CAPITOLUL II PARTEA PRACTIC

CAZUL Nr.1 CULEGEREA INFORMAIILOR

UNITATEA SANITAR : Spitalul Judeean II LOCALITATEA : Piteti, Arge SECIA : Psihiatrie INFORMAII SOCIALE NUME : M PRENUME : D VRSTA : 22 ani DATA NATERII : 03.12.1986 DOMICILIU : Str. Exerciiu, Bl. A1, Sc. B, Piteti OCUPAIE : Student STARE FAMILIAL : Necstorit, locuiete mpreun cu familia RELIGIE : Ortodox NAIONALITATE : Romn C.N.P. : 2861203035241 CONDIII DE VIA I DE MUNC : Locuin stabil, locuiete mpreun cu familia DATA INTERNRII : 11.02.2009 DATA EXTERNRII : 16.02.2009

MOTIVELE INTERNRII : Pacienta M. D. este adus de ctre prini la serviciul Psihiatrie afirmnd c n urma unui eec colar fiica lor prezint nelinite, team, panic, anxietate, insomnii. ISTORICUL BOLII : Pacienta prezint n urma unui examen, la facultate, anxietate generalizat, nelinite psihomotorie permanent, team i griji exagerate, iritabilitate, insomnie, tremurturi necontrolate. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Tulburare depresiv,anxioas generalizat DIAGNOSTIC LA EXTERNARE : Tulburare depresiv, anxioas generalizat MEDICUL CARE NGRIJETE : Stancu Eugenia ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE : neag TBC, Luess n familie i contaci. ANTECEDENTE PERSONALE : - fiziologice: fr importan ; - patologice: neag alte mbolnviri i boli infecto-contagioase. INFORMAII FIZICE GREUTATE : 52 kg NLIME : 1,60 m CAP ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ; ASPECTUL I CULOAREA GURII : normal ; ASPECTUL I CULOAREA BUZELOR : normal, buze roz ; ASPECTUL I CULOAREA LIMBII : normal; ASPECTUL I CULOAREA DINILOR : dentiie complet, dini ngrijii; ASPECTUL I CULOAREA NASULUI : normal; ASPECTUL I CULOAREA PRULUI : castaniu, pieptnat, curat, ngrijit; PROBLEME AUDITIVE : nu prezint ; PROBLEME VIZUALE : nu prezint ;

SEMNE PARTICULARE : nu prezint ; TRUNCHI SEMNE PARTICULARE : nu prezint ; ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal colorate ; APARAT RESPIRATOR : sonoritate pulmonar prezent, murmur vezicular prezent, fr raluri, torace normal conformat, R=20 r/min ; APARAT CARDIOVASCULAR : matitate cardiac n limite normale ; zgomote cardiace ritmice, nu se percep sufluri ; T.A. 110/60 mmHg ; puls = 76 pulsatii/min ; APARAT DIGESTIV : : tranzit intestinal prezent ; ficat i splin n limitele normale ; APARAT UROGENITAL : loje renale libere ; APARAT OSTEO ARTICULAR : integru anatomic, articulaii mobile ; SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC : bine reprezentat; S.N.C. : echilibrat ; orientare temporo-spaial; R.O.T. : prezente bilateral ; MEMBRE SEMNE PARTICULARE : nu prezint ; ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTELOR : normal ; MOBILITATE ARTICULAR : pacienta prezint tremurturi necontrolate la nivelul minilor ; PROBLEME N LEGTUR CU MERSUL : STNGACE / DREPTACE SE SCOAL : - ajutat - singur - teren plat : nu prezint ; - scri : nu preznt ;

OBISNUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA REGIM : nu APETIT : sczut ; NR. DE MESE : 2 mese principale i 1 gustare pe zi; ALIMENTE PREFERATE : fructe, legume ; BUTURI PREFERATE : sucuri naturale ; ALIMENTE PE CARE NU LE POATE CONSUMA : nu exist ; MOD DE SERVIRE A MESEI : n salon ; OBISNUINE DE IGIEN PERSONAL TOALETA : - singur SE PIAPTAN : - singur SE MBRAC : - singur SE DEZBRAC :- singur - ajutat - ajutat -ajutat - ajutat - ajutat SE SPAL PE DINI : - singur

OBISNUINE PRIVIND ELIMINRILE SCAUN : - frecven :1/zi - miros : specific - aspect : omogen - cantitate : 400 g URINA : - frecven : 3-5 /zi - miros : specific - aspect : galben deschis - cantitate : 1800 ml / zi

OBISNUINE PRIVIND ODIHNA PROBLEME PRIVIND SOMNUL : pacienta prezint insomnii; UTILIZEAZ SEDATIVE : da; ACTIVITATE SEXUAL : adaptat vrstei; ACTIVITATE FIZIC : moderat ;

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI I PLACE S FIE SINGUR : nu informaii cu dificultate ; ATITUDINEA FAMILIEI FA DE BOLNAV : grijulie ; ATITUDINEA PERSONALULUI MEDICAL : atent ; MOD DE A PETRECE TIMPUL LIBER : pacientei i face plcere ca n timpul liber s citeasc ; INFORMAII MEDICALE GRUPA SANGUIN : 0I ALERGII : - alimente : nu - medicamente : nu - animale : nu - altele : nu IMPRESII DE LA SPITALIZRILE ANTERIOARE : nu a mai fost internat ; TRATAMENTUL URMAT NAINTEA SPITALIZRII : Diazepam, Distonocalm TRATAMENTUL ACTUAL :
-

CU ALII : da

ATITUDINEA N TIMPUL CULEGERII DATELOR : agitat, nelinitit, ofer

- Xanax tb 2/ zi Piracetam tb 2/ zi - Efectin tb 2/ zi - Glucoz 10% 1000 ml/ zi - Vit. B1, B6, B12 1f/ zi - Diazepam 1f/ zi

INVESTIGAII EFECTUATE : Examen psihiatric : - anxietate marcat - nelinite psihomotorie - fatigabilitate

- dispoziie depresiv
-

scderea stimei de sine scderea marcat a capacitii de concentrare, a ateniei Acid uric 5.51 mg/dl

EXAMENE DE LABORATOR :

- Colesterol 250.41 mg/dl - Creatinin 1.02 mg/dl - Glicemie 92 mg/dl - TGO 19 U/L - TGP 16 U/L - Uree 43.86 mg/dl - VSH 15 mm/h

NEVOIA PROBLEMA 1. Nevoia de a evita pericolele Anxietate

DIAGNOSTIC DE NURSING Anxietate generalizat cauzat de eecul colar, manifestat prin fric, nelinite, tremurturi, iritabilitate.

OBIECTIVE - Pacienta M.D. s-i exprime diminuarea anxietii n termen de 3 zile - Pacienta M.D. s demonstreze absena semnelor de anxietate n termen de 5 zile.

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE A. - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu -asigur un climat de linite i siguran, de nelegere empatic -observ manifestrile psihice ale pacientei: iritabilitate, team i griji exagerate, tremurturi necontrolate, fatigabilitate -identificarea cauzelor anxietii i a factorilor declanatori -ajut bolnava s-i identifice anxietatea - furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijirilor programate -ncearc s conving pacienta de importana urmrii tratamentului i a tonusului pentru evoluia bolii - respect tcerile i plngerile pacientei pentru a-i permite s-i controleze emoiile - sftuiesc familia s susin moral bolnava pe toat perioada depresiei

EVALUARE 11.02.2009 Pacienta M.D. se prezint la serviciul de psihiatrie cu anxietate generalizat. 14.02.2009 n urma administrrii tratamentului i ngrijirilor acordate pacienta exprim dimnuarea semnelor anxietii. 16. 02.2009 n termenul stabilit pacienta M.D. demonstreaz absena semnelor anxietii.

2. Nevoia de a evita pericolele Perturbarea stimei de sine

Perturbarea stimei de sine cauzat de neadaptarea la o criz situaional manifestat prin idei pesimiste, incapacitatea de a lua decizii, lipsa ncrederii n sine.

- Pacienta M.D. s aibe capacitatea de a face fa dificultilor n termen de 2 zile.

- creez un climat de calm i empatie - diminuez stimuli audio-vizuali: zgomote i lumin intens - rspund la toate ntrebrile pacientei cu calm i rbdare; - msor i notez funciile vitale: T.A.: 110-60 mm/Hg, puls: 76 p/min, R: 20 r/min, T: 36.4 C D.Psihoterapie Administrez la indicaia medicului : Xanax tb 2/zi, dimineaa i seara, per os Efectin tb 2/zi, dimineaa i seara per os Diazepam 1f/ zi, i.m. Piracetam tb 2/ zi, per os - ascult pacienta atent, o las s-i exprime sentimentele, s spun ce o preocup ncurajez pacienta pentru comunicarea cu alte persoane - menin pacienta la subiectul discuiei - limitez expresia sentimentelor negative - identific mpreun cu pacienta situaiile i evenimentele care sunt amenintoare pentru ea - planific mpreun cu pacienta

11.02.2009 Pacienta M.D. se prezint la serviciul Psihiatrie avnd idei pesimiste, lipsa ncrederii n sine. 13.02.2009 Datorit ngrijirilor acordate i a psihoterapiei pacienta a reuit si exprime capacitatea de a face

3. Nevoia de a evita pericolele Frica

Team i fric cauzate de ameninarea integritii psihice manifestat prin temeri nedesluite, nelinte, team i griji exagerate, iritabilitate.

- Pacienta M.D. s-i diminueze semnele fricii n termen de 2 zile. - Pacienta M.D. s demonstreze absena semnelor fricii n termen de 4 zile.

ngrijirile cotidiene, astfel nct s-i redea progresiv independena -stabilesc un program de activiti agreate de pacient - ncep cu activiti individuale, apoi treptat trec la activiti de grup - recompensez pacienta prin laude D.Psihoterapie Administrez la indicaia medicului : Xanax tb 2/zi, dimineaa i seara, per os Efectin tb 2/zi, dimineaa i seara per os Diazepam 1f/ zi, i.m. - identific mpreun cu pacienta natura, intensitatea, cauzele fricii - familiarizez pacienta cu noul mediu - furnizez explicaii scurte, precise, asupra ngrijirilor programate - stabilesc un program de activiti agreate de pacient - asigur legtura pacientei cu familia prin vizite frecvente - ncurajez pacienta s comunice cu cei din jur s-i exprime emoiile, frica, opiniile D.Psihoterapie Administrez la indicaia medicului :

fa dificultilor n termenul de 2 zile.

11.02.2009 Pacienta M.D. se prezint cu tem i fric cauzate de boala psihic manifestate prin temeri, griji, iritabilitate. 13.02.2009 Dup urmarea recomandrilor i ngrijirilor pacienta afirm diminuarea semnelor fricii. 15.02.2009

4. Nevoia de a evita pericolele Stare depresiv

Stare depresiv cauzat de eecul colar, manifestat prin tristee, idei pesimiste, astenie, inapeten, insomnie.

-Pacienta M.D. s demonstreze diminuarea semnelor strii depresive n termen de 4 zile. -nlturarea strii depresive

5. Nevoia de a dormi i a se

Alterarea modului

- Pacienta s de poat dormi i

Xanax tb 2/zi, dimineaa i seara, per os Efectin tb 2/zi, dimineaa i seara per os Diazepam 1f/ zi, i.m. - limitez atenia acordat gndurilor triste - art calm, caldur, dar fr exuberan pentru a fi n acord cu sentimentele pacientei - determin pacienta s practice exerciii musculare, de relaxare 5-10 minute de 3 ori pe zi - determin pacienta s practice afirmaii despre sine: sunt capabil, sunt sntoas, sunt calm, - sugerez pacientei s se ntlneasc cu o persoan care a trit aceeai problem - psihoterpie singur i n grup D.Psihoterapie Administrez la indicaia medicului : Xanax tb 2/zi, dimineaa i seara, per os Efectin tb 2/zi, dimineaa i seara per os Diazepam 1f/ zi, i.m. - observ somnul bolnavei: agitat, treziri repetate, nu se odihnete, st

Dup 4 zile de la internare pacienta M.D.demonstreaz asena semnelor fricii. 11.02.2009 La internare pacienta prezint stare depresiv. 15.02. 2009 n urma tratamentului administrat, recomandrilor i ngrijirilor acordate pacienta afirm diminuarea semnelor strii depresive. 16.02.2009 Pacienta exprim dispariia depresiei.

11.02.2009 Pacienta prezint insomnie.

odihni Insomnie

somn cauzat de odihni 8 ore starea depresiv nocturne n manifestat prin termen de 3 zile. somn agitat, neodihnitor, treziri frecvente.

cu ochii n tavan - aez pacienta ntr-un salon bine aerisit, cu lenjerie curat - recomand pacientei plimbri uoare seara, nainte de culcare - ndeprtez stimulii auditivi i vizuali -ncerc contientizarea pacientei de importana somnului i odihnei n procesul de vindecare -linitete pacienta n legtur cu problema sa i cu evoluia strii de sntate - nv pacienta s practice tehnici de relaxare cteva minute nainte de culcare - ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului - asigur un mediu adecvat , linitit n salon
- ofer pacientei o can cu lapte

13.02.2009 Pacienta odihnete, suficient 14.02.2009 Insomnia combtut, doarme 8 noapte.

dar

se nu

a fost pacienta ore pe

cald nainte de culcare - administrez la indicaia medicului D. Administrez la indicaia medicului: Diazepam 1 f seara, i.m., nainte de culcare.

6. Nevoia de a bea i a mnca Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ

Stare nutriional afectat cauzat de stare depresiv manifestat prin inapeten, refuz de a mnca.

- Pacienta s se alimenteze suficient cantitativ i calitativ n termen de 2 zile. - Pacienta M.D. s rectige apetitul treptat n termen de 3 zile.

- observ apetitul pacientei: refuz s mnnce sau dac mnnc, mnnc foarte puin -identific cauzele inapetenei -explorez preferinele culinare ale pacientei -ncearc contientizarea pacientei de importana alimentaiei suficiente calitativ i cantitativ -servesc pacienta cu alimente frumos ornate, la ore regulate i ntr-o ambian ct mai plcut D. administrez la indicaia medicului: Glucoz 10% 1000 ml/zi, Vit. B1, B6, B12 1f/zi Cale: p.e.v. Ritm: 60pic/min - pregtesc psihic pacienta n vederea oricrei tehnici de ngrijire - redau ncrederea c starea sa se va ameliora - linitesc pacienta - asigur un climat de calm i securitate D.Psihoterapie Administrez la indicaia medicului : Piracetam tb 2/ zi, per os

11.02.2009 La internare pacienta prezint inapeten. 13.02.2009 Pacienta se alimenteaz corespunztor calitativ i calitativ ca urmare a ngrijirilor acordate. 14.02.2009 Pacienta are un apetit normal, servete 3 mese principale i 2 gustri pe zi.

7. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Necoordonarea micrilor

Necoordonarea micrilor cauzate de anxietate manifestate prin tremurturi necontrolate ale minilor.

- Pacienta M.D. s-i demonstreze absena tremurturilor n termen de 24 ore.

11.02.2009 Pacienta prezint tremurturi necontrolate ale minilor. 12.02.2009 Starea pacientei s-a mbuntit, dispariia tremurturilor.

8. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Cunotine insuficiente

Cunotine insuficiente asupra bolii cauzate de lipsa de informaii, manifestate prin cerere de informaii, manifestarea de interes privind modalitile de evitare a reapariiei bolii.

- Pacienta M.D. s acumuleze noi cunotine n termen de 6 zile. - Pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi n termen de 6 zile.

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala sa, modul de manifestare, msurile preventive, modul de participare la procesul de recuperare - motivez importana acumulrii de noi cunotine - contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea - organizez activiti educative, folosind metodele de nvmnt cunoscute: expunerea, conversaia, demonstraia - identific obiceiurile i deprinderile greite ale pacientei - corectez deprinderile duntoare sntii - in lecii de formare a deprinderilor igienice, alimentaie raional, mod de via echilibrat.

11.02.2009 Pacienta manifest interesul de a dobndi cunotine privind afeciunea sa i msurile de prevenire. 16.02.2009 Pacienta a acumulat noi cunotine , atitudini, obiceiuri i deprinderi noi n termenul stabilit.

EVALUAREA CAZULUI NR. 1

Pacienta M.D. n vrst de 22 ani, cu domiciliul n Str. Exerciiu, Bl. A1, Sc. B, Piteti Jud. Arge, spitalizat la data de 11.02.2009 pn la 16.02.2009 se interneaz n secia Psihiatrie din urmtoarele motive: nelinite, team, panic, anxietate, insomnii. Pe baza examenului clinic se hotrte internarea pacientei sub ngrijirea Dr. Stancu Eugenia. Pe perioada spitalizrii se fac multiple investigaii: examenul psihologic, analize de snge, urin, n urma crora se pune diagnosticul de Tulburare depresiv,anxioas generalizat. Pe perioada internrii pacientei M.D. i s-a efectuat tratament cu: Xanax tb 2/ zi, Piracetam tb 3/ zi, Efectin tb 2/ zi, Diazepam 1f/ zi, Vit. B1, B6, B12 1f/ zi, Glucoz 10% 1000 ml/ zi. n urma respectrii acestui tratament simptomatologia cedeaz i pacienta se simte mai bine. Pacienta s-a externat dup 6 zile cu stare general bun i cu urmtoarele recomandri: - urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.; - evitarea consumului de alcool, a stresului; - prezentare la control periodic; - asigurarea unei bune igiene corporale.

DIALOG LA EXTERNARE: Data externrii: 16.02.2009 Luat de familie: pacienta M.D. este luat de prini Destinaia la externare: domiciliul Str. Exerciiu, Bl. A1, Sc. B, Piteti Mijloc de transport: automobilul familiei. Situaia de acas: satisfctoare Capacitatea de a se ngriji: pacienta se poate ngriji singur. Recomandri la externare: - urmeaz tratamentul medicamentos conform Rp.;
- evitarea consumului de alcool i a stresului; - o dieta alimentar echilibrat;

- prezentare la control periodic; - asigurarea unei bune igiene corporale. S-a discutat: am purtat discuie cu prinii pacientei despre scopul spitalizrii i necesitatea respectrii recomandrilor. Impresia pacientului despre spitalizare: satisfctoare Au fost atinse scopurile: da