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Respuesta de pulpas humanas al blanqueamiento dental en oficina


Carlos Alberto de Souza Costa,a Heraldo Riehl,b Joo Fernando Kina,c Nancy Tomoko Sacono,d and Josimeri Hebling,d Araraquara, Brazil ARARAQUARA ESCUELA DE ODONTOLOGIA, UNIVERSIDAD FEDERAL DE SO PAULO Objetivo. Evaluar y comparar la respuesta pulpar humana de los incisivos y premolares despus de blanqueamiento. Diseo del estudio. Un agente blanqueador de perxido de hidrogeno al 38%( H2O2) fue aplicado sobre la superficie vestibular de 10 dientes inferiores sanos (G1: 6 premolares; G2: 4 incisivos) durante 45 minutos. Tres premolares y tres incisivos que recibieron profilaxis con copas de goma y piedra pmez se usaron como grupos de control G3 y G4, respectivamente. Dos das despus del procedimiento de blanqueamiento, los dientes fueron extrados y procesados para evaluacin histolgica. Resultados. Solamente en G2 (4 incisivos) fueron detectados algunos cambios pulpares. En la pulpa coronal hubo una zona larga de necrosis por coagulacin. La pulpa radicular mostr cambios inflamatorios moderados manifestados como una acumulacin de clulas mononucleares alrededor de vasos sanguneos dilatados. Ningn dao pulpar se observ en el grupo control (G3 y G4) o en el grupo G1. Conclusiones. El blanqueamiento con H2O2 al 38% durante 45 minutos causa dao pulpar irreversible en incisivos inferiores pero no en premolares. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109:e59-e64). El perxido de hidrgeno (H2O2) es un radical libre derivado del oxgeno trmicamente inestable frecuentemente encontrado en las clulas como el resultado de una serie de reacciones intracelulares que se producen especficamente en las mitocondria. Altas concentraciones de este agente qumico, el cual tiene poder oxidativo, se han utilizado para tratar dientes discrmicos. Las reacciones de oxidacin y el consecuente dao celular causados por los radicales libres son los principales mecanismos responsables de la toxicidad de los compuestos que contienen perxidos. Aunque se sabe que los radicales libres son capaces de degradar molculas orgnicas complejas que son responsables de la coloracin de los dientes, los mecanismos exactos por los que los dientes se aclaran no son comprendidos totalmente. Se ha informado de que el bajo peso molecular de las molculas de H2O2 le hace capaz de difundir a travs del esmalte y la dentina hasta llegar al espacio pulpar. En consecuencia, el H2O2 y los productos de su degradacin, los cuales juegan un papel en el blanqueamiento dental, pueden causar dao a las clulas pulpares, especialmente a los odontoblastos que estn en la dentina subyacente. Se ha informado que ~70% de los pacientes sometidos a blanqueamiento han
Apoyado en parte por la Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo-FAPESP (NOS subvencin. 2007/50646-3 y 2008/05890-6) y el Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq (subvencin no. 301029/2007-5). a Departamento de Fisiologa y Patologa. b Prctica privada. c Departmento de Odontologa Restauradora. d Departamento de Ortodoncia y Odontologa Peditrica. Interpretacin: J. Carbajal D.D.S. 2010 Mosby, Inc. All rights reserved. doi:10.1016/j.tripleo.2009.12.002

reportado sensibilidad postoperatoria, sobre todo en los dientes anteriores. Sin embargo, aunque varios estudios in vitro han evaluado la citotoxicidad de los agentes blanqueadores en cultivos celulares, hay pocos datos disponibles sobre los efectos de dichos agentes blanqueadores sobre pulpas humanas. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar y comparar las respuestas de las pulpas humanas sanas anteriores (incisivos) y posteriores (premolares) frente al blanqueamiento en consultorio con un gel de H2O2 al 38%. MATERIALES Y MTODOS Diecisis dientes humanos libres de caries, programado para ser extrados por razones ortodnticas se seleccionaron de un grupo de pacientes jvenes. La edad media de los pacientes fue de 16,2 aos. Los padres o tutores, as como los voluntarios, despus de leer y recibir todas las explicaciones necesarias incluyendo la justificacin experimental, los procedimientos clnicos, y los posibles riesgos, firmaron un formato de consentimiento informado que explicaba el protocolo de investigacin, dicho formato fue previamente aprobado por el Comit de tica. Diecisis dientes sanos fueron seleccionados para el estudio y divididos en 4 grupos: los premolares aclarados (G1, n = 6), incisivos aclarados (G2; n = 4), premolares no aclarados (G3, n= 3), e incisivos no aclarados (G4, n = 3). Los 2 ltimos grupos sirvieron como grupos de control y recibieron slo profilaxis con copas de goma y piedra pmez. Los dientes se limpiaron por con copas de goma y piedra pmez, completamente lavados, y secados con una corriente de aire libre de aceite. Luego, para los gru-

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Tabla I. Respuesta celular inflamatoria


Puntuacin 0 Caracterizacin Ninguno, o unas pocas clulas inflamatorias dispersas presentes en la pulpa correspondiente a la superficie bucal de la zona diente donde se aplic el gel blanqueador. Infiltrado celular inflamatorio leve de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares. Infiltrado celular inflamatorio moderado. Infiltrado celular inflamatorio grave.

Tabla IV. Frecuencia absoluta (n) observada para cada evento histopatolgico de acuerdo a los grupos.
Puntuacin Evento Histopatolgico Respuesta celular inflamatoria Grupo 0 6 0 3 3 6 0 3 3 6 0 3 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0

1 2 3

Tabla II. Desorganizacin tisular


Puntuacin 0 1 2 3 Tejido normal Capa odontoblstica desorganizada pero pulpa central normal. Desorganizacin total de la morfologa del tejido pulpar. Necrosis pulpar asociada o no con calcificacin distrfica. Caracterizacin

G1 G2 G3 G4 Desorganizacin tisular. G1 G2 G3 G4 Formacin de dentina reaccionaria G1 G2 G3 G4

Tabla III. Formacin de dentina reaccionaria.


Puntuacin 0 1 2 3 Caracterizacin Ausencia Depsito modesto de tejido duro debajo de la superficie bucal del diente en el que se aplic el gel blanqueador. Depsito moderado de tejido duro debajo de la superficie bucal del diente en el que se aplic el gel blanqueador. Intenso depsito de tejido duro en el tejido pulpar.

G1, premolares aclarados (n=6); G2, incisivos aclarados (n=4); G3, premolares no aclarados (n=3); G4, incisivos no aclarado (n=3).

pos G1 y G2, a nivel gingival se aplic una barrera de resina de fotocurado (Opal Dam; Ultradent Products, South Jordan, UT) para proteger los tejidos blandos adyacentes a los dientes a ser blanqueados y a los dientes contiguos. Un gel blanqueamiento de H2O2 al 38% (Opalescence Xtra Boost; Ultradent) fue manejado de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se aplic a la superficie bucal de los dientes de tal manera que una capa uniforme de 1mm de material se form y se dej actuar durante 15 minutos. El gel blanqueador se retir de la superficie del diente con un eyector de saliva a alta velocidad, y el ciclo de aclarado fue repetido 2 veces ms, haciendo un total de 3 aplicaciones de 15 minutos cada uno. Despus de la tercera aplicacin, el gel de blanqueamiento fue eliminado de la superficie del esmalte y el diente se enjuag abundantemente con un spray de aire / agua y se sec suavemente con una gasa estril. Dos das despus del blanqueamiento, los dientes fueron extrados bajo anestesia local. Las races fueron inmediatamente seccionadas a nivel de la unin cemento-esmalte y a nivel del pice radicular a travs de una pieza de mano de alta velocidad con agua pulverizada. Los dientes se almacenaron durante 48 horas en solucin fijadora de formalina a pH 7,2, descalcificadas en solucin tamponada de Morse (volmenes iguales de 50% de cido frmico y 20% de citrato de sodio), bajo agitacin, aclarado en xilol, se infiltr al vaco con cera parafina, y finalmente incluidas en parafina. Secciones seriadas de seis micrmetros de

espesor fueron cortadas (820; Spencer micrtomo, Carson, CA), montadas sobre portaobjetos de vidrio, y teidas con hematoxilina y eosina (H/E) y Masson tricrmico. Basado en previos estudios in vivo, todas las secciones fueron evaluadas por un examinador calibrado cegado a los grupos. Utilizando un microscopio de luz (62.774; Carl Zeiss, Oberkochen, Alemania), los siguientes eventos histopatolgicos fueron evaluados y clasificados para un anlisis descriptivo de acuerdo con los criterios expuestos en las Tablas I-III: la respuesta celular inflamatoria, desorganizacin del tejido pulpar, y la formacin de dentina reaccionaria. Utilizando un microscopio de luz (Diastar, Cambridge Instruments, Buffalo, Nueva York) adaptado a una cmara de vdeo (DXC-107A/107AP, Sony Electronics, Tokio, Japn), 3 medidas lineales desde la unin esmalte / dentina hasta la cmara pulpar se llevaron a cabo para determinar el espesor de la dentina (DT). Las imgenes de video fueron cargados en un ordenador y procesados utilizando el software estndar (Mocha; Jondel Scientific, San Rafael, CA). La metodologa utilizada en el presente estudio para medir el DT fue similar a la que previamente se ha utilizado para determinar el espesor de dentina remante entre el piso de la cavidad y el tejido pulpar subyacente. Las 3 lecturas fueron promediadas para obtener el DT medio para cada diente. Los datos relativos a la DT se sometieron al test no paramtrico de Kruskal-Wallis complementada con el test de Mann-Whitney a un nivel de significacin del 5% (SPSS, Chicago, IL). RESULTADOS Las puntuaciones para cada criterio determinado a travs de la evaluacin histolgica de las muestras de acuerdo con grupos se muestran en la Tabla IV. Los

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Tabla V. Espesor de dentina (mm) para premolares e incisivos humanos aclarados y no aclarados (control)
Grupo* Especimen (diente) 1 2 3 4 5 6 Media(SD) Mediana (P25-P75) G1 2.99 3.21 3.10 2.98 3.10 3.24 3.10 (0.11) 3.10 (2.99-3.22)a G2 1.90 1.73 1.79 1.86 1.82 (0.08) 1.83 (1.74-189)b G3 2.80 3.22 3.02 3.01 (0.21) 3.02 (2.80-3.18)a G4 1.69 2.02 1.80 1.84 (0.17) 1.80 (1.69-1.94)b

*Designaciones de grupos como en la Tabla IV. Cada valor representa la media de 3 mediciones en el mismo diente/espcimen. Medianas identificadas con la misma letra representan grupos que no difieren estadsticamente (Mann-Whitney: P >

.05).

valores individuales y DT medios se presentan en la Tabla V. En cuanto a la DT, se observ una diferencia estadsticamente significativa entre los incisivos (G1 y G3) y los premolares (G2 y G4), siendo los incisivos los que presentaban una DT ms pequea que los premolares (P< .05). No se observ diferencia estadstica cuando se compararon los grupos G1 (premolares blanqueados) y G3 (premolares no blanqueados) (P> .05). La misma falta de diferencias se observaron entre G2 (Incisivos blanqueados) y G4 (incisivos no blanqueados). El anlisis de las radiografas que fueron tomadas inmediatamente antes de la extraccin de todos los dientes utilizados en el presente estudio in vivo demostr que no haba patologa periapical. Los voluntarios sometidos a blanqueamiento de los incisivos inferiores (G2) informaron dolor postoperatorio. Por lo tanto, en base a las recomendaciones del IRB, todos los dientes se extrajeron. Contrariamente, los voluntarios sometidos a blanqueamiento de los premolares (G1) no informaron ninguna sensibilidad postoperatoria en particular. Sin embargo, para comparar las respuestas pulpares producidas en los premolares e incisivos, se extrajeron 2 das despus de ser blanqueados. En general, las caractersticas histolgicas demostraron que el tejido pulpar observado en G1 (premolares blanqueados) y ambos grupos control, G3 (premolares no blanqueados) y G4 (incisivos no blanqueados), fueron muy similares. Las respuestas pulpares en G2 (incisivos blanqueados) eran diferentes de los observados en G1, G2 y G3. En el G1, todos los premolares presentaban tejido pulpar con caractersticas histolgicas normales, como se observ en G3 y G4. En consecuencia, se observ una falta de respuesta inflamatoria y as como ninguna desorganizacin de los tejidos para todas las muestras (fig. 1, A y B). La media del espesor de dentina para este grupo experimental fue de 3,10 mm (media SD= 3,10 0,11 mm). En G2, el tejido pulpar coronario de 3 incisivos blanqueados exhibi una amplia zona de necrosis por coagulacin

(Fig. 1, C y D). Deposicin de dentina reaccionaria se observ en la pulpa radicular de estos incisivos, los cuales mostraban una respuesta inflamatoria moderada mediada por clulas mononucleares entre vasos sanguneos dilatados y congestionados (Fig. 1, E y F). En slo un incisivo, se observ deposicin intensa de dentina reaccionaria en el tejido pulpar coronario y radicular. En ese diente, la pulpa radicular exhibi leve respuesta inflamatoria que se caracteriz por unas pocas clulas mononucleares inflamatorias. La media del espesor de dentina para este grupo experimental fue de 1,83 (media SD= 1,82 0,08 mm). En los grupos de control de G3 y G4 no aclarados todos los premolares e incisivos mostraron tejido pulpar normal. El complejo pulpo-dentinario exhibi dentina tubular y predentina, una capa de odontoblastos intacta, una zona libre de clulas, zona rica en clulas, y la parte central de la pulpa en condiciones normales (fig. 2). Las medias del espesor de dentina para G3 y G4 fueron 3,02 mm (media SD= 3,01 0,21 mm) y 1,80 mm (media SD= 1,84 0,17 mm), respectivamente. DISCUSIN De acuerdo con Wataha et al., el riesgo causado por los materiales dentales para el complejo dentino-pulpar depende de la capacidad de difusin de los componentes de estos productos a travs del esmalte y la dentina hasta alcanzar el tejido pulpar. Varios estudios han demostrado la difusin del H2O2 a travs del esmalte y la dentina, que se facilita por su bajo peso molecular, as como su capacidad para desnaturalizar protenas tisulares. Adems, ha sido informado que la difusin del H2O2 a travs del esmalte y la dentina aumenta a medida que la concentracin de los radicales libres inestables del gel blanqueador tambin se incrementa. En el presente estudio in vivo, los autores no cuantificaron o identificaron los productos liberados a partir del gel blanqueador de H2O2 al 38% aplicado sobre el esmalte en el tejido pulpar. Sin embargo, se demostr que la

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Fig. 1. Complejo pulpo-dentinario sano de un premolar inferior humano (A y B) e incisivos (CF), sometidos a blanqueamiento en
consultorio A. Note que los dos cuernos pulpares de los premolares presentan caractersticas histolgicas normales. H/E,X32. B, Magnificacin del cuerno pulpar en A relacionada con la superficie del diente en el que se aplic el gel blanqueador. Observe la dentina tubular primaria, la definida capa de odontoblastos (flecha horizontal), zona libre de clulas (flecha vertical), y la zona rica en clulas (flecha oblicua). No respuesta inflamatoria, necrosis o calcificacin pulpar puede ser vista. H/E, X125. C, El complejo dentino-pulpar de un incisivo inferior blanqueado (diente # 3). Observe el grosor de la dentina (media 1,793m) por debajo de la superficie bucal donde se aplic el gel blanqueador. El cuerno pulpar exhibe una gran zona de necrosis por coagulacin (N). H/E, X32. D, a gran aumento de C. Tenga en cuenta la frontera de transicin (flechas) entre la dentina tubular (TD) y el tejido pulpar necrtico (N). H/E, X 125. E, pulpa radicular de un incisivo inferior blanqueado, que exhibe una notable deposicin de matriz de dentina reaccionaria. H/ E, X125. F, Detalle de E. note la matriz de la dentina tubular reaccionaria (TRDM), que est poco calcificada, la predentina definida (P), y el tejido pulpar restante (PT), con algunas clulas mononucleares y unos pocos vasos sanguneos congestionados (flechas). H/E,X 250.

pulpa coronal de la mayora (3 de 4) de los incisivos blanqueados exhibi necrosis por coagulacin (fig. 1, C y D). En este grupo experimental, la media de la distancia unin esmalte-dentina a la pulpa fue de 1,820,08 mm. Por otro lado, en el grupo control G4, en

el que los incisivos no fueron blanqueados, el tejido pulpar expona caractersticas histolgicas normales (Fig. 2, C-E). Por lo tanto, se puede sugerir que los componentes txicos liberado del agente blanqueador fueron capaces de difundir a travs de la fina capa de

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Fig. 2. Los grupos de control. El complejo dentina-pulpa de un premolar sano sin blanquear (A y B) e incisivo (CE). A, La corona presenta tejido pulpar con caractersticas histolgicas normales. Tricrmico de Masson, X32. B, el gran aumento del rea que se indica en la A. Note el tejido pulpar, con todas las zonas histolgicas definidas. Tricrmico de Masson, X 250. C, Vista general de la pulpa coronaria. Masson tricrmico, X32. D, gran aumento de C. No se observa necrosis pulpar, respuesta inflamatoria pulpar, o un cambio significativo en este tejido conectivo especfico. Tricrmico de Masson, X 64. E, Detalle de la pulpa coronaria en D. Tenga en cuenta la continua capa de odontoblastos (flechas) y el tejido pulpar subyacente, con clulas pulpares y vasos sanguneos. Tricrmico de Masson, X 125.

esmalte y dentina presente en los incisivos inferiores causando un dao notable al tejido pulpar. Se ha demostrado que la aplicacin de agentes blanqueadores sobre el esmalte aumenta la porosidad de este tejido dental altamente mineralizado debido a la disrupcin de la matriz protenica, lo que provoca la prdida de componentes estructurales a travs de la oxidacin producida por los radicales libres. Adems, el tiempo de contacto del agente blanqueador con el tejido dental influye en la difusin transadamantina y transdentinaria de los componentes hasta alcanzar el espacio pulpar. El aumento de la permeabilidad de los tejidos dentales duros tambin puede desempear un papel en la sensibilidad postoperatoria o dolor despus de las terapias de aclaramiento, pues es el efecto adverso ms frecuente reportado por los pacientes sometidos a procedimientos de blanqueamiento en oficina en dientes vitales. Por lo tanto, se puede especular que el dolor experimentado por los voluntarios en el presente estudio in vivo despus del blanqueamiento de los incisivos inferiores se debe, al menos en parte, por el aumento de la permeabilidad en

el esmalte y la dentina. Sin embargo,a difusin del H2O2 al tejido pulpar puede estar ser tambin implicados en la sensibilidad postoperatoria o el dolor causado por los efectos txicos de este agente qumico a las clulas pulpares. Se sabe que el H2O2 y sus productos de degradacin, tales como los iones hidroxilo (OH-), son especies reactivas derivados del oxgeno, que puede causar mutagnesis, carcinognesis, daos a la membrana celular por peroxidacin de los lpidos, y fragmentacin proteica. Por lo tanto, el aumento de los niveles exgenos de estos radicales libres altamente reactivos, en contacto con las clulas, como ocurre durante blanqueamiento dental, puede producir la muerte celular y proliferacin celular reducida. Estos datos pueden explicar la necrosis que ocurre en el tejido pulpar despus del blanqueamiento de los incisivos, as como el dolor postoperatorio reportado por los pacientes. Sin embargo, se necesitan futuros estudios in vivo para aclarar estas observaciones histolgicas y clnicas. El flujo del fluido dentinario producido por la presin intrapulpar y por las prolongaciones citoplasma-

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ticas de los odontoblastos presente en dientes vitales as como otros componentes intratubulares, pueden impedir la difusin de los componentes del gel blanqueador a travs de los tbulos dentinarios. Adems, el tejido pulpar presenta el drenaje linftico, que es capaz de remover productos txicos que llegan a este tejido conectivo. Adems, debido al estrs oxidativo generado por la presencia de radicales libres, el sistema de defensa de las clulas pulpares se activa, liberando varios agentes antioxidantes endgenos, tales como peroxidasas y catalasas, que promueven una degradacin enzimtica del H2O2 para evitar excesivo dao tisular. Sin embargo, parece que el movimiento hacia afuera del fluido dentinario, la compleja red de vasos linfticos presentes en la pulpa, as como la funcin protectora del sistema de defensa de la misma no fueron suficientes para evitar la necrosis de la pulpa coronal, cuando se aplic el agente blanqueador de H2O2 al 38% sobre la superficie bucal de los incisivos inferiores sanos. Tal vez, las diferentes respuestas pulpares observada en premolares (fig. 1, A y B) e incisivos (fig. 1, CF) se produjo a causa de la variable espesor del esmalte y la dentina. Se ha informado que el espesor de la dentina juega un papel importante en el la proteccin del tejido de la pulpa contra los productos txicos liberado por los materiales dentales. En el presente en estudio in vivo, la descalcificacin de los dientes durante el proceso de laboratorio result en completa prdida de esmalte. Por consiguiente, slo el espesor dentina fue microscpicamente medida. Los premolares blanqueados (G1) e incisivos (G2), presentaron una media de 3,10 0,11 mm y 1,82 0,08 mm, respectivamente. Por lo tanto, puede ser sugerido que el papel protector de la dentina en contra de la difusin de los componentes txicos liberados del agente blanqueador de H2O2 al 38% utilizado en el presente estudio, aumenta en funcin del espesor del tejido tubular duro. Teniendo en cuenta el blanqueamiento dental como procedimiento comnmente utilizado en odontologa esttica, tambin puede ser sugerido que la intensidad de la respuesta pulpar esta inversamente relacionada con el espesor del esmalte. Debido a que el esmalte es ms grueso en los premolares que en incisivos, en la presente investigacin se puede especular que el espesor adamantino juega tambin un papel importante en la prevencin de la difusin de los productos liberados por el gel blanqueador del H2O2 hasta alcanzar el tejido pulpar. Sin embargo, esta hiptesis requiere ms investigaciones. Robertson y Melfi no reportaron ningn dao pulpar en premolares aclarados. Estos autores demostraron que una respuesta pulpar daina fue observada solo cuando el agente blanqueador se calentaba. Se sabe que la deposicin continua de dentina secundaria e intratubular con el paso del tiempo

aumenta el espesor de este tejido duro y reduce el dimetro interior de los tbulos dentinarios. Ambos mecanismos fisiolgicos, los cuales disminuyen la permeabilidad de la dentina, puede impedir la difusin de componentes del agente blanqueador a travs de la dentina para llegar al tejido pulpar. Por lo tanto, se necesitan estudios adicionales in vivo para evaluar si hay dao pulpar similar, como se demuestra en la presente investigacin, en incisivos sanos aclarados en pacientes de mayor edad sometidos a blanqueamiento en consultorio. CONCLUSIN Sobre la base de la metodologa utilizada en este estudio in vivo, se puede concluir que el blanqueamiento dental con del H2O2 al 38% durante 45 minutos causa daos irreversibles en la pulpa los incisivos inferiores, pero no en premolares. REFERENCIAS
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