C APTULO 62

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Ana Gmez Carracedo Estefana Arias Muana Concepcin Jimnez Rojas

Introduccin
Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia, unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica (ERC). Son elementos altamente prevalentes, ntimamente ligados a la etiologa de la ERC, siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad cardiovascular por dicha causa, en relacin a la poblacin general (1). No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona una serie de cambios anatmicos y funcionales que hacen al anciano ms vulnerable frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al organismo. Es importante destacar la reduccin fisiolgica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica como ndice aislado de la funcin renal.

Tabla 1. Situaciones consideradas como dao renal para el diagnstico de enfermedad renal crnica* (2)
Dao renal diagnosticado por mtodo directo: Alteraciones histolgicas en la biopsia renal. Dao renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores: Albuminuria o proteinuria elevadas. Alteraciones en el sedimento urinario. Alteraciones en pruebas de imagen.

* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.

Definicin
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtracin glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso de aos, expresada por una reduccin del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2 (1). Tambin se puede definir como la presencia de dao renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del nmero de nefronas con el consecuente sndrome clnico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometablicas. La afectacin o dao renal pueden determinarse por marcadores directos e indirectos, independientemente del factor causal precipitante, tal y como se expone en la tabla 1. El trmino insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) se ha utilizado fundamentalmente para referirse a aquella situacin subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, bien mediante dilisis o trasplante, con unas tasas de incidencia y prevalencia crecientes en las dos ltimas dcadas.

Prevalencia de la enfermedad renal crnica

En realidad la descripcin epidemiolgica de la ERC se ha establecido segn la informacin sobre la IRCT. En nuestro pas las cifras estn en torno a 126 casos por milln de poblacin, objetivndose las tasas ms altas de incidencia y prevalencia en el grupo mayor de 65 aos (3). La prevalencia de la ERC en Espaa se encuentra en estudio en la actualidad (4), a travs del estudio EPIRCE (5) (estudio epidemiolgico aleatorio a nivel de todo el estado iniciado en 2004); sin embargo, estudios preliminares y diferentes anlisis de bases de datos indican que la prevalencia de ERC en estadios 3, 4 y 5 pudiera estar en torno al 17,8% de la poblacin adulta, alcanzando el 45% en la poblacin anciana.

Estadios evolutivos de la IRC

La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona en diferentes estadios en los que se van incrementando las manifestaciones clnicas. Dichos estadios se establecen basados en la funcin renal medida por el filtrado glomerular estimado.
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Tabla 2. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (2)

Estadio 1 2 3 4 5

Descripcin Riesgo aumentado de ERC Dao renal con FG normal Dao renal con FG ligeramente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido Fallo renal

FG (ml/min/1,73 m2) 60 con factores de riesgo* 90 60-89 30-59 15-29 < 15 o dilisis

FG: filtrado glomerular. * Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social. Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g, aunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

Tabla 3. Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crnica (1)

Edad 60 aos. Infecciones sistmicas. Infecciones urinarias. Litiasis urinarias. Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Toxicidad por frmacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Nivel socioeconmico bajo. Minoras raciales. Otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, dislipemia y tabaquismo. Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica. FG o CCr estimados levemente disminuidos, entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2. Enfermedades autoinmunes. Hipertensin arterial. Diabetes. Enfermedad cardiovascular. Trasplante renal. Masa renal reducida. Bajo peso al nacer.

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.

La determinacin de creatinina no es considerada como una buena medida de funcin renal, ya que no refleja el mismo grado de funcin en todos los pacientes. La creatinina depende de la masa muscular, edad, sexo y secrecin tubular entre otros factores. El rin es capaz de perder hasta un 50% de su funcin sin reflejar un incremento en la creatinina srica. La recogida de orina de 24 horas est sujeta, a su vez, a variaciones importantes y errores considerables. Por ello, en las diferentes guas se recomienda el clculo estimado de la filtracin glomerular, siendo recomendada la utilizacin de la frmula de Cockroft-Gault (6). Su progresin suele seguir un patrn constante, dependiente de la etiologa y de las caractersticas del paciente; sin embargo, dicha evolucin puede verse ace638

lerada por diferentes factores patolgicos y ralentizados por medidas teraputicas pautadas. En el ao 2002, la National Kidney Foundation estadounidense public a travs del proyecto K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) una serie de guas de prctica clnica sobre la evaluacin, clasificacin y estratificacin de la ERC. As se consigui definir, clasificar en estados y evaluar los mtodos de estudio de esta patologa con el fin de retrasar su aparicin, prevenir complicaciones y establecer un adecuado manejo teraputico (tabla 2). Esta clasificacin permite, a su vez, la deteccin de pacientes de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (2):

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

a) Situaciones de riesgo de ERC: las principales situaciones de riesgo para ERC se sintetizan en la tabla 3.
Estadios 1 y 2: dao renal con: FG 90 ml/min/ 1,73 y FG 60-89 ml/min/1,73 m2, respectivamente. En esta situacin podemos encontrar: microalbuminuria/proteinuria, alteracin en el sedimento urinario y en las pruebas de imagen. Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 aos se encuentran en este estadio. La funcin renal global es suficiente para mantener al paciente asintomtico, debido a la funcin adaptativa de las nefronas (7). El correcto plan de actuacin en ambos estadios radica en el diagnstico precoz y en el inicio de medidas preventivas con el fin de evitar la progresin. b) Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede acompaarse de las siguientes alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clnicas (hipertensin, anemia), alteraciones de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia), alteraciones leves del metabolismo fosfo-clcico y disminucin de la capacidad de concentracin urinaria (poliuria/nicturia). La ERC, estadios 2-3, aumenta con la edad, siendo la prevalencia mayor en mujeres con una tendencia de aparicin en edades medias, persistiendo en edades mayores de 65 aos. Con el mtodo Cockroft-Gault, casi la mitad de las mujeres mayores de 65 aos tienen una ERC estadio 3 frente a un tercio de los varones (8). Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clnicos que demuestran la vulnerabilidad renal. La totalidad de los pacientes deben someterse a una valoracin nefrolgica global, con el fin de recibir tratamiento especfico preventivo y detectar complicaciones. c) Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este estadio se produce una intensificacin de alteraciones clnicas: anemia intensa refractaria, hipertensin

acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y neurolgicos. Puede haber acidosis metablica, alteraciones moderadas del metabolismo fosfo-clcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excrecin adecuada de potasio. En dicho estadio adems de la instauracin de teraputica especfica se hace indispensable la valoracin de la instauracin de una preparacin para el tratamiento renal sustitutivo. d) Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatolgicos sobreaadidos a las alteraciones previas. Dicho estadio corresponde al sndrome urmico, en el que adems de las medidas previas es obligada la valoracin del inicio del tratamiento renal sustitutivo: dilisis peritoneal/hemodilisis o trasplante renal. Es conocido que los pacientes pertenecientes al estadio 5 no reciben una atencin adecuada en estadios anteriores, y que en un alto porcentaje son remitidos tardamente a los servicios de nefrologa desde los centros de Atencin Primaria y especializada. Entre los motivos destacan: edad avanzada, severa comorbilidad, ausencia de sntomas, factores econmicos y un diagnstico tardo (4).

Etiologa de la IRC
Es conveniente distinguir entre aquellos procesos capaces de causar lesin renal con posterior evolucin a IRC y los procesos que actan independientemente de la enfermedad inicial y contribuyen a la progresin de la enfermedad, tal y como refleja la tabla 4 (9). A la hora de analizar la etiologa de la IRC en el anciano, respecto a otros grupos de edad, se evidencian diferencias importantes entre ambos. Con respecto a la etiologa de la IRCT, en el ltimo informe preliminar de Dilisis y Trasplante de la Sociedad

Tabla 4. Etiologa de la IRC (9)

1. Procesos capaces de causar lesin renal Enfermedades renales primarias: Glomerulonefritis extracapilar: tipos I, II y III. Glomerulonefritis mesangioproliferativas. Nefropatas tubulointersticiales: Pielonefritis crnica con reflujo vesicoureteral. Pielonefritis crnica con obstruccin. Nefropata obstructiva congnita. Pielonefritis idioptica. Nefropatas qusticas y displasias renales: Poliquistosis AD. Poliquistosis AR. Enfermedad qustica medular nefronoptosis. Displasia renal bilateral.

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Tabla 4. Etiologa de la IRC (continuacin) (9)

Nefropatas por nefrotxicos: Analgsicos: AAS, paracetamol. AINEs. Litio. Antineoplsicos: cisplatino, nitrosureas. Ciclosporina A. Metales: plomo, cadmio, cromo. Enfermedades renales secundarias: Nefropatas vasculares. Nefropata isqumica (ateromatosis). Enfermedad renal ateroemblica. Nefroangiosclerosis. Colagenosis. 2. Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad Hipertensin arterial. Hipertensin intraglomerular. Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad. Hipercalcemia. Proteinuria > 1-2 g/da. Hiperuricemia. Obstruccin urinaria. Reflujo. Insuficiencia cardiaca congestiva. Infecciones sistmicas vricas o bacterianas. Malnutricin. Ferropenia. Dietas con alto contenido proteico y fsforo. Factores genticos. Disminucin del volumen extracelular (deshidratacin, hemorragia...). Sndrome hemoltico-urmico. Vasculitis. Sndrome Goodpasture. Sarcoidosis. Disproteinemias. Nefropatas heredofamiliares: Sndrome de Alport. Nefritis progresiva hereditaria sin sordera. Enfermedad de Fabry.

Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos del ao 2002, los resultados por orden para todo el conjunto poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los siguientes (3):

Manifestaciones clnicas y signos de IRC

En general, las manifestaciones clnicas de la IRC aparecen de forma progresiva, manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en funcin de la velocidad de progresin y de la cantidad de masa renal funcionante. En la tabla 5 se resumira la evolucin natural (10). Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace sintomtica, desarrollndose a partir de entonces un amplio espectro de manifestaciones clnicas paralelas al estadio evolutivo. Puntualizar que la clnica de la IRC en el anciano carece de rasgos propios y que en muchas ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y creatinina nos apuntan al diagnstico. El espectro clnico de la IRC queda reflejado en la tabla 6 (11).

a) No filiada.
b) Nefropata diabtica. c) Nefropata vascular. d) Glomerulonefritis crnica. e) Pielonefritis crnica. f) Otras. g) Poliquistosis renal. h) Hereditarias.

Comparativamente, y respecto a registros anteriores, se describe un incremento de las causas no filiadas y hereditarias, mantenindose en la misma proporcin el resto de las causas a excepcin de la neuropata diabtica, glomerulonefritis crnica, pielonefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Segn este informe, la IRCT es una patologa que afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad, siendo 10 veces ms frecuente en el grupo de edad de 65-75 que en el de pacientes ms jvenes.

Diagnstico y evaluacin de la IRC

Ante toda sospecha de deterioro de la funcin renal es indispensable la realizacin de una correcta investigacin que nos ayude a diferenciarla de la IRA. La base diagnstica se fundamenta en una exhaustiva historia clnica donde se recojan antecedentes persona-

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Tabla 5. Evolucin natural de la IRC (10)

Funcin renal < Reserva funcional renal Aclaramiento de creatinina 120-60 Disminucin de nefronas funcionantes y aumento del filtrado en nefronas residuales. Balance equilibrado de sodio, agua y cido. Disminucin del filtrado glomerular. Aumento de PTH. Disminucin de 1,25 (OH) D3. Anemia leve. Aumento del P. hiperparatiroidismo. Osteodistrofia. Acidosis. Uremia. Anemia. Hipocalcemia (no siempre). Astenia. Hiponatremia. Falta de concentracin y dilucin de la orina. Irritabilidad. Letargia. Anemia severa. Coagulopata. Inmunosupresin. HTA. Anorexia. Vmitos. Neuropata perifrica. Osteodistrofia: fracturas. Impotencia. Esterilidad. Homeostasis del K y H2O dependiente de diuresis. Gastritis. Disnea y edema agudo de pulmn.

Deterioro renal Insuficiencia renal

59-30 20-10

Uremia

< 10

Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (11)

Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base Inicialmente incapacidad para la concentracin de la orina con alteracin de la capacidad de dilucin en fases avanzadas. Acidosis metablica e hiperpotasemia en estadios finales. Trastornos del metabolismo fosfoclcico Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Disminucin de 1,25 (OH) D3. Osteodistrofia (osteomalacia, ostetis fibrosa qustica, osteoporosis, osteoesclerosis). Alteraciones digestivas Anorexia, hipo, nuseas y vmitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada). Fetor urmico (disociacin de urea a amoniaco). Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva. Hepatopata (incidencia de hepatitis vrica aumentada), ascitis. Pancreatitis. Estreimiento, diarrea. Alteraciones endocrinas Amenorrea, esterilidad atrofia testicular, disfuncin ovrica, impotencia. Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario. Alteraciones cardiorrespiratorias Cardiomiopata: insuficiencia cardiaca y arritmias. Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atpico. Aterosclerosis acelerada: cardiopata isqumica. Hipertensin arterial. Pericarditis urmica. Alteraciones hematolgicas Anemia normoctica-normocrmica. Linfopenia. Coagulopata. Alteraciones dermatolgicas Palidez (anemia); piel crea (depsito de urea); color amarillento (urocromos). Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depsitos de Ca). Equimosis y hematomas (defectos de la coagulacin).

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Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (continuacin) (11)

Alteraciones neurolgicas Perifricas: polineuropata sensitivo motora y autonmica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad muscular, hipo). Centrales: encefalopata urmica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonas, desorientacin, agitacin, confusin).

les y familiares, sntomas clnicos, parmetros analticos y pruebas de imagen (12).

muerte como de futuros eventos cardiovasculares. Iones: Sodio y potasio: cifras normales hasta fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en situaciones de sobrecarga y deplecin de volumen. Hiperpotasemia en fases avanzadas (salvo en nefropata diabtica y nefropata intersticial crnica).
Calcio: normal o bajo en relacin al hiperparatiroidismo secundario. Fsforo: hiperfosforemia con IRC moderada-severa. Depsito de fosfato clcico favorecido por hiperPTH. Magnesio: hipermagnesemia ligera. Acidosis metablica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad renal para excretar aniones orgnicos.

1. Antecedentes personales y familiares: factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposicin a elementos txicos, as como malformaciones o enfermedades hereditarias.
2. Sntomas clnicos: previamente descritos. Destacar que en numerosas ocasiones la ausencia de sntomas o clnica inespecfica pueden estar presentes, sin olvidar que la clnica urmica se manifiesta en fases muy avanzadas. 3. Parmetros analticos: es frecuente observar las siguientes alteraciones (10):

Hematologa y metabolismo: Anemia: normoctica, normocrmica (dficit de eritropoyetina). En ocasiones patrn microctico (relacin con sangrado o intoxicacin por aluminio) o macroctico (relacionado con dficit de cido flico o vit. B12).
Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas urmicas). Lpidos: ? Tg y LDL con de HDL (alteracin del catabolismo). Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal.

Tcnicas de imagen: importantes a la hora de aportar informacin complementaria. Ecografa: considerada como la prueba de eleccin, permite visualizar ecogenicidad, tamao, asimetras, posicin, estado del sistema y diferenciacin cortico-medular.
Rx simple de abdomen: traduce tamao, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones. Urografa intravenosa: aparte del tamao y la situacin, valora la va excretora. TAC: visualizacin del retroperitoneo y aproximacin diagnstica de masas. RMN: alteraciones vasculares. Arteriografa renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal. Ocasionalmente utilizado como mtodo teraputico (stent y dilataciones). Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronstico como el tratamiento.

Productos del metabolismo proteico: aumentan con la disminucin de la funcin renal. Creatinina: niveles en relacin directa con masa muscular. Es preciso una reduccin del 20-30% del FG para que se incremente su valor.
Urea: influenciable por mltiples factores, como el aporte de protenas en la dieta, la deshidratacin, frmacos-diurticos y corticoides, no siendo considerada como cifra nica, parmetro idneo que traduzca el FG. cido rico: puede reflejar exclusivamente una alteracin del metabolismo de las purinas.

Es importante conocer que la elevacin de la creatinina en sangre y la disminucin de su aclaramiento estimado son predictores tanto de

Factores reversibles: en todo diagnstico es vital determinar situaciones que puedan acelerar la progresin de la IRC y cuyo tratamiento resuelva dicho estado. Entre dichos factores caben destacar alteraciones

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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 7. Prioridades en el tratamiento de la IRC

Factores de agudizacin Insuficiencia cardiaca. Vmitos o diarrea. Exceso de diurticos. Abuso de AINEs o IECAs. Agentes nefrotxicos. Causas tratables de IRC Hipertensin arterial no controlada. Hipertensin arterial maligna. Estenosis de la arteria renal. Nefritis activa (GMN, vasculitis, LES...).

metablicas, hemodinmicas o hidroelectrolticas, sin olvidar sustancias nefrotxicas y procesos infecciosos.

Consideraciones teraputicas
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el nmero de ancianos afectos de IRC, tanto la monitorizacin cuidadosa como el tratamiento predialtico adecuado adquieren cada vez mayor importancia. Una valoracin temprana por el nefrlogo ha demostrado un aumento en la supervivencia en esta poblacin; esto y los beneficios del tratamiento con dilisis en el anciano son cuestiones fuera de discusin en la actualidad (10). El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los siguientes aspectos: (10, 13).

1. Deteccin de factores de reagudizacin y causas tratables de IRC (tabla 7).

2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresin de la IRC:

Modificacin de la dieta: restriccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en particular en pacientes con FG < 20 ml/min, con estrecha monitorizacin de parmetros nutricionales especialmente en ancianos (asociacin de dietas especficas, completas, hipoproteicas e hipercalricas enriquecidas). La dieta debe contener unas caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da; de ellas, el 50-60% deben ser aportadas como hidratos de carbono y el resto con lpidos.
Control de la hipertensin arterial: medida ms eficaz para enlentecer la progresin hacia la IRC. El objetivo se centra en mantener una TA diastlica aproximada a 80 mmHg. Se recomienda la reduccin de la sal en la dieta, la eliminacin del consumo de alcohol y el control del sobrepeso. Los IECAs y probablemente los ARA II son considerados, desde el punto de vista farmacolgico, como de eleccin, obteniendo mayores beneficios a mayor precocidad de

uso. No olvidar que en ancianos con IRC avanzada o diabetes mellitus pueden provocar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Los diurticos se administrarn en situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados los ahorradores de potasio. Control de la hiperlipemia: su control podra tener un efecto beneficioso en su evolucin. En numerosas ocasiones las medidas dietticas resultan insuficientes (basadas en la reduccin de hidratos de carbono y aumento de grasas poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hipercolesterolmicos y fibratos en hipertrigliceridmicos. Control de metabolismo calcio-fsforo: se recomienda la restriccin de la ingesta de P, disminuyendo el contenido proteico de la dieta. En caso de ineficacia se recomiendan suplementos de Ca en forma de carbonato o acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG < 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que persista la hipocalcemia o el hiperPTH secundario. Control de la hiperglucemia: se recomienda un control intensivo con el fin de evitar la microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata asociada. Contraindicados el uso de antidiabticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemias severas y acidosis lctica, siendo necesario el uso de insulina para su control.

3. Tratamiento sintomtico de las complicaciones: requiere la total individualizacin con monitorizacin estricta del tratamiento, siendo su establecimiento en el anciano difcil, en ocasiones, dada la complejidad en la valoracin de los sntomas. Trastornos cardiovasculares: en la insuficiencia cardiaca congestiva es primordial el control de la tensin arterial. La administracin de diurticos, la correccin de la anemia
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TRATADO de GERIATRA para residentes

grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin auricular) ayudan en su tratamiento y prevencin.
El diagnstico de pericarditis indica el inicio de dilisis. Trastorno del metabolismo del agua y del sodio: restriccin hdrica en situaciones especiales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, edemas, hiponatremia...) vigilando probables cuadros de deshidratacin. En IC adicin de diurticos de asa y, en ocasiones, tiacidas, para el control de edemas refractarios. En las fases poliricas establecer balances exactos de lquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K (potasemia). Se recomienda, a su vez, una dieta hiposdica para el control de la HTA. Hiperpotasemia: restriccin de alimentos ricos en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Correccin de la acidosis aadiendo, en casos necesarios, resinas de intercambio inico, vigilando el estreimiento. Acidosis metablica: debe controlarse con suplementos de bicarbonato sdico (2-6 g/da) para mantener niveles de bicarbonato en plasma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento cuando el bicarbonato srico es inferior a 18 mEq/l. Prurito: se controlar normalizando el nivel de calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar utilizando antihistamnicos con malos resultados en ancianos, rayos UVA y cremas hidratantes. En casos graves estara indicada la paratiroidectoma. Hiperuricemia: se iniciar tratamiento con alopurinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe clnica de gota. Anemia: tras valoracin etiolgica, en caso de que sea sintomtica o el hematocrito inferior al 30%, estara indicado el tratamiento con EPO en dosis de 25-100 U/kg subcutnea 3 veces en semana hasta alcanzar un hematocrito del 31-36%. En casos de factores carenciales, iniciar tratamiento sustitutivo. Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo de sangrado al producirse un aumento del tiempo de hemorragia secundaria a la disfuncin plaquetar. En situaciones de ciruga o de toma de muestras de biopsias la infusin de desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrgenos (0,6 mg/kg/da durante 5 das) pueden ser alternativas de tratamiento. Hipermagnesemia: la base del tratamiento se centra en evitar aquellos frmacos que con-

tengan este anin, como es el caso de los anticidos. Sntomas gastrointestinales: traducen habitualmente un estado de uremia avanzada, siendo un indicador de inicio de tratamiento dializante una vez descartadas posibles causas sobreaadidas. Sntomas neuromusculares: indican un estado de uremia terminal, constituyendo una de las indicaciones para el inicio de dilisis.

4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dilisis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el trasplante renal (14). a) Dilisis: se define como un tratamiento sustitutivo, que cumple como principal funcin la de la depuracin a nivel renal. La inclusin de un paciente en un programa de dilisis se debe individualizar en funcin de las condiciones clnicas, fsicas, mentales y sociales del mismo. Actualmente, segn comisiones de expertos, influenciado a su vez por los avances tecnolgicos, no existe contraindicacin alguna para desestimar este tipo de tratamiento nicamente por cuestiones de edad.
En un informe de la U. S. Renal Data System del ao 1999 se publica que en el ao 1997, en Estados Unidos, la mitad de los pacientes sometidos a tratamiento dializante crnico tenan 65 aos o ms. Estos resultados son debidos al incremento en las derivaciones de este tipo de pacientes hacia la dilisis y a la aceptacin voluntaria del tratamiento; influye, a su vez, un aumento en las tasas de supervivencia a otra serie de patologas, como la cardiopata isqumica, diabetes, etc., que incrementan las posibilidades de desarrollo de una IRCT (15). Actualmente existen dos modalidades de dilisis: dilisis peritoneal y hemodilisis. La eleccin de una u otra depende de los deseos del paciente, de su estado clnico, de la experiencia del profesional que la prescribe y de los recursos diponibles. Ningn mtodo ofrece ventajas en la tasa de supervivencia cuando se comparan factores de riesgo similares (15).

Dilisis peritoneal: depuracin a travs de la membrana peritoneal natural. Se trata de un tratamiento domiciliario, realizado por el propio enfermo tras un perodo de adiestramiento. DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria. Tcnica manual, que utiliza una solucin dializante que se infunde

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Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 8. Indicaciones del trasplante renal

Todo nefrpata en situacin de IRCT sometido a tratamiento con dilisis crnica es candidato a trasplante, salvo las siguientes excepciones: 1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no as en pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C. 2. Patologas extrarrenales graves y crnicas cuya evolucin no es mejorable tras el trasplante: demencias avanzadas, hepatopatas severas, ateroesclerosis generalizada 3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncolgicos deben ser valorados de forma individual, siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un perodo de seguridad entre la colocacin del injerto y la resolucin del tumor. La edad avanzada (> 70 aos), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutricin, las anormalidades a nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crnica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.

en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas se drena impregnada de toxinas urmicas.

DPA: dilisis peritoneal automatizada. Se utiliza una cicladora para la infusin dializante y posterior drenaje. Habitualmente se realiza por la noche.

muchos casos en el eje principal de la vida social de cada paciente (15).

Destacan como complicaciones en el anciano, una mayor incidencia de peritonitis, diverticulitis, aparicin de hernias, fugas de lquido dialtico y lumbalgias por la postura lordtica artificial adquirida (16). Hemodilisis: tratamiento depurativo, realizado a travs de un acceso vascular (catter o fstula), con direccin hacia un circuito extracorpreo y membrana artificial donde se produce la dilisis con regreso de la sangre una vez depurada, a travs del acceso, al organismo. En ancianos, una de las dificultades se centra en la realizacin de un buen acceso vascular, debido a la alta incidencia de esclerosis que padecen. En ocasiones, la utilizacin de conductos artificiales o la realizacin de transposiciones de vasos pueden ser la solucin (16).
La ultrafiltracin lenta puede neutralizar el sndrome del desequilibrio asociado a hemodilisis, cuadro frecuente en pacientes aosos. Existen estudios realizados en pacientes de edad avanzada sometidos a dilisis, que valoran el grado de satisfaccin con el estilo de vida y con el estado funcional. En lo referente al estilo de vida, la comparacin entre este grupo y el grupo control, ofrece unos resultados que no fueron estadsticamente diferentes a los tres aos. En cierto sentido, el tiempo invertido en el tratamiento sirvi en gran medida para la resocializacin, convirtindose en

b) Trasplante renal: constituye un tratamiento alternativo para la IRCT en adultos de edad avanzada. Los resultados en torno a la supervivencia han mejorado en los ltimos aos gracias a la meticulosidad en la seleccin del receptor, los cuidados perioperatorios y el uso de nuevos frmacos inmunosupresores, ms seguros y eficaces, reduciendo de forma considerable los lmites en torno a la edad del paciente previamente establecidos (17, 20).
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla 8. Existe un informe publicado en el ao 2000, que compar en pacientes ancianos la supervivencia con trasplante renal frente a la supervivencia con dilisis en muestras homogneas respecto a la edad, enfermedad renal de base y pluripatologa asociada. Tras ajustar factores pronsticos, los autores concluyeron que el trasplante renal ofrece una ventaja significativa en la supervivencia respecto a la dilisis, con unas tasas de supervivencia a los cinco aos del 81 y 51%, respectivamente (18). Adems, en otro estudio, ste retrospectivo, publicado ese mismo ao, que valoraba la supervivencia del trasplante y del paciente en individuos de 60 aos y ms frente a individuos de menor edad, conclua que en ausencia de factores de riesgo identificables incluyendo tabaquismo, enfermedad vascular y neoplasias malignas pretrasplante, la supervivencia del trasplante es equivalente en ambos grupos (19).

Aspectos ticos en el tratamiento

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TRATADO de GERIATRA para residentes

del anciano con IRCT Los dilemas ticos relativos al tratamiento sustitutivo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y complejos, e incluyen: Acceso a tcnicas diagnsticas y teraputicas.
Dificultades en la valoracin de la calidad de vida. Inicio y discontinuacin del tratamiento con dilisis.
4. 3.

El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limitados que plantean un problema de costes se rige por el principio biotico de la justicia. La heterogeneicidad de la poblacin anciana obliga a una toma de decisiones individualizada. El anlisis derivado de la valoracin exhaustiva de la situacin clnica, funcional, mental y social y la valoracin del pronstico, beneficios y cargas y la opinin del paciente van a determinar la indicacin o no de tcnicas diagnsticas y teraputicas por encima del criterio de la edad.
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difcil de definir. Se refiere a la valoracin por parte del propio individuo de su experiencia vital actual, y como tal es subjetiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su medicin objetiva por observadores externos, y puede ser objeto de distorsin y discriminacin en funcin de la edad, estilo de vida o reflejar dficit socioeconmicos. En la decisin de iniciar el tratamiento sustitutivo debe considerarse, adems de la indicacin clnica, la opinin del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en trminos de mejora sintomtica (sin que ello implique la curacin o la indemnidad ante otros procesos), el grado de agresividad que supone la tcnica y las posibilidades de abandono voluntario. La realizacin de un perodo de prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre considerada en los casos dudosos. Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de decisiones debe ser tambin individualizada, establecida por los deseos del paciente y consensuada con la valoracin del equipo mdico. Debe regirse por los principios bioticos de beneficencia, no maleficencia y autonoma. Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones al inicio del tratamiento en relacin a lo que querra hacer en el caso de evento clnico grave intercurrente, y que designe un interlocutor de confianza en el que delegar su decisin en el caso de incapacidad mental.

5. 6.

7.

8.

9. 10.

11. 12.

13. 14.

15. 16.

17.

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