Sunteți pe pagina 1din 47

Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Diagnosticul i tratamentul convulsiilor neonatale

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 04/Revizia 1 5.03.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. 4. Structur ................................................................................................................. 5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) ........................................ 5.1. Definiii .......................................................................................................... 5.1.1. Definiia convulsiilor ............................................................................ 5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii ................................................. 5.1.3. Definiii ale afeciunilor clinice care evolueaz frecvent cu convulsii neonatale.............................................................................................. 5.2. Evaluare ........................................................................................................ 5.2.1. Evaluare clinic ................................................................................... 5.2.2. Evaluare de laborator i paraclinic .................................................... 5.2.3. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale ................................. 6. Conduit profilactic .............................................................................................. 7. Conduit terapeutic 7.1. Msuri generale . 7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale ......... 7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante al convulsiilor neonatale .. 7.3.1. Principii generale .......................... 7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac ................ 7.3.3. Terapia statusului epileptic ... 7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de ntreinere ....... 7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant . 7.3.6. Eecul terapiei anticonvulsivante ..... 7.3.7. Urmrirea nou-nscutului care a prezentat convulsii neonatale ..... 8. Aspecte administrative .......................................................................................... 9. Bibliografie .............................................................................................................. 10. Anexe ....................................................................................................................... 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................ 10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor .......................... 10.3. Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii neonatale ........................... 10.4. Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale ........................................... 10.5. Anexa 5. Factori de risc ai convulsiilor neonatale .................................... 10.6. Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale ................................................ 10.7. Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale ......... 10.8. Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia ............. 10.9. Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale ............. 10.10. Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale ............

6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 10 10 11 12 13 13 13 14 17 17 18 21 22 22 23 23 24 25 31 32 33 34 35 35 36 39 39 40 50

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonatori: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Scriitor: Dr. Monika Rusneac Membri: As. Univ. Dr. Marta Simon Dr. Mdlina Cioat

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin Dr. Adrian Ioan Toma Dr. Maria Livia Ognean Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

EEG electroencefalografie SNC sistem nervos central aEEG electroencefalografie integrat n amplitudine AR autosomal recesiv VG vrst de gestaie GABA acid gamma-amino-butiric RMI imagistic prin rezonan magnetic CT computer-tomografie LCR lichid cefalorahidian TINN terapie intensiv neonatal FC frecven cardiac TA tensiune arterial CPAP (continuous positive airway pressure) presiune pozitiv continu n cile aeriene NMDA N-metil-D-aspartat CMV citomegalovirus HIV virusul imunodeficienei umane SGA (small for gestational age) (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaie LGA (large for gestational age) (nou-nscut) mare pentru vrsta de gestaie ADH hormon antidiuretic

1. Introducere
Convulsiile neonatale reprezint un capitol important n patologia neonatal, cu att mai mult cu ct [1-5] acestea se manifest diferit fa de alte vrste iar handicapul neurologic ulterior poate fi important . Convulsiile neonatale sunt convulsiile care apar n primele 28 de zile de via la nou-nscutul la termen sau pn la vrsta postconcepional de 44 de sptmni pentru nou-nscutul prematur (sau 4 sptmni dup termen), necesit recunoatere imediat i tratament prompt. Factorii de risc care pot determina convulsii, cu sau fr encefalopatie secundar, pot fi materni, placentari, fetali i [6] patologia neonatal . Recunoaterea convulsiilor n perioada neonatal este deosebit de important, deoarece ntr-un numr semnificativ de cazuri acestea reprezint manifestarea unor afeciuni severe, [7-10] n cazuri foarte rare sunt idiopatice iar prognosticul depinde de etiologie . Nou-nscuii prezint un risc crescut pentru a dezvolta convulsii deoarece bolile metabolice, defectele congenitale i bolile infecioase se manifest cu precdere n aceast prim perioad a vieii. Manifestrile convulsive constituie astfel factori de predicie pentru cazurile care vor evolua spre paralizie cerebral infantil, mai ales la grupele de nou-nscui cu risc. De aceea este important att identificarea convulsiilor, determinarea etiologiei ct i tratarea lor corect. Incidena convulsiilor variaz foarte mult n diferitele studii publicate, ultimele date indicnd o prevalen de 3/1000 nou[11] nscui la termen i 60/1000 nou-nscui prematuri . Exist relativ puine date clinice relevante cu [12-15] referire la eficacitatea anticonvulsivantelor n tratamentul convulsiilor neonatale . Se impune astfel elaborarea unui ghid naional de diagnostic i tratament al convulsiilor, avnd n vedere variaiile n diagnosticarea i abordarea terapeutic a acestora n practica clinic. Ghidul de diagnostic i tratament al convulsiilor neonatale este conceput la nivel naional. Acesta precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului este diagnosticarea precoce i corect a tuturor formelor de convulsii neonatale i instituirea unui tratament precoce i adecvat. Ghidul se adreseaz medicilor i asistentelor din fiecare maternitate indiferent de gradul ei, medicilor i asistentelor din unitile mobile care asist la naterea unui copil sau asigur transportul neonatal. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medical n formare: studeni la facultile de medicin i medici rezideni. Acest ghid este elaborat cu scopul de a atinge urmtoarele obiective: - creterea calitii asistenei medicale perinatale - actualizarea unei patologii neonatale cu impact important n morbiditatea neonatal - sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a nou-nscuilor cu convulsii - mbuntirea calitii tratamentului nou-nscuilor cu convulsii - aplicarea evidenelor n practica medical - integrarea unor servicii de monitorizare i de follow-up - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a

procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnicede Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic Diagnosticul i tratamentul convulsiilor neonatale a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare ale Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidului a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentelor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid clinic este structurat n: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit profilactic - conduit terapeutic - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)


Standard Standard 5.1. Definiii 5.1.1. Definiia convulsiilor Convulsiile sunt manifestri clinice ale unor descrcri electrice paroxistice excesive i sincrone, datorate depolarizrii neuronilor sistemului nervos [11,12,14,16,17] central . Perioada neonatal este intervalul cuprins ntre natere i 28 de zile postnatal la nou-nscutul la termen i vrsta de 44 de sptmni postconcepional la [18] prematuri . 5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii Convulsiile clonice focale sunt contracii ritmice, repetitive ale unor grupe musculare specifice ale feei, membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal, multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a corpului, cu posibilitatea de extindere sau migrare, nensoite de alterarea strii de contien, frecvent cu [19-22] corespondent pe traseul electroencefalografic (EEG) (anexa 3) . Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susinute, tranzitorii ale trunchiului i extremitilor sau devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul EEG [22] (anexa 3) . Convulsiile tonice generalizate se caracterizeaz printr-o postur tonic bilateral, simetric a membrelor, trunchiului i gtului, n flexie, extensie sau mixte, asemntoare poziiei de decerebrare la copilul mai mare, uneori nsoite de [15,19,21,22] apnee i micri oculare anormale (anexa 3) . Convulsiile mioclonice sunt micri variate de tip epileptic i non-epileptic caracterizate de contracii musculare n regiuni bine definite - extremiti proximale sau distale, ntreaga extremitate, trunchi, diafragm, etc. -, focale, multifocale (generalizate) sau fragmentare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervos [19,22] central (SNC) (anexa 3) . Spasmele sunt contracii musculare care implic mai ales muchii trunchiului i ai membrelor, n flexie, extensie sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare la [22] nou-nscut) . Convulsiile subtile, fruste (echivalenele convulsive sau automatismele motorii) sunt manifestri critice discrete, specifice vrstei de nou-nscut, majoritatea fr corespondent pe traseul EEG: micri oro-bucal-linguale (masticaie, deglutiie, supt, micri repetitive ale limbii, protruzia limbii), oculare (micri oscilatorii sau neregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor, devieri episodice sau nesusinute oculare, plafonare episodic, privire fix, clipit), micri de progresiune (pedalare, not, vslire, rotarea braelor, combinaii ale acestor micri) (anexa [19,21,22] 3) . Convulsiile autonome sunt modificri clinice legate de sistemul nervos autonom (alterri ale frecvenei cardiace, respiraiei i tensiunii arteriale, roea, [22] hipersalivaie, midriaz) de obicei asociate cu automatismele motorii . Starea de ru convulsiv este definit de prezena unor convulsii clinice sau electrice persistente sau repetitive cu durat de peste 30 de minute asociate cu [19] abolirea contienei . Convulsiile electroclinice sunt caracterizate prin suprapunerea n timp a manifestrilor critice clinice cu activitatea electric convulsiv (nregistrat pe [22] traseul EEG) . Convulsiile clinice sunt manifestri critice clinice fr corespondent pe traseul [22] EEG . C C

Standard

Standard Standard

C C

Standard

Standard Standard

C C

Standard Standard Standard Standard

C C C C

Standard Standard Standard Standard Standard Standard

Standard Standard Standard

Standard Standard

Standard

Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

Standard Standard Standard

Convulsiile electrice sunt manifestri critice nregistrate pe traseul EEG care nu [22] sunt nsoite de nici un semn clinic . Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descrcri neuronale corticale [22] hipersincrone, cu corespondent pe traseul EEG (electroclinice sau electrice) . Convulsiile non-epileptice sunt manifestri critice clinice fr corespondent pe [22] nregistrarea EEG . Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte semne i simptome care [23] sugereaz prezena unei leziuni a sistemului nervos central (SNC) . Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un nou-nscut aparent [23] normal . Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale simptomatice care apar ca rezultat al unei game largi de etiologii posibile la aceast vrst: encefalopatie hipoxic-ischemic, tulburri metabolice, infecii ale SNC sau sistemice, anomalii [23] structurale cerebrale (hemoragii, infarcte cerebrale, anomalii congenitale) . Electroencefalografia (EEG) este o metod de nregistrare a activitii electrice [14] cerebrale care permite identificarea convulsiilor electrice i electroclinice . Electroencefalograma reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice [14] cerebrale . Electroencefalografia integrat n amplitudine (aEEG) este o metod de monitorizare continu a funciei cerebrale bazat pe filtrarea i comprimarea electroencefalogramei astfel nct s poat fi evaluate n timp modificrile i tendina activitii electrocorticale de baz prin recunoaterea unor modele [24] simple . VideoEEG este o metod de evaluare concomitent a activitii electrice cerebrale i a comportamentelor clinice, cu rol n evaluarea concordanei dintre manifestrile [22] critice clinice i electrice . Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele comportamente neonatale care pot fi confundate cu convulsiile neonatale subtile: ntindere (mai ales la prematur), micri dezordonate nespecifice, micri dezordonate de supt, tuse, [22] cscat . Tremurturile (jitteriness) reprezint, de obicei, rezultatul exclusiv al unei stimulri senzitive, mai rar apar spontan, pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat sau restricionare, sunt ritmice, de amplitudine egal, nensoite de micri oculare anormale, creterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modificri ale [16,22,23] EEG . 5.1.3. Definiii ale afeciunilor clinice care evolueaz frecvent cu convulsii neonatale Hipoglicemia neonatal reprezint scderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sau [24,25] sub 2,5 mmol/l . Hipocalcemia neonatal este definit de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dl [26,27] i ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl . Hipomagneziemia neonatal este definit de valori ale magneziului seric sub 1,6 [26] mg/dl . [28] Hiponatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric sub 135 mmol/l . Hipernatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric peste 145 [29] mmol/l . Piridoxin-dependena este o afeciune genetic datorat deficitului de sintez a [21,27] neurotransmitorului inhibitor (GABA) care necesit ca i cofactor piridoxina . Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arar) este o boal metabolic congenital cu transmitere autosomal recesiv (AR) determinat de un deficit enzimatic care intereseaz decarboxilazele i care antreneaz perturbri ale [29] metabolismului aminoacizilor ramificai . Fenilcetonuria este o boal metabolic congenital cu transmitere AR determinat de deficitul de fenilalanin-hidroxilaz, deficit care se soldeaz cu acumulare [29] plasmatic de fenilalanin . Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afeciuni metabolice congenitale caracterizate prin deficiena congenital a enzimelor care transform amoniacul [29] rezultat din dezaminarea aminoacizilor n uree . Acidemiile organice (propionic, izovaleric, metilmalonic) sunt afeciuni metabolice congenitale caracterizate prin anomalii ale metabolismului acizilor

C C C C C C

C C C

C C

C C C C C C C

C C C

Standard Standard

Standard

Standard

Standard Standard

Standard

Standard

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

organici care au ca manifestri comune episoade severe de acidoz i cetoz, [29] manifestate clinic prin vrsturi, deshidratare i convulsii . Deficitul de biotinidaz este o boal metabolic congenital care afecteaz [29] reciclarea biotinei i are ca i consecin deficitul multiplu de carboxilaze . Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri rapide oculare) este un sindrom nonepileptic cu debut n prima sptmn de via, caracterizat de episoade de mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone i repetitive la nivelul extremitilor, cu durat de cteva minute, care apar doar n timpul somnului linitit, pot fi declanate de anumii stimuli (legnare), nceteaz brusc la trezire i [14,22] dispare n circa dou luni Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide oculare) este un sindrom nonepileptic caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar n timpul somnului activ, afectnd mai ales membrele superioare, fr legtur cu stimulii [22] senzitivi i cu prognostic favorabil . Hiperekplexia (sau sindromul copilului nepenit, startle disease) este o afeciune cu transmitere autosomal dominant caracterizat printr-un rspuns exagerat la stimuli neateptai asemntor cu miocloniile generalizate de care se deosebeste prin faptul c se opresc prin restricionare (atingerea i prinderea extremitii [22] afectate) . Convulsiile familiale benigne sunt afeciuni convulsivante idiopatice cu transmitere autosomal dominant, debut neonatal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de via) i [2,14,27] prognostic favorabil pe termen ndelungat . Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizeaz prin clonii focale sau multifocale repetate la nou-nscuii la termen fr suferin hipoxic i neurologic n primele zile de via, copii la care examenul neurologic nainte i dup crize [29] este normal . Encefalopatia mioclonic precoce este un sindrom epileptic cu debut n perioada neonatal (chiar i intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG specific (de tip supression-burst), cu etiologie mai ales metabolic congenital i prognostic [8] nefavorabil . Encefalopatia mioclonic infantil precoce este un sindrom epileptic cu debut n perioada neonatal (chiar i intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, mai ales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG specific (de tip supression-burst), asociat mai ales sindroamelor malformative cerebrale i [8] prognostic nefavorabil . 5.2. Evaluare 5.2.1. Evaluarea clinic Medicul i asistenta trebuie s fie familiarizai cu tipologia convulsiilor neonatale [14,22,30-32] (anexa 3) . Recunoaterea convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentru identificarea cauzei i terapie de urgen n scopul limitrii efectului nociv al [14,17,22,30-39] convulsiilor asupra creierului imatur al nou-nscutului i prematurului . Medicul trebuie s ncerce s identifice, pe baza examenului clinic, tipul convulsiilor (anexa 3). ncadrarea manifestrilor critice n una din categoriile de convulsii caracteristice perioadei neonatale permite medicului o orientare rapid etiologic precum i estimarea concordanei dintre manifestrile critice clinice i activitatea electric [22,38-40] cerebral . Medicul trebuie s efectueze o anamnez complet i corect n cazul oricrui [1,35,43] nou-nscut care prezint convulsii (anexa 4, 5 i 6) . Datele anamnestice sunt foarte importante pentru c pot ajuta la identificarea [22,23,35] etiologiei i la stabilirea unui diagnostic i tratament corect . Medicul trebuie s evalueze corect vrsta de gestaie (VG) a nou-nscutului cu convulsii. Stabilirea VG orienteaz asupra etiologiei convulsiilor: la nou-nscutul la termen predomin convulsiile fruste sau clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene, subdurale sau de la nivelul plexurile choroide i encefalopatiei hipoxic ischemice, n timp ce la nou-nscutul prematur sunt mai frecvente convulsiile tonice, [1,4,17,21,28,41,42] secundare mai ales hemoragiei intraventriculare (anexa 4) .

C C

C C

B III C IV

C IV B III

Standard

Medicul trebuie s efectueze un examen clinic complet i atent al nou-nscutului pentru a evalua prezena traumatismelor, malformaiilor i a semnelor de infecie. Argumentare Observaia clinic atent poate decela prezena semnelor asociate traumatismelor obstetricale, infeciilor i malformaiilor ceea ce permite un diagnostic precoce, [15,46,47] tratament intit i o prim apreciere privind prognosticul . Standard Medicul trebuie s efectueze un examen neurologic al nou-nscutului, complet i atent evalund obligatoriu starea de contien, tonusul, postura, motilitatea activ i pasiv, micrile anormale, reflexele arhaice i cele osteotendinoase, micrile anormale oculare. Argumentare Evaluarea existenei i a gradului de afectare neurologic a nou-nscutului este o [20,39,44,45] etap important n conduita pacientului cu convulsii neonatale . Standard Medicul trebuie s completeze examenul clinic cu evaluarea temperaturii cutanate, aspectului tegumentelor (paliditate, cianoz, hiperemie, echimoze, peteii, leziuni tegumentare, icter, sindrom neurocutanat), tipului respiraiei (tahi/bradipnee, respiraie periodic, gasp-uri, crize de apnee), frecvenei cardiace, pulsului periferic i a tensiunii arteriale. Argumentare Obinerea i interpretarea corect a datelor despre modificrile tegumentare i ale aparatului cardiovascular i respirator poate orienta medicul att spre stabilirea etiologiei ct i asupra necesitii instituirii msurilor de susinere a funciilor [39,43] vitale . Standard Medicul trebuie s observe i s descrie, documentnd n foaia de observaie, tipul manifestrilor convulsive clinice: aspect, localizare, grad de afectare (a extremitii, feei sau trunchiului), secvenialitatea evenimentelor clinice, durata i timpul de recuren (anexa 3). Argumentare Descrierea corect a tipului convulsiilor poate ajuta la diagnosticul diferenial cu micrile i afeciunile non-convulsive i poate sugera caracterul epileptic sau non[22,44,48,49] epileptic al acestora . 5.2.2. Evaluarea de laborator i paraclinic Standard Medicul trebuie s indice investigaii pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale n paralel cu instituirea planului terapeutic de urgen (anexa 7). [14,23,32,38,39,50,51] Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen major . Prezena convulsiilor la un nou-nscut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia (hipoventilaie, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidoz), determin creterea glicolizei (cu hipoglicemie secundar) i duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toate [14,50,51] acestea reprezentnd ci patogenice pentru leziuni cerebrale secundare . Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei EEG cu mai multe canale la orice nou-nscut cu convulsii. Argumentare nregistrarea EEG permite diferenierea clar a convulsiilor epileptice de cele nonepileptice, informaia fiind util att pentru decizia instituirii terapiei [3,14,22,23,31,51,52-55]. anticonvulsivante ct i pentru formularea prognosticului Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizarea nou-nscutului cu convulsii neonatale cu ajutorul aEEG. Argumentare nregistrarea continu aEEG permite identificarea corelaiilor dintre manifestrile critice clinice i activitatea electric cerebral, monitorizarea duratei convulsiilor i a rspunsului acestora la tratament dar i evaluarea traseului electric cerebral bazal, informaiile oferite astfel putnd fi folosite i pentru formularea unui [24,43,56-59] prognostic pe termen lung . Opiune Medicul poate monitoriza nou-nscutul cu convulsii cu ajutorul nregistrrilor videoEEG. Argumentare nregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale clinice, electroclinice i electrice i ajut la caracterizarea tipului clinic de convulsii. nregistrrile videoEEG sunt utile mai ales n cazul convulsiilor rare, recurente sau [4,22,23,60-66] subclinice . Recomandare Pentru interpretarea traseului EEG se recomand ca medicul s in cont de gradul de maturare cerebral, medicaia administrat, patologie, starea de somn [45,63] sau veghe, artefacte date de micare . Argumentare Cel mai adesea punctul de pornire al descrcrilor convulsive att la prematur ct i la nou-nscutul la termen este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de baz este diferit la diferite vrste de gestaie, poate fi influenat de starea copilului (somn, veghe, micare) i de medicaia administrat (anticonvulsivante,

B III C

IV C

IV

IV

B III

B III B III

C IV

C IV

Standard Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

sedative) . Medicul trebuie s fac demersuri pentru stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale prin investigaii de laborator i paraclinice complete (anexa 7). [14,22,23] Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de afeciuni perinatale . Multe dintre convulsiile neonatale cedeaz rapid la tratamentul etiologic iar cuparea rapid a convulsiilor previne apariia leziunilor cerebrale [22,23,30,31,38,39,67] secundare . Medicul trebuie s indice obligatoriu, n cazul oricrui nou-nscut care prezint convulsii neonatale, un barem minim de investigaii: glicemie, hemoleucogram complet cu formul leucocitar i trombocite, ionogram seric, calcemie, magneziemie (anexa 7). n majoritatea cazurilor investigaiile recomandate permit stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale sau cel puin orienteaz medicul spre alte etiologii [23,39,68] posibile . Se recomand ca medicul s efectueze investigaii de laborator i paraclinice suplimentare (anexa 7) pentru elucidarea etiologiei convulsiilor neonatale n cazul n care baremul minim de investigaii recomandat (mai sus) nu a permis identificarea cauzei convulsiilor. Investigaiile suplimentare, de laborator i paraclinice enumerate n anexa 4 permit clarificarea etiologiei convulsiilor neonatale n marea majoritate a cazurilor (doar 1[14,18,23,69,70] 5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice) . Se recomand ca medicul s indice efectuarea ecografiei transfontanelare n toate cazurile de convulsii neonatale. Ecografia transfontanelar este o metod de diagnostic rapid, neinvaziv, care se poate efectua la patul bolnavului, cu sensibilitate i specificitate mare pentru hemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postischemice, dilataii ale sistemului ventricular i unele malformaii cerebrale, dar care ofer informaii insuficiente n [49,68,70-72] cazul leziunilor corticale i a coleciilor sangvine subarahnoidiene . Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei RMI (imagistic prin rezonan magnetic) craniene la nou-nscutul cu convulsii la care ecografia transfontanelar nu a fost concludent. Imagistica prin rezonan magnetic este cea mai sensibil metod de diagnostic [68,72-74] imagistic a patologiei neurologice la nou-nscut . n absena posibilitii efecturii RMI, medicul poate opta pentru efectuarea unei computer-tomografii (CT) craniene dac ecografia transfontanelar nu a fost posibil sau este neconcludent. Computer-tomografia cranian este o metod iradiant de diagnostic imagistic cu sensibilitate i specificitate bune mai ales pentru hemoragiile i calcificrile [68,70,72] cerebrale, leziunile osoase i infeciile neonatale . Se recomand efectuarea punciei lombare i analiza complet a lichidului cefalorahidian (LCR) la orice nou-nscut la care baremul minim de investigaii exclude o cauz benign a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute). Recunoaterea i terapia prompt a infeciilor neonatale ale SNC permit reducerea [8] semnificativ a morbiditii i mortalitii consecutive acestor afeciuni . 5.2.3. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de tremurturi. Tremurturile sunt declanate de stimuli senzitivi, dispar la flexia pasiv a membrelor, nu se nsoesc de micri oculare anormale, nu au substrat epileptic i [14,22,23,68,70] prognosticul lor e favorabil . Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de comportamentele neonatale non-convulsive. Comportamentele non-convulsive neonatale (micrile dezordonate de ntindere, cscat, supt, screamtul pentru emisia de scaun, etc.) apar mai ales la prematur dar i la nou-nscutul la termen normal i nu necesit nici un fel de [22,70] intervenie . Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul activ. Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide oculare) este un sindrom non-epileptic benign caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale aprute n [22,70] timpul somnului activ, cu prognostic favorabil .

[22,66]

B III

IV C

IV B III

B III B III C IV C IV C IV

C IV

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de mioclonusul fiziologic din somnul linitit. Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri rapide oculare) este un sindrom non-epileptic cu debut n prima sptmn de via care dispare n circa [14,22,70] dou luni, nu necesit investigaii i terapie i are prognostic neurologic bun . Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de hiperekplexie. Hiperekplexia este o afeciune non-epileptic declanat de stimuli senzitivi, cu aspect tipic, care rspunde la restricionare, necesit terapie specific i dispare [14,22,70] spontan n jurul vrstei de 2 ani . Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de sindromul convulsiilor de ziua a 5-a. Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-nscui la termen fr suferin hipoxic i neurologic n primele zile de via, pe fondul unui examen neurologic normal att nainte ct i dup crize, nu necesit terapie anticonvulsivant i are [29,70] prognostic favorabil . Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de convulsiile neonatale familiale benigne. Convulsiile neonatale familiale benigne sunt afeciuni convulsivante idiopatice cu debut neonatal, care dispar la 1-6 luni de via i au prognostic favorabil pe termen [14,70] ndelungat .

C IV C IV C IV

C IV

6. Conduit profilactic
Standard Medicul i asistenta trebuie s recunoasc la timp semnele i simptomele afeciunilor neonatale cu risc crescut pentru apariia convulsiilor (encefalopatie hipoxic-ischemic, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecii sistemice i ale SNC, etc.) (anexa 6). Argumentare Recunoaterea precoce a diferitelor afeciuni perinatale a cror evoluie se poate complica prin apariia convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentru prevenirea manifestrilor critice i crete indexul de susceptibilitate al medicului i asistentei care monitorizeaz nou-nscutul bolnav astfel nct s poat fi [18,39,44,56,70,75] identificate la timp i cele mai discrete manifestri convulsive . Standard Medicul trebuie s trateze prompt i corect afeciunile neonatale cu risc crescut pentru apariia convulsiilor (encefalopatie hipoxic-ischemic, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecii sistemice i ale SNC, etc.) (anexa 6). Argumentare Intervenia prompt i corect pentru terapia afeciunilor perinatale potenial generatoare de manifestri critice poate preveni apariia convulsiilor neonatale, diminund riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier aflat deja n [39,51,56,67,70,75,76] suferin metabolic ori hipoxic . Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie profilactic terapie anticonvulsivant pentru prevenirea crizelor convulsive asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale. Argumentare Nu exist suficiente dovezi privind reducerea mortalitii i morbiditii pe termen scurt i lung prin administrarea profilactic de anticonvulsivante la nou-nscutul la [77] termen diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemic perinatal . Standard Medicul i asistenta trebuie s in cont de potenialul nociv al convulsiilor neonatale i riscurile legate de apariia, persistena i recurena acestora. Argumentare Convulsiile neonatale pot complica evoluia nou-nscutului att pe termen scurt ct i pe termen ndelungat. n faz acut, convulsiile pot determina hipoventilaie i apnee, cu hipoxie i hipercarbie secundare care, la rndul lor pot duce la colaps cardiovascular, crescnd riscul de deces i leziuni neurologice secundare. Pe termen ndelungat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie, anomalii [23,30,40,67,76,77] cognitive, de dezvoltare i paralizie cerebral . C

IV

IV

A Ia B III

7. Conduit terapeutic
Standard 7.1. Msuri generale Medicul i asistenta trebuie s considere convulsiile neonatale drept urgene B [49,60] medicale .

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Convulsiile netratate la timp interfer cu ventilaia i precipit colapsul cardiovascular, compromind procesul de autoreglare cerebral vascular i crescnd riscul de [23,30,67,76-78] leziuni cerebrale secundare . Medicul curant trebuie s asigure ngrijirea nou-nscutului cu convulsii neonatale n uniti de nivel III. n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii [79] corecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii . Medicul curant din unitile neonatale de grad 0, I i II trebuie s asigure terapia de urgen a convulsiilor neonatale i transferul rapid al nou-nscutului cu convulsii spre unitile de nivel III. n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii [79] corecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii . ntrzierea iniierii terapiei poate accentua degradarea statusului nou[14,50,51,70] nscutului . Medicul trebuie s indice instituirea msurilor terapeutice de urgen pentru cuparea crizelor convulsive n paralel cu investigaiile necesare pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor neonatale. Convulsiile neonatale reprezint o urgen major. Prezena convulsiilor poate afecta statusul cardiorespirator al nou-nscutului, determin creterea glicolizei i duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, ci patogenice pentru leziuni cerebrale [14,50,51,70] secundare . Stabilirea etiologiei permite instituirea rapid a tratamentului [1,23,39,44,70] etiologic i cuparea convulsiilor reactive acute . Medicul trebuie s dispun internarea nou-nscutului cu convulsii neonatale n unitatea de terapie intensiv neonatal (TINN) pentru monitorizare, investigaii i tratament. Internarea nou-nscutului n TINN permite monitorizarea clinic i paraclinic atent, intervenia prompt pentru instituirea msurilor de susinere a funciilor vitale n cazul n care convulsiile neonatale determin alterarea statusului cardiovascular i [22,23,30,39,77,78] supravegherea atent a terapiei specifice . Medicul i asistenta trebuie s asigure condiii de neutralitate termic i s monitorizeze temperatura nou-nscutului cu convulsii neonatale. Hipotermia dar i hipertermia pot induce sau agrava dezechilibre metabolice i [68,80] hidroelectrolitice i cresc riscul de leziuni cerebrale . Medicul i asistenta trebuie s evalueze i s monitorizeze clinic i paraclinic statusul respirator, cardiac, circulator i metabolic al nou-nscutului cu convulsii neonatale. Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator al nou-nscutului (secundar hipoxiei i hipercarbiei asociate tulburrilor respiratorii) i determin creterea glicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare a unei hipoglicemii [14,22,39,50,51] preexistente . Pulsoximetria i analiza gazelor sangvine ofer informaii asupra gradului de afectare a ventilaiei, estimarea coloraiei, frecvenei cardiace (FC) i tensiunii arteriale (TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar msurarea [39] glicemiei traneaz diagnosticul de hipoglicemie . Medicul i asistenta trebuie s instituie de urgen msurile de reanimare neonatal n cazul nou-nscutului cu convulsii neonatale aflat n colaps cardiovascular. Instituirea prompt a msurilor de resuscitare neonatal (conform ghidului de reanimare neonatal) n cazul nou-nscutului cu colaps cardio-vascular crete ansa de supravieuire a acestuia i scade riscul de leziuni neurologice secundare hipoxiei, hipercarbiei, acidozei i hipoglicemiei asociate i de compromitere [11,14,19,22,39,49,50,51,81] respiratorie . Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul respirator al nou-nscutului cu convulsii neonatale n funcie de gradul de compromitere a funciei respiratorii. Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie, ventilaie cu presiune pozitiv modul CPAP sau ventilaie asistat pe sonda endotraheal) scade riscul de [14,19,21,57,68,70] hipoxie, hipercarbie i leziuni hipoxic-ischemice secundare . Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul cardio-vascular al nou-nscutului cu convulsii neonatale n funcie de gradul de compromitere cardio-circulatorie. Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea patului vascular cu volumexpanderi, suport inotrop, etc.) scade riscul de hipoxie, hipoxemie i ischemie cerebral i miocardic i, implicit, riscul leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice [39,57] secundare .

IIb E E E

B III

B IIb

C IV C IV

B III

C IV C IV

Medicul i asistenta trebuie s corecteze rapid hipoglicemia i s asigure suportul metabolic necesar bunei desfurri a metabolismului celular cerebral. Argumentare Glucoza este indispensabil metabolismului celular cerebral, hipoglicemia avnd potenialul de a induce leziuni cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate fi [10,23,39,43,57,68] cauza convulsiilor i poate induce manifestrile critice neonatale . Standard Medicul trebuie s asigure cel puin o linie venoas la orice nou-nscut care prezint convulsii neonatale. Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen iar majoritatea medicamentelor indicate n aceast situaie (volum-expanderi, soluie glucozat, calciu gluconic, antibiotice, [39,57,81,82,68] anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos . 7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale Standard Medicul trebuie s iniieze de urgen tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale dac etiologia acestora a fost elucidat. Argumentare Administrarea tratamentului intit etiologic permite cuparea rapid a convulsiilor [21,14,39,70,78] reactive acute . Standard n cazul decelrii hipoglicemiei neonatale medicul trebuie s prescrie un bolus de 2 ml/kgc glucoz 10% urmat de o perfuzie continu cu glucoz cu ritm de 6-8 mg/kgc/min. Argumentare Hipoglicemia este o cauz frecvent de convulsii neonatale iar corectarea deficitului [22,39,70] de glucoz duce la dispariia crizelor convulsive . Hipoglicemia poate mpiedica aciunea altor medicamente administrate pentru cuparea convulsiilor neonatale i [14] exacerbeaz efectele nocive cerebrale ale acestora . Doza de glucoz recomandat corecteaz rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfuziei este rata de producere [14,70] de ctre organism a glucozei . Standard n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie s administreze de urgen 100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenos n 5-10 minute. Argumentare Doza recomandat administrat intravenos n bolus corecteaz rapid deficitul de calciu n marea majoritate a cazurilor. Administrarea rapid a calciului intravenos [39,68,70] poate induce tulburri de ritm cardiac . Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze clinic i/sau paraclinic frecvena cardiac n timpul administrrii intravenoase de calciu. Argumentare Administrarea rapid a calciului intravenos poate induce tulburri de ritm [39,68,70] cardiac . Opiune n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul poate s administreze de urgen 0,2 ml/kgc clorur de calciu 10% intravenos n 5-10 minute. Argumentare Clorura de calciu poate fi folosit pentru corecia hipocalcemiei neonatale dar conine o cantitate mai mare de calciu ionic dect calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g versus 4,65 mEq Ca++/g) (27 mg/ml versus 9,8 mg/ml) i produce necroz cutanat sever [83,84] n cazul infiltrrii paravenoase . Standard n cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul trebuie s continue terapia de substituie cu calciu n doz de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os. Argumentare Doza recomandat asigur nevoile de calciu ale nou-nscutului cu [7,39,83] hipocalcemie . Standard n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie s identifice i s trateze cauza deficitului de calciu. Argumentare Hipocalcemia neonatal poate debuta precoce (la anumite categorii de nou-nscui cu risc, de obicei asociat unor afeciuni precum prematuritatea, diabetul zaharat matern i asfixia la natere sau terapii, ca de exemplu administrarea de bicarbonat de sodiu) sau tardiv (alimentaia cu lapte de vac sau formule cu coninut sczut de calciu i crescut de fosfor i alimentaie parenteral prelungit incorect). Identificarea i corectarea cauzei i suplimentarea cu calciu duce la dispariia hipocalcemiei i a [7,14,85] efectelor acesteia . Recomandare n cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomand ca medicul s prescrie i administreze magneziu. Argumentare Administrarea de calciu duce la creterea excreiei renale de magneziu ceea ce duce la sau agraveaz un eventual deficit de magneziu i mpiedic cuparea crizelor convulsive. Administrarea de magneziu poate corecta att deficitul de magneziu ct i [14,20,70] deficitul de calciu, probabil prin mobilizarea calciului din os spre plasm . Standard n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie

Standard

C IV C IV

B III C IV

C IV C IV A Ib

C IV C IV

C IV

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

Opiune Argumentare Standard Argumentare

Standard

Argumentare Standard Argumentare

s administreze 2,5-5 mg magneziu elemental/kgc/doz din soluia de sulfat de [85] magneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/doz) lent n 15-20 minute. Doza recomandat corecteaz deficitul acut de magneziu, administrarea lent [39,85] previne apariia bradicardiei i hipotensiunii . n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie s identifice i s trateze cauza deficitului de magneziu. Identificarea i corectarea cauzei hipomagneziemiei (rezerve sczute la natere, absorbie diminuat, pierderi intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.) [85] permite stabilizarea nivelului seric al magneziului . n prezena hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul trebuie s prescrie terapia specific acestor afeciuni. Identificarea i corectarea cauzei deficitului sau excesului de sodiu corecteaz nivelul seric al acestuia i previne efectele negative ale dezechilibrelor serice de [39,70,86] sodiu . n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei encefalopatii hipoxicischemice perinatale medicul trebuie s prescrie tratamentul specific al acestei afeciuni, individualizat n funcie de forma clinic i tipul de severitate. Asigurarea unei ventilaii i perfuzii eficiente, meninerea TA i a normoglicemiei, controlul convulsiilor i monitorizarea i terapia disfunciilor hipoxic-ischemice ale celorlalte organe i sisteme (rinichi, tub digestiv) reprezint punctele cheie ale [39,87] managementului encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale . n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei hemoragii cerebrale medicul trebuie s prescrie tratamentul specific al hemoragiilor cerebrale, individualizat n funcie de tipul i severitatea hemoragiei. Prevenirea i corecia tulburrilor hemodinamice majore (hipotensiune, hipertensiune, fluctuaii ale fluxului sangvin cerebral), terapia prompt i corect a suferinelor respiratorii adesea asociate i a eventualelor anomalii de coagulare sunt principalele [39,87] obiective ale terapiei nou-nscutului cu hemoragie cerebral . n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei infecii sistemice sau a SNC medicul trebuie s prescrie antibiotice intravenos conform antibiogramei, etiologiei suspectate sau spectrului bacterian al florei din unitate (n absena antibiogramei) n dozele i cu ritmul corespunztor vrstei de gestaie a nounscutului i tipului de infecie. Administrarea prompt de antibiotice intravenos n asociere i n doze corecte n funcie de etiologia suspectat de ndat ce medicul are suspiciunea de infecie (anamnestic, clinic sau paraclinic) reprezint premiza eficienei terapeutice n [39,88] infeciile neonatale, fie materno-fetale, fie dobndite postnatal . Medicul poate prescrie Acyclovir dac exist suspiciunea unei infecii herpetice. Unii autori recomand administrarea de Acyclovir dac contextul clinico-anamnestic [70,89] sugereaz prezena unei infecii cerebrale sau sistemice herpetice . n cazul n care convulsiile neonatale se asociaz unei anomalii structurale congenitale a SNC medicul trebuie s indice terapia specific pentru anomalia respectiv. n cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea terapiei specifice (de exemplu tratament neurochirurgical n cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda cu dispariia convulsiilor. De obicei, n anomaliile structurale congenitale, chiar i [39,70,87] terapia anticonvulsivant agresiv nu reuete s cupeze convulsiile . n cazul n care se suspicionez apariia convulsiilor neonatale n contextul unei boli metabolice congenitale medicul trebuie s: - asigure suportul vital (respiraie, perfuzie) - opreasc alimentaia enteral - asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoz n perfuzie - continue investigaiile de laborator pentru a elucida diagnosticul. Aplicarea recomandrilor de mai sus asigur limitarea efectelor nocive ale acumulrii metaboliilor toxici (secundare deficitului metabolic) i necesarul caloric i energetic [70,90] pn la elucidarea diagnosticului . n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei boli metabolice congenitale medicul trebuie s prescrie terapia specific acestei afeciuni. Dup stabilirea tipului deficitului metabolic congenital, aplicarea terapiei specifice este condiia esenial pentru buna funcionare a tuturor metabolismelor celulare i

[85]

IV C IV C IV C IV

V IV

IV

C IV C IV

IV C IV

prognosticului favorabil pe termen ndelungat . Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei intoxicaii incidentale cu anestezic administrat mamei medicul trebuie s prescrie tratamentul specific individualizat n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei. Argumentare n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei, pentru eliminarea drogului din circulaia sangvin a nou-nscutului (i dispariia convulsiilor) pot fi necesare administrarea de [70,91] diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotransfuzia . Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unui sindrom de abstinen la droguri recreaionale ingerate de mam, medicul trebuie s prescrie tratamentul specific individualizat n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei. Argumentare Aplicarea msurilor specifice de ngrijire i tratament duce, de cele mai multe ori, la dispariia simptomelor sindromului de sevraj la drogurile recreaionale ingerate de mam. n unele situaii (de exemplu n sindromul de sevraj la cocain) poate fi [70,91] necesar administrarea de anticonvulsivant . Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei encefalopatii hiperbilirubinemice neonatale medicul trebuie s prescrie tratamentul specific individualizat n funcie de etiologia i severitatea hiperbilirubinemiei. Argumentare Terapia prompt i corect a hiperbilirubinemiei neonatale i a factorilor favorizani ai [70] acesteia duce la dispariia convulsiilor asociate acestei situaii . 7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante n convulsiile neonatale 7.3.1. Principii generale Standard n cazul n care convulsiile neonatale nu rspund la tratamentul etiologic aplicat corect medicul trebuie s ia n considerare terapia specific cu anticonvulsivante. Argumentare Convulsiile care nu cedeaz la terapia etiologic pot complica evoluia clinic a nounscutului prin agravarea statusului respirator i cardio-circulator i pot determina, pe [14,39,51,67,91] termen ndelungat, anomalii de cretere i dezvoltare cerebral . Standard Medicul trebuie s prescrie terapie anticonvulsivant numai dup stabilizarea cardiorespiratorie i circulatorie. [14,38,39,70,91] Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i hemodinamica . Standard Medicul trebuie s in cont de potenialul nociv i riscurile asociate administrrii de anticonvulsivante la nou-nscut. Argumentare Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia convulsiilor neonatale sunt, n [14,31,39,76] acelai timp, sedative i, n doze mari, deprim respiraia . Unele anticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul) au potenial cardiotoxic (cu [76] hipotensiune i aritmie secundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic . [77] Utilizarea de durat a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea cerebral . Standard Medicul trebuie s in cont de particularitile farmacokinetice ale anticonvulsivantelor la nou-nscut. Argumentare La nou-nscut, anticonvulsivantele au timp de njumtire mai lung ca urmare a absorbiei orale reduse (datorit golirii gastrice tardive, aciditii diminuate, suprafeei mici de absorbie i fluxului sangvin splanhnic redus), legrii sczute de proteinele plasmatice (n condiiile unei hipoalbuminemii fiziologice i ca urmare a competiiei cu bilirubina i acizii grai pentru locus-urile de legare), metabolizrii hepatice lente (datorit imaturitii enzimatice) i excreiei renale ntrziate (datorit imaturitii [38] renale) . Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea EEG la orice nou-nscut care prezint convulsii neonatale. Argumentare nregistrarea EEG standard este cea mai sensibil i specific metod de diagnostic a convulsiilor neonatale i de evaluare a eficienei anticonvulsivantelor. Interpretarea traseului EEG standard necesit pregtire profesional de specialitate (neurologie [22,32,91] pediatric) . Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizare EEG la orice nou-nscut care primete tratament cu anticonvulsivant. Argumentare Monitorizarea EEG este o metod eficient de evaluare a eficienei terapiei anticonvulsivante i a convulsiilor electrice la nou-nscutul paralizat farmacologic. Interpretarea traseului EEG nregistrat prin monitorizare necesit pregtire [22,30,91] profesional de specialitate (neurologie pediatric) . Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizarea continu aEEG pe durata [32] tratamentului n unitatea neonatal . Argumentare Monitorizarea aEEG evideniaz activitatea electric de tip convulsivant i permite

[90]

IV C IV

C IV

C IV C IV B III

C IV

C IV

C IV

C IV

Opiune Argumentare

Standard Argumentare Recomandare

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard

observarea dispariiei paroxismelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseului [22,24,30] aEEG este simpl, rapid i poate fi efectuat i de ctre medicul neonatolog . Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapiei anticonvulsivante. VideoEEG este o metod util pentru diagnosticul convulsiilor neonatale i evaluarea terapiei anticonvulsivante dac luminozitatea camerei este adecvat i camera [22] surprinde n ntregime faa i corpul nou-nscutului . Interpretarea traseului EEG [22,30] standard necesit pregtire profesional de specialitate (neurologie pediatric) . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze clinic i paraclinic continuu statusul respirator, funcia cardiac i circulatorie a nou-nscutului n tratament cu anticonvulsivant. [14,38,39,70,91] Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i hemodinamica . Se recomand ca medicul s iniieze terapia convulsiilor neonatale cu anticonvulsivant dac durata convulsiilor neonatale depete 3 minute sau convulsiile se repet de mai mult de 3 ori ntr-o or sau determin compromitere cardio-circulatorie i respiratorie. Dei este unanim acceptat faptul c convulsiile neonatale reprezint o manifestare a compromiterii neurologice indiferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupra dezvoltrii neurologice, nu exist dovezi suficient de puternice care s justifice terapia cu anticonvulsivante n toate cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant ca fiind cel mai eficient [76] pentru terapia convulsiilor neonatale . Medicul trebuie s iniieze terapia anticonvulsivant agresiv n afeciunile convulsivante de tip epileptic cu debut neonatal (encefalopatia mioclonic precoce i encefalopatia mioclonic infantil precoce). Aceste afeciuni necesit terapie specific anticonvulsivant agresiv, fiind frecvent refractare la terapia cu anticonvulsivantele utilizate n mod uzual i la dozele [14,38] uzuale . Pentru stabilirea tipului i dozei de anticonvulsivant pentru terapia sindroamelor epileptice cu debut neonatal medicul neonatolog trebuie s se consulte cu medicul neurolog pediatru. Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar medicul neurolog pediatru are competena necesar conducerii terapiei anticonvulsivante n aceste situaii. Se recomand ca medicul s monitorizeze nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate pentru terapia convulsiilor neonatale. Pentru stabilirea dozei de ntreinere este ideal s se poat monitoriza nivelul seric al anticonvulsivantelor administrate datorit farmacocineticii variabile la acest segment [39,91] de vrst . Monitorizarea nivelului seric este important i n situaii n care metabolizarea hepatic i eliminarea renal sunt afectate (de exemplu n [39] encefalopatia hipoxic-ischemic sever) pentru a evita efectele toxice . Pentru a maximiza eficiena i a minimaliza riscurile i efectele adverse ale anticonvulsivantelor se recomand ca medicul s trateze convulsiile neonatale cu un singur anticonvulsivant la doza maxim admis nainte de a trece la asocierea sau la alegerea unui alt drog. Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia convulsiilor neonatale nu poate fi considerat ideal iar efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt [76,70] insuficient cunoscute n afara asocierii Fenobarbital Fenitoin . Se recomand consultarea cu medicul neurolog pediatru n cazul oricror manifestri convulsive neonatale cu excepia convulsiilor reactive acute care cedeaz prompt la tratamentul etiologic. Orice copil cu convulsii care necesit terapie specific anticonvulsivant prezint risc [14,19] de sechele neuropsihomotorii deci i urmrire neurologic pe termen ndelungat . 7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac Se recomand ca medicul s administreze Fenobarbital ca anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale care ndeplinesc condiiile de mai sus. Fenobarbitalul constituie medicamentul de prim alegere, are eficacitate bun, efecte secundare rezonabile i farmacocinetic cunoscut att la nou-nscutul matur ct i [1,7,44,81,82] la prematur . Fenobarbitalul este preferat Fenitoinei pentru c poate fi folosit cu uurin i ca terapie de ntreinere, ptrunde rapid n LCR, are efect rapid, [14,39] [14,76] farmacocinetic cunoscut i eficacitate egal . Medicul trebuie s prescrie Fenobarbital n doz de atac de 20 mg/kgc/doz

C IV

C IV A

Ia

C IV E IV C IV

Ia C IV C IV

Argumentare

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare

Opiune

intravenos lent (peste 15 minute, cu ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau n perfuzie n convulsiile neonatale n care se decide administrarea de anticonvulsivant. Doza i modul de administrare sunt recomandate de marea majoritate a experilor pentru terapia convulsiilor neonatale (nivele serice de 20 g/ml) cu minime efecte [14,22,38,39,53,70,91] adverse . Calea intramuscular duce la o absorbie mai lent i inegal, [1,7,44,81,82,53,70] efectul instalndu-se mai tardiv . Pentru obinerea unui nivel seric echivalent, n cazul administrrii intramusculare doza trebuie s fie cu 10-15% mai [14] mare dect cea administrat intravenos . Dac crizele convulsive nu cedeaz la administrarea de Fenobarbital intravenos n doz de atac, se recomand ca medicul s creasc doza de Fenobarbital n trepte de 5 mg/kgc la interval de 5 minute pn la o doz maxim de 40 mg/kgc. Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, n doz de 20 mg/kgc controleaz aproximativ 25% din convulsii, creterea dozei permite controlul a peste 40% din [14,30,70,89] convulsiile neonatale . n doze mai mari de 40 mg/kgc nu se obin efecte terapeutice mai bune, efectul sedativ se prelungete peste cteva zile i riscul de [14,30,70] depresie respiratorie i cardiotoxicitate cresc progresiv . Se recomand ca n momentul n care se decide administrarea dozei maxime de atac de Fenobarbital medicul s asigure respiraia nou-nscutului, la nevoie, chiar i prin intubaie i ventilaie asistat. Fenobarbitalul este un anticonvulsivant cu relaie doz-concentraie seric predictibil. Administrarea unor doze de peste 20 mg/kgc se soldeaz cu creterea nivelelor serice peste 40 mcg/ml, concentraii la care crete riscul de depresie [21,69,84] respiratorie i com . Se recomand ca medicul s administreze Fenitoin ca anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale n cazul n care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoas. Fenitoina i Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente n controlul convulsiilor [13,39,76,93,94,95] neonatale . Fenitoina inhib canalele de sodiu necesare pentru activarea [30] potenialului de aciune . Fenitoina are farmacocinetic nonliniar i rat variabil a metabolismului hepatic ceea ce oblig la individualizarea dozelor prin monitorizarea [39] nivelului seric . Medicul trebuie s nu prescrie Fenitoin n cazul nou-nscuilor care prezint bloc atrioventricular sau bradicardie sinusal. Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce tulburri de ritm i colaps [14,53,70] cardiovascular . Medicul trebuie s prescrie Fenitoin n doz de atac de 15-20 mg/kgc n perfuzie endovenoas cu ritm de maxim 50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min). [14] Doza i ritmul recomandate realizeaz niveluri serice terapeutice de 15-20 g/ml [14,39,53] fr efecte adverse semnificative cardiovasculare i respiratorii . Administrarea intramuscular a Fenitoinei duce la absorbia eratic a drogului i se poate solda cu [53,91] necroz muscular . n cazul convulsiilor neonatale refractare la administrarea de Fenobarbital n doz maxim de atac se recomand ca medicul s asocieze n schema terapeutic Fenitoin n doz de 15-20 mg/kgc n perfuzie endovenoas cu ritm de maxim 50 mg/minut (aproximativ 30 de minute). Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin n doze maxime controleaz 70% din convulsiile [14,30] neonatale . n cazul n care se administreaz Fenitoin pentru terapia convulsiilor neonatale medicul i asistenta trebuie s monitorizeze atent frecvena i ritmul [14,39,53,70,91] cardiac . Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce tulburri de ritm i colaps [14,53,70] cardiovascular . Medicul poate s administreze Fosfenitoin ca anticonvulsivant de prim linie n convulsiile neonatale n cazul n care nu este disponibil preparatul de Fenobarbital pentru administrare intravenoas. Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil, neutru al fenitoinei) are mai [14,39] puine efecte adverse dect Fenitoina . Fosfenitoina este convertit n Fenitoin n aproximativ 8-15 minute iar doza se calculeaz prin raportare la cea de Fenitoin [14] (1,5 mg Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoin) . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de

IV

B III

C IV

C IV C IV

III C IV C IV

Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Midazolam n doz de 0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie. Argumentare Dovezile privind eficiena Midazolamului n terapia convulsiilor neonatale sunt nc [91,96-98] controversate . Doza i ritmul recomandate previn apariia efectelor adverse [53,91] cardio-respiratorii . Opiune n cazul n care s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale cu Midazolam medicul poate prescrie continuarea tratamentului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie la fiecare 2-4 ore sau la nevoie. Argumentare Midazolamul are timp de njumtire scurt, este bine tolerat dar are eficien [38,53,96-98] variabil . Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam n doz de 0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent n 3 minute sau n perfuzie lent. [14,53] Argumentare Doza i ritmul recomandate evit apariia efectelor adverse cardio-respiratorii . Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna mai mici dect cele toxice, asocierea sa cu barbituricele crete i mai mult riscul de efecte adverse cardio[14] respiratorii . Diazepamul nu este mai eficient dect Fenobarbitalul sau Fenitoina i, n plus, nu poate fi folosit ca terapie de ntreinere pentru c se elimin rapid din [14,91] creier . Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam n doz de 0,5-1,0 mg/kgc intrarectal. Argumentare n anumite circumstane se poate opta pentru administrarea intrarectal a Diazepamului dar dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda de rutin acest mod [7,95] de administrare . Recomandare Se recomand ca medicul s monitorizeze atent clinic i paraclinic respiraia, FC, TA i bilirubinemia la nou-nscutul cruia i se administreaz Diazepam pentru terapia convulsiilor neonatale. Argumentare Administrat dup atingerea dozelor maxime de Fenobarbital i/sau Fenitoin, Diazepamul crete riscul de colaps cardio-vascular i insuficien respiratorie. Doza terapeutic de Diazepam este foarte variabil i nu neaprat sub nivelul celei [14,91] toxice . Benzoatul de sodiu (aditiv al soluiei injectabile de Diazepam) poate [14,38,91] decupla bilirubina de pe albumin crescnd riscul de icter nuclear . Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lorazepam n doz de 0,05-0,1 mg/kgc/doz intravenos n 5 minute. Argumentare Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de linia 2 i 3, are timp de njumtire lung (40 de ore) pentru a putea fi administrat n perfuzie dar este de preferat fa de Diazepam pentru c are un volum de distribuie mai mic, durat mai lung de aciune (6-24 de ore) i efecte adverse cardio-respiratorii mai [14,38,53,91] reduse . Administrarea de Lorazepam se poate solda cu apariia unor micri [91] stereotipe asemntoare convulsiilor . Opiune n cazul n care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant de linia a 2-a, dup doza iniial de mai sus, medicul poate crete doza cu cte 0,05 mg/kgc intravenos lent la intervale de 10-15 minute pn la o doz maxim de 4 mg. [14,38,53,91] Argumentare Durata de aciune a Lorazepamului la nou-nscut variaz ntre 6 i 24 de ore . Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lidocain n doz de atac de 2 mg/kgc n 10 minute, urmat de perfuzie cu ritm de 6 mg/kgc/or [100] 12 ore, apoi 4 mg/kgc/or 12 ore i 2 mg/kgc/or nc 12 ore . Argumentare Exist date care arat c Lidocaina este mai eficient ca anticonvulsivant de linia a 2a dect Diazepamul, convulsiile dispar n 75% din cazuri la 10 minute dup iniierea [99] [14,53,100] perfuziei , dar prezint riscul de scdere a pragului convulsivant . Recomandare Dac s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale cu Lidocain se recomand ca medicul s reduc treptat ritmul perfuziei, cu 1 mg/kgc/or n fiecare zi, pn la ntreruperea terapiei (5-6 zile). Argumentare Utiliznd acest protocol, n 5-6 zile se poate opri terapia sau se poate trece la terapia [99] de ntreinere. Uneori, dup ntreruperea terapiei convulsiile reapar . Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie Lidocain pentru terapia convulsiilor

III B

III C IV

C IV C IV

C IV

C IV A

Ib A Ib C

Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare

neonatale dac anterior s-a administrat Fenitoin. [14,53,70,100] Att Lidocaina ct i Fenitoina au efecte cardiotoxice . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Carbamazepin 10 mg/kgc per os prin gavaj nasogastric. Carbamazepina inhib canalele de sodiu necesare pentru activarea potenialului de [30] aciune . Apariia efectelor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare i variabilitatea mare a nivelelor serice pun n discuie locul acestei terapii n convulsiile [14] neonatale dei exist date privind eficiena terapiei la nou-nscuii cu convulsii asociate encefalopatiei hipoxic-ischemice i prematuri cu convulsii neonatale [91] refractare la Fenobarbital . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Primidon n doz de 15-25 mg/kgc per os. Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml. S-a observat c prelungete eliminarea Fenobarbitalului. Sunt necesare date suplimentare pentru [14] recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Tiopental n doz de 10 mg/kgc, administrat lent, n 2 minute, intravenos. [101] Tiopentalul crete nevoia administrrii de inotrope pentru susinerea TA dar s-a [14] dovedit foarte eficient pentru terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu 30-50 mg/kgc, rectal sau per os. Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul de utilizarea al acestui medicament n terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios n discuie valoarea acestei terapii [14,38] la nou-nscut . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Clonazepam. Nu exist dovezi suficiente pentru a se putea face recomandri sigure privind administrarea Clonazepamului ca anticonvulsivant la nou-nscut. Unii autori au [32,102] obinut cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/doz intravenos lent . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lamotrigin. Lamotriginul este o feniltriazin care inhib canalele de sodiu necesare pentru [30] activarea potenialului de aciune . Dei s-a dovedit eficient i bine tolerat n unele cazuri de convulsii refractare, pariale i spasme infantile, datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul de utilizarea al acestui [38,91] medicament n terapia convulsiilor neonatale . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Topiramat. Topiramatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nounscut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul [30,91] poate interfera cu nvarea, memoria i plasticitatea cerebral . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Felbamat. Felbamatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nounscut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente i poate interfera [30] cu nvarea, memoria i plasticitatea cerebral . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Zonisamid. Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul [38] de utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale . n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Vigabatrin. Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul [38] de utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale . 7.3.3. Terapia statusului epileptic

IV C IV

C IV A Ib C IV

C IV C IV

C IV C IV C IV C IV

Opiune Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Opiune

Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Lorazepam n dozele i [11,14,91] cu ritmul menionate mai sus . Lorazepamul s-a dovedit mai eficient dect Diazepamul sau Fenitoina pentru controlul [11,14,38,53,91] imediat al statusului epileptic . Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Diazepam n doz de maxim 2 mg/kgc/zi intravenos (n doze repetate) sau n perfuzie continu. Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi comport riscuri mari de depresie cardiorespiratorie i toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat ca prim linie pentru terapia statusului epileptic i, n cazul administrrii de Diazepam, [14,53,91] este indicat monitorizarea continu clinic i paraclinic cardio-respiratorie . Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Midazolam n doz de 0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie, repetat la intervale de 1530 de minute. Exist date care sugereaz c Midazolamul este eficient pentru terapia statusului [22,53,91] epileptic neonatal . Dac administrarea se face n bolus rapid exist risc crescut pentru hipotensiune i de apariie a unor micri tonico-clonice asemntoare [91] convulsiilor neonatale . 7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de ntreinere Se recomand ca medicul s utilizeze pentru tratamentul de ntreinere al convulsiilor neonatale anticonvulsivante care pot fi administrate per os. [14,39,91] Administrarea per os este mai comod i mai puin agresiv pentru pacient . Se recomand ca medicul s utilizeze pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale Fenobarbital n doze de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de 12 sau 24 de ore, dup 24 de ore de la administrarea dozei de atac. Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de 40-130 mol/l i este meninut la [14,53,91] nou-nscut prin administrarea n dozele i cu ritmul recomandate mai sus . Se recomand ca medicul s administreze un alt anticonvulsivant ca terapie de ntreinere a convulsiilor neonatale dac terapia de atac a fost iniiat cu Fenitoin. Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de meninut prin administrarea per os sau intramuscular datorit absorbiei proaste iar meninerea unei linii intravenoase [14,39,91] este justificat doar n condiiile n care sunt necesare i alte terapii perfuzabile . Dac se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de ntreinere a convulsiilor neonatale aceasta se va administra n doz de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, n perfuzie de 30 minute, dup 12 ore de la administrarea dozei de atac. Doza i ritmul recomandate pot menine nivelul seric terapeutic al Fenitoinei de 8-15 [39,53,91] mol/l . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Carbamazepin n doz de 10-15 mg/kgc/zi per os. Exist date insuficiente privind modul de utilizare, eficiena i riscurile utilizrii acestui [14,91] anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lorazepam n doz de 0,05 mg/kgc per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la interval de 6-24 ore, n funcie de rspunsul terapeutic. Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Lorazepamului ca terapie de [14,53,91] ntreinere n convulsiile neonatale . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lidocaina n doz de 6 mg/kgc/or n perfuzie, cu scderea progresiv a dozelor n 5-6 zile. Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Lidocainei ca terapie de [14,53,99,100] ntreinere de durat n convulsiile neonatale . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza valproatul de sodiu n doz de 5-10 mg/kgc la 12 ore per os. Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea i riscurile utilizrii acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitate [14,38] pune serios n discuie valoarea acestei terapii la nou-nscut . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Clonazepam n doz de 0,025 mg/kgc/doz intravenos sau per os la 8 ore, maxim 0,5-1 mg/zi. Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Clonazepamului ca terapie de [32,102] ntreinere n convulsiile neonatale . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Primidon n

C IV C IV

C IV

C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare

Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Standard Argumentare Standard Argumentare

Recomandare

doz de 10-20 mg/kgc/zi per os la interval de 8 ore. Sunt necesare date suplimentare de farmacocinetic i siguran pentru [14] recomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon . Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor piridoxin-dependente se recomand ca medicul s administreze piridoxin (vitamina B6) n doz de 50-100 mg/zi per os. Administrarea zilnic de piridoxin previne reapariia convulsiilor n cazul nou[14,38,39,91] nscuilor cu deficit congenital de piridoxin . 7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant Se recomand ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul s analizeze individualizat fiecare caz n parte. Vrsta de gestaie a nou-nscutului, etiologia, tipul convulsiilor, aspectul traseului EEG de baz, rspunsul la terapie, persistena sau dispariia altor semne neurologice [22,38,39] anormale, datele anamnestice particularizeaz fiecare caz n parte . Se recomand ca pentru stabilirea duratei tratamentului anticonvulsivant medicul s in cont de examenul neurologic al nou-nscutului, etiologia convulsiilor, aspectul interictal al traseului EEG i riscurile poteniale ale terapiei anticonvulsivante de durat. Fenobarbitalul, cel mai folosit anticonvulsivant n perioada neonatal poate produce [30] leziuni excitotoxice (prin inhibarea GABA la nivel postsinaptic) iar studiile experimentale au demonstrat c inhib creterea neuronal i are capacitate [31] neurotoxic cu risc ulterior de anomalii cognitive i comportamentale . Se recomand ca medicul neonatolog s ntrerup terapia anticonvulsivant nainte de externarea nou-nscutului dac convulsiile sunt controlate i examenul neurologic este normal. Riscul de recuren al convulsiilor neonatale n primul an de via este sub 8% dac convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic i examenul neurologic la externare [14,31,39,91] este normal . Medicul poate opri administrarea de anticonvulsivant la nou-nscutul cu examen neurologic normal la 2 sptmni dup ultima criz convulsiv clinic, chiar dac traseul EEG nu este nc normal. Riscul de recuren al convulsiilor neonatale n primul an de via este sub 8% dac convulsiile neonatale pot fi controlate terapeutic i examenul neurologic la externare [14,31,39,91] este normal . n cazul nou-nscuilor care prezint examen neurologic persistent anormal se recomand ca medicul s opreasc terapia anticonvulsivant dac traseul EEG este normal. n absena activitii electrice de tip ictal terapia anticonvulsivant (cu riscurile [14,39,91] asociate) nu mai este justificat . n cazul nou-nscuilor care prezint traseul EEG de tip convulsiv n absena manifestrilor critice clinice se recomand continuarea terapiei anticonvulsivante la nivele terapeutice maxime. Aceste convulsii sunt foarte frecvent rezistente la doze crescute de anticonvulsivant, au risc de recuren i epilepsie crescute iar schimbarea anticonvulsivantului are [14,39] beneficii reduse . nainte de externare medicul trebuie s efectueze un examen neurologic complet al nou-nscutului care a prezentat convulsii neonatale. 7.3.6. Eecul terapiei anticonvulsivante Medicul trebuie s administreze piridoxin (vitamina B6) n doz de 50-100 mg intravenos sau intramuscular la orice nou-nscut care prezint convulsii neonatale refractare la terapia anticonvulsivant. Administrarea de piridoxin duce la dispariia manifestrilor critice neonatale dac [14,38,39,70,91] etiologia acestora este deficitul congenital de piridoxin . Medicul trebuie s administreze piridoxina obligatoriu sub monitorizarea EEG sau aEEG. nregistrarea EEG standard sau de amplitudine permite evidenierea dispariiei activitii electrice cerebrale anormale n cazul n care convulsiile au fost cupate prin administrarea de piridoxin i stabilete diagnosticul de deficit congenital de [39] piridoxin . n cazul convulsiilor idiopatice care nu cedeaz la nici una din msurile nespecifice, nici la terapia cu anticonvulsivant i nici la administrarea de piridoxin se recomand

IV C IV C IV C

IV

C IV C IV C IV C IV E C IV C IV

ca medicul s indice administrarea de acid folic. Exist date care arat c n cazul manifestrilor critice neexplicate i refractare la tratament, mai ales dac iniial au rspuns la administrarea de Fenobarbital i apoi au reaprut crizele convulsive, se poate obine cuparea prompt a convulsiilor prin [92] administrare de acid folic . 7.3.7. Urmrirea nou-nscutului care a prezentat convulsii neonatale Standard Medicul neonatolog trebuie s urmreasc periodic nou-nscutul cu convulsii neonatale care a necesitat administrare de anticonvulsivant prin serviciile de follow-up existente la nivelul unitilor de nivel III. Argumentare Att convulsiile ct i terapia anticonvulsivant predispun, n aceast situaie, la [14,39,91]. anomalii cognitive, neurologice, de dezvoltare i epilepsie Standard La externarea din maternitate medicul trebuie s ndrume spre neurologul pediatru orice nou-nscut cu convulsii neonatale. Standard Dac la externarea din maternitate nou-nscutul care a prezentat convulsii neonatale rmne sub tratament anticonvulsivant, medicul trebuie s ndrume prinii spre medicul neurolog pediatru pentru monitorizare. Argumentare Monitorizarea terapiei, ajustarea dozelor de anticonvulsivant dup finalizarea perioadei neonatale, reconsiderarea, la nevoie, a schemei terapeutice i monitorizarea EEG sunt de competena medicului neurolog pediatru. Recomandare Se recomand ca medicul neurolog pediatru s decid momentul ntreruperii terapiei anticonvulsivante la nou-nscutul care se externeaz sub tratament anticonvulsivant. Argumentare

III

E IV E C IV E

8. Aspecte administrative
Medicul curant trebuie s stabilizeze i s transfere ct mai urgent nou-nscutul care prezint convulsii neonatale din uniti neonatale de tip 0, I sau II la nivelul unitilor de nivel III. Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii corecte,i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii n perioada [79] de nou-nscut . Standard Medicul trebuie s informeze prinii cu privire la prognosticul pe termen scurt i lung al convulsiilor neonatale (anexa 8). Argumentare Convulsiile neonatale reprezint urgene, presupun nu rareori intervenii majore terapeutice pentru stabilizare, tratament i monitorizare pe termen ndelungat de [14,39] aceea prinii trebuie s cunoasc riscurile acestei afeciuni (vezi anexa) . Standard Fiecare unitate care ngrijete nou-nscui trebuie s asigure instruirea personalului pentru recunoaterea prompt a convulsiilor neonatale. Standard Fiecare unitate care ngrijete nou-nscui trebuie s aib un protocol clar de terapie a convulsiilor neonatale elaborat pe baza prezentului ghid. Recomandare Se recomand ca fiecare unitate care ngrijete nou-nscui s indice clar n protocolul de terapie a convulsiilor neonatale indicaiile terapiei anticonvulsivante, minim 3 linii de anticonvulsivante, dozele de atac i ntreinere, ritmul i calea de administrare i durata acestei terapii. Standard C IV C IV E E E

9. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Volpe JJ: Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological Aspects. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 4th Ed. Philadelphia, WB Saunders 2001: 217-276 Andre M, Matisse N, Vert P: Prognosis of neonatal seizures. In: Wasterlain C, Vert P: Neonatal Seizures. New York, NY Raven Press 1990; 61-67 Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures in preterm and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91: 128-134 Bye AME, Cunningham CA, Chee KY, Flanagan D: Outcome of neonates with electrically identified seizures or at risk of seizures. Pediatric Neurology 1997; 16: 225-231 Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88: 583-596 Scher MS: Neonatal seizure classification: A fetal perspective concerning childhood epilepsy. Epilepsy Research 2006; 70S: S41-S57

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Acarregui MJ: Neonatal Seizures. Iowa Neonatology Handbook: Neurology 2008; http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatologyhandbook/neurology/seizures.htm; accesat februarie 2010 Volpe JJ: Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn, 4th Ed Philadelphia WB Saunders 2001; 129-159 Scher MS, Aso K, Beggarly ME, Hamid MY, Steppe DA, Painter MJ: Electrographic seizures in preterm and full term neonates: clinical correlates, associated brain lesions and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91(1): 128-134 Legido A, Clancy RR, Berman PH: Neurologic outcome after electroencephalographically proven neonatal seizures. Pediatrics 1991; 88(3): 583-596 Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care. 5th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008; 483-528 Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M: Anticonvulsivants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art.No.: CD001240.DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, Armatti S, Wang Z, Gardiner JC et al: Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures. N Engl J Med 1999; 341(7): 485-489 Boylan GB, Rennie J M, Pressler R et al: Evaluation of phenobarbitone treatment for neonatal seizures. Arch Dis Child 2001; 84(suppl 1): A3 Paradisis M, Neonatal Seizures, Departament of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital, 2005; ttp://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Neonatologia/RPAManualof Newborncare2005.pdf Stamatin M: Neonatologie Probleme actuale, Ed Junimea Iai 2003; 155-160 Hellstome Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW: Low risk of seizure recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child 1995; 72: F97-101 American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 Popescu V: Neurologie pediatric. Vol 1, Ed Teora Bucureti 2001; 601-900 CSMC NICU Teaching Files: Neonatal Seizures, Division of Neonatology, Cedars Sinai Medical Centre, Los Angeles, USA. Neonatology on the Web 2008; http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat februarie 2010 Scher MS. Neonatal seizures. In: Avery s diseases of newborn. Taeuch HW, Ballard RA, Gleason Ca, 8th Ed Elsevier Saunders, 2005; 956-975 Mizrahi EM: Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures, UpToDate, 2006, http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~11cmmzgo/LSB/3J; accesat februarie 2010 Mizrahi EM: Etiology and prognosis of neonatal seizures, UpToDate, 2006, http://www.uptodate.com/patients /content/topic.do?topicKey=~he1e1zgo/LSB/3J; accesat februarie 2010 Shah DK, de Vries LS, Hellstrm-Westas L, Toet MC, Inder TE: Amplitude-Integrated Electroencephalography in the Newborn: A Valuable Tool. Pediatrics 2008; 122: 863-865 Wilker RE, Hypoglycemia and hyperglycemia. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal th Care, 6 Ed Lippincott WW 2008; 540-546 Abrams SA: Abnormalities of serum calcium and magnesium. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: th Manual of Neonatal Care, 6 Ed Lippincott WW 2008; 550-555 Scher MS: Neonatal Seizures: prenatal contributions to a neonatal brain disorders. In Spitzer AR: Intensive nd care of the fetus and neonate, 2 Ed Elsevier Philadelphia 2005; 837-843 Gomella TL: Neonatology On call problems, Lange-McGraw-Hill 2009, 293-304 Cucerea M: Ghid de diagnostic i tratament al convulsiilor neonatale. Ghid naional; 1-13 McBride MC, Laroia N, Guillet R: Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 55(4): 506-513 Levene M: The clinical conundrun of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86: F75-F77 Saloojee H. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia: RHL practical aspects (last revised: 10 October 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization; http://apps.who.int/rhl/newborn/hsguide/en/; accesat februarie 2010 Toet MC, de Vreies LS: eNeonatal Review. Volume 3 No 8; The Jonhs Hopkins University School of Medicine and the Institute for Jonhs Hopkins Nursing 2006; http://www.hopkinscme.edu/ofp/eneonatalreview/Newsletters/0406.html#article3; accesat februarie 2010 Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME, Steppe DA, Macpherson TA: Neonates with electrically confirmed seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol 1998; 19: 37-41 Glass HC, Pham TN, Danielsen B, Towner D, Gudden D, Wu YW: Antenatal and intrapartum risk factors for seizures in term newborns: a population-based study, California 1998-2002, J Pediatr 2009; 154: 24-28 Jensen FE: The role of glutamate receptor maturation in perinatal seizures and brain injury. Int J Devl Neuroscience 2002; 20: 339-347 Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, Murphy L, Robertson R, Stewart J et al: The current etiologic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics 2006; 117: 1270-1280 Wirrell EC: Neonatal seizures: to treat ot not to treat? Semin in Pediatr Neurol 2005; 12: 97-105

39. Mizrahi EM: Treatment of neonatal seizures, UpToDate 2006; http://www.utdol.com/patients/content /topic.do?topicKey=~PN5PAyhqFDRlFVI; accesat februarie 2010 40. Brunquell PJ, Glennon CM, DiMario FJ, Lerer T, Eisenfeld L: Prediction and outcome based on clinical seizure type in newborn infants. J Pediatr 2002; 140(6): 707-712 41. Greisen G, Hellstrom-Vestas L, Lou H, Rosen I, Svenningsen NW: EEG depression and germinal layer haemorrhage in the newborn. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 519-525 42. Patrizi S, Holmes GL, Orzalesi M, Allemand F: Neonatal seizures: characteristics of EEG ictal activity in preterm and full-term infants. Brain & Development 2003; 25: 427-437 43. Cucerea M, Simon M: Nou nscutul normal: evaluare, nutriie, ngrijire. University Press Tg. Mure 2009; 107-142 th 44. Berhrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics. 17 Ed Saunders 2004; 566-569, 610-613, 2005-2012 45. Scher MS: Controversies regarding neonatal seizure recognition. Epileptic Disorders 2002; 4(2): 139-158 46. Sherlock RL, Synnes AR, Grunau RE, Holsti L, Hubber-Richard P, Johannesen D: Long term outcome after neonatal intraparenchymal echodensities with porencephaly. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 127-131 47. Narvey M, Fletcher MA: Physical assessment and classification. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins th 6 Ed Philadelphia PA, 2005; 327-350 48. Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 1987; 37: 18371844 49. Sheth RD: Neonatal Seizures. Mayo College of Medicine. Nemours Childrens Clinic 2009; http://emedicine.medscape.com/article/1177069-overview; accesat februarie 2010 50. Miller SP, Shevell MI: Neonatal seizures: unusual cases. Semin in Pediatr Neurol 1999; 6(3): 1301-1307 51. Bhutta AT, Anand KJS: Vulnerability of the developing brain. Neuronal mechanisms. Clin Perinatol 2002; 29: 357-372 52. Biagioni E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G: Electroclinical correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2: 117-125 53. Laroia N, Guillet R, Burchfiel J, McBride MC: EEG background as predictor of electrographic seizures in highrisk neonates. Epilepsia 1998; 39: 545-551 54. Weiner SP, Painter MJ, Geva D, Scher MS: Neonatal seizures: electroclinical dissociation. Pediatr Neurol 1991; 7: 363-368 55. Sheth RD: Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures, Pediatr Neurol 1999; 20: 27-30 56. UCSF Children s Hospital California USA: Neonatal Seizures in Intensive Care Nursery House Staff Manual, 2004. The Regents of the University of California, 140 143; http://www.ucsfchildrenshospital.org/pdf/manuals/48_Seizures.pdf; accesat februarie 2010 57. Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries LS, Greisen G: Amplitude-integrated EEG classification and interpretation in preterm and term infants. NeoReviews 2006; 7(2): e76-e87 58. Viniker DA, Maynard DE, Scott DF: Cerebral function monitor studies in neonates. Clin Electroenceph. 1984; 15: 185-192 59. Bjerre I, Hellstrom-Vestas L, Rosen I, Svenningsen NW: Monitoring of cerebral function after severe birth asphyxia in infancy. Arch Dis Child 1983; 58: 997-1002 60. Sheth RD, Buckley DJ, Gutierrez AR: Midazolam in the treatment of refractory neonatal seizures. Clin Neuropharmacol 1996; 19(2): 165 -170 61. Sheth RD: Electroencephalogram in developmental delay: specific electroclinical syndromes. Semin Pediatr Neurol 1998; 5(1): 45-51 62. McBride MC, Laroia N, Guillet R: Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopmental outcome. Neurology 2000; 506-513 63. Rufo-Campos M, Gonzales Meneses Lopez A, Rangel-Pineda C: Cerebral seizuress in neonatal period: semiology, evolution and factors of influence. Rev Neurol 2000; 31(4): 301-306 64. Mizrahi EM, Plouin P, Kellaway P: Neonatal seizures. In: Engel J Jr, Pedley TA: Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia, PA Lippincott-Raven Publishers 1997; 647-663 65. Mizrahi EM, Kellaway P: Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology 1987; 37: 18371844 66. Kellaway P, Mihrahi EM, Hrachovy RA: Seizures of newborns and infants. In: Wada JA, Ellingson RJ: Handbook of electroencephalography and clinical neurophysiology. Revised series. Clinical neurophysiology of epilepsy Vol 4. Amsterdam Elsevier 1990; 311-330 67. Scher MS: Neonatal seizures and brain damage. Pediatr Neurol 2003; 29: 381-390 68. Ognean L: Urgene neonatale. In Czekelius P, Ognean L, Schneider A: Urgene ginecologice, obstetricale i neonatologice, Ed Medical Bucureti 2009; 165-299 69. Rennie JM, Boylan GB: Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003, 16(2): 177-181 70. Popescu A, Ognean ML: Convulsiile neonatale. In Popescu A, Ognean ML: Neonatologia noiuni fundamentale, Ed Medical Cluj 2003; 432-464 71. Haller JO: Textbook of Neonatal Ultrasound. The Parthenon Publishing Group New York 1998; 53-59 72. Ognean ML, Cucerea M: Ecografia transfontanelar n perioada neonatal noiuni introductive, Ed Alma Mater Sibiu 2009; 55 75.

73. Scher MS, Trucco GS, Beggarly ME: Neonates with electrically confirmed seizures and possible placental associations. Pediatr Neurol 1998; 19(1): 37 41 74. Glass HC, Bonifacio SL, Sullivan J, Rogers E, Ferriero DM, Goldstein R, Barkovich AJ: Magnetic resonance imaging and ultrasound injury in preterm infants with seizures. J Child Neurol 2009; 24(9): 1105-1111 75. Mizrahi EM: Neonatal epileptic syndromes. Neonatology on the Web 2006; http://www.neonatology.org/index.html; accesat ianuarie 2010 76. Holmes GL, Khazipov R, Ben-Ari Y: New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13(1): A3-8 77. Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001240. DOI: 10.1002/14651858.CD001240.pub2 78. Painter MJ, Alvin J: Neonatal seizures. Curr Treat Options Neurol 2001; 3(3): 237-248 79. Ministerul Sntii i Familiei: Ordinul Ministrului Sntaii i Familiei nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a seciilor de spital de specialitate obstetric, ginecologie i neonatologie............................................... 80. Friedman M, Baumgart S: Termal regulation. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6th Ed Philadelphia PA, 2005; 445-459 81. Neonatal Transfer Service London Kent Surrey & Sussex: Guidelines for management of neonatal seizures, 2008; http://www.neonatal.org.uk/documents/1458.pdf; accesat ianuarie 2010 82. Gilman JT, Gal P, Duchowny MS, Weaver RL, Ransom JL: Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures. Pediatrics 1989; 83: 674-678 83. Broner CW, Stidhamabc GL, Westenkirchnerabc DF, Watson DC: A prospective, randomized, double-blind comparison of calcium chloride and calcium gluconate therapies for hypocalcemia in critically ill children. J Pediatr 1990; 117(6): 986-989 th th 84. Lacy C, Armstrong LL, Naomi Ingrim, Lance LL: 4 Ed Drug Information Handbook. 4 Ed Hudson LexiComp. 1996 85. Koo WWK, Tsang RG: Calcium and magnesium homeostasis. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: th Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005; 847-876 86. Nafday SM, Brion LP, Benchimol C, Satlin LM, Flynn JT, Edelman CM Jr: Renal disease. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, th Lippincott Williams Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005; 981-1065 87. Hill A: Neurological and neuromuscular disorders. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s th Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005;1384-1409 88. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken GH: Bacterial and fungal infections. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams th Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005; 1235-1273 89. Mustonen K, Mustakangas P, Uotila L, Muir P, Koskiniemi M: Viral infections in neonates with seizures, J Perinatol Med. 2003; 31(1): 75-80 90. Burton BK: Inherited metabolic disorders. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology th Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005; 965-980 91. Hill A, Volpe JJ: Neurology of the newborn, In Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG: Pathophysiology and th Management of the Newborn, 4 Ed JB Lippincott 1994; 1118-1120 92. Orlando A. Torres, Van S. Miller, Neil M. R. Buist, and Keith Hyland: Folinic Acid-Responsive Neonatal Seizures. J Child Neurol 1999; 14: 529 532 93. Boylan GB, Rennie JM, Chorley G et al: Second line anticonvulsivant treatment of neonatal seizures: an open comparative study using video EEG monitoring. Neurology. 2004; 62(3): 486-488 94. Booth D, Evans DJ: Anticonvulsivants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art.No.: CD004218.DOI: 10.1002/14651858.CD004218.pub2. 95. Taylor S, Tudur Smith C, Williamson PR, Marson AG: Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art.No.: CD002217.DOI: 10.1002/14651858.CD002217. 96. Shany E, Benzaqen O, Watemberg N: Comparison of continuous drip of midazolam or lidocaine in the treatment of intractable neonatal seizures. J Child Neurol 2007; 22(3): 255-259 97. Hellstrm-Westas L: Midazolam and amplitude-integrated EEG. Acta Paediatr 2004; 93(9): 1153-1154 98. Booth D, Evans DJ. Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004218. DOI: 10.1002/14651858.CD004218.pub2. 99. Rey E, Radvanyi-Bouvet MF, Bodiou C, Richard MO, Torricelli A, Walti H, Olive G: Intravenous lidocaine in the treatment of convulsions in the neonatal period: monitoring plasma levels. Ther Drug Monit 1990; 12(4): 316-320 100. Malingr MM, Van Rooij LG, Rademaker CM, Toet MC, Ververs TF, van Kesteren C, de Vries LS: Development of an optimal lidocaine infusion strategy for neonatal seizures. Eur J Pediatr 2006; 165(9): 598604 101. Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL, Curless RG, Burke B, Bancalari E: Use of barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia: a randomized controlled trial. J Pediatr 1986; 109(5): 851-856

102. Andre M, Boutroy MJ, Dubruc C, Thenot JP, Bianchetti G, Sola L et al: Clonazepam pharmacokinetics and therapeutic efficacy in neonatal seizures. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30(5): 585-589 th 103. Volpe JJ: Neonatal seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn. 5 Ed Saunders Elsevier 2008; 203-244 nd 104. Bauer LA: Applied Clinical Pharmacokinetics. 2 Ed McGraw Hill Medical Co Inc 2008; 356-397, 485-625 105. McAuley JW, Lott RS: Seizure disorders. In Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo th JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide Therapeutics The Clinical Use of Drugs. 9 Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2009; 54p2-54p37 106. Krauss DM, Pham JT: Neonatal therapy. In Koda-Kimble MA, Young LY, Alldredge BK, Corelli RL, Guglielmo th JB, Kradjan WA, Williams BR: Applide Therapeutics The Clinical Use of Drugs. 9 Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2009; 94p2-94p44 107. Kradjan WA: Anticonvulsivants. In Koda-Kimble MA, Young LY, Guglielmo JB: Applide Therapeutics The th Clinical Use of Drugs. 8 Ed Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins 2004; 253-263 rd 108. Pinel J, Weiss F, Henkens N, Grouzard V: Essential Drugs Practical Guidelines. 3 Ed Medicins Sans Frontieres 2006; 146-210 109. Tutag Lehr V, Chigani HT, Aranda JV: Anticonvulsivants. In Yaffee SJ, Aranda JV: Neonatal and Pediatric Pharmacology Therapeutic Principles in Practice. 3rd Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005; 504-520 110. Dizon MLV, Khan JY, Goldstein J: Neurologic conditions in the newborn. In Green TP, Franklin WH, Tanz RR: Pediatrics Just the Facts. McGraw Hill Med Publishing Div 2005; 119-126 111. Nock ML, Blumer JL: Therapeutic agents. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff & Martins th Neonatal Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Infant, 8 Ed Mosby Elsevier 2006; 1787-1795 112. Scher M Seizures in neonates. In Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff & Martins Neonatal th Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Infant, 8 Ed Mosby Elsevier 2006; 956-975 113. Ward RM, Lugo RA: Drug therapy in the newborn. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s th Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams Wilkins 6 Ed Philadelphia PA 2005; 1507-1556 114. Vitali SH, Camerota AJ, Arnold JH: Anesthesia and analgesia in the neonate. In MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Avery s Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn, Lippincott Williams th Wilkins 6 Ed Philadelphia PA, 2005; 1557-1571 115. Allan WC, Sobel DB: Neonatal intensive care neurology. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(2): 119-128 116. Altenburg J, Vermeulen RJ, Strijers RL, Fetter WP, Stam CJ: Seizure detection in the neonatal EEG with synchronization likehood. Clin Neurophysiol 2003; 114 (1): 50-55 117. Bracci R, Perrone S, Buonocore G: The timing of neonatal brain damage. Biol Neonate 2006; 90: 145-155 118. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG: Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103 119. Caraballo RH, Cersosimo RO, Amartino H, Szepetowski P, Fejerman N: Benign familial infantile seizures: further delineation of the syndrome. J Child Neurol 2002; 17(9): 696-699 120. Cicco R: Neonatal seizures. Neonatologia 2004; I(26-27): 53-57 121. Doose H, Koudriavtseva K, Neubauer BA: Multifactorial pathogenesis of neonatal seizures relationships to the benign partial epilepsies. Epileptic Disord 2000; 2(4): 195-201 122. Edwards HE, Dortok D, Tam J, Won D, Burnham WM: Prenatal stress alters seizure thresholds and the development of kindled seizures in infant and adult rats. Horm Behav 2002; 42(4): 437-447 123. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ, Kean MJ, Hunt RW: Neonatal hypoglicemia and occipital brain injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555 124. Greenfield SA: Brain function. Arch Dis Child 2003; 88: 954-955 125. Haberny KA, Paule MG, Scallet AC, Sistare FD, Lester DS, Hanig JP, Slikker W Jr: Ontogeny of the N-metilD-aspartate (NMDA) receptor system and susceptibility to neurotoxicity. Toxicol Sci 2002; 68(1): 9-17 126. Hawdon JM: Hypoglicaemia in newborn infants: defining the features associated with adverse outcomes a challenging remit. Biol Neonate 2006; 90: 87-88 127. Heath PT, Yusoff NNN, Baker CJ: Neonatal meningitis, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F173F181 128. Hoppen T, Elger CE, Bartmann P: Carbamazepine in phenobarbital-nonresponders: experience with ten prematures. Eur J Pediatr 2001; 160(7): 444-447 129. Johnston MV: Excitotoxicity in neonatal hypoxia. Ment Ret Dev Disabil Res Rev 2001; 7(4): 229-234 130. Klebermass K, Kuhle S, Kohlhauser-Vollmuth C, Pollack A, Weninger M: Evaluation of Cerebral Function Monitor as a tool for neurophysiological surveillance in neonatal intensive care patients. Childs Nerv Syst 2001; 17(9): 544-550 131. Kneen R, Solomon T, Appleton R: The role of lumbar puncture in children with suspected central nervous system infection. BMC Pediatrics 2002; 2: 8-12 132. Knight DB: Neonatal shaken baby syndrome, lessons to be learned. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F161 133. Kossoff EH, Silvia MT, Maret A, Crakushansky M, Vining EP: Neonatal hypocalcemic seizures: case report and literature review. J Child Neurol 2002; 17(3): 236-239 134. Kostovic I, Jovanov-Milosevic N: The development of cerebral connections during the first 20-45 weeks gestation. Semin in Fetal & Neonatal Med 2006; 11: 415-422 135. Kramer U Neonatal seizures. Harefuah 2002; 141(9): 815-819, 857 136. Kultima K, Nystrom A-M, Scholz B, Gustafson A-L, Dencker L, Stigson M: Valproic acid teratogenicity: a toxicogenomics approach. Environ Health Perspect 2004; 112(12): 1225-1235

137. Lante F, Meunier J, Guiramand J, Maurice T, Cavalier M, de Jesus Fereira M-C et al: Neurodevelopmental damage after prenatal infection: role of the oxidative stress in the fetal brain. Free Radical Biol & Med 2007; 42: 1231-1245 138. Lavery S, Shah D, Filan P, Hunt RW, Inder TE: Detection of cerebral injury and seixures in the term encephalopathic infant a comparison between two bedside EEG tools. PAS 2005; 57: 1462 139. Leijser LM, de Vries LS, Cowan FM: Using cerebral ultrasound effectively in the newborn infant. Early Human Develop 2006; 82: 827-835 140. Malik BA, Butt MA, Shammoon M, Tehseen Z, Fatima A, Hashmat N: Seizures etiology in the newborn period. JCPSP 2005; 15(12): 786-790 141. Malinger G, Lev Dorit, Lerman-Sagie T: Fetal central nervous system: MR Imaging versus dedicated US need for prospective, blind, comparative studies. Radiology 2004; 232(1): 306-307 142. McCabe BK, Silveira DC, Cilio MR, Cha BH, Liu X, Sogawa Y, Holmes GL: Reduced neurogenesis after neonatal seizures. J Neurosci 2001; 21(6): 2094-2103 143. McLean C, Ferriero D: Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin in Perinatol 2004; 28: 425-432 144. Mirmiran M, Barnes PD, Keller K et al: Neonatal brain magnetic resonance imaging before discharge is better than serial cranial ultrasound in predicting cerebral palsy in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 2004; 114(4): 992-998 145. Mondal RK, Chakravorty D, Das S: Hemiconvulsion, hemiplegia, epilepsia syndrome and inherited protein S deficiency. Indian J Pediatr 2006; 73: 157-159 146. Montenegro MA, Guerreiro MM, Caldas JP, Moura-Ribeiro MV, Guerreiro CA: Epileptic manifestations induced by mydazolam in the neonatal period. Arq Neuropsiqiuatr 2001; 59(2A): 242-243 147. Mulley JC, Scheffer IE, Petrou S, Berkovic SF: Channelopathies as a genetic cause of epilepsy. Curr Opin Neurol 2003; 16(2): 171-176 148. Navakatikyan MA, Colditz PB, Burke CJ, Inder TE, Richmond J, Williams CE: Seizure detection algorithm for neonates based on wave-sequence analysys. Clinical Neurophysiology 2006; XX: 1-14 149. Nelson KB, Lynch JK: Stroke in newborn infants. The Lancet Neurology 2004; 3: 150-158 150. Ng E, Klinger G, Shah V, Taddio A: Safety of benzodiazepines in newborns. Ann Pharmacother 2002; 36(78): 1150-1155 151. Noerr B: Lorazepam. Neonatal Netw 2000; 19(8): 65-67 152. Nordli DR, De Vivo DC: Classification of infantile seizures: implications for identification and treatment of inborn errors of metabolism. J Child Neurol 2002; 17(suppl 3): S3-S7 153. Pinto LC, Giliberti P: Neonatal seizures: background EEG activity and the electroclinical correlation in full term neonates with hypoxic-ischemic encephalopahy. Analysis by computer-synchronized long-term polygraphic video-EEG monitoring. Epileptic Disord 2001; 3(3): 125-132 154. Popescu V: Etiologia convulsiilor neonatale. VM 2005; 35: 2 155. Pote M, Kulkarni R, Agarwal M: Phenobarbital toxic levels in a nursing neonate. Indian Pediatr 2004; 41(9): 963-964 156. Praveen V, Patole SK, Whitehall JS: Hyperekplexia in neonates. Postgrad Med 2001; 77(911): 570-572 157. Sato Y, Okumura A, Kato T, Hayakawa F, Kuno K, Watanabe K: Hypoxic ischemic encepahlopathy associated with neonatal seizures without other neurological abnormalities. Brain & Development 2003; 25: 215-219 158. Shalak LF, Laptook AR, Velaphi SC, Perlman JM: Amplitude-integrated electroencephalography coupled with an early neurologic examination enhances prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy. Pediatrics 2003; 111(2): 351-357 159. Tharp BR: Neonatal seizures and syndromes. Epilepsia 2002; 43(suppl 3): 2-10 160. Ulvi H, Mungen B, Yakinci C, Yoldas T: Pyridoxine-dependent seizures: long-term follow-up of two cases with clinical and MRI findings and pyridoxine treatment. J Trop Pediatr 2002; 48(5): 303-306 161. Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK: Seizures in the newborn. Indian J Pediatr 2001; 68(10): 967972 162. Vigevano F: Benign familial infantile seizures. Brain & Development 2005; 27: 172-177 163. Via GA, Ene V, Ognean ML, Iridon M: Aspecte etiopatogenetice in convulsiile neonatale. Revista SNPCAR 2003; 6(1): 68-77 th 164. Volpe JJ: Neonatal seizures. In Neurology of the newborn. 4 Ed WB Saunders Co 2001; 178-206 th 165. Volpe JJ: Teratogenic effects of drugs and passive addiction. In Neurology of the newborn. 4 Ed WB Saunders Co 2001; 859-887 166. de Vries LS, Verboon-Maciolek MA, Cowan FM, Groenendaal F: The role of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of infections of the central nervous system. Early Human Develop 2006; 82: 819-825 167. Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 2002; 29(4): 651-674 168. Whitelaw A, White RD: Training neonatal staff in recording and reporting continuous electroencephalography. Clin Perinatol 2006; 33: 667-677 169. Wirrell EC, Armstrong EA, Osman LD, Yager JY: Prolonged seizures exacerbate perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 2001; 445-454

10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Monika Rusneac Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitat Dr. Mihai Horga UNFPA Nicu Fota - CRED

Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 5-6 martie 2010 Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Maternitatea Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Spitalul Clinic Obstetric-Ginecologie 2 Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Carmen Voicil - IOMC Polizu, Bucureti Dr. Leonard Nstase - IOMC Polizu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Roxana Iliescu Fundaia Cred Invitai Nicu Fota - Fundaia Cred Dr. Gabriela Cristior, MS UMP APL2 10.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
[23,25,29,56,57]

10.3. Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii Tipul convulsiei subtile Inciden cele mai frecvente (50 75 %)

Apare la: - nounscut prematur i matur

Caracteristici clinice - micri (automatisme) orofaciale: deschiderea gurii, masticaie, plescitul buzelor, clipire, devierea ochilor, privire fix - micri ale membrelor: pedalare, boxare - modificri vegetative (autonome): instabilitatea tensiunii arteriale, tahicardie, apnee central - contracturi repetitive care nu pot fi stopate dac se fixeaz membrul - pot fi focale sau generalizate - contractur a trunchiului, membrelor, devieri ale globilor oculari, - generalizate sau focale (mai rare) - focale, multifocale sau generalizate

Aspect EEG - frecvent fr corelare cu EEG, - modificrile EEG sunt mai frecvente atunci cnd apar semnele oculare.

clonice

23 - 40%

- mai frecvent la matur

- corelate cu modificri pe EEG

tonice

2 23 %

- mai frecvent la prematur - rare

mioclonice

8 18 %

10.4. Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale ) Etiologie Encefalopatie hipoxic ischemic Tulburri Hipoglicemia metabolice Hipocalcemia precoce Hipocalcemia tardiv Hipomagneziemia Hiper-hiponatremia Sevraj Toxicitatea anestezicelor locale Piridoxindependena Anomalii ale moleculelor mici (aminoacizi, acizi organici, ciclul ureei) Anomalii ale organitelor subcelulare (anomalii mitocondriale i peroxizomale)

[30,56]

Debut < 3 zile < 2 zile zile 2-3 zile > 7 zile < 3 zile primele zile

Prematur +++ + + +

Matur +++ + +

Infecii intracraniene Infecii intrauterine Afeciuni vasculare cerebrale

< 3 zile Meningite bacteriene ( Escherichia Coli, Streptococ grup B, Listeria Encefalit viral (herpes simplex, enterovirus) CMV, toxoplasmoz, HIV, rubeol, sifilis Hemoragie intraventricular Hemoragie subarahnoidian primar Hematom subdural/epidural Necroz ischemic focal (stroke) Tromboz sinusal Boli neurocutanate (scleroz tuberoas, incontinenta pigmenti) Encefalopatia epileptic (encefalopatia mioclonic precoce, encefalopatia epileptic infantil precoce) Convulsii neonatale familiale benigne

++

++

> 3 zile < 3 zile < 1 zi variabil variabil variabil

++ ++

++

++ ++ + ++

Defecte de dezvoltare Sindroame epileptice

++

Frecvena: +++ (foarte frecvent), ++ (mai puin frecvent), + (rar), fr + (extrem de rar).

10.5. Anexa 5. Factorii de risc ai convulsiilor neonatale Factori de risc materni - antenatali Factori de risc intrapartum Vrsta mamei peste 40 de ani Suprapurtare (peste 42 sptmni) Nuliparitate Travaliu prelungit Diabet zaharat gestaional Expulzie precipitat sau prelungit Diabet zaharat preexistent sarcinii Istoric de suferin fetal Istoric familial de boli endocrine sau metabolice Disproporie feto-pelvin Istoricul familial de manifestri convulsive i Fei mici decese neonatale Toxemie gravidic Prolabarea cordonului ombilical Tulburri placentare Prezentaii anormale Hemoragii n sarcin Aplicare de forceps Stri febrile materne) Traumatism obstetrical Tip de anestezie utilizat n expulzie Naterea prin operaie cezarian Ruperea prematur a membranelor Infecii materne: corioamniotit, alte infecii materne, febr fr context infecios [13] Scorul Apgar la 1, 5, 10, 15, 20 minute

[6,13,64]

10.6. Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale Cauze Observaii A. Perinatale 1. Hipoxiaischemia - poate fi cu afectare global (asfixia perinatal) cerebral - poate fi cu afectare focal (infarct arterial sau tromboz venoas [1,6] cerebral) 2. Hemoragiile - manifestrile convulsive apar ca o consecin a traumatismului cranian i intracraniene asfixiei: a. hemoragia subarahnoidian apare la nou-nscutul la termen sau care se apropie de termen n cazurile unor nateri laborioase, aplicare de forceps sau vaccum extractor, dar poate apare i cazul naterilor netraumatice aa numita hemoragie parturiional; n aceste cazuri convulsiile (focale sau multifocale) debuteaz n prima sau a doua zi de via, iar n perioada intercritic nou-nscutul are stare general bun. b. hemoragia subdural: convulsii focale cu debut n primele 24 ore, asociate cu naterile traumatice, macrosomi i aplicarea dificil de forceps; c. hemoragia n plexurile coroide la nou-nscutul la termen; d. hemoragia intraventricular: formele grave se asociaz cu deteriorare [7] rapid i deces ; mecanismele implicate sunt instabilitatea presiunii i fluxului sanguin cerebral, respectiv distruciile determinate de radicalii liberi [5] de oxigen eliberai n perioada de reperfuzie . B. Malformaiile 1. malformaii vasculare - anevrisme, malformaii arterio-venoase; sistemului nervos cerebrale central 2. tulburri de dezvoltare - hidrocefalie, holoprozencefalie, hidranencefalie, agenezie de corp calos, ale SNC: microgiria, pahigiria, agiria; 3. sindroame - neurofibromatoza, scleroza tuberoas, sindromul Sturge Weber. neurocutanate:

Inciden - 40 % - 15 % - 15%
[1]

Prognostic nefavorabil

Favorabil n 90% din cazuri.

nefavorabil

- 5%

[1]

C. Tulburri metabolice

1.Tranzitorii, rapid corectabile: a. hipoglicemie:

b. hipocalcemie b.1. precoce b.2. tardiv c. hipomagneziemie

d. hiponatremie

e. hipernatremie 2. Persistene/erori nnscute a. Piridoxindependena

- grupe de risc: nou-nscut SGA, prematur, nou-nscut LGA, asfixia, sindrom Beckwith Wiedemann - encefalopatia hipoglicemic implic hiperexcitabilitate, apnee, instabilitate [1,8] termic, letargie, convulsii - cauza: hipoparatiroidismul tranzitoriu - este mai frecvent la nou-nscuii prematuri, SGA, LGA - convulsiile nu rspund la tratamentul cu calciu - convulsiile sunt focale sau multifocale iar intercritic nou-nscutul este [1,9] hiperalert - asociat de obicei cu hipomagneziemia - survine mai frecvent la nou-nscuii din mame subnutrite cu deficit de [9] transfer placentar i absorbie intestinal redus - datorit pierderilor crescute de natriu (insuficien cortico-suprarenal, diaree acut, boli renale) - secundar reteniei crescute de ap (perfuzarea excesiv de lichide) - consecutiv secreiei inadecvate de ADH (asfixie, meningit, boli pulmonare) [2] - convulsiile sunt nsoite de hipertonie - datorit restriciei de lichide (vrsturi, febr) - ca urmare a pierderii renale i extrarenale de ap (glicozurie, diabet, febr, detres respiratorie), - dup suprancrcare cu sodiu (corectarea excesiv a acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu) - hipernatremia determin creterea osmolaritii plasmatice i a celulelor cerebrale, iar la corecia osmolaritii cu lichide hipotone se produce edem [1,9] cerebral (hemoragii intracraniene i convulsii)

- convulsiile debuteaz n primele ore de via, fiind nsoite de hipotonie. - administrarea de piridoxin 100 mg i.v. determin cedarea (cuparea) convulsiilor [4] - suplimentarea piridoxinei este necesar toat via

b. Tulburri n metabolismul aminoacizilor:

b.1. leucinoza

b.2. fenilcetonuria

D. Infecii E. Cauze toxice:

b.3. anomalii enzimatice ale ciclului ureei b.4. acidemii organice Bacteriene, Virale e.1. Intoxicaia cu anestezice locale e.2.ntreruperea brusc a administrrii de droguri mamei

F. Convulsii neonatale idiopatice

f.1. Convulsiile familiale benigne f.2.Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a:

- debut dup un interval liber de 4 5 zile cu semne de suferin cerebral grav: convulsii, com, tulburri respiratorii, cianoz nsoite de hipoglicemie i acidoz metabolic - diagnosticul se confirm prin cromatografia aminoacizilor plasmatici - debutul se produce de obicei dup un interval liber de cteva luni de la natere, nou-nscuii pot prezenta ntrziere n creterea intrauterin, microcefalie, hiperexcitabilitate, vrsturi, convulsii, urini cu miros de oarece - depistarea se face prin testul Guthrie: valori sanguine de fenilalanin peste 4 mg% dup 5 zile de via - tratament: regim srac n fenilalanin - tabloul clinic este dominat de vrsturi, deshidratare, convulsii, com asociate cu hiperamoniemie [4] - manifestri clinice prin vrsturi, deshidratare i convulsii - cu debut precoce: Streptococ grup B, Escherichia Coli [10,11] - TORCH, lues, HIV, Coxsackie B - medicamente administrate mamei sau nou-nscutului - (derivai de procain): hipotonie, bradicardie, pupile fixe, convulsii n primele [1,8] 6 ore dup natere - (hipnotice, anestezice, barbiturice cu durat scurt de aciune, droguri ilicite): apariia convulsiilor este variabil, imediat dup natere sau dup un interval liber de 10 30 zile - nou-nscuii care provin din mame care consum heroin prezint n perioada neonatal tremurturi, strnut i tulburri gastrointestinale; momentul cel mai susceptibil pentru apariia convulsiilor neonatale declanate de ntreruperea drogurilor la mam este ziua a 10 a de via; cu ct intervalul dintre ultima doz i natere este mai mare cu att este mai scurt intervalul de debut al convulsiilor - nou-nscuii care provin din mame toxicomane (heroin, metadon) trebuie [4] monitorizai obligatoriu - debuteaz la 2 15 zile dup natere, au transmitere autozomal dominant; starea intercritic este normal, evoluia este favorabil [63] - diagnosticul se bazeaz pe istoricul familial Manifestrile convulsive sunt reprezentate de clonii focale sau multifocale i crize de apnee. n evoluie se poate descrie retard psihic i convulsii tardive. [2] Etiologia este incert (infecii virale, caren de Zn, toxice) .

10.7. Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale Investigaii paraclinice obligatorii Hemograma complet, trombocite Formul leucocitar Grup sanguin, Rh Glicemie Calcemie Magneziemie Ionogram seric (sodiu, potasiu) Investigaii paraclinice suplimentare Gaze sangvine Uree sangvin Bilirubinemie Examen de urin Examenul LCR obinut prin puncie lombar (citologie, chimie, culturi bacteriene) Hemocultur Culturi periferice Electroencefalograma Ecografie transfontanelar Tomografie computerizat Rezonan magnetic nuclear (RMI)- cea mai sensibil modalitate [16,21] imagistic de a stabili etiologia convulsiilor Imunoglobuline specifice TORCH, lues Electroforeza proteinelor Testul Guthrie Screening-ul toxicelor din snge i urin

10.8. Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia (dup Volpe JJ, [8] Neonatal Seizures. In Volpe JJ: Neurology of the Newborn 2001 )

Etiologie Encefalopatie hipoxic ischemic Hemoragia intraventricular Hemoragia subarahnoidian Meningita bacterian Anomalii de dezvoltare cerebral Hipocalcemia cu debut precoce Hipocalcemia cu debut tardiv Hipoglicemia Necunoscut

Dezvoltare normal 16-50% 0 10% 85 90% 25 65% 05% 42 50 % 94 100 % 25 50 % 55 62 %

10.9. Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Fenobarbital

[1,8,11,84,85,103-114]

Barbituric anticonvulsivant, sedativ, hipnotic Anticonvulsivant de prima linie n convulsiile neonatale. Terapia sindromului de sevraj neonatal la droguri administrate mamei. Terapia hiperbilirubinemiei directe i colestazei neonatale. Doz de atac: 20 mg/kgc i.v. lent (peste 15 minute, sub 1 mg/kgc/minut) sau n perfuzie. Dac convulsiile continu, se pot administra doze adiionale de 5 mg/kgc la fiecare 5 minute pn la cuparea convulsiilor i pn la o doz total de 40 mg/kgc. Doz de ntreinere: 3-5 mg/kgc/zi i.v., i.m. sau p.o., la 24 ore dup doza de atac. Este preferabil administrarea pe cale i.v., datorit absorbiei inegale n cazul administrrii i.m. Pentru terapia de ntreinere se recomand administrarea dozei de ntreinere n 1-2 prize zilnice i.v., i.m. sau p.o. Depresie respiratorie, hipersensibilitate la Fenobarbital Fenobarbitalul crete clearence-ul plasmatic al Carbamazepinei, Lamotriginei, acidului valproic i teofilinei. Acidul valproic, Fenitoina i Felbamatul scad clearence-ul plasmatic al Fenobarbitalului. Asocierea cu Fenitoin sau Valproat crete concentraia seric a Fenobarbitalului. Alte interaciuni: benzodiazepine, corticosteroizi. Se leag n proporie de 20-25 % de proteinele plasmatice, metabolizarea este predominant hepatic, se elimin n cantitate mare prin urin, are timp de njumtire (T ) lung (43-120 ore), care scade pe parcursul primei luni de via (45 de ore la 28 de zile de via). Nou-nscutul prezint variabilitate mare de distribuie i eliminare, de aceea este recomandat monitorizarea nivelelor serice (mai ales cnd se pierde controlul convulsiilor, cnd se apreciaz risc crescut de toxicitate, la modificri ale dozei i la asocierea altor anticonvulsivante cu care Fenobarbitalul interacioneaz). Nivele serice terapeutice: 15-40 mcg/ml. Pruden: n insuficien hepatic i renal, la asocierea cu alte anticonvulsivante; la doze mari poate fi necesar protezarea respiratorie. n timpul administrrii dozei de atac: monitorizare cardiorespiratorie. Administrarea de durat prezint riscul diminurii performanelor cognitive. Administrarea prea rapid: depresie respiratorie, apnee, hipotensiune. Depresie respiratorie (la concentraie seric peste 60 mcg/ml), sedare (la concentraie seric peste 40 mcg/ml), hipotensiune, bradicardie (la concentraie seric peste 50 mcg/ml), colaps circulator, agitaie psihomotorie paradoxal, anemie megaloblastic, hepatit, dermatit exfoliativ, depresie respiratorie cu risc vital (la concentraie seric peste 80 mcg/ml). Fenitoina Hidantoin Anticonvulsivant de linia nti sau a doua n convulsiile neonatale Doz de atac: 15-20 mg/kgc lent, timp de 30 de minute, n perfuzie endovenoas cu ritm sub 0,5 mg/kgc/minut. Doza de ntreinere: 4-8 mg/kgc la 24 ore, n perfuzie (de 30 minute), se ncepe dup 12 ore de la administrarea dozei de atac. Se dilueaz doar cu ser fiziologic (NaCl 0,9%) 5-10 mg/ml. Se administreaz imediat dup prepararea soluiei (soluia este instabil). Necesit observare atent pentru surprinderea apariiei precipitrii soluiei. Se evit administrarea pe linii centrale a Fenitoinei (dac nu exist alt linie disponibil n afara celei centrale, se va spla cateterul 1-3 ml ser fiziologic nainte i dup administrarea Fenitoinei, cunoscndu-se incompatibilitatea cu heparina). Trebuie evitat calea i.m. (absorbie inegal, durere local i precipitare la locul de injectare). Bradicardie sinusal, bloc sinoatrial, blocuri atrioventriculare congenitale grad II

Administrare

Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare

Contraindicaii

Interaciuni

Observaii

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii

i III. Acidul valproic, amiodarona, cloramfenicolul inhib metabolizarea Fenitoinei (cresc concentraiile plasmatice ale acesteia). Fenitoina crete metabolizarea Carbamazepinei i a Fenobarbitalului. Acidul valproic disloc Fenitoina de pe locusurile de legare de pe proteinele plasmatice. Fenitoina scade concentraiile serice de teofilin i dopamin. Alimentaia prin gavaj continuu nasogastric duce la creterea concentraiei serice a Fenitoinei. Exist risc de precipitare n amestec cu alte medicamente. Se leag puternic de proteinele plasmatice (90-95%), nivelele libere de fenitoin fiind extrem de variabile, este metabolizat hepatic (peste 95%), dar are o cinetic non-liniar (la creteri mici ale dozei pot apare creteri marcate ale concentraiei plasmatice), are T variabil (15-105 ore la nou-nscutul la termen, 15,6-160 ore la prematur n prima lun de via). Capacitatea de metabolizare crete dup vrsta de 2 sptmni, putnd fi necesare reajustri ale dozei. Precauii: administrarea prea rapid poate determina hipotensiune, aritmii, colaps cardiovascular, depresie SNC. Poate cauza iritaie local, inflamaie i necroz cu sau fr semne de infiltraie. Toate aceste reacii se datoreaz concentraiei crescute de propilenglicol (40%) i etanol din formularea parenteral a Fenitoinei. Monitorizare n cursul administrrii: ritm cardiac, alura ventricular, tensiune arterial. Pruden la asocierea cu alte medicamente deprimante ale SNC, n caz de hipotensiune, insuficien sever miocardic, insuficien hepatic, afeciuni renale. Ideal este s se monitorizeze nivelul seric dup 48 de ore de la doza de atac, concentraia seric terapeutic fiind de 8-15 mcg/ml. Reacie de hipersensibilitate, aritmii, hipotensiune, hiperglicemie, colaps cardiovascular, distrucie hepatic, discrazie sangvin; extravazarea determin necroz cutanat. Fosfenitoina Hidantoin, ester (fosfat) al Fenitoinei Anticonvulsivant Nu a fost stabilit prin studii de siguran. Doza se stabilete prin echivalare cu Fenitoina, folosind echivalentul de Fenitoin sodic (FE): 1,5 mg Fosfenitoina = 1 mg Fenitoina Intravenos, intramuscular Absorbie mai rapid dect Fenitoina Aceleai ca i la Fenitoin Aceleai ca i la Fenitoin Fosfenitoina este hidrosolubil iar preparatul de uz intravenos nu conine propilenglicol, de aceea efectele adverse cardiovasculare sunt mai reduse comparativ cu Fenitoina. Fosfenitoina are un pH mai neutru, avnd reacii adverse diminuate n cazul administrrii intramusculare. Fosfenitoina este convertit plasmatic la fenitoin, fosfat i formaldehid. Efectele formaldehidei la nou-nscut nu sunt nc pe deplin elucidate. Aceleai ca i pentru Fenitoin dar cu intensitate diminuat Midazolam Benzodiazepin cu durat scurt de aciune, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant Sedare, anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neonatale, convulsii refractare 0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent sau n perfuzie (n 15 minute); doza se poate repeta la fiecare 2-4 ore, de cte ori este nevoie. Ca terapie de ntreinere se poate administra n perfuzie cu ritm de 0,01-0,06 mg/kgc/or; doza se poate crete cu 0,025 mg/kgc/or pn la un maxim de 0,4 mg/kgc/or n funcie de rspunsul terapeutic.

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut

Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii

Se dilueaz n ser fiziologic sau glucoz 5% pn la o concentraie final de administrare de 0,5 mg/ml. Depresie SNC preexistent sau oc, hipersensibilitate cunoscut Ageni anestezici, depresante SNC, teofilin. n cazul administrrii concomitente de narcotice doza de Midazolam trebuie redus cu 25%. La nou-nscut are distribuie rapid i T de cca 6,5 ore. La prematuri pot fi necesare doze mai mari dect la nou-nscuii la termen. Pruden la nou-nscuii care au primit anterior alte benzodiazepine. Precauii: funcie renal afectat. Se recomand monitorizare: alur ventricular, ritm cardiac, tensiune arterial Sedare, depresie respiratorie, apnee, stop cardiac, bradicardie. Dac administrarea se face rapid n bolus sau la nou-nscuii cu afeciuni SNC preexistente pot apare hipotensiune i/sau convulsii. Administrarea prelungit poate determina sindrom de abstinen la tentativa de ntrerupere. Diazepam Benzodiazepin cu efect sedativ, anticonvulsivant, miorelaxant Sedare, convulsii refractare 0,1-0,3 mg/kgc/doz, i.v. lent (n 3 minute) sau n perfuzie; se poate repeta la 1520 minute, maxim 2 - 3 asemenea doze 0,5-1 mg/kgc intrarectal n status epilepticus: doza maxim este de 2 mg/kgc/zi, i.v. Intravenos, intrarectal (mai rar). Nu se amestec cu alte medicamente i nu se adaug soluiilor perfuzabile de uz intravenos. Se depune n muchi, de aceea utilizarea ca terapie de ntreinere nu este posibil (risc de hipotonie marcat i depresie respiratorie, mai ales dac se administreaz dup un barbituric). Contraindicaii: depresie SNC preexistent sau oc, insuficien respiratorie, afectare hepatic sever, hipersensibilitate cunoscut Asocierea cu barbituricele, narcoticele, antidepresivele asociate crete riscul efectelor adverse ale Diazepamului. Propranololul, ciprofloxacina, acidul valproic prelungesc durata de aciune a Diazepamului. Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitalul cresc metabolizarea Diazepamului. Diazepamul crete nivelele serice de Fenobarbital i poate afecta concentraiile serice ale Digoxinei, Ranitidinei. Doze mici de teofilin pot inhiba aciunea Diazepamului iar cafeina poate antagoniza efectele Diazepamului. T : 31- 48 ore (la prematur chiar 54 de ore), durat scurt de aciune. Se leag puternic de proteinele plasmatice (84-86%), poate disloca bilirubina de pe albumin. Precauii: funcie renal afectat. Monitorizare: alur ventricular, ritm cardiac, tensiune arterial. Sedare, depresie respiratorie i a SNC, stop cardiac, hipotensiune, bradicardie. Lorazepam Benzodiazepin cu efect anticonvulsivant, sedativ, hipnotic, de 5-10 ori mai potent dect Diazepamul Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neonatale; status convulsiv refractar la terapia convenional Doz de atac: 0,05-0,1 mg/kgc/doz, i.v. peste 5 minute; se poate repeta la 1015 minute dac este necesar pn la o doz maxim de 4 mg. Doz de ntreinere: 0,05 mg/kgc/doz i.v., i.m., p.o., i.r. la interval de 6-24 ore, n funcie de rspunsul terapeutic Intravenos pentru terapia de atac: doza se dilueaz n volum egal de glucoz 5%, SF sau ap steril pentru injecii Pentru terapia de ntreinere: i.v., i.m. p.o., i.r. Preparatul pentru admistrare i.v. se poate administra i per os. Depresie SNC preexistent, hipotensiune sever, insuficien respiratorie sever, hipersensibilitate cunoscut

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare

Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare

Contraindicaii

Interaciuni Observaii

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii

La fel ca i alte benzodiazepine, mai ales cu barbituricele i narcoticele. Teofilina scade efectul Lorazepamului. Metabolizare prin glucuronidare, T lung (40 ore), corelat cu vrsta de gestaie. Durata de aciune este mai lung dect a Diazepamului. Preparatul de uz i.v. conine propilenglicol, hiperosmolar, cu risc de a produce acidoz metabolic i nefrotoxicitate. Atenie: pot aprea micri stereotipe de tip convulsiv, de etiologie necunoscut, n special la prematur. Se recomand monitorizarea status-ului respirator n timpul i dup administrare. Precauii: n insuficien hepatic i renal, miastenia gravis neonatal. Similare cu ale Diazepamului: depresie SNC, bradicardie, colaps circulator, depresie respiratorie, tensiune arterial oscilant i simptome gastrointestinale. Dac apare sincop sau stimulare paradoxal a SNC se impune tratamentul discontinuu. Lidocaina Antiaritmic clasa IB de tip amino-amid, anestezic local, anticonvulsivant Status convulsiv refractar la terapia convenional Doz de atac: 2 mg/kg/or n perfuzie n 10 minute, apoi 6 mg/kgc/or 12 ore, 4 mg/kgc/or 12 ore, 2 mg/kgc/or 12 ore i.v., cu reducerea ulterioar a dozei cu 1 mg/kgc/or n fiecare zi Doz de ntreinere: 6 mg/kgc/or. Intravenos, n perfuzie. Se dilueaz cu glucoz 5%. Depresie SNC preexistent, hipotensiune sever, bloc atrioventricular sau sinoatrial, reacii severe la lidocain, terapie concomitent cu antiaritmice din clasa I, bradicardie. Propranololul scade clearence-ul Lidocainei. Fenobarbitalul i Fenitoina cresc clearence-ul Lidocainei. Se leag de proteinele plasmatice (70%) i are metabolizare predominant hepatic. Precauii: insuficien hepatic i renal. Atenionare: nu se administreaz cu Fenitoina (risc de sumare a efectelor cardiotoxice). Se recomand monitorizarea statusului respirator n timpul i dup administrare. Aritmii, hipotensiune i convulsii. La nivele serice de peste 6 mcg/ml exist risc de convulsii i stop respirator Carbamazepina Derivat iminostilben cu structur asemntoare antidepresivelor triciclice cu efect anticonvulsivant Anticonvulsivant de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neonatale Doza de atac: 10 mg/kgc per os, prin gavaj Doza de ntreinere: 10-15 mg/kgc/zi p.o., n 2-4 prize Gavaj oro/nasogastric (absorbia oral 90-100%) Bloc atrioventricular, depresie medular, afeciuni severe hepatice i renale. Crete clearence-ul altor anticonvulsivante (Felbamat, Lamotrigin, Fenitoin, Primidon, Topiramat, acid valproic), al teofilinei i blocanilor canalelor de calciu. Fenitoina i Fenobarbitalul cresc clearence-ul Carbamazepinei. Carbamazepina are risc crescut de neurotoxicitate n asociere cu acidul valproic. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50-90%, T 8-48 de ore. Are capacitatea de a i autoinduce propriul su metabolism hepatic n funcie de doz (dup ce T scade, trebuie crescut doza). Pruden n caz de retenie urinar, afeciuni hepatice, renale, insuficien cardiac i anomalii hematologice. Nivele serice terapeutice: 4-12 mcg/ml. Monitorizarea nivelelor serice este util pentru dozaj optim. Se recomand monitorizare hematologic. Pot apare: leucopenie, trombocitopenie. Rar: anemie aplastic, agranulocitoz, aritmii, hiponatremie, SIADH. Efectele adverse la nou-nscut au fost absente la doze de ntreinere de 15-20

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse

mg/kgc/zi. Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Primidon Deoxibarbituric cu efect anticonvulsivant, sedativ Anticonvulsivant cu rol nc neclar n terapia convulsiilor neonatale Doza de atac: 15-25 mg/kgc p.o. Doza de ntreinere: 10-20 mg/kgc/zi p.o. n 3 prize Per os Hipersensibilitate la Fenobarbital, porfirie Carbamazepina i Fenitoina cresc clearence-ul plasmatic al Primidonului. Acidul valproic scade clerence-ul plasmatic al Primidonului. Metabolizare hepatic (40-60%) cu eliberarea de fenobarbital (metabolitul activ) i feniletilmalonamid, restul se elimin nemodificat pe cale urinar (40-60%). Legarea de proteinele plasmatice nu este semnificativ. De dorit: monitorizarea funciei hepatice i renale. Sunt posibile: somnolen, agitaie, deprimarea SNC, nistagmus, iritabilitate, grea, vrsturi, constipaie, diaree, erupie cutanat. Terapia de durat: tulburri comportamentale, scderea performanelor cognitive, afeciuni ale esutului conjunctiv. Tiopental Barbituric cu efect anestezic general cu debut rapid i durat scurt de aciune Anestezie, terapia convulsiilor refractare 10 mg/kgc i.v. lent n 10 minute sau 2-4 mg/kgc doz de atac urmat de perfuzie cu ritm de 1-6 mg/kgc/or Intravenos, n perfuzie continu (poate apare durere la locul injectrii) Hipersensibilitate la barbiturice. n asociere cu narcoticele, efectele de tip barbituric se sumeaz. Asocierea cu fenotiazine crete riscul de excitabilitate neuromuscular i hipotensiune. Asocierea cu Pentoxifilina poate determina edem acut pulmonar. Este incompatibil cu soluii cu pH acid (de ex. succinilcolina). Se leag n proporie de 80% de proteine plasmatice, metabolizarea este predominant hepatic i se elimin pe cale urinar. Se recomand pruden n cazul afeciunilor hepatice i renale. Se acumuleaz i se redistribuie n organism astel nct efectul persist nc un timp variabil dup oprirea tratamentului. Poate determina rezultate fals crescute ale potasemiei. Fiind un agent anestezic, este obligatorie protezarea respiratorie a pacientului. Se recomand pruden n caz de deprimare cardiorespiratorie, hipotesiune, oc. Depresie cardiovascular i respiratorie (hipotensiune, apnee, obstrucii ale cilor respiratorii). Sunt posibile: aritmii, bronhospasm, laringospasm, strnut, sughi, cscat, cefalee, convulsii, tulburri gastrointestinale (dureri abdominale, diaree), somnolen, tromboflebit. Acid valproic/Valproatul de sodiu Acidul valproic este forma acid liber a valproatului de sodiu, agent chimic cu efect anticonvulsivant nrudit cu acizii grai liberi; forma activ este ionul valproat Anticonvulsivant cu spectru larg de aciune, de linia a 2-a sau a 3-a n convulsiile neonatale Doza de atac: 30-50 mg/kgc rectal sau p.o. Doza de ntreinere: 5-10 mg/kgc p.o. la 12 ore Per os biodisponibilitate de 80-100%; alimentaia scade rata dar nu i cantitatea de medicament absorbit Afeciuni hepatice i/sau renale pre-existente, infecie HIV, depresie medular, afeciuni congenitale ale ciclului ureei, anomalii de coagulare Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitalul, Primidonul cresc clearence-ul plasmatic al acidului valproic. Acidul valproic scade clearence-ul Fenitoinei, Clonazepamului, Carbamazepinei, Primidonului, Lamotriginului, Zidovudinei.

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse

Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90-95%, intrnd n competiie pentru acestea cu bilirubina i Fenitoina, are metabolizare hepatic, T de 1565 ore la nou-nscutul la termen, clearence plasmatic minim la prematuri (la care este necesar reducerea dozelor). Nivelele serice terapeutice sunt de 40-50 mcg/ml la nou-nscut dar trebuie interpretate cu pruden datorit farmacocineticii variabile a acidului vaproic. Toxicitatea apare mai frecvent la nivele serice peste 80 mcg/ml. Se recomand monitorizare hematologic i a funciei hepatice. Sunt posibile: sedare, letargie, tremor, trombocitopenie, tulburri gastrointestinale (greuri, vrsturi, inapeten). Mai rar: hepatotoxicitate, erupii cutanate, leucopenie, edeme. Mai ales n cazul asocierii cu alte anticonvulsivante. Clonazepam Nitrobenzodiazepinic cu efecte anticonvulsivante, miorelaxante i anxiolitice Anticonvulsivant cu rol nc neclar stabilit n convulsiile neonatale Doza de atac: 0,1 mg/kgc/doz i.v. lent Doza de ntreinere: 0,025 mg/kgc i.v. sau per os la 8 ore, maxim 0,5-1 mg/zi. Per os sau intravenos Hipersensibilitate la benzodiazepine, afectare hepatic semnificativ Clonazepamul scade concentraia Carbamazepinei invers, afecteaz nivelele de Fenitoin, crete nivelele de Primidon i Fenobarbital. Fenitoina scade nivelul seric al Clonazepamului. Durat lung de aciune Comune: iritabilitate, agitaie psihomotorie, letargie, apatie, erupie cutanat, diaree, constipaie, uscciunea gurii, inapeten, bradicardie, tahicardie Ocazional: trombocitopenie, convulsii sau creterea frecvenei convulsiilor Rar: incontinen, afectare hepatic, hiperexcitabilitate Pe termen lung: sindrom de sevraj (iritabilitate, insomnie, tremor, convulsii), scderea performanelor cognitive, tulburri de comportament Lamotrigin Feniltriazin structural nenrudit cu anticonvulsivantele convenionale cu efect anticonvulsivant Anticonvulsivant cu spectru larg, cu rol nc neclar n terapia convulsiilor neonatale, de obicei pentru convulsii refractare Nu au fost stabilite prin studii de siguran. S-a obinut cuparea convulsiilor la nou-nscut cu doze de 2-10 mg/zi (nivele serice eficiente de 1-5 mcg/ml). Per os, absorbie (la adult): 90-100% Hipersensibilitate la Lamotrigin sau ingredienii preparatului comercial Acidul valproic scade clearence-ul Lamotriginei (risc crescut de reacii advserse), Carbamazepina i Fenitoina cresc clearence-ul Lamotriginei Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 55%, eliminarea se face prin glucuronidare hepatic dar i pe cale urinar, nemodificat. Avantaj fa de Carbamazepin i Fenitoin: prezervare mai bun a funciilor cognitive i afectare mai redus a comportamentului. Sunt posibile: sedare, leucopenie, agranulocitoz, insuficien hepatic, insomnie, somnolen, vrsturi, diplopie. Cea mai sever: erupie cutanat cu potenial letal (de tip Steven Johnson sau necroz epidermic toxic) sau de tip reacie de hipersensibilitate Topiramat Fructopiranozosulfat cu efect de blocare a gluconeogenezei, inhibare a anhidrazei carbonice i anticonvulsivant Anticonvulsivant cu rol neclar nc n terapia convulsiilor neonatale Nu au fost stabilite prin studii de siguran.

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii

Reacii adverse

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut

Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse

Per os, biodiponibilitate peste 80%. Dozele se cresc treptat, n funcie de toleran. Hipersensibilitate la oricare din componentele preparatului comercial Clearence-ul Topiramatului este crescut de anticonvulsivante cu potenial de inducie enzimatic. Topiramatul poate crete nivelele serice de Fenitoin. Se leag puin de proteinele plasmatice (10-15%), eliminerea se face mai ales renal dar i prin metabolizare hepatic, T la copii este de 15 ore, datele sunt limitate pentru nou-nscut. Nu se cunosc nivelele serice eficiente. Se recomand monitorizarea status-ului hidric, electolitic i acido-bazic. Sunt posibile: sedare, iritabilitate, inapeten, nefrolitiaz (inhibarea slab a anhidrazei carbonice pe termen lung), hipertermie Felbamat Anticonvulsivant cu structur asemntoare meprobamatului Rol neclar n terapia convulsiilor neonatale Nu au fost efectuate studii de siguran la nou-nscut. Per os Hipersensibilitate la Felbamat sau alte componente ale preparatului comercial, sensibilitate cunoscut la carbamai, discrazii sangvine, disfuncii hepatice Fenitoina i Carbamazepina cresc clearence-ul Felbamatului. Felbamatul scade clearence-ul Fenitoinei, acidului valproic, Fenobarbitalului i Carbamazepinei. Prezint metabolizare hepatic i eliminare renal (50%), clearence-ul este crescut la copii. Se recomand monitorizare hematologic i hepatic. Sunt posibile: anemie aplastic, insuficien hepatic acut, insomnie, erupie cutanat, vrsturi, constipaie, diaree Zonisamid Metansolfunamid cu efect anticonvulsivant Rol neclar n terapia convulsiilor neonatale Nu a fost stabilit prin studii de siguran la nou-nscut. Per os, biodisponibilitate per os cca. 80%. Rectal Hipersensibilitate la sulfonamide Fenitoina, Fenobarbitalul i Carbamazepina scad concentraiile plasmatice ale Zonisamidei. Se leag de proteine n proporie de 50-60%, 35% se elimin nemodificat n urin, are T lung (20-63 ore). Nu au fost determinate nivelele serice eficiente. Sunt posibile: somnolen, erupie cutanat, inapenten, nefrolitiaz, hipertermie, tulburri vizuale, dureri abdominale, agitaie, iritabilitate. Vigabatrin Analog structural al GABA cu efect anticonvulsivant Rol neclar n terapia convulsiilor neonatale Nu a fost stabilit prin studii de siguran la nou-nscut. Per os, absorbie rapid i complet Hipersensibiltate la componentele produsului comercial Anticonvulsivantele cu potenial de inducie enzimatic scad T al Vigabatrinului. Vigabatrinul crete clearence-ul Carbamazepinei, Fenitoinei, Fenobarbitalului, Primidonei Legarea de proteine este minim, se elimin mai ales nemodificat prin urin. Se recomand monitorizare oftalmologic i renal. Sunt posibile: sedare, nistagmus, dureri abdominale, tulburri digestive, hipotonie, hipertonie, hiperexcitabilitate, insomnie, deficite vizuale

Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni

Calciu gluconic 10 % (100 mg/ml) Sare de calciu, mineral Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie Doz de atac: 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) (10-20 mg Ca elemental/kgc) Doz de ntreinere: 200-800 mg/kgc/zi (n perfuzie) (20-80 Ca elemental/kgc) Intravenos, n bolus de 10-30 minute. Compatibil cu glucoz 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9 %). Injectarea intramuscular determin necroz i/sau abces local. Fibrilaie ventricular, hipercalcemie Multe soluii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluia de gluconat de calciu (se recomand verificarea atent a compatibilitii). Efect inotrop sinergistic n asociere cu Digoxin (risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbia Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie n asociere cu diuretice tiazide. ++ Conine 9,8 mg Ca /ml. Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creterea fluxului plasmatic renal, natriurez, creterea diurezei. Extravazarea soluiei determin celulit sau necroz tisular. Sunt posibile: constipaie, tulburri digestive. Injectarea rapid determin vasoldilataie, aritmii, hipotensiune, bradicardie i chiar stop cardiac. Clorur de calciu 10% (100 mg/ml) Sare de calciu, mineral Hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperpotasemie Doz de atac: 35-70 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg) (10-20 mg Ca elemental/kgc) Doz de ntreinere: 75-300 mg/kgc/zi (n perfuzie) (20-80 Ca elemental/kgc) Intravenos, n bolus de 10-30 minute Injactarea intramuscular sau subcutanat determin necroz tisular sever. Fibrilaie ventricular, hipercalcemie Multe soluii de uz intravenos sunt incompatibile cu soluia de gluconat de calciu (se recomand verificarea atent a compatibilitii). Efect inotrop sinergistic n asociere cu Digoxin (risc crescut de aritmie). Poate diminua absorbia Ciprofloxacinei. Risc de hipercalcemie n asociere cu diuretice tiazide. ++ Conine 27 mg Ca /ml. Administrarea de calciu gluconic se poate solda cu creterea fluxului plasmatic renal, natriurez, creterea diurezei. Extravazarea soluiei determin celulit sau necroz tisular. Se recomand monitorizarea atent a venei utilizate. Sunt posibile: constipaie, tulburri digestive. Injectarea rapid determin vasodilataie, aritmii, hipotensiune, bradicardie i chiar stop cardiac. Piridoxina (vitamina B6, piridoxal, piridoxamin) Vitamin Deficit de piridoxin, convulsii piridoxin-dependente, anomalii congenitale ale metabolismului aminoacizilor Doza de atac: 50-100 mg i.v., i.m. Doza de ntreinere: 20-200 mg/zi i.v., p.o. (necesarul crete cu vrsta) Intravenos iniial, ulterior se poate continua terapia per os Hipersensibilitate la piridoxin sau la oricare alt component al preparatului comercial La ntreruperea brusc a terapiei poate apare sindrom de sevraj. La doze mari poate surveni somnolen, deficit de acid folic, grea. Acid folic (vitamina B9) Vitamin din complexul B Terapia anemiilor megaloblastice prin deficit de acid folic, terapia convulsiilor

Observaii

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni

Observaii

Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse Numele medicamentului Clasificare Indicaii

Doza la noun scut Administrare Contraindicaii Interaciuni Observaii Reacii adverse

acid folic-responsive, substituie n cazul terapiilor cu antagoniti ai acidului folic (de ex. anticonvulsivante) 2-20 mg n 2 prize (pentru terapia convulsiilor acid folic-responsive) 2,5 mg n 2 prize zilnice i maxim 4 mg/kgc/zi ca terapie de substituie uzual Per os Nu se combin cu terapia specific a toxoplasmozei (sulfadiazin, pirimetamin). Scade eficiena acestor medicamente. Absorbia acidului folic este ngreunat de anticonvulsivante, antiacide i unele antibiotice. Dozele foarte mari scad eficiena Fenitoinei. Acidul folic este instabil (la lumin, aer, ap). Se recomand s fie pstrat n locuri uscate, reci i ntunecate (frigider). Sunt rare. La doze foarte mari pot apare tulburri digestive (grea, inapenten) i insomnie.

10.10. Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale

CONVULSII NEONATALE internare n TINN confort termic monitorizare clinic i paraclinic (FR, FC, TA, SpO2, gaze sangvine) terapie de urgen linie venoas investigaii minimale tratament etiologic

reanimare neonatal (la nevoie)

suport respirator, cardiovascular i metabolic (glucoz)

hipoglicemie hipocalcemie
2 ml/kgc glucoz 10% bolus i.v., apoi PEV 6-8 mg/kgc/min 1-2 ml/kgc calciu gluconic 10% i.v. i 0,1-0,25 ml/kgc MgSO4 i.v.

hipomagneziemie
0,1-0,25 ml/kgc MgSO4 i.v.

Alte etiologii: hipo/hipernatremie, EHIN, hemoragii cerebrale, infecii sistemice sau ale SNC, anomalii structurale ale SNC, boli metabolice congenitale, intoxicaie accidental cu anestezice, sd. de sevraj, hiperbilirubinemie
terapie specific

transfer n unitate de nivel III stabilizare respiratorie i cardiocirculatorie

convulsiile nu se opresc
investigaii etiologice suplimentare

consult neurologie pediatric

monitorizare aEEG

ANTICONVULSIVANT dac convulsiile dureaz peste 3 minute, se repet de peste 3 ori/or sau asociaz compromitere cardiocirculatorie i respiratorie

linia 1

Fenobarbital (de uz i.v.) 20 mg/kgc i.v. n > 15 min. convulsiile nu cedeaz

sau

Fenitoin 15-20 mg/kgc n PEV, max. 0,5 mg/kgc/min

convulsiile se opresc terapie de ntreinere

suport respirator la nevoie

crete cu 5 mg/kgc la 5 min. pn la max. 40 mg/kgc

convulsiile nu cedeaz
Midazolam, Diazepam, Lorazepam, Lidocain, Carbamazepina, Primidon, Tiopental, Valproat de sodiu, Clonazepam, Lamotrigin, Topiramat, Felbamat, Zonisamid, Vigabatrin

linia 2 i 3

convulsiile se opresc

convulsiile nu cedeaz
Piridoxina convulsiile nu cedeaz Acid folic
convulsiile se opresc terapie de ntreinere