclotimiei sunt srurile de litiu i antidepresivele (n fazele depresive). Trebuie inut cont de faptul c tratamentul antidepresiv poate induce apariia unui episod hipomaniacal sau maniacal. Acest viraj expansiv la antidepresive triciclice constituie o similaritate de responsivitate terapeutic dintre ciclotimie i tulburarea afectiv bipolar. NEVROZELE. PSIHOPATOLOGIA TULBURRILOR ANXIOASE. NEURASTENIA 101

Despre conceptul de nevroz Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogen l reprezint nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne referim la un grup polimorf de afeciuni psihice de intensitate i coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal reprezentat de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau trenant, depindu-i capacitile de adaptare i rspuns, a cror apariie i evoluie depind de durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularitile psihologice i somatice ale subiectului. Cunoscute i ca tulburri funcionale, deoarece nu poate fi identificat un substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente definitorii:
5.1.

1. 2. 3.

1.

prezena evenimentului psihotraumatizant; terenul constituional; legtura inteligibil ntre coninutul tririlor patologice i traum. Psihogeniile pot fi clasificate n: Reacii psihice patologice: o reacii de intensitate psihotic; o reacii de intensitate nevrotic; Nevroze: o nevroze nedifereniate; o nevroze difereniate; Dezvoltri patologice reactive. CUM DEFINIM NEVROZELE? Exist multiple ncercri de a defini nevroza. Fr pretenia de a fi exhaustivi, vom ncerca s selectm cteva dintre definiiile nevrozei pentru a contura ct mai exact graniele conceptului. Nevrozele sunt un grup de afeciuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resimit neplcut de bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i provoac dificulti de adaptare caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate, iritabilitate, tulburri ale principalelor funcii fiziologice (somn, apetit, sexualitate), crend un disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei predispoziii specifice a personalitii premorbide. Intr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint un grup de tulburri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar putea fi considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existena ei bazndu-se pe dezacordul dintre dorin i posibilitile ei de realizare. Nevroticul nu se confrunt cu realul, ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind un compromis ntre aprare i dorin. In tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor este formulat prin sublinierea caracteristicilor acestora, i anume: sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o boal cerebral organic, nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioar orict de sever este starea sa, ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o dezvoltare continu din primii ani ai vrstei adulte. Definiia nevrozei rmne discutabil i arbitrar, deoarece caracteristicile sale sunt prezentate n contrast cu termenul de psihoz, accentundu-se determinarea lor psihogen. De aceea, ni se pare util ca n continuare s prezentm diferenele dintre psihoz i nevroz. Cea mai bun difereniere a fost fcut de K. Jaspers: Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana ntr-un anumit domeniu, cum ar fi profesional, familial
-

102

sau interesele personale. Psihozele lezeaz omul n ntregime, global. Esenialul nevrozei st n situaie i conflict, nevroticul utiliznd mecanisme specifice care modific tririle ntr- un sens care survine i la normali. Psihoza are n special o etiologie endogen i rar una exogen, circumstanial. 3. Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie: a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia se fixeaz exclusiv pe un aparat sau sistem i b. psihonevroza, cnd simptomatologia este cu precdere psihic (dismnezii, dispro- sexii, distimii, desistematizarea activitii mentale, .a.). Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar, fiind incomprehensibile, structura lor psihopatologic permite mai uor stabilirea unei limite de demarcaie ntre bolnav i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea pasager i la indivizi absolut normali. 4. Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici fenomenul psihotic nu pot fi considerate ca modificri exclusiv cantitative sau calitative. Ele se deosebesc de normal din ambele puncte de vedere, ns n predominene diferite. Pentru S. Freud, diferenele dintre nevroze i psihoze sunt urmtoarele: 1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine. Psihoza ia natere din conflictul dintre Eu i Lumea exterioar. 2. Nevroticul pierde simul realitii numai parial. Nevroticul nu vrea s tie dect despre un decupaj (bucat) a realitii, exact cea la care se refer refularea sa personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce spatele i construiete o lume nou (ruminaie, delir). Intr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de realitatea exterioar care poate fi respins parial sau total i nlocuit de realitatea proprie, incomprehensibil pentru ceilali. Nevroticul, pe de alt parte, mprtete experienele comune cu realitatea celorlali. El i va comunica suferina care nu va fi de neneles pentru ceilali i nu i va rupe de realitate. 3. Nevroticul ajunge n situaia sa paradoxal de fric ca nu cumva decupajul de lume pe care l-a refulat s se reactiveze i s-l indispun. Psihoticul refuz realitatea din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construit- o sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir de gelozie, de grandoare, melancolic etc.). 4. Conflictul nevrotic poate fi developat i soluionat printr-o ndelungat cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic, refularea poate fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa fr niciun fel de rezisten, dar aceasta nu echivaleaz cu sntatea. 5. Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil), limbajul psihoticului se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism - salat de cuvinte). In discursul nevrotic precumpnesc relaiile obiectuale (decuplaj), n cel al psihoticului, relaiile formal verbale (pur formale, comprimare, transformare prin similitudine sonor). Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice, iar, atunci cnd o face, informaiile furnizate nu pot fi nelese i folosite de ctre ceilali. i n cazul nevrozelor comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibiii, dar nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n special cantitative. 6. Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin asemnarea real dintre obiecte. Reprezentanii realitii oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai mult sau mai puin normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul obiectului (simbolizarea sa verbal) nu se mai bazeaz pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe asemnarea verbal, pe asonana verbal. Cuvntul i realitatea nu mai au nimic n comun, la psihotic. O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de absena sau prezena caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care individul o are asupra problemelor sale. De regul, nevroticul i cunoate problemele i este capabil s le contientizeze i s cear ajutor. De regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor i percepiilor sale, considerndu-se perfect sntos. O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul tulburrilor sale care creeaz disfuncionalitate n raporturile cu un psihotic, o stare de angoas n relaionarea cu pacientul psihotic, mai ales dac nu suntem obinuii cu acest tip de patologie. Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a fost criteriul gravitii. In general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de o gravitate medie i nu rup legturile familiale, profesionale sau sociale. Spitalizrile sunt rareori necesare i, atunci cnd este cazul, sunt de scurt durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave, spitalizarea fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur i excepii de la aceste situaii, existnd nevroze grave care ating uneori un nivel psihotic sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea unei viei profesionale i familiale normale.
2.

Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre nevroz i psihoz deriv din etiologia acestor tipuri de tulburri psihice. Dac n cazul psihozelor factorii exogeni, de mediu, sunt extrem de puin implicai, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n generarea tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de personalitate contribuie la apariia nevrozei, dar este necesar un trigger extern care s o declaneze. TERMINOLOGIE I CLASIFICARE Primele observaii legate de individul nevrotic au fost fcute nc din antichitate de ctre Hipocrate, care i-a caracterizat ca nvini. Tot n antichitate a aprut prima clasificare a nevrozelor i s-au elaborat diferite remedii terapeutice pentru combaterea lor. In secolul al XVIIlea se nmulesc observaiile asupra fenomenelor nevrotice i apar diverse teorii privind mecanismele rspunztoare de producerea fenomenelor nevrotice (teorii comportamentale, biologice, culturaliste, fenomenologice, psihanalitice). Termenul de nevroz a fost introdus n 1976 de W. Cullen care definea prin el totalitatea tulburrilor psihice fr substrat organic. Contribuiile ulterioare ale lui Pinel, Beard, Charcot, Babinski, Janet, Ey, Freud contureaz cadrul clinic al nevrozei, descriind forme clinice difereniate. CLASIFICAREA CLASICA IN TULBURRILE NEVROTICE Nevroze nediferentiate: Nevroze difereniate: nevroza depresiv nevroza anxioas nevroza obsesiv-compulsiv stri nevrotice cu exprimare motorie

Elementele definitorii ale nevrozei erau considerate a fi: anxietatea, iritabilitatea, tulburri funcionale i disconfort somatic. Elementele definitorii ale sindroamelor nevrotice: sindromul astenic: astenie, fatigabilitate, cefalee, dispoziie trist; sindromul fobic: fobii, conduite de asigurare/evitare, anxietate concentric; sindromul obsesiv: obsesii, compulsii/ritualuri, anxietate; sindromul hipocondriac: cenestopatii, idei hipocondriace, anxietate concentric; sindromul isteric: sugestibilitate/autosugestibilitate, demons- trativitate, hiperemotivitate, caracterul polimorf atipic al acuzelor n raport cu sindroamele organice pe care le mimeaz. In clasificarea american a bolilor mintale DSM III-R se renun la termenul de nevroz, deoarece muli dintre psihiatri asociaz termenul cu teoriile psihanalitice referitoare la etiologie, teorii pe care autorii americani nu le-au acceptat. In consecin, noua clasificare a devenit urmtoarea: NEVROZELE IN CLASIFICAREA BOLILOR MINTALE DSM IIIR ANXIOSFOBICE Agorafobie Tulburarea de panic Fobie simpl
TULBURRI ALTE TULBURRI

Tulburarea de conversie

Tulburare Tulburarea de somatizare anxioas generalizat Fobie social Tulburarea obsesivcompulsiv Tulburarea de adaptare de posedare/trans Tulburare Reacia de stres postraumatic Tulburare de depersonalizare

Tulburrile anxioase Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. In mod clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii:
5.2.

TULBURRILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFICRII ____________DSM-IV) - 1994 Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic_________________________________________ Tulburarea anxioas generalizat____________________________ Tulburarea obsesiv-compulsiv______________________________ Reacia acut la stres______________________________________ Tulburarea de stres posttraumatic___________________________

Definiie Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie. Scurt prezentare clinic Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite condiii de mediu. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate; tremor; tensiune muscular; transpiraii; ameeal; palpitaii; disconfort epigastric. Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i vigilen. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Teoriile psihanalitice Conform concepiei definitivate de Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrrii n contient a dorinelor infantile inacceptabile reprimate de natur sexual. Dac mecanismele de defens nu reuesc s neutralizeze pericolul, apare anxietatea simptomatic, iar teoriile moderne analitice afirm c prin cedarea complet a mecanismelor de defens, anxietatea progreseaz spre un status de panic. Teoria psihanalitic afirm c, prin perceperea anxietii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificaia de semnal i exist pericolul ignorrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interveniei psihanalitice nu este, n primul rnd, eliminarea anxietii, ci creterea toleranei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent. Conform acestei teorii, cuparea cu mijloace psihofarmacologice a anxietii nseamn a ignora situaiile de via care au provocat apariia acesteia. Teoriile comportamentale referitoare la anxietate au pus bazele unor tratamente eficiente. Conform acestor teorii, anxietatea reprezint un rspuns condiionat la stimuli specifici de mediu sau un rspuns imitat dup reaciile anxioase ale prinilor. Teoriile comportamentale au ncercat s explice apariia anxietii prin mai multe modele. Teoriile biologice au aprut ca urmare a modelelor de anxietate provocat la animale, studiului factorilor neurobiologici la pacienii cu anxietate i lrgirii cunotinelor referitoare la psihotrope. In cadrul conceptului biologic despre anxietate exist dou tendine: prima consider c modificrile biologice reflect conflictele psihologice, cea de a doua, opus, postuleaz c modificrile biologice preced i determin conflictele psihologice. 106 Posibiliti de intervenie terapeutic a psihologului clinician In general, anxietatea se trateaz cu o terapie combinat, uor accesibil. Medicamentele sunt tratamentul de elecie; uneori se folosesc singure, alteori n asociere cu terapia comportamental sau alte tehnici de psihoterapie. Sunt multe motive de optimism n legtur cu tratamentul 194 9

unora din strile de anxietate cele mai severe. Studiile arat c, sub un tratament corect, 70% dintre pacienii cu atac de panic se amelioreaz. Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor i nvarea tehnicilor de controlare a anxietii provocate de gndurile parazite. Pacienii anxioi interpreteaz eronat semnificaia unor simptome ca palpitaiile sau ameeala, temndu-se c acestea sunt semnele unei boli somatice grave. De aceea, este util s se explice pacientului fiziologia rspunsului anxios i relaia sa cu tulburrile anxioase. Li se cere pacienilor s-i reduc gndurile parazite n dou moduri. Prima modalitate este distragerea. De exemplu, pacientului i se poate cere s-i concentreze atenia asupra unor detalii din jur sau s mediteze la o anumit situaie sugerat eventual de terapeut. O a doua metod este repetarea unor propoziii linititoare care combate mesajul gndului parazit. De exemplu, la gndul ameeala pe care o am nseamn c nnebunesc i se cere pacientului s-i repete dei multe persoane ameesc, ele nu nnebunesc.
5.2.2.

Tulburarea de panic

Definiie Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an. In cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include: atacul de panic; statusul de panic. Prezentare clinic Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa (sindromul inimii iritabile), diagnosticat prima oar la soldaii care au luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n urm, Sigmund Freud definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate, ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpitaii, transpiraii, tulburri de 195 respiraie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur abia n 1980 de ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSM- III. O tulburare de panic implic perioade scurte de anxietate extrem de intens. Aceste perioade apar i dispar brusc, durnd de obicei doar cteva minute, iar apariia lor nu este predictibil. Atacurile par s apar din senin. In afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team de moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individul poate avea oricare din urmtoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpitaii, tahicardie, dureri de tip anginos, senzaia de nec, vertij, parestezii n extremitile membrelor, senzaia de valuri de rece i cald. Dac aceste atacuri apar ntr-o situaie specific, cum ar fi ntr-un autobuz sau ntr-o mulime, pacienii pot ulterior evita situaia respectiv. In mod similar, atacuri de panic frecvente i imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri publice. Un atac de panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic, trebuie s aib loc mai multe atacuri de panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun: In circumstane n care nu exist un pericol obiectiv. Atacurile s nu poat fi datorate unor situaii cunoscute sau previzibile. Intre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome anxioase (dei anxietatea anticipatorie este obinuit). Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Dintre factorii implicai n apariia tulburrii de panic, cei mai importani sunt: FACTORII BIOLOGICI Determinrile de laborator au relevat o gam larg de modificri biologice n morfologia i funcionalitatea creierului. Administrarea de substane stimulante pentru a induce atacuri de panic a dus la elaborarea de ipoteze privind implicarea sistemului nervos central i periferic n apariia tulburrii de panic. FACTORII GENETICI Studiile au artat c la rudele de gradul I ale probanzilor cu tulburare de panic riscul de a dezvolta aceeai tulburare este de 4-8 ori mai mare dect la rudele de acelai grad ale indivizilor 9

din grupul de control. Concordana tulburrii de panic la gemenii monozigoi este mai mare dect la cei dizigoi. FACTORII PSIHOLOGICI Teoriile cognitiv-comportamentale afirm c anxietatea reprezint un rspuns condiionat elaborat, fie prin imitarea comportamentului prinilor, fie prin procesul clasic de condiionare, care implic asocierea unui stimul neplcut cu o situaie neutr. Ipoteza poate explica modificrile numrului de atacuri de panic, dar nu d satisfacie n motivarea apariiei primului atac de panic, neateptat i neprovocat, experimentat la debutul tulburrii de panic. Teoriile psihanalitice concep atacul de panic ca euarea defenselor contra stimulilor care provoac anxietatea. Muli pacieni descriu atacul de panic ca aprnd din senin, dar interpretrile psihodinamice relev frecvent un eveniment psihologic care acioneaz ca un element declanator. Instalarea panicii este legat de factori psihologici sau de mediu. Pacienii cu tulburare de panic au o via plin de evenimente stresante, mai ales cu pierderi ale rudelor n lunile precedente instalrii tulburrii de panic. Cteva din temele psihodinamice care ar sta la baza atacurilor de panic ar putea fi (Gabard G, 2000): dificulti n tolerarea furiei, separarea fizic sau emoional de persoane apropiate att n copilrie, ct i n viaa adult, creterea responsabilitii la serviciu, perceperea prinilor ca fiind critici, prea exigeni i dorind s dein controlul, reprezentri interne a relaiilor care implic abuz fizic sau sexual, un sentiment cronic de constrngere, un cerc vicios n care furia fa de comportamentul de respingere al prinilor este urmat de anxietatea c fantasma sa de agresiune va distruge legtura cu prinii, mecanisme de aprare tipice ca somatizarea, externalizarea, formaiunea reacional. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLlNlCIAN In general, tratamentul tulburrii de panic presupune: abordare psihofarmacologic (tratamentul medicamentos modern constnd n antidepresive de tip serotoninergic (SSRI - inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin i sedative benzodiazepinice); informarea - pacienii cu atacuri de panic frecvente au convingerea c simptomele somatice ale anxietii reprezint o boal foarte sever. Aceste convingeri, adesea legate de boala de inim, creeaz un cerc vicios n care simptomele anxietii (ex., tahicardia) genereaz anxietate. Pacientului trebuie s i se explice originea acestor manifestri i s li se ofere exemple de situaii benigne n care pot aprea manifestri asemntoare cu ale lor; msuri suportive, tehnici de relaxare i tehnici de distragere n vederea evitrii gndurilor provocatoare de anxietate, consiliere, meditaie; psihoterapie (cognitiv, raional-emotiv, psihodina- mic) individual i de grup. Tulburrile fobic anxioase -fobiile Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic 108 decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm, totui, c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent boal psihiatric n S.U.A. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice.
5.2.3.

a.

Prezentare clinic Simptomele incluse n fobie: Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol.

b. c. d. e. f.

Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz, de obicei anxietate anticipatorie. Categorii de fobie Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n: agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice. AGORAFOBIA Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc public, mai ales n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea c ar aprea un atac de panic. Termenul deriv din cuvintele greceti agora (pia) iphobos (fric, spaim). Sintagma a aprut n 1871, pentru a ilustra condiia celor care se temeau s apar singuri n locuri publice. Agorafobia se numr printre cele mai grave fobii, ntruct interfer cu funcionalitatea individului n societate i n situaiile din locuri deschise. Prezentare clinic Dup cum am mai menionat, agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic "spontane". Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie). De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Factorii corelativi-etiologici responsabili de apariia acestei tulburri sunt: A. FACTORI BIOLOGICI Majoritatea datelor indic modificri n anumite structuri cerebrale care mediaz probabil anxietatea anticipatorie, respectiv evitarea determinat fobic. Substanele inductoare de panic (yohimbin, fenfluramin, cafein, isoproterenol) determin o exacerbare a anxietii anticipatorii la pacienii cu agorafobie. B. FACTORI GENETICI Datele rezultate din puinele studii controlate care au ncercat evaluarea bazelor genetice ale agorafobiei indic faptul c aceast condiie psihiatric are o component genetic distinct. C. FACTORI PSIHOSOCIALI Teoriile cognitiv-comportamentale afirm c anxietatea reprezint rspunsul condiionat la: patternul de comportament al prinilor; 109 un proces de condiionare clasic. Procesul clasic de condiionare implic asocierea unui stimul neplcut sau nociv (palpitaii, ameeal, stare de disconfort) cu o situaie neutr (situarea ntr-un loc deschis i populat). Ulterior, la o rentlnire cu stimulul neutru, acesta va cpta valene de stimul condiionat i va declana reacia agorafobic. Teoriile psihanalitice accentueaz rolul: pierderii unui printe n copilrie; anxietii de separare. Conform acestor teorii, teama copilului de a fi abandonat este adus la nivelul contientului de situarea individului singur ntr-un mediu populat. B. FOBIA SOCIAL Fobia social (denumit de americani i tulburare anxioas social) se caracterizeaz prin
A.

fric excesiv de a fi umilit sau jenat n diverse situaii sociale, cum ar fi: o vorbitul n public, o vorbitul la telefon, o urinatul n toaletele publice (aa-numita vezic ruinoas), o mersul la o ntlnire, o mncatul n locuri publice. Cnd fobia social se extinde la aproape toate situaiile sociale, ea devine generalizat, cu un grad extrem de disfuncionalitate i este foarte greu de difereniat de tulburarea de personalitate evitant (anxioas). Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implicai: Factori genetici (30% eredibilitate); Experienele nvate; Inhibiia comportamental; Rolul prinilor (relaiilor parentale) i al relaiilor dintre frai; Factori biologici. Mecanismele de apariie a fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxietii i fobiilor n general. Fobiile sociale apar dup modelul rspunsului condiionat: un stimul nociv sau neplcut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur etc., interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaz cu o situaie neutr (n spe situarea ntr-un anumit cadru social). In mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului condiionat, este necesar repetarea asocierii de mai sus. Interesant la mecanismul de producere a fobiilor apare faptul c stimulul neplcut nu este necesar s fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai muli ani fr ca asocierea cu evenimentul neplcut s fie ntrit. Simptomul fobic schimb comportamentul individului, pentru c evitarea situaiilor sociale neplcute devine un simptom stabil n timp i, n cele din urm, o pies central n rutina zilnic, al crei rol este de a proteja individul de anxietate. Intervenii psihoterapeutice Patru tipuri de intervenii psihoterapeutice par s-i fi ctigat legitimitatea n ultimele dou decenii: antrenamentul abilitilor sociale; expunerea la stimulii evitai; managementul anxietii (relaxare, distragere); terapia cognitiv (Z. Musa, J.P. Lepine, R. Teodorescu, 2002). Autorii citai mai sus afirm c terapia cognitiv comportamental de grup este intervenia care i-a probat n cele mai multe cazuri eficacitatea. FOBII SPECIFICE (FOBIA SIMPL) Definiie Teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare. Poate aprea la orice vrst. Unele dintre aceste fobii sunt ntlnite n mod normal la primii ani de via ai copilului. Cele mai frecvente fobii simple sunt frica de spaii nchise, frica de locuri la nlime, frica de animale, boli, moarte, furtuni. Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot surveni i mai trziu (la fobiile fa de snge i injecii), iar fobiile fa de anumite situaii debuteaz de obicei mai trziu, n al treilea deceniu de via. Prezentare clinic Conform definiiei, fobia specific este frica produs de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau situaii specifice. Obiectul sau situaia sunt evitate sau sunt suportate cu un distres marcat, iar frica aprut este recunoscut de individ ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a vieii. Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite toate criteriile de mai jos (ICD 10) A) Simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifestri 110 primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei delirante sau gnduri obsesive. B) Anxietatea trebuie s fie limitat la prezena situaiilor sau obiectelor particulare. C) Situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Factori corelativi-etiologici implicai n apariia fobiilor simple sunt: 1. F actori comportamentali Apariia fobiilor specifice se produce prin asocierea unui obiect sau situaii neutre cu frica sau panica. Cnd un eveniment neplcut sau asociat survine n situaii specifice se elaboreaz un rspuns condiionat, conform cruia situaia va produce, chiar i n lipsa stimulului necondiionat,
C.

reacia fobic. In afara condiionrii clasice, exist alte dou modele incriminate n producerea fobiilor specifice: imitarea reaciei unui printe; avertizarea de ctre o alt persoan relativ la pericolul reprezentat de anumite obiecte sau situaii. 2. Factori psihanalitici Conceptualizarea de ctre Freud a nevrozei fobice reprezint o explicaie analitic a fobiilor. Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene nerezolvate. Odat cu maturizarea sexual apare o anxietate caracteristic, aa-numita fric de castrare. Cnd aceast fric nu mai poate fi reprimat eficient, apar defense auxiliare, care la pacienii fobici sunt reprezentate n principal de substituie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniial la un obiect neimportant, care este investit cu puterea de a declana o multitudine de afecte, inclusiv anxietatea. Prin apariia unui alt mecanism de defens, evitarea, practic probabilitatea ntlnirii cu acea situaie devine foarte mic, lucru prin urmare valabil i pentru anxietate. 3. Factori genetici Fobiile specifice au tendina de agregare familial, mai ales cele fa de snge, injecii i lovituri/injurii. Se consider c cel puin 2/3 dintre probanzii cu fobii sociale au minimum o rud cu aceeai fobie. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN cu un tratament adecvat majoritatea pacienilor se remit decisiv sau parial. odat tratat un episod de fobie, urmeaz o lung perioad asimptomatic, de ani sau toat viaa. A. Terapia comportamental Cel mai eficace tratament este terapia comportamental numit i expunere-demascare, prin care pacientul descrie obiectul sau situaia ce i provoac fobie. Sunt dou metode: desensibilizarea sistematic i "izbucnirea". In ambele e nevoie de un terapeut calificat. Cu timpul, persoana se va obinui cu situaiile ce i generau teama i nu va mai avea team, oroare, panic. Desensibilizarea sistematic este o form de terapie cu expunere progresiv, n serii de mai multe trepte; pacientul nva mai nti relaxarea i controlul reaciilor fizice. Apoi el i imagineaz obiectul de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezena acestuia n preajma sa. In ultimii ani s-a dezvoltat terapia VR (virtual reality - realitate virtual) prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n casca de realitate virtual. Softul produs special n funcie de fobia specific a pacientului prezint avantajul c permite acestuia s controleze apropierea i intensitatea expunerii i, de asemenea, se pot monitoriza continuu simptomele neurovegetative prezente. Imersia - pacientul este expus in vivo - direct i imediat celui mai puternic stimul declanator al fobiei. Rmne n aceast stare pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul anterior. Sunt necesare cam 2 ore pe edin. Cercetrile au artat c terapia de expunere a redus semnificativ reaciile fobice n ultimii ani. Terapia comportamental eueaz dac pacientul nu se mobilizeaz cu tot sufletul, dac intervin n mintea sa alte probleme familiale sau dac este ntr-o stare foarte depresiv combinat cu fobia, dac a consumat alcool sau sedative. Terapia cognitiv Sunt folosite cteva tehnici cognitive pentru a schimba gndurile care conduc la anxietate: Terapia cognitiv propriu-zis (Beck & Emery, 1985) (se identific erorile de gndire ale clientului i i se ofer formulri corecte pentru a i se schimba felul n care privete i se raporteaz la o anumit situaie). Terapia raional - emotiv (Ellis, 1962, Ellis & Grieger, 1977, 1986) (n aceast 111 terapie se ajut pacientul s-i formeze singur propriile lui noi gnduri, prin forarea lui de a-i reexamina i confrunta gndurile de pn atunci i de a identifica singur erorile logice pe care le face). Terapia prin autoinstrucie (Meichenbaum, 1975) (tehnica se bazeaz pe ipoteza c anumite gnduri anxiogene sunt rspunsuri automate pe care pacienii le au i le afirm fr s se gndeasc cu adevrat; tehnica presupune nlocuirea i repetarea unor afirmaii care s conin un mesaj nonanxiogen). Distragerea (prin aceast tehnic nu se schimb, ci se evit gndurile anxiogene. Se realizeaz prin meditaie, relaxare, ndreptarea ateniei ctre stimuli exteriori etc.).
B.

Medicaia Cnd sunt necesare i medicamente, se folosesc anxiolitice, mai ales n agorafobie i fobia
C.

social (ele reduc panica i anxietatea). Antidepresivele pot fi utile pentru controlul reaciilor de panic. Recent, s-au introdus benzodiazepine cu rezultate bune; necesit doze adecvate i o administrare zilnic. TABLOUL CLINIC AL TULBURRILOR Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare. Obsesia tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare; obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude; persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inseria gndirii). Compulsia definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie; dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare; prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn; n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta. Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social): contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) - este unul din cele mai ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SiDA sau alte boli infecioase, de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care au intenia s le consume; ndoial; ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr- un anumit mod; imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea altor persoane); imagini cu tem sexual; obsesii pe tem religioas, moral (scrupule). Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi. Ritualuri compulsive frecvente ritualuri de splare (igien); ritualuri de numrare - se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nu-i dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se ncredineaz. Intruct ndoiala este de asemenea ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat corespunztor; verificare i reverificare exagerat - fie c este vorba de a verifica dac ua a fost ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe 112 cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacienii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori; colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare); solicitarea de asigurri; ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie; perfecionismul - copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de a face totul perfect;

Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se simt obligai s anune atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o acuzaie fals. ritualuri de repetare - ex.,: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui culoar sau s intre ntrun anumit mod pe u de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studeni, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) - indivizii se simt obligai s coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru); evitarea compulsiv - atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situaia sau locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne blocat ndeplinind un ritual compulsiv. In alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul, consecinele putnd fi grave - de ex., un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei. Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu funcionarea social a individului. Lentoarea obsesiv este, de obicei, rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar). Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv- compulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia. FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII Factori biologici o Factori genetici rata de concordan pentru tulburarea obsesiv-com- pulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi; rata tulburrii obsesiv-compulsive la rudele biologice de gradul I ale pacienilor cu aceast afeciune i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare dect cea din populaia general; exist o relaie invers ntre ponderea factorului genetic n producerea tulburrii obsesiv-compulsive i vrsta individului la debutul afeciunii. o Tulburri ale procesului de dezvoltare neurologic normal - n cazul bolii cu debut n copilrie. o Etiologie infecioas s-a evideniat existena unei legturi ntre infecia streptococic i tulburri neuropsihiatrice pediatrice (ex., ticuri, obsesii, compulsii) la adult, s-a remarcat o asociere ntre tulburarea obsesiv- compulsiv i infecii SNC (encefalite).
-

o Traumatisme cranio-cerebrale. o Factori neuroendocrini - hormoni, neuropeptide al cror nivel este crescut n LCR la indivizii cu tulburare obsesiv- compulsiv. Factori psihosociali Nu se cunoate rolul exact al experienelor din copilrie n apariia afeciunii. Ar fi de ateptat ca mamele obsesive s transmit simptomele copiilor lor, prin nvare imitativ. Totui, 113 n acest caz exist un risc mai mare de apariie a unor simptome nevrotice nespecifice. Teorii psihanalitice F reud (1895) a sugerat pentru prima dat c: simptomele obsesive rezult din pulsiuni refulate, de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele fantasme sexuale ale multor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nbu propriile pulsiuni sexuale i agresive; simptomele obsesive apar ca rezultat al regresiei la stadiul de dezvoltare anal ideea e n concordan cu preocuprile frecvente ale pacientului obsesiv legate de murdrie i de funcia excretorie. Ideile lui Freud au atras atenia asupra naturii agresive a multora dintre simptome. Totui, ca explicaie cauzal a tulburrii obsesiv- compulsive, aceast teorie nu este convingtoare.

Teoria nvrii S-a sugerat c ritualurile obsesive constituie echivalentul rspunsurilor prin evitare, ceea ce nu se poate susine ns ca explicaie general, deoarece dup unele ritualuri anxietatea nu scade, ci dimpotriv crete. Teoria Evoluionist sistemele biologice, funciile psihice au evoluat ca urmare a seleciei naturale, tulburarea obsesiv-compulsiv este o variant anormal a unei strategii adaptative care permitea indivizilor o mai bun confruntare cu factorii de mediu; exist dou modaliti fundamentale de gndire: on-line (comun multor organisme complexe, implic o activitate mental menit s rezolve o problem cu care individul se confrunt n mod direct) i off-line (activitate mental ce are ca scop rezolvarea unei probleme cu care individul s-ar putea confrunta la un moment dat; este bazat pe limbaj, fiind specific uman); obsesiile reprezint o variant primitiv de gndire off-line, de tip involuntar sistemul neurobiologic ce st la baza obsesiilor (Involuntary Risk Scenario Generating System - IRSGS) are funcia de a genera n mod involuntar scenarii de risc, permind individului s-i dezvolte strategii comportamentale de evitare a pericolelor fr a se afla efectiv n situaia respectiv. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN Terapia comportamental Scopul terapiei comportamentale este acela de a reduce anxietatea asociat obsesiilor, ceea ce ar scdea frecvena comportamentelor compulsive (prin diminuarea anxietii pe care individul o triete, acesta nu se va mai simi att de constrns s ndeplineasc diferite ritualuri). Desensibilizarea sistematic individul alctuiete o list a situaiilor care i provoac anxietate ordonarea cresctoare a circumstanelor cauzatoare de stres ( ex., o persoan cu obsesii legate de curenie poate afirma c situaia cea mai puin stresant este reprezentat de mersul pe iarb cu nclminte; urmtorul loc n ierarhie l ocup mersul pe iarb fr nclminte, apoi statul pe iarb .a.m.d. pn la situaia generatoare de stres maxim); pacientul avanseaz treptat ctre finalul listei pe msur ce devine capabil s se confrunte cu respectiva situaie fr a ndeplini ritualuri compulsive sau fr a simi o anxietate extrem; acest tip de terapie comportamental poate fi practicat confruntnd efectiv individul cu contextul stresant sau solicitnd pacientului s i imagineze respectivul context; o alternativ poate fi reprezentat de terapia VR (realitate virtual); persoanele care urmeaz acest tip de terapie sunt nvate s utilizeze tehnici de relaxare care s le ajute s fac fa mai uor situaiilor anxiogene; un alt element al terapiei poate fi reprezentat de un contract ntre terapeut i pacient, prin care acesta din urm hotrte s limiteze numrul de ritualuri compulsive efectuate. Prevenirea rspunsului tehnic cognitiv-comportamental; iniial, terapeutul identific evenimentele care declaneaz ritualurile compulsive, oferind apoi pacientului o explicaie ct mai concis cu privire la metoda de tratament ce urmeaz a fi aplicat; ulterior, situaia stresant este n mod sistematic indus, iar pacientul trebuie s ncerce s nu se comporte n mod compulsiv; anxietatea atinge un nivel ridicat la nceput, dar diminu pe msur ce timpul de expunere i numrul de expuneri cresc; n cursul confruntrii cu evenimentul anxiogen, pacientul trebuie ajutat s fac fa sentimentului de team; exist o mic diferen fa de metoda anterioar, constnd n prezena elementului cognitiv. 114 Terapia Familial familia poate fi privit ca un sistem a crui bun funcionare depinde de funcionarea normal a tuturor componentelor. De obicei, familiile ignor simptomele obsesivcompulsive att timp ct ele nu le afecteaz activitatea, obiceiurile; nevoia de asigurare din partea familiei poate deveni un comportament compulsiv; individul devine din ce n ce mai anxios, pn cnd primete aceste asigurri; dei familia dorete s sprijine pacientul, aceasta nu este atitudinea cea mai potrivit, ntruct nu face altceva dect s accentueze comportamentul compulsiv; n mod corect, pacientului trebuie s i se refuze aceste asigurri, demonstrndu-i-se astfel c, dei cererile sale nu sunt ndeplinite, consecinele nu sunt nici pe departe att de severe. Medicatia 9 Se pot utiliza: antidepresive i anxiolitice. Durata tratamentului este de minim 10-12

sptmni, pn la 6 luni. Psihochirurgia Este o metod radical de tratament constnd n distrugerea chirurgical de ci nervoase la nivelul creierului. Este utilizat extrem de rar n prezent, doar n acele cazuri care sunt extrem de severe i care nu rspund deloc la nicio alt form de tratament. 5.2.5. Tulburarea de stresposttraumatic Definiie Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. In cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant. SCURT PREZENTARE CLINIC Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres posttraumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viaa n pericol. Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena traumatic: Comaruri, vise terifiante, flashbackuri ale evenimentului. In puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional (amoreal psihic), anestezie psihic dureroas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n concentrare etc. Stresul posttraumatic poate fi: primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, trauma- tizarea prin mandatar byproxi) - poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului. Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: 115 expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. INTERVENIILE PSIHOFARMACOLOGICE Dintre psihotropele care au fost creditate ca ameliornd starea pacienilor cu PTSD, s-au remarcat urmtoarele grupe de medicamente: antidepresivele triciclice; antidepresive serotoninergice; benzodiazepinele se pot utiliza n tratamentul de scurt durat al afeciunii.

POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de complex. Ea implic o confruntare a tuturor participanilor cu experiene emoionale intense, obligndu-i s-i exploreze colurile cele mai ntunecate ale minii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane. PSIHOTERAPIA DE GRUP Reprezint terapia de elecie n cazul stresului posttraumatic. Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie mpotriva traumelor - att timp ct reeaua de suport social este intact, indivizii sunt protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale. Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului de siguran, de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a face fa n mod activ cerinelor de moment care apar n viaa de zi cu zi, fr reactualizri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut. Dup un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trit, de asemenea, experiena respectiv (experien care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a sentimentului apartenenei la o comunitate). Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns, pacienii pot deveni capabili s fac fa problemelor care apar n comunitile mai mari. ______________________PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP______ stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum________________ explorarea i validarea percepiilor i emoiilor_______________________ nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului, tririlor din prezent___________________________________________________ nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal________ TERAPIA COMPORTAMENTAL In cadrul acestui tip de terapie, atenia este ndreptat spre modificarea anumitor comportamente. Exist mai multe tehnici de reducere/stopare a comportamentelor nedorite. Un exemplu este respiraia diafragmatic (un exerciiu special de respiraie constnd n inspirri lente i profunde n scopul reducerii anxietii). Aceast tehnic este extrem de util, ntruct persoanele anxioase prezint ameeli, palpitaii i alte simptome din cauza hiperventilaiei. O alt metod este terapia prin expunere (expunerea gradat a pacientului la stimulii anxiogeni i ajutarea acestuia s fac fa propriilor temeri). TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL Este asemntoare pn la un punct cu terapia comportamental. Pacienilor li se explic ns i influena pe care modul lor de a gndi o are asupra simptomatologiei. De asemenea, sunt nvai cum s i modifice gndirea astfel nct simptomele s se diminueze treptat, pn la dispariie. Aceast contientizare a patternului de gndire este combinat cu alte tehnici comportamentale, astfel nct pacientul s fie capabil s fac fa situaiilor anxiogene. PSIHOTERAPIA SENZITVOMOTORIE Constituie o metod de procesare a memoriei traumatice. Formele uzuale de psihoterapie abordeaz aspectele cognitive i emoionale ale evenimentului traumatizant, nu ns i pe cele somatice, dei multe din simptomele pe care pacienii le prezint au o baz somatic. Modificarea raporturilor normale existente ntre nivelele cognitiv, emoional i senzitivomotor de procesare a informaiilor conduce, de fapt, la simptomatologia tulburrii de stres posttraumatic. Utiliznd corpul (i nu contiina sau emoiile) ca punct de plecare n procesarea evenimentului, acest tip de psihoterapie trateaz n mod direct efectele traumei asupra organismului, ceea ce faciliteaz apoi procesarea cognitiv i emoional. Procesarea senzitivomotorie este ns insuficient; integrarea tuturor celor trei nivele de procesare - senzitivomotor, emoional i cognitiv - este esenial pentru refacerea pacientului. 116ERAPIA PRIN EXPUNERE T PRELUNGIT PENTRUPTSD Pilonii terapiei prin expunere prelungit pentru stresul posttraumatic sunt urmtorii: Educare despre reaciile obinuite la traum; Perfecionarea tehnicilor de respiraie, ex., s se arate pacientului cum s respire ntr-un mod calm; Expunere prelungit (repetat) la amintiri traumatice; Expunere repetat in vivo la situaii pe care pacientul le evit datorit sentimentului de team declanat de traum. Terapia are o durat de zece edine sptmnale care se desfoar dup programul pe care l prezentm mai jos. Fiecare edin dureaz ntre o jumtate de or i o or.

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI ANXIOS

SCALE

SCURT DESCRIERE

Scala const anxietii Ham -A - Scala Hamilton de cotare a n 14 itemi care msoar severitatea simptomelor anxietii precum starea de tensiune, anxietatea, dispoziia depresiv, palpitaii, tulburri de respiraie, tulburri de somn, nelinite i alte simptome somatice. Este de msurare a din 10 itemi care msoar severitatea i Y-BOCS - Scala Yale-Brown o scal formatobsesivtipurile de simptome la pacienii cu TOC - tulburare obsesivcompulsiv. Include timpul ocupat de compulsii, interferena lor cu activitile sociale obinuite, gradul de distres, rezistena i

SPIN - Inventarul Fobiei Sociale 17 itemi cu variante de rspuns pe 5 nivele. Cel cruia i se Cuprinde aplic inventarul este rugat s specifice ct de mult problemele expuse n itemii instrumentului l-au deranjat n sptmna MINI SPIN - variant redus a testului SPIN flexibil care cuprinde doar 3 itemi din cei 17 ai Instrument extrem de

LSAS - Scala anxietii Evalueaz att situaiile de team i evitare n situaii sociale, ct i sociale Liebowitz anxietatea de a desfura anumite activiti n prezena altor persoane (engl. performance anxiety). Cuprinde 24 de itemi. ASI - Inventarul strilorDezvoltat de Zung ca instrument de cotare a tulburrilor anxioase. anxioase Zung Cuprinde 20 de simptome afective i somatice asociate cu anxietatea care sunt cotate de observator n funcie de interviul cu

SCALE SCURTA DESCRIERE Scala pentru SeveritateaAceast scal conine 7 itemi, fiecare dintre ei fiind cotat de la 0 la 4, Tulburrii de Panic scorul total putnd varia ntre 0 i 28. Cei 7 itemi se adreseaz frecvenei atacurilor, distresului asociat atacurilor, anxietii anticipatorii, evitrii fobice i deteriorrii funcionalitii zilnice a individului.

(clinician CAPS este un interviu clinic structurat, al crui scop este de a aprecia (la adult) cele 17 simptome ale tulburrii de stres prevzute n DSM-IV, PTSD scale) precum i a 5 caracteristici asociate (vinovie, disociere, derealizare, nalizare i diminuarea simului realitii). administered Exist o variant a testului special adaptat pentru copii i adolesceni. ptsd scale-child and adolescent Este un interviu clinic ce evalueaz expunerea copiilor (implicare direct Tesi-c (the traumatic events screening inventory-child) sau n calitate de martori) la evenimente potenial trauma (accidente severe, boli, dezastre, violen n familie sau comunitate, abuz sexual). Discuia se poart cu copilul i nu cu adulii. ntrebrile (16 la numr) au o anumit ordine - gradul de intimitate al evenimentelor analizate crete progresiv, pentru ca pacientul s poat face fa 117 stresului reamintirii traumei.

Permite - Chestionarul de anxietate evaluarea global a anxietii. Cuprinde 40 de itemi pentru anxietate voalat, necontientizat sau inhibat i pentru anxietate manifest, simptomatic.

5.3.

Neurastenia

NEURASTENIA - DEFINIIE In ceea ce privete poziia adoptat de coala romneasc de psihiatrie n dou lucrri

recent publicate sub titlul Psihiatrie, neurastenia este vzut ca: O reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu stare general de disconfort psihic i somatic adesea nsoite de o stare depresivanxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (Predescu V., 1998). Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i pensionri) (Romil A., 1997). Acelai autor ncearc s delimiteze principalele manifestri ale neurasteniei ca fiind irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea, insomnia, cefalea, ameeala (ameeala sperie cu mult mai mult dect cefalea ,cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s urce n tramvai), paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital. Se poate uor observa tendina ambilor autori de a face o descriere fenomenologic ca o tentativ de a delimita un cmp conceptual imposibil altfel de a fi abordat mai riguros. De altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48) subliniind c n prezentarea acestei tulburri exist variaii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important: Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performana ocupaional, de a face fa eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i, n general, o gndire ineficient. In cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i epuizri fizice sau corporale dup un efort minim, nsoit de algii i dureri musculare i incapacitate de relaxare. In ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi ameeala, cefalea de tensiune i sentimentul unei instabiliti generale. ngrijorare privind o scdere a strii de bine mintale i corporale, iritabilitatea, anhedonia i grade minore variabile att de depresie, ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent. Un recent studiu publicat de Krasnov, V.N. i Veltishev Dlu (1999) obin date certe pentru a mpri neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hipo- reactivitate, depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hiperstenic cu hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxietii. CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent: 1) sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit); 2) sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore. B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: (1) sentimentul de durere i suferin muscular; (2) ameeal; (3) cefalee difuz; (4) tulburri de somn; (5) incapacitate de relaxare; (6) iritabilitate. Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. Durata tulburrii este n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuie excluse: tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti emoionale datorat encefalitei, traumatismului craniocerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat. 118 CONSENSUL DE NEURASTENIE Subliniind trsturile clinice ale sindromului neurastenic, un grup de lucru al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie condus de profesorul Edmond Chiu (1999) dedicat consensului n neurastenie delimiteaz cele cinci domenii n care trebuiesc cutate principalele semne clinice ale sindromului neurastenic i ale sindroamelor asemntoare n care apar diferene culturale.

DOMENIURRI DE SOMN
SOMATIC

Cefalee i alte dureri

Slbiciune fizic pului Crampe i dureri nespecifice i oboseal de somn

Incapacitate de concentrare Sensibilitate excesiv la zgomot i la ali stimuli Lips de energie

Incapacitate pentrudeactivitate intelectual susinut temperatur Lips o stpnire Intoleran la schimbrile de

Acuze privind memoria Slbiciune fizic general Gndire ineficient i neproductiv sau alte probleme gastrointestinale Dispepsie tivat fa de greutile vieii Palpitaii Disfuncii sexuale Neurastenia i tulburrile somatoforme O a doua categorie de tulburri care se suprapun teritoriului clasic al neurasteniei sunt tulburrile somatoforme care n DSM-III-R i DSM-IV au acoperit o bun parte din mai vechea neurastenie. Totui, anumii pacieni au simptome att de variate nct neurastenia rmne diagnosticul preferat. Aceti pacieni pot fi diagnosticai folosind criteriile ICD-10 sau vor primi un diagnostic de tulburare somatoform nedifereniat, potrivit criteriilor DSM-IV. Tabelul 10

119

CRITERIILE DSM CRITERIILE ICD-10 PENTRU IV PENTRU TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENIATA NEURASTENIE A. Una din urmtoarele trebuie Una sau mai multe plngeri somatice (ex,: oboseal, scderea s fie prezent: sentimentul de oboseal dureroas i persistent apetitului, tulburri urinare sau gastrointestinale). Oricare din (1) dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit); dup investigaii amnunite simptomele nu pot fi sentimentul persistent i neplcut de oboseal afeciuni de medicin intern integral explicate ca aparinnd unei i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore. sau ca fiind consecina unor factori fizici (efectul unor traumatisme, Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent:sau alcool); medicamente, droguri sentimentul de durere i suferin muscular; dac simptomele sunt legate de o suferin ameeal; medical, acuzele somatice sau consecinele negative sociale sau cefalee difuz; ocupaionale sunt excesive fa de cele ateptate dup istoric, tulburri de somn; examinare corporal sau probe de laborator. Simptomele cauzeaz incapacitate de relaxare; suferine clinice semnificative sau consecine negative sociale sau iiitabilitate. ocupaionale sau n alte zone importante ale funcionrii individului. Pacientul este incapabil s treac de latulburrii este cel criteriul (1) Durata simptomele de la puin 6 luni. Tulburarea nu este ntr-o sau (2) cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. tulburare mintal. (ex.,: o alt boal relaie clar cu o alt Durata tulburriisomatoform, disfuncie sexual, tulburare afectiv, tulburare de este n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care anxietate,excluse: de somn sau tulburare psihotic). trebuiesc tulburare tulburrile trebuie s nu apar n prezena nu este intenionat produs sau simulat (ca n tulburarea Simptomul unei labiliti emoionale datorat encefalitei, traumatismului craniocerbral, unei boli afective, factic sau simulare). tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat.

Neurastenia i sindromul BURNOUT O alt zon din vechiul concept de neurastenie a fost redefinit dup 1974 cnd psihanalistul american H. Freundenberg a introdus termenul de sindrom burnout pentru a desemna euarea, uzura i epuizarea energiei i forelor sau resurselor care Ii provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Acest termen venea s defineasc mai bine aa numitul stres profesional (W. Paine), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sindromul efului stresat (Larouche). Sindromul de burnout va deveni obiectul unei monografii aprut n urm cu trei decenii, redactat de M. Lauderdale, care sublinia ideea c burnout nseamn existena unei discrepane ntre ceea ce se ateapt de la un rol profesional i ceea ce se obine de la el. Sindromul de burnout apare frecvent n profesiunile care presupun o implicare direct n ajutorarea celorlali (servicii sociale, publice, administrative, asigurarea ordinii). A. Pines (1982) considera sindromul mai frecvent n sectoarele auxiliare, la persoanele predispuse, cele care idealizeaz natura muncii i scopurile lor profesionale. Profesiunile care predispun la apariia acestui sindrom de epuizare ar fi profesiunile care implic o mare dependen a individului aflat n poziia de simplu executant al unor operaiuni de mare precizie, dar a cror reuit nu influeneaz n niciun fel prestigiul pe care profesiunea ar trebui s i-l confere, profesiunile cu un program neconvenional sau care nu in seama de bioritmurile obinuite i care conduc la desincronizri n cadrul familiar ntre partenerii cuplului, profesiuni care sub presiunea ritmului informaional crescut i a cererilor tot mai mari din partea membrilor comunitari i-au schimbat profilul tradiional precum i metodele obinuite de adresabilitate. Este uor de constatat c exist un grup profesional cel mai defavorizat, care din pcate ndeplinete toate cele trei condiii, acesta fiind grupul personalului medical. In acest fel vom fi n acord cu cele mai multe anchete120 care au demonstrat frecvena cea mai crescut a sindromului de burnout la medici (Vaillant, Shortt, Crombez, Saucier). Caracteristicile comune ale meseriilor predispozante la burnout au fost prezentate de Ch. Dejous ca obligaie permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat indiferent de progresul tehnologic i de condiiile socioeconomice reale. Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de sindrom de burnout este eterogen i c nu se poate vorbi de o patologie specific. Se accept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte: semne i simptome somatice: cefalee perpetu, tulburri digestive, astenie, oboseal etc.; comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, ruperea relaiilor cu colaboratorii pn atunci apropiai, nencredere, atitudine de superioritate (subiectul cunoate totul, e la curent cu orice, tie dinainte rezultatele unor aciuni i nu mai dorete s-i asculte colaboratorii);

atitudini defensive cum ar fi: rigiditate, negativism, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munc, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune fr s fie contient pe deplin de acest lucru), rezistena la schimbare. PSIHOPATOLOGIA LEGAT DE VRST I ALTE TULBURRI ORGANICE

6.1.

ntrzierea mintal

DEFINIIE Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat. Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat o definiie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept meninut i n definiiile moderne. In practic, cea mai util definiie modern este probabil cea folosit de Asociaia American pentru Deficiena Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ. Retardarea mintal uoar (IQ 55-70) - vrst mintal 9-12 ani Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) dintre retardaii mintal. De obicei, nfiarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Muli dintre ei obin rezultate colare care le permit s ajung n clasa a VI-a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s intre n liceu. Ca aduli, muli dintre ei au un loc de munc, familii i copii, dar au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe i sunt leni. Capacitile de limbaj i comportamentul social este mai mult sau mai puin normal dezvoltat, marea majoritate reuind s triasc independent. Retardarea mintal moderat (iQ 40-55) - vrst mintal 69 ani Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muli prezint probleme neurologice, motorii i de locomoie. Ei pot nva s comunice i pot nva s se ngrijeasc, dar sub o oarecare supraveghere. Ca aduli, pot s ncerce o munc de rutin. Retardarea mintal sever (IQ 25-40) - vrsta mintal 3-6 ani Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal. In perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit. Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat. Retardarea mintal profund (IQ sub 25) - vrsta mintal mai mic de 3 ani Reprezint mai puin de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta independen n efectuarea celor mai rudimentare activiti zilnice (mncatul, toaleta). Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii viei. EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUIE I PRONOSTIC Potrivit unor estimri, aproximativ 1-3 % din populaie are retard mintal. Retardarea mintal se afl ntr-o relaie de comorbiditate cu o serie de tulburri psihice: Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie; Tulburri ale controlului impulsului (agresivitatea i automutilarea); Tulburri de conduit; 121 Tulburri anxioase; Tulburri de alimentare; Tulburri mintale datorate unei condiii medicale generale; Psihoze; Tulburri afective. Evoluia retardului mintal este influenat de evoluia bolilor subiacente i de factori externi (oportunitile de instruire, stimulare ambiental etc.). FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII Principalii factori etiopatogenici ai retardrii mintale sunt ereditatea, factorii sociali i factorii de mediu. S-a fcut distincia ntre dou feluri de retardare mintal: subcultural (limita inferioar de distribuie normal a inteligenei ntr-o populaie) i patologic (datorat proceselor patologice specifice). Cele mai multe cazuri de retardare mintal se datoreaz nu unei singure cauze, ci unei
SCURT PREZENTARE CLINIC

interaciuni de factori ereditari i de mediu. Etiologia retardrii mintale Genetic Anomalii cromozomiale; Tulburri metabolice care afecteaz sistemul nervos central; Boli cerebrale; 4. Malformaii craniene.___________________________ Prenatal: Infecii (rubeol, infecia cu virusul citomegalic, sifilis, toxoplasmoz); Intoxicaii (plumb, medicamente, alcool); Afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie); Disfuncie placentar (toxemie, ntrziere n cretere prin subalimentaie); __________________5. Boli endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism).___ Perinatal: Asfixia la natere; Complicaiile prematuritii; Icterul nuclear; 4. Hemoragia intraventricular._____________________ Postnatal: T raumatism (accidental, prin abuz asupra copilului); Intoxicaie cu plumb; __________________3. Infecii (encefalite, meningite)._________________ Malnutritie _____________________2________________________________________

1. 2. 3.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.

1. 2.

122

Exist o serie de teste de inteligent folosite pentru diagnosticarea retardului mintal. Tabelul urmtor prezint principalele instrumente de msurare a IQ-ului. Testul de de vrst (ani, luni) Domeniile testate Grupa inteligen Scala de inteligen pentru copii Wechsler - forma al aptitudinilor verbale i de performan, Ofer un profil revizuit IQ. Nu poate fi folosit pentru un IQ mai mic de 40.

Scala de inteligen 3 Wechsler3 luni o versiune a WISC folosit cu copii mai mici, ca i - 7 ani i Este precolar i primar pentru cei cu ntrziere mintal. revizuit (WPPSI -R) Scala de inteligen Standford- Binet Evalueaz aptitudinile verbale, memoria de scurt durat, capacitatea de vizualizare abstract. Rezultatele CAPITOLUL 6 sunt influenate de cultur.

Scalele de aptitudini (britanice)de subscale adecvate diferitelor vrste i Exist 24 acoperind ase domenii: viteza de prelucrare a informaiilor, gndirea, reprezentrile spaiale, adecvarea percepiei, memoria, aplicarea cunotinelor. Analiza poate fi general sau specific.

Testul de desen Goodenough- Harris de inteligen nonverbal. Test Test de inteligen nonverbalEvalueaz capacitatea de raionare, asemnri, (Brown, Sherbenou, deosebiri, relaii.

Testul desenrii uneiApreciaz dezvoltarea vizual-motorie, funciile persoane

Evaluri ale dezvoltrii sociale

Domeniile testate

Este scala original de dezvoltare, recent revizuit, care are limitri Scala de maturitate social Vineland psihosometrice. Acoper: ajutorarea general, mbrcatul singur, locomoia, comunicarea, autodirecionarea, izolarea social, ocupaia. Ofer vrsta social.

Scala comportamentului adaptativ (Nihira) evaluare a aptitudinilor i obiceiurilor n zece Ofer posibilitatea de Msurarea comportamentului adaptativ domenii comportamentale. Domeniile testate Diagramele Gunzburg o imagine vizual clar a ajutorrii, comunicrii, aptitudinilor Ofer de evaluare Grupa deScala a progresului vrst sociale i ocupaionale. Comunicare: receptivitate, expresivitate, scrie activitii zilnice: personale, domestice.

Domenii testate Alte evaluri ale dezvoltrii de Grupa de vrst (ani, luni) Scalele revizuite Motorii: micri fine i grosiere; interaciune 123 comportament comunicare, nelegerea limbajului, expresivit aptitudini ale activitii zilnice: mncatul i pr Scala Denver de dezvoltare Vrst mai mare de 2ale dezvoltrii fine i grosiere motorii, sociale sociale: timpul Evaluri ani igiena, mbrcarea; aptitudini i a banii i valoarea lor, munca. Scala Bayley de dezvoltare a copilului subiecte care pot fi cuantificate n indici de Insuirea de ani dezvoltare mintal i psihomotorie. Achiziii educaionale Analiza citirii Neale Test gradat al capacitii de aAAMR Scalele Funcionalitatea independent, dezvoltarea fi citi, claritii, nelegerii i vitezei pentru copii mai mari de 6 ani. economice, coala. Aptitudini matematice i de citire. Testul Schonell de citire gradat Copilul citete cuvinte de dificultate crescnd.

Testul Schonell de pronunie silabisete cuvinte de dificultate crescnd. Copilul gradat Chestionarul de aptitudini Concepte de baz, sntate, instrumente, sem de supravieuire pe Testul de aptitudini matematiceun test satisfctor. Exist subteste aritmetice ale WISC-R, Nu exist WPPSI i ale scalelor britanice de aptitudini.

POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidisciplinare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupaional. De regul se abordeaz familia n ntregul ei. Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament: Tratament medicamentos (principalele indicaii fiind epilepsia, tulburrile depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie); Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de scurt durat pentru rezolvarea problemelor curente, situaiilor de criz); Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului sunt o expresie a vieii de familie n care triete persoana cu retard, mai ales atunci cnd aceasta este la vrsta copilriei); Terapie de grup; Terapie comportamental (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la persoanele cu retard uor i moderat); Terapie ocupaional; Educaie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul aritmetic).
6.2. 6.2.1.

Tulburri organice ale vrstei a III-a Sindromulpsihoorganic cronic

Sindromul psihoorganic cronic a fost descris de Bleuler ca o tulburare psihic cauzat de o disfuncie cerebral general caracterizat de urmtoarele simptome: slbirea memoriei; scderea ateniei; scderea capacitii de judecat, abstractizare, generalizare; fatigabilitate accentuat; bradipsihie; srcirea modulrii afective; tendin la perseverare; modificri frapante ale personalitii; egoism. Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat dup unii autori, prin trei patternuri simptomatologice (3D): Dezorientare (confuzional-senzorial); Distimii (dismitic-emoional); Deteriorare (cognitiv-involuional). Cuvntul dement are origine latin fiind creat din prefixul de cu sens privativ semnificnd separare, cedare sau scdere-micorare i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligent). In consecin, prin demen s-ar nelege o micorare a minii. O alt traducere a termenului demens din latin este cea de afar din mintea proprie. DIAGNOSTICUL DE DEMEN DSM III-R considera necesar prezena a cinci criterii pentru diagnosticul de demen: A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat B. Unul dintre urmtoarele: 1) Tulburarea gndirii abstracte; 2) Tulburarea judecii; 3) Afazie, apraxie, agnozie; 4) Modificare a personalitii. C. Afectare a relaiilor sociale i/sau, a activitilor de munc. D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului. 124 E. Evidenierea sau presupunerea unui factor etiologic organic. DSM-IV privete diagnosticul de deteriorare mintal general caracteristic demenei ca pe o dezvoltare de multiple deficite cognitive. In aceast definiie, deficitele includ ,deteriorarea memoriei i trebuie s fie suficient de severe pentru a provoca deteriorare n funcionalitatea social i ocupaional. De asemenea, trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare. In viziunea celei de-a zecea revizii a clasificrii internaionale a bolilor (ICD-10, OMS, 1992), demena este un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile funciei cognitive sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoional, comportamentului social sau a

motivaiei. Acest sindrom apare n boala Alzheimer i boala cerebrovascular ca, i n alte afeciuni ce afecteaz primar sau secundar creierul. Demena produce un declin apreciabil n funcionarea intelectual i, ulterior, perturbri ale activitilor cotidiene obinuite. 232 Modul de manifestare a acestui declin depinde n mare msur de nivelul social i cultural n care triete subiectul. Afectri n performana de a ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scderea i dispariia capacitii de a menine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii de demen, innd cont de marile diferene transculturale existente. Etiolgia demenelor este multipl: Demene de tip Alzheimer - cea mai frecvent aprox. 50%; Demene vasculare; Demene mixte; Alte demene: Demena cu corpi Lewy; Demena alcoolic; Demena care nsoete uneori boala Parkinson; Demene infecioase (ex., HIV, sifilis etc.); Demene traumatice (ex., demena boxerilor); Demene datorate unor tumori cerebrale; Demene reversibile prin tratament datorate unor carene vitaminice sau unor boli endocrine (ex., Hipo- tiroidismul) etc. BOALA ALZHEIMER Definiia operaional a boli Alzheimer cuprinde: Tulburare neurodegenerativ progresiv; Caractere clinice i trsturi patologice specifice; Variaii individuale, privind vrsta de debut, modalitatea progresiunii, ritmul deteriorrii; Etiologii multiple care conduc la distrugere neuronal n regiunea hipocampului i n ariile corticale asociative. Definiie i istoric. Descriere Demena Alzheimer este o afectare progresiv a celulelor nervoase ale creierului care sunt distruse lent. Afeciunea a fost descris de dr. Alois Alzheimer n anii 1904-1906 pe baza examenului anatomopatologic efectuat unei femei n vrst de 51 de ani. Boala Alzheimer ncepe de obicei dup 70 de ani. Intr-un studiu extensiv s-a gsit vrsta medie a debutului de 73 de ani la brbai i 75 la femei (Larsson i colaboratorii). Epidemiologie In populaia general se estimeaz un risc de 0,1%. S-a estimat c 5% din populaia de peste 65 de ani are Alzheimer i riscul crete cu vrsta. Pe la 85 de ani una din 3 persoane are Alzheimer. Boala Alzheimer este cea mai frecvent form de demen. Aproximativ 50% dintre pacieni cu demen au Alzheimer, 15% au demen vascular, iar 15% au ambele forme de demen. Demena secundar bolii Parkinson, hidrocefaliei cu presiune normal sau depresie, demena fronto-temporal sau demena cu incluziuni au restul de 20%. Evoluia bolii 9 Debutul bolii este, de obicei, lent, progresiv i poate dura de la cteva luni la 2-4 ani, deseori este greu de stabilit un timp. In mod normal, evoluia bolii variaz dar, de obicei, implic un declin gradat al abilitilor cognitive n 7 pn la 10 ani. Sunt afectate toate funciile creierului, limbajul, abilitile motorii, gndirea, gndirea abstract, comportamentul i personalitatea, la fel ca i memoria. Evoluia acestor schimbri seamn dezvoltrii umane normale, dar n sens invers. Astfel, copilul nva la nceput s nghit, apoi s deprind aptitudinile sociale, cum ar fi: zmbitul sau conectarea cu cei care l ngrijesc. Chiar dac n aceast etap ei nu pot merge, pot totui vocaliza i repeta cuvinte. Nu sunt nc flueni verbal cnd ncep s mearg, de asemenea, cnd sunt n 125 stadiul n care abia ncep s umble, ei nu au continena fecalelor i a urinei. Aptitudinile verbale ncep s se dezvolte. In curnd obin i continena sfincterian. Pe msur ce trece timpul, vorbirea i memoria se mbuntesc. In final, li se dezvolt judecata. Acest proces se inverseaz la pacienii cu Alzheimer. Astfel, de timpuriu sunt evidente tulburrile de gndire, memorie i limbaj, chiar dac funcia motorie i controlul sfincteral sunt pstrate. In scurt timp apare incontinena, dar pacienii sunt nc capabili s mearg, dar numrul czturilor ncepe s creasc. Dac pacienii triesc destul, ei nu vor mai fi capabili s mearg i posibil nici s nghit. Pacienii mor adesea din cauza pneumoniei de aspiraie. Persoanele cu boala Alzheimer dezvolt la nceput modificri ale personalitii i de pierdere a memoriei aproape imperceptibile. Ei obosesc mult mai uor i se enerveaz mult mai repede. Nu pot face fa schimbrilor, astfel ei ar putea merge pe un traseu cunoscut, dar cltoria ntr-un loc nou i dezorienteaz i se pierd uor. Ei gsesc cu greu cuvintele pentru o conversaie oarecare. Dezorientarea este, de regul, un semn precoce i poate deveni

evident pentru prima dat atunci cnd subiectul se gsete ntr-un mediu care nu-i este familiar, de exemplu n vacan. Dispoziia poate fi predominant deprimat, euforic, aplatizat. Autongrijirea i comportamentul social se prbuesc, dei unii pacieni i pstreaz o bun faad social n ciuda deteriorrii cognitive severe. In stadiile timpurii trsturile clinice sunt substanial modificate de ctre personalitatea premorbid, iar orice defect de personalitate tinde spre exagerare. Perioada de stare nu este bine determinat, apar tulburi afazo- agnozo-apraxice. Afazia are aspect senzorial - bolnavul nu nelege limbajul, d rspunsuri parafrazice, gsete cu greu sau deloc numele unor obiecte uzuale, prezint intoxicaie prin cuvinte. In unele cazuri limbajul ia aspectul logoreei neinteligibile din cauza tulburrilor disartrice i a logocloniilor. Iteraia verbal exprimat clinic prin ecolalie i palilalie i, mai ales, prin logoclonii este considerat ca fiind caracteristic acestei demene. Agnozia optic (a culorilor, formelor, fizionomiilor), dei greu de difereniat de tulburrile mari de memorie i de atenie, face parte din boala Alzheimer fiind explicat prin leziunile atrofice corticale care intereseaz polul occipital. Se consider ca fiind tipic pentru boala Alzheimer agnozia structurilor spaiale i aciunilor n spaiu care constituie suportul destul de timpuriu al dezorientrii nu numai n situaii noi, ci i n cele obinuite. Inc din perioada incipient apar tulburrile apraxice, exprimate prin diminuarea progresiv a ndemnrii i a capacitii de executare a unor aciuni obinuite (mbrcatul, dezbrcatul, ncheierea nasturilor, splatul, descuiatul uii cu cheia, aprinderea unui chibrit). Mai trziu, pierderea memoriei se nrutete aa nct pacienii cu Alzheimer pun de mai multe ori aceeai ntrebare, nu pot lua decizii coerente i devin furioi cnd membrii familiei ncearc s-i ajute n activiti obinuite (calcului sumei de pe CEC). Viaa social devine mai dificil, iar acetia ncep din ce n ce s se izoleze mai mult. Condiia lor poate fi, de asemenea, agravat de ctre reacii la medicamente sau de ctre un mediu de via necorespunztor, iar alterarea treptat a relaiilor de prietenie poate crete suferina acestor bolnavi. Stadiul terminal se caracterizeaz printr-o demen general i profund n care tulburrile afazo-agnozo-apraxice se confund cu demena. In aceast faz apar reflexele orale i de prehensiune forat (la apropierea unui obiect bolnavul mic buzele, plescie din limb sau face gestul de a apuca obiectele cu gura). Bolnavii duc obiectele la gur, le sug sau mestec mneca halatului, a cmii, colurile lenjeriei de pat aa nct ntreaga musculatur bucal se afl ntr-o micare automat aproape continu. Moartea survine fie ca urmare a unor infecii intercurente (n formele prelungite), fie n timpul crizelor de aspect epileptic. ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i tratamentele prezente i trecute. Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal psihiatric funcional primar. Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune, separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt). Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care l-ar putea simi pe intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv i mai dornic s divulge informaiile revelatoare. Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare mai ales dac informaiile revelatoare trebuie discutate adecvat. Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului sunt bune? St el confortabil? Se va acorda atenie comunicrii nonverbale a pacientului. Privete el unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este el mbrcat i aranjat corespunztor? De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt cutate de la acetia fiind: Ct grij i ce fel de supraveghere i asum acetia? Ct neleg despre natura condiiei pacientului? Care sunt nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun 126 pentru pacient? Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut sistematic n urmtoarele direcii: trasarea unui arbore familial, notnd vrsta fiecrui membru, cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia. Se vor nota separat: Boala Parkinson; Sindrom Down; Boli cardiovasculare/cerebrovasculare, hipertensiune; Depresia, demen, senilitatea, i alte boli psihiatrice; Internrile psihiatrice. Pentru fiecare din simptomele prezente, anamneza va ncerca s evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remi- siunile sau exacerbrile acestor simptome, modul de

evoluie al acestora. Examinarea somatic general va respecta regulile generale punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular. Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existena oricror semne privind:

Simptome ale tulburrilor cerebrale organice Tulburri de memorie; Tulburri de vorbire (capacitate de conversaie srac, probleme n a gsi cuvintele, nenelegere, repetiie); Tulburri la scris, citit, calcul matematic; Tulburri ale ateniei; Apraxie, agnozie; Judecat greoaie. Simptome de comportament sau psihiatrice Halucinaii; Depresie; Anxietate; Agresiune; Tulburri de somn; Vagabondaj; Obsesii. Posibilitatea de a-i desfura activiti le de zi cu zi ngrijirea personal (baie, mbrcare, aranjare); Mobilitate; Cumprturi; Finane; Cltorii; Conducere auto. Stare medical prezent i trecut Boli sistemice sau neurologice; Traumatisme craniene; Depresii n antecedente sau boli psihiatrice. Medicaie curent Ce i s-a prescris? Ce ia pacientul n momentul de fa? Ce efecte (bune sau rele) are terapia curent? Probleme educaionale i ocupaionale V rsta la care a prsit coala; Studii medii sau superioare; Natura meseriei; Probleme la locul de munc; mprejurrile pensionrii. Mediul social Structura familial; Contactele sociale curente; Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din punct de vedere afectiv; Implicare n conveniile vieii sociale; mprejurrile financiare. 127

Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent) Puncte de interes i hobbyuri; Canalizarea energiei n anumite direcii; Grija pentru alii; Relaiile cu prietenii i familia. Consumul de alcool Examinarea medical va respecta criteriile obinuite ale examenului medical subliniind unele modificri care ar putea sugera existena demenei sau a unei posibile etiologii a acesteia. inuta i mersul reprezint o surs important de informaii diagnostice.

Modificri de mers Semnificaie Dificulti la ridicarea de pe scaun Tulburri extrapiramidale Mersul cu pai mici (dar cu micarea normal a braelor) Tumoare de lob frontal sau degenerescen frontal Demen vascular prin afectarea vaselor mici Mers mpleticit cu dificulti de ntoarcere sau pornire Mers cu bazJacob Creutzfeld Demen alcoolic Boala lrgit, ataxic Micri coreiforme Boala Huntigton

Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri n urmtoarele domenii: Detaare, apatie, dezinhibiie Schimbri ale personalitii Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii Halucinaii i iluzii patologice Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) Sindromul de Clerambant (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile Depresie, Tulburri ale dispoziiei hipomanie, disforie, apatie Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului neurovegetative ComportamenteNelinite, psihomotorie (hoinreal sau lentoare psihomotorie) comportamente stereotipe, agresiune verbal i/sau fizic n demene, s-au nregistrat urmtoarele tulburri psihologice i de comportament n ordine descresctoare: Agitaie - mai mult de 75%; Rtcire - mai mult de 60%; Depresie - mai mult de 50%; Tulburri psihotice - mai mult de 30%; ipete - mai mult de 25%; Violen - mai mult de 20%; Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%. Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de investigare a demenei, deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii ale funciei cognitive. Evaluarea neuropsihologic implic observarea comportamentului unui individ legat de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Baza teoretic a evalurii neuropsihologice este derivat, pe de o parte, din psihologia cognitiv care se ocup de elaborarea testelor cognitive pentru a demonstra modelele teoretice ale funcionrii cognitive normale, iar pe de alt parte, din neurologia comportamental (Karen Ritchie, 1999). Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna oricrui medic sau psiholog clinician. Alte teste folosite n evaluarea demenei sunt: CDR = Scala de cotare a demenei clinice, GDR = Scala deteriorrii globale, ADAS-Cog = Scal de evaluare a cogniiei n boala Alzheimer. Cteva teste frecvent folosite pentru evaluarea funciilor cognitive 128 n demen

Funcia cognitiv Cogniia global

Testul

WAIS-R (Scala de inteligen a adultului Wechsler-revizuit) sau FSIQ (Scal complet de evaluare a coeficientului de inteligen) Boston Naming FAS fuency

Abilitatea verbal Memoria semantic

Abilitatea vizuospaial Desenarea unui cub Rey-Osterreith Copiere Interval Numeric (Digit Span) Memoria de scurt durat, verbal Memoria de scurt durat, spaial Memoria episodic, verbal nvarea verbal auditorie Rey nvarea verbal California Memoria episodic, spaial de Reinere Rey-Osterreith Retenia vizual Benton Test Funciile de execuie Simboluri numerice Labirintul Turnul din Hanoi

6.3.

ADHD

DEFINIREA ADHD ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la copii i adolesceni. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30). Buitelaar (2004) comenteaz c este o mare diferen ntre definiia ideal a unei entiti nosologice psihiatrice i realitatea de astzi. El insist c nu exist astzi nicio tulburare psihiatric la care s se fi neles pe deplin substratul fiziopatologic, astfel nct pentru niciuna nu exist un test biologic sau psihologic suficient de sensibil i de specific nct s stabileasc diagnosticul. Faptul c ADHD este o tulburare real i nu o etichet asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern (elementele de comportament incriminate nu reprezint o colecie ntmpltoare de simptome, ci ele se coreleaz statistic puternic ntre ele n cadrul ADHD i mult mai puin cu alte simptome ale altor tulburri), ct i de validitatea extern a bolii (relaiile care exist ntre simptomele comportamentale ale ADHD i variabilele externe, cum ar fi evoluia n timp, performanele cognitive, anomaliile cerebrale). Dezvoltarea conceptului In 1980, DSM III redenumete conceptul ca fiind tulburare cu deficit de atenie - cu sau fr hiperactivitate. Sunt listate, pentru prima oar cele trei dimensiuni ale tulburrii: neatenia (cinci simptome), impulsivitatea (cinci simptome) i hiperactivitatea (patru simptome). Pentru ca diagnosticul de ADD/H s fie pus era nevoie s fie ndeplinite trei simptome de neatenie, trei de impulsivitate i dou de hiperactivitate. Dac erau ndeplinite doar criteriile de neatenie i de impulsivitate, diagnosticul era de ADD fr hiperactivitate. DSM-III-R, n 1987, modific terminologia n cea actual, de tulburare hiperactiv cu deficit de atenie. Conine, de data aceasta, o singur list cu 14 simptome, care acoper neatenia, impulsivitatea i hiperactivitatea. Motivul pentru a nu mai pstra cele trei dimensiuni separate a fost imposibilitatea de a delimita clar care simptome reflect neatenia, care129 impulsivitatea i care hiperactivitatea motorie (Lahey, 1988). Cnd opt simptome erau ndeplinite, diagnosticul era stabilit. DSM-III-R include i categoria numit tulburare nedifereniat cu deficit de atenie, comparabil cu ADD fr hiperactivitate din DSM III, dar fr criterii clare de diagnostic. In 1994, DSM IV, dei pstreaz terminologia folosit de DSM-III-R, modific mult criteriile de diagnostic. Se listeaz din nou simptomele, separat, pentru cele trei dimensiuni: neatenie - nou, impulsivitate - trei, hiperactivitate - ase. Se descriu cele trei tipuri de ADHD: combinat, predominant cu neatenie i predominant cu impulsivitate i hiperactivitate. In plus, DSM IV specific faptul c simptomele trebuie s fie prezente n cel puin dou situaii sociale diferite (de exemplu, la coal i acas). DSM-IV-TR, alctuit n 2000, pstreaz terminologia i criteriile de diagnostic ale ediiei precedente. Aduce, ns, precizri suplimentare privind prevalena, raportul pe sexe i prezena tulburrii i la vrst adult. DATE EPIDEMIOLOGICE I ETIOPATOGENIE Prevalena

ADHD este de aproximativ 6-9% cu un raport biei: fete de 3:1 pn la 5:1. Se consider c ADHD este o tulburare neurobiologic a cilor dopaminergice i noradrenergice avnd o puternic transmitere genetic. Datele publicate recent n Pediatric Annals arat c un copil cu un printe care prezint simptome ADHD are anse n proporie de aproximativ 25% de a avea ADHD. S-a demonstrat c tipul de ADHD care persist la vrsta adult are un caracter genetic mai pronunat dect tipul care dispare spre sfritul copilriei. Istoricul familial de alcoolism i de tulburri afective pare s se asocieze cu un risc crescut de ADHD. Acest fapt poate implica un anumit model genetic comun al acestor dou afeciuni. n afara cauzelor genetice exist i ali factori de mediu i medicali care pot produce simptome asemntoare celor prezente n ADHD. Examinarea atent evideniaz totui diferene importante ntre aceste afeciuni i ADHD. Studii epidemologice au ajuns la concluzia c ereditatea explic, n medie, majoritatea comportamentelor de tip ADHD pe care le manifest copiii, n timp ce factorii de mediu nu explic dect aproximativ 20% din acest tip de comportament. n trecut, incertitudinea legat de cauzele ADHD a creat un climat fertil pentru diverse speculaii. Au fost emise numeroase teorii - printre care unele i nvinoveau ntr-o anumit msur pe prini pentru comportamentul necontrolat al copilului lor. Ulterior s-a stabilit c aceste teorii sunt nefondate. Iat cteva dintre cele mai frecvente percepii cu privire la cauzele ADHD, dei acestea nu sunt documentate tiinific: Alimentaia/dieta; Atitudinea parental deficitar; Urmrirea excesiv a emisiunilor TV sau preocuparea excesiv fa de jocurile video; Hormonii. O teorie extrem de disputat este cea a lui Thom Hartmann, care susine c ADHD este un comportament adaptiv al Vntorului fr odihn la modul de via al Agricultorului. Partea pozitiv a teoriei este c gndirea, folosind noiunea de diferen ntre indivizi n loc de cea de tulburare, este bun pentru ntrirea ncrederii n sine a individului. Partea proast este c aceast teorie i poate ntri persoanei suferinde de ADHD credina c nu are nimic. Potrivit teoriei Vntorul mpotriva Agricultorului, ADHD poate fi explicat mai degrab ca o problem social dect ca o tulburare obiectiv (Timimi, 2002). Astfel, n societile n care pasivitatea i ordinea sunt la mare pre, cei aflai n partea activ a spectrului activ-pasiv pot fi catalogai drept problematici. Punerea acestui diagnostic ar putea servi, n respectivele cazuri, la marginalizarea problematicilor. Argumentele celor care susin teoria social-construcionist vin dintr-un numr de studii ce demonstreaz diferenele semnificative dintre ADHD i alte tulburri psihiatrice. Pur i simplu, aceast teorie susine c grania dintre normal i anormal este arbitrar i subiectiv, iar ADHD nu exist ca entitate obiectiv, ci numai ca o construcie. DIAGNOSTICUL ADHD Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), simptomele ADHD se mpart n trei categorii: cu deficit de atenie, hiperactivitate i impulsivitate, putnd surveni i n form combinat. 1. Tipul cu deficit de atenie Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inatenie. Copilul cu deficit de atenie nu se poate concentra, face adesea greeli din neglijen, nu ascult pn la capt atunci cnd i se adreseaz cineva, nu finalizeaz sarcinile, nu respect instruciunile, evit efortul intelectual susinut. 2. Tipul hiperactiv-impulsiv Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. Simptomatologia include: neastmpr, vorbire excesiv, agitaie fizic n momente 130 nepotrivite, ntreruperea persoanelor care vorbesc i dificultatea n a-i atepta rndul. 3. Tipul combinat Diagnosticul este stabilit n condiiile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inatenie sau ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. Toi copiii se comport n moduri care ar putea fi interpretate ca deficit de atenie, hiperactivitate sau impulsivitate. simptome centrale ale ADHD, dar nu toi sufer de ADHD. Specialitii stabilesc diagnosticul de ADHD numai atunci cnd un copil: A manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare. Manifest cel puin ase astfel de comportamente n mod constant, timp de cel puin ase luni. A prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani. Este afectat de aceste simptome n activitile curente, n mai mult dect un singur

context, de exemplu la coal i acas. Prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt boal. TABLOUL CLINIC ADHD Simptomele ADHD se mpart n dou categorii principale: deficit de atenie i hiperactivitateimpulsivitate. Diagnosticul de ADHD se bazeaz pe numrul, persistena i istoricul simptomelor ADHD, i totodat pe msura n care acestea produc modificri ale comportamentului copilului n mai mult dect un singur context.

Simptomele de deficit de atenie Adeseori ignor detaliile; greete din neglijen. Adeseori i menine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac. Adeseori pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct. Adeseori nu respect instruciunile; nu termin ceea ce a nceput. Adeseori are dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile. Adeseori evit activitile care necesit efort intelectual susinut. Adeseori pierde lucruri de care are nevoie. Adeseori este distras de zgomote exterioare. Adeseori este uituc n activitile cotidiene. Hiperactivitatea Adeseori se agit sau se foiete. Adeseori trebuie s se ridice de pe scaun. Adeseori alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui. Adeseori are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber nezgomotoase. Adeseori este n micare, parc ar avea motora. Adeseori vorbete excesiv. Impulsivitatea Adeseori rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete. Adeseori are dificulti n a-i atepta rndul. Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane. COMORBIDITATEA ADHD Muli copii cu ADHD sufer i de alte boli care pot complica diagnosticul i tratamentul. Cele mai frecvente afeciuni care pot coexista cu ADHD sunt: Dizabilitile de nvare 9 9 Dizabilitile de nvare includ dizabiliti de citire, probleme la matematic i la formulrile scrise. Pacienii cu dizabiliti de nvare obin note mult mai mici dect cele considerate normale n conformitate cu vrsta, colarizarea i nivelul de inteligen. In plus, aceste caracteristici includ incapacitatea de autoapreciere i abiliti sociale reduse. Tulburarea de opoziionism (ODD, Oppositional Defiant Disorder) i tulburarea de conduit (CD, Conduct Disorder) Conform National Institute of Mental Health (NIMH) din S.U.A., copiii cu ADHD, n special bieii, au un risc mai mare de a dezvolta dou tulburri psihiatrice: tulburarea de opoziionism i tulburarea de conduit. ODD se caracterizeaz printr-un comportament nesupus, sfidtor, negativ i ostil fa de formele de autoritate, care persist timp de cel puin ase luni. CD se caracterizeaz printr-un comportament persistent de violare a normelor sociale i a drepturilor altora. Tulburrile afective i anxioase Copiii cu ADHD au risc mai mare de a dezvolta tulburri anxioase i depresive dei este posibil ca aceste tulburri afective s nu se manifeste nainte de adolescen sau de vrsta 131 adult. Indiferent de originea tulburrilor, muli experi consider c unele consecine ale comportamentelor cauzate de ADHD pot s produc prin ele nsele anxietate sau depresie i pot reduce stima de sine. Atunci cnd sunt prezente, tulburrile afective sau anxioase necesit tratament specific, suplimentar fa de ADHD. SCALE SPECIFICE DE MSURARE ADHD Ghidurile Asociaiei Americane de Psihiatrie recomand folosirea scalelor de cotare specifice n evaluarea ADHD. Exist mai multe opiuni incluznd: Scala SNAP - Swanson Nolan Pelham IV; Scala de cotare a comportamentului disruptive IV; Scala revizuit Coners pentru prini i profesori. Exist i scale care evalueaz un spectru mai larg de simptome, utile n screeningul tulburrilor comorbide, dar mai puin utile n diagnosticarea ADHD.

CBCL/4-18-R,TotalProblem Scale Lista comportamentului copilului de vrst 4-18 ani, formular pentru prini i formular pentru profesori DSMB-Total Scale Scalele Devereaux de tulburri mintale CPRS-R:L-Global Problem Index 1997 Revizuirea scalelor de cotare Conners pentru prini i copii, versiunea lung Caracteristicile majore ale copiilor cu ADHD (Barkley, 1991): 1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului n sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. Aceasta se vede frecvent la indivizii care se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere. 2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei. Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac sau a discuta cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen lung dect de a opta pentru recompense mari, dar imediate, i de a-i inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei. 3. Activitate excesiv, irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale. Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, inutile pentru executarea sarcinilor pe care le au de fcut. 4. Respectarea deficitar a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special cnd nu sunt supravegheai. Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul. 5. O varietate mai mare dect normal, n timpul executrii sarcinii. Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici printre celelalte tulburri. Mult mai multe cercetri sugereaz c indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateii i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoanele normale, n special, la copiii mici. Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest. Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare: 1. Manifestarea timpurie a caracteristicilor majore. Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani. 2. Variaia situaional. Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare. Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se implic tatl sau alt autoritate. De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz. Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei. 3. Evoluia relativ cronic. Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile nc din timpul copilriei i adolescenei. Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a-i susine atenia, de a-i inhiba comportamentul i de a-i regla nivelul de activitate. TRATAMENT ADHD Ca tratament al ADHD se recomand o combinaie ntre modificarea comportamentului, medicaie i tehnici de management la coal i acas ofer cele mai promitoare rezultate. 132 Numai o abordare personalizat aplicat de prini i profesori, sub conducerea i supervizarea psihologilor i medicilor, va satisface necesitile speciale ale copiilor cu ADHD. Abordarea multimodal poate conduce la beneficii terapeutice. Ca principii de tratament, organizaia CHADD (Children and Adults with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder) recomand: abordarea simptomelor int: cele care afecteaz copilul i sunt considerate importante de ctre prini i profesori; se vor lua n considerare i simptomele asociate diagnosticului diferenial; familia i educatorii vor opta mpreun pentru modalitile de intervenie; motivarea familiei i dinamica acesteia pentru participarea la planul terapeutic; se vor avea n vedere rezultatele evalurii mediului familial i scolar, se vor

1. 2. 3.

1. 2. 3.

stabili resursele existente i posibilitatea colaborrii cu alte persoane implicate n educaia copilului cu ADHD. Tratamentul multimodal cuprinde intervenia medical, educaional, comportamentala i psihologic i include: pregatirea prinilor; strategii de intervenie comportamental; un program de educare adaptat profilului psihologic al copilului; informarea i cunoaterea noutilor despre ADHD; consiliere individual i familial; medicaie cnd este necesar. Managementul terapeutic al ADHD cuprinde schematic: A. Intervenia psihoterapeutic: psihoterapia familiei; psihoterapia individual; psihoterapia de grup. B. Intervenia medicamentoas: Tratamentul farmacologic este prima linie de tratament al ADHD i s-a dovedit eficace att pentru copii, ct i pentru aduli. Exist mai multe tipuri de medicamente disponibile, dar pacienii trebuie informai despre efectele secundare asociate fiecrui tip de medicament i care pot aprea n primele 3 luni de la iniierea tratamentului. Ghidurile de practic prezente precizeaz c pacienii trebuie monitorizai pn la stabilizarea strii lor i apoi la fiecare alte 3 luni pentru a verifica semnelor vitale, apariia efectelor adverse i complianei terapeutice. Educaia pacienilor cu ADHD i a familiilor acestora reprezint ns primul pas n abordarea terapeutic. Aceasta trebuie s cuprind att informaii despre boal ct i consiliere n vederea adaptrii la consecinele bolii, sisteme de suport. Practicile psihoterapeutice curente includ: Psihoeducaie; Grupuri de suport; Antrenarea aptitudinilor sociale, organizaionale, vocaionale, managementul timpului; Terapie cognitiv-comportamental; Terapie psihosocial. Tratamentul psihosocial se divide n procedee operaionale i procedee cognitivcomportamentale. Un program operaional implic urmtorii pai: Identificarea comportamentelor int specifice (compliana, completarea sarcinilor de serviciu i sarcinilor casnice, comportamentul din timpul unei sarcini); Dezvoltarea unui sistem specific de gratificaii i pedepse; Stabilirea unui sistem de plat (puncte, stele sau insigne, daruri) care s urmreasc gradul de succes al copilului i s semnaleze astfel progresul sau regresul copilului. Abordarea cognitiv-comportamental variaz n form i coninut i include antrenarea aptitudinilor precum: autoinstruirea, autoevaluarea, automonitorizarea, managementul furiei, comportamentului social. Astfel de procedee antreneaz copilul s-i modifice prin dialog cu el nsui cogniiile care preced i nsoesc comportamentul ajutnd la orientarea copilului ctre sarcina ncredinat, organiznd o strategie comportamental i reglnd performanele pn la terminarea sarcinii. De exemplu, n antrenamentul rezolvrii de probleme (o strategie de autoinstruire), copii sunt nvai s identifice problemele, s genereze soluii alternative, s anticipeze i s cntreasc rezultatele fiecrei soluii i s-i rsplteasc sau s-i sancioneze rezultatele pozitive i negative. Aceste aptitudini cognitive sunt antrenate att individual, ct i n grup cu jocuri de rol i acionare dup model. CAPITOLUL 7 PSIHOPATOLOGIA ADICTIEI 9 133

Conceptul de adicie Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. In comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (Peele). Intr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau
7.1.

toxicomanie, fcnd, de asemenea, parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale. Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei personale i sociale). Intr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c relaiile obiectuale sunt n adicie caracterizate de inexistena relaiilor genitale i de predominana obiectului parial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispariia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid, chiar de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexistenei. Economia adiciilor este construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin importana pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau violena fundamental (Bergeret, 1981). Noiunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i eecul funciei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferenele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist. nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul aciunii de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci, s se situeze ntr-o patologie a axei narcisist. 7.2. Alcoolismul DEFINIIE Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici, psihosociali, de mediu Se caracterizeaz prin: scderea controlului asupra butului; interesul pentru alcool; consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse; distorsiuni n gndire - negarea. Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. EPIDEMIOLOGIA ALCOOLISMULUI Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Prevalena abuzului/consumului de alcool - 13,6% n populaia general. Probleme medicale induse de alcool - 7,4%. Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor pacieni se mparte n mod egal ntre medici generaliti i medici psihiatri. 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihic n relaie de comorbiditate. 25% dintre pacienii unui spital general i 20% din pacienii policlinicilor au diverse tulburri legate de alcool. COMPLICAII ALE ALCOOLISMULUI COMPLICAII MEDICALE ALTE COMPLICAII Creterea criminalitii globale (violuri, molestarea copiilor, Insuficien hepatic tentative de crim, crime) Creterea numrului de accidente Hematom subdural Crete numrul tentativelor de
134

(o rat a suicidului de 60-120 de ori Neuropatie periferic mai mare, cu un risc suicidar de Sdr. Alcoolic fetal 2%-3,4% n timpul vieii) Psihoza Korsakoff Demen alcoolic Creterea riscului apariiei cancerului de limb, laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas

PREDISPOZIIE I FACTORI DE RISC N ALCOOLISM Exist o interaciune complex ntre: vulnerabilitate, familie, mediu, cultur. Factorii genetici influeneaz n mare msur prevalena alcoolismului. Factorii ereditari au influen prin transmiterea unor deficiene n: serotonin, endorfine, prostaglandine. Nu s-au gsit dovezi pentru existena unui anumit tip de personalitate care s fie predictiv pentru alcoolism. Exist ns, tulburri de personalitate (borderline, antisocial) care se asociaz cu alcoolismul. Se asociaz cu: tulburrile de somatizare, anxietatea, depresia (2/3 din alcoolici au cel puin un episod depresiv major n timpul vieii). Un consum ndelungat poate preceda apariia atacurilor de panic sau tulburrii anxioase generalizate i poate urma dup un istoric de agorafobie i fobie social. CIRCUMSTANE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice INTOXICAIA ALCOOLIC Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratore, com i moarte. In efectele fiziologice sunt implicai: g acidul aminobutiric (gaba) n transmisia activ, receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i mesageri secunzi. _____________________________^ activeaz canalele ionice gaba Alcoolul ----- inhib canalele ionice nmda ' ' ^ poteneaz canalele ionice de 5HT3 Se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metabolii toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la: 0,03 mg% - disforie; 0,05 mg% - incoordonare motorie; 0,1 mg% - ataxie; 0,4 mg% - anestezie, com, moarte. DELIRIUM TREMENS Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contienei, tulburri de percepie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucinaiile terifiante, vii (ex., micropsii, zoopsii), agitaie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ. Simptomele apar la 2-3 zile dup ncetarea unui consum important de alcool, cu intensitate maxim n ziua 4-5. La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vieii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL Halucinaii auditive marcate pentru cel puin 1 sptmn, care apar puin dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Persoana rspunde la aceste halucinaii prin team, anxietate, agitaie. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i 135 absena schizofreniei sau maniei. TRATAMENTUL N ALCOOLISM Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: Educaia Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul Sugerarea tratamentului farmacologic Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema general de tratament Facilitarea transferului n alte secii pentru tratament specific. Strategia terapeutic n alcoolism

Proiectul terapeutic pentru un alcoolic dat nu poate fi codificat. El const n a propune fiecrui subiect, cu maximum de suplee posibil, un larg evantai de metode n care folosirea lor depinde de: o personalitatea subiectului, o de tipul sau de relaie cu alcoolul, o de gradul sau de motivare, o de momentul evolutiv al comportamentului alcoolic, o de prezena/absena tulburrilor mintale asociate. inta acestor metode, condiie necesar, dar nu suficient a succesului terapeutic, este obinerea i meninerea prelungit a acestui sevraj total de alcool, n cazul n care existase dependen sau abuz. Rentoarcerea la un consum moderat pare imposibil la alcoolicii dependeni. Ea nu a fost, deocamdat, propus dect n cadrul programelor comportamentale n caz de consum abuziv fr dependent. Strategia terapeutic, pe termen mediu i lung, vizeaz s ntreasc beneficiile multiple ale sevrajului meninut. In mod clasic terapia alcoolismului este conceput ca o cur ale crei etape le vom trece pe scurt n revist. (a) Precura Este un timp pregtitor a crui importan e fundamental. Este un timp medical i psihoterapeutic ale crui principii eseniale sunt urmtoarele: stabilirea unei relaii de ncredere, permind libertatea de expresie, evitnd pericolul (obstacolul) unor atitudini autoritare culpabilizante, i atitudinile de ngduin excesiv ineficace. bilan psihologic i somatic al comportamentului alcoolic (vechimea i tipul relaiei cu alcoolul, bilanul afectrilor somatice, psihoafective, familiale, sociale legate de alcool). psihoterapia explicativ favoriznd luarea la cunotin (nelegerea) a abuzului sau dependenei, eliberarea de atitudinile de banalizare sau de negare, iniierea unei motivaii a sevrajului. Aceast precur poate fi un timp mai lung sau mai puin prelungit. Trecerea la cur, la un subiect nemotivat, poate fi amnat i timpul pregtitor se poate dovedi eficace prin contactele cu familia sau prin punerea n legtur cu grupuri de vechi bolnavi. (b) Cura de sevraj Strategia terapeutic a curei dup cele mai multe opinii este mult mai uor realizat n mediu spitalicesc dect n ambulator; ea permite, n mediu specializat, aplicarea mai complet a metodelor medicale i psihoterapeutice. Cura implic un proiect clar de abstinen, care a fost enunat pacientului, explicitat i nscris n timp. (Utilitatea unei postcure trebuie evocat nc din timpul curei, care trebuie neleas ca un prim moment al sevrajului mai degrab dect s fie realizat ca un timp miracol ale crui efecte terapeutice vor fi definitive). Sevrajul de alcool este total i imediat. In afara rehidratrii suficiente pe cale oral, vitaminoterapia B, pe cale i.m., prescrierea medicamentelor psihotrope este regula. Acest tratament substitutiv are drept int prevenirea incidentelor i accidentelor sevrajului i asigurarea unui confort psihologic pacientului. Caracterul su sistematic este admis de majoritatea. Produsele preconizate sunt forme variabile: benzodiazepine, carbamat, tetrabamat, barbiturice, mai rar clormetizol, beta- blocante. Cura de dezgust Derivat din tehnicile comportamentale, ea const teoretic n a crea o aversiune fat de alcool prin folosirea unei substane cu efect emetizant legat de acumularea de acetaldehid. Aspectele psihoterapeutice ale curei sunt eseniale. Ele confer perioadei de sevraj spitalicesc valoarea sa simbolic. Numeroase tehnici sunt utilizate i aici foarte variabil, n funcie de ar sau de centru de ngrijire. Metodele colective constau n reuniuni didactice referitoare la alcoolism, viznd favorizarea unei deculpabilizri, a unei revalorizri narcisiste, o stpnire a comportamentului alcoolic i diverse tehnici de grup mai mult sau mai puin structurate (jocuri de roluri, psihodrame, grupe psihoterapeutice de inspiraie analitic). 136 Obiectivul esenial n cursul curei este de a dezamorsa pasivitatea alcoolicului, de a favoriza o exprimare verbal a conflictelor, de a conferi sevrajului sensul unui demers personal activ. Printre metodele individuale, psihoterapia de susinere are primul loc, n cursul curei. Ulterior se poate recurge la tehnici mai elaborate: relaxare i mai ales metode comportamentale (autocontrol, afirmarea sinelui) viznd rentoarcerea eventual la un consum moderat de alcool la consumatorii excesivi nedependeni. (c) Postcura. ngrijirea pe termen lung Acest timp esenial al ngrijirii, fr ndoial cel mai puin codificat, condiioneaz prognosticul comportamentului alcoolic. ngrijirea implic o relaie nentrerupt i prelungit cu un terapeut. Strategiile terapeutice fac apel la: chimioterapie:

locul tratamentelor chimioterapice n timpul postcurei nu este fundamental. Tratamentele substitutive ale sevrajului, tranchilizantele n special, trebuie s fie reduse progresiv, apoi ntrerupte la captul a cteva saptamni, dac sevrajul este meninut. - obinerea i meninerea sevrajului total de alcool, ntrit de ngrijirea psihoterapeutic antreneaz n 80% din cazuri, vindecarea tulburrilor mintale asociate, cel mai des secundare alcoolizrii excesive (sindroame depresive, anxietate, modificri de caracter, comporta-ment heteroagresiv). Unele tratamente chimioterapice pot diminua apetitul pentru alcool.
-

Psihoterapiile n alcoolism Multiple metode sunt utilizate cteodat simultan n cursul postcurei la alcoolici. Ele fac apel, n funcie de personalitatea fiecrui pacient, la tehnici diverse, dintre care niciuna nu poate fi estimat (apreciat) global ca superioar celorlali pe ansamblul cazurilor. Psihoterapia n cursul postcurei la alcoolici Metode individuale: Psihoterapia de susinere; Psihoterapia; Psihoterapia analitic; Relaxarea; Terapii comportamentale; Psihoterapii
-

de grup: Grupe de vechi (foti) bolnavi, vechi butori; Grupe de discuii; Grupe de informaie; Psihodrame; Analize tranzacionale; Terapii familiale sistemice sau analitice;

Psihoterapii instituionale: Centre de postcur; Socioterapie; Ergoterapie. Trebuie subliniat imposibilitatea de a codifica o strategie terapeutic univoc, aplicabil tuturor pacienilor. Diversitatea metodelor propuse rspunde heterogenitii alcoolicilor. Pentru fiecare subiect n parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic n funcie de gravitatea i de tipul de alcoolism (abuz sau dependen, form intermitent sau permanent) de personalitatea de baz, de mediul sociofamilial, de prezena sau absena unei patologii mintale asociate. TRATAMENTUL CU CEL MAI BUN PROGNOSTIC PE TERMEN LUNG: cura de sevraj n mediu spitalicesc specializat pentru alcoolism selecia pacienilor admii_________________________________ postcura energic i prelungit_____________________________ ngrijire simultan n anturajul familial________________________ utilizarea terapiilor comportamentale_________________________ administrare prelungit de disulfram_________________________ absena unei patologii mintale primare_______________________ un statut conjugal i socioprofesional stabil____________________ intervenia elementelor vitale pozitive (Vaillant).________________ INTERVENIA PSIHOLOGULUI N ALCOOLISM Prin multitudinea factorilor implicai n etiopatogenia sa, alcoolismul necesit o abordare terapeutic complex, ampl, i de lung durat care trebuie s 137 cuprind interveniile familiei, medicului psihiatru, psihologului, asistentului social. Terapia alcoolismului ca boal nu va fi eficient dect avnd n vedere individualitatea cazului cu relaiile interpersonale stabilite n cadrul familiei i mediului social, mecanisme de aprare, fondul premorbid al bolnavului i factorii situaionali. Indiferent de tipul de psihoterapei folosit, principiile generale ale interveniei psihologice vizeaz parcurgerea unor pai obligatorii.

Stabilirea unei aliane terapeutice Controlul fenomenului de contratransfer Identificarea cauzelor care determin consumul de alcool_______________ Depirea mecanismului de negare folosit n principal de pacient printr-o intervenie care s-l determine s-i recunoasc boala_________________ Identificarea valorilor i resurselor pacientului n vederea stabilirii unor prghii motivaionale pe termen lung_____________________________________ Dezvoltarea unor strategii noi de adaptare i a abilitilor sociale_________ Alegerea unor metode psihoterapeutice flexibile, comprehensibile i adaptate a fazelor de cur n care se prezint pacientul:_________________________ Ajutarea pacientului s se neleag mai bine, s-i clarifice conflictele i s-i planifice realist comportamentele Psihoterapie raional-emotiv Psihoterapie experenial Consiliere Psihoterapie psihanalitic_________________ Psihoterapie suportiv de hiperactivitate-impulsivitate Simptomele Psihoterapie de grup Psihoterapie familial Asociaii de tipul Psihoterapie cognitiv-comportamental Alcoolicilor Anonimi Psihoterapie sugestiv
Stabilirea de legturi cu familia, medicul, asistentul social n vederea crerii unei reele de suport___________________________________________________________________

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI ALCOOLIC

INSTRUMENTE DE SCREENING

SCURT DESCRIERE

AUDIT - Testul de Identificare a tulburrii de uz a alcoolului Furnizeaz informaii despre Chestionar care cuprinde 10 itemi. cantitatea i frecvena consumului, sindromul de dependen de alcool i problemele cauzate de alcool. Chestionar extrem de scurt de numai 4 itemi foarte folosit pentru uurina la aplicare.

138

139

SCALE DIAGNOSTICE DE COTARE

SCURT DESCRIERE

ADS - Scala de dependen la alcool Ofer o metod de msurare a severitii sindromului de SADQ - Chestionar pt. evaluarea severitii dependenei CIWA-r - Scal revizuit de evaluare a sevrajului minute pentru administrare i ofer o Necesit aproximativ 5-7 la alcool n institute clinice. evaluare comprehensiv a sevrajului la alcool. SCURT DESCRIERE INTERVIURI DIAGNOSTICE STRUCTURATE SCID - Interviu clinic structurat pentru DSM IV diagnostice detaliate, aplicarea acestor Dei ofer informaii instrumente consum extrem de mult timp. PRISM- Interviu de cercetare psihiatric n tulburri mintale induse de substane COMPORTAMENTULUI EVALUAREA BUTORULUI SCURT DESCRIERE

SCURT DESCRIERE EVALUARI IN PLANIFICAREA, PROCESUL IREZULTATELE TRATAMENTULUI DrInC - Inventarul consecinelor butului de consum, planificarea, procesul i rezultatele Evalueaz tipul Se adiciei ASI - Indexul de severitate a obin indici de severitate pentru 7 domenii legate de sntate incluznd alcoolul, droguri, domenii psihiatric, medical, familial, social i legal. n plus, msoar schimbrile severitii i frecvenei folosirii alcoolului i drogurilor n timp.

DEFINIIE: este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan); not: substane diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligeran, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal.________________________________ Sevrajul - stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace 140 drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte. Criterii de diagnostic pentru abstinena de o substan A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal Craving sau apetena Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea

compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei. Crave (engl.) = a dori ceva cu ardoare, implicnd solicitare insistent sete de drog. Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se - n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. Dependena Reprezint tulburarea comportamental definit prin dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psihoactiv Dificultate de a opri consumul Comportament de cutare a drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existene de ctre acest fenomen. Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective. n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul. Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor, dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului.
-

CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Toleran, definitiv prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau efectul dorit; b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul _______continuu al aceleiai cantiti de substan;______

141

Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane specifice); b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen); 3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inteniona; 4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla consumul de sustan; 5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele acesteia; 6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan; 7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat: Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic, este prezent, fie itemul 1, fie itemul 2), Fr dependen fiziologic: nicio prob de toleran sau de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificaii de evoluie: Remisiune complet precoce; Remisiune parial complet; Remisiune complet prelungit; Remisiune parial prelungit; Sub terapie agonist; Intr-un mediu controlat. ___________________________PRINCIPALELE DROGURI:_____________ _________________________derivaii de opiu (morfina, heroina)___ _________________________________cocaina________________ ____________________________canabis (hais, marijuana)_______ ___________________tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine) psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy) ________________________________amfetamine______________ ________________________________inhalani________________
2) a)

____________________FACTORI IMPLICAI N CONSUMUL DE DROGURI Dizarmonii ale structurii personalitii pasiv - dependent borderline ____________________________- disocial_____________ Insuficiena controlului vieii pulsionale__________________ Lipsa capacitii volitive - abulie_______________________ Stri afective particulare anxietate depresie hiperemotivitate timiditate Strile de decepie i nemulumire monotonia vieii ____________________________- lipsa scrii valorice_____ Obinuina social__________________________________ Influena grupului de prieteni__________________________ Influene sociale nocive (modele culturale)_______________ Vagabondajul______________________________________ Incapacitatea de inserie n grup_______________________ Inseria n grupuri anomice___________________________ __________________________________________________
DE SUBSTANE

______________________Intoxicaii i sevraj______________ ______________________Delirium______________________ ______________________Tulburri psihotice______________ ______________________Tulburri de dispoziie___________ ______________________Tulburri anxioase______________ ______________________Sindrom amnestic______________ ______________________Tulburare demenial____________ ______________________Disfuncii sexuale_______________ Tulburri de somn DERIVAII DE OPIU In categoria derivailor de opiu, aa-numitele opiacee, se nscriu opiaceele naturale morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon. Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca analgezic major. Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru efectul su euforizant dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas. Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd urmtoarea succesiune: Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia iniial Dependen apare rapid - pe msur ce se instaleaz tolerana. La scurt timp apar: 1) Disforie; 2) Efecte somatice: deprimare respiratorie; constipaie sever; scderea apetitului; treptat - scderea libidoului, ceea ce conduce la creterea dozelor. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu opiacee (DSM-IV) A. Consum al unui derivat de opiu. B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptive semnificative clinic (de ex., euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup consum. C. Constricie pupilar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin supradoz sever) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee: 1) Torpoare sau com; 2) Dizartrie; 3) Deteriorarea atenei sau memoriei. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii mediale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal. De specificat: Cu tulburri de percepie. Sevrajul la opiacee Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj: La 6-8-10 ore de la ultima doz: Nelinite; Insomnie; Dureri musculare i articulare; Rinoree, lcrimare, transpiraii, cscat; Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale; Dup 36 ore: Piloerecie (piele de gin) - foarte neplcut; Midriaza (mrire pupilar); Tahicardie (accelerarea pulsului); Hipertensiune arterial; Dereglarea homeostaziei termice, mbujorare; Micri involuntare. Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor fiind de 15 ori mai mare dect n populaia general.

De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut: De la injecii- infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA; Supradozaj: insuficien respiratorie; Depresie- suicid frecvent. COCAINA Este un drog a crui administrare se face frecvent prin aspiraie nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute) conducnd la dependen puternic. Consumul produce: fenomene euforice - de diferereniat de manie; fenomene conffuzionale - de difereniat de tulburrile psihotice; stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist supraadugate palpitaii i hiperventilaie. Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzaie de reptaie. Intr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii - fibrilaie ventricular - stop cardiac. HALUCINOGENE Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidina, mai ales, conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie. Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt: LSD - dietilamina acidului lisergic; Psihocibina; Fenciclidina; Mescalina; Mdma ecstasy/metilen-dioxi-metamfetamina. DERIVAII DE CANABIS (HAI, MARIJUANA) Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine, relaxare, linite. Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia, cel puin n Statele Unite de a fi droguri sociale fiind extrem de rspndite n populaia studeneasc. De asemenea, n unele ri asiatice exist un 269 consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast categorie sunt haiul i marijuana. Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic - (greu de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau disforice, care se pot agrava. BARBITURICE Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanic complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei categorii de substane n practica medical. Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele: Simptome somatice: 1) Inapeten; 2) Scdere ponderal; 3) Paloare; 4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme); 5) Alergii de aspect reumatoid; 6) Insuficien hepatic. Simptome psihice: 1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiva; 2) Scderea posibilitii adaptative; 3) Scderea randamentului profesional; 4) Modificri caracteriale. Manifestri comportamentale: 1. Slbirea cenzurii morale; 2. Slbirea simului estetic; 3. Scderea responsabilitii. Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice: a) Excitaie; b) Fenomene confuzionale; c) Fenomene halucinatorii. Diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu barbiturice se face cu:

TRANCHILIZANTE Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanic sunt: meprobamatul i benzodiazepinele. De aceea, aceste medicamente nu trebuie administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea tratamentului anxiolitic, preparatul va fi nlocuit. Abstinena la anxiolitice se manifest prin: ameeli; tremurturi; slbiciune; insomnie; hipersensitivitate; insomnii; iritabilitate. PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR CU ABUZ DE MEDICAMENTE __________________________________SAU DROGURI_______________ In suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare.______________________ Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere.______________________ Ajustarea procesului de dezintoxicate la pacienii cu boli somatice._______ In tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative.____ Recunoaterea interaciunilor medicamentoase.______________________ Recunoaterea unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice, precum i a intoxicaiei vs. sevraj.___________________________________________ INTERVENIA PSIHOLOGULUI N TOXICOMANII Cea mai important form de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia cognitiv-comportamental. Etapele pe care psihologul va trebui s le parcurg sunt: stabilirea unei relaii terapeutice i interviul motivaional. Acesta evalueaz motivaia pacientului pentru schimbarea comportamentului adictiv; el reprezint o tehnic cognitivcomporta- mental, adresat rezolvrii ambivalenei pacientului fa de drog i angajrii n schimbare. Pacientul are diferite grade de motivaie n funcie de stadiul n care se afl n raport cu consumul de drog. Prochaska- DiClemente (1986) a elaborat un sistem de evaluare a motivaiei pacientului toxicoman. Caracteristicile stadiului Stadiul Intervenii Precontemplativ negative ale adiciei Interviuri motivaionale Ignorarea aspectelor Contemplativ Realizarea unei balane decizionale Contientizarea problemelor legate de consumul de drog Preparativ Angajarea n mici comportamente de schimbare aciune cu repere spaioStabilirea unui plan de temporale precise De aciune Optarea pentru cura de detoxifiere; apariia de scurte Implementarea planului de aciune; nsuirea de noi schimbri de comportament de adaptare; strategii cognitiv- comportamentale tehnici tranzitorii

beia alcoolic; stri confuzionale.

De meninereCreterea duratei Evaluarea situaiilor de risc crescut pentru recdere i a abstinenei i prevenie a de meninere a schimbrii de comportament (minim 6 luni) de abordare a strii de strategii

Psihologul l va ajuta pe pacient s-i construiasc motivaia i s-i consolideze angajarea n schimbare fr ns a uita niciun moment c responsabilitatea pentru schimbare aparine pacientului. Rolul psihologului nu se oprete atunci cnd pacientul devine abstinent i nu se rezum la ajutarea pacientului s menin abstinena. Urmtoarele etape n care psihoterapia i-a dovedit utilitatea i eficiena sunt: episoadele de recdere, perioadele de craving - dorina imperioas de a experimenta din nou efectele drogului i cutarea acestuia. Tipurile de psihoterapie folosite n abordarea toxicomanului sunt: terapia cognitiv-comportamental, centrat pe existena unor comportamente dezadaptative ale consumatorului de droguri i care pleac de la ideea c modul n care se comport un pacient este determinat de contextul situaional i de felul n care individul l

interpreteaz;
-

terapia structural strategic - care consider consumul de droguri un rspuns dezadaptativ la dificultile de comunicare i relaionare cu membrii familiei i care urmrete restructurarea sistemului familial prin introducerea unor noi patternuri comportamentale; terapia familial - i propune drept obiective asigurarea suportului familial pentru orientarea ctre abstinen, meninerea acesteia i prevenirea recderilor, furnizarea de informaii cu privire la consumul de droguri i efectele diverse ale acestora, mbuntirea relaiilor intrafamiliale. Abordarea psihodinamic a familiei este mai rar folosit. Aceast terapie abordeaz consumul de droguri n contextul analizei trecutului fiecrui membru al familiei. Scopul final al acestei forme de terapie este eliminarea disfunciilor din cadrul sistemului familial. Exist i o abordare comportamental a familiei care i propune s introduc la nivelul acesteia comportamente cu ajutorul crora s se poat atinge i menine abstinena. Este de remarcat c n toate unitile i serviciile medicale pentru persoanele dependente de droguri psihologul este o figur important a echipei terapeutice. Astfel, n unitile nchise de detoxifiere cu capacitatea de maxim 20 de locuri psihologul psihoterapeut este prezent ca i n unitile de tip detox de tip scurt sau lung din ambulatoriu. In comunitile terapeutice psihologul psihoterapeut, alturi de asisteni sociali i foarte rar de medic, este cea mai important figur. In sfrit, n centrele de consiliere psihologii lucreaz alturi de asistenii sociali. Este sigur c intervenia terapeutic la nivelul toxicomanului trebuie s fie una global: s vizeze toate componentele vieii acestuia, de la familie, grup de prieteni pn la reinserie profesional. Problemele toxicomanului nu sunt numai psihice, dar i sociale, ntruct mediul social al acestuia este n general unul patogen.
7.4.

Adicia sexual (dependena la sex, comportamentul sexual compulsiv)

O problem aparte de ncadrare diagnostic o pune dependena la sex sau adicia sexual. Este vorba despre pacieni cu o afectare important a funcionrii lor sociofamiliale i profesionale datorit unei compulsiviti sexuale exprimat prin cutarea repetat i necontrolat a activitii sexuale. Se ncadreaz aceast categorie la parafilii sau nu? Rspunsul clinicienilor nu este unanim. Atunci cnd comportamentul compulsiv cuprinde practici perverse, nscrierea n cadrul parafiliilor este evident. Dar numeroi pacieni prezint aceast compulsivitate sexual pentru un comportament sexual normal, care nu poate fi definit n sine ca pervers. ________________________Elemente definitorii ale adiciei (dup Brown, 1991) ____________________Este compulsiv.____________________________ ____________________Conduce la creterea preocuprilor despre sex.____ ____________________Continu n ciuda problemelor asociate.__________ Este caracterizat prin asumarea riscurilor i a necesitii de a depi sau de a se elibera de sentimentele dureroase, asigurndu-se acele mijloace vitale nlturrii nevoii adictive.____________________________________ ____________________Nu este ncurajat de ataamentul emoional pentru un partener sexual. Este necunoscut de ctre ceilali, conduce la creterea fisurilor din personalitatea adictiv.__________________________________________ ____________________Adesea conduce la implicarea n numeroase aventuri. Este o surs de sentimente de vinovie i ruine n sexualitatea adictiv._____________________________________________________ Adesea merge netratat pn la un punct de criz, cum ar fi divorul sau expunerea public a comportamentului adictiv.____________________ Este ciclic cu obsesionalitate i raionalizri care conduc ctre episoade de acting out urmate de sentimente de team ruine care tind s opreasc acest comportament, continuat de obsesionalitate i raionalizare. Termenul de adicie sexual pune accentul pe pierderea controlului asupra comportamentului, asemntor cu ce se ntmpl n dependena de substane, ncadrnd aceste cazuri n marele capitol al adiciilor. In termeni clinici, se consider c 7 sau mai multe orgasme pe sptmn ar fi o definiie rezonabil a compulsivitii sexuale, de cea mai mare importan pentru diagnostic rmnnd totui mai puin numrul de orgasme ct absena controlului asupra comportamentului. Cu toate c normale n sine, ca act sexual distinct, repetarea lor necontrolat poate fi duntoare att subiectului, ct i partenerului acestuia, acesta fiind un argument n sprijinul apropierii adiciei sexuale de parafilii. Un punct de vedere pe care l mprtim folosete termenul de adicie sexual atunci cnd inteniile contiente al subiectului sunt convenionale, neparafile, rmnnd s se ncadreze ca parafilii cazurile cu intenii contiente i punere n practic. Conceptul de dependen la sex s-a dezvoltat n ultimele dou decenii, odat cu apariia modelului adiciilor. Esena adiciei este reprezentat de lipsa controlului asupra comportamentului respectiv, care se repet i persist n mod inadaptat. Subiectul nu poate rezista impulsului de a adopta acel comportament, trind o perioad prodromal de tensiune urmat de un sentiment de eliberare odat cu realizarea actului. Comportamentul poate fi mediat de administrarea unei

substane (dependen la alcool i alte substane psihoactive), caz n care de cele mai multe ori la dependena psihologic se adaug i cea fizic. In alte cazuri este vorba despre un comportament repetitiv n sine (jocul patologic, cumprturile patologice, bulimia etc.). In aceast a doua categorie se nscrie adicia la sex, n care pacientul se implic n mod compulsiv n activiti sexuale, tentativa de a stopa comportamentul- problem soldndu-se cu o marcat stare de frustrare i disconfort. Individul intr astfel sub semnul repetiiei incontrolabile a aceluiai comportament, ajungnd la o afectare a funcionrii sale socioprofesionale i familiale. CARACTERISTICILE ADICIEI SEXUALE (dup Carnes, 1991) Pierderea controlului asupra comportamentului respectiv_______________ Consecine adverse severe (medicale, legale, interpersonale)___________ Persistena unor comportamente sexuale autodistructive sau de risc______ Incercri repetate de a limita sau stopa comportamentul________________ Obsesia sexual sau fantezia sexual ca mecanism primar de coping_____ Nevoia unei activiti sexuale crescnde____________________________ Schimbri severe de dispoziie legate de activitatea sexual (de exemplu, depresie, euforie)______________________________________________ Un timp neobinuit de mare pentru a obine, a desfura i a-i reveni din activitatea sexual_____________________________________________ Interferena comportamentului sexual cu activitile sociale, ocupaionale sau recreaionale Este vorba despre persoane a cror via este sub semnul cutrii permanente a sexului i activitilor legate de el, petrecnd un timp excesiv n aceste activiti i fcnd tentative nereuite de a stopa acest comportament, a crui oprire declaneaz importante simptome de distres (Kaplan i Saddock, 2000). In clasificarea internaional a maladiilor (ICD-10) se ntlnete diagnosticul de Activitate sexual excesiv - F52.7, definit ca prezena unor pulsiuni sexuale excesive. Din pcate, acest diagnostic trece cu vederea nucleul su adictiv, care are implicaii majore n terapia acestui tip de comportament. Tablouri clinice care pot trimite la adicia sexual se ntlnesc n donjuanism i nimfomanie. In donjuanism (sau satiriazis) brbatul respectiv i multiplic ntlnirile i cuceririle, aprnd ca hipersexual. De obicei nu se mai arat interesat de o femeie o dat cucerit. Spre deosebire de adicia sexual pur, n donjuanism accentul este pus pe a avea o relaie sexual cu o nou cucerire i nu pe relaia sexual n sine. Se presupune c la baza acestui comportament ar sta sentimente marcate de inferioritate, compensate n acest fel, sau impulsiuni homosexuale latente. In nimfomanie pacienta prezint o dorin excesiv sau patologic de a avea relaii sexuale. Adesea n nimfomanie exist o nevoie marcat de dependen i teama de a pierde dragostea, mai mult dect o simpl nevoie de a satisface un impuls sexual. Nimfomania autentic este mai mult un exhibiionism (obinerea satisfaciei sexuale prin expunerea nuditii corporale, a zonelor erogene sau a organelor genitale). Sunt femei care obin adevrata plcere doar n acest mod, pentru ele actul sexual n sine neavnd o valoare deosebit. In adicia sexual de obicei anamneza revela un lung istoric al tulburrii, cu repetate ncercri euate de a opri comportamentul. Cu toate c subiectul poate traversa sentimente de culpabilitate dup ce trece la act, acestea nu previn recurentele.
7.5. Alte tipuri de comportament adictiv ADICIA DE INTERNET Dependena de internet ar putea fi privit din perspectiva orientrii behavioriste. Skinner a creat teoria condiionrii operante al crei principiu este: oamenii au tendina de a repeta un comportament dac acesta este ntrit sau recompensat. Odat ce nvm s asociem rspunsul sau reacia noastr la mediu cu consecinele rspunsului nostru vom continua s rspundem n maniere care duc la rezultate plcute i vom rri rspunsurile urmate de rezultate neplcute. Timpul este foarte important pentru eficiena oricrei recompense. Dac recompensa ntrzie, ea i va pierde mult din putere i este mai puin probabil ca noi s o asociem cu rspunsul nostru. Un comportament nvat prin condiionare operant poate fi eliminat dac nu mai este ntrit, ns de cele mai multe ori, comportamentul poate fi incredibil de persistent, chiar dac recompensa nu a aprut de mult timp. In cazul chat-ului i a jocurilor pe internet recompensa poate fi recunoaterea i atenia din partea celorlali, care sunt de multe ori necunoscui i aproape sigur idealizai. In cazul jocurilor, o alt recompens ar fi adrenalina juctorului atunci cnd ctig o lupt, rezolv o enigm sau gsete calea secret ctre urmtorul nivel. Recompensele sociale sunt, de asemenea, foarte importante. Atunci cnd un juctor a marcat un punct, cei din echipa lui i trimit mesaj (eti cel mai tare) i trimit baloane colorate cu numele lui etc. Juctorii cu cele mai mari scoruri sunt recompensai cu respect, admiraie chiar veneraie din partea celorlali. In viaa real, oamenii primesc rareori o astfel de recunoatere social, dar pe internet poi s devii cel mai tare dac petreci suficient de mult timp n faa calculatorului. Productorii jocurilor pe calculator au inventat recompense, premii, fiind contieni de

principiile psihologice care i in pe oameni lipii de calculator. De exemplu, la nceputul jocului este uor s treci la un nou nivel, pe msur ce jocul evolueaz este din ce n ce mai greu s avansezi. Recompensa pentru un nceptor al crui comportament nu a fost nc puternic condiionat apare mai repede. Recompensa juctorului avansat poate s nu apar aa repede, el oricum i va pstra comportamentul i n absena ei. Tot din iniiativa productorilor jocurilor foarte populare i jucate n toat lumea, sunt organizate concursuri, campionate la care se ntlnesc cei mai buni juctori, de data asta n afara cadrului virtual. Astfel personajele din spatele caracterelor animate au posibilitatea s ias din anonimat. Unii cercettori sunt de prere c termenul de adicie la internet este prea nespecific pentru c nu definete un comportament precis i c mai corect ar fi s se vorbeasc de una din urmtoarele comportamente: adicie cibersexual, adicie Cyberrelationship, compulsion Net, Information overload, Interactive gaming compulsion. CRITERIILE FOLOSITE PENTRU DIAGNOSTICAREA ADICIEI DE INTERNET (adaptat dupa Young) Tolerana se refer la nevoia de a petrece din ce n ce mai mult timp pe internet, pentru a ajunge la efectul dorit, pentru a obine aceeai satisfacie. Apariia unor simptome, a unor fenomene disconfortante: agitaie psihomotorie, tremurat, anxietate, fantezii i vise despre activitatea desfurat pe internet, micri involuntare ale degetelor care imit tastarea etc. Utilizarea internetului pe perioade mai lungi dect s-a intenionat. Acordarea unui timp semnificativ de mare activitilor desfurate pe internet (comer, Renunarea la relaii importante sau la oportuniti ce in de carier din cauza utilizrii n exces a internetului. Eforturi repetate i fr succes de a stopa sau, cel puin, de a controla timpul petrecut Stri de depresie, iritabilitate, indispoziie, cnd se ncearc oprirea accesului la Utilizarea internetului ca o cale de a scpa de probleme (inclusiv cele ce in de anxietate, depresie, vinovie). nelarea familiei, a prietenilor cu privire la implicarea excesiv n activiti legate de

Pacienii sunt considerai dependeni dac prezint 5 sau mai multe simptome. ANOREXIA MINTAL Anorexia (n greac an - lips i orexis - apetit, poft de mncare) nervoas reprezint un concept psihosomatic n care lipsa apetitului alimentar este de natur psihogen cu interferene socioculturale, motiv pentru care este denumit i boal a civilizaiei. Este o tulburare a conduitei alimentare. Relaia dintre psihic i comportamentul alimentar este de natur dual, adic psihic i somatic, demonstrat prin faptul c tulburrile psihice duc frecvent la modificri ale apetitului i consumului de alimente i invers, bolile organice intervin n modificri ale conduitelor alimentare. Are un determinism multifactorial, afecteaz cu predilecie fetele tinere, se caracterizeaz printr-o restricie progresiv, durabil i voluntar a consumului de alimente motivat de dorina de a avea o greutate de manechin conform sistemului sociocultural referitor la estetismul frumuseii feminine. Acesta este un factor favorizant al anorexiei, deoarece duce frecvent la cure de slbire exagerate. Se poate conchide c problematica central a anorexiei nervoase o reprezint neintegrarea armonioas a corporalitii n structura personalitii psihice ceea ce duce la dezvoltarea unor contradicii ntre psihism i componenta somatic. Riscul bolii este letal i de aceea echipa trebuie s aib mult perseveren. Tratamentul anorexiei se bazeaz pe: reabilitarea nutriional prin creterea n greutate a bolnavilor; corectarea imaginii corporale; o echip multidisciplinar. BULIMIA I CORPUL PERFECT Se caracterizeaz prin episoade paroxistice de supraalimentare marcate de consumul rapid al unor mari cantiti de alimente. Reprezint o tulburare de comportament caracteristic femeilor care ncepe de obicei n adolescen sau la nceputul vrstei adulte. nc de diminea este preocupat de hran, tie c va ceda nc o dat i consider acest comportament inevitabil i de necontrolat. Criza apare la sfritul zilei cnd i cumpr alimentele i le mnnc pe strad, n main, n magazine, acas. Un alt comportament frecvent este acela

de a goli frigiderul. Dac locuiete cu familia se va izola i i va domoli senzaiile de tensiune interioar consumnd alimente dulci i srate. Pentru a stopa efectul de ngrare asupra corpului, persoana bulimic se va fora s vomite la toalet, acas sau chiar n restaurante. Dup o lung practic a ritualului, bulimicii i las o urm pe mna dreapt de care se muc pentru a atenua sentimentul de culpabiliatate. Vomitrile sunt mult timp ascunse anturajului. Criterii de diagnostic DSM IV 1. Crize recurente: consumul rapid al unei mari cantiti de hran n timp scurt 2 ore; sentimentul de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar n timpul crizei (sentimentul c nu te mai poi opri din mncat sau c nu poi controla ceea ce mnnci ori cantitatea n care mnnci); 2. Comportamente compensatorii inadecvate i recurente care s previn ngrarea cum ar fi: vomitri provocate i recurente care s previn ngrarea, diuretice, clisme, post, exerciii fizice excesive; 3. Crizele de bulimie i comportamentele compensatorii inadecvate apar, n medie, de 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni; 4. Respectul de sine este influenat excesiv de greutate i de forma corporal; 5. Tulburarea nu survine exclusiv n timpul episoadelor de anorexie mintal. vomitri i purgative; alte comportamente compensatorii inadecvate: inaniia, exerciii fizice excesive. TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT

Specificarea formei
-

Neuroleptice Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. In momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice: antipsihotice din prima generaie - neurolepticele clasice; antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie.
8.1.

TIPUL DE NEUROLEPTIC DEFINIIE

EFECTE

Denicker (1957), antipsihotice dindefinitegeneraie -i reducerea tulburrilor psihotice, predominant a prima de Delay neurolepticele ca fiind caracterizate prin aciunea de blocarepozitive; simptomatologiei a receptorilor D predominant subcortical, i a receptorilor a producerea sindromului extrapiramidal i a unor manifestri neurovegetative;

crearea strii de psihomotorie; diminuarea excitaiei i agitaiei motorii.

TIPUL DE NEUROLEPTIC DEFINIIE

EFECTE

definite de Martres (1994),din a doua antipsihotice atipice - ageni antipsihoticiantipsihotic asupra efect drept substane psihotrope antagoniste ale receptorilor simptomatologiei pozitive i negative; dopaminergici D2 variani (P2, ^ D4X D serotoninergici 5-HT2, nicotinici, muscarinici i histaminici; aceast aciune polivalent, exprimat la foarte rar fenomene extrapiramidale sau diskinezii nivel mezencefalic, hipocampic i cortical efect cataleptigen puin exprimat; tendine de modificare a formulei sanguine. Dup Marinescu, D., Chiri, A., 2001 EFECTELE TERAPEUTICE ALE NEUROLEPTICELOR
1. Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii. 2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare sau angoasa de destructurare, depersonalizare. In aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat, n comparaie cu neurolepticele denumite iniial tranchilizante majore. 3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substanelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie: aciune antidelirant (deliriolitic); aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant). 4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale postprocesuale dominate de simptome negative. In cadrul acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuro- leptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc.).

Efectul antimaniacal, anticonfuzional Clasificarea neurolepticelor dup activitatea psihofarmacologic ACIUNE EFECTE ADVERSE ACIUNE TERAPEUTIC Antidopaminergic somnolen, hipotensiune, sindrom neuroleptic Puternic sedativ, combate: + agit. psihomotorie, anxietatea psihotic, excitaia Antinoradrenergic
5.

Antidopaminergice Extrapiramidale: akatisie, selective diskinezie tardiv, SNM.

Antidopaminergice Extrapiramidale. Antipsihotic moderat: dezinhibitorie, combat moderate simptomele negative din schizofrenie antidepresiv.

Efecte adverse Aceste efecte nedorite, dar n acelai timp inevitabile prin frecvena i amplitudinea lor, constituie o component important a terapiei antipsihotice, ce scade semnificativ compliana terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal msur de cooperarea dintre medicul

terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i o corect informare. Efect advers Manifestri Efecte anticolinergice Disfuncii cognitive, uscciunea mucoaselor, vedere nceoat, constipaie, retenie urinar, sindromul anticolinergic: dezorientare, confuzie, amnezie, febr, tahicardie Efecte confuzie, Sedare, cognitive dificulti de concentrare a aten tulburri de memorie Efecte Reacii neurologice extrapiramidale: distonii (micri lente, prelungite ale musculaturii membrelor, feei, limbii din care rezult contorsionri sau contracturi musculare), akatisie (bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele), pseudoparkinsonism tremor fin, rigiditate), disfagie, incontinen urinar, voma

neuroleptic malign muscular, tahicardie, hipertermie, alterri ale funciilor vitale, Rigiditate tulburri de contien Efecte cardiovasculare tahicardie, ameeli, aritmii, moarte subit Hipotensiune arterial, Efecte gastrointestinaleconstipaie, diaree, modificarea gustului, glosite, Anorexie, disfagie, senzaie de vom Efecte secundare Scderea libidoului, dificulti de erecie, inhibarea ejaculrii, sexuale priapism Efecte endocrine Mrirea snilor, hiperlactaie, galactoree, amenoree, creterea apetitului, creterea n greutate, hipergli- cemie, sdr. hipotalamic tardiv Tulburri oculare Reducerea acuitii vizuale, retinopatia pigmentar Reacii de sensibilitate Fotosensibilitate, reacii fotoalergice, anomalii de pigmentare a pielii, rashuri, agranulocitoz, eozino- filie Efecte asupra termoreglrii capacitii organismului de autoreglare la temperatur i Alterarea umiditate, creterea tranzitorie a tempe-raturii Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depozit. Indicaia major este de fapt tratamentul de ntreinere n schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.

Fcnd sinteza privind terapia somatic, trebuie subliniat c: Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei; Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect anti- schizofrenice; Maj oritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil; Eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric; Maj oritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu. In ultimul deceniu noua clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine, active n multe din cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona). Antidepresivele Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medicaie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu CAPITOLUL 8 depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar.
8.2.

Tipuri de antidepresive: Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice (triciclice), agenii serotonin specifici i ali ageni antidepresivi. Antidepresivele heterociclice: Acest grup cuprinde amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepinul, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina i trimipraminul. Aproximativ 80% din pacienii cu depresie rspund pozitiv la acest tip de medicaie. La nceputul tratamentului, antidepresivele heterociclice pot determina o serie de efecte neplcute ca: vedere nceoat, constipaie, ameeal n ortostatism, gur uscat, retenie de 285 urin, confuzie. Un mic procent dintre pacieni pot avea alte efecte secundare, ca de exemplu transpiraie, tahicardie, hipotensiune, reacii alergice cutanate, fotosensibilitate. Aceste efecte secundare pot fi nlturate prin sugestii practice, ca de exemplu includerea fibrelor de celuloz n diet, ingestia de lichide, ridicarea lent din clinostatism. Efectele neplcute dispar n majoritatea cazurilor dup primele sptmni, cnd se instaleaz efectele terapeutice ale medicamentelor. Pe msur ce efectele secundare se diminueaz, vor predomina efectele terapeutice. Treptat dispare insomnia i energia revine. Sentimentele de disperare, neajutorare, tristee dispar, iar autoevaluarea personal devine mai optimist. Agenii serotonin specifici: Agenii serotoninergici specifici, ca de exemplu, fluoxetin i sertralin, reprezint cea mai nou clas de medicamente pentru depresie. Aceste medicamente nu au efecte secundare n raport cu sistemul cardiovascular i, de aceea, sunt utile pentru pacienii cu afeciuni cardiace. Ele au n general mai puine efecte secundare dect alte antidepresive. In primele zile pacienii pot fi anxioi sau nervoi, pot avea tulburri de somn, crampe gastrice, greuri, rash cutanat i rareori somnolen. In extrem de rare cazuri pot dezvolta un acces. Ali ageni antidepresivi: In ultimul deceniu au fost dezvoltai o serie de ageni anti- depresivi care acioneaz n mod specific la nivelul diferitelor etape ale neurotransmiterii. Dintre acetia, inhibitorii de monoaminooxidaz reversibili, inhibitorii recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Scopul declarat al psihofarmacologilor este gsirea acelor antidepresive care s aib un maxim de eficacitate i specificitate i un minim de efecte secundare. DCI Medicament Clasa 152 SSRI SSRI SSRI SSRI SSRI NaRI SNRI SARI NDRI NaSSA

SSRI - inhibitor al recaptrii de serotonin NaRI- inhibitor al recaptrii de noradrenalin SNRI- inhibitor al recaptrii de serotonin i noradrenalin SARI- inhibitor al recaptrii de adrenalin i serotonin NDRI- inhibitor al recaptrii de noradrenalin i dopamin NaSSAantagonist al receptorilor a2 adrenergici ANTIDEPRESIVUL IDEAL Eficace n toate formele de depresie Are toate formele de administrare Fr efecte adverse

Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene Fr interferene Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul simptomelor depresive din: Depresia major; Episoadele depresive din tulburarea bipolar. Alte utilizri ale antidepresivelor: Simptomele depresive secundare unor probleme medicale; Distimia; Tulburarea obsesiv-compulsiv; Tulburarea de panic; Tulburarea anxioas generalizat, mai ales n cazurile care asociaz i simptome depresive; Folosite ca medicaie auxiliar pentru controlul durerii (de ex., n neuropatia diabetic); Tulburarea disforic premenstrual; Tulburarea afectiv sezonier; Depresia postpartum; Tulburarea de stres posttraumatic; Fobia social. Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacieni cu depresie major rspund la tratament dac: Diagnosticul de depresie este corect, Pacientul tolereaz medicamentul, Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor adverse este frecvent, Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate. Efectele adverse ale antidepresivelor Efectele anticolinergice Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mucoaselor (asociate ocazional cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca rezultat al midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hipertermie, constipaie, ocluzie intestinal adinamic, retenie urinar i dilataie a tractului urinar. S-a observat c substanele au redus tonusul sfincterului esofagogastric i au provocat hernia hiatal la indivizi susceptibili sau au exacerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice trebuie scoase din schema terapeutic 153 dac se dezvolt simptome de reflux esofagian. Dac se impune terapia antidepresiv, atunci se poate administra cu atenie un agent colinergic, cum ar fi betanecol, folosit simultan cu un antidepresiv. Anticolinergice devin mult mai frecvente la pacienii n vrst. Efecte asupra sistemului nervos Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antidepresivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de slbiciune. S-au observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii obsesive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici, cele mai ntlnite stri sunt confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul funcional pot dezvolta stri precum somnolena, anxietate, instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu

maprotilin. La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o exacerbre a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie sau cu simptome paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu tulburare bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice sau prin administrarea unei medicaii antipsihotice, cum ar fi fenotiazina ca antidepresiv. Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod ocazional nregistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai frecvente la copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri, ct i la cei vrstnici, poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea sunt: rigiditatea, akatisia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Asemenea agenilor antipsihotici, amoxapina a fost asociat sindromului neuroleptic malign (SNM), un sindrom potenial fatal ce impune o ntrerupere imediat a medicaiei i un tratament simptomatic intensiv. La pacienii aflai sub antidepresive triciclice, au fost nregistrate de asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoordonare motorie, ataxie. Efecte cardiovasculare n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie se refer la unde T anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular), bradicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i tromboflebite, astm ischemic cerebral, insuficien cardiac congestiv. Pacienii cu boli cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medi- caiei. n timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia programat. La pacienii cardiaci aflai sub terapie anti- depresiv triciclic, s-a observat c medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a fost totui stabilit o relaie cauzal. Efecte hematologice Arareori s-a nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozino- penie, leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie sanguin, cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar difereniat. Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac apare neutropenia. Efecte hepatice Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei alcaline sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice. Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt. Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a 290

154

ntreruperii medicaiei, dar trebuie s menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice. Reacii de sensibilitate 9 Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul, eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medicamentoas i fotosensibilitatea. Pacienii care manifest fotosensi- bilitate trebuie s evite expunerea la soare. Alte efecte adverse La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nregistrate efecte adverse gastrointestinale, cum ar fi anorexia, greaa i vomismentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzi- melor pancreatice, dureri epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii. Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li s-au administrat antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten, inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea la femei, sindromul de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic i creterea/scderea glicemiei. n mod paradoxal, au fost nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea parotidei, accentuarea apetitului i cretere sau scdere n greutate. Anxiolitice i tranchilizante Anxioliticele reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de excitaie - agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxietii sau depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o serie de plante 291 (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul 1954. Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice. Principalele anxiolitice folosite n practica medical Denumire internaional D.C.I.
8.3.

Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune lung 155 i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad compliana la tratament, n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate anticipa riscul vital. Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune (dup Marinescu, DURATA DE ACIUNE PRODUSUL Midazolam (Versed) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Bromazepam (Lexonil) Lorazepam (Ativan) Oxazepam (Seresta) Temazepam (Restoril)

DURATA DE ACIUNE

PRODUSUL Clordiazepoxid Clonazepam (Rivotril) Clorazepat (Tranxene) Diazepam (Valium) Flurazepam (Dalmane) Nitrazepam(Mogadon) Prazepam (Centrax)

Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul toxicomanic al benzodiazepinelor. Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate n mai multe subclase: Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid; Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam; Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam; Antidepresive: alprazolam (Xanax); Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta); Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i aciune antimaniacal. EFECTE SECUNDARE Efectele secundare ale tranchilizantelor sunt puin frecvente i de gravitate redus, repartizndu-se n dou categorii: efecte secundare legate de accentuarea efectelor terapeutice, greu tolerat de ctre pacient; efecte secundare necorelate cu aciunea terapeutic. Principalele efecte adverse ale tranchilizantelor, care de obicei dispar la ajustarea dozelor, constau n: fatigabilitate, slbiciune, tulburri de concentrare, incoordonare; oboseal muscular; excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivitii (clordiazepoxid); risc teratogen;

156

agravarea insuficienei respiratorii; efecte secundare rare: tulburri de deglutiie, intoleran local, afectare hepatic, disfuncii sexuale, leucopenie, manifestri cutanate.
8.4. Timostabilizatoare Definiie 9 Grup polimorf de substane cu aciune psihotrop cu proprietatea de a stabiliza dispoziia, evitnd distorsiunile hipertimice pozitive sau negative i putnd preveni accesul maniacal sau pe cel depresiv. Dei s-a folosit termenul de efect psihostatic (Lehmann, 1965), ce reprezint calitatea farmacologic a unor neuroleptice de a stabiliza tulburrile psihotice i de a preveni astfel recderile, unii autori prefer termenul de psihostabilizatoare (Liebermann, 1989) sau pe cel de stabilizatoare ale dispoziiei (Martin, 1994). In sens psihofarmacologic, se consider c termenul de timosta- bilizator este mai adecvat, subliniind mecanismele Indicaiile tratamentului cu antidepresive de aciune complexe ale acestor substane, mecanisme ce acioneaz asupra ntregului psihism i nu numai asupra faadei timice. Clasificare Principalele clase de substane timoreglatoare sunt: Litiul i srurile de litiu; Anticonvulsivante (AEDs - Anti-Epileptic Drugs): valproat; carbamazepin; lamotrigin; gabapentin; topiramat; vegabatrin; clonazepam. SRURILE DE LITIU Indicaiile tratamentului cu sruri de litiu au fost constatate nc 9 din 1949, cnd Cade remarc aciunea sedativ a acestora n strile de agitaie psihomotorie. Studiile ulterioare confirm aciunea normotimizant a srurilor de litiu i n particular faptul c efectul sedativ 294 al litiului nu este nsoit de sindromul inerie - pasivitate specific neurolepticelor. Principalele indicaii ale srurilor de litiu, recunoscute astzi, sunt: profilaxia i tratamentul de ntreinere n boala afectiv bipolar; tratamentul episodului maniacal; prevenirea sau diminuarea intensitii episoadelor recurente maniacale sau depresive; poteneaz efectul antidepresiv n tulburrile depresive i obsesiv-compulsive; tulburri afective secundare din sindroamele psihoorganice; comportament antisocial / agresiv; cefalee migrenoid; medicina general: - vertij Meniere; torticolis spasmodic; tireotoxicoz; discrazii sanguine (neutropenii). Contraindicaiile tratamentului cu sruri de litiu decurg n primul rnd din toxicitatea pe termen lung a acestuia, dat fiind durata nedeterminat a tratamentului de ntreinere. Cele mai frecvente contraindicaii sunt reprezentate de: insuficien renal sau hepatic; 157 tulburri cardiovasculare; diabet zaharat decompensat; asocierea cu terapia electroconvulsivant; asocierea cu unele neuroleptice (de ex., Haloperidol) poate crete riscul de neurotoxicitate (afirmaie contestat de unii autori). Efectele adverse coincid cu vrful concentraiei litiului i apar probabil prin absorbia rapid a ionului de litiu, disprnd n cteva sptmni: iritaie gastrointestinal (grea, dureri abdominale, diaree); oboseal muscular, fatigabilitate, disartrie, vedere nceoat, vertij; tremor fin al extremitilor, cretere n greutate, poliurie, polidipsie, edeme; cefalee, rashuri cutanate, exacerbarea psoriazisului, prurit, disfuncii sexuale, hiperglicemie, anemie, ameeli; pe termen lung - afectare renal, hipotiroidism, hiper- paratiroidism cu

hipercalcemie. CARBAMAZEPINA Carbamazepina (CBZ) este o substan antiepileptic cu structur triciclic, al crei efect timoreglator este direct legat de aciunea anti- convulsivant. Aciunea CBZ se exercit n primul rnd asupra dispoziiei i tulburrilor de somn, dar mai puin asupra agitaiei psihomotorii. Nu s-au semnalat cazuri de viraj dispoziional sub tratament cu CBZ. Actualmente, CBZ reprezint o alternativ posibil a litiu-terapiei, principalele sale indicaii fiind n: tratamentul bolii afective, mai ales la pacienii cu cicluri rapide sau Li-rezisteni; profilaxia episodului maniacal acut; crize convulsive temporale i ale regiunii limbice; sindroame dureroase paroxismale (nevralgie trigeminal); tulburri distonice la copii; sevraj la sedative hipnotice sau alcool; diabet insipid. Contraindicaiile, rare, se reduc 7 boli cardio-vasculare sau la 7 9 hepatice grave, discrazii sanguine sau hipersensibilitate la compuii triciclici. Efectele adverse, moderate, constau n: uscciunea mucoaselor, ataxie, vedere nceoat, diplopie, cefalee, tremor, grea, febr; efecte hematologice (anemie aplastic, leucopenie, eozi- nofilie, trombocitopenie, purpur, agranulocitoz; rash-uri, reacii dermatologice severe; icter colestatic, hiponatremie, intoxicaii cu ap; diskinezie tardiv i reacii distonice acute; poate exacerba schizofrenia, n special la sevraj. In ciuda realitii apariiei efectelor adverse, la pacienii vrstnici, mai ales n timpul tratamentului de lung durat, se impune controlul regulat al formulei sanguine. Tratamentul electroconvulsivant Foarte controversat att n psihiatrie, ct i n mass-media, acest lucru se datoreaz parial pentru c s-a folosit abuziv i n afara situaiilor n care ar fi fost util i parial pentru c era dificil s se fac o cercetare cu acuratee. Mai multe studii au demonstrat c ECT e superior medicaiei antidepresive i de departe superior placeboului n tratamentul depresiei. Indicaii clinice 9 Principala folosire a electroocului este boala depresiv sever. Trsturile bolii care pot prevedea un bun rspuns la electroocuri sunt urmtoarele: 1) Scderea ponderal sever; 2) Sculare foarte devreme dimineaa; 3) Lentoare psihomotorie; 4) Trsturile psihotice - idei delirante depresive. In practic, n clinic electroocul este folosit: 1) Cnd o boala depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la tratament antidepresiv; 2) In depresia psihotic cnd suferina este sever, n special atunci cnd sunt prezente idei delirante; 3) In stuporul depresiv; 4) In stuporul catatonic; 5) In psihozele puerperale, n special acelea cu clouding, perplexitate i importante trsturi afective. 158 Administrarea electroocului Electroocul necesit un anestezic general i, n consecin, toate precauiile necesare. Tratamentul este n mod obinuit administrat dimineaa devreme, astfel ca pacientul s nu mnnce. Atropina este administrat ca premedicaie pentru a usca secreiile salivare i bronhice i, de asemenea, pentru a preveni o bradicardie extern. Un anestezic de scurt aciune este administrat mpreun cu un relaxant muscular pentru a modifica criza, urmeaz ventilaia cu oxigen (s-a demonstrat c aceasta reduce anestezia ulterioar),electrozii - umezii pentru a realiza un bun contact cu pielea - sunt plasai unul n regiunea temporal i unul aproape de vertex pe partea emisferului nondominant (ECT unilateral). Pentru electroocul bilateral, electrozii sunt plasai fiecare n regiunea lateral. Tratamentul se administreaz de 2/sptmn cu 2 zile libere ntre administrri pn se obine un rspuns satisfctor; aceasta se ntmpl de obicei de la 6 pn la 8 tratamente.
8.5.

Efecte nedorite Electroocul este un tratament sigur. Rata mortalitii este similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomatologie sau n investigaii medicale. Cele mai mari studii au nregistrat un deces la 20.000 de tratamente. Tratamentul determin: o modificare a pulsului; o cretere a tensiunii arteriale; o cretere a debitului sangvin cerebral. Contraindicaii Se refer la bolile cardiovasculare i afeciunile SNC: anevrisme cerebrale i aortice; hemoragii cerebrale recente; Infarct miocardic; aritmii cardiace; hipertensiune intracranian i tumori cerebrale; infecii acute respiratorii; reprezint o contra indicaie pentru anestezic i necesit tratament nainte de administrarea electroocurilor; Efectele somatice care apar dup administrarea electroocurilor sunt rare. Totui efectele somatice consecutive anestezicului pot include: infarct miocardic; aritmii cardiace; embolism pulmonar pneumonie. Dac relaxantul muscular nu a fost administrat adecvat pot aprea: dislocri; fracturi. Creterea tensiunii arteriale care poate aprea n timpul crizei: hemoragie cerebral; sngerarea ntr-un ulcer peptic. Efecte adverse psihologice Mania este precipitat de electrooc n aproximativ 5% din cazuri. Acest procent este similar cu cel gsit n tratamentul cu antidepresive, triciclice i apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau vulnerabili s aib, boala bipolar maniaco-depresiv. O stare confu- zional poate s dureze n mod obinuit aproximativ % or; o cefalee poate, de asemenea, s apar, dar de scurt durat. Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare. Exist o amnezie de scurt durat i rapid trectoare pentru evenimentele care preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) i o amnezie de lung durat post electrooc - amnezia aterogradat. Pacienii se pot plnge de dificultatea de a-i reaminti lucruri anterior bine nvate cum ar numere de telefon sau adrese. Aceste evenimente sunt greu de demonstrat cu teste obiective de memorie. Totui, urmtorii factori pot reduce tulburrile de memorie: 1) oc unilateral pe emisfera nondominant; 2) evitarea administrrii de prea multe edine; 3) evitarea administrrii unui tratament prea frecvent; 4) evitarea folosirii unei cantiti inutile i prea mare de electricitate. AMENINRI I PROVOCRI LA ADRESA PSIHIATRIEI. ORIENTRI CONTEMPORANE. PSIHIATRIA - O PRACTIC ETIC O serie de ameninri la adresa psihiatriei contemporane i implicit la adresa psihopatologiei ca i la statutul profesional al psihiatrului i al psihologului clinician se manifest n lumea contemporan. Ele izvorsc fie din direcii de cercetare i orientare teoretic unilateral 159 care absolutizeaz o latur sau alta a modelului biopsihosocial, ncercnd o simplificare pn la caricatur a instanelor ce determin comportamentul uman normal i patologic, fie din modele culturale care se subsumeaz mai repede gndirii magice i prejudecilor dect modelelor umanist-tiinifice. DIRECIA PSIHOBIOLOGIC Puternica tendin psihobiologic tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Evident sinapsa nu are relaii sociale, nu reacioneaz la schimbri istorice i culturale, iar creierul pare din aceast perspectiv, o main, este adevrat - complex, dar cu reacii mecanice. Universul existenial al fiinei umane nu i gsete locul n aceast descriere n care iubirea, credina, morala, nu sunt dect nite ipotetice reacii chimice complicate. Psihiatria devine acum o tautologie neurologic

(Bracken, P., Thomas, P., 2001). PREJUDECI FA DE BOALA PSIHIC O serie de prejudeci privind natura i imaginea bolii psihice sunt adesea avocaii celor care i-ar dori ntr-un fel sau altul dispariia psihiatriei ca specialitate medical i nlocuirea ei cu practici difuze sau arogante demersuri teoretice fcute de specialiti formai n tiinele comportamentului ntr-o ncercare modern (dar mereu stupid) de a separa psihicul de corp sub motive a cror subtilitate este evident doar celor care le enun. Aceste prejudeci au fost sistematizate de Mihailescu, R. (1999) astfel: nu exist boal psihic; boala psihic este ereditar; boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate; boala psihic este rezultatul unei sexualiti anormale; boala psihic este o consecin a stresului. DOGMA INEXISTENEI BOLII PSIHICE A fost esena antipsihiatriei care a negat apartenena tulburrilor psihice la conceptul de boal. Dac tulburrile psihice nu sunt boli este clar n opinia liderilor antipsihiatriei c nu exist nici necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale i, cu att mai puin, de a avea instituii specializate de tipul spitalului sau seciei de psihiatrie. Psihopatologia a fost redus la un conflict generic individ-societate n care societatea capitalist procustian ncearc s i gseasc mijloace prin care s constrng individul la comportamente conforme. Au fost negate tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguitii limbajului i relaiei pacient-medic i s-a cerut cu insisten desfiinarea barierei normal/bolnav psihic. A fost afirmat inexistena fenomenului patologic care a fost considerat doar diferit lundu-se ntotdeauna exemple extreme. Contestarea instituiilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int acuzate de promulgarea violenei spitalelor mpotriva celor etichetai drept bolnavi a fost esena acestei micri care nu propune n schimbul msurilor de asisten pe care le contest nimic, sau cel mult, o revoluie a marginalilor care s se reintegreze cu fora n societatea care i-a respins. Antipsihiatria a fost un curent de idei scandalos, percutant, contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte (Bosseur, Ch.), sub diferite forme pusee antipsihiatrice au fost nregistrate i n ultimul deceniu al secolului al XX-lea odat cu prbuirea sistemului comunist, dar paradoxal este c de data aceasta sistemul socialist le prea autorilor generator de dogm psihiatric. In acest fel antipsihiatria - o micare stngist n ideologia ei s-a reactivat pe fundalul prbuirii ideologiilor de stnga. EREDITATE I DEGENERESCEN Boala psihic este ereditar - cea de-a doua mare prejudecat i are rdcini istorice importante n secolul al XlX-lea - vezi celebra degenerescen, dar este i un reflex al exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom. NVAREA SOCIAL Teoriile nvrii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a treia prejudecat dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii. BOAL PSIHIC I SEXUALITATE Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualiti anormale rezult din exagerarea i vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric STRESUL CAUZ UNIC In sfrit, prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este exogenizarea maxim a cauzalitilor. Stresul - maladia epocii informaionale este, cel puin n opinia mass-mediei, cauza princeps a bolii psihice putnd fi gsit drept component cauz n cvasitotalitatea bolilor. Este 160 interesant participarea entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vieii contemporane ne modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adevrai factori de risc pentru mbolnvire (Iamandescu, I.B., 2002). La fel de pasionate par s fie i unele importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii ca reacie este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate. DOGMA I ECLECTISM Abordrile dogmatice legate de anumite curente de gndire care au dominat sau domin psihologia la un moment dat, orict de seductoare ar fi n dimensiunea lor explicativ sau ordonatoare s-au dovedit incomplete. Am preferat de aceea cu toate limitele sale, abordarea eclectic i pragmatic, recunoscnd c psihiatria a devenit un spaiu de constelaie a tuturor direciilor dup care se studiaz natura uman (Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993). NOILE PATOLOGII I SNTATEA MINTAL

In ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri, disfuncii sau dizabiliti aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grania dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, tristeea, oboseala, frica, indiferena). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component fundamental a sntii, ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner, P.) cutat de lumea occidental a extins, de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un grnicer care pzete o frontier care i schimb permanent traseul transformndu-l ntr-un Sisif al normalitii. O recent sintez arat c, pe msur ce perspectiva soluiilor la problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Spre exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de atenie/hiperactivitate la copii a crescut dramatic n ultimii ani n rile anglo-saxone, n paralel cu o cretere la fel de exploziv a prescrierilor de medicamente stimulante. Totui, comportamentul copiilor la care se identific tulburarea deficitului de atenie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustrai, anxioi, plictisii, abandonai sau stresai n orice alt mod. Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social de suprancrcare medicamentoas a copiilor nu indic o cretere real a frecvenei unei tulburri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de mbuntire a calitii vieii de familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns asumarea responsabilitii individului i, deci, exacerbeaz dificultile pe care acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel al tulburrii de stres posttraumatic oficial admis n clasificri n Statele Unite n urma unor repetate intervenii la nivel politic pentru a recunoate suferina psihic a veteranilor de rzboi din Vietnam care au trecut prin situaii dramatice. Nu dup mult timp, diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experiene mai puin extreme, ceea ce a ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. Exemplele pot continua cu adevrate noi capitole de patologie, cum ar fi cazul anxietii sociale. Este deosebit de interesant c adepii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c nu neag noile entiti, ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin creatoare. Mai mult, marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ameitor de nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti. La fel de inventivi, psihoterapeui de cele mai diverse orientri doctrinare gsesc soluii rapid adaptate noilor provocri. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial. POSTPSIHIATRIA O nou direcie numit postpsihiatrie (Bracken, P. i Thomas, P., 2001) ridic o serie de probleme n aceast perioad n care societatea trece mpreun cu medicina n epoca postmodern. ntrebrile pe care reprezentanii acestui curent le consider legitime ar fi urmtoarele: (1) Dac psihiatria este produsul instituiei, nu putem s nu ne ntrebm care va fi capacitatea sa de a determina natura ngrijirilor postinstituionale? (2) Putem s ne imaginm o relaie ntre medicin i bolnavul psihic diferit de cea care s-a format n sistemul azilar al epocilor precedente? (3) Dac psihiatria este produsul unei culturi preocupat de raionalitate i individualitate, ce fel de sntate mintal se potrivete lumii postmoderne n care aceste preocupri sunt n evident scdere? (4) Ct de adecvat este psihiatria occidental pentru grupurile culturale care sunt 161 adeptele unei ordini spirituale a lumii i a punerii unui accent etic asupra importanei familiei i comunitii? (5) Cum am putea interveni i separa problematica ngrijirilor de sntate mintal de excluderea social i coerciia exercitat n ultimele dou secole n acest domeniu? Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac fat sunt urmtoarele: ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a soluiona problemele sociale i umane este n scdere; Psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su modernist pentru a se corela cu propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce mai mare a utilizatorilor de servicii; Post-psihiatria accentueaz contextele sociale i culturale, pune etica naintea tehnologiei i ncearc s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interveniilor coercitive.

Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei, dar sunt muli aceia care arat c psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic i dac psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut ntotdeauna. Se demonstreaz c afirmaia de acum un deceniu a colii de la Timioara tutelat de spiritul profesorului Pamfil dup care: Psihiatria constituie un document autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic boal psihic (Lzrescu, M., Ogodescu, D., 1993) este mai actual ca niciodat. HRI GENETICE I VIITORUL PSIHOPATOLOGIEI Secolul al XXI-lea a pornit sub auspiciile unor progrese n cercetarea medico-biologic care par de domeniul literaturii tiinifico- fantastice. Am numit aici descifrarea genomului uman, realizarea hrilor genetice i clonarea. Aceste descoperiri au pulverizat pur i simplu graniele tradiionale ale bioeticii, i aa fragilizate de implicaiile descoperirilor i evoluiilor tehnice anterioare. Sunt greu sau imposibil de anticipat consecinele aplicrii practice ale noilor cuceriri, fr ca s nu existe temerea c n medicina contemporan este prezent riscul rencarnrii doctorului Frankenstein. C este aa, exist deja indicii, dac ne gndim la mbogirea arsenalului medical cu sinuciderea asistat i la faptul c doar un timp scurt ne desparte de naterea primilor ceteni- clone ai planetei. (Poate acest lucru s-a i petrecut undeva ntr-o clinic privat dotat cu laboratoare de ultim generaie.) Oare vor fi acetia euthanasiai de guvernele rilor care au interzis categoric clonarea uman? Oare vor fi excomunicai de bisericile care au considerat o erezie suprem practicarea acestui procedeu de a accede la valoarea suprem: viaa? Dac noua fiin nu va avea trsturile celorlali oameni, va fi pstrat pentru a fi expus n grdini zoologice sau vor fi nfiinate grdinile antropologice? Parc s-a mai pltit cndva tax de vizitare la ospicii! Lucrurile se ntmplau acum dou secole, iar ngrijitorii ntrtau bolnavii cu furcile de fier pentru a face spectacolul mai interesant. Oare ne vom ntoarce? Oare mine selecia psihologic i examinarea pacientului va mai fi fcut de psiholog, de psihiatru, sau de genetician sau psihogenetician, cum se va fi numind el, studiind la microscopul electronic, asistat de calculator, harta genomic a individului? Sau poate la spectrometrul de mas psihochimistul, sau la ecranul tomografului cu emisie de pozitroni psihoinginerul, vor pune irefutabile etichete melancolicului, maniacalului, obsesionalului sau poetului. Toate aceste ameninri ale viitorului, numeroasele nempliniri i incertitudini ale prezentului precum i tragediile i ororile trecute i poteniale fac util discuia dimensiunii etice a psihiatriei. PSIHIATRIA O PRACTIC ETIC Practica psihiatric este caracterizat de anumite incertitudini i ambiguiti ce trebuie acceptate, dar limitate (Chiri, V., Chiri, R., 1994). Responsabilitatea muncii clinice nseamn aciune, implicare, detaare i convingerea c ajui pacienii (Mechanic, D., 1989). Profesionalizarea psihiatriei i aprofundarea psihopatologiei pot s apar ca baz etic. Cunoaterea este ntotdeauna un principiu fundamental n medicin i psihologie. Problema ncepe atunci cnd se pun n discuie fundamentele comportamentului social, deoarece psihiatrul nu se poate opri n demersul su la determinarea strict biologic sau etiologic, ci i pune n acord activitatea cu concepiile societii despre comportamentul social, aa cum arat orice analiz istoric. Exist un mare numr de tulburri psihice n care nu se poate vorbi de un determinism etiologic cert. Atitudinea psihiatrului fa de acestea, n special fa de cele care par s aib o determinare net psihosocial, nu va fi una de pasivitate doar pentru c acest model nu mai este modelul medical al bolii. Implicarea terapeutic, n special atunci cnd este vorba de psihoterapie devine una clar implicat n modelele normalitii, acceptate la un moment dat i legat de modele ideologice i axiologice ale fiecrui psihiatru. Cu toate posibilele nuane i limite, credem c aciunea n favoarea i spre binele pacientului este calea etic i nu ruminaia steril despre dreptul de ingerin sau imperfeciunea 162 sistemului diagnostic vzut ca un tablou mendeleevian. Chiar comparat cu, s spunem, o disciplin medical extrem de precis, cum ar fi chirurgia, psihiatria nu se va dovedi un domeniu mai puin exact sau cu o intervenie mai neglijent. Medicina rmne o tiin empiric, un demers al fiecrui caz i cu att mai mult psihiatria va fi aa. Nu grupa schizofreniilor este o invenie psihiatric, ci faptul c unul sau altul dintre psihiatri au inclus n mod greit un pacient pentru care nu existau suficiente argumente de includere. Rigoarea procustian devine o arm mpotriva psihiatriei atunci cnd ea opereaz cu un model al normalitii exagerat i nu cu unul al bolii. Este evident c excesul de zel nosografic poate lsa cel mult fr asistena psihiatric un numr de bolnavi i n niciun caz nu va include ntre asistaii psihiatriei sntoii. De altfel, se exagereaz mult n faptul c psihiatrii ncearc s psihiatrizeze societatea. Nu psihiatrul este cel care poate lansa comanda social i nicieri n lume psihiatrii sau psihologii nu sunt ndrituii s

intervin n mod activ n selectarea de pacieni. DESPRE ABUZUL PSIHIATRIC S-a vorbit i se vorbete mult de fenomenul abuzului psihiatric vzut ca un fenomen politic. Credem c trebuie foarte clar difereniate cele dou fenomene: abuzul de putere personal i colaboraionismul care poate privi orice activitate medical sau social n care specialitii aplic politici sau creeaz realiti paralele cu realitatea social. Afirmm rspicat c acest demers nu vrea s scuze pe nimeni i nici s diminueze cu nimic vina celor care, prbuii din dimensiunea moral i etic, au folosit autoritatea sau cunotinele profesionale pentru a limita la comand politic drepturile indivizilor sntoi sau bolnavi n numele psihiatriei. Fiecare trebuie s poarte rspunderea actelor sale. A face generalizri asupra psihiatriei dintr-o anumit epoc sau asupra tuturor psihiatrilor care au lucrat pn n 1989 este, credem, adevratul abuz. Nimeni nu a deschis o dezbatere incriminatorie despre felul n care ginecologii erau obligai s raporteze numrul de sarcini nou depistate cu ocazia examenelor ginecologice obligatorii. Nimeni nu s-a ntrebat i nu se ntreab de ce examenul ginecologic, de exemplu, este obligatoriu la obinerea carnetului auto. Nimeni nu se ntreab ce raiuni incontiente au fcut ca n Romnia termenul de reabilitare universal recunoscut n psihiatria european s fie nlocuit cu cel de resocializare i pentru ce un institut de psihiatrie social (realizat - atenie! - dup cderea comunismului) are gratii la ferestre. Revenind la cellalt tip de abuz, abuzul de putere personal n numele psihiatriei, mai frecvent i, din acest motiv, la fel de periculos ca i primul, trebuie s notm aici cteva din principalele cauze ale acestuia: influena social asupra raionamentului diagnostic; biografiile personale i sociale ale psihiatrului; contextul sociocultural; constrngeri sociale.
DIAGNOSTIC PSIHIATRIC I ETIC

Importana eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor care caracterizeaz aceast specialitate medical n care, de ce s nu recunoatem, exist mai multe incertitudini i ambiguiti dect n celelalte specialiti clinice. Pentru a reliefa obligaia de a cunoate i aprofunda dimensiunea etic a actului medical n psihiatrie, s lum mai nti exemplul diagnosticului psihiatric. Dintotdeauna, diagnosticul psihiatric a sedus i nspimntat deopotriv prin multiplele valene pe care le presupune. Reich, W. trece n revist doar o parte dintre rolurile pe care acesta le poate juca. Astfel, diagnosticul psihiatric poate fi privit ca: Explicaie, atenuare i disculpare; Transformare a devianei sociale n boal; Excludere i dezumanizare; Ipotez care se autoconfirm (profeie autorealizatoare); Discreditare i pedeaps.

163

DIAGNOSTIC I ETICHETARE

Nu de puine ori un diagnostic de boal psihic a fost solicitat ca protecie n faa unei situaii limit. Se poate evita astfel o pedeaps penal, obine o scutire de stagiu militar, aproba un avort ntr-o lun mare de sarcin, obine o pensionare medical etc. Pe de alt parte, au existat perioade n care diagnosticul a reuit s purifice societatea i s liniteasc angoasele puritanilor, atribuind unor comportamente inacceptabile social (ex.: homosexualitatea) explicaii psihopatologice. Unele regimuri dictatoriale au folosit eticheta bolii psihice pentru a exclude i chiar extermina indivizi sau grupuri sociale considerate indezirabile. Pentru exemplificare, nu e nevoie dect s reamintim de perioada hitlerist sau pe cea stalinist. Una dintre cele mai nefericite consecine ale unui diagnostic psihiatric rmne ns aceea de a ntri prejudecile celor care consider o anumit persoan nebun. In absena unor criterii obiective bazate pe probe paraclinice, multe diagnostice psihiatrice formulate neglijent sau superficial, se pot autoconfirma prin depresia, anxietatea sau chiar reacia catastrofic pe care o pot provoca individului etichetat ca fiind CAPITOLUL 9 bolnav psihic. Din pcate, diagnosticul psihiatric poate fi folosit i ca o redutabil arm de discreditare. Este suficient uneori ca medicul s scape un cuvnt ca schizofren, maniacal, dement, instabil emoional, referindu-se la o persoan public pentru ca mass-media s preia imediat cuvintele acestuia i, n acest fel, s compromit i, poate, s distrug acea persoan. Iat doar cteva argumente pentru a recunoate c abuzul de diagnostic psihiatric este o problem major de etic pentru c, aa cum concluziona Reich, W., el este mai nti de toate o problem uman care ine probabil mai puin de coruptibilitatea membrilor profesiunii i mai curnd de nevoile i de vulnerabilitile omeneti. In psihiatrie exist o serie de legturi importante ntre conceptele de diagnostic i etic (Reich, W., 1999; Fulford, K.W.M., 1994). Justificarea etic pentru tratamentul psihiatric fr consimmntul pacientului se leag direct de diagnosticul unei tulburri mintale. Acest lucru este reflectat de legile sntii mintale privind tratamentul fr consimmntul pacientului care necesit, pe lng un element de risc, prezena unei tulburri mintale. In mod asemntor, n dreptul penal, aprarea bazat pe evocarea nebuniei, pe faptul c cineva care a comis o infraciune nu este responsabil moral pentru aciunile sale, se bazeaz pe 309 diagnosticarea unei tulburri mintale (n general psihotic). O mare parte a diagnosticelor difereniale din psihiatrie au o dimensiune moral. Cel mai elocvent exemplu este diferenierea ntre personalitatea psihopatic (un concept medical) i delicvena (un concept moral). Alte diagnostice difereniate din punctul de vedere medical/moral includ isteria/simularea n vederea sustragerii din faa unei responsabiliti i alcoolismul/beia simpl. Unele dintre cele mai grave abuzuri ale psihiatriei, n care a fost folosit ca mijloc de control social, au fost produse prin folosirea eronat a conceptelor de diagnostic. Aceste legturi ntre diagnostic i etic, dei exist n toat medicina, sunt mult mai evidente n cazul psihiatriei. Scuza nebun, nu vinovat folosit n faa legii pentru a scpa de pedepsele legale reflect, spre exemplu, faptul c boala implic, n general, pierderea simului responsabilitii. Legtura mai accentuat ntre diagnostic i etic, n cazul psihiatriei, este una din particularitile de difereniere ntre boala mintal i cea somatic. Din acest punct de vedere, diferena dintre psihiatrie i restul medicinei este una de nivel. TERAPIE I ETIC Actul terapeutic, fie c este vorba de psihoterapie sau de tratament medicamentos, cuprinde, de asemenea, aspecte etice pe care orice profesionist din domeniul sntii psihice este obligat s le cunoasc. Primul dintre aspectele etice care caracterizeaz relaia terapeut- pacient, cu att mai mult 164 n psihiatrie, este pstrarea confidenialitii. C ONFLDENLALIT ATEA Confidenialitatea este una dintre pietrele de temelie ale relaiei terapeutice. nc din vremea lui Hipocrate, s-a considerat c medicul trebuie s pstreze secret informaia obinut de la pacient n cursul evalurii strii sale de sntate sau de-a lungul desfurrii tratamentului su. Ceea ce a putea vedea sau auzi, n cursul tratamentului sau n afara lui, despre viaa pacienilor, povestiri ce ar putea fi rspndite pretutindeni, lucruri ruinoase vor fi pstrate doar pentru mine, pentru a nu se vorbi despre ele . Fiecare medic este guvernat de etica profesiei sale, care cere ca informaia primit de la pacient s fie secret. Principiile Eticii Medicale ale Asociaiei Medicale Americane stabilesc urmtoarele: un medic trebuie s respecte drepturile pacienilor..., i s protejeze informaiile confideniale ale acestuia, n conformitate cu constrngerile legii. Consiliul Asociaiei de Etic i Afaceri Juridice a enunat: Medicul nu trebuie s dezvluie informaii confideniale fr consensul pacientului, cu

excepia situaiilor prevzute de lege sau n cazul protejrii bunstrii individuale sau a interesului public (Barbara, A.W.; Robert, M.W.). Vizita sptmnal - un caz de abuz psihiatric O sal plin cu bolnavi i medici, studeni i psihologi. n faa bolnavilor adunai cu fora din saloane (vizita de vineri este obligatorie) - unii dintre ei avnd o mare nelinite provocat de situaie, alii resemnai sau indifereni - st comisia medical. n fruntea comisiei eful seciei, un soi de Charcot dmboviean, care face din apelarea pacienilor i prezentarea public a acestora celorlali pacieni, a simptomelor i tratamentului fiecruia - un spectacol pe care l consider tiinific i avnd valene terapeutice. Ceilali medici prezint cu zel cazurile; bolnavii nominalizai stau umili n picioare, i raporteaz cu jen starea sau, uneori, nu zic nimic. Experiena este de neuitat i numeroi pacieni, dup externare, refuz orice contact cu secia n care au fost internai. O parte din ei cer externarea numai pentru a nu fi expui la spectacolul vizitei publice. Satisfacerea fantasmelor sadice i exhibiioniste ale psihiatrilor este evident; justificrile sunt legate de potenialul didactic al prezentrii i pstrarea unei tradiii care ar disculpa psihiatrul de orice responsabilitate pe criteriul domeniului de excepie n care alternativele sunt egale. Este bine cunoscut c, atunci cnd o persoan caut ngrijire medical, problemele pe care el le dezvluie sunt att de personale, nct medicul este obligat s nu le discute dect cu persoanele direct implicate n tratamentul pacientului respectiv. ngrijirea medical a unei persoane poate fi important ntr-un litigiu de genul divorului sau cazurile medico- legale. Istoricul medical al unei persoane poate interesa sistemul criminalistic de justiie, mai ales dac persoana respectiv a fost acuzat pentru o crim i poate influena, de asemenea, natura sentinei. n plus, mass-media este deseori interesat de problemele medicale ale persoanelor publice, de exemplu, politicieni, sportivi de performan i aceasta doar pentru a face deliciul revistelor de scandal. Cu toate

165

acestea, n fiecare dintre aceste circumstane, doar pacientul hotrte cine este cel care are grij de sntatea sa i care tie detaliile privind ngrijirea i tratamentul su. Dezvluirile pacientului, concluziile examinrii, investigaiile paraclinice, diagnostice, planurile de tratament, prognosticul sunt confideniale i nu pot fi dezvluite fr consimmntul pacientului, dect n cazul unei cereri fcute de autoriti n numele legii. In general, informaiile medicale nu pot fi dezvluite nici familiei acestuia fr consimmntul pacientului. Evident c n aceeai situaie, n ceea ce privete secretul profesional, se afl i psihologul clinician care direct sau indirect afl informaii cu caracter confidenial n timpul examinrii bolnavului psihic. Domeniul terapeutic n care confidenialitatea are cea mai mare valoare este psihoterapia. Prin profunzimea i intimitatea pe care le capt relaia medic-pacient aflai ntr-un proces psihoterapeutic, aceasta devine teritoriul unor ample dezbateri despre etica psihiatric. ETIC, TRANSFER I CONTRATRANSFER Prghiile care imprim relaiei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt transferul i contratransferul, care, deiCAPITOLUL 9 caracterizeaz orice relaie medic-pacient, n psihiatrie sunt extrem de puternice. Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte personaliti. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist - n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supra- idealizare nsoit nu de puine ori de fantasme erotice pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i eventual abuziv. Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacienilor. In caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fr ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic, se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie. Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei paciente aflate ntr-un episod maniacal, fr ca aceasta, n dezinhibiia care o caracterizeaz, s realizeze mcar consecinele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influena un astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac, aflat n faa unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renune, de exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui? Au existat suficiente cazuri, din pcate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul profitnd de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edinelor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n relaii erotice. Uneori, n astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea ruvoitoare a psiho- terapeutului, ci de naiva credin c a gsit pe cineva sensibil, care s-i mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice. Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbin relaia medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin disproporionat pozitiv, idealiznd sau avnd reacii erotice. Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o relaie erotic ntre specialist i pacient, acest tip de legtur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca relaia terapeut-pacient s redevin una normal Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu, B.T. (1991): odat ce o persoan este pacient, pacient s rmn. 166 Aa cum pacientul are fa de medic ateptri privind competena, i absena oricrei tentative de a-i exploata sau specula suferina, obiectivitate, confort, ameliorarea suferinei, medicii au adesea expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni. Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru. Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici (psihologi) i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Terapeuii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau relaii care poate le lipsesc n viaa personal. In caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

PSLHOFARMACOLOGIE I ETIC Brown, P. accentueaz punctul de vedere etic din perspectiva tratamentului medicamentos care n psihiatrie, afirm el, nu a fost analizat sistematic pn la revoluia medicamentelor psihotrope. In paralel cu apariia studiilor clinice asupra eficacitii medicamentelor, farmacocineticii i psihofarmacologiei, s-a nregistrat un declin global i de-a dreptul dramatic al numrului pacienilor tratai n spitalele de psihiatrie. Odat cu apariia unor psihotrope eficiente care a fcut s scad numrul necesar de zile de spitalizare, descarcerarea pacienilor psihici a dus la o tot mai frecvent neglijare a tratamentului n afara mediului spitalicesc. Instituiile care se ocupau de tratamentul medicamentos s-au vzut fr o nlocuire eficient prin mijloace terapeutice cu baz comunitar. De aceea, afirm Brown, nu trebuie privit ca un paradox faptul c revoluia medicamentului a fost urmat de dispute i contribuii tiinifice, dar i etice. Psihotropele sunt ageni terapeutici redutabili, cu efecte secundare majore i unele dintre ele cu probleme de complian i de dependen. Polipragmazia le crete gradul de periculozitate, motiv pentru care sunt necesare ndelungi testri de laborator, msuri speciale de administrare la copii, vrstnici, indivizi cu retard psihomotor, bolnavi cu afeciuni somatice i femeile gravide sau care alpteaz. Odat cu utilizarea fenotiazinelor i a tranchilizantelor minore, riscurile tratamentului medicamentos n psihiatrie au devenit mai evidente, fie din cauza unor efecte secundare importante, fie din cauza dependenei pe care o pot induce. Simptomele de dependen sau abstinen date de tranchilizante apar pn la 40% din consumatorii cronici! Multe colegii medicale au inclus codul eticii profesionale n practica lor, o violare a eticii medicale putnd duce la sancionarea celui care a nclcat-o. 314 *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979, Editura American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995. Ackerman, A.D.; Lyons, J.S.; Hammer, J.S. i colab., The impact of coexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173176, 1988. Alexandrescu, L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th, Editura Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. American Psychiatric Association, Practice Guidelines, Editura Washington DC, American Psychiatric Association, 1996. Andreasen, N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry, Edited by Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadok B. J Baltimore, M.D, Williams & Wilkins, 1980, pp. 1517-1525. Andreasen, N.C.; Bardach, J., Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977. Arches, J. Social structure, burnout, andjob satisfaction, Soc-Work, May 1991. Azorin, J.M., (Management of somatization in depression), Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 17-22. Bailly, D.; Parquet, J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Editura Masson, Paris, 1991. Baker, P.G., Munchausens syndrome. Still alive and well, Aust Fam Physician 1999 Aug; 28(8): 805-7. Baker, W.Y.; Smith, S.H., Facial disfigurement and personality, JAMA, 112:301-304, 1993. Blceanu-Stolnici, C., Geriatrie practic, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998. Baldwin, D., Hirschfeld, R., Fast Facts. Depression, second edition, Health Press Limited, Oxford, 2005. Barschneider, M., Gedachtnisschwache, Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp. 482. Beaudichon, J., La communication. Processus, formes et application, Armand Colin, Paris, 1999. Bergeret, J., La depression et les etats-limites, Editura Payot, Paris, 1974. Bergeret, J., Psychologie pathologique, theorique et clinique, 8 edition, Editura Masson, Paris, 2000. Bernard, P.; Trouve, S., Semiologie psychiatrique, Editura Masson, Paris, 1977. Besanon, G., Qu est-ce que la psychologie medicale?, Institut Synthlabo, Paris, 1999. Blackwell, B., No. Margin, No. Mission, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 271(19):1466, 1994, May 18. Bloch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a, Editura APLR i GIP, Bucureti, 2000. 167 Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients without direct headstrike, Acta Neurol Belg, 1993, 93 (1) pp. 23-31. Bondolfi, G., Traitement integre de la depression, Steinkopff, Darmstadt, 2004. Bostwich, M.D.; Rundell, J.R., Suicidality, pp. 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry, Inc. Washington DC, 1997. Botezat Antonescu, L., Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures - Bucharest, Roumanie, 19-23 Mai 1992. Bourassa, M.; Bolduc, A.; Ratte, B., Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-Dent-Que, Sep. 1990. Bracken, P, Thomas P., A new debate on mental health, Open Mind 1998; 89: 17. Bracken, P; Thomas, P., Postpsychiatry: a new direction for mental health, BMJ 2001; 322:724-727. Brnzei, P., Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iai, 1975.

Briley, M.; Montogomery, S., Antidepressant therapy, Editura Martin Dunitz, London, 1999. Brilez, M., Understanding antidepressants, Martin Dunitz, UK, 2000. Brill, N.Q., Family psychotjerapy of the patient with cronic organic brain syndrome, Psychiatric Annals, 14.121-129, 1984. Brinster, Ph., Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti, 1998. Brisset, Ch. (coord.), Quelle psychiatrie, quels psychiatres pour demain?, Editura Privat, Toulouse, 1984. Britchnell, S.A., Dysmorphophobia: A centenary discussion, Br.J.Psychiatry, 153: 41-43, 1988 (suppl.2). Buckley, P.F., Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry, 1998; 59: (3) 26-30. Burbiel, I.; Jeanneau, M.; Losinskya, E.; Wied, V., The treatment ideology dimensions of the burn-out syndrome in psychiatric institutions, 11-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997. Butoi, T.; Iftenie, V.; Boroi, A.; Butoi, A., Sinuciderea un paradox consideraii psihosociologice, biomedicale i juridice, Editura tiinelor Medicale, Bucureti. Bychowski, G., Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis, 97: 310-334, 1943. Can, J., Le champ psychosomatique, Editure Presses Universitaires de France, Paris, 1990. Can, J., Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, Iai, 1998. Calza, A., Contant, M., Le symptome psychosomatique, Ellipses, Paris, 2002. Cathebras, P.; Bouchou, K.; Charmion, S.; Rousset, H., Le syndrome de fatigue chronique: une revue critique, Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp. 233-42. Chambers, R., Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993. Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5. Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, Iai, 1994. Chiu E., Ames D., Katona, C., Vascular Disease and Affective Disorders, Martin Dunitz Ltd, UK, 2002. Christenson, G.A.; Mackenzie, T.B., Trichotillomania, In Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, Edited by Hersen M., Ammerman R.T., New York, Plenum Press, 1994. Cloninger, C.; Guze, M.R. i colab., Diagnosis and prognosis in schizophrenia, Arch Gen Psychiatry, 1985;42:15-25. Cloninger, R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in Psychiatric Outpatients, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Cociorva, G.; Niculi, A.; Tudose, F., Sindromul de burnout suferina epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp. 34-36. Cohen, L.J.; Hollander, E.; Badarucco, M.A., What the eyes cant see: Diagnosis and treatment of somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994. Coleman, J.C.; Broen, W.E.Jr., Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition, London, 1979. Collier, Longmore, J.M.; Hodgetts, T.J.,Manual de medicin clinic specialiti, Editura Medical, Bucureti, 1997. Constantinescu, D.; Manea, M.; Ene, F., Incursiuni n problematica alcoolismului, Editura Tehnic, Bucureti, 2001. Cornuiu, G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. Cosman, D., Sinuciderea studiu n perspectiv biopsihosocial, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 1999. Cotterill, J.A., Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63. Cottraux, J., Les therapies cognitives, Editure Imprimerie France Quercy, Paris, august 1998. Crocq, L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernieres annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 615-8. Crow, S.J.; Mitchell, J.E., Rational therapy of eating disorders, Drugs, 1994, 48(3): 372-9. Dantzer, R., (Stress theories and the somatization process), Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 3-9. David, D., Tratat de psihoterapii, Editura Polirom, Iasi, 2006. Davis, C.; Yager, J., Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94. de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman, Editura Amarcord, Timioara, 1996. Debray, Q.; Granger, B.; Azais, F., Psychopathologie de ladulte, Editure Masson, Paris, 2000. Degonda, M.; Angst, J., The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp. 95-102. Deitrich, H., Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203: 511-518, 1962. Dejours, C., Le corps entre biologie etpsychanalyse, Editure Payot, 1986. 168 Del Zompo, M.; Ruiu, S.; Severino, G.; Cherchi, A.; Usaia, P.; Bocchetta, A., Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Deniker, P.; Ganry, H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, May-Jun 1992, 18 (3) pp. 247-50. Didier, J., Dictionnaire de laphilosophie, Editure Larousse, 1988. Dorian, B.; Garfinkel, P.E., Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-407. Dragomirescu, V.; Hanganu, O.; Prelipceanu, D., Expertiza medico-legal psihiatric, Editura Medical, Bucureti, 1990. Eckhardt-Henn, A., Factitious disorders and Munchausenss syndrome. The state of research. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 Mar- Apr;49(3-4): 75-89. Ekhardt, A.; Tettenborn, B.; Krauthauser, H.; Thomalskeb, C.; Hartmann, O.; Hoffmann, S.O.; Hopf, H.C., Vertigo and anxiety disorders results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966, 75(9): 517-22.

Enchescu, C., Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit, Editura Tehnic, Bucureti, 2001. Entescu, V., Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981. Escobar, J.I., Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. PsychopharmacolBull, 1996, 32(4): 589-96. Ey, H., Etudespsychiatriques, vol. III, Etude-no17; pp. 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954. Ey, H., Traite deshallucinations, Editure Masson et Cle, Paris, 1973. Ey, H.; Bernard, P.; Brisset, C.H., Manuel de psychiatrie, Editure Masson, Paris, 1978. Fallon, B.A.; Rasmussen, S.A.; Liebowitz, M., Hypocondriasis. In: Obsessive- Compulsive Related Disorders, Editura Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993. Farmer, A.; Jones, I.; Hillier, J.; Llewelyn, M.; Borysiewicz, L.; Smith, A., Neuraesthenia revisited: ICD-10 and DSM-III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry, 167 (4) pp. 503-6, Oct 1995. Feb; 105(2):336-42. Ferreol, G., Adolescenii i toxicomania, Editura Polirom, 2000. Finkelstein, B.A., Dysmorphophobia, Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963. Fisher, E., Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An educational programme, CME 2001. Fodoreanu, L., Elemente de diagnostic i tratament n psihiatrie. Editura Medicala Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2006 Folkman, S.; Lazarus, R.S., The relationship between coping and emotion. Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988. Francis, J.; Martin, D.; Kapoor, W.N., A prospective study of delirium in hospitalized elderly, JAMA, 263:1097-1101, 1990. Fratta, W.; Diana, M.; Azzena, G.B.; Forgione, A.; Mancinelli, R., New Perspectives on Physioopathology and Therapy of Somatoform Diseases, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Freud, A., LeMoi et lesMechanismes de defense, Paris, PUF, 1993. Freud, S., Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974. Frisch, F., lments de mdicinepsichosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976. Frommer, J.; Frommer, S., Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) pp. 219-24. Fulop, G.; Strain, J.J., Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry, 7:267271, 1985. Gantz, N.M.; Holmes, G.P., Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38: 855862. Garrabe, J.; Pascal, C.; Kipman, S.D.; Jouselin, D., Images de la psychiatrie, Editure Frison-Roche, Paris, 1996. Gelder, M.; Lopez-Ibor, J.; Andreasen, N., New Oxford Textbook of Psychiatry, Editura Oxford University Press, New York, 2000. Glass, R.; Mulvihill, M.; Smith, H. i colab., The 4-score: an index for predicting a patient s non-medical hospital days, Am J Public Health, 8:751-755, 1978. Gluzman, S., On soviet totalitarian psychiatry, Editura IAPUP, Amsterdam, 1989. Goldberg, R., Ghid clinic de psihiatrie, Editurile ALL, Bucureti, 2001. Goldberg, R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995. Goldstein, M.Z., Family Involvement in the treatment of schizophrenia, Editura APA, Washington DC, 1986. Gorgos, C.; Tudose, C.; Tudose, F.; Botezat Antonescu, I.; Botezat Antonescu, L., Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, 1985. Gorgos, C.; Tudose, F. i colab., Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol. I-IV, Editura Medical, Bucureti, 1986-1990. Gorgos, C.; Tudose, F., Depresia mascat. Revista Infomedica, vol. I, nr.1, iulie 1993, pp. 8-9. Gori, R.C.; Poinso, Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed. Universitaires, Paris, 1972. Govoni, S.; Bolis, CL.; Trabucchi, M., Dementias - Biological Bases and Clinical Approach to Treatment, Editura Springer, Milano, 1999. 169 Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Anorexia nervoas. Concept. Date generale i clinico-terapeutice, University Press, Trgu Mure, 2006. Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Drogurile, aspecte istorice, epidemiologice i clinico-terapeutice, Editura Ardealul, 2002. Grecu, G.; Grecu-Gabo, I.; Grecu-Gabo, M., Depresia: aspecte istorice, etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice, Editura Ardealul, Tg. Mure, 2000. Green, BL., Psychosocial research in traumatic stress: an update, J Trauma Stress, 7:341-362, 1994. Greimas, A.; Fontanille, J., Semiotica pasiunilor, Editura Scripta, Bucureti, 1997. Grunhaus, L.; Greden, J., Severe Depressive Disorders, Editura American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. Halaris, A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April, 1999. Hamburg, D.; Sartorius, N., Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD HEALTH ORGANIZATION, Cambridge University Press, Geneva, 1989.

Hamburger, J., La puissance et la fragilite, Editura Flammarion, Paris, 1972. Hamilton, M., Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopatology, Editura WPA Symposium, 1979. Hanninen, T.; Reinikainen, K.J.; Helkala, E.L.; Koivisto, K.; Mykkanen, L.; Laakso, M.; Pyorala, K., Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects, J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp. 1-4. Harvey, R.; Fox, N.; Rossor, M., Dementia HandBook, Editura Martin Duntiz, London, 1999. Hay, G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970. Henry, J.P.; Stephens, P.M., Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977. Hermant, G., Le corps et sa memoire, Editure Doin, Paris, 1986. Hersch, J., Mirarea filosofic, Editura Humanitas, Bucureti, 1994. Holahan, C.J.; Moos, R.H.; Schafer, J.A., Handbook of Coping. Theory, Research, Applications, John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996. Hollander, E.; Phillips, K., Body image and experience disorders, in Obsessive- Compulsive Related Disorders, Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. Holmes, D., Abnormal Psychology, Editura Harper Collins Publishers, New York, 1991. Holmes, G.P.; Kaplan, J.E.; Gantz, N.M. i colab., Chronic fatigue syndrome: a working case definition, Ann Intern Med, 1988, 108:387-389. Horney, K., Personalitatea nevrotic a epocii noastre, Editura IRI, Cluj, 1996. Huber, W., L homme psychopathologique et la psychologie clinique, Presses Universitaires de France, Paris, 1993. Huber, W., Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1997. Hyman S.E.; Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and company, Boston, 1990. Iamandescu, I.B., Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Iamandescu, I.B., Manual de psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti, 1995. Iamandescu, I.B., Stresul psihic din perspectiv psihologic i psihosomatic, Editura Infomedica, Bucureti, 2002. ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament, Editura All, Bucureti, 1998. Igoin-Apfelbaum, L., Psychopathologie clinique de la boulimie, Confrontations Psychiatr., 31, pp. 165-176, 1989. Ionescu, G., Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) o taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 1/1993. Ionescu, G., Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. Ionescu, G., Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti, 1973. Ionescu, G., Psihiatrie clinic standardizat i codificat, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 2000. Ionescu, G., Psihosomatica, Editura tiinific i Enciclopedic, 1975. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995. Ionescu, G., Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997. Ionescu, ., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris, Nathan-Universite, 1995. Ionescu, .; Jacquet, M.M.; Lhote, C., Les Mechanismes de defense, theorie et clinique, Paris, NathanUniversite, 1997. Jacquet, M.M., Lalcoolique, son corp etlautre. These de doctorat, Paris, 1987. James, R.R.; Wise, M.G., Textbook of consultation liaison psychiatry. American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996. Jamison, K.R., Touched with fire, Editura Free Press, New York, 1993. Janca, A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Jankelevitch, V., Tratat despre moarte, Editura Amarcord, Timioara, 2000. Jaspers, K., Psychopatologie generale, Editura Felix Alcan, Paris, 1933. Jeddi, E. (coord.), Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982. Jonas C., Tribolet S., Psychiatrie du generaliste. Modalites pratiques, situations concretes, Editions scientifiques & LC, Paris, 1999. 170 Jonas, H.S.; Etzel, S.I.; Barzansky, B., Educational Programs in US Medical Schools, 1993-1994, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9): 694-701, September 7 1994. Jones, P.; Cannon, M., The new epidemiology of schizophrenia: The Psychiatric Clinics of North America,1998; 21(1): 1-25. Judd, F.R.; Burows, G.D.; Lipsitt, D.R., Handbook of studies on general hospital psychiatry, Elsevier Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991. Juntunen, J., Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ Res, Jan 1993, 60 (1) pp. 98-111. Kabanov, M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6. Heft 1996, Nr.160/161, pp. 309-316. Kaplan, H.I.; Sadock, B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Editia a VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. Katschnig, H.; Freeman, H.; Sartorius, N., Quality of life in mental disorders, Editura John Wiley & Sons,

London, 1998. Keiser, L., The Traumatic Neurosis, JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996. Kennedy, H.G., Fatigue and fatigability, Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5. Kinzie, J.D.; Goetz, R.R., A century of controversy surrounding posttraumatic stress spectrum syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV, J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp. 159-79. Kraus, A., Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15. Kruesi, M.J.P.; Dale, J.; Straus, S.E., Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56. Lanteri-Laura, G., La psychasthenie-historie et evolution dun concept de P.Janet. Encephale, Nov. 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 551-7. Laplanche, J.; Pontalis, J.B., Vocabular de psihanaliz, Editura Humanitas, Bucureti, 1995. Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998. Lauderdale, M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982. Lzrescu, M., Calitatea vieii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu, M., Introducere n psihopatologie antropologic, Editura Facla, Timioara, 1989. Lzrescu, M., Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994. Lzrescu, M.; Mircea T., Curs i ndreptar de psihiatrie, Editura Lito-i.m.t., 1986. Lzrescu, M.; Ogodescu, D., ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1993. Lecrubier, Y.; Weiller, E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 559-62. Lee, S., Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp. 421-72. Lee, S.; Wong, K.C., Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing shuairuo among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19 (1) pp. 91-111. Leger, J.M.; Clement, J.P., La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec. No. 4 pp. 511-6. Lemperiere, Th., (coord.). Aspects evolutifs de la depression. Programme de Recherche et dInformation sur la Depression, Editura Masson, Paris, 1996. Lemperiere, Th. (coord.), Les depressions reactionnelles, Editura Masson, 1997. Levenson, J.L.; Colenda, C.C.; Larson, D.B. i colab., Methodology in consultation-liaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990. Levitan, S.; Kornfeld, D., Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790-793, 1981. Libow J.A., Child and adolescent illness falsification, Pediatrics 2000. Lickey, Marvin E., Gordon, Barbara, Medicine and mental illness, Editura WH Freeman & Company, New York, 1991. Lishman, W.A., Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987. Lopez Ibor, J.J.; Frances, A.; Jones, C., Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 pp. 12-8. Luban-Plozza, B.; Poldinger, W.; Kroger, F., Boli psihosomatice n practica medical, Editura Medical, Bucureti, 1996. Luban-Plozza, B.; Pozzi, U.; Carlevaro, T., Convieuirea cu stresul strategii de nfrnare a anxietii, ediia a 2-a, Editura Medical, Bucureti, 2000. Macdonald, A.; Box, O.; Klemperer, F., Glossary of descriptive psychopathology and neuropsychiatry, Editura Martin Dunitz, London, 2000. Mace, N., Dementia Care. Patient family and community, Editura Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1990. Maj, M.; Sartorius, N., Dementia, Editura John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000. Mrgineanu, N., Condiia uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973. Marinescu D., Mihaescu C., Medicaia psihotrop modern ghid terapeutic, Editura ACSA, Craiova, 1996. Marinov V., Mc. Dougall J. i colab., Anorexie, adicii i fragiliti narcisice, Editura Trei, Bucureti, 2005. 171 Marple, R.; Pangaro, L.; Kroenke, K., Third-Year Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, 154(21):2459-2464, Nov 14, 1994. Mason, W.; Bedwell, C.; Zwaag, R. i colab., Why people are hospitalized: a decription of preventable factors leading to admission for medical illness, Med Care, 18:147-163, 1980. Matsuno, T.; Hikita, K.; Matsuo, T., Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases, Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5), pp. 1339-44. May;22(1):52-64; quiz 90-1. Mayou, R.; Hawton, K.; Feldman, E. i colab., Psychiatric problems among medical admissions, Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991. Meggle, D., Les therapies breves, Editura Retz, Paris, 1990. Menninger, Men against himself, Editura Harcourt, New York, 1938. Merikangas, K.; Angst, J., Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) pp. 1013-24.

Mihescu, V. (sub redacia), Psihoterapie i psihosomatic, Editura Polirom, Iai, 1996. Mincowski, E., Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966. Miroiu, M., Convenio Despre natur, femei i moral, Editura Alternative, Bucureti, 1996. Mitchell, J.E.; Raymond, N.; Specker, S., A review of the controlled trials of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa, Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47. Montgomerz SA, Cassano GB. Management of bipolar disorders. Martin Dunity, 2002 Moscicki-Ek, Epidemiology of suicidal behavior, Suicide-Life-Threat-Behav., 1995 Spring; 25(1): 22-35. Musa C.Z.; Lepine, J.P.; Teodorescu, R., Cercetare fundamental, modele i intervenii cognitive n fobia social, Revista Romn de Psihiatrie, seria III, vol. III, Nr. 3-4, 2001. Nakdimen, A., A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977. Nijenhuis, E.R.; Spinhoven, P.; Van Dyck, R.; Van der Hart, O.; Vanderlinden, J., The development and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20), J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94. Niretean, A. (coord.), Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase i de dispoziie, Editura Prisma, Tg. Mure, 2001. Niretean, A.; Ardelean M., Personalitate i profesie, Editura University Press, Trgu Mure, 2001. Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Generalized Anxiety Disorders, Obsessive Compulsive Disorder and Post-Traumatic Stress Disorder, Blackwell Publishing Ltd., 2005. Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Panic Disorder and Social Anxiety Disorder, Blackwell Publishing Ltd., 2005. Osman, A.A., Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.). The British Journal of Psychiatry, Sep 1991, vol. 159, pp. 428-430. Pasqualone, G.A.; Fitzgerald, S.M., Munchausen by proxy syndrome: the forensic challenge of recognition, diagnosis, and reporting, Crit Care Nurs Q 1999. Pelicier, Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 541-4. Phillips, K.A., Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65. Phillips, K.A., Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder, Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605. Pichot, P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui, Encephale, 20 Spec. No. 3, pp. 545-9, Nov 1994. Pichot, P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts, Encephale, Dec 1996, 22, Spec. No. 5, pp. 3-8. Pieron, H., Vocabularul psihologiei, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001. Pirozynski, T., Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, Iai, 1984. Popper, K.R., Cunoaterea i problema raportului corp-minte, Editura Trei, Bucureti, 1997. Porot, A.; Porot, M., Toxicomaniile, Editura tiinific, Bucureti, 1999. Portegijs, P.J.; Van-der-Horst, F.G.; Proot, I.M.; Kraan, H.F.; Gunther, N.C.; Knotterus, J.A., Somatization in frequent attenders of general practice, Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):2937. Postel, J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, References Larousse, Paris, 1993. Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 1, Editura Medical, Bucureti, 1989. Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 2, Editura Medical, Bucureti, 1997. Predescu, V.; Alexandru, S.; Prelipceanu, D.; Ionescu, R.; Tudose, C., Tudose, F., Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr, Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, nr. 3, iul.-sept. 1984. Predescu, V.; Prelipceanu, D.; Alexandrescu, L.; Tudose C., Limite i perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie, Bucureti, 11-14 Mai 1988. Prelipceanu, D. i colab., Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Prelipceanu, D.; Mihailescu, R.; Teodorescu, R., Tratat de sntate mintal, vol I, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000. Priest, R.G.; Bullock, T.; Lynch, S.P.; Roberts, M.; Steinert, J.; Vize, C., Les etats depressifs et les syndromes d'asthenie chronique en medecine praticienne, Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 571-4. 172 Pulver, A.E. i colab., Riskfactors in Schizophrenia: season of birth, gender and familial risk. British J of Psychiatry. 1992;160:65-71. Ram, R.; Bromet, E.J.; Eaton, W.W.; Pato, C.; Schwarz, J.E., The natural course of schizophrenia: a review of first-admission studies, Schizophrenia Bull, 1992; 18(2): 185-207. Rcanu, R., Psihologie medical i asisten social, Editura Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1996. Rasmussen, S.A., Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice, J Am Acad Dermatol, 13: 965967, 1986. Restian, A., Patologie Informaional, Editura Academiei Romne, 1997, Bucureti. Richter, G., Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, pp. 94-107 n Depresii - noi perspective (coord. Vrati R., Eisemann M.), Editura All, Bucureti, 1996. Rief, W.; Heuser, J.; Mayrhuber, E.; Stelzer, I.; Hiller, W.; Fichter, M.M.,

The classification of multiple somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7. Riemann F., Formele fundamentale ale angoasei, Editura trei, Bucureti, 2005. Rouillon, F.; Delhommeau, L.; Vinceneux, P., Le syndrome de fatigue chronique, Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40), pp. 2031-6. Rowan, G.; Stain, J.J.; Gise, L.H., The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109115, 1984. Sadock B., Sadock V., Terapie medicamentoasa in psihiatrie. Lippincott Wiliams Wilkins, Editura Medical Callisto, 2002. Sadock, B.; Sadock, V., Comprehensive Textbook of Psychitry. Ediia a 7-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000. Shleanu, V., Popescu-Sibiu, I., Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972. Salloum, I.M.; Daley, D .C.; Thase, M.E., Male Depression, Alcoholism and Violence, Editura Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000. Sami-Ali, Corps reel. Corps imaginaire pour une epistemologie psychanalytique, Editura Bordas, Paris, 1984. Saravay, S.M.; Lavin, M., Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a review of outcome studies, Psychosomatics, 35:233-252, 1994. Sartorius, N.; Ustun, T.B.; Lecrubier, Y.; Wittchen, H.U., Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care, Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30), pp. 38-43. Schaechter, M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction deliraute de dysmorphophobie), Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971. Schatzberg, A., Nemeroff, C., Textbook of Psychopharmacology, Third Edition, American Psychiatric Publishing, Inc., USA, 2004. Schnieden, V., Synthesis of Psychiatric Cases, Editura Vivienne Schnieden Greenwich Medical Media, Londra, 2000. Schukit, M., Drug and Alcohol Abuse a clinical guide to diagnosis and treatment, fourth edition, Editura Plenum Medical Book Company, New York, 1995. Schweitzer, B., Stress and burnout in junior doctors, S-Afr-Med-J, Jun 1994. Sensky, T.; MacLeod, A.K.; Rigby, M.F., Causal attributions about common somatic sensations among frequent general practice attenders, Psychol- Med, May 1996, 26(3):641-6. Sharpe, M., Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173, pp. 298-308; discussion 308-17. Shiloh R., Stryjer R., Weizman A., Nutt D., Atlas of psychiatric pharmacotherapy, Second Edition, Taylor & Francis, UK, 2006. Shorter, E., Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173, pp. 6-16, discussion 16-22. Shorter, E., Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop, Mar. 1997 (336):52-60. Sims, A., Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995. Somerfeld-Ziskind, E., Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994. Stahl M.S., Essential psychopharmacology. The Prescribers Guide, Cambridge University PressNew York, 2006. Stahl, S., Psychopharmacology of Antypsichotics, Editura Martin Dunitz, Londra, 1999. Stein J., Hollander E., Anxiety disorders Comorbid with Depression, Martin Dunitz, 2002. Stein, D.J.; Hollander, E., Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social anxiety disorder, posttraumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder, Editura Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002. Stern, T.A., How to spot the patient whos faking it, Med Econ 1999 May 24; 76(10):105-6, 108-9. Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom, Psychiatr Clin N-Am, 10:19-33, 1987. Stoudemire, A.; Fogel, S. (ed.), ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York, Oxford University Press, 1993. Strain, J.J.; Fulop, G.; Strain, J.J. i colab., Use of the computer for teaching in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178186, 1986. Strain, J.J.; Grossman, S., Psychological Care of the Medically Ill, A Primer in Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975. 173 Strain, J.J.; Lyons, J.S.; Hammers, J.S. i colab., Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients, Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991. Strain, J.J.; Strain, J.W., Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry, Edited by Howells JG, New York, Brunner/Mazel, 1988, pp. 76-101. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery, Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974. Svedlund, J.; Sullivan, M.; Sjodin, I.; Liedman, B.; Lundell, L., Quality of life in gastric cancer prior to gastrectomy, Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2) pp. 255-64. Tacchini, G.; Musazzi, A.; Recchia, M.; Altamura, A.C.; Carta, M.G.; Italian Collaborative Group of Somatoform Disorders, The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian Epidemiological Study of Somatoform Disorders, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.

Tatossian, A., Phenomenologie despsychoses, Editura Masson, Paris, 1979. Taylor D., Paton C., Kerwin R., The Maudsley 2005-2006 Prescribing Guidelines, 8th Edition, Taylor & Francis Group, London and New York, 2005. Teodorescu, M.C., Valorile vitale i morale n practica medical, Editura Progresul Romnesc, Bucureti, 1996. Teodorescu, R. (coord.), Actualiti n tulburrile anxioase, Editura CRIS CAD, Bucureti, 1999. Terbancea, M.; Scripcaru, Gh., Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical, Bucureti, 1989 Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984. Truchon, M.; Lemyre, L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante Mentale au Quebec, XX, 1995. Tudose F., Marian A.M., Alfabetar de sexologie, Editura Infomedica, Bucureti, 2004. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului in psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 2004. Tudose F., Tudose C. i colab., Sindroame rtcitoare, Editura Infomedica, Bucureti, 2005. Tudose, C., De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a III-a, vol II, nr. 2-3: 71-76. Tudose, C., Demenele o provocare pentru medicul de familie, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose, C., Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiiile unor modificri sociale majore, lucrare de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 1996. Tudose, C., Situaia bolii Alzheimer n Romnia, lucrare prezentat la Simpozionul Aricept o speran pentru pacient i familie, simpozion organizat de firma Pfizer International Corporation, 7 februarie 1998, Bucureti. Tudose, C., The occurrence of Depression in Alzheimer s Disease and its treatment in Romania, lucrare prezentat la cel de-al III-lea Congres al Asociaiei Internaionale de Gerontologie, Noiembrie 1996, Thessaloniki, Greece. Tudose, C.; Pretorian, R., Depressive Disorders Frequency at Old Women the Main Carers in Alzheimer Disease, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001. Tudose, C.; Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder Pathomorphosis, prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada. Tudose, C.; Tudose, F., Estrogenii i bolile demeniale posibile corelaii etiopatogenice, Infomedica, nr. 8, an 5, 1997. Tudose, C.; Tudose, F., Dificulti n protejarea btrnilor cu tulburri de tip Alzheimer, lucrare prezentat la Conferina de Geriatrie organizat de Fundaia Ana Aslan septembrie 1993. Tudose, C.; Tudose, F., Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr. 9 (67), anul VII, 1999. Tudose, C.; Tudose, F., Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic ntre mbtrnirea normal i organicitate, prezentat la a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 1999, Bile Felix. Tudose, C.; Tudose, F.; Vasilescu, A; Niculi, A., Difficulties in implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentat la Mental health Economics and Psychiatric Practice in Central and Eastern Europe, august 1999, Varovia. Tudose, C; Tudose, F.; Voicil, C., Diagnosticul precoce al demenei Alzheimer, Infomedica nr. 3 (18-21), anul V, 1997. Tudose, C.; Voicil, C., Tulburrile depresive la membrii de familie ai pacienilor suferinzi de boala Alzheimer, lucrare prezentat la al II-lea Congres Naional de Gerontologie i Geriatrie 1997, Bucureti. Tudose, F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara. Tudose, F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze, Lucrare de diplom, Bucureti, 1977. Tudose, F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a Societii SudEst Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki. Tudose, F., Coaxil o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei, Bucureti, 2000. Tudose, F., Corpul n psihopatologie, Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 1997. Tudose, F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur, Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie, Craiova, 1998. Tudose, F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr. 1, an VI, 174 1998. Tudose, F., Erotica n cotidian, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose, F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 1999. Tudose, F., Impactul economic i social al depresiei, Simpozionul Noi antidepresive, Bucureti, 2000. Tudose, F., Liaison Psychiatry A Novelty in Romania, poster prezentat la cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996. Tudose, F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 1997, Geneva. Tudose, F.,Medici obosii, Revista Colegiul,, nr. 4(7), anul II, iunie 1998. Tudose, F., O abordare modern a psihologie medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2000. Tudose, F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan n reforma psihiatric,

Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2), 1998. Tudose, F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 1999. Tudose, F., Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr. 8 (11), vol. II, anul 2, 1998. Tudose, F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica nr. 2(14), pp. 70-72, Feb 1995. Tudose, F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament adictiv tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, pp. 354-358. Tudose, F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Revista romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr.1/1995, pp. 12-21. Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 1996, Thessaloniki. Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, Thessaloniki, 1996. Tudose, F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution to the Medical Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, Munich, Germania, 1997. Tudose, F., Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei, Iai, 2000. Tudose, F., Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal al tulburrilor somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul Actualitatea depresiei, Bucureti, 2001. Tudose, F.; Dobranici, L.; Niculi, A., Sindromul Munchausen revine pe internet, Revista Medicala Romn, vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161. Tudose, F.; Dobrea, L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in the General Hospital?, a 12-a Conferin a Societii Sud- Est Europene, Thessaloniki, 1998. Tudose, F.; Gorgos, C., Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982. Tudose, F.; Gorgos, C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX, lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981. Tudose, F.; Gorgos, C.; Antonescu-Botezat, I., Boala psihic- concept i realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a Policlinicii Titan, 1981. Tudose, F.; Gorgos, C.; Botezat-Antonescu, I.; tefnescu, V.G., Studiu longitudinal asupra unui sistem multifuncional de asisten psihiatric Centrul de Sntate Mintal Titan, lucrare comunicat la Sesiunea tiinific Anual a Dispensarului Policlinic Titan, 1985. Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C., Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1983. Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C.; Croitoru, O.; Dumitriu, G.; Frsineanu, C. , Asistena ambulatorie i semi-ambulatorie o etap necesar sau o necesitate obiectiv?, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM), Bucureti, 1984. Tudose, F.; Iorgulescu, M., Corpul n depresie, Revista Infomedica, vol. II, nr. 6 (10), 1994, pp. 186-188. Tudose, F.; Niculi, A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Terapia psihofarmacologic n practica psihiatric, Bucureti, 1997. Tudose, F.; Niculi, A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, nr. 1/1997/volum 5, pp. 1625. Tudose, F.; Niculi, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de Psihiatrie Braov, iunie 1999. Tudose, F.; Niculi, A., Le role des troubles de la personalitee dans les tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul franco- romn de psihiatrie, Bucureti, 1999. Tudose, F.; Prelipceanu, D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat la Consftuirea USSM, Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile, 1987, pp. 480-481. 175 Tudose, F.; Radu E., Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.), Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia. Tudose, F.; Tudose, C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988. Tudose, F.; Vasilescu, A., Gender Related Difference In Symptom Localization In Somatoform Disorders, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001. Tudose, F.; Vasilescu, A., The Frequency of Depresssion -Anxiety Syndrome at Women in the LiaisonConsultation Psychiatric Department, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001. Tudose, F.; Vasilescu, A.; Tudose, C.; Dobrea, L., Patogeneza sindromului de oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al IX- lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie, iunie 1999.

Tusques, J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976. Uexkll, Th.von; Adler, Ir.; Herrmann, Jm.; Khle, K.; Schonecke, O.W.; Westack, W., Psychosomatische medizin, Editura Urban & Schwarzenberg, 1996. Updegraff, H.L.; Menninger, K.A., Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993. Usten, T.B.; Bertelsen, A., Dilling, H. i colab., ICD-10 Casebook The Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996. Vileanu, V.; Constantin, D., Psihosomatic feminin, Editura Medical, Bucureti, 1977. van Voren, R., Soviet psychiatric abuse in the gorbachev era, Editura IAPUP, Amsterdam, 1989. Van-Hemert, A.M.; Speckens, A.E.; Rooijmans, H.G.; Bolk, J.H., Criteria for somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6. Vasilescu, A.; Vasilescu, L.; Tudose, F., Abordarea cognitiva a obezitii de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie, Bucureti,1999. Venisse, J.L. (coord.), Les nouvelles addictions, Editura Masson, 1991. Villey, G., La psychiatrie et les sciences de lhomme, Editura Felix Alcan, Paris, 1933. Vitello, A., Schizofrenie e dismorfofobie, Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970. Vlad, N., Psihopatiile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995. Vrasti, R.; Eisenmann, M., Depresii noi perspective, Editura All, Bucureti, 1996. Wallen, J.; Pincus, H.A.; Goldman, H.H. i colab., Psychiatric consultations in short term hospitals, Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987. Ware, N.C.; Kleinman, A., Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5), pp. 546-60. Weinberger, D.R., The biological basis of schizophrenia: new directions, J Clin Psychiatry, 1997;58(10):22-27. Weintrob, A., Munchausen by proxy, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 May; 39(5): 543-4. Wessely, S.,Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120. Westenberg, H.G.M.; den Boer J.A., Social Anxiety Disorder, Editura SynThesis Pub. Amsterdam, 1999. Whitcomb, M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):702-704, Sep. 7 1994. Widlocher, D., Les Logiques de la depression, Paris, Fayard, 1983. Widlocher, D., Les processus d identification, Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114) 1970. Wilcock, G.; Bucks, R.; Rockwood, K., Diagnosis and management of dementia a manual for memory disorders teams, Editura Oxford University Press, 1999. Wise M.G., Ford C.V., Factitious disorders, Prim Care 1999 Jun;26(2):315-26. Wolpert, L., Malignant Sadness The anatomy of Depression, Editura Faber and Faber Ltd, London, 1999. World Health Organization, International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1991. World Health Organization, Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2nd Edition, Geneva, World Health Organization, 1994. World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993. Wright, S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994. Yager, J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie, Archives of General Psychiatry 57(11): 153-164, Nov. 1994. Yapko, M., Breaking the patterns of Depression, Editura Bantam Doubleday Dell Publishing Group, Inc., New York, 1997. Zheng, Y.P.; Lin, K.M.; Zhao, J.P.; Zhang, M.Y.; Yong, D., Comparative study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders-Second, Ed. versus DSM-III-R, Compr Psychiatry, NovDec 1994, 35 (6) pp. 441-9. Zimmer, J., Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974. Zlate, M., Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994 Zohar J., Schatzberg A.F., DeBattista Ch., The International black Book of Psychotropic Dosing and Monitoring. MBL Communication Inc, New York, 2006.
176