Universidad de Chile Facultad de Medicina Hospital Clnico Departamento de Ginecologa y Obstetricia

ANESTESIA EN OBSTETRICIA

Docente: Dr. Sergio Cerda

INTRODUCCION La paciente embarazada presenta al anestesilogo un gran desafo, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultnea, con una fisiologa diferente a la habitual, cada uno en estrecha relacin con el otro y con la posibilidad de presentar patologas que los pueden comprometer gravemente. El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto constituye un gran avance en la obstetricia moderna. Es un procedimiento que no est exento de riesgos y acta simultneamente sobre la madre y el feto. No interfiere con la contraccin del msculo uterino, pujo materno ni con la perfusin feto placentaria. La paciente obsttrica presenta una serie de cambios fisiolgicos, por lo cual se le debe prestar especial atencin ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos. Es claramente til el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura mejores condiciones metablicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto. Los beneficios de la analgesia durante el trabajo de parto son mltiples; la analgesia epidural efectiva reduce la concentracin plasmtica de catecolaminas, mejorando as la perfusin teroplacentaria y la dinmica uterina. Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilacin materna, lo que reduce la pCO2 y lleva a alcalosis metablica con la consecuente desviacin hacia la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y as reduciendo su entrega al feto. I. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiolgicas y bioqumicas, que abarcan casi a todos los rganos y sistemas. Estos cambios representan la respuesta del organismo a la demanda metablica impuesta por el feto. Adems pueden desencadenar una serie de patologas asociadas. Va area superior Se produce ingurgitacin venosa y edema desde la nasofaringe hasta la traquea, lo que significa una disminucin del dimetro endotraqueal y por lo tanto se requerirn tubos orotraqueales de menor calibre (6.5 7.0), aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor incidencia de hemoaspiracin, y mala visualizacin de la va area. Sistema cardiovascular A partir del 2 trimestre el corazn se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el trax, de modo que el choque de la punta est desplazado hacia arriba. Se reconoce histolgicamente una hipertrofia miocrdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el embarazo. Adems existe mayor contractilidad miocrdica, que pueden relacionarse con modificaciones en la conduccin elctrica, pueden determinar una leve desviacin del eje elctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas. El dbito cardaco aumenta en un 30 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la no embarazada a 6 lts/min en la embarazada en el 1 trimestre, en el 2 y 3 trimestre aumenta slo levemente cuando la madre adopta la posicin en decbito lateral izquierdo. Este incremento es consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardaca y 25% del volumen ex pulsivo. En las ltimas semanas del embarazo el dbito cardaco se incrementa considerablemente en decbito lateral, ya que en decbito supino el tero grvido dificulta el retorno venoso hacia el corazn. Se produce redistribucin de flujo sanguneo, con un aumento al rin por la necesidad de depuracin ms elevada, tambin a las mamas por su elevado metabolismo, a las arterias coronarias y cerebro. En la 1 fase del trabajo de parto el dbito cardaco aumenta en forma moderada y en el perodo expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del dbito cardaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 das postparto. La frecuencia cardaca aumenta aproximadamente en un 32% (1520 latidos/minuto) durante el embarazo.

La presin arterial sistlica y diastlica sufre pocas variaciones en la posicin de pie o sentada durante el embarazo, pero existe una reduccin de ambas presiones en decbito lateral izquierdo con respecto al decbito supino. Existe una reduccin de 5-6 mmHg de la presin sistlica en comparacin con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable durante la gestacin en aproximadamente 110mmHg. La presin diastlica muestra una progresiva reduccin durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg ms bajos que en la no embarazada. En el 3 trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40. Sistema respiratorio Durante el embarazo el trax y abdomen cambian su configuracin por el crecimiento del tero. El dimetro AP torcico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm y el ngulo costofrnico aumenta en 68 a 103, lo cual elimina la funcin de los msculos abdominales en la respiracin. Estos cambios se traducen en La capacidad residual funcional se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la gestacin y esto a expensas de una disminucin del volumen de reserva espiratoria en casi un 20%. Simultneamente se produce un aumento en la capacidad inspiratoria, por lo que la capacidad vital no se modifica. La respiracin es principalmente costal durante el embarazo. La distensibilidad pulmonar no se modifica durante el embarazo. La resistencia de la va area disminuye en el 3 trimestre del embarazo, debido probablemente a la accin relajadora de la progesterona sobre el msculo liso bronquial. La ventilacin pulmonar se incrementa en un 30%, este aumento se produce por la movilizacin de un mayor volumen corriente, sin cambios en la frecuencia respiratoria. En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la transferencia placentaria de CO 2 fetal hacia la madre y determina una mayor excrecin de HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metablica que se produce por la disminucin del CO 2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer plasmtica por la baja concentracin de HCO3 y en segundo lugar que en cada contraccin uterina se produce hiperventilacin con el consiguiente aumento de la alcalosis metablica, lo cual disminuye el estmulo al centro respiratorio y se produce hipoventilacin entre contracciones, as c omo un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (la Hb se hace ms afn por el O2) y disminuye por lo tanto la entrega placentaria de O2, elevndose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia se evita este efecto. Perfusin uterina Las arterias uterinas se encuentran mximamente dilatadas, lo que no permite autorregulacin del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contraccin se produce disminucin del flujo sanguneo, por lo tanto en estados de polisistola uterina o de hipotensin materna existe un elevado riesgo de SFA, esto es particularmente significativo en patologas obsttricas donde hay alteracin de la UFP. Sensibilidad neuronal Aumenta la sensibilidad a anestsicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto anestsico de la progesterona a nivel del SNC, al efecto 2 de las endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminucin del HCO3 plasmtico que aumenta la concentracin de anestsicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestsico. Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obsttrica son mucho menores. Sistema gastrointestinal El tono y la motilidad del estmago se encuentran disminuidos durante el embarazo, probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el msculo liso. Existe un aumento en el volumen gstrico, una disminucin del pH gstrico, una incompetencia del esfnter gastroesofgico inferior secundario a la modificacin del ngulo esfago gstrico,

lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE. Adems se produce un incremento en el tono simptico, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gstrico, esto se traduce en un alto riesgo de broncoaspiracin en anestesia general. Es til el uso de bloqueadores H2 y prokinticos.

II. DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO Vas de inervacin del aparato genital tero cuello cuerpo S2 S4 motora T5 T10 sensitiva

T10 L1

Vagina S2 S4 Vulva y perin S2 S4 Etapa I: el estmulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpticas, ingresan a la mdula espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto estos segmentos deben ser bloqueados para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es generado por dilatacin del cuello uterino y del segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas ilacas. Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estmulo de la compresin y distensin del perin y piso plvico. Estos estmulos viajan a travs de vas aferentes somticas y del nervio pudendo, ingresa a la mdula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de tipo somtico, intenso, y requiere de mayores dosis de anestsicos loc ales para su manejo. III. EFECTOS DEL DOLOR EN LA MADRE Y EL FETO Las respuestas del organismo frente al estmulo doloroso ocurren a distintos niveles, pudiendo comprometer toda la economa y por lo tanto provocar efectos tanto en la madre como en el feto y recin nacido. Se dividen en 3 tipos de respuesta: 1. Respuesta segmentaria: Consiste en espasmo muscular segmentario, el cual aumenta el dolor y puede alterar la mecnica ventilatoria por disminucin de la compliance torcica. Tambin ocurre descarga simptica, la cual genera cambios cardiovasculares (aumento del GC, RVS y PA), cambios gastrointestinales como una disminucin de la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico, lo cual favorece el leo, nuseas y vmitos, y un incremento en la produccin de HCl. Adems produce incoordinacin en la actividad uterina, disminuye el dbito urinario y favorece la sudoracin. 2. Respuesta suprasegmentaria: Considera principalmente a la respuesta de stress e hiperventilacin. El stress es secundario a la cascada neuroendocrina con elevacin de las hormonas del stress como corticoides y catecolaminas. 3. Respuesta cortical: Se refiere a los cambios psicolgicos y neuroconductuales. Efectos por sistemas Cardiovascular: aumento del GC en 50 a 100% en la 1 y 2 etapas del parto, producto de la activacin simptica y descarga de catecolaminas, incluso puede elevarse en un 30% ms con cada contraccin uterina. Adems se eleva la PA, RVS y secundariamnete el consumo de oxgeno.

Respiratorio: se produce un incremento de 15 a 20 veces del volumen corriente y del volumen minuto, lo que hace descender la PaCO2 con la consecuente alcalosis respiratoria y desviacin a la izquierda de la curva de saturacin de la hemoglobina por el oxgeno hacia la izquierda, lo que significa que la Hb se hace ms afn por el O2 y disminuye de este modo la transferencia de O2 hacia el feto. La alcalosis junto con la descarga simptica puede producir adems constriccin de vasos umbilicales. La hipocapnia que se produce posterior a cada contraccin uterina, provoca hipoventilacin por inhibicin del centro respiratorio con la consiguiente baja en la PaO2, que en casos de insuficiencia placentaria y baja reserva respiratoria fetal, puede comprometer la PaO 2 fetal. Gastrointestinal: se favorece la liberacin de gastrina, la que aumenta la secrecin cida gstrica. Adems se produce inhibicin refleja de la motilidad y funcin gastrointestinal, lo cual retarda el vaciamiento gstrico y aumenta el riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar, especialmente en la induccin de la anestesia general. Estos efectos reflejos del dolor son acentuados con el uso de opioides y otras drogas depresoras. Dinmica uterina: la contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarse por efecto del ex ceso de catecolaminas y cortisol, dolor materno y estrs emocional. La noradrenalina aumenta la actividad uterina, en cambio la adrenalina y el cortisol la reducen. Feto: la reduccin transitoria del flujo intervelloso que ocurre en cada contraccin es agravada por la descarga simptica e hiperventilacin inducidas por dolor materno. Normalmente este fenmeno es compensado por la reserva de O 2 del feto y espacio intervelloso, y por redistribucin del GC fetal. En presencia de complicaciones obsttricas o maternas (SHE, enfermedad CV materna), esta disminucin en la transferencia de oxgeno placentaria agravada por dolor severo puede ser un factor crtico en cuanto a morbimortalidad oerinatal.

IV. ANALGESIA EN OBSTETRICIA

Tcnicas no farmacolgicas: Hipnosis Acupuntura TENS (estimulacin elctrica transcutnea) Psicoprofilaxis Tcnicas farmacolgicas: Analgesia parenteral Analgesia inhalatoria Anestesia general Anestesia regional -Local -Troncular (paracervical, pudenda) -Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal, combinada)

TECNICAS FARMACOLOGICAS Analgesia parenteral: La mayora de los frmacos atraviesan la barrera placentaria por un mecanismo de difusin simple y se excretan por la leche materna. Las drogas ms utilizadas son los tranquilizantes y los opioides (meperidina y fentanyl). Estos ltimos, en dosis analgsicas, causan excesiva sedacin y depresin respiratoria materna y fetal, adems se presentan nuseas, vmitos, leo, hipotensin arterial y disminucin de los reflejos protectores de la va area. En el feto se registra disminucin en la variabilidad de los LCF.

La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opiodes ms utilizados. Se administra por va EV en dosis de 25 a 50 mg cada 1 2 horas, su efecto se inicia a los 510 minutos y la vida media es de 23 horas. La dosis IM es de 50100 mg cada 46 horas y el efecto se inicia a los 30 a 45 minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70% y la mxima captacin fetal ocurre aproximadamente a las 3 horas de adm inistrada la droga a la madre, por lo que es el perodo de mayor riesgo de depresin respiratoria neonatal. La vida media en el recin nacido es de 18 a 23 horas. El fentanyl es un opioide sinttico de rpido y corto efecto. La dosis es de 50 a 100 gr por va IM y de 25 a 50 gr por va EV. La vida media es de 30 a 60 minutos cuando se administra por va EV y de 1a 2 horas va IM. Tienen la ventaja de ser de fcil administracin y de rpida accin. La desventaja es que se deben usar las mnimas dosis tiles y la menor frecuencia posible, esto para disminuir la acumulacin de la droga o sus metabolitos en el feto, por eso es muy difcil conseguir una buena analgesia materna por esta va. Se debe contar siempre con drogas antagonistas de opioides (naloxona) para tratar una eventual depresin respiratoria materna o neonatal. La indicacin de los opioides estara en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que en ese momento no pueden recibir analgesia regional. Analgesia inhalatoria: Permite lograr niveles variables de analgesia materna, principalmente en la primera etapa del trabajo de parto. No produce inconsciencia materna ni inhibe los reflejos protectores de la va area superior. Se usa la auto-inhalacin de xido nitroso en el inicio de la contraccin uterina, el equipo debe entregar una mezcla del anestsico con oxgeno, sin que el anestsico supere el 50%. Para este tipo de analgesia debe existir cooperacin de la paciente. Existe el riesgo de hipoxemia durante su administracin, sobre todo si se combina con el uso de opioides. Esta tcnica no reemplaza al anestesilogo.

Anestesia general: Actualmente su uso es escaso, porque produce una prdida del esfuerzo materno durante el expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de frceps, adems eleva la incidencia de aspiracin, retarda la lactancia y conlleva mayor depresin del neonato. Se utiliza en obstetricia principalmente para cesrea de emergencia, ya que significa una rpida induccin, predecible y controlable del efecto de las drogas administradas y ausencia de bloqueo simptico. Anestesia local: La anestesia regional ms usada para el parto es la infiltracin perineal con anestsicos locales. Se usa tambin en los casos en que la anestesia neuraxial es insuficiente durante el expulsivo. Se utiliza lidocana al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se obtiene un volumen de 1020 cc. Slo provee anestesia cutnea en la regin perineal, sin relajacin muscular. Anestesia troncular: El principio de esta tcnica es interrumpir la va del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la manipulacin del crvix y tero y en las contracciones uterinas. No produce hipotensin materna, es de baja toxicidad, no produce bloqueo motor ni retencin urinaria ni defecatoria. No produce anestesia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto. Anestesia neuraxial:

Presenta numerosas ventajas en relacin a otras alternativas analgsicas descritas anteriormente. Son las ms utilizadas y constituyen el standard de referencia. La administracin exclusiva de anestsicos locales por va neuraxial para la analgesia del dolor del parto, ha cedido su lugar a la analgesia neuraxial balanceada. Desde el punto de vista clnico, la utilizacin simultnea por va neuraxial de distintos agentes (anestsicos locales, opioides, agonistas adrenrgicos 2, colinrgicos) en dosis inferiores a las de cada agente en forma individual, otorga un efecto analgsico superior. Los beneficios de una analgesia de mayor potencia y duracin se asocian a menores efectos adversos, los que en el rea obsttrica se centran en minimizar el efecto de las drogas en el neonato, de tener un menor bloqueo motor e hipotensin materna y mnima interferencia de la tcnica analgsica en el transcurso del trabajo de parto. Agentes utilizados en analgesia neuraxial obsttrica: 1. Anestsicos locales: -bupivacana -lidocana -ropivacana

2. Opioides -fentanyl -sufentanyl -meperidina 3. Agonistas 2 adrenrgico -epinefrina -clonidina 4. Colinrgicos -neostigmina Los agentes ms utilizados son: bupivacana, fentanyl y sufentanyl. Bupivacana: induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis dependiente. Presenta gran afinidad a protenas maternas lo que determina un menor traspaso del anestsico al feto. La morbimortalidad se asocia a inyeccin intravascular accidental, lo que determina cardiotoxicidad que genera arritmias y depresin miocrdica, y neurotoxicidad (convulsiones) importante. Lidocana: presenta taquifilaxis despus de varias dosis epidurales administradas, intenso bloqueo motor y se ha reportado deterioro en el score neuroconductual neonatal. Fentanyl: es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la morfina. Su administracin por va epidural potencia la analgesia de los anestsicos locales, permitiendo de esta manera reducir la concentracin utilizada. Esto se traduce en una disminucin del bloqueo motor y un margen de seguridad ante reacciones txicas ms amplio. El eventual riesgo de depresin respiratoria es similar al de otros opioides utilizados va epidural. Por va intratecal produce profunda y rpida analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de las dosis epidurales y una duracin de aproximadamente de 75 minutos. Sufentanyl: presenta mayor liposolubilidad y potencia analgsica que fentanyl, lo que lo hace un opioide de alta efectividad. Se usa principalmente por va intratecal donde induce una analgesia de mayor duracin, lo que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo el trabajo de parto. Epinefrina: su utilizacin en bloqueos neuraxiales obedece a intensificar el bloqueo sensitivo y motor, por su efecto analgsico 2 y mayor penetracin de anestsicos locales. Adems es til como marcador de inyeccin EV accidental en la insercin del catter epidural, ya que aumenta la frecuencia cardaca materna.

V. PROCEDIMIENTO ANESTESICO NEURAXIAL 1.Evaluacin: se debe realizar una evaluacin preoperatoria como a cualquier paciente que se somete a alguna intervencin anestsica. Hay que conocer la evaluacin, diagnstico y plan obsttrico, antecedentes mrbidos, examen fsico y eventualmente pruebas de laboratorio. Es necesario adems el consentimiento informado de la paciente. 2. Equipamiento: debe contarse con un equipo de monitoreo de signos vitales y cardiorrespiratorio, lo que incluye va venosa, adems se requiere fuente de oxgeno, elementos para manejo de va area y ventilacin a presin positiva y drogas de soporte hemodinmico. Tambin es necesario monitoreo de LCF y de dinmica uterina. 3. Posicin: puede realizarse en decbito lateral o en posicin sentada. En decbito lateral debe permanecer con el eje espinal horizontal y paralelo al eje de la mesa operatoria y en el borde de sta, con flexin de muslos sobre el abdomen y de la cabeza sobre el trax. Es la ms utilizada en obstetricia ya que evita la compresin aorto-cava. La posicin sentada se usa principalmente en pacientes obesas o cuando el decbito lateral ofrece muchas dificultades; la paciente debe estar con los pies apoyados, cabeza y hombros flectados hacia el tronco con los brazos abrazando las rodillas. 4. Materiales: Epidural: trcar Tuohy 18, 17 o 16 G, con catter para trcar 18, 17 y 16 respectivamente. Solucin anestsica: Bupivacana 0.5% 5 a 15 mg Fentanyl 100gr Epinefrina 20gr Volumen total: 12 a 15cc Espinal: punta de aguja espinal que puede ser en bisel (corta las fibras de la duramadre) o punta de lpiz con orificio lateral (separa las fibras en vez de cortarlas, lo que ha disminuido la incidencia de cefalea post puncin). Trcar punta de lpiz 25 o 27 G es lo ms recomendado. Solucin anestsica: Bupivacana 0.5% 3 a 5 mg Fentanyl 25 mg 5. Abordaje: cualquiera sea el procedimiento debe ser hecho bajo tcnica asptica (solucin antisptica en una amplia zona). La puncin se realiza en los espacios L2-L3 o L3-L4, la referencia anatmica se obtiene al trazar una lnea horizontal entre ambas crestas ilacas, que resulta en una lnea que cruza la apfisis espinosa L4. El abordaje puede ser medial o paramedial. Se infiltra con lidocana 2% la piel dejando una ppula subdrmica y luego planos ms profundos, siempre aspirando para descartar inyeccin EV.

VIA EPIDURAL Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atraviesa el ligamento amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel, celular subcutneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo. La mano hbil introduce el trcar, mientras la otra se apoya en la espalda de la paciente ejerciendo resistencia para prevenir atravesar la duramadre. Se retira el mandril y se pone una jeringa cuyo mbolo se desplace fcilmente, con 2 a 3 cc de aire o NaCl 0.9%, se avanza lentamente el trcar y chequeando a intervalos la resistencia a la entrada de aire o de la solucin contenida en la jeringa. Al atravesar el ligamento amarillo se evidencia una prdida de resistencia en la jeringa. Situado el trcar en el espacio peridural se aspira para comprobar que no salga LCR o que est en un vaso sanguneo. Luego se retira la jeringa y se administra la solucin anestsica y se instala el catter epidural 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Siempre se debe estar aspirando para verificar que an se est en el espacio epidural. Finalmente se fija el catter a la piel. Para cada nueva administracin de solucin anestsica debe chequearse que el catter est en la ubicacin correcta. Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos, produce bloqueo sensitivo y simptico en el mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos ms abajo.

VIA ESPINAL Tambin denominada raqudea o intratecal. Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnodeo: piel, subcutneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre. Se ubica una aguja 18 G (introductor) en la lnea media y se avanza hasta el ligamento interespinoso, con leve angulacin hacia ceflico. El introductor evita el contacto de la aguja espinal con la piel, acta adems como gua y previene que se doble el trcar espinal. A travs de esta misma aguja se introduce el trcar espinal hasta percibir el paso a travs de la duramadre. En este momento se remueve el estilete del trcar para confi rmar la salida de LCR. Posteriormente se introduce la solucin anestsica. COMBINADA ESPINAL EPIDURAL Se utilizan las tcnicas epidural y espinal en asociacin, buscando aunar los beneficios de cada una de ellas. La tcnica consiste en introducir el trcar epidural hasta el espacio epidural, en este punto se introduce el trcar espinal punta de lpiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se inyecta la solucin anestsica espinal, se retira el trcar espinal y se avanza el catter epidural. Esta anestesia ofrece un rpido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribucin de la analgesia, relajacin muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es til tambin en analgesia postoperatoria. Pacientes que se benefician con ACEE: - pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obsttricas - pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente - pacientes que desean o tienen indicacin de deambular - tcnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente - certificar la situacin del espacio epidural en obesas mrbidas o puncin dificultosa Indicaciones de anestesia regional: Dolor materno importante Prueba de trabajo de parto Embarazo de alto riesgo Preeclampsia RCIU Diabetes Embarazo de pretrmino Registro alterado

Contraindicaciones: Absolutas: rechazo de la paciente infeccin en sitio de puncin emergencia obsttrica alteracin de coagulacin shock de cualquier etiologa Relativas: paciente no cooperadora urgencia obsttrica hipovolemia no corregida aumento presin intracraneana cardiopata materna con shunt D/I u obstruccin al vaciamiento del VI deformidad anatmica o ciruga previa de columna

VI. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO REGIONAL 1. Falla del bloqueo o segmentos no bloqueados: la incidencia de bloqueo epidural incompleto es de alrededor de 5 a 10%, generalmente asociado a mala posicin del catter epidural con la consiguiente mala distribucin de la solucin anestsica. La mayor parte de las veces se debe retirar el catter e instalar uno nuevo. 2. Bloqueo unilateral: el mecanismo es similar al de la falla de bloqueo, en este caso generalmente basta con movilizar el catter epidural. 3. Hipotensin materna: es la complicacin ms frecuente y se define como una presin sistlica < 100 mmHg o una reduccin de ella en un 25 a 30% con respecto a la presin previa al bloqueo. En general constituye una disminucin transitoria y de escasa magnitud, sin alterar por lo tanto a la madre o al feto. En embarazos patolgicos el feto slo tolera una disminucin de la PA de un 15 a 20%, por eso en este caso es imprescindible un tratamiento pronto y eficaz, junto con una monitorizacin de LCF estricta en la administracin de la analgesia. Los sntomas maternos son vmitos y compromiso de conciencia, por lo que existe el riesgo de broncoaspiracin. Lo ms importante es prevenir la aparicin de hipotensin, lo que se hace mediante la administracin previa al bloque de 500 cc de cristaloides y posicin en decbito lateral izquierdo posterior al procedimiento. El tratamiento consiste en aporte de volumen en primer lugar, secundariamente se puede utilizar efedrina (potente vasoconstrictor) en dosis de 6 mg EV y repetir en caso de necesidad. Otra alternativa es el uso de atropina en dosis de 0.3 a 0.5 mg EV. 4. Inyeccin EV de anestsico local: la ingurgitacin de las venas epidurales hace relativamente frecuente la cateterizacin accidental de un vaso sanguneo, lo que conlleva cardio y neurotoxicidad. La manera de prevenir es aspirando el catter epidural previo a la inyeccin de la droga. Otra medida de prevencin es el uso de bajas dosis (30 mg de bupivacana o 100 mg de lidocana) en los refuerzos. 5. Toxicidad por anestsicos locales los sntomas caractersticos son sabor metlico en la : boca, tinnitus, alteraciones visuales y de conciencia. Si se presentan alguno de estos sntomas debe suspenderse la inyeccin del anestsico y observar a la paciente por si aparecen signos ms tarde. Si se desarrolla temblor o convulsiones se debe colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg, para proteccin de va area, administrar oxgeno e indicar diazepam o algn barbitrico. Se debe estar preparado para un tratamiento de avanzada. 6. Perforacin accidental de duramadre : su incidencia es de 0.5 a 2%, lleva a la aparicin de cefalea por salida de LCR, lo que depender del dimetro del trcar que se us. El tratamiento curativo es el parche de sangre autlogo, su xito es del 97% y se realiza mediante inyeccin de 10 a 15 cc de sangre en el mismo sitio de puncin. Adems se debe hidratar a la paciente, indicar reposo sin levantar la cabeza y AINEs, cafena u opioides neuraxiales. 7. Inyeccin subaracnodea masiva (anestesia espinal total): esto sucede al perforar accidentalmente la duramadre e inyectar la solucin anestsica (que es 5 veces la dosis utilizada para analgesia espinal) en el espacio subaracnodeo. Se produce un severo compromiso hemodinmico y respiratorio. El manejo consiste en soporte de la paciente, manteniendo una adecuada perfusin y ventilacin (intubar si es necesario). 8. Complicaciones neurolgicas se relacionan con la posicin de la paciente (nervio citico : y perono lateral), compresin por valvas y separadores (nervio femoral), compresin de plexo lumbosacro, y por otro lado por complicacin anestsica. Se puede evitar siguiendo una tcnica rigurosa, prudente y siempre atentos a la aparicin de parestesias. Tambin es importante preocuparse de la recuperacin de los bloqueos. En caso de duda se debe descartar hematoma del neuroeje, la cual constituye una emergencia neuroquirrgica. 9. Retencin urinaria: se produce por el bloqueo neuraxial sumado al uso de opioides. Sin embargo se debe descartar edema perineal, hematomas o traumas vesicoureterales. 10. Efectos fetales: en general produce mnimos efectos fetales cuando es bien administrada, el score apgar es similar al de neonatos cuya madre no recibi analgesia peridural. Se ha descrito disminucin del tono muscular neonatal cuando se ha utilizado lidocana. 11. Interferencia en el curso y forma del trabajo de parto: la analgesia neuraxial balanceada no debe interferir en el curso del trabajo de parto. Para esto se debe utilizar la mnima masa til de anestsico local, potenciar su efecto c drogas como 2 adrenrgico y on

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opioides, evitar la hipotensin materna, limitar el ascenso del nivel anestsico a T10, realizar un manejo activo del trabajo de parto y reservar las dosis mayores de anestsico local para el perodo expulsivo. Se ha visto que aumenta el tiempo de trabajo de parto lo cual no es relevante si se mantiene una adecuada homeostasis materna y fetal.

VII. ANESTESIA PARA CESAREA La operacin cesrea es una de las ms frecuentes en el mundo. En Chile la incidencia vara segn se trate de hospitales pblicos o privados, en promedio es alrededor del 30%. En EEUU su frecuencia es de aproximadamente un 23%. La mayor parte de muertes maternas asociadas a anestesia se produce en relacin a la anestesia durante la cesrea, principalmente de urgencia. Por esto se deben entender las variables de eleccin de la tcnica anestsica y prevencin de complicaciones. La operacin cesrea se puede llevar a cabo con distintos tipo de anestesia: anestesia general anestesia regional (espinal, epidural, ACEE) ANESTESIA GENERAL La anestesia general se usa en obstetricia principalmente para cesrea de urgencia, donde presenta la ventaja de su rpida induccin, el efecto de las drogas administradas es predecible y controlable, y hay ausencia de bloqueo simptico. Las desventajas son la inconsciencia materna, riesgo de aspiracin de contenido gstrico durante la induccin o despertar, depresin fetal por drogas y problemas que se pueden presentar en manejo de va area. Es posible tener niveles muy superficiales de anestesia con la madre despierta con el objetivo de no deprimir al feto con las drogas utilizadas. Las indicaciones de anestesia general en operacin cesrea son similares a las contraindicaciones para anestesia regional: 1. emergencia obsttrica en que existe compromiso materno y/o fetal grave 2. infeccin en la zona de puncin 3. hipovolemia materna severa sin tiempo para su correccin 4. deseo de la paciente 5. sepsis materna con inestabilidad hemodinmica 6. alteracin de coagulacin no corregida 7. cardiopata materna, especialmente shunt d/i o en la obstruccin al vaciamiento del ventrculo izquierdo 8. falla o imposibilidad de realizar anestesia regional

DESCRIPCION DE LA TECNICA 1. aspiracin de contenido gstrico (SNG) 2. profilaxis con famotidina 20 mg EV y metoclopramida 10 mgEV (administrar aproximadamente 1 hora antes de la intervencin) 3. lateralizacin del tero hacia la izquierda 4. administracin de oxgeno por mascarilla 5. durante 3 a 5 minutos 6. induccin de anestesia con tiopental 3-4 mg/kg o etomidato15-20 mg/kg o propofol + succinilcolina 1-1.5 mg/kg 7. maniobra de Sellik: se refiere a compresin del cartlago cricoides desde el momento en que la paciente pierde la conciencia y se est esperando el efecto de succinilcolina, el objetivo es evitar aspiracin de contenido gstrico al obstruir el lumen esofgico; luego se intuba e infla el cuff (el tubo endotraqueal debe ser de menor dimetro que el que se usara en esa paciente) 8. autorizacin para el inicio de la operacin 9. mantencin de la anestesia con N2O/O2 al 40-50% 10. extraccin fetal

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11. luego de extrado el feto se agrega un anestsico inhalatorio halogenado a concentraciones bajas (para que no cause relajacin uterina) 12. agregar fentanyl 100-200 gr + relajante muscular no depolarizante (rocuronio, vecuronio) + midaz olam 1-2 mg EV segn necesidad 13. al trmino de la cesrea se cortan los anestsicos inhalatorios y se incrementa el oxgeno administrado; extubar slo cuando existan reflejos protectores de la va area (no olvidar desinflar el cuff) ANESTESIA REGIONAL Anestesia espinal Las ventajas de esta tcnica es su simplicidad, con un elemento objetivo que verifica su correcta localizacin (LCR), rpida induccin, econmica, bajos niveles plasmticos de la droga y escaso porcentaje de fallas. Dentro de las desventajas se cuentan la frecuencia y severidad de la hipotensin arterial, nauseas y vmitos y el riesgo de cefalea post puncin de duramadre. Se utiliza: bupivacana 0.75% hiperbrica 2.5-5 mg epinefrina 50-100 mcg fentanyl 25 gr o 5 gr de sufentanyl Est en desuso la administracin de lidocana debido a reportes de lesiones neurolgicas. Anestesia epidural: Es la ms frecuentemente utilizada para esta operacin y fue la respuesta a los problemas prcticos que se presentaban con la espinal (cefalea post puncin y alteraciones hemodinmicas). Sus ventajas incluyen mayor estabilidad hemodinmica, la posibilidad de realizar un bloqueo gradual alcanzando el nivel segmentario deseado lentamente y la insercin de un catter peridural que permite la administracin de n uevas dosis o de realizar analgesia postoperatoria. Se induce la anestesia epidural mediante la inyeccin fraccionada a travs del trcar epidural de: bupivacana 0.5% 50-70 mg + fentanyl 100 gr (o sufentanyl 20mcg) + lidocana 100mg + epinefrina 40 mcg, en un volumen total de 18-20 ml. De esta forma se logra reducir la latencia de la anestesia en aproximadamente 8 minutos. Anestesia combinada espinal epidural (ACEE): Esta tcnica combina las ventajas de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo as los efectos indeseados de cada una. Se utiliza en operacin cesrea en casos en que se debe asegurar estabilidad hemodinmica y mnima exposicin neonatal a drogas plasmticas.

BILBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. Obstetric Anesthesia, Chesnut, 1 Edicin 1994, Editorial Mosby, cap. 21: 354 374 Obstetricia Prez Sanchez 2 Edicin, 1992, Editorial Mediterrneo, Cap. 28: 301 312 Anesthesia for Obstetrics, third Edition1, 1993. Seminario Internos Junio 2000 Apuntes Docentes 5 ao de Medicina 1998

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