Hellp

Gynecologie Obstetrique & Fertilite 36 (2008) 11751190
Point de vue dexpert
Prise en charge du HELLP syndrome Management of HELLP syndrome

G. Beucher a,*, T. Simonet b, M. Dreyfus a
a
Service de gynecologie-obstetrique et medecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Clemenceau, 14033 Caen cedex, France b Departement danesthesie-reanimation, CHU de Caen, avenue Clemenceau, 14033 Caen cedex, France Recu le 7 juillet 2008 ; accepte le 9 aout 2008 Disponible sur Internet le 12 novembre 2008
Resume Deni par lassociation dune hemolyse, dune cytolyse hepatique et dune thrombopenie, le Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets (HELLP) syndrome est une complication de la preeclampsie engageant le pronostic maternel et ftal. Il peut apparatre dans le post-partum (30 %) ` ou en labsence de tout signe de preeclampsie (10 a 20 %). Son diagnostic clinique est difcile car aucun symptome nest pathognomonique. La ` ` presence de douleurs abdominales ou de vomissements lors du troisieme trimestre doit faire evoquer le diagnostic. Les criteres biologiques doivent ` ` etre stricts : hemolyse denie par la presence de schizocytes, dune bilirubine totale superieure a 12 mg/l ou de LDH superieur a 600 UI/l, cytolyse ` ` ` hepatique denie par des transaminases superieures a deux a trois fois la normale et une thrombopenie denie par un taux de plaquettes inferieur a ` ` 100 000 par millimetre cube. Levolution de ces parametres est un facteur pronostique majeur. Les risques de complications maternelles sont ` ` nettement majores par rapport a la preeclampsie severe sans HELLP syndrome : eclampsie, hematome retroplacentaire, coagulation intravasculaire ` disseminee, insufsance renale aigue, deme pulmonaire, hematome sous-capsulaire du foie. La prise en charge dun HELLP syndrome ne peut ` ` senvisager que dans une structure medicale permettant a la fois une reanimation de lenfant (risque de grande prematurite) et de la mere. Le ` traitement du HELLP syndrome est linterruption rapide de la grossesse, par cesarienne ou par voie vaginale selon les cas, des que la maturite ` ftale est acquise ou en presence de complications maternelles. En cas de grande prematurite (inferieure a 32 semaines damenorrhee), une attitude plus attentiste peut se justier an dassurer une meilleure maturite pulmonaire ftale, sous couvert dune surveillance maternoftale stricte. La ` ` corticotherapie a visee maternelle permet de corriger les parametres biologiques, mais il nexiste aucune preuve de ses beneces sur le pronostic ` maternoftal. Levolution dans le post-partum se fait, en general, vers la guerison complete en quelques jours et le risque de recidive est faible lors dune grossesse ulterieure. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. Abstract Dened by the association of hemolysis, hepatic dysfunction and thrombocytopenia, the Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets (HELLP) syndrome can complicate preeclampsia and worsen maternal and fetal prognosis. It can be diagnosed in the immediate postpartum (30%) or in the absence of preeclampsia (1020%). Clinical diagnosis can be difcult because there is no specic symptom. Abdominal pain or vomiting during the third trimester must lead to think about this diagnosis. Biological criteria are well dened: hemolysis by the presence of schistocytes, increased serum total bilirubin > 12 mg/L or LDH > 600 IU/L, hepatic dysfunction by increased transaminases and thrombocytopenia by a platelet count < 100 000/mL. The evolution of those parameters is a major prognostic factor. With the HELLP syndrome, maternal morbidity is dramatically increased compared to isolated preeclampsia with complications such as eclampsia, placental abruptio, disseminated intravascular coagulation, pulmonary edema, acute renal insufciency, subcapsular liver hematoma. The management of a HELLP syndrome requests level 3 hospital with intensive care units for neonate and mother. The treatment of this syndrome requires termination of the pregnancy as soon a possible, either by cesarean section or by vaginal delivery if cervical conditions are optimal (without any maternal or fetal complications). Before 32 weeks, a more expectative attitude could be acceptable with the prematurity permitting corticotherapy for fetal pulmonary maturation. This corticotherapy
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : beucher-g@chu-caen.fr (G. Beucher). 1297-9589/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.08.015
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G. Beucher et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 36 (2008) 11751190
can improve temporary biological parameters but there are no proven benets to consider improvement for long term maternal or fetal prognosis. During the postpartum, evolution is usually spontaneously favorable. Recurrences are not frequent. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
Mots cles : HELLP syndrome ; Preeclampsie ; Grossesse ; Pronostic Keywords: HELLP syndrome; Preeclampsia; Pregnancy; Prognosis
1. Comment denir le Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets (HELLP) syndrome ? ` Decrit pour la premiere fois par Weinstein en 1982 [1], le HELLP Syndrome est un syndrome biologique pouvant compliquer une preeclampsie et etre responsable dune morbidite importante, voire dune mortalite, tant maternelle que perinatale. Il est la traduction de la microangiopathie disseminee provoquee par la maladie placentaire et associe une hemolyse, une cytolyse hepatique et une thrombopenie. Meme si elle a fait lobjet de controverses, la denition du ` ` HELLP syndrome doit etre soumise a des criteres diagnostiques biologiques stricts. Ceux etablis par Sibai en 1990 [2] sont habituellement retenus [3] : une hemolyse denie par la ` presence de schizocytes, dune bilirubine totale superieure a ` 12 mg/l ou de lactates deshydrogenases (LDH) superieures a 600 UI/l, une cytolyse hepatique denie par des aspartates ` aminotransferases (ASAT) superieures a 70 UI/l et une ` thrombopenie denie par un taux de plaquette inferieur a ` 100 000 par millimetre cube. Martin et al. ont deni des degres de gravite en fonction du nadir du taux de plaquettes : ` ` classe 1 : inferieur ou egal a 50 000 par millimetre cube ; ` tre cube ; classe 2 : entre 50 000 et 100 000 par millime ` classe 3 : entre 100 000 et 150 000 par millimetre cube [4]. Si cette classication nest pas adoptee par tous, les seuils de gravite sont repris dans toutes les publications sinteressant au ` sujet. Lequipe de Memphis a decrit des formes incompletes de ` HELLP syndrome (un ou deux criteres presents) dont le ` pronostic est plus favorable que celui des formes completes, ` avant tout correle a la severite de la preeclampsie indepen` damment des criteres biologiques : hemolyse et cytolyse hepatique (HEL), cytolyse isolee (EL), cytolyse et thrombo penie (ELLP), thrombopenie isolee (LP) [5]. La controverse ` persiste quant a savoir si tous ces tableaux biologiques ` incomplets sintegrent dans le HELLP syndrome. Une des ` difcultes diagnostiques majeures est levolutivite parfois tres rapide des anomalies biologiques. ` La denition du HELLP syndrome doit etre soumise a ` des criteres diagnostiques biologiques stricts.
2. Quelle est la physiopathologie du HELLP syndrome ? Le HELLP syndrome est la traduction biologique de la microangiopathie disseminee maternelle pouvant survenir lors
` de la preeclampsie. Lischemie placentaire, generalement liee a un defaut de remodelage vasculaire uterin, provoque la liberation dans la circulation maternelle de differentes molecules vaso-actives et pro-inammatoires (radicaux libres, lipides oxydes, proteases, debris syncytiotrophoblastiques apoptotiques, cytokines, facteurs de croissance angiogeniques), induisant une reaction inammatoire systemique inappropriee et un dysfonctionnement generalise de lendothelium vascu ` laire, eux-memes a lorigine dune augmentation des resistan ces vasculaires peripheriques (vasoconstriction generalisee, alteration de la reactivite aux molecules vasomodulatrices), dune augmentation de la permeabilite capillaire (volume ` sanguin circulant inadequat, demes interstitiels, glomerulo endotheliose renale) et dune activation de la coagulation [69]. Lidentication recente de deux nouveaux facteurs placentaires circulants solubles anti-angiogeniques, le sFLT-1 (antagoniste soluble du VEGF) et lendogline soluble (sEng), produits en ` exces au cours de la preeclampsie, semble permettre detablir un lien causal entre le placenta hypoxique et le dysfonctionne ment endothelial maternel [6,7,10]. Lendogline soluble serait egalement impliquee dans le mecanisme physiopathologique du HELLP syndrome [11,12]. Une liberation accrue dans la circulation maternelle de formes solubles du ligand CD95 ` ` appartenant au systeme Fas antigene (CD95)/Fas ligand provoquerait une stimulation des cellules immunitaires cytotoxiques et de lapoptose hepatocytaire en cas de HELLP syndrome [13]. La lesion endotheliale provoque une vasoconstriction et une ` activation de la coagulation (activation plaquettaire, exces de formation de thrombine et de brine, consommation des ` inhibiteurs de la coagulation) aboutissant a des microthrom boses disseminees [14]. Le HELLP syndrome est la traduction de cette microangiopathie thrombotique localisee au niveau des vaisseaux sinusodes hepatiques, principalement dans la region periportale, induisant une ischemie hepatocytaire, puis des lesions necrotiques et hemorragiques [15]. La cytolyse est le reet de la necrose hepatocytaire. Il nexiste aucune correlation entre les anomalies biologiques hepatiques et limportance des lesions histologiques lorsquune biopsie hepatique est realisee [15]. Lorsque les lesions hemorragiques sont etendues, elles ` peuvent setendre a la region sous-capsulaire et constituer exceptionnellement un hematome sous-capsulaire du foie. Cette association dobstructions vasculaires et dhemorragies peut provoquer une dissection du tissu conjonctif periportal pouvant evoluer vers une complication gravissime, la rupture spontanee du foie [14]. Lhemolyse est de type mecanique par deformation et destruction des globules rouges au niveau des depots de brine formes dans les vaisseaux sinusodes (formation de schizocytes, baisse de lhaptoglobine et elevation
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des LDH). La thrombopenie est la consequence de lagregation et de la consommation des plaquettes au contact des lesions endotheliales hepatiques, avec acceleration du turnover plaquettaire (presence de megacaryocytes) [14]. Plusieurs etudes de cas ont rapporte une forte prevalence des anticorps anticardiolipines et/ou danticoagulant circulant en cas de complications hepatiques (infarctus) chez des patientes ` presentant un HELLP syndrome plus ou moins complet, a ` ` des termes le plus souvent tres precoces (inferieurs a 24 SA) [1619]. Il na cependant pas ete demontre une correlation signicative entre le HELLP syndrome et la presence dune thrombophilie quelle soit constitutionelle (mutations du facteur V Leiden et de la prothrombine) ou acquise (syndrome des anticorps antiphospholipides) [2024]. 3. Comment diagnostiquer le HELLP syndrome ? 3.1. Circonstances de survenue Le diagnostic est le plus souvent fait au cours dune ` preeclampsie, il sagit alors dun critere de severite devolution pejorative. Il est fait dans 70 % des cas avant laccouchement et dans 80 % des cas avant 37 semaines damenorrhee (SA) avec ` une moyenne dapparition a 33 SA [25]. Un HELLP syndrome ` ` est present dans 4 a 14 % des preeclampsies severes [26] et dans ` 30 a 50 % des eclampsies [2729]. Toutefois, lhypertension arterielle (HTA) et la proteinurie peuvent etre initialement ` absentes (10 a 15 % des cas) et le diagnostic doit etre evoque ` devant des signes digestifs inhabituels au troisieme trimestre [4,5,25,30]. Le diagnostic peut etre realise au moment dune ` complication de la maladie survenant avant, pendant ou apres clampsie, hematome retroplacentaire laccouchement : crise de (HRP), hemoperitoine, accident vasculaire cerebral (AVC). ` s laccouchement dune femme preeclamptique, il est Apre ` imperatif de continuer la surveillance biologique car 20 a 30 % clarent dans le post-partum des HELLP syndromes se de immediat [25,30,31]. Le diagnostic est porte le plus souvent ` res heures, mais peut se faire jusqua sept ` dans les 48 premie ` s laccouchement [25]. jours apre Ces differentes situations cliniques et leur evolution possibles sont illustrees par le Tableau 1 : forme moderee, ` forme saggravant progressivement, forme severe demblee ou enn HELLP syndrome decouvert dans le post-partum. LHTA et la proteinurie peuvent etre initialement ` absentes (10 a 15 % des cas) ; le diagnostic doit etre evoque devant des signes digestifs inhabituels au ` ` troisieme trimestre ; vingt a 30 % des HELLP syndromes se declarent dans le post-partum immediat.
` [14,32,33]. Toute symptomatologie digestive de la deuxieme moitie de la grossesse doit faire evoquer le diagnostic et realiser un bilan hepatique et une numeration formule sanguine (NFS). ` A linverse, des signes digestifs peuvent etre presents dans 15 % ` des preeclampsies severes sans HELLP syndrome associe [4]. Une douleur en barre de lepigastre ou de lhypochondre ` droit (le traditionnel signe de Chaussier) est presente dans 40 a 86 % des cas [4,5,25,33]. Elle est la traduction de lobstruction vasculaire au niveau des sinusodes hepatiques (hyperpression intraparenchymateuse et mise en tension de la capsule de Glisson) et de la necrose hepatocytaire [14]. Des douleurs intenses doivent faire evoquer une hemorragie, voire une ` rupture hepatique surtout si elles sassocient a un collapsus. Lexamen clinique peut retrouver des douleurs provoquees de lhypochondre droit. Des nausees ou des vomissements sont ` ` presents dans 29 a 84 % des cas [4,5,25,33]. Lictere est rare (5 % des cas) [25]. Un etat de malaise, un syndrome pseudogrippal peuvent preceder de quelques jours lapparition du HELLP syndrome [32]. ` Des signes de preeclampsie sont presents dans 85 a 90 % des ` ` HELLP syndromes [4,5,25,30,33] : HTA (82 a 85 %) a des ` ` valeurs moderees (inferieures a 160/110 mmHg) dans 15 a ` ` 50 % des cas, proteinurie (86 a 96 %), cephalees (28 a 61 %) et ` troubles visuels (14 a 17 %). 3.3. Diagnostic biologique Le diagnostic est conrme par la mise en evidence de la triade hemolyse, cytolyse hepatique et thrombopenie telle que denie precedemment. Les etudes ayant evalue une attitude dexpectative en cas de HELLP syndrome ont montre que ` levolution et la progression de la biologie etaient tres variables mais souvent rapides, imposant une surveillance rapprochee ` res biologiques peut etre dans le temps [34]. Ainsi, un des crite ` absent initialement, puis apparatre dans un deuxieme temps. molyse dorigine mecanique est determinee par la Lhe sence de schizocytes (globules rouges deformes, irreguliers) pre sur le frottis sanguin mais cet examen est rarement effectue en urgence et certains laboratoires ne le pratiquent pas. La baisse de lhematocrite, rarement de lhemoglobine, leffondrement de lhaptoglobine, laugmentation des LDH et de la bilirubine sous sa forme indirecte temoignent egalement de cette hemolyse [32]. Leffondrement de lhaptoglobine serait pour certains un meilleur marqueur de lhemolyse microangiopa thique que lelevation des LDH [35]. La cytolyse hepatique se caracterise, en general, par une elevation moderee des ` transaminases, superieure a trois deviations standard [14]. En pratique courante, les valeurs seuils choisies doivent etre celles du laboratoire de lhopital [32]. Un taux de plaquettes inferieur ` ` ` a 50 000 par millimetre cube traduit une thrombopenie severe [4]. Le bilan de coagulation standard (taux de prothrombine, ` temps de cephaline activee, brinogene, produits de degradation de la brine) est normal en labsence de coagulation ` intravasculaire disseminee (CIVD). Celle-ci survient dans 8 a 20 % des cas et impose une surveillance rapprochee des ` parametres de lhemostase [25,30].
3.2. Diagnostic clinique Les signes cliniques du HELLP syndrome sont variables et non speciques (Tableau 2). Un tableau digestif est au premier ` plan dans 30 a 90 % des cas, pouvant faire errer le diagnostic, surtout sil nexiste pas de signes associes de preeclampsie
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Tableau 1 Situations cliniques caracterisant levolution dun HELLP syndrome. Situations cliniques Parite Terme (SA) Signes cliniques Cephalees Troubles visuels Barre epigastrique Prise ponderale Reexes Pression arterielle Traitement Biologie Plaquettes (m/l) haptoglob.(n > 0.6 g/l) ALAT (n < 34 U/l) ASAT (n < 31 U/l) Creatinine (mmol/l) Albumine (g/l) Proteinurie (g/l) Decision obstetricale Accouchement Poids neonatal (g) Post-partum Pression arterielle Signes cliniques Traitement Moderee 1 37 + + 0 + 4 kg en 2 j n 120/70 j1 97 000 0,52 124 63 67 26 0,05 Maturation Voie basse 2900 112/53 0 j0 107 000 0,5 165 107 69 23 Aggravation 0 41 + + 0 0 n 130/70 j1 52 000 0.29 107 57 56 27 0,05 Maturation mais aggravation du HELLP Cesarienne (CUP) 3190 120/60 j0 33 000 < 0,15 132 111 64 19 ` Severe demblee 0 38 + 0 0 ` demes en 2 j n 170/100 Loxen i.v. j0 135 000 < 0,15 311 251 103 20 8,83 s/echant. ` Preeclampsie severe et col defavorable Cesarienne 2490 150/90 ROT vifs Sulfate Mg i.v. Voie basse 3590 j0 + 5 h 180/90 Barre epigastr. Vomissements ROT vifs Loxen i.v. Sulfate Mg i.v. j3nadir 66 000 < 0,15 232 195 82 15 j0 +5 h 116 000 0,70 106 71 87 24 0,12 Loxen p.o. j1nadir 68 000 < 0,15 106 95 70 26 j0 + 7 h 103 000 130/90 j0 125 000 Post-partum 0 40
Biologie Plaquettes Haptoglobine ASAT ALAT Creatinine Albumine Proteinurie Sortie
j1 108 000 0,52 165 107 69 23 0,05 j4 HAD
j2nadir 133 000 0,98 124 49 72 26
j1 80 000 < 0,15 94 56 59 19 j6
j2 93 000 72 33 57 22
j1 96 000 < 0,15 269 243 117 19 4,84/j j5 Loxen p.o.
` Levolution des parametres biologiques est variable et ` rapide, la chute des plaquettes pouvant etre de 35 a 50 % par jour [31,3640]. Le nadir de la thrombopenie ` apparat habituellement entre 24 et 48 heures apres laccouTableau 2 Signes cliniques du HELLP syndrome dans les etudes observationnelles (%). Weinstein [33] (n = 57) Douleurs epigastriques Nausees, vomissements Cephalees Hypertension arterielle Proteinurie Troubles visuels NC : non communique. 86 84 NC NC 96 NC Sibai [25] (n = 442) 90 36 33 85 87 NC
chement. En labsence de corticodes, le taux de plaquette ` remonte dans 85 a 90 % des cas au-dessus des 100 000 ` ` par millimetre cube dans les six a huit jours du postpartum ou dans les trois jours suivant le nadir alors que les
Audibert [5] (n = 67) 66 34 48 NC NC 17
Haddad [30] (n = 183) 67 42 28 NC NC 14
Martin [4] (n = 501) 40 29 61 82 86 NC
Vigil De Gracia [29] (n = 63) 51 NC 76 85 93 32
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LDH et les transaminases se normalisent dans les quatre jours. ` Levolution des parametres biologiques est variable et rapide imposant une surveillance rapprochee dans le temps.
3.4. Diagnostic differentiel Le HELLP syndrome est decrit comme le grand ` imitateur , car il nest pas associe a des signes cliniques et biologiques speciques. Le diagnostic sera dautant plus difcile que le HELLP syndrome ne sassocie pas demblee ` ` a des signes de preeclampsie (10 a 15 %), quil apparat au second trimestre de la grossesse (15 %) ou dans le post-partum ` (30 %). Limprecision des symptomes conduit souvent a des errements diagnostiques en raison de nombreuses similitudes avec dautres pathologies gravidiques ou non. Quatre diagnostics differentiels doivent etre evoques en cas de suspicion de HELLP syndrome : la steatose hepatique aigue gravidique, le purpura thrombocytopenique thrombotique, le syndrome hemolytique uremique ou la poussee de lupus erythemateux disseminee [41]. Leurs principaux signes cliniques et biologiques sont rapportes dans le Tableau 3. La steatose hepatique aigue gravidique (SHAG) est une ` pathologie rare du troisieme trimestre de la grossesse pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital maternel et ftal [4245]. Il sagit dune steatose microvacuolaire interessant les hepatocytes dans la region centrolobulaire, entranant une insufsance hepatique aigue mortelle en labsence de traitement. On incrimine un desordre genetique de loxydation ` mitochondriale des acides gras present chez la mere et le ftus. Sur le plan clinique, il existe le plus souvent un tableau digestif marque avec des nausees et vomissements, un syndrome polyuropolydipsique, des douleurs epigastriques ou de lhypo` chondre droit, voire un ictere. Lorsque le diagnostic est plus
tardif, des signes dencephalopathie hepatique (troubles confusionnels allant jusquau coma) ou un syndrome hemor ` ragique revelent la gravite de linsufsance hepatique. Sur le plan biologique, on constate une elevation majeure des transaminases, de la bilirubine conjuguee et dans les formes evoluees une hypoglycemie, une chute des taux de prothrom` bine, de facteur V, de brinogene et dantithrombine. Une hypertension arterielle et une thrombopenie peuvent etre associees et faire errer le diagnostic. Limagerie peut etre utile, lechographie montrant une hyperechogenicite hepatique, la tomodensitometrie et la resonance magnetique un aspect ` ` hypodense et heterogene par rapport a la rate. Le traitement repose sur linterruption immediate de la grossesse. En cas de prise en charge precoce, la guerison est le plus souvent ` complete sans sequelle dans les jours suivant laccouchement. Le purpura thrombocytopenique thrombotique (PTT) est une vraie microangiopathie thrombotique extremement rare durant la grossesse (moins dun cas pour 100 000 grossesses) [4648]. Il survient, en general, au cours du second trimestre. Il ` ` correspond a lagregation des plaquettes et a lalteration endotheliale au niveau de la microvascularisation, notamment renale, entranant une thrombopenie, une hemolyse mecanique ` severe et une insufsance renale aigue avec hematurie et ` proteinurie. Lagregation plaquettaire est liee a la formation en ` ` exces de multimeres du facteur von Willebrand, elle-meme liee au decit dune enzyme clivant normalement ce facteur, la proteine ADAMTS 13. Sur le plan clinique, les troubles ` neurologiques, une evre et une hematurie dominent souvent le tableau. On ne note jamais de cytolyse hepatique pathologique au cours de cette maladie. Le syndrome hemolytique et uremique (SHU), extremement galement une vraie microangiopathie avec atteinte rare, est e renale predominante, survenant le plus souvent durant le post` partum (dans les deux jours a dix semaines) [49]. La triade mie hemolytique microangiopathique, classique associe une ane nie et une insufsance renale aigue. Il existe une thrombope rielle. parfois une hypertension arte
Tableau 3 ` Signes cliniques et biologiques presents dans chaque diagnostic differentiel du HELLP syndrome (%). Dapres Sibai [41]. HELLP HTA Proteinurie Nausees, vomissements Douleurs abdominales Signes neurologiques ` Fievre ` Ictere Thrombopenie < 100 000/mm3 Hemolyse Anemie CIVD Insufsance renale Cytolyse hepatique Elevation bilirubine Hypoglycemie 85 9095 40 6080 4060 Absente 510 100 50100 50 20 50 100 5060 Absente SHAG 50 3050 5080 3550 3040 2532 4090 Frequente 1520 Absente 50100 90100 100 100 50100 PTT 2075 Avec hematurie Frequent Frequent 6070 2050 Rare 100 100 100 Rare 30 Moderee 100 Absente SHU 8090 8090 Frequent Frequent NR NR Rare 100 100 100 Rare 100 Moderee NR Absente Poussee de LED 80 (si APL ou nephrite) 100 (si nephrite) Si APL Si APL 50 si APL Frequente Absente Frequente 1423 si APL 1423 si APL Rare 4080 Si APL 10 Absente
SHAG : steatose hepatique aigue gravidique ; PTT : purpura thrombocytopenique thrombotique ; SHU : syndrome hemolytique uremique ; LED : lupus erythemateux disseminee ; HTA : hypertension arterielle ; APL : anticorps antiphospholipides ; CIVD : coagulation intravasculaire disseminee ; NR : non renseigne.
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` A linverse de la SHAG et du HELLP syndrome dont le traitement est laccouchement dans les plus brefs delais, le traitement des maladies microangiopathiques thrombotiques fait appel aux echanges plasmatiques avec la possibilite de poursuite de la grossesse [41]. Une poussee aigue de lupus erythematheux dissemine (LED) peut simuler la symptomatologie dune preeclampsie compliquee ou non dun HELLP syndrome [5054]. La connaissance initiale de la maladie lupique, de son degre de stabilite avant la grossesse et des differents organes atteints (rein, peau, articulations et autres) est primordiale dans le diagnostic. La presence dune maladie evolutive en debut de grossesse, dune nephropathie ou danticorps antiphospholipides sont cependant des facteurs de risque de pathologie ` vasculaire placentaire severe et precoce. Lassociation de ` manifestations extrarenales, dune evre, dune elevation des facteurs antinucleaires et de la consommation des fractions ` du complement aidera a faire la distinction entre une poussee lupique et la survenue dun HELLP syndrome. Le diagnostic conrme, la poursuite de la grossesse peut etre envisagee et ` le traitement repose sur la corticotherapie a fortes doses et les immunosuppresseurs compatibles avec la grossesse. Quatre diagnostics differentiels doivent etre evoques en cas de suspicion de HELLP syndrome : la steatose hepatique aigue gravidique ; le purpura thrombocytopenique thrombotique ; le syndrome hemolytique uremique ou la poussee de lupus erythemateux dissemine.
population afro-americaine le plus souvent defavorisee et dont la prise en charge etait souvent tardive [5,25,30]. Dans une ` etude retrospective americaine reprenant 54 deces maternels ` attribues a un HELLP syndrome, le taux de mortalite maternelle ` ` etait inferieur a 1 % [55]. Soixante pour cent de ces deces ` ` etaient associes a un taux de plaquettes inferieur a 50 000 par ` ` millimetre cube. Apres lautopsie, les facteurs associes etaient un AVC hemorragique (45 %), une defaillance hemodynamique (40 %), une CIVD (39 %), une detresse respiratoire aigue (28 %), une insufsance renale aigue (28 %), un sepsis (23 %), une hemorragie hepatique (20 %) et une encephalopathie hypoxique (16 %). Un retard diagnostique etait evoque dans 51 % des cas dont les deux tiers attribues au medecin (mauvaise ` reconnaissance des criteres de gravite) [55]. En cas de HELLP syndrome, la presence de lun des facteurs implique une extraction ftale urgente, puis une prise en charge maternelle en soins intensifs. 4.2. Morbidite maternelle ` Le HELLP syndrome est associe a 40 % de complications ` ` maternelles severes contre 10 % en cas de preeclampsie severe isolee [4,30]. Le Tableau 4 reprend les prevalences des complications les plus frequentes citees dans les etudes observationnelles. Une etude retrospective turque colligeant 61 HELLP syndromes antenataux a observe que les signes fonctionnels (cephalees, douleurs epigastriques, nauseesvomissements, troubles visuels) etaient signicativement plus predictifs de la ` survenue dune eclampsie que les parametres biologiques [56]. ` Parmi 445 preeclampsies severes et eclampsies colligees prospectivement, les seuls signes predictifs dune eclampsie etaient en analyse multivariee la presence de cephalees et ` lhyperreexie osteotendineuse [57]. A linverse, les anomalies ` biologiques, la presence dune hypertension severe ou de douleurs epigastriques netaient pas predictives. Dans cette ` ` etude, un taux de plaquette inferieur a 60 000 par millimetre cube etait le seul signe predictif dun HRP en cas de preeclampsie ` severe [57]. La survenue dun HELLP syndrome lors du post partum majore les risques associes dinsufsance renale aigue ` par necrose tubulaire aigue et ddeme pulmonaire [58,59]. Le ` recours a la dialyse, en cas dinsufsance renale oligo-anurique ou de troubles hydroelectrolytiques engageant le pronostic vital,
` 4. Quelles sont les complications a craindre ? Les complications du HELLP syndrome sont en rapport avec la defaillance systemique provoquee par la microangiopathie disseminee. En dehors des complications hepatiques qui lui sont propres, elles sont la traduction de la severite de la preeclampsie. 4.1. Mortalite maternelle ` Le risque de deces maternel est compris entre 1 et 1,5 % dans les series de lequipe de Memphis, realisees dans une
Tableau 4 Complications maternelles en cas de HELLP syndrome (%). Sibai [25] (n = 442) CIVD HRP Transfusion sanguine OAP IRA Eclampsie AVC hemorragique Hematome sous capsulaire du foie 21 16 55 6 7 9 NC 1 Audibert [5] (n = 67) 15 9 25 8 3 9 1,5 1,5
Haddad [30] (n = 183) 8 10 22 10 5 6 0,5 1,5
Martin [4] (n = 501) 13 11 29 15 1 12 NC 1
Vigil De Gracia [29] (n = 63) 5 13 38 NC 15 NC NC NC
` CIVD : coagulation intravasculaire disseminee ; HRP : hematome retroplacentaire ; OAP : deme aigu pulmonaire ; IRA : insufsance renale aigue ; AVC : accident vasculaire cerebral ; NC : non communique.
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est necessaire de facon transitoire chez moins de 10 % des patientes avec une evolution habituellement favorable en moins dune semaine [58,59]. En cas de HELLP syndrome, la survenue dun HRP augmente signicativement les risques de CIVD, de ` ` recours a la transfusion sanguine, ddeme pulmonaire et dinsufsance renale aigue [25,30,58,59]. De meme, la presence dun syndrome demateux majeur avec ascite entrane un risque important de complications cardiopulmonaires [60]. Environ 10 % des patientes presentent une hematurie micro- ou macroscopique, temoin de latteinte renale associee [4]. Des complications oculaires peuvent survenir dans environ 1,4 % des cas (decollement de retine, hemorragie vitreenne, cecite corticale) [4]. ` Les formes incompletes ou partielles de HELLP syndrome ` (cytolyse hepatique isolee, taux de plaquettes superieur a ` 100 000 par millimetre cube) ont un pronostic maternel plus ` favorable que les formes completes avec des risques de ` complications identiques a ceux existant en cas de preeclampsie ` severe sans anomalie biologique [4,5,29]. Il existerait une correlation entre les risques de complications maternelles et la classication de luniversite du Mississipi etablie en fonction du taux de plaquettes [4,29,34]. Parmi 777 HELLP syndromes, ` ` une thrombopenie inferieure a 50 000 par millimetre cube etait ` associee dans la moitie des cas a au moins une complication ` maternelle severe, contre respectivement 22 et 11 % lorque les plaquettes etaient au-dessus de ce taux et en cas de ` preeclampsie severe isolee ( p < 0,001) [4]. De meme, une ` ` thrombopenie inferieure a 50 000 par millimetre cube etait ` associee a 32 % de complications hemorragiques (besoin de transfusion et/ou CIVD), contre respectivement 13 et 1 % en ` cas de HELLP syndrome de classe 3 et de preeclampsie severe ( p < 0,001). Parmi 183 HELLP syndromes, Haddad et al. ne ` retrouvaient pas la thrombopenie inferieure a 50 000 par ` tre cube comme critere independant de morbidite ` millime clampsie et HRP) mais celle-ci etait associee a la ` maternelle (e survenue dune CIVD (OR 5 IC 95 % 1,418,2) [30]. De meme, Cavkaytar et al. retrouvaient respectivement 33 et 4 % de survenue de CIVD selon que les plaquettes etaient inferieures ` 50 000 par millimetre cube ( p < 0,05) [56]. ` ou non a ` Une mention particuliere doit etre faite pour lhematome sous-capsulaire du foie qui est une complication relativement specique du HELLP syndrome. Quelques centaines de cas ont ete rapportes dans la litterature. Sa prevalence est denviron 1 % dans les series de Memphis [25,30]. Il se traduit cliniquement par des douleurs de lhypochondre droit [61]. Lechographie ` met en evidence des images heterogenes sous la capsule de Glisson [62,63]. Une exploration par tomodensitometrie ou par resonance magnetique peut etre entreprise chez une patiente stabilisee hemodynamiquement [64]. En cas de ` HELLP syndrome associe a des douleurs abdominales, il existerait des images hepatiques anormales dans 45 % des ` cas, correspondant soit a un hematome sous-capsulaire, soit ` a une hemorragie intraparenchymateuse sans quil existe de correlation avec la gravite de la biologie [64]. La complication gravissime, mais exceptionnelle de lhematome sous-capsulaire est la rupture hepatique entranant un choc hypovolemique et la necessite dune laparotomie en urgence
[25,65]. Differentes attitudes therapeutiques ont ete proposees : packing chirurgical du foie, ligature chrurgicale du pedicule hepatique, transplantation, voire embolisation selective des ` arteres hepatiques [66]. Lorsque le diagnostic dhematome sous-capsulaire du foie est pose, il est indispensable dadopter un traitement conservateur avec correction des troubles de la coagulation et de ne pas operer cet hematome circonscrit dans la plupart des cas par la capsule hepatique [67]. 4.3. Complications perinatales ` Les risques de complications perinatales sont lies a la ` severite et a lage gestationnel de survenue de la preeclampsie. Le pronostic perinatal nest pas aggrave par la presence dun HELLP syndrome [6871]. Le taux de retard de croissance intra-uterin (RCIU) est compris entre 20 et 30 % [68,69]. Dans les series les plus recentes, la mortalite perinatale globale est ` comprise entre 7 et 20 % [4,6871]. Les risques de deces ` perinatal sont correles signicativement a lage gestationnel ` ` (20 % en cas de naissance inferieure a 28 SA) et a la presence dun RCIU ou dun HRP [6871]. La morbidite neonatale depend egalement du terme de la naissance, sans que lexistence du HELLP syndrome soit un facteur aggravant ` ` [69,7274]. Le pronostic neonatal a long terme est identique a celui des enfants dage gestationnel similaire [74]. 5. Quelle prise en charge therapeutique doit-on envisager en cas de HELLP syndrome ? 5.1. Naissance immediate (traitement agressif) ou expectative (traitement conservateur) ? Levolution naturelle du HELLP syndrome se caracterise gradation progressive, parfois brutale, habituellement par une de ` des parametres maternels cliniques et biologiques [32,34]. Une naissance immediate doit etre envisagee en cas de diagnostic alise au-dela de 34 SA (absence de beneces neonatals a ` ` re ` prolonger la grossesse par rapport aux risques maternels) et a e nimporte quel terme en cas de complication grave associe (eclampsie, insufsance renale, HRP, CIVD, hemorragie hepatique ou alteration du rythme cardiaque ftal) [26,32]. Avant 34 SA, voire 32 SA, en labsence de complication engageant le pronostic vital maternel ou ftal, la question fondamentale est de savoir si le diagnostic de HELLP syndrome ` ` ` doit conduire a un traitement agressif, cest-a-dire a un accouchement immediat malgre les risques dune prematurite ` severe induite [1], ou si un traitement conservateur peut etre envisage an dameliorer le pronostic neonatal sans aggraver les risques maternels. Dans ce cas, quel delai peut-on accepter avant la naissance ? Celui de la realisation dune cortico therapie pour la maturation pulmonaire ftale, suivie dune ` extraction dans les 24 a 48 heures [32] ? Ou prolonger la grossesse, sous couvert dune surveillance intensive et de lutilisation de therapeutiques multiples (corticodes, anti hypertenseurs, sulfate de magnesium et expansion volemique), ` jusqua lapparition eventuelle de complications maternelles ou ftales imposant laccouchement [68,71] ?
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Plusieurs etudes observationnelles ont suggere que le fait ` dattendre 24 a 48 heures avant la naissance, an dadministrer les corticodes pour accelerer la maturation pulmonaire ftale, ` ` etait associe a une amelioration des parametres biologiques chez des femmes presentant un HELLP syndrome [7577]. Depuis plus de dix ans, deux equipes neerlandaises ont publie plusieurs travaux evaluant lexpectative en cas de ` preeclampsie severe [68,70]. En 1995, Visser et Wallenburg ont compare dans une etude castemoins une attitude dexpectative ` en cas de preeclampsie severe avant 34 SA avec (n = 128) et sans HELLP syndrome (n = 128) en utilisant des vasodilata teurs (dihydralazine), une expansion volemique et un moni torage hemodynamique invasif [68]. En revanche, le sulfate de magnesium et les corticodes netaient pas administres. En ` dehors des parametres biologiques du HELLP syndrome, le pronostic etait identique dans les deux groupes. Dans le groupe HELLP syndrome, 22 patientes ont accouche dans les 48 heures. Les 106 patientes restantes avaient une prolongation ` moyenne de leur grossesse de 15 jours (trois a 62 jours). Cinquante-cinq patientes (43 %) ont eu une resolution spontanee antenatale du HELLP syndrome, avec un delai ` moyen avant laccouchement de 21 jours (sept a 62 jours). Il ny a eu aucune mort maternelle et les seules complications maternelles graves ont ete deux eclampsies et 11 complications hemorragiques. Neanmoins, il y a eu 9 % de morts ftales entre 25 et 34 SA et 5,5 % de morts neonatales entre 27 et 32 SA. Il nexistait pas de difference de pronostic et de prolongation moyenne de la grossesse entre les deux groupes. Les auteurs concluaient quen cas de HELLP syndrome, lextraction immediate netait pas lunique alternative et quun traitement conservateur pouvait etre envisage [68]. Dans une autre etude e la meme annee, ces auteurs retrou observationnelle publie vaient des resultats similaires chez 254 patientes presentant une eclampsie severe avant 32 SA en adoptant la meme attitude ` pre dexpectative et therapeutique agressive, mais il sagissait probablement de la meme serie de patientes [78]. Chez les 85 sentant un HELLP syndrome a linclusion, toutes ` patientes pre ` trois heures suivant les douleurs disparaissaient dans les deux a le debut du traitement et la biologie se corrigeait totalement dans la moitie des cas avant la naissance. Les auteurs ont observe lapparition de 20 HELLP syndromes, avec six resolutions spontanees avant la naissance, une eclampsie, un ` HRP massif et quatre demes pulmonaires. La mortalite perinatale globale etait de 20,5 %, mais etait amelioree signicativement avec laugmentation du terme de naissance ` ` (30 % a 27 SA contre 2 % a 31 SA) [78]. En 1998, Van Pampus et al. rapportaient dans une etude ` retrospective 41 cas de preeclampsies severes avec HELLP ` syndrome entre 25 et 35 SA, apparies a 41 cas de preeclampsie ` severe de meme age gestationnel [70]. Le traitement etait conservateur avec utilisation du repos au lit, dune restriction sodee et dantihypertenseurs (methyldopa, hydralazine). Laccouchement netait envisage que sur indication ftale. Les pronostics maternel et perinatal etaient identiques dans les deux groupes. Neanmoins, les auteurs rapportaient dix morts ftales (24 %) dans le groupe HELLP syndrome (entre 27 et 35 ` SA) mais aucun deces neonatal. La morbidite neonatale etait
` ` correlee a lage gestationnel et a la severite de lhypertension arterielle (besoins en antihypertenseurs). Dans le groupe HELLP syndrome, laccouchement a eu lieu dans les 24 heures chez 14 patientes (34 %) contre quatre dans le groupe sans HELLP syndrome (11 %). Chez les 27 patientes restantes, ` la grossesse a ete prolongee de trois jours en moyenne (0 a 59 ` jours) contre neuf jours (0 a 63 jours) dans le groupe sans HELLP syndrome. Parmi ces femmes, il a ete observe une ` remission complete des anomalies biologiques dans 15 cas (55 %) [70]. Les memes auteurs observaient dans une etude de cohorte 127 cas de HELLP syndrome dont 47 % sans hemolyse, ` traites de maniere conservatrice, en utilisant des antihyperten seurs et le sulfate de magnesium [71]. Lindication dinter ruption de la grossesse etait egalement ftale. La majorite des ` complications severes maternelles (24 % en cas de HELLP et ` 10 % en cas dELLP syndrome) a eu lieu des ladmission des patientes. Deux sont mortes dune hemorragie cerebrale. Respectivement 62 et 51 % des patientes navaient pas ` accouche apres trois et sept jours. Dans les trois jours, les ` parametres biologiques setaient stabilises et ameliores dans respectivement 48 et 41 % des cas. En cas dadmission entre 28 et 32 SA, le delai moyen avant laccouchement etait de six jours (052). Les mortalites ftale et perinatale etaient respectivement de 16,5 et 20,4 % [71]. Les resultats de ces etudes observationnelles neerlandaises ` suggerent quun traitement conservateur du HELLP syndrome est possible avant 34 SA an dameliorer le devenir neonatal ` sans majorer les risques maternels a la condition dune ` surveillance maternoftale stricte et de labsence de criteres evolutifs pejoratifs. Il est cependant difcile dextrapoler ces pratiques neerlandaises, relevant des soins intensifs, aux pratiques francaises usuelles. En cas dexpectative prolongee ces ftal est eleve (10 a 20 %) et ` ` avant 32 SA, le risque de de celui de complications maternelles non negligeable (plusieurs clampsie, HRP et hemorragies hepatiques ou cerebrales) cas de tude randomisee conrmant les beneces [79]. En labsence de e, il parat preferable selon la gravite dune expectative prolonge volution de la maladie denvisager linterruption initiale et le ` ` systematique de la grossesse au-dela de 32 SA, voire 30 SA, des rapie a visee pulmonaire ftale realisee, en raison ` la corticothe des risques de complications graves aussi bien maternelles ` ` (HTA severe, eclampsie, HRP, deme pulmonaire, rupture hepatique) que ftales (mort in utero, alteration du RCF) et ` compte tenu des risques moderes inherents a la prematurite ` induite a ces termes de naissance [26,34,69]. Entre 28 et 30 SA, le delai dexpectative est dautant plus bref quil existe des signes de gravite immediats ou dapparition retardee. ` ` ` A un terme tres precoce, inferieur a 28 SA, il parat egalement licite de temporiser an dameliorer le pronostic neonatal, la presence dun HELLP syndrome ne devant pas etre synonyme dextraction immediate ou differee dans les 48 ` heures suivant la realisation de la corticotherapie a visee pulmonaire ftale. Haddad et al. ont compare retrospective ment le pronostic maternel et perinatal de 64 patientes ` ` presentant une preeclampsie severe tres precoce (inferieure ` ou egale a 28 SA) avec et sans HELLP syndrome associe [72]. Il ny avait pas de difference signicative entre les deux groupes
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concernant la morbidite maternelle, en dehors dun recours plus ` frequent a la transfusion sanguine en cas de HELLP syndrome (25 % versus 3 %, p < 0,05). Le risque global de complications maternelles etait identique (44 % versus 38 %). Les taux declampsie (16 % versus 13 %), HRP (6 % versus 9 %), CIVD (13 % versus 0 %), insufsance renale (3 % versus 0 %) et ` deme pulmonaire (13 % versus 6 %) etaient les memes. Les deux groupes etaient equivalents concernant la mortalite (11 % versus 17 %) et la morbidite neonatales [72]. ` 5.2. Y a-t-il une place pour la corticotherapie a visee maternelle ? 5.2.1. Mode daction des corticodes en cas de HELLP syndrome Il a ete suggere que la microangiopathie generalisee de la ` ` preeclampsie severe pouvait etre comparee a une reaction inammatoire systemique avec exacerbation de letat pro inammatoire present lors dune grossesse normale, incluant ` activation leucocytaire, erythrocytaire, plaquettaire, des syste mes du complement et de la coagulation [6,80]. Lutilisation des proprietes anti-inammatoires et immunosuppressives des corticodes semble donc logique [34,81]. Les mecanismes daction incrimines seraient les suivants : diminution des interactions entre lendothelium vasculaire et les cellules circulantes (erythrocytes et plaquettes), inhibition de lactivation et de la consommation plaquettaire, de la production de cytokines inammatoires par les cellules immunocompetentes ` et de la necrose hepatocytaire induite par le systeme CD95-L dorigine placentaire [81]. 5.2.2. Avant la naissance Il est bien demontre que la corticotherapie antenatale ameliore et la mortalite perinatales en cas signicativement la morbidite ` de preeclampsie severe avant 34 SA [82,83]. Le protocole le plus quemment utilise an daccelerer la maturite pulmonaire fre tamethasone (deux doses de 12 mg IM a 24 heures ` ftale est la be cule est appropriee pour son passage dintervalle). Cette mole transplacentaire et sa faible action mineralocorticode. Plusieurs etudes observationnelles ont decrit une amelioration des ` parametres biologiques en cas de HELLP syndrome avec lusage de la betamethasone ou de la dexamethasone dans le cadre de la maturation pulmonaire ftale [7577,8487]. Dautres etudes non randomisees ont ensuite conrme cette ` amelioration des parametres biologiques, en antenatal et/ou en postnatal, en utilisant des doses plus elevees de betamethasone et/ ou de dexamethasone (en general, un doublement des doses habituelles) selon differents protocoles : betamethasone IM 12 mg toutes les 12 heures pendant 24 heures ou dexamethasone ` ` intraveineuse 10 ou 12 mg renouveles a 6 ou 12 h, suivis de 5 a ` ` 6 mg toutes les six a 12 heures pendant 24 heures ou jusqua laccouchement [8895]. En 2004, Matchaba et Moodley ont collige pour la Cochrane Database cinq essais randomises (170 patientes) evaluant les effets de la corticotherapie en cas de HELLP syndrome [96]. La ` dexamethasone etait comparee a la maturation pulmonaire ` classique dans quatre etudes [97100] et a la betamethasone
dans une [101]. La puissance de ces etudes est faible avec un maximum de 20 patientes incluses dans chaque bras. Les resultats de ces etudes conrmaient que la dexamethasone ` ameliorait signicativement les parametres biologiques de la maladie, notamment par un ralentissement du processus de destruction peripherique des plaquettes et avaient egalement un ` impact positif sur la diurese maternelle et le delai entre linclusion et la naissance. Il ny avait cependant aucune amelioration de la morbidite maternelle (aucune complication maternelle decrite dans chaque groupe) et perinatale. Par ` rapport a la betamethasone, la dexamethasone permettait une ` meilleure correction des parametres biologiques et une ` amelioration de la diurese et de la pression arterielle moyenne [101]. En 2005, une etude randomisee en double insu a compare la dexamethasone au placebo chez 132 patientes presentant un HELLP syndrome dont 60 etaient incluses en antenatal [102]. Lobjectif principal etait detudier la duree dhospitalisation. Les auteurs ne notaient aucune difference signicative (6,9 jours versus 8,2 jours). Il nexistait pas de difference dans la ` normalisation des parametres biologiques et dans les compli ` cations maternoftales, qui netaient toutefois pas un critere de jugement dans ce travail [102]. ` 5.2.3. Quel corticode faut-il utiliser et a quelle dose ? En raison de ses beneces sur le pronostic neonatal, la maturation pulmonaire ftale doit etre effectuee immediatement selon le schema classique si le pronostic vital maternel et/ou ` ftal nest pas menace des ladmission. Nous manquons de preuves pour utiliser des doses plus elevees de betamethasone que celles recommandees pour la maturation pulmonaire en terme de beneces maternels par rapport aux risques ftaux potentiels [32]. Sibai propose de realiser les deux doses IM de tamethasone (12 mg) a 12 heures dintervalle au lieu de ` be ` 24 heures et denvisager lextraction dans les 24 heures apres la ` re injection, ce qui permettrait descompter une ameliora dernie ` tion des parametres biologiques pour laccouchement, mais cela reste un avis dexpert sans validation scientique [32]. En cas de traitement conservateur avec injections repetees des, il paratrait licite dutiliser la prednisolone qui de cortico ` ` ne franchit pas la barriere placentaire, contrairement a la ` betamethasone ou a la dexamethasone, en raison dune inactivation par une enzyme placentaire, la 11 beta-hydro xysterode dehydrogenase 2 [103]. En 2006, une etude randomisee en double insu incluait 31 patientes presentant un HELLP syndrome avant 30 SA et comparait la prednisolone intraveineuse (deux doses de 50 mg par j, pendant une duree ` maximale de 14 jours, prolongees deux jours apres laccou chement) au placebo [104]. Lobjectif principal etait letude du delai entre inclusion et accouchement. Il nexistait aucune difference (6,9 jours versus huit jours) entre les deux groupes. Le risque daggravation biologique (recurrences) etait signicativement moins important (neuf cas versus 18 cas) et la correction de la thrombopenie plus rapide (1,7 jours versus 6,2 jours, p < 0,01) dans le groupe prednisolone. Il y a eu trois hematomes ou ruptures hepatiques dans le groupe placebo dont ` une compliquee dun deces maternel. En revanche, les auteurs etaient incapables de montrer une difference concernant le
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pronostic perinatal ce qui semble evident avec un effectif aussi faible. La mortalite perinatale etait similaire (respectivement 20 et 25 % dans les groupes prednisolone et placebo) [104]. ` Des incertitudes persistent donc quant a linteret de la corticotherapie au long cours pour obtenir une prolongation de la grossesse chez des femmes presentant une preeclampsie ` ` severe compliquee dun HELLP syndrome. Le probleme ` majeur est que la plupart des etudes utilisent comme critere de jugement principal la prolongation de la grossesse et non la diminution des complications maternoftales. Par ailleurs, il nest pas precise dans quel type de HELLP syndrome les corticodes pourraient etre necessaires. Il semblerait que cette therapeutique puisse avoir un impact plus important dans les ` ` HELLP syndromes severes (< 50 000 plaquettes par millimetre cube) mais dans ces formes, les equipes hesitent habituellement ` a prolonger la grossesse [34]. Linteret principal pourrait etre ` lamelioration des parametres biologiques et notamment de la ` numeration plaquettaire dans un delai de 24 a 48 heures an de pouvoir realiser une anesthesie locoregionale (ALR) pour laccouchement [89,92,105]. Une etude randomisee multicentrique promue par le CHU de Poitiers est actuellement en cours an devaluer lefcacite de la methylprednisolone sur la limitation de la chute des plaquettes en cas de preeclampsie compliquee dune thrombopenie permettant ainsi la realisation dune ALR (etude Pretty ). ` Quoi quil en soit, la corticotherapie a fortes doses nest pas recommandee actuellement pour prolonger de la grossesse plus ` de 24 a 48 heures et reduire la morbidite maternelle [32,34,96]. ` 5.2.4. Apres laccouchement An de diminuer les complications du HELLP syndrome et la duree de sejour en unite de soins intensifs, certains ont evalue ` linteret dune corticotherapie apres laccouchement pour la ` correction des parametres biologiques, en freinant notamment la destruction peripherique des plaquettes [98,99]. Dans ces ` deux etudes comparatives de tres faibles effectifs (40 [98] et 34 patientes [99]), la dexamethasone intraveineuse etait utilisee ` ` ` des laccouchement a la dose de 10 mg, renouvelee a 12 heures, ` suivie de deux doses de 5 mg egalement a 12 heures dintervalle. Dans les groupes recevant les corticodes, le taux ` de plaquettes etait signicativement ameliore a 24 et 30 h. Seule une etude retrouvait une amelioration signicative de la ` pression arterielle et de la diurese en moins de 24 heures ainsi ` que des parametres hepatiques en 36 heures [98]. Ces donnees sont actuellement insufsantes pour recommander une cortico therapie systematique dans le post-partum car elles nont pas demontre un quelconque benece en termes de reduction de la morbidite liee au HELLP syndrome [96]. En 2008, une autre etude randomisee incluant 105 patientes ne retrouvait aucun ` benece a lutilisation de la dexamethosone dans le post` partum apres un HELLP syndrome [106]. La corticotherapie nest pas recommandee actuelle` ment pour prolonger la grossesse plus de 24 a 48 heures et reduire la morbidite maternelle avant ` et apres laccouchement.
5.3. Quelle prise en charge medicale dune preeclampsie ` severe associee ? La prise en charge avec ou sans HELLP syndrome doit etre ` celle de toute preeclampsie severe, decrite dans la conference dexperts de la Societe francaise danesthesie reanimation ` (SFAR) en 2000 et reactualisee cette annee [3]. Des le diagnostic suspecte, la prise en charge ne se concoit que dans ` ` une structure hospitaliere comprenant a la fois une reanima tion maternelle et une reanimation neonatale [107]. Le HELLP syndrome survenant le plus souvent prematurement, un transfert in utero doit etre realise vers une maternite de ` niveau adapte a lage gestationnel, en general un centre de niveau 3, comportant egalement une unite de soins intensifs maternels. ` Le traitement medical doit repondre a un double objectif : corriger progressivement les desordres tensionnels et prevenir les complications maternelles. Un traitement antihypertenseur ` est necessaire en cas dhypertension arterielle severe (pression ` systolique superieure ou egale a 160 mmHg et/ou pression ` ` ` diastolique superieure ou egale a 110 mmHg) de maniere a ` prevenir les risques potentiels des a-coups hypertensifs (insufsance cardiaque congestive, encephalopathie hyperten` sive, AVC, HRP) [3,108,109]. Les objectifs tensionnels a atteindre sont des chiffres systoliques compris entre 140 et 155 mmHg et des chiffres diastoliques compris entre 90 et ` ` 105 mmHg, de maniere a ne pas provoquer une chute du debit ` uteroplacentaire deletere pour le ftus [26,110]. Les vasodi latateurs peripheriques sont utilises preferentiellement : inhibiteurs calciques type nicardipine (Loxen1) ou a-b bloquants type labetalol (Trandate1) [3,32,34]. Sibai recommande dinstaurer systematiquement un traitement par sulfate de sium en prevention de la crise declampsie en raison de magne valence elevee de cette complication en cas de HELLP la pre ` syndrome (10 %), poursuivi pendant au moins 24 heures apres laccouchement [32]. Cette proposition reste un avis dexpert et lon pourrait restreindre les indications aux patientes presentant dictifs declampsie (hyperreec des signes neurologiques pre tivite osteotendineuse, cephalees, troubles visuels) [111,112]. Dans ces cas precis et sous reserve dune surveillance stricte, les risques deffets secondaires graves sont faibles. La transfusion de plaquettes nest indiquee quen cas de ` syndrome hemorragique signicatif et de thrombopenie severe ` (< 50 000 par millimetre cube) [32,113]. Toute transfusion repetee est illusoire en raison du processus de consommation plaquettaire, voire dangereuse en raison du risque thrombo tique. Les concentres plaquettaires sont administres au moment de laccouchement, en general une cesarienne sous anesthesie ` ` generale, de maniere a reduire le risque hemorragique operatoire [3]. Neanmoins, la formation dhematomes au niveau des sites operatoires est frequente (20 %), faisant proposer par un auteur la mise en place dun drain parietal et de laisser lincision cutanee ouverte pendant 48 heures ! [32]. La transfusion de culots globulaires est indiquee en cas danemie ` grave liee a lhemolyse ou une hemorragie. Les troubles de la coagulation necessitent une correction appropriee rapide ` (brinogene, plasma frais congele, antithrombine) [107].
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La transfusion de plaquettes nest indiquee quen cas de syndrome hemorragique signicatif et de throm ` ` bopenie severe (< 50 000 par millimetre cube) lors de laccouchement.
5.4. Quel mode daccouchement ? Le HELLP syndrome nest pas une indication de cesarienne systematique [32,34,107]. Le mode daccouchement depend du terme de la grossesse, des bien-etres ftal et maternel et des conditions cervicales. La plupart des auteurs accepte la voie basse lorsque le travail est spontane, quel que soit le terme [32,34]. Dans une serie retrospective de 189 HELLP syndromes avant 34 SA, le taux global de cesarienne etait de 76 % [114]. Il etait de 87 % avant 30 SA et de 68 % entre 30 et 34 SA ( p < 0,005). En cas dinduction du travail, le taux de voies ` basses etait de 15 % avant 30 SA contre 47 % au-dela ` ( p < 0,001). En labsence dindication urgente a la naissance, une epreuve du travail peut etre envisagee lorsque le terme est ` superieur a 30 SA et le col favorable (score de Bishop >5) [32]. ` A linverse, une cesarienne doit etre preferee lorsquil existe un ` RCIU associe, un oligoamnios severe ou que le col nest pas ` declenchable [34]. Lexistence dune thrombopenie severe ` (< 50 000 par millimetre cube) nest pas une contre-indication ` a la voie basse, du fait de labsence de correlation entre le taux de plaquettes maternel et celui du ftus [115]. Ces differents modes daccouchement sont illustres dans le Tableau 1 qui reprend levolution de HELLP syndromes differents selon leurs aspects cliniques et evolutifs, au diagnostic et pendant la prise en charge. ` En labsence dindication urgente a la naissance ou de RCIU associe, une tentative de voie basse peut etre ` envisagee lorsque le terme est superieur a 30 SA et le col favorable.
OBrien et al. ont evalue limpact de la dexamethasone ` intraveineuse (2 12 mg a 12 h) sur le taux dALR realisees en cas de reascension des plaquettes au-dessus de 90 000 par ` ` millimetre cube [92]. Apres un delai de 24 h, le taux dALR etait de 57 % dans le groupe corticodes contre aucune dans le groupe temoin ( p = 0,006). Une etude retrospective a constate 25 et 50 % dALR si les plaquettes etaient respectivement ` ` ` inferieures a 75 000 et 100 000 par millimetre cube apres usage de dexamethasone intraveineuse (2 10 mg toutes les 612 h) [105]. Linteret de la prednisolone dans la realisation dune ALR na pas ete evalue [104]. Le PHRC poitevin Pretty ` evalue actuellement ce critere de jugement en cas de ` preeclampsie associee a une thrombopenie comprise entre ` 50 000 et 150 000 par millimetre cube. 6. En pratique, que faire en cas de HELLP syndrome ? 6.1. Avant la naissance Lalgorithme suivant (Fig. 1), inspire de la litterature [26,32,34] et de notre experience personnelle, pourrait resumer la prise en charge optimale du HELLP syndrome avant 34 SA. Le diagnostic evoque, la patiente doit etre hospitalisee immediatement dans une structure permettant une surveillance maternoftale continue, en general la salle de naissance, an detablir un pronostic immediat en recherchant les signes de gravite maternels et ftaux. Le bilan maternel est clinique (monitorage continu de la pression arterielle, signes fonction ` ` nels, reexes osteotendineux, demes, diurese) et biologique (NFS, frottis sanguin, LDH, haptoglobine, creatininemie, ALAT, ASAT, bilirubine, tests de coagulation). Il doit etre ` renouvele toutes les six a 12 heures selon la gravite initiale. Le bilan ftal comprend analyse standard du RCF, eventuellement e, echographie (liquide amniotique, vitalite et informatise tries ftales) et mesures velocimetriques a la recherche ` biome dun RCIU et de son retentissement. Quel que soit le terme, linterruption de la grossesse simpose immediatement, avant transfert et maturation pulmonaire ftale, dans les circonstances suivantes [26,32,34,107] : signes dasphyxie ftale aigue, eclampsie, HRP, CIVD, hematome sous-capsulaire du foie. Dans ces situations durgence maternelle et/ou ftale, la cesarienne simpose dans la majorite des cas. Une rupture hepatique doit etre suspectee en presence dun hemoperitoine ou de signes de ` choc. Pour certains, une thrombopenie inferieure a 50 000 par ` millimetre cube est une indication dextraction immediate sans attendre la corticotherapie ftale [3,107]. Pour dautres, ce facteur de gravite, sil est isole, est au contraire lindication dune corticotherapie dattente armee dans lespoir dobtenir une amelioration du tableau biologique et doptimiser les conditions de laccouchement dans un delai raisonnable [34]. En labsence de complications aigues immediates, une interruption differee de la grossesse dans les heures suivant le ` diagnostic semble licite apres 32 SA en raison des risques ` maternels potentiels et des faibles risques neonataux lies a la prematurite. Entre 28 et 32 SA, laccouchement doit etre
5.5. Quel mode danesthesie ? LALR est la technique de choix en cas de preeclampsie [3]. Les recommandations de la Sfar font etat dun seuil de 75 000 ` par millimetre cube pour autoriser la realisation dune ALR en labsence dautres anomalies de la coagulation, avec une numeration plaquettaire stable et un delai entre la numeration et la realisation de lALR le plus court possible [116]. Elle est habituellement contre-indiquee en cas de thrombopenie ` ` inferieure a 75 000 par millimetre cube, en raison du risque dhematome perimedullaire [32]. En cas de cesarienne, lanesthesie generale est alors le seul mode anesthesique envisageable. ` Lutilisation des corticodes a fortes doses permettrait une ` ` amelioration du taux de plaquettes de maniere a realiser une ALR. Dans une etude comparative non randomisee incluant 37 patientes presentant un HELLP syndrome incomplet avec un ` ` taux de plaquettes inferieur a 90 000 par millimetre cube,
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Fig. 1. Algorithme decisionnel en cas de HELLP syndrome.
` envisage des que la maturite pulmonaire ftale est acquise, ` ` cest-a-dire dans les 24 heures suivant la derniere injection de corticodes. Mais cette expectative peut etre remise en question ` ` a chaque instant si letat maternel et/ou ftal se degrade. A ` loppose, une attitude plus conservatrice (superieure a 48 h) pourra etre discutee au cas par cas, selon la gravite et ` levolution du tableau maternel et ftal, en cas de tres grande ` prematurite (inferieure a 28 SA). Cette expectative doit permettre egalement un transfert medicalise dans un centre de niveau 3 ayant une reanimation adulte permettant la prise en charge maternelle et ftale au cours dune surveillance intensive permanente. Si une corticotherapie est envisagee, elle doit etre realisee ` ` avec de la prednisolone, molecule a nutiliser quapres avoir effectue la maturation pulmonaire ftale par une cure classique ` de betamethasone (deux injections de 12 mg a 24 heures dintervalle). Meme si elle nest pas validee scientiquement, ` lattitude de Sibai [32] et de Martin [34] consistant a realiser les
` ` deux injections a 12 heures dintervalle et a envisager la ` naissance dans les 24 h suivant la derniere injection parat seduisante, en labsence daggravation de letat maternoftal. Ainsi : quel que soit le terme, une cesarienne simpose immediatement, avant transfert et maturation pulmonaire ftale, en cas dalteration du rythme cardiaque ftal ou de complication maternelle grave ; en labsence de complications aigues imme diates, un transfert in utero doit etre realise vers une maternite de niveau adapte a lage gesta ` tionnel et comportant une unite de soins intensifs maternels ; laccouchement dans les heures suivant le diagnostic semble licite apres 32 SA en raison `
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des risques maternels potentiels et des faibles risques neonatals ; entre 28 et 32 SA, laccouchement doit etre envisage des la maturite pulmonaire ftale ` acquise. Cette expectative est remise en question a chaque instant si letat maternel et/ou ` ftal se degrade ; une attitude plus conservatrice (superieure a ` 48 h) peut etre discutee au cas par cas, selon la gravite et levolution du tableau maternel et ftal, en cas de tres grande prematurite ` (inferieure a 28 SA). `
` 6.2. Apres laccouchement ` Apres laccouchement, il est imperatif de continuer la ` surveillance biologique de maniere rapprochee, levolution des ` parametres biologiques etant variable et rapide pendant au ` moins les 48 premieres heures [31,40]. ` Une absence damelioration biologique au-dela de trois jours doit faire remettre en cause le diagnostic (PTT, SHU). Certains auteurs ont utilise les echanges plasmatiques en cas de ` thrombopenie persistante apres trois jours (18 cas en dix ans), ` avec un taux de succes de 50 % [117]. Il est probable que la plupart de ces patientes avaient plutot une microangiopathie thrombotique. Une etude retrospective turque comprenant 54 HELLP syndromes du post-partum ayant benecie (29 ` patientes) ou non (26 patientes) de plasmaphereses retrouvait une reduction signicative de la mortalite maternelle (0 % e de sejour en unite de soins versus 23 %, p = 0,006), de la dure intensifs ( p < 0,001), une normalisation plus rapide des taux de ` plaquettes, de transaminases et de LDH [118]. Toutefois, la tre remis en encore, le diagnostic de HELLP syndrome peut e question devant la persistance de la thrombopenie. Dans la des cas, la cinetique de recuperation des plaquettes majorite ` ` nincite pas a la realisation de plasmaphareses, therapeutique . comportant une certaine morbidite ` Comme nous lavons deja evoque, la corticotherapie pendant le post-partum, en dehors daccelerer la correction ` des parametres biologiques, ne permet pas de reduire la morbidite maternelle [96]. Il nest donc pas licite de proposer ce traitement en routine. ` ` 7. Quels sont les risques a long terme apres un HELLP syndrome ? ` Apres un HELLP syndrome, les anomalies cliniques et biologiques se corrigent, en general, dans la semaine suivant laccouchement, sans laisser de sequelles. Dans une serie de 54 HELLP syndromes, les marqueurs de la fonction hepatique (transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, LDH, albumine et bilirubine conjuguee) etaient toujours normaux ` lorsquils etaient doses en moyenne 30 mois apres laccou chement, en dehors de la bilirubine totale qui restait elevee dans 20 % des cas [119]. Les auteurs suggeraient la possibilite dune
anomalie des mecanismes hepatiques de conjugaison de la ` bilirubine. Une hypertension arterielle peut persister au-dela de ` la premiere semaine dans la moitie des cas [39]. Une evaluation ` clinique est recommandee a distance de laccouchement an de depister une eventuelle nephropathie demasquee par la grossesse. Des series observationnelles ont evalue le risque de ` ` recurrence a long terme dun HELLP syndrome (3 a 19 %) ` ou de survenue dune preeclampsie (16 a 52 %) lors dune nouvelle grossesse [120123]. Ces risques dependent de la population etudiee (ethnie, age maternel), de lage gestationnel de survenue du HELLP syndrome, de la presence de facteurs de risque vasculaires (HTA chronique, thrombophilie). Une etude comprenant 161 nouvelles grossesses chez 122 patientes pendant une periode de 12 ans retrouvaient un taux de recurrence du HELLP syndrome de 19 % et de preeclampsie de 23 % [120]. Celui-ci etait de 61 % si le HELLP syndrome etait ` survenu avant 32 SA lors de la premiere grossesse. Dans une autre etude comprenant 139 patientes ayant eu 192 grossesses ` ` ` dans un intervalle de deux a 14 ans apres une premiere grossesse compliquee dun HELLP syndrome, le taux de recurrence de HELLP syndrome, de survenue dune preeclam psie et de prematurite etaient respectivement de 3, 19 et 21 % [121]. Des taux comparables de recidive et de preeclampsie etaient retrouves dans une etude neerlandaise (respectivement 2 et 16 %) [122]. Un autre travail comportant 69 patientes ayant presente un HELLP syndrome avant 28 SA, avec un suivi moyen de cinq ans, rapportait des taux de recurrence de 6 %, de preeclampsies de 52 % et 27 % de RCIU [123]. Les risques de recurrence et de survenue dune nouvelle pathologie vasculaire placentaire (preeclampsie, RCIU, mort ftale, HRP) soulignent limportance de la realisation dune consultation preconcep` re a envisager des mesures preventives ` tionnelle de manie (aspirine) et une prise en charge adaptee pour une future grossesse. La contraception orale nest pas contre-indiquee. Chez 98 sente un HELLP syndrome, aucune patientes ayant pre complication induite par la prise destroprogestatifs na ete e ulterieurement [121]. rapporte 8. Conclusion Actuellement, le HELLP syndrome est considere comme une complication de la preeclampsie et ne serait pas une entite en soi bien quil existe environ 15 % de formes biologiques isolees. Il est lexpression de la microangiopathie disseminee induite par la maladie placentaire. Il se manifeste cliniquement par des signes digestifs non speciques, souvent associes aux signes fonctionnels classiques de la preeclampsie. Le diag nostic de ce syndrome biologique requiert une denition stricte reposant sur la triade thrombopenie, cytolyse hepatique et hemolyse. Cela evite des erreurs diagnostiques, un retard de prise en charge et permet de determiner les facteurs de gravite. Le pronostic maternel est lie aux complications hemorragiques hepatiques et cerebromeningees. La prise en charge medicale ` vise a corriger lhemodynamique maternelle an deffectuer dans des conditions optimales le traitement qui repose sur
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linterruption de la grossesse. Le pronostic ftal est lie au degre de prematurite. Dans de rares cas particuliers, lexpectative est envisageable pour tenter dameliorer les chances de survie neonatale sous couvert dune surveillance intensive maternelle et ftale en niveau 3. Cependant la decision therapeutique doit rester evolutive en permanence. Il ne faut surtout pas ` recourir a un attentisme inconsidere, le benece neonatal escompte etant souvent minime en regard des risques maternoftaux encourus. References
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Point de vue dexpert

Prise en charge du HELLP syndrome Management of HELLP syndrome

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G. Beucher et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite 36 (2008) 11751190

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Biologie Plaquettes Haptoglobine ASAT ALAT Creatinine Albumine Proteinurie Sortie

j1 108 000 0,52 165 107 69 23 0,05 j4 HAD

j2nadir 133 000 0,98 124 49 72 26

j1 80 000 < 0,15 94 56 59 19 j6

j1 96 000 < 0,15 269 243 117 19 4,84/j j5 Loxen p.o.

Audibert [5] (n = 67) 66 34 48 NC NC 17

Haddad [30] (n = 183) 67 42 28 NC NC 14

Martin [4] (n = 501) 40 29 61 82 86 NC

Vigil De Gracia [29] (n = 63) 51 NC 76 85 93 32

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Haddad [30] (n = 183) 8 10 22 10 5 6 0,5 1,5

Martin [4] (n = 501) 13 11 29 15 1 12 NC 1

Vigil De Gracia [29] (n = 63) 5 13 38 NC 15 NC NC NC

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Fig. 1. Algorithme decisionnel en cas de HELLP syndrome.

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