THESE

En vue de lobtention du

DOCTORAT DE LUNIVERSITE DE TOULOUSE

Dlivr par lInstitut National Polytechnique de Toulouse Spcialit : Systmes Industriels

Prsente par Dounia TAZI

le 1er dcembre 2008

EXTERNALISATION DE LA MAINTENANCE ET
SES IMPACTS SUR LA SECURITE DANS LES INDUSTRIES DE PROCEDES

JURY Andr Laurent Franck Guarnieri Gilbert Casamatta Ren Amalberti Anne-Sophie Nyssen Bernard Petitpain Rapporteur Rapporteur Directeur de thse Directeur scientifique Examinatrice Examinateur

Ecole doctorale systmes Laboratoire de Gnie Chimique Institut pour une Culture de la Scurit Industrielle

REMERCIEMENTS

Ce travail est le fruit de la collaboration entre TOTAL, lInstitut pour une Culture de la Scurit Industrielle ICSI, le Laboratoire de Gnie Chimique LGC et moi-mme dans le cadre dune thse Cifre. Je remercie en premier lieu TOTAL, et en particulier Bernard Petitpain et Franois Ruef pour avoir initi ce projet et mavoir ouvert les portes de la raffinerie. Je remercie le Professeur Gilbert Casamatta, prsident de lInstitut National Polytechnique de Toulouse davoir accept dtre mon directeur de thse et davoir toujours rpondu prsent. Je remercie particulirement le Professeur Ren Amalberti pour avoir orient ses travaux. Merci pour tes conseils, ton soutien, et ton aiguillage pour la russite de ce travail. Tu mas fait dcouvrir de nouveaux horizons je ten remercie sincrement, ton contact japprends beaucoup et ta vision novatrice des systmes complexes est reconnue par tous. Merci au Professeur Jol Bertrand, directeur du LGC pour mavoir accueillie au sein du laboratoire. Je tiens remercier le Professeur Andr Laurent et le directeur de recherche Franck Guarnieri pour avoir accept dexaminer ce travail en tant que rapporteurs et pour leur participation au jury. Leurs commentaires aviss et leur exprience sont un prcieux atout pour la pertinence des rsultats proposs. Je remercie galement le Professeur Anne-Sophie Nyssen davoir accept dexaminer ce travail en tant que membre du jury. Je remercie Philippe Doligez et Grard Roussel, ancien et actuel directeur du site industriel dans lequel ce projet t men, de mavoir ouvert toutes les portes et pour lintrt que vous portez ce travail. Merci aux entreprises de mcanique, lectricit-automatismes, entretien gnral, nettoyage-pompage et chafaudage, pour votre participation active et la disponibilit de vos intervenants, chef dquipes, correspondants HSE, vous apportez beaucoup de richesse ce travail. Thierry Hemery, je tiens te remercier amicalement pour avoir t mon parrain lors de mes premiers pas sur le site, merci pour ton accueil, ton soutien, ta disponibilit et ton implication constante sur le sujet. Merci galement Patrick Gauth chef de la division conversion, Franois-Rgis Bonaldi chef du service scurit, Serge Langdorph chef du service achat-sous-traitance et leurs quipes, pour leur disponibilit, leur entretiens et leur collaboration. Un grand merci tout le personnel du site qui ma vu dbarquer et observer tous leurs faits et gestes. Je remercie particulirement le secteur conversion 2, Vincent, Ghislain, Mickael, Cdric, Sylvain... Merci galement aux quipes de quart, en particulier le quart D qui ma fait dcouvrir la vie en 3*8 et le travail de nuit. Merci au personnel du service prvention, Jrme et Denis, ainsi que tous les prventeurs scurit travaux. Je tiens galement remercier Ren Deleuze, Directeur gnral de lICSI de mavoir accueilli au sein de linstitut. Merci toute lquipe de lICSI, Gilles et Gilles, Franois, Ivan pour mon initiation aux facteurs humains et organisationnels, Caroline pour tes nombreuses relectures, Kyla pour ta prcieuse aide pour lcriture darticles en anglais, Dominique, Pauline, Zina, Eric pour lambiance amicale et conviviale. Une attention toute particulire mes parents et frres et surs, Nadia, Imane et Adil, vous mavez montr le chemin. Merci Pitou pour les week-ends que tu as pass la relecture de ce travail et surtout pour ton soutien et tes encouragements de tous les instants.

MERCI A TOUS !!! I

II

RESUME DE LA THESE

EXTERNALISATION DE LA MAINTENANCE ET SES IMPACTS SUR LA SECURITE DANS LES INDUSTRIES DE PROCEDES
Dounia TAZI - Laboratoire de Gnie Chimique et Institut pour une Culture de la Scurit Industrielle Cette thse sinscrit dans le cadre thorique des systmes complexes. Nous proposons de prendre lexemple dun site industriel dont les caractristiques sont reprsentatives des pratiques dans lindustrie des procds. Lobjectif est de confronter les modles de scurit dvelopps dans la littrature avec les pratiques industrielles. Cette recherche porte sur l'impact sur la scurit de lexternalisation des travaux de maintenance. Le terrain dapplication est une grande raffinerie ptrolire franaise. Le point de dpart de cette tude est la mise en place par le site industriel dune politique de scurisation des oprations ralises par les entreprises extrieures, de la prparation lexcution des travaux de maintenance. Le taux d'accidents du travail du personnel extrieur de cette raffinerie a diminu d'un facteur deux en deux ans, mais a recommenc a augmenter une fois de plus aprs 3 ans. Aprs une analyse du systme dans lequel sinscrit cette externalisation, nous prsentons deux actions de recherche que nous avons menes pour apprcier les impacts sur le terrain de la mise en place dune politique prescriptive de scurisation des travaux de maintenance. Lors de la 1re exprimentation, nous avons demand un chantillon de 128 intervenants extrieurs de la maintenance et personnels internes de la raffinerie, de remplir un questionnaire de climat de scurit largement utilis dans lindustrie ptrolire. Lobjectif est dvaluer la culture de scurit du personnel interne et des prestataires de maintenance, et dobtenir des indications sur la perception des personnes sur limportance et le management de la scurit. La deuxime exprimentation repose sur des simulations dinterventions de maintenance. 58 prestataires de maintenance y ont pris part. Elle a permis didentifier les facteurs de dcisions des prestataires en situation normale et dgrade et de caractriser leurs capacits dadaptation et dapprentissage. Les rsultats sont de trois ordres. Premirement, l'analyse initiale montre que la scurit du personnel extrieur est sgrgue des autres facettes de la scurit telle la scurit industrielle et reflte ainsi la sgrgation qui existe entre les autorits de tutelles. Deuximement, le questionnaire de climat de scurit montre que le milieu de travail est peru comme difficile, ne rcompensant pas les comportements srs des prestataires extrieurs. La simulation montre que 76% des travailleurs sont prts s'carter des normes et rgles pour sadapter en temps rel au travail raliser, mme dans des conditions dintervention dgrades. Ces adaptations et carts illgaux au regard des rgles de scurit nont alors pas despace pour tre discuts, ils restent souterrains et informels. La conclusion discute du caractre incomplet de ce type de modle de scurit. Ce modle bas sur une approche normative et procdurire des problmes de scurit risque de devenir petit petit aveugle aux adaptations et compromis du travail rel. Lamlioration court terme dindicateurs de scurit locaux nest pas une garantie dune amlioration globale et durable de la scurit, notamment en termes de capacits dapprentissage et de rsilience. Nous proposons plusieurs pistes damlioration pour favoriser les apprentissages collectifs, renforcer les capacits de rsilience du systme, et viter les improvisations isoles et la dgradation de lexpertise des acteurs. Un dbat final suggre que les solutions qui paraissent faciles mettre en uvre d'un point de vue thorique sont difficiles mettre en pratique en raison de l'cart entre la thorie et la ralit paradoxale rsultant de la logique de la socit en gnral et des autorits de tutelles en particulier.

Mots cls : Scurit au travail - Externalisation de la maintenance - Modle prescriptif Rsilience - Apprentissage. III

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................ I RESUME DE LA THESE .................................................................................................................................III TABLE DES MATIERES ................................................................................................................................. IV INTRODUCTION GENERALE ........................................................................................................................ 1 CONTEXTE GENERAL .......................................................................................................................................... 1 COLLABORATIONS ............................................................................................................................................. 1 TERRAIN DAPPLICATION ................................................................................................................................... 2 POINT DE DEPART ET QUESTIONS........................................................................................................................ 2 STRUCTURE ........................................................................................................................................................ 3 REMARQUES GENERALES ................................................................................................................................... 3 PARTIE I - MAINTENANCE SOUS-TRAITANCE SECURITE ............................................................ 4 INTRODUCTION A LA PARTIE I ............................................................................................................................ 4 I.1 LA MAINTENANCE ......................................................................................................................................... 5 I.1.1 Quest ce que la maintenance .............................................................................................................. 5 I.1.2 La fonction maintenance ...................................................................................................................... 8
I.1.2.1 La fonction mthodes ..................................................................................................................................... 8 I.1.2.2 La fonction ordonnancement.......................................................................................................................... 8 I.1.2.3 La fonction ralisation des interventions........................................................................................................ 9

I.1.3 Management de la maintenance........................................................................................................... 9 I.1.4 Politique de maintenance ..................................................................................................................... 9 I.1.5 Stratgies de maintenance.................................................................................................................. 10
I.1.5.1 Dfinition ..................................................................................................................................................... 10 I.1.5.2 La stratgie MBF Maintenance Base sur la Fiabilit .................................................................................. 10 I.1.5.3 La stratgie TPM Total Productive Maintenance......................................................................................... 10 I.1.5.4 La stratgie LCC Life Cycle Cost ................................................................................................................. 11

I.1.6 Aspects rglementaires de la maintenance......................................................................................... 11 I.2 LA SOUS-TRAITANCE................................................................................................................................... 12 I.2.1 Introduction........................................................................................................................................ 12 I.2.2 Dfinitions lies la sous-traitance et lexternalisation.................................................................... 12 I.2.3 Les diffrents types de sous-traitance................................................................................................. 14
I.2.3.1 Selon le motif de la sous-traitance................................................................................................................ 14 I.2.3.2 Selon le lieu dexcution des activits.......................................................................................................... 15 I.2.3.3 Selon le nombre de contrats mis en place : sous-traitance en cascade et sous-traitance rang unique......... 16

I.2.4 Modification des rapports de lentreprise utilisatrice avec ses sous-traitants................................... 17

I.2.4.1 Premire volution : quantitative.................................................................................................................. 17 I.2.4.2 Deuxime volution : qualitative.................................................................................................................. 17 I.2.4.3 Troisime volution : structurelle................................................................................................................. 17

I.2.5 Ce qui peut pousser sous-traiter ..................................................................................................... 18

I.2.5.1 Motivation financire ................................................................................................................................... 18 I.2.5.2 Motivation stratgique.................................................................................................................................. 18 I.2.5.3 Motivation lie aux comptences ................................................................................................................. 18 I.2.5.4 Motivation sociale ........................................................................................................................................ 19 I.2.5.5 Anticipation limite...................................................................................................................................... 19

I.2.6 Les limites de lexternalisation........................................................................................................... 19

I.2.6.1 Perte de savoir-faire en interne..................................................................................................................... 19 I.2.6.2 Risque de dpendance technique envers les prestataires .............................................................................. 20

I.2.7 Aspects rglementaires de la sous-traitance ...................................................................................... 20 I.3 LA SECURITE ............................................................................................................................................... 22 I.3.1 Les mots cls ...................................................................................................................................... 22 I.3.2 Les bases historiques de la scurit ................................................................................................... 25
I.3.2.1 La dimension technique : la sret de fonctionnement................................................................................. 25 I.3.2.2 La fiabilit humaine ..................................................................................................................................... 26

I.3.3 La prescription comme outil de la scurit ........................................................................................ 27

I.3.3.1 Rle de la prescription.................................................................................................................................. 27 I.3.3.2 Classification des rgles de scurit (Hale & Swuste, 1998)........................................................................ 27 I.3.3.3 Vrification de la conformit aux rgles ...................................................................................................... 28

IV

I.3.3.4 Application de la prescription dans lindustrie ............................................................................................. 28 I.3.3.5 Limites des modles de scurit prescriptifs ................................................................................................ 29

I.3.4 Les dviations par rapport aux rgles et procdures ......................................................................... 31

I.3.4.1 Le courant scurit industrielle .................................................................................................................... 32 I.3.4.2 Le courant Sant Scurit au Travail SST .................................................................................................... 34

I.3.5 Lmergence du concept de la culture de scurit ............................................................................. 35

I.3.5.1 Le courant scurit industrielle : culture des organisations et culture de scurit ........................................ 35 I.3.5.2 Le courant sant scurit au travail : culture de scurit et implication des employs ................................. 36 I.3.5.3 Mesure de la culture de scurit : le questionnaire de culture de scurit .................................................... 37

I.3.6 Modlisation des accidents ................................................................................................................ 38

I.3.6.1 Les modles historiques ............................................................................................................................... 38 I.3.6.2 Les modles qui apprhendent la complexit des systmes ......................................................................... 39

I.3.7 Les nouvelles approches de la scurit .............................................................................................. 42

I.3.7.1 Le Retour dExprience comme occasion dapprendre ................................................................................ 42 I.3.7.2 Vers des organisations apprenantes.............................................................................................................. 43 I.3.7.3 Vers des organisations rsilientes................................................................................................................. 45 I.3.7.4 Synthse sur les nouvelles approches de scurit ......................................................................................... 46

I.3.8 La Sant Scurit au Travail SST....................................................................................................... 47

I.3.8.1 Rglementations et prconisations ............................................................................................................... 47 I.3.8.2 Les instances en Sant Scurit au Travail................................................................................................... 48 I.3.8.3 Indicateurs de Sant Scurit au Travail ...................................................................................................... 50 I.3.8.4 Approches proactives pour amliorer la Sant Scurit des Travailleurs ..................................................... 53

I.4 COMBINAISON DES 3 CONCEPTS : MAINTENANCE, SOUS-TRAITANCE ET SECURITE .................................... 57 I.4.1 Sous-traitance de la Maintenance...................................................................................................... 57
I.4.1.1 Quelles activits de maintenance sous-traiter ? ............................................................................................ 57 I.4.1.2 Comment externaliser des activits de maintenance ?.................................................................................. 58 I.4.1.3 La contractualisation lors de la sous-traitance de la maintenance ................................................................ 58

I.4.2 Maintenance et Scurit ..................................................................................................................... 59

I.4.2.1 Maintenance et Risques de dfaillance du systme ...................................................................................... 59 I.4.2.2 Maintenance et scurit des employs.......................................................................................................... 59 I.4.2.3 Maintenance et scurit des employs dans les industries de procds ........................................................ 60

I.4.3 Sous-traitance et conditions de travail et de scurit des employs................................................... 62

I.4.3.1 Les chiffres................................................................................................................................................... 62 I.4.3.2 Les causes de la sur-accidentalit des sous-traitants selon la littrature ....................................................... 63 I.4.3.3 Une vraie amlioration des rsultats scurit des grands donneurs dordres ou une externalisation des risques ?................................................................................................................................................................... 65

SYNTHESE DE LA PREMIERE PARTIE.................................................................................................................. 66

Evolution dans les thories et pratiques des trois concepts maintenance, sous-traitance et scurit........................ 66 Trois concepts intimement lis dans lindustrie, mais souvent tudis de manire disjointe................................... 67

PARTIE II PROBLEMATIQUE DE LEXTERNALISATION DES TRAVAUX DE MAINTENANCE ET SES IMPACTS SUR LA SECURITE DANS LES INDUSTRIES DE PROCEDES ............................. 68 II.1 DE QUOI PARLE TON ................................................................................................................................. 68 II.2 LES RAISONS DUNE LITTERATURE ASSEZ PAUVRE SUR LE SUJET ............................................................... 68 II.2.1 Accs au terrain industriel................................................................................................................ 68 II.2.2 Sujet sensible..................................................................................................................................... 69 II.2.3 Des mthodes danalyse lourdes....................................................................................................... 69 II.3 POURQUOI SINTERESSER A CE SUJET ? ...................................................................................................... 69 II.3.1 Les prestataires ont plus daccidents................................................................................................ 69 II.3.2 Des paradoxes................................................................................................................................... 70 II.3.3 Un terrain industriel dampleur........................................................................................................ 70 II.4 LES QUESTIONS ET HYPOTHESES ................................................................................................................ 70 II.5 APPROCHES PRECONISEES.......................................................................................................................... 71 PARTIE III ANALYSE DU SYSTEME ....................................................................................................... 73 INTRODUCTION A LA PARTIE III........................................................................................................................ 73 III.1 REORGANISATION DES RELATIONS ENTRE LE DONNEUR DORDRES ET LES ENTREPRISES EXTERIEURES POUR EVITER TOUT ACCIDENT/INCIDENT .......................................................................................................... 74 III.1.1 Introduction ..................................................................................................................................... 74 III.1.2 Stratgie dexternalisation moyen et long terme et volution de lexternalisation sur le site ...... 74
III.1.2.1 Stratgie dexternalisation moyen et long terme ..................................................................................... 74 III.1.2.2 Evolution de lexternalisation .................................................................................................................... 77

III.1.3 Analyse de la politique zro accident mise en place.................................................................. 78

III.1.3.1 Au dpart : de mauvais rsultats scurit pour les entreprises extrieures................................................. 78 III.1.3.2 Analyse interne des accidents du personnel extrieur................................................................................ 79

III.1.3.3 La mise en place dun plan spcifique ....................................................................................................... 79 III.1.3.4 Les rsultats spectaculaires de cette politique zro accident ................................................................ 82

III.2 ANALYSE SOCIOTECHNIQUE DU SYSTEME ................................................................................................ 83 III.2.1 Introduction ..................................................................................................................................... 83 III.2.2 Labstraction hirarchique.............................................................................................................. 83 III.2.3 Analyse du modle dexternalisation des travaux de maintenance courante .................................. 85
III.2.3.1 La hirarchie de raffinement...................................................................................................................... 85 III.2.3.2 Abstraction hirarchique du systme, sous-systme et units fonctionnelles ............................................ 87 III.2.3.3 Abstraction hirarchique des entits Mthodes, QHSE et Achats-Sous-traitance...................................... 88 III.2.3.4 Abstraction hirarchique des composantes fonctionnelles : Maintenance, Scurit, Exploitation, Entreprises extrieures............................................................................................................................................. 91 III.2.3.5 Les contraintes majeures du systme ....................................................................................................... 100 III.2.3.6 Lespace de fonctionnement prescrit ....................................................................................................... 101 III.2.3.7 Les barrires du systme.......................................................................................................................... 102

III.4 CONCLUSION DE LA PARTIE III ............................................................................................................... 105 III.4.1 Un site sous pression ..................................................................................................................... 105 III.4.2 Une politique classique dans lindustrie........................................................................................ 105 III.4.3 Une politique centre sur les accidents de travail et la prescription............................................. 105
III.4.3.1 Une politique centre sur les accidents de travail .................................................................................... 105 III.4.3.2 Une politique prescriptive qui touche principalement les acteurs des units fonctionnelles.................... 106

III.4.4 Une politique zro accident qui porte ses fruits sur le court terme ......................................... 106 PARTIE IV EXPERIMENTATIONS......................................................................................................... 108 INTRODUCTION A LA PARTIE IV ..................................................................................................................... 108 IV.1 QUESTIONNAIRE DE CLIMAT DE SECURITE COMMUN .............................................................................. 109 IV.1.1 Introduction ................................................................................................................................... 109 IV.1.2 Objectifs et Mthode ...................................................................................................................... 109
IV.1.2.1 Objectifs .................................................................................................................................................. 109 IV.1.2.2 Mthode................................................................................................................................................... 109

IV.1.3 Protocole exprimental.................................................................................................................. 113

IV.1.3.1 Personnes sollicites................................................................................................................................ 113 IV.1.3.2 Deux vagues denqute............................................................................................................................ 113 IV.1.3.3 Prsentation du questionnaire.................................................................................................................. 113

IV.1.4 Codage des rponses et Analyse des donnes................................................................................ 114

IV.1.4.1 Notation des questionnaires..................................................................................................................... 114 IV.1.4.2 Mode dinterprtation des donnes.......................................................................................................... 114 IV.1.4.3 Analyse des rponses............................................................................................................................... 115

IV.1.5 Rsultats......................................................................................................................................... 116

IV.1.5.1 Typologie des personnes qui ont rpondu au questionnaire .................................................................... 116 IV.1.5.2 Rsultats globaux .................................................................................................................................... 117 IV.1.5.3 Rsultats selon les neuf dimensions de la culture de scurit .................................................................. 117 IV.1.5.4 Zoom sur les dimensions surveiller ...................................................................................................... 119 IV.1.5.5 Rsultats des entreprises extrieures selon leur mtier ............................................................................ 120

IV.1.6 Discussion sur le questionnaire de climat de scurit ................................................................... 121 IV.1.7 Les limites potentielles du questionnaire ....................................................................................... 123 IV.2 REACTIONS DES ACTEURS EXTERIEURS DE LA MAINTENANCE FACE A UNE SITUATION DEGRADEE CAPACITES DADAPTATION ET DAPPRENTISSAGE .......................................................................................... 125 IV.2.1 Introduction ................................................................................................................................... 125 IV.2.2 Objectifs, Hypothses et Mthode.................................................................................................. 125
IV.2.2.1 Objectifs .................................................................................................................................................. 125 IV.2.2.2 Hypothses .............................................................................................................................................. 125 IV.2.2.3 Mthode................................................................................................................................................... 126

IV.2.3 Le simulateur ................................................................................................................................. 127

IV.2.3.1 Dveloppement du simulateur ................................................................................................................. 127

IV.2.4 Les rsultats ................................................................................................................................... 137

IV.2.4.1 Typologie des personnes qui ont particip la simulation ...................................................................... 137 IV.2.4.2 Rsultats lors de la prparation de lintervention..................................................................................... 138 IV.2.4.3 Rsultats en cours de chantier lorsque la situation se dgrade................................................................. 139 IV.2.4.4 Rsultats en fin dintervention et retour dexprience ............................................................................. 143

IV.2.5 Discussion sur la simulation.......................................................................................................... 144 IV.2.6 Discussion autour des hypothses.................................................................................................. 146 IV.2.7 Limites potentielles de lexprimentation ...................................................................................... 146
IV.2.7.1 Prcautions prises pour viter les effets des limites potentielles de la mthode ...................................... 146 IV.2.7.2 Limites ventuelles des rsultats ............................................................................................................. 147

VI

PARTIE V DISCUSSION GENERALE-CONCLUSION......................................................................... 148 V.1 RAPPEL DES RESULTATS .......................................................................................................................... 148 V.1.1 Le contexte : une politique pour scuriser les travaux de maintenance externaliss...................... 148 V.1.2 Les impacts de cette politique dpassent lamlioration dun indicateur ....................................... 148
V.1.2.1 Un systme sous pression ......................................................................................................................... 149 V.1.2.2 La politique zro accident une rponse spcifique, centre sur les accidents de travail des prestataires ............................................................................................................................................................................... 149 V.1.2.3 Une politique qui touche de nombreux acteurs......................................................................................... 149 V.1.2.4 Les rsultats de cette politique .................................................................................................................. 149

V.1.3 Ressenti des acteurs concernant la scurit.................................................................................... 149

Le questionnaire de climat de scurit................................................................................................................... 150

V.1.4 Adaptation des prestataires de maintenance des conditions dintervention dgrades ; et apprentissage et partage des pratiques .................................................................................................... 150
Le simulateur dintervention de maintenance........................................................................................................ 150

V.2 QUE MANQUE-T-IL DANS CETTE APPROCHE ? .......................................................................................... 151 V.2.1 Les limites des modles prescriptifs relayes par la littrature ...................................................... 151
V.2.1.1 La sgrgation en silos de spcialit ......................................................................................................... 151 V.2.1.2 Un modle crit qui sloigne de la ralit terrain .................................................................................... 151 V.2.1.3 Les oprateurs de terrain, premire cause des accidents ........................................................................... 152 V.2.1.4 Un modle qui ne favorise pas lapprentissage et diabolise toute erreur................................................... 152 V.2.1.5 Un modle qui ne favorise pas ladaptation .............................................................................................. 152

V.2.2 Pourquoi les rsultats de la politique zro accident ne sont pas durables ?............................. 153
V.2.2.1 La sant scurit au travail des prestataires sgrgue des autres facettes de la scurit .......................... 153 V.2.2.2 Dcalage entre le travail rel et le travail prescrit ..................................................................................... 153 V.2.2.3 Difficult de dbriefing sur le contournement des rgles.......................................................................... 153

V.2.3 Les limites plus long terme de ce modle ..................................................................................... 154

V.2.3.1 La prescription contractuelle, un risque daveuglement ?......................................................................... 154 V.2.3.2 La dilution de la conformit aux rgles et des contrles ........................................................................... 154 V.2.3.3 Une rsilience et des capacits dapprentissage et dadaptations rduites ?.............................................. 154

V.3 QUELLES PISTES DAMELIORATION ?....................................................................................................... 156 V.3.1 Vers une vision plus transverse de la scurit................................................................................. 156 V.3.2 Favoriser lapprentissage collectif travers le Retour dExprience formel ET informel ............. 156
V.3.2.1 Fortement encourager le REX en particulier des contournements des rgles et viter le blme ............... 156 V.3.2.2 Favoriser les modes dapprentissage collectif travers le REX informel................................................. 156

V.3.3 Impliquer fortement les prestataires de maintenance dans la dfinition, le test et les modifications des rgles et procdures ........................................................................................................................... 157 V.3.4 Favoriser et Rcompenser les initiatives scuritaires..................................................................... 157 V.3.5 Dfinir un plan B pour viter les improvisations isoles ................................................................ 158 V.4 PRESSION PUBLIQUE ET DIALOGUE DIFFICILE AVEC LES AUTORITES DE TUTELLES SUR LES AJUSTEMENTS ET COMPROMIS NECESSAIRES DANS LE TRAVAIL REEL ........................................................................................ 159 V.5 PERSPECTIVES DE RECHERCHE ................................................................................................................ 160 ACRONYMES ................................................................................................................................................. 162 BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................... 164 INDEX............................................................................................................................................................... 175 ANNEXES ........................................................................................................................................................- 1 INSTANCES EN SANTE SECURITE DU TRAVAIL ............................................................................................... - 2 LA REGLEMENTATION APPLICABLE AU SITE ................................................................................................... - 5 LES APPROCHES COMPORTEMENTALES EN SST.............................................................................................. - 8 LES APPROCHES BASEES SUR LA CULTURE DE SECURITE EN SST.................................................................. - 12 DONNEES UTILISEES POUR LA TYPOLOGIE DES ENTREPRISES EXTERIEURES.................................................. - 20 DOCUMENTS UTILISES LORS DE LA SIMULATION .......................................................................................... - 23 ANALYSE DU PROCESSUS SECURITE TRAVAUX MIS EN PLACE SUR LE SITE INDUSTRIEL EXTRAITS (TAZI, 2005B) ..................................................................................................................................................................... - 34 SYNTHESE SUR LE TRANSFERT DINFORMATION ENTRE DONNEUR DORDRES ET SOUS-TRAITANTS (TAZI, 2007)40 LES MOYENS DACCES ET DE SECOURS ......................................................................................................... - 44 VALORISATION DES COMPETENCES ACQUISES LORS DE LA THESE ................................................................ - 46 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES............................................................................................................................ - 50 -

VII

TABLES DES FIGURES Figure 1: Mots les plus utiliss dans la thse ....................................................................................................... IX Figure 2 : Maintenance prventive......................................................................................................................... 6 Figure 3 : Maintenance corrective.......................................................................................................................... 7 Figure 4 : Les 3 fonctions oprationnelles de la maintenance (Monchy & Pichot, 2003)...................................... 8 Figure 5 : De l'ancienne attitude vers l'attitude Total Productive Maintenance ................................................... 10 Figure 6 : Les relations entre matre douvrage, entrepreneur et sous-traitant selon la loi 75-1134 .................... 13 Figure 7 : Reprsentation schmatique de la sous-traitance interne..................................................................... 15 Figure 8 : Sous-traitance en cascade .................................................................................................................... 16 Figure 9 : Sous-traitance rang unique................................................................................................................ 16 Figure 10 : Risque = Ala X Vulnrabilit (Dauphin, 2001).............................................................................. 23 Figure 11 : Matrice de criticit............................................................................................................................. 24 Figure 12 : Deux courants de pense sur la question des dviances aux rgles et procdures ............................. 31 Figure 13 : Modle de la double migration (Amalberti, 2001b) .......................................................................... 33 Figure 14 : Pyramide de Frank Bird..................................................................................................................... 38 Figure 15 : Le modle des dominos dHeinrich ................................................................................................... 38 Figure 16 : Le modle nud papillon .................................................................................................................. 39 Figure 17: Swiss Cheese Model de Reason (1990)............................................................................................... 40 Figure 18 : La rsonance fonctionnelle rsultante de la variabilit de la performance (Hollnagel, 2004) ........... 41 Figure 19 : Les composantes rsilience et rgles, de la scurit (Morel, Amalberti &Chauvin, 2008) (Tazi & Amalberti, 2007) .................................................................................................................................................. 46 Figure 20 : Taux de frquence et Taux de gravit (INRS, 2005) ......................................................................... 50 Figure 21 : Cycle des accidents en cas de gestion par les rsultats (Shaw & Blewett, 1995) .............................. 51 Figure 22 : Organisation de la sous-traitance base sur la loi 75-1134 ................................................................ 75 Figure 23 : Liens contractuels entre donneur dordres, entreprise contractante et entreprise sous-traitante ........ 75 Figure 24 : TRIR du groupe industriel et du site.................................................................................................. 78 Figure 25 : TRIR des entreprises extrieures entre janvier 2005 et janvier 2007 ................................................ 82 Figure 26 : Hirarchie de raffinement du systme ............................................................................................... 85 Figure 27 : Classification hirarchique des 10 entreprises extrieures par agglomration progressive ............... 99 Figure 28 : Lespace de fonctionnement prescrit ............................................................................................... 101 Figure 29 : Remonte du TRIR des entreprises extrieures deux ans aprs la rorganisation ........................... 107 Figure 30 : Mtier du personnel des entreprises extrieures qui a rpondu au questionnaire ............................ 116 Figure 31 : Mtier du personnel interne qui a rpondu au questionnaire ........................................................... 116 Figure 32 : Rsultats selon les 9 dimensions du questionnaire .......................................................................... 117 Figure 33 : Zoom sur les dimensions surveiller .............................................................................................. 119 Figure 34 : Rsultats des entreprises extrieures selon leur mtier .................................................................... 120 Figure 35 : Interface graphique Identification.................................................................................................... 131 Figure 36 : Interface graphique Prparation de lintervention ........................................................................... 131 Figure 37 : Interface graphique Directives pour la prparation de lintervention .............................................. 132 Figure 38 : Interface graphique Exemple de dlai de ralisation ....................................................................... 132 Figure 39 : Interface graphique En cours de chantier la situation se dgrade .................................................... 133 Figure 40 : Interface graphique Directives en cours de chantier lorsque la situation se dgrade....................... 134 Figure 41 : Interface graphique Fin de lintervention Retour dexprience ....................................................... 134 Figure 42 : Interface graphique Fin de la simulation ......................................................................................... 134 Figure 43 : Les facteurs consults lors de la prparation de lintervention ........................................................ 138 Figure 44 : 1er facteur consult lors de la prparation de lintervention............................................................. 138 Figure 45 : Les facteurs consults en cours de chantier lorsque la situation se dgrade .................................... 139 Figure 46 : Ordre dans lequel les facteurs ont t consults en cours de chantier.............................................. 139 Figure 47 : Niveau de dgradation de la situation pour lequel le sujet accepte dintervenir.............................. 140 Figure 48 : Donnes qui influent sur le choix dintervenir ou non selon le mtier du sujet............................... 141 Figure 49 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention.................................................... 141 Figure 50 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention selon son mtier......................... 142 Figure 51 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention selon sa fonction........................ 142 Figure 52 : Raction la fin de lintervention.................................................................................................... 143 Figure 53 : Les limites dune optimisation par spcialit................................................................................... 151

VIII

LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Labstraction hirarchique................................................................................................................. 84 Tableau 2 : Abstraction hirarchique du systme, sous-systme et des units fonctionnelles et impacts de la politique zro accident ......................................................................................................................................... 87 Tableau 3 : Abstraction hirarchique des dpartements QHSE et Achats-Sous-traitance et impacts de la politique zro accident ........................................................................................................................................................ 88 Tableau 4 : Abstraction hirarchique des composantes des units fonctionnelles ............................................... 91 Tableau 5 : Les contraintes majeures du systme .............................................................................................. 100 Tableau 6 : Barrires du systme selon Hollnagel (2004).................................................................................. 102 Tableau 7 : Les dimensions de la culture de scurit prises en compte par le questionnaire ............................. 110 Tableau 8 : Questionnaire de climat de scurit propos inspir de (Cox & Cheyne, 1999) ............................. 111 Tableau 9 : Facteurs de dcisions priori importants pour raliser une intervention de maintenance .............. 128 Tableau 10 : Les 4 tapes dun scnario ............................................................................................................ 129 Tableau 11 : Informations proposes lorsquon consulte un facteur.................................................................. 130 Tableau 12 : Nombre de personnes qui ont particip la simulation selon leur mtier ..................................... 137 Tableau 13 : Nombre de personnes qui ont particip la simulation selon leur fonction.................................. 137

TABLES DES EQUATIONS quation 1 : Somme des scores pour chaque dimension.................................................................................... 114 quation 2 : Calcul de la moyenne de chaque dimension ramene une chelle sur 10 ................................... 114 Equation 3 : Calcul du facteur de Cronbach....................................................................................................... 115

Figure 1: Mots les plus utiliss dans la thse

IX

INTRODUCTION GENERALE

CONTEXTE GENERAL
Le phnomne de mondialisation a transform le fonctionnement et le comportement des entreprises. Depuis plus de 20 ans, un mouvement progressif dexternalisation plus ou moins avanc selon les secteurs, les cultures dentreprises ou les pays, a modifi lorganisation des activits au sein du processus de production et des activits de soutien ce processus. Le recours croissant la sous-traitance et lexternalisation est une volution structurelle lourde dans lorganisation des entreprises. La sous-traitance permet aux entreprises de ragir avec souplesse aux sollicitations du march, de disposer de comptences et de professionnalismes quelles ne possdent pas (Seillan & Morvan, 2005). Ainsi, les industries risques telles que le nuclaire ou les industries chimiques et ptrolires externalisent lexcution de leurs travaux de maintenance depuis de nombreuses annes. Peu de travaux ont t consacrs la sous-traitance, mme si elle est considre comme un facteur aggravant en matire de sant/scurit au travail. Une sur-accidentalit des personnels sous-traitants en comparaison avec les personnels internes est systmatiquement souligne par les tudes ponctuelles qui ont t ralises (Grusenmeyer, 2007) (Desriaux, 2001) (DoniolShaw, 2001). Les chiffres manquent cruellement; en France il ny a pas de statistiques nationales officielles sur les accidents de travail lis la sous-traitance ou lexternalisation 1. Dans lindustrie, la scurit du personnel contractant est devenue une question cruciale car de plus en plus de grands donneurs dordres incluent les rsultats scurit de leurs prestataires dans leurs rsultats globaux. Les directions des entreprises donneuses dordres considrent cette question comme trs sensible, et grer de prfrence en interne. Nous remercions donc tout particulirement le groupe Total de nous autoriser publier ces travaux.

COLLABORATIONS
Ce travail est le fruit dune collaboration entre lInstitut pour une Culture de la Scurit Industrielle 2, le Laboratoire de Gnie Chimique 3 et plus particulirement son dpartement Procds Systmes Industriels, et le groupe Total, dans le cadre dune thse Cifre. Ces travaux ont t mens sous la direction du Pr Gilbert Casamatta 4 et sous la direction scientifique du Pr Ren Amalberti 5. Le contenu de ce document reflte lavis personnel et les conclusions de lauteur, il nengage aucune des autres parties.

Les statistiques sur les accidents de travail sont bases sur les branches professionnelles et non sur la relation de sous-traitance. 2 Institut pour une Culture de la Scurit Industrielle http://www.icsi-eu.org 3 Laboratoire de Gnie Chimique http://lgc.inp-toulouse.fr 4 Gilbert Casamatta professeur en gnie chimique, Prsident de lInstitut Polytechnique de Toulouse. 5 Ren Amalberti, mdecin, professeur en sciences cognitives, expert des questions de scurit et systmes complexes.

Introduction gnrale

TERRAIN DAPPLICATION
Le terrain dinvestigation est la plus grande raffinerie de France et dix de ses entreprises contractantes de maintenance. La raffinerie a une capacit de distillation de 16 millions de tonnes de ptrole brut, approvisionne 1/6 du march franais en produits ptroliers et fabrique plus de 200 produits. Ce site industriel est une ICPE Installation Classe pour la Protection de lEnvironnement et est SEVESO seuil haut, c'est--dire que la nature de ses activits et ses substances prsentent des risques graves pour la sant, la scurit ou lenvironnement. La raffinerie externalise 50% de son activit soit environ 2.5 millions dheures par an et externalise entirement lexcution des travaux de maintenance. Dans notre recherche nous nous intressons la maintenance courante, c'est--dire la maintenance qui ne ncessite pas larrt complet des installations, seul lquipement maintenir est isol. Ce choix est motiv par lopportunit de pouvoir suivre pendant trois ans lvolution de la prise en compte de la scurit lors des travaux de maintenance externaliss, et de construire une collaboration avec dix entreprises de maintenance contractantes sur le site. De plus, les rares travaux sur les questions dexternalisation de la maintenance ont tous t raliss dans le cadre darrts de tranche (dans le nuclaire) et de grands arrts quinquennaux (dans les industries chimiques et ptrolires), nous nous attaquons donc une facette de lexternalisation encore peu tudie.

POINT DE DEPART ET QUESTIONS

Le point de dpart de cette thse est une problmatique industrielle lie lamlioration des rsultats scurit du personnel extrieur intervenant lors des travaux de maintenance sur une raffinerie. Cest une problmatique que lon retrouve classiquement dans les industries haut risques. Notre recherche utilise lopportunit de cette demande pour confronter, tester, et dvelopper des modles gnraux de scurisation de la maintenance et de son externalisation. Nous souhaitons rpondre plusieurs questions de fond qui dpassent lamlioration dun indicateur de scurit. Au-del de la diffrence de mtiers et des risques mtiers, nous essaierons didentifier les facteurs qui favorisent une sous-traitance sre. De mme, nous voulons aller plus loin dans lvaluation de la scurit des prestataires, et viter de se focaliser sur les indicateurs rtrospectifs de la scurit au travail que sont le taux de frquence ou le taux de gravit. Nous verrons si la politique choisie par linstallation pour amliorer la scurit des prestataires est une solution durable. Nous en verrons les rsultats court terme et les consquences potentielles moyen et long terme sur le taux de frquence des prestataires et surtout sur leurs capacits dapprentissage et dadaptation des situations dgrades. Dans cette recherche des facteurs de scurit de lexternalisation, nous nous intresserons particulirement lorganisation des relations entre donneurs dordres et sous-traitants, le modle de scurit sous-jacent et linfluence de la rglementation et des autorits de tutelles sur ces relations. Enfin, nous essaierons de proposer de nouvelles pistes damlioration et verrons leur applicabilit dans la ralit industrielle.

STRUCTURE
Cette thse se divise en cinq parties. La premire partie prsente le cadre thorique des trois concepts de base de cette recherche : la Maintenance, la Sous-traitance et la Scurit. Aprs une revue de la littrature sur les trois concepts tudis sparment, nous faisons la synthse des crits sur la combinaison des trois. La deuxime partie propose la problmatique de la thse, les paradoxes soulevs par lexternalisation des travaux de maintenance, les questions, hypothses et approches prconises dans cette recherche. La troisime partie prsente lanalyse du modle dexternalisation des travaux de maintenance courante et est compose de trois volets. Dans un premier temps, nous analysons la stratgie dexternalisation du site. Nous dtaillons ensuite la politique zro accident mise en place sur le site pour scuriser les travaux de maintenance externaliss. Le dernier volet de cette partie est une analyse sociotechnique du systme dans lequel les travaux de maintenance ont lieu afin davoir une vision globale des impacts de la politique zro accident . La quatrime partie propose deux exprimentations menes au sein du site industriel pour apprcier les impacts sur le terrain de la mise en place dune politique de scurisation des travaux de maintenance. La premire est un questionnaire de climat de scurit, propos au personnel interne et externe pour valuer la culture de scurit et avoir des indications sur la perception des personnes sur limportance et le management de la scurit. La deuxime exprimentation repose sur des simulations dinterventions de maintenance afin didentifier les facteurs de dcisions des prestataires en situation normale et dgrade et de caractriser les capacits dadaptation et dapprentissage du personnel des entreprises extrieures. Enfin, la cinquime partie est la discussion gnrale de la thse. Elle est construite suite lanalyse du modle dexternalisation de la maintenance et des exprimentations. Elle fait le point sur les avantages et limites des modles prescriptifs de scurit et prsentent plusieurs axes damlioration. Cette partie discute galement des difficults faire voluer les modles de scurit.

REMARQUES GENERALES
Cette recherche sinscrit dans le cadre trs gnral de la scurit des systmes complexes. Cette thse par essence transdisciplinaire ne se veut daucun courant de pense, daucune cole. Notre objectif est de capturer la complexit du sujet et davoir une meilleure comprhension des interactions entre tous les acteurs internes et externes qui entrent en jeu dans les questions dexternalisation des travaux de la maintenance courante, et ses impacts sur la scurit des prestataires. De plus, notre objectif nest pas de faire une critique du recours lexternalisation, mais dessayer didentifier les impacts de celle-ci sur la scurit des prestataires et les changements induits par une politique dexternalisation sur la scurit globale. Le terrain de recherche est une opportunit de tester en grandeur relle nos hypothses et damener une meilleure connaissance et comprhension du phnomne dexternalisation de la maintenance et de ses impacts sur la scurit. 3

PARTIE I - MAINTENANCE SOUS-TRAITANCE SECURITE

INTRODUCTION A LA PARTIE I
La premire partie de cette thse a pour objectif dintroduire les concepts de base de la maintenance, la sous-traitance et la scurit, que nous allons utiliser dans le dveloppement de cette thse. Cette partie est divise en quatre chapitres. Le premier traite du concept de la maintenance, lvolution de lentretien vers la maintenance et les caractristiques des diffrents types de maintenance telles que la maintenance prventive ou la maintenance corrective. Nous nous intresserons ensuite aux fonctions oprationnelles de la maintenance que sont les mthodes, la planification et la ralisation des travaux, puis diffrentes stratgies de maintenance telles que la Maintenance Base sur la Fiabilit ou la Total Productive Maintenance. Dans le deuxime chapitre, nous dveloppons le concept de la sous-traitance, aprs quelques dfinitions, nous dcrivons une typologie de lexternalisation et de la sous-traitance, ainsi que lvolution de celles-ci. Nous passons ensuite en revue les raisons qui peuvent pousser externaliser avant de voir les limites de cette externalisation, puis la rglementation sur la soustraitance et les travaux externaliss. Le troisime chapitre sintresse au concept de la scurit, nous faisons le point sur lvolution des thories sur la scurit et leur application dans lindustrie. Nous dcrivons ensuite le rle de la prescription dans lamlioration de la scurit et faisons une revue de littrature sur la modlisation des accidents. Nous faisons galement le point sur les nouvelles approches de la scurit en particulier sur les organisations apprenantes et rsilientes. La suite du chapitre est consacre la scurit au travail, la rglementation et prconisations qui y sont lies et les indicateurs de sant scurit au travail. Le quatrime chapitre prsente ltat de lart sur la combinaison des trois concepts que sont la maintenance, lexternalisation et la scurit. Nous faisons le point sur la maintenance et les risques de dfaillance du systme, la maintenance dans les industries de procds qui sera notre terrain dexprimentation, ainsi que la maintenance et ses impacts sur la scurit des employs. Nous examinons les chiffres et la littrature sur les conditions de travail et de scurit des soustraitants en particulier ceux de la maintenance et prsentons la polmique souleve par certains auteurs sur lexternalisation et les rsultats scurit des donneurs dordres.

Maintenance - Sous-traitance - Scurit

I.1 LA MAINTENANCE
Lautomatisation accrue, la complexit et le cot croissant des quipements et par consquent la ncessit de rduire les temps dindisponibilit de ces derniers, donne la maintenance une importance croissante (Grusenmeyer, 2005a). La maintenance constitue en effet une fonction essentielle des entreprises. On estime aujourdhui quelle reprsente prs de 3% du chiffre daffaire annuel des industries franaises (soit 22 milliards deuros) et plus de 250000 emplois (AFIM, 2007) (450000 emplois en comptant la maintenance immobilire et tertiaire). I.1.1 Quest ce que la maintenance a) Dfinitions Selon la norme FD X60-000 de lAFNOR, la maintenance est lensemble de toutes les actions techniques, administratives et de management durant le cycle de vie dun bien, destines le maintenir ou le rtablir dans un tat dans lequel il peut accomplir une fonction requise (AFNOR, 2002a). Cette dfinition peut tre complte par bien maintenir, cest assurer ces oprations au cot global optimal (AFNOR, 2002a). Les actions de maintenance ne sont pas seulement techniques, elles sont par dfinition conomiques et managriales. Ses actions se rapportent au cycle de vie dun bien, ce qui implique une vision moyen et long terme de la stratgie de maintenance (Villemeur, 1988). b) Un peu dhistoire Les activits de maintenance, au sens de dpannage d'un quipement, ont toujours exist. Avant 1900, on parle de rparation ou de dpannage dun quipement une fois que celui-ci est dfaillant. Lobjectif tait davoir un redmarrage rapide. De 1900 1970, on utilise la notion dentretien avec le dveloppement des chemins de fer, de lautomobile, de laviation et larmement pendant les 2 guerres mondiales. Lentretien consistait majoritairement dpanner et rparer aprs dfaillance (Terrier, 2002). A partir de 1970, le dveloppement de secteurs risques et doutils modernes aboutissent la mise en uvre de la maintenance. En effet, pour les responsables de ces domaines, entretenir le matriel en subissant son comportement, devenait inadapt face aux risques encourus : il a fallu apprendre matriser ces systmes automatiss, prvenir les incidents pour viter les accidents, tout en vitant les surcots prohibitifs (Monchy & Pichot, 2003). c) De lentretien un mal ncessaire la maintenance source de profits Lentretien est une ncessit que le producteur subit et que le financier trouve coteuse Depuis une vingtaine danne, la maintenance a acquis ses lettres de noblesse et nest plus considre comme un mal ncessaire. Lentretien, se rsume aux actions physiques apportes aux moyens de production pour assurer leur disponibilit, selon les critres dfinis par la politique maintenance. Il existe une distinction entre la maintenance et lentretien, autrement dit, la maintenance est loptimisation des paramtres de lentretien. Si lentretien dhier ntait pas considr comme productif, la maintenance daujourdhui le devient (Francastel, 2005). 5

Partie I

On peut faire du sous-entretien ou du sur-entretien. Dans un cas, la dmarche conduira une dgradation prmature des quipements, dans lautre cas le surplus dinterventions inutiles conduira un gaspillage financier pour lentreprise. On peut considrer dsormais que la maintenance devient une activit productive et non une charge pour lentreprise. Maintenir cest assurer la disponibilit de la production, donc lassurance de la quantit, mais galement la qualit (Souris, 1993). Face aux marchs concurrentiels, les entreprises sont de plus en plus conscientes de lenjeu conomique que reprsente la maintenance, et en particulier celle des outils et quipements de production (Mouss N, Mouss H & Smadi, 2003). La maintenance est dsormais considre comme une source de productivit et un pilier de lactivit industrielle (De Groote, 1993) (Visintini, 1987). Elle peut en effet contribuer limiter les prix de revient par la diminution des arrts et laugmentation de la disponibilit des quipements, et ainsi augmenter la productivit, la continuit et la qualit de la production (De Groote, 1993) (Bourges, 1995). d) Les diffrents types de maintenance (AFNOR, 2002a) Nous avons vu que la maintenance a pour objectif de maintenir et rtablir un quipement ce qui conduit la distinction entre :

o La maintenance prventive qui a pour but de rduire la probabilit de

dfaillance dun bien ou la dgradation dun service rendu. Elle est effectue des intervalles prdtermins ou selon des critres prescrits.

Ip= Intervention prventive

T0= date de mise en service

P(Ti)= Probabilit de dfaillance

t = temps

Figure 2 : Maintenance prventive

. . .

Cette maintenance est systmatique, si elle est effectue selon un chancier tabli ou selon le temps coul ou le nombre dunits produites, mais sans contrle pralable de ltat de lquipement. Cette maintenance est conditionnelle, lorsquelle est subordonne un type dvnement prdtermin (rsultat dune analyse spectromtrique, mesure dune vibration etc.). Cette maintenance est prvisionnelle, lorsquelle est excute en suivant les prvisions extrapoles de lanalyse et de lvaluation de paramtres significatifs de la dgradation du bien.

Maintenance - Sous-traitance - Scurit

o La maintenance corrective quand elle est excute aprs la dtection dune panne. Elle est destine remettre un bien dans un tat dans lequel il peut accomplir une fonction requise.
Ic= Intervention corrective

T0= date de mise en service

Ti= dtection de la dfaillance

t = temps

Figure 3 : Maintenance corrective

. . .

La maintenance est accepte, lorsque la recherche permanente du meilleur rapport usage/cot, conduit accepter la dfaillance dun quipement, avant denvisager des actions de maintenance. Cette maintenance peut tre lgitime pour les quipements de criticit mineure ou nulle. La maintenance est palliative, lorsque laction corrective est destine permettre lquipement daccomplir provisoirement tout ou partie de la fonction requise. La maintenance est curative, lorsque laction de maintenance corrective a un caractre permanent et a pour objet de rtablir lquipement dans un tat spcifi pour lui permettre daccomplir une fonction requise.

La maintenance corrective est envisage, lorsque lindisponibilit du matriel nas pas de consquences majeures sur le processus de production ou quand les contraintes de scurit sont faibles.

o Autre vocabulaire utilis

Maintenance courante Maintenance darrt Maintenance automatique Tlmaintenance Maintenance durgence Auto maintenance Maintenance ab initio Maintenance proactive : Maintenance qui a lieu sans arrt de lunit de production. : Maintenance qui ncessite larrt de toute lunit de production. : Maintenance excute sans intervention humaine. : Maintenance dun bien sans accs physique du personnel ce bien. : Maintenance excute sans dlai aprs dtection dune panne afin dviter des consquences inacceptables. : Maintenance excute lendroit o le bien est utilis. : Actions effectues en amont de la mise en service dun quipement et destines facilit la maintenance ultrieure. : Repose sur lexploitation du retour dexprience et sur lanalyse approfondie des phnomnes pathologiques lorigine de dfaillances.

Partie I

I.1.2 La fonction maintenance La mission principale de la fonction maintenance est le maintien par des actions prventives et correctives de la disponibilit de loutil de production; c'est--dire de son aptitude accomplir une fonction requise, dans des conditions dutilisation donnes, pendant une priode donne (AFNOR, 2002a). Autrement dit, la mission principale de la maintenance est la gestion optimise des quipements de production en fonction des objectifs propres lentreprise.

Fonctions

Missions principales

METHODES Analyses du travail Prparation des travaux Exploitation des retours dactivits

ORDONNANCEMENT Prvisions de charges Planification des travaux Rpartition et suivi du travail Gestion des moyens logistiques

REALISATION Interventions correctives Interventions prventives Autres travaux Retours dactivits

Figure 4 : Les 3 fonctions oprationnelles de la maintenance (Monchy & Pichot, 2003)

I.1.2.1 La fonction mthodes La prparation est la vocation premire des services mthodes. Pour la maintenance corrective, la prparation passe par lanticipation des risques encourus, puis par une anticipation des problmes qui peuvent freiner lintervenant. Pour la maintenance prventive, elle consiste dfinir le plan de maintenance dun quipement, puis valuer son cot et son efficacit afin de les optimiser. Pour la maintenance externalise, la prparation consiste dfinir les rgles et les procdures destines au prestataire choisi, puis daccompagner le prestataire lors de ces travaux sur site. Dautres activits sont gnralement confies au service mthode : propositions damliorations techniques et/ou organisationnelles ; assistance technique sur site - soutien aux intervenants sur site - aide au diagnostic.

Les agents mthodes doivent tre en phase avec le terrain et doivent galement prendre du recul par rapport lvnement instantan, qui tait seul pris en compte au temps de lentretien. I.1.2.2 La fonction ordonnancement La fonction ordonnancement est le chef dorchestre de la maintenance. Elle a la responsabilit de la synchronisation des actions de maintenance internes ou externalises. Les missions principales de lordonnancement sont la planification des travaux, loptimisation des moyens en fonction des dlais et chemins critiques, et le contrle de lavancement des travaux. Cela peut sexprimer sous la forme : prvoir linstant t et un endroit x o un personnel p muni dun outillage o et des matires m excutera la tche M en harmonie avec les autres travaux connexes (Monchy & Pichot, 2003). La difficult principale de lordonnancement vient du caractre fortuit de la panne : comment intgrer les dpannages un planning ? Certains services de maintenance prtextent cette 8

Maintenance - Sous-traitance - Scurit

contradiction pour ne pas ordonnancer leurs activits, si 90% de leurs activits sont fortuites, ils ne peuvent gure faire autrement. Mais si grce une politique de prvention, ce taux passe moins de 50% ce fortuit devient programmable (Monchy & Pichot, 2003). I.1.2.3 La fonction ralisation des interventions La fonction ralisation a pour objet dutiliser les moyens mis disposition, suivant les procdures imposes, dans les dlais prconiss, pour raliser dans les rgles de lart, une tche dfinie et remettre le matriel dans un tat spcifi (Monchy & Pichot, 2003). La ralisation peut ncessiter un diagnostic c'est--dire identifier et caractriser la dfaillance. I.1.3 Management de la maintenance Les personnes responsables du management de la maintenance ont pour mission de piloter toutes les actions qui concourent atteindre aux meilleures conditions techniques et conomiques, les buts et objectifs qui leurs sont dfinis par la direction en matire de cots, qualit, sret de fonctionnement, fiabilit, maintenabilit, disponibilit, scurit, environnement etc. Responsable de ltat de conservation du matriel, la maintenance ne peut parachever sa vision long terme que si elle nest pas en tat de dpendance hirarchique et budgtaire par rapport la production. I.1.4 Politique de maintenance La politique de maintenance fixe les orientations (mthode, programme, budget etc.) selon les objectifs fixs par la direction. Les activits de maintenance ont un effet de levier important sur la disponibilit des quipements de production de biens, la qualit du service ou du produit, le cot dexploitation comprenant en particulier les cots de maintenance optimums (De Groote, 1993) (Bourges, 1995). Les contraintes faire respecter et les objectifs atteindre concernent gnralement la scurit des biens et des personnes, la prservation des quipements et leur dure de vie jusqu leur obsolescence, ainsi que la prservation de lenvironnement. Ces exigences, performances et contraintes peuvent tre contradictoires et les objectifs ne peuvent tre que le rsultat dun compromis. Cest donc partir de celui-ci que les activits de maintenance sont dfinies et planifies (Pellegrin, 1997). La politique de maintenance conduit en particulier faire des choix entre : maintenance prventive et/ou corrective, systmatique ou conditionnelle ; maintenance internalise ou externalise.

Partie I

I.1.5 Stratgies de maintenance I.1.5.1 Dfinition La stratgie de maintenance est lensemble des dcisions qui conduisent dfinir le portefeuille dactivit de la maintenance et conjointement, organiser structurellement le systme pour y parvenir dans le cadre de la mission impartie (objectifs techniques, conomiques et humains) (Pellegrin, 1997). I.1.5.2 La stratgie MBF Maintenance Base sur la Fiabilit RCM Reliability Centered Maintenance pour laronautique ou OMF Optimisation de la Maintenance par la Fiabilit pour le nuclaire franais. Lobjectif de la mthode est la dfinition dans lentreprise dun plan de maintenance tabli conjointement par les oprateurs de production, les techniciens de maintenance et les agents qualit dans une dmarche participative (Moubray, 1997) (Zwingelstein, 1996). Cette politique de maintenance a pour objet de dfinir un programme de maintenance prventive, afin de contribuer maintenir voire amliorer la fiabilit des fonctions des systmes qui sont importantes pour la sret et la disponibilit des quipements critiques. Avec la MBF, lamlioration du niveau de fiabilit doit se faire par une conomie progressive de moyens : amliorer les performances, mais en agissant que l o cest efficace. I.1.5.3 La stratgie TPM Total Productive Maintenance Ne au japon dans les 70, la TPM fut largement diffuse par le Japanese Institute of Plant Maintenance. La stratgie TPM est fondamentalement un largissement du rle de la maintenance la totalit du personnel c'est--dire la participation de tous les services notamment ingnierie, production, maintenance et tous les niveaux hirarchiques, des dirigeants aux oprateurs. Elle sinscrit dans les stratgies fondamentales du juste temps (zro panne, zro stock, zro dlai etc.).

Je conois, Tu opres

Jopre, Tu rpares Nous sommes tous responsables de lquipement

Je rpare, Tu conois

Figure 5 : De l'ancienne attitude vers l'attitude Total Productive Maintenance

TPM permet de passer dun systme o les fonctions et responsabilits envers les quipements sont trs dlimites, un systme o les responsabilits sont partages (Bufferne, 2006) (Suzuki, 1994). La TPM est dfinie par Renault comme la recherche permanente de lamlioration des performances des quipements de production avec une implication concrte au quotidien par tous les acteurs.

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

I.1.5.4 La stratgie LCC Life Cycle Cost Issues dun concept dvelopp initialement au Royaume Uni dans les annes 70, ces stratgies cherchent considrer limpratif de maintenance sur lensemble du cycle de vie de lquipement. Plus prcisment, le LCC dsigne la somme du cot dinvestissement de lquipement, des cots cumuls dutilisation sur la vie de lquipement, des cots cumuls de maintenance en fonction dune politique donne ainsi que des cots lis llimination de lquipement (Dhillon, 1989) (DellLsola & Kirk, 2003). Nous reviendrons sur la stratgie de maintenance et le rle de chaque fonction de la maintenance appliqus notre terrain dtude. I.1.6 Aspects rglementaires de la maintenance Les services maintenance sont en charge de lapplication de la rglementation relative aux quipements quils doivent maintenir, dans loptique de la scurit des intervenants, sachant que : Les matriels utiliss doivent tre conformes ou mis en conformit. Les situations relatives aux oprations de maintenance, ralises en interne ou externalises doivent tre considres comme dangereuses par nature. La responsabilit pnale de la hirarchie est engage, pour tout accident de travail conscutif une opration de maintenance ou une dfaillance dun appareil soumis rglement (Monchy & Pichot, 2003).

La lgislation concernant la maintenance forme un ensemble de textes complexe et volutif. Notre ambition nest pas de faire un panorama des textes lgislatifs, mais de ne pas omettre cet aspect important de la gestion de la maintenance. Les principaux domaines concerns par cette lgislation sont : les directives machines les quipements sous-pression les directives sociales lies lutilisation des machines les contrles priodiques, etc. Au-del de laspect rglementaire li aux travaux de maintenance, il est ncessaire de rappeler que les techniciens de maintenance sont appels intervenir dans des circonstances exceptionnelles lies des dfaillances. La responsabilit des prparateurs est engage pour toute situation dangereuse dfinie par la norme EN 292/1 comme toute situation dans laquelle une personne est expose un ou plusieurs risques . Les directives europennes stipulent que les quipements doivent tre conus et construits de faon que leur maintenance nexpose pas les personnes un risque datteinte corporelle ou leur sant , le dcret 93.41 du 11 janvier 1993 stipule que le chef dtablissement doit informer de manire approprie les travailleurs chargs de la maintenance des quipements.

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I.2 LA SOUS-TRAITANCE
I.2.1 Introduction Le deuxime concept auquel nous nous intressons est la sous-traitance et lexternalisation. Le phnomne de mondialisation a transform le fonctionnement et le comportement des entreprises. Depuis plus de 20 ans, un mouvement progressif dexternalisation, a modifi lorganisation des activits au sein du processus de production et des activits de soutien celui-ci. Selon le SESSI 6, le recours croissant la sous-traitance et lexternalisation est une volution structurelle lourde dans lorganisation des entreprises (SESSI, 2005). La sous-traitance permet aux entreprises de ragir avec souplesse aux sollicitations du march, de disposer de comptences et de professionnalisme quelles ne possdent pas, de resserrer leur investissement et donc leur moyens internes autour de leur mtier principal (Seillan & Morvan, 2005). La sous-traitance ne reprsente donc plus seulement une part croissante des activits, elle devient quasiment indispensable. Elle est considre par de nombreux industriels comme une ncessit, dont lampleur est trs largement souligne (Genthon, 2000) (Benbrahim & Michelin, 2006). Le volume dheures sous-traites na cess daugmenter et peut reprsenter une forte proportion du nombre dheures travailles (Hery, 2002). Employ au sens gnral le mot sous-traitance a une connotation pjorative dans la mesure o le sous inquite. Par consquent, la sous-traitance na pas trs bonne rputation. Elle est souvent prsente par les mdias, comme le moyen de confier des entreprises travaillant la limite ou mme en marge de la lgalit les tches les moins nobles, les besognes les moins gratifiantes. Ces reproches visent particulirement la sous-traitance effectue sur les sites des tablissements appartenant aux donneurs dordres, mais ils npargnent pas la sous-traitance effectue dans des locaux distincts (Altersohn, 1992). La sous-traitance trouve cependant des dfenseurs trs convaincus, ardents partisans de son utilisation dans le domaine industriel. Elle en trouve de plus en plus dans les milieux directement concerns par le souci du dveloppement conomique. I.2.2 Dfinitions lies la sous-traitance et lexternalisation Externalisation Lexternalisation est le transfert total ou partiel dune tche ou dune fonction de lentreprise utilisatrice vers une entreprise extrieure (AFNOR, 2002b). Sous-traitance La loi 75-1134 du 1 dcembre 1975 sur la sous-traitance, la dfinit comme lopration par laquelle un entrepreneur confie par un sous-trait, et sous sa responsabilit, une autre personne appele sous-traitant tout ou partie de lexcution du contrat dentreprise ou du march public, conclu avec le matre de louvrage (AFNOR, 2002b). Cette forme originelle de sous-traitance, se dfinit par lexistence de 3 acteurs identifiables, unis 2 2 par des liens juridiques prcis, mais sans relation contractuelle entre le matre douvrage et le sous-traitant (Altersohn, 1992).

SESSI: Service des Etudes et des Statistiques Industrielles.

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Matre douvrage Contrat dentreprise Entrepreneur Sous-trait Sous-traitant

Figure 6 : Les relations entre matre douvrage, entrepreneur et sous-traitant selon la loi 75-1134

La sous-traitance concerne un contrat entre entreprises. Elle caractrise une relation commerciale qui stablit entre deux entreprises, et doit tre distingue du contrat de travail, relatif pour sa part aux relations entre un employeur et un salari. Cest le contrat entre entreprises qui organise les rapports de sous-traitance et explique que cette dernire ne relve donc pas du droit du travail (Grusenmeyer, 2007). Les critres communment admis pour dfinir la sous-traitance sont que lentreprise soustraitante (Chaillou, 1977): se substitue au donneur d'ordres dans le droulement d'un travail en supportant une partie des risques industriels engendrs par son travail; se subordonne aux directives du donneur d'ordres qui seront plus ou moins prcises et labores, le minimum tant le cahier des charges.

La distinction entre sous-traitance et externalisation est floue, beaucoup dauteurs dailleurs ne font pas de distinction explicite entre ces deux termes. Barthlmy (2007) considre que la sous-traitance implique une obligation de moyens (le prestataire apporte des ressources, alors que le client conserve le management de lactivit sous-traite), alors que lexternalisation implique une obligation de rsultats (le prestataire apporte les ressources et assure galement le management de lactivit externalise). LUNICE 7 distingue quand elle sous-traitance et externalisation selon la destination de la prestation : dans le cas de la sous-traitance elle se retrouve pour partie ou en totalit dans le service ou le produit que le donneur dordres livre ses clients; dans le cas de lexternalisation, elle est dissocie de lactivit principale du donneur dordres, mais entre dans les cots de production. Dans la suite nous ne ferons pas de distinction entre sous-traitance et externalisation. Donneur dordres Le donneur dordres est dfini par lAFNOR (2002b) comme toute entit amene confier des prestations un prestataire dans le cadre dune relation contractuelle . Le donneur dordres est au niveau juridique appel entreprise utilisatrice (Dcret 92-152 du 20 fvrier 1992). Il dfinit son processus de production et dcide des fonctions quil sous-traite. Le donneur dordres dsigne lentreprise qui utilise les services dentreprises extrieures (INRS, 2004a p6).

UNICE: UNion des Industries de la Communaut Europenne, devenue BusinessEurope depuis Janvier 2007.

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Entreprise extrieure Lentreprise extrieure, appele galement entreprise preneuse dordres, entreprise soustraitante, contractant ou encore prestataire dsigne toute entreprise juridiquement indpendante de lentreprise utilisatrice amene excuter une prestation au bnfice de celle-ci. Cette entreprise extrieure peut tre titulaire du contrat ou bien sous-traitante du titulaire (AFNOR, 2002b). I.2.3 Les diffrents types de sous-traitance I.2.3.1 Selon le motif de la sous-traitance a) La sous-traitance de capacit La sous-traitance de capacit correspond au cas o lentreprise donneuse dordres, quipe ellemme pour effectuer une production, a recours une autre entreprise. Lorsque ce recours est occasionnel en raison dune pointe momentane de la demande ou suite un incident technique, cette sous-traitance est appele sous-traitance conjoncturelle . Lorsque ce recours est plus ou moins habituel parce que lentreprise donneuse dordres dsir conserver une capacit propre dans une fabrication dtermine mais quelle souhaite utiliser des capacits de production disponibles lextrieur, cette sous-traitance est appele sous-traitance structurelle (AFNOR, 1987). Ce type de sous-traitance constitue un renfort de lactivit, lentreprise utilisatrice tant ellemme en mesure de raliser une part de cette activit (Gorgeu & Mathieu, 1993). Selon le SESSI (2004), il sagit souvent dune sous-traitance occasionnelle. b) La sous-traitance de spcialit La sous-traitance de spcialit fait, par opposition la sous-traitance de capacit, rfrence la prise en charge par une entreprise sous-traitante, dactivits trs spcialises que lentreprise donneuse dordres nassure pas ou plus (Doniol-Shaw, 1993). Elle est utilise lorsque lentreprise donneuse dordres dcide de faire appel un spcialiste, disposant des quipements et des comptences adapts ses besoins, parce quelle ne peut ou ne souhaite pas se doter des moyens ncessaires au lancement ou au dveloppement dune fabrication, ou encore parce quelle estime ses installations insuffisantes ou insuffisamment comptitives pour cette fabrication (AFNOR, 1987). Ce type de sous-traitance concerne donc des oprations pour lesquelles lentreprise utilisatrice ne dispose pas des comptences, quipements ou moyens adapts en interne, ou pour lesquelles elle ne souhaite pas investir dans de tels moyens (Grusenmeyer, 2007). Sous-traitance de capacit et de spcialit sont ainsi relatives aux motifs de recours une entreprise extrieure. La premire, concerne des prestations pour lesquelles lentreprise utilisatrice estime ne pas pouvoir honorer la totalit de ses commandes dans les dlais prvus. La seconde concerne les prestations pour lesquelles une entreprise estime ne pas avoir la comptence ncessaire (Genthon, 2000). Il reste que lampleur qua connue la sous-traitance ces dernires annes rend cette diffrence de plus en plus mince. Nombre dentreprises, disposant initialement dun certain nombre de comptences, moyens et quipements en interne, quelles taient amenes renforcer ponctuellement (sous-traitance de capacit), se sont progressivement spares, pour des raisons conomiques, stratgiques et/ou de flexibilit, de ces diffrentes ressources pour les externaliser en totalit (sous-traitance de spcialit) (Grusenmeyer, 2007). Dans le dveloppement de la thse nous nous intressons la sous-traitance de spcialit.

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I.2.3.2 Selon le lieu dexcution des activits a) Sous-traitance interne Le type de sous-traitance le plus frquemment voqu dans la littrature constitue sans aucun doute la sous-traitance interne. Selon Hery (2002), elle consiste pour une entreprise, dite utilisatrice, confier sur son propre site et dans le cadre de sa propre activit, des travaux une entreprise dite extrieure. Egalement appele sous-traitance sur site, ce type de sous-traitance et celui-ci seulement a fait lobjet dune rglementation dicte par le dcret 92-152 du 20 fvrier 1992 relatif lexcution de travaux par des entreprises extrieures. La sous-traitance en interne, gnre des risques spcifiques, risques dinterfrences notamment; les oprations menes par lentreprise extrieure ayant lieu sur le site mme de lentreprise utilisatrice. La sous-traitance interne peut concerner des activits trs diverses. Le nettoyage, laccueil, le gardiennage et la scurit des locaux, la restauration collective ou encore certaines prestations de maintenance, relvent systmatiquement de ce type de sous-traitance tant donne la localisation des biens et quipements ou services concerns. La sous-traitance interne peut tre reprsente de la faon suivante :
Lgende Personnel sous-traitant Site de ralisation de la prestation

Entreprise utilisatrice

Entreprise sous-traitante

Figure 7 : Reprsentation schmatique de la sous-traitance interne

Dans le dveloppement de la thse nous nous intressons la sous-traitance interne dans notre cas de la maintenance. b) Sous-traitance externe Contrairement la sous-traitance interne, la sous-traitance externe nest pas dfinie dans la littrature, cette terminologie est dailleurs rarement utilise. Peu de travaux y ont t consacrs. Seillan et Morvan (2005) prcisent que lactivit sous-traite, dans le cas dune sous-traitance industrielle, peut tre effectue soit hors du site de lentreprise donneuse dordres, soit sur le site de cette dernire. La sous-traitance externe concerne particulirement lindustrie automobile, les renseignements tlphoniques ou encore la maintenance de certains quipements (Grusenmeyer, 2007). Le caractre interne/externe de la sous-traitance fait donc rfrence au lieu de ralisation des activits sous-traites : au sein de lentreprise utilisatrice pour ce qui est de la sous-traitance interne; en dehors de lentreprise utilisatrice en ce qui concerne la sous-traitance externe.

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I.2.3.3 Selon le nombre de contrats mis en place : sous-traitance en cascade et soustraitance rang unique a) Sous-traitance en cascade La sous-traitance en cascade est largement voque dans la littrature (Grusenmeyer, 2007) (Dauty & Larr, 2004) (Gemignani, 2002) (Laigle, 1995). Elle se rapporte aux situations dans lesquelles le nombre de contrats dentreprises tablis pour la ralisation dune prestation donne est suprieur 1. Une entreprise utilisatrice A confie une entreprise extrieure B, une ou plusieurs oprations dans le cadre dun contrat dentreprise. Lentreprise B sous-traitante de niveau 1, confie son tour, tout ou partie des oprations qui lui ont t confies une troisime entreprise C. C devient alors une entreprise sous-traitante de niveau 2. La sous-traitance en cascade rsulte de plusieurs relations multipartites entre entreprise utilisatrice et extrieure, relative tout ou partie dune mme prestation. Il ny a pas de relations contractuelles entre lentreprise A et lentreprise C.

Sous-traitance niveau 1

Sous-traitance niveau 2

Entreprise A

Entreprise B
Contrat dentreprise 1 Contrat dentreprise 2

Entreprise C

Figure 8 : Sous-traitance en cascade

Ce type de sous-traitance permet frquemment de faire face des demandes de flexibilit et de ractivit croissante des entreprises. Elle peut concerner de la sous-traitance interne ou externe. On observe une augmentation de la part des salaris intrimaires et des contrats dure dtermine chez les sous-traitants de rang 2 et plus (Hery, 2002) (Doniol-Shaw, 1993). b) Sous-traitance de rang 1 Par opposition la sous-traitance en cascade, on pourra parler de sous-traitance de 1er niveau ou de rang unique, en encore en rteau. Celle-ci correspond aux situations dans lesquelles le nombre de contrats dentreprises tablis pour la ralisation dune prestation est de 1. (Grusenmeyer, 2007). Entreprise Donneur dordres
Prestation A Contrat A Prestation B Contrat B Prestation C Contrat C

Entreprise Sous-traitante 1

Entreprise Sous-traitante 2

Entreprise Sous-traitante n

Figure 9 : Sous-traitance rang unique

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I.2.4 Modification des rapports de lentreprise utilisatrice avec ses soustraitants I.2.4.1 Premire volution : quantitative Le recentrage des entreprises sur leur cur de mtier se manifeste par laugmentation corrlative du chiffre daffaires sous-trait.

I.2.4.2 Deuxime volution : qualitative Les donneurs dordres travaillent de plus en plus avec des ensembliers ou des Entreprises Gnrales de Maintenance encore appeles entreprises pilote en nombre rduit qui apportent : une capacit dinnovation et de co-ingnierie ; une prestation globale, avec un partenariat par corps de mtier et une coordination des corps de mtiers ; des multi-comptences : multi-techniques, multi-services, multi-sites.

LAFIM 8 confirme la tendance de regroupement et fusion des entreprises prestataires de maintenance afin dapporter une solution globale aux entreprises donneuses dordres (AFIM, 2007). I.2.4.3 Troisime volution : structurelle Dune structure initiale en rteau avec plusieurs centaines de sous-traitants excutants, le tissu industriel a volu vers une structure en grappe ou sous-traitance en cascade, dans laquelle les sous-traitants de rang 2 et suivants nont plus daccs direct lentreprise utilisatrice (Gemignani, 2002).

Association Franaise des Ingnieurs et responsables de Maintenance

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I.2.5 Ce qui peut pousser sous-traiter La majorit des entreprises opte pour une politique centre sur deux objectifs : la volont de se recentrer sur le cur de mtier en externalisant les tches satellites ; la volont de rduire ses cots internes (Monchy & Pichot, 2003).

Nous allons dans la suite dvelopper les diffrentes raisons, quelles soient financires, stratgiques, lies aux comptences, sociales o une anticipation limite de lentreprise qui peuvent pousser une entreprise externaliser une partie de ses activits, et faire confiance un prestataire pour les raliser. I.2.5.1 Motivation financire Une des premires raisons invoque dans la littrature est lie laspect financier. Des entreprises spcialises ont su rationnaliser leurs frais et proposent des prestations qui paraissent moins onreuses que si le travail est fait en interne, ce qui permet au donneur dordres de raliser des conomies de productivit mme si les ressources en interne existent (ICSI, 2006) (Bravard & Morgan, 2006). Ceci est en concordance avec la volont de rduire les cots en interne. I.2.5.2 Motivation stratgique Une autre motivation est lie laspect stratgique de la question des activits que lentreprise utilisatrice dcide de Faire et des activits quelle dcide de Faire Faire . Cette motivation peut tre dcline en diffrents points : Lentreprise utilisatrice slectionne les investissements qui paraissent tre les plus crateurs de valeur (Seillan & Morvan, 2005). Dans ce cas lentreprise utilisatrice peut dcider de dlaisser les activits qui ont le moins de valeur ajoute par rapport son cur de mtier (Barthlemy, 2007). Lentreprise utilisatrice applique une stratgie voulue par une direction gnrale : recentrage sur le cur de mtier, conomie de masse salariale, conomie des retraites (ICSI, 2006). Ou encore, lentreprise rduit son primtre dactivits et se spare de ses activits annexes, ou quelle ne considre pas comme stratgiques telles que le nettoyage (Veltz, 2001) (Bravard & Morgan, 2006) (Brown & Wilson, 2005) (Power & al, 2006) (Corbett, 2004) (Francastel, 2005). La volont de se librer des contraintes de formation du personnel, gestion de carrire, outillage spcialis. Le besoin de flexibilit et rationalisation du personnel, notamment lorsque le volume des activits raliser est variable (Grusenmeyer, 2007) ou lorsque lenvironnement nest pas stable et que lentreprise utilisatrice peut craindre un retournement de situation (Monchy & Pichot, 2003). Il sera alors plus facile de se dtacher des services dune entreprise extrieure que de se dtacher de personnel interne.

I.2.5.3 Motivation lie aux comptences Il existe des entreprises spcialistes de lactivit sous-traite qui ont le personnel comptent et les outils et matriels ncessaires la ralisation des interventions (Genthon, 2000). Ici on se retrouve clairement dans le cas de la sous-traitance de spcialit (Barthlemy, 2007) (Bravard & Morgan, 2006).

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I.2.5.4 Motivation sociale Une autre motivation lexternalisation, peu relaye dans la littrature est la raison sociale de lexternalisation. Nous dvelopperons ici deux types de motivations sociales. Dune part, Thbaud-Mony, explique que la sous-traitance peut tre lie un contexte social difficile et quelle peut tre un moyen de contourner les statuts contraignants des grandes entreprises donneuses dordres comme EDF, qui prsentent un syndicalisme fort (ThbaudMony, 2001b). Elle prend lexemple dune grve de plusieurs semaines qui a clat en 1976 Solmer de Fos, linitiative du service entretien et qui sest termine par le dmantlement du service entretien et le passage la sous-traitance. Le personnel sous-traitant mme en travaillant au sein de lentreprise utilisatrice ne bnficie pas du statut protg de celle-ci. Dautre part, pour certains grands donneurs dordres, il y a obligation politique et sociale laisser ouverts les robinets de la sous-traitance, mme en cas de plan de charge interne rduit, de faon ne pas asphyxier les prestataires et le tissu social voisin (Monchy & Pichot, 2003). I.2.5.5 Anticipation limite Enfin, la sous-traitance peut tre motive par une anticipation limite de certains phnomnes : Une activit est en dveloppement (intensification de la demande, nouvel investissement, nouvelle activit, nouvelle technologie) pour laquelle le donneur dordres ne dispose pas des ressources en interne. Le dpart massif de salaris nayant pu tre anticip ou a t mal anticip (pyramide des ges) (ICSI, 2006).

I.2.6 Les limites de lexternalisation Les limites de lexternalisation seront atteintes lorsque lexternalisation aura un impact sur loutil de production. Ces limites peuvent tre : techniques, lies la difficult de conserver le savoir-faire interne sur les quipements sensibles, mme si des oprations complexes sont ponctuellement confies des spcialistes ; stratgiques, avec le risque de dfaillance dun prestataire pouvant mettre lentreprise en danger (Barthlemy, 2007).

I.2.6.1 Perte de savoir-faire en interne Lexamen de la littrature rvle que la sous-traitance peut mener un appauvrissement des savoirs-faires des personnels internes. Ce phnomne de perte de connaissances est galement appel amnsie dentreprise (Sharif & al, 2005). Dans le cas o une partie des activits dune entreprise est sous-traite, les personnels de lentreprise utilisatrice qui assuraient ces activits deviennent frquemment des gestionnaires de sous-traitants. Selon Thbaud-Mony (1993), le travail des salaris permanents des entreprises dominantes consiste de plus en plus dans des tches de surveillance et de contrle des activits sous-traites. Le personnel interne sloigne ainsi de la ralit du terrain et de la ralisation des activits concernes, et son expertise diminue. Cela sous-entend que le donneur dordres ne pourrait plus juger de la pertinence des solutions et de la qualit des prestations.

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I.2.6.2 Risque de dpendance technique envers les prestataires En sous-traitant une partie de son activit un prestataire, lentreprise utilisatrice peut se retrouver en situation de dpendance technique envers cette entreprise. Une dfaillance de ce prestataire risquera de mettre en danger lentreprise utilisatrice. Ceci est dautant plus vrai si les comptences de ce sous-traitant sont rares et que peu dentreprises proposent les mmes prestations. Dans le dveloppement de la thse nous verrons comment le site industriel dans lequel nous avons men notre tude gre ces risques. I.2.7 Aspects rglementaires de la sous-traitance Les entreprises sous-traitent dans le cadre de la loi n 75-1334 du 31 dcembre 1975 et ses textes dapplication. a) Obligations concernant la main duvre extrieure Le recours des entreprises extrieures peut engendrer deux problmes spcifiques voqus dans le code du travail : le dlit de marchandage et le travail clandestin. Le risque existe ds que le prestataire met disposition permanente du donneur dordres un ou plusieurs de ses salaris. o Dlit de marchandage Les articles L125/1 et L125/3 du code du travail prcisent : Toute opration but lucratif de fourniture de main duvre qui a pour effet de causer un prjudice au salari quelle concerne ou dluder lapplication des dispositions de la loi, de rglement, de convention ou daccord collectif de travail, ou marchandage est interdite . Toute opration but lucratif ayant pour objet exclusif le prt de main duvre est interdite ds lors quelle nest pas effectue dans le cadre des dispositions du prsent code etc. . o Travail clandestin Le donneur dordres a obligation de contrler que le personnel utilis par le prestataire nest pas en situation de travail clandestin Article L 324.10 du code du travail. b) Hygine et scurit concernant les travaux externaliss La rglementation concernant lhygine et scurit des travaux externaliss se focalise principalement sur la sous-traitance interne. Les prescriptions particulires dhygine et de scurit applicables aux travaux effectus dans un tablissement par une entreprise extrieure sont dfinies dans le dcret 92-158 du 20 fvrier 1992 : Le chef de lentreprise utilisatrice assure la coordination gnrale des mesures de prvention quil prend et de celles que prennent lensemble des chefs des entreprises intervenant dans son tablissement. Chaque chef dentreprise est responsable de lapplication des mesures de prvention ncessaires la protection de son personnel. Cette coordination gnrale a pour objet de prvenir les risques lis linterfrence entre les activits, les installations et matriels des diffrentes entreprises prsentes sur un mme lieu de travail.

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A partir dun seuil de 400 heures dintervention annuelle dun sous-traitant sur le site dun donneur dordres, la loi impose la rdaction dun plan de prvention prpar en commun : Les chefs dentreprises procdent en commun une analyse des risques pouvant rsulter de linterfrence entre les activits, les installations et matriels. Lorsque ces risques existent, les employeurs arrtent dun commun accord, avant le dbut des travaux le plan de prvention dfinissant les mesures qui doivent tre prises par chaque entreprise en vue de prvenir ces risques . Un plan de prvention doit tre galement tabli par crit pour tous les travaux rputs dangereux et lists dans larrt du 19 mars 1993. Quelques exemples de travaux concerns : travaux effectus sur une installation classe faisant lobjet dun plan dopration interne, travaux dans ou sur des cuves ou en atmosphre confine, etc.

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I.3 LA SECURITE
Le troisime concept auquel nous nous intressons est la scurit. Ce chapitre est plus long que les deux premiers car les notions dveloppes ici sont au cur de notre problmatique et sont complexes. Il nous est paru important de donner une terminologie prcise et de retracer lhistorique des approches en scurit afin de bien ancrer et expliciter les approches mergentes que sont la culture de scurit, les organisations apprenantes et rsilientes. La scurit est un concept polysmique qui englobe diffrents aspects, problmes et mtiers. On distingue trois grandes familles dans la scurit: La scurit industrielle et les risques technologiques, tourne vers les accidents majeurs, les risques chroniques et la protection des riverains. Cette scurit est domine dans lhistoire par la sret de fonctionnement et enrichie par de nombreuses thories et volutions ces vingt dernires annes (fiabilit humaine, approches organisationnelles, rsilience, culture de scurit ). La Sant Scurit au Travail (SST) sintresse la prvention des risques professionnels, pour prserver la sant mentale et psychique des salaris, et amliorer les conditions de travail. La sret des installations sintresse aux agressions que peut subir une installation telles que le terrorisme, le piratage informatique, lespionnage industriel, et fait appel des mtiers particuliers. Ce thme tant hors sujet par rapport la thse nous ny reviendrons pas.

Ces scurits sont classiquement dans un fonctionnement en silo, avec leurs propres autorits de tutelles (DRIRE 9 pour la scurit industrielle, inspection du travail pour le droit du travail, CRAM 10 pour la prvention des risques professionnels et la DCRI 11 pour la sret), leurs propres lgislations et rgles, leurs propres indicateurs, leurs propres tolrances et limites. Aprs la dfinition de quelques mots cls, nous verrons lvolution des thories sur la scurit et leur application dans lindustrie. Nous nous attarderons sur le rle de la prescription dans lamlioration de la scurit et ferons une revue de littrature sur la modlisation des accidents avant de dvelopper les nouvelles approches sur la scurit. Nous ferons ensuite un point spcifique sur la Sant Scurit du Travail. I.3.1 Les mots cls La scurit Selon la norme AFNOR X-06-010, la scurit est laptitude dun dispositif viter de faire apparatre des vnements critiques ou catastrophiques (AFNOR, 2002a). Lobjectif est dvaluer et de prvoir loccurrence des risques potentiels induits par lexistence mme du systme et qui conduiraient un dommage. Une autre dfinition de la scurit est lensemble des mesures de prvention et de raction mises en uvres pour faire face une situation dexposition rsultant de risques accidentels, quils soient le fait de lhomme, de la machine ou de la nature (Geiben & Nasset, 1998). Langlais distingue scurit security , qui dsigne plutt une logistique daccompagnement ou un moyen de protection et sret safety , qui peut se traduire comme la qualit dune situation garantir lintgrit de personnes et de biens.
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DRIRE CRAM 11 DCRI

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: Direction Rgionale de lIndustrie de la Recherche et de lEnvironnement. : Caisse Rgionale dAssurance Maladie. : Direction Centrale du Renseignement Intrieur.

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Les risques Selon les standards AS/NZS 99, un risque est un vnement ou une squence dvnements susceptibles de gner la ralisation des objectifs de lentit ou du groupe, ou de rduire la capacit de lorganisation raliser ses objectifs. Pour Dauphin (2001) le risque est le produit dun ala et dune vulnrabilit.
Alas Occurrence, intensit, espace de rayonnement Vulnrabilit Niveau de consquences prvisibles Figure 10 : Risque = Ala X Vulnrabilit (Dauphin, 2001)

Incertitudes diffuses

Menaces

Risque =Ala x Vulnrabilit

Lala reprsente un vnement exprim par sa probabilit doccurrence, ainsi que la mesure de son intensit, de sa dure et de son espace de rayonnement. La vulnrabilit reprsente les consquences visibles dun vnement vis--vis denjeux de scurit, de maintien de patrimoine. Dans la norme ISO 73 (2002), le risque est dfini comme la combinaison de la probabilit de survenue dun vnement et de ses consquences et qui reprend lide de Villemeur (1988) selon laquelle le risque est mesure dun danger associant une mesure de loccurrence dun vnement indsirable et une mesure de ses effets ou consquences Selon Peretti-Watel (2001), chaque risque est associ des facteurs de risque dont la prsence accrot la probabilit doccurrence du risque, mais sans en constituer une cause ncessaire et suffisante. Management des risques Le management des risques est lensemble des dmarches permettant didentifier lensemble des risques auxquels un systme est expos, dvaluer ces risques, de les hirarchiser selon des critres les plus explicites possible, permettant de situer leur importance relative et absolue, puis de dcider et dagir de faon approprie selon cette importance, afin de contrler de faon permanente lvolution de ces risques (Magne & Vasseur, 2006). Analyse des risques Lanalyse des risques correspond la phase didentification et dvaluation des risques. Il existe un grand nombre de mthodes danalyse des risques, Tixier & al (2002) en ont rpertori 62 applicables aux sites industriels. Les principales mthodes danalyse des risques techniques sont (Laurent, 2003): LAPR Analyse Prliminaire des Risques consiste identifier les lments dangereux dans un systme et tudier comment ils pourraient conduire une situation accidentelle. cette mthode est pralable aux autres mthodes. Larbre des dfaillances consiste dterminer les combinaisons possibles dvnements qui gnrent une situation indsirable. Le diagramme logique est une structure arborescente. 23

Partie I

Larbre des vnements ou consquences consiste laborer un diagramme reprsentant les ventualits rsultantes de diverses combinaisons dvnements. Le dveloppement de larbre dbute par un vnement initiateur et progresse selon une logique binaire. L HAZOP HAZard and OPerability studies consiste tudier linfluence des dviations de paramtres rgissant le procd par rapport des valeurs nominales de fonctionnement. LAMDEC Analyse des Modes de Dfaillances de leurs Effets et de leur Criticit consiste considrer systmatiquement lun aprs lautre les composants du systme et tudier et analyser les causes et les effets de leurs dfaillances potentielles. MOSAR Mthode Organise et Systmique dAnalyse des Risques consiste identifier les risques dun systme et leur impact sur lhomme et lenvironnement puis didentifier les moyens de prvention et de protection ncessaires pour les neutraliser.

Lorsque lon veut valuer les risques, on se rapporte une matrice de criticit. Chaque zone correspond un niveau de criticit ou niveau de risque. Dans ce cas le risque est une fonction de la frquence potentielle de dfaillance (ou probabilit de dfaillance) et de la gravit des consquences de cette dfaillance.

Barrires de protection
Frquent PRIORITAIRE Occasionnel Rare Extrmement rare ACCEPTABLE Bnin Srieux TOLERABLE SI ALARA

Barrires de prvention

As Low As Reasonably Achievable

Majeur Catastrophique

Figure 11 : Matrice de criticit

Les barrires de prvention baissent la frquence potentielle dun risque, lobjectif tant de supprimer le danger et dagir sur les causes (changement dun produit par un produit moins dangereux par exemple). Les barrires de protection permettent dagir sur la gravit des consquences (EPI 12, fosse de rtention tanche par exemple).

12

EPI : Equipement de Protection Individuelle.

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I.3.2 Les bases historiques de la scurit On le verra dans la suite, la thse porte sur le silo Sant Scurit au Travail. Lhistoire de la scurit, avant de diverger vers les applications sur chaque domaine, sest construite sur des bases qui appartiennent aujourdhui la scurit industrielle et qui mritent dtre rappeles. I.3.2.1 La dimension technique : la sret de fonctionnement Selon la norme NF X 60 010, La sret de fonctionnement est lensemble des aptitudes dun bien qui lui permet de remplir une fonction requise, au moment voulu, pendant la dure prvue, sans dommage pour lui-mme ou son environnement (AFNOR, 2002a). La sret de fonctionnement est apparue dans la seconde moiti du XXme sicle avec lessor des systmes industriels. Elle sest progressivement affirme comme lune des disciplines indispensables la conception et lexploitation des systmes complexes. La sret de fonctionnement applique un systme complexe a pour objectifs de rduire le nombre de dfaillances potentielles du systme et de matriser les consquences des dfaillances qui pourraient malgr tout survenir. Elle contribue ainsi loptimisation des performances techniques et conomiques du systme (Villemeur, 1988) (Laprie, 1996). La sret de fonctionnement se caractrise par quatre paramtres (AFNOR, 2002a) : La disponibilit : aptitude dun outil de production accomplir une fonction requise dans des conditions dutilisation donnes pendant une priode donne. La fiabilit : aptitude dun outil de production accomplir dans des conditions donnes et dans un temps donn, une fonction requise. La maintenabilit : aptitude dun outil de production tre rtabli ou maintenu dans un tat dans lequel il peut accomplir la fonction requise. La scurit : aptitude dun outil de production viter de faire apparatre des vnements critiques ou catastrophiques. La scurit apparat comme un indicateur de performance de la sret de fonctionnement dun systme.

La sret de fonctionnement sintresse particulirement aux risques de dfaillances techniques dun composant qui mettrait en pril le systme. Diverses mthodes ont t dveloppes pour la modlisation de ces modes de dfaillances comme lAMDEC 13, larbre des causes, larbre des consquences, le nud papillon etc. (Iddir, 2008) (Faucher, 2004) (INRS, 1999) (Villemeur, 1988) (Laurent, 2003). Les premiers efforts en matire de scurit ont port sur la technique pour rduire les frquences de pannes et leurs consquences. Leur mise en uvre sest traduite par une baisse trs nette des accidents dans les systmes.

13

AMDEC: Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leur Criticit.

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Partie I

I.3.2.2 La fiabilit humaine a) De la fiabilit technique la fiabilit humaine Lamlioration de la fiabilit technique dans les systmes complexes a mis jour les erreurs humaines . On a alors essay de rduire les dysfonctionnements humains, cest--dire daugmenter la fiabilit humaine afin doptimiser la fiabilit des systmes. La fiabilit humaine est dfinie dans le prolongement de la fiabilit technique comme la probabilit quun individu effectue avec succs la mission quil doit accomplir, pendant une dure dtermine et dans des conditions dfinies (Rook, 1962). De mme que la panne est la mesure de la fiabilit technique, celle de lerreur humaine constitue la mesure de la fiabilit humaine (Leplat & de Terssac, 1990). b) Lhomme source dinfiabilit Les accidents industriels majeurs dans laviation, le nuclaire ou la chimie (Tenerife en 1977, Three Miles Island en 1979, Bhopal en 1984) ont largement particip au dveloppement des thories sur la fiabilit humaine. Lanalyse de diffrents accidents cette poque ont fait apparatre lhomme comme un facteur dinfiabilit et source de dysfonctionnements dans le systme. Dans cette logique, lhomme de terrain apparat comme le parfait coupable : cette opinion de lhomme point faible des systmes est maintenant si largement rpandue que les oprateurs sont partout considrs comme limiteurs de performance et de scurit, et de ce fait, sont plus volontiers dcrits en termes ngatifs que positifs (Amalberti, 1996). La contribution humaine aux dfaillances apparat de plus en plus importante, passant de 20 40% dans les annes 60 80-90% dans les annes 90 (Magne & Vasseur, 2006). Afin de rduire ses dysfonctionnements et amliorer la fiabilit humaine, plusieurs mthodes quantitatives ont vu le jour avec comme principaux objectifs de quantifier les probabilits derreurs et dvaluer priori la fiabilit humaine ; puis dinclure ces donnes dans le calcul de la fiabilit globale du systme. La mthode THERP 14 en est le parfait exemple (Swain, 1964). c) Classification des erreurs humaines Kirwan (1998) a rpertori 38 techniques didentification de lerreur humaine selon le type de classification propos. Norman (1981) puis Rasmussen avec son modle SRK (Skill based behaviour, Rules based behaviour et Knowledge based behaviour) donnent une nouvelle impulsion aux tudes sur lerreur humaine en proposant de classer les erreurs et den expliquer la gense (Rasmussen, 1983). Dans son livre rfrence Human Error, Reason (1990) fait la synthse des crits sur lerreur humaine et propose un modle derreurs GEMS 15 o lerreur humaine apparat comme le prix payer pour la performance.

14 15

THERP : Technique for Human Error Rate Prediction. GEMS : Generic Error Modelling System.

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I.3.3 La prescription comme outil de la scurit I.3.3.1 Rle de la prescription Lune des stratgies les plus systmatiques pour amliorer la scurit des systmes complexes hauts risques consiste accrotre la prvisibilit des comportements techniques et humains (Journ, 2001). Cette stratgie danticipation vise supprimer limprvu travers la mise en place dun systme de rgles et de procdures cens couvrir tous les cas possibles (Wildavsky, 1988). Hale et Swuste (1998) dfinissent les rgles de scurit comme un tat du systme, ou une faon dfinie de se comporter en rponse une situation prvue, tablie avant que lvnement ne se produire et impose et/ou accepte par les oprateurs du systme en tant que moyen damliorer la scurit ou atteindre un niveau de scurit requis. I.3.3.2 Classification des rgles de scurit (Hale & Swuste, 1998) Hale et Swuste identifient trois classes de rgles : a) Les rgles qui dfinissent des buts atteindre Ces rgles nimposent pas les moyens mettre en uvre, elles impliquent seulement des sanctions si le but nest pas atteint. Par exemple : concentration limite de substances toxiques dans leau/lair ; mettre en place un Systme de Management de la Scurit Ces rgles sont gnralement mises au niveau national. b) Les rgles qui dfinissent la faon dont les dcisions doivent tre prises Ces rgles imposent le circuit dcisionnel, les personnes qui doivent tre impliques et/ou les paramtres prendre en compte. Par exemple : les dcisions concernant le process doivent tre prises conjointement par le chef du service procds et production. Ces rgles sont gnralement mises au niveau dun site ou dun tablissement. c) Les rgles qui dfinissent concrtement les actions mener o ltat du systme requis Ces rgles dfinissent prcisment les actions mener (o les comportements proscrits) et lordre dans lequel elles doivent tre effectues. Par exemple : les appareils de levage doivent tre inspects au moins une fois par an par les autorits comptentes, les quipements dfectueux seront mis hors service et rpars ; ou encore ; il est interdit de fumer. Ces rgles sont gnralement mises au niveau individuel ou des quipes de travail. Ainsi, plus on se retrouve un niveau micro (individuel ou quipe de travail), plus les degrs de libert daction samenuisent. Plus on se trouve un niveau hirarchique bas, plus les rgles de scurit et les instructions pour excuter le travail sont prcises.

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Partie I

I.3.3.3 Vrification de la conformit aux rgles La dfinition de rgles de scurit implique que les acteurs du systme dans lequel elles sont en vigueur doivent les respecter. Les prescripteurs mettent alors en place des mesures pour vrifier la conformit ces rgles. Tout comme les classes de rgles, il y a trois niveaux de vrification de la conformit : le niveau national, des sites et le niveau individuel ou quipe. Nous nous intressons aux deux derniers. a) Au niveau dun site industriel Au niveau dun site industriel, la conformit aux rgles se mesure grce des indicateurs 16. Par exemple, le rejet en soufre dune raffinerie, le nombre daccidents de travail, ou encore le nombre de dpart de feu. Gnralement en phase avec le Systme de Management de la Scurit, le site industriel identifie les indicateurs importants de la scurit, dfinit leur mode de mesure et les objectifs atteindre. Si les objectifs ne sont pas atteints o si le circuit dcisionnel nest pas suivi (personnes impliques et paramtres prendre en compte), le site met alors en place un plan daction pour y remdier. b) Au niveau individuel Au niveau individuel, les rgles de scurit dfinissent prcisment les actions mener et le comportement avoir. Il est alors facile de vrifier la conformit, il suffit dobserver le comportement des personnes. Si le comportement des personnes nest pas conforme aux prescriptions, diffrentes actions peuvent tre menes : sanction, formation, sensibilisation etc., pour amener les personnes vers un comportement considr plus sr. I.3.3.4 Application de la prescription dans lindustrie Dans les systmes sociotechniques risques, lamlioration de la scurit se fonde le plus souvent sur quelques principes de base : anticiper toutes les situations possibles, afin de dfinir en dtail toutes les tches, et tous les bons comportements au travers de rgles et de prescriptions ; automatiser tout ce qui peut ltre afin de dporter sur la technique ce qui ne serait pas grable par lhomme ; recruter en slectionnant les bons profils et former les oprateurs appliquer les rgles et les procdures.

La procduralisation trs pousse est une caractristique essentielle des systmes complexes (Bourrier, 1999) (Duclos, 1991) (La Porte & Thomas 1995), (Leplat & de Terssac, 1990) (Schulman, 1993) (de Terssac, 1992). Les organisations risques technologiques majeurs se prmunissent des dangers auxquels elles sont exposes en rglementant le travail puis en vrifiant la bonne application de ces rgles par un contrle de la conformit des activits (Magne & Vasseur, 2006). Lors dune intervention, il est demand aux oprateurs de suivre scrupuleusement le mode opratoire et les procdures pour rduire priori tout risque.
16

Ces indicateurs sont pour certains suivis par les instances de tutelles.

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I.3.3.5 Limites des modles de scurit prescriptifs Plusieurs limites de ces modles prescriptifs sont relayes par la littrature. a) Loprateur de premire ligne, premire source daccidents Un biais de ces modles prescriptifs est quils considrent les oprateurs de premire ligne comme principale cause des accidents. La complexit globale et les facteurs organisationnels disparaissent lors des analyses des accidents. Tout cart un suivi scrupuleux dune procdure est considr comme source daccidents, ce biais est dautant plus important lors de la reconstruction dun accident aprs coup (Dekker, 2004) (Amalberti, paratre). McDonald & al (2002) trouvent que le rle jou par un cart une procdure peut tre surestim lors dun accident. Alors quil est facile dincriminer un cart lors dun accident, certains ne causent pas daccidents. b) Des rgles prescrites par des experts Dans les modles prescriptifs, les rgles sont gnralement produites par les experts de chaque spcialit. Lapproche prdominante pour optimiser le systme et viter toute erreur ou dysfonctionnement est de dcomposer le systme en sous-partie puis de chercher optimiser chaque sous-partie. Des experts de chaque sous-partie sont alors en charge de dfinir les procdures qui optimiseront chaque sous-partie mais trop souvent de manire sgrgue (Dekker, 2004) (Leroy & Signoret, 1992). Or loptimisation de chaque sous-partie conduit au biais dit de silo de spcialit : loptimisation de chaque silo de spcialit naboutit pas loptimisation globale du systme, pire elle peut crer des protections locales qui peuvent tre contradictoires entre elles (Amalberti, paratre). Une autre limite au modle prescriptif est quil implique encore souvent une sparation stricte entre les prescripteurs et les excutants ; ce qui peut mener la production de rgles qui refltent imparfaitement les besoins et la ralit vcue par les acteurs de terrain. Cette sparation explique en partie lcart entre le travail prescrit dfinit par les rgles et le travail rel. c) Lhomme acteur de la fiabilit et rcuprateur derreurs Une limite ces modles est quils sous-entendent une vision de lhomme comme composante essentiellement faillible du systme, or lergonomie franaise souligne que lhomme est galement un agent de fiabilit. Faverge (1970) met en vidence que lhomme est le seul lment du systme qui adapte son comportement aux variations ventuelles de la situation de travail. Plusieurs travaux montrent que lhomme rcupre les erreurs et les rats (Amalberti, 1996) (Faverge, 1980). Le diagnostic et la rcupration des dysfonctionnements, le travail en mode perturb, sont des occasions o il est bien difficile de se priver des comptences humaines (Poyet, 1990).

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Partie I

d) Lapplication stricte des procdures peut engendrer des risques Enfin, une dernire limite est que ces modles prescrivent un suivi scrupuleux de toutes les rgles. Les ergonomes ont montr grce de nombreuses tudes que lhomme ne se contente pas dappliquer strictement les procdures ; son activit ne peut tre rduite celle dun simple excutant auquel on dcrit les tches raliser (Bourrier, 1999). La rgle nest quun des lments caractrisant le travail, la grande variabilit des situations grer induit une adaptation permanente en temps rel. Aussi dtailles que puissent tre les prescriptions, leur stricte application pose problme (Reynaud, 1989) pour plusieurs raisons : Toutes les situations susceptibles dtres rencontres par les acteurs ne peuvent tre prvues au regard du principe de la rationalit limite. Une partie de la ralit laquelle ils sont confronts sort du champ dapplication de la prescription. La prescription peut tre inadquate ou incohrente au regard des conditions dinterventions (de Keyser, 1982) (Leplat & de Terssac, 1990). La procdure est infirme face lurgence (De Coninck, 1995), la prescription est structurellement incomplte et la prescription ne tient pas compte de la variabilit des individus et des processus, des produits et des situations. Les prescriptions se rfrent souvent une situation idale ou nominale, toutes choses tant gales par ailleurs (Bourrier, 1999).

Lapplication stricte des prescriptions parat donc impossible. Les rgles impliquent une action de lhomme et son adaptation aux conditions spcifiques de lintervention. Avoir recours laction et ladaptation de lhomme peut avoir des effets ngatifs et positifs indissociablement lis.

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I.3.4 Les dviations par rapport aux rgles et procdures Il est un dbat convenu que face des procdures jamais incompltes, lindividu na dautre solution que de les adapter, les contourner ou les enfreindre. Deux courants de pense se sont attaqus au problme des dviations par rapport aux rgles et procdures : le premier courant sintresse la scurit industrielle et aux risques daccident majeur ; le deuxime courant se focalise sur la sant scurit au travail.

Ces deux courants, aprs avoir travaill de manire indpendante se retrouvent aujourdhui autour du concept de culture de scurit.

Dviations
Sant Scurit au Travail - Approches comportementales en SST (Krause, 1997) (DuPont, 1997)

Scurit Industrielle et accident majeur - Les violations - Normalisation de la dviance (Vaughan, 2001) - Migration inluctable des systmes (Rasmussen, 1997) (Amalberti, 2001b)

CULTURE DE SECURITE Questionnaires Analyse des causes profondes des accidents Conformit intelligente et adaptation

Figure 12 : Deux courants de pense sur la question des dviances aux rgles et procdures

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Partie I

I.3.4.1 Le courant scurit industrielle Le courant scurit industrielle sintresse aux violations et aux dviances aux rgles et les identifie comme une des principales causes des accidents majeurs. a) Les violations Afin de scuriser les systmes, les industriels ont mis sur une stratgie de forte prescription. Cette stratgie engendre un nouveau problme : la violation des procdures par les excutants. Les hommes au travail ne respectent pas toujours les rgles (Dekker, 2004), et plus il y a de rgles, plus y a de violations (Amalberti, 2001b) (Nyssen, 2008). La violation est dfinie comme une dviation par rapport une procdure opratoire sre (Reason, 1987) ; deux familles de violations sont distingues : Les violations routinires, les personnes transgressent rgulirement les procdures en vertu de la loi du moindre effort et parce que lenvironnement est relativement indiffrent et punit rarement ces violations ou rcompense peu la conformit la procdure. Les violations exceptionnelles, qui sont une rsultante de la combinaison complexe de conditions locales, ces violations sont invitables ou ncessaires pour effectuer le travail.

De Terssac (1992) a identifi des rgles non crites qui font rfrence aux solutions mises en place par les excutants pour raliser leur travail. Elles obissent deux critres : Cest une dcision ou une manire dagir commune au groupe dexcution et tacitement accepte par ses membres. Cette manire dagir est une irrgularit par rapport aux rgles crites, un cart non reconnu par lencadrement.

Nyssen (2008) retrouve dans ses travaux le caractre consensuel des violations, ainsi 84% des individus scartaient des mmes prescriptions. Il y a galement un choix rflchi sur les prescriptions, les individus choisissent collectivement de scarter des prescriptions quils considrent les moins risques. b) La normalisation de la dviance Dans ses travaux sur lexplosion de la navette Challenger, Vaughan (2001) montre comment la normalisation de la dviance sest installe la NASA. Des informations qui prouvaient que le systme ne fonctionnait pas comme prvu ont petit petit t considres comme normales car jusqu prsent il ny avait pas eu dincidents majeurs. Les ingnieurs et managers ont progressivement dvelopp une conviction culturelle qui les autorisait considrer que tout allait bien alors quils avaient en leur possession des informations qui disaient le contraire. Ces actions ne sont pas dlibrment dviantes, cest la culture organisationnelle en place qui les a rendues normales et acceptables. Chaque dcision prise sparment semblait correcte, routinire, insignifiante, les dcideurs ne se rendaient pas compte que peu peu ils acceptaient des risques de plus en plus importants.

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c) Migration inluctable des systmes

o Modle de migration des systmes

Rasmussen (1997) reprend sa faon cette drive dans les dcisions et propose un modle de migration des systmes. Selon lui les acteurs du systme ont tendance explorer voire franchir les frontires des oprations considres comme sres ds lors quils sont soumis des pressions conomiques, commerciales, sociales etc. Les oprations migrent alors vers un espace de fonctionnement o le niveau de scurit est moindre. Sous pression, les acteurs ne suivent pas lensemble des rgles et procdures pour tre performant. Amalberti (2001b) a complt ce modle en y intgrant de manire formelle les bnfices individuels comme seconde source de migration.

Migration pour maximiser les bnfices individuels

Direction rsultante de la migration Incidents

Objectifs de performance

Zone de violations et de dviances Espace de fonctionnement prescrit considr comme sr Rgles de scurit et procdures
Technologie disponible

Espace daction autostabilis

Plus de performance, Plus de bnfices individuels, Niveau de scurit toujours acceptable

ACCIDENTS

Intrts individuels Qualit de vie

Migration pour maximiser les performances

Figure 13 : Modle de la double migration (Amalberti, 2001b)

Le modle de la double migration considre que lespace de fonctionnement sr est dlimit par lensemble des rgles et procdures. Cet espace de fonctionnement sous leffet de diverses pressions (intrts individuels, objectifs de performances etc.) va migrer selon deux axes : en abscisse la performance et en ordonne les bnfices individuels. Le systme va naturellement migrer vers la maximisation de la performance et des bnfices individuels. Lespace de fonctionnement rel se situe alors en dehors des limites de lespace de fonctionnement sr initial. Ce nouvel espace se caractrise par de nombreuses dviations et violations et par une rduction des marges de scurit. Il sapproche de la zone des incidents et accidents, mme si le niveau de scurit reste acceptable. Laugmentation des rgles et procdures pour lutter contre ses violations ne changera pas lespace de fonctionnement rel car il est stabilis. Par contre, cette augmentation des rgles va mcaniquement augmenter les violations et augmentera la rticence des personnes reporter les incidents, rendant le systme plus opaque. 33

Partie I

I.3.4.2 Le courant Sant Scurit au Travail SST Le deuxime courant de pense qui a travaill sur les dviations, sintresse la sant scurit au travail. Ce courant repose principalement sur lapproche comportementale qui vise modifier les comportements risques des individus en comportements scuritaires. Fern (1999) Obrien (2000) et Petersen (2000) considrent que se sont les comportements qui sont la source des incidents et accidents et quil faut cibler les comportements risques adopts par les employs pour amliorer la SST. Les principales mthodes comportementales sont la Behaviour Based Safety (Krause, 1997) et la mthode STOP Scurit au Travail par lObservation Prventive de Dupont de Nemours (1997). Ces deux mthodes se basent sur lobservation du comportement des personnes au travail et comportent les phases suivantes : Identifier les comportements lis la scurit qui sont importants pour une organisation. Former les travailleurs pour quils mettent en pratique les comportements dsirs. Utiliser des observateurs forms pour mesurer la conformit des comportements. Donner du feedback pour renforcer la performance de ces comportements.

Lapproche comportementale a pour objectif damener les employs vers une grande conformit aux rgles et procdures, toute dviation est considre comme un comportement non sr. La vrification de cette conformit se fait par lobservation du comportement. Cette dmarche sapplique particulirement bien pour les rgles qui dfinissent les actions mener (Hale & Swuste, 1998) tel que le port des EPI 17 par exemple. Ces mthodes ont, en tout cas dans les premires annes de leur implantation, de bons rsultats (Geller, 2001b) (Ray & al, 2000) (DuPont de Nemours, 1997). Nous y reviendrons dans le chapitre Sant et Scurit au Travail.

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EPI : Equipement de Protection Individuelle.

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I.3.5 Lmergence du concept de la culture de scurit Les deux courants de pense sur les dviations se retrouvent avec lmergence du concept de la culture de scurit. Le terme culture de scurit a t introduit suite laccident de Tchernobyl en 1986. LINSAG International Nuclear Safety Advisory Group a dfini en 1991 la culture de scurit comme lensemble des caractristiques et des attitudes qui, dans les organisations et chez les individus, font que les questions relatives la scurit bnficient de lattention quelles mritent en raison de leur importance (INSAG, 1991). Une liste de 16 dfinitions de la culture de scurit et/ou climat de scurit est rpertorie par Guldenmund (2000). I.3.5.1 Le courant scurit industrielle : culture des organisations et culture de scurit Le courant de pense qui a travaill sur les dviations dans le cadre de la scurit industrielle et des accidents majeurs se dveloppe maintenant autour de la notion de culture et de culture organisationnelle. a) La culture Westrum (2004) dfinit la culture comme le modle dorganisation en place dans un systme pour rpondre aux problmes quil rencontre. Les actions symboliques des managers, quil sagisse des rcompenses ou des punitions et blmes, refltent les priorits des managers et vont influencer le comportement des travailleurs. Les travailleurs vont rpondre ces priorits et crer la culture. La culture faonne la rponse dune organisation aux challenges auxquels elle fait face. b) Typologie des cultures organisationnelles Trois modles de cultures organisationnelles sont dcrits. Ils se distinguent par la gestion du flux dinformation et en particulier la gestion des informations qui suggrent une anomalie. Cette typologie nest pas une mesure directe de la culture, cependant elle parat intimement lie la scurit. Lide sous-tendue est que les priorits donnes par les managers, faonnent la culture des units. Ces priorits vont influencer lorganisation des oprateurs. Les oprateurs qui salignent sur les priorits donnes par les managers seront rcompenss, les autres seront mis lcart. Les trois types de cultures organisationnelles sont : la culture pathologique tourne vers le pouvoir, la culture bureaucratique base sur les rgles et la culture gnrative qui se focalise sur la performance et les missions accomplir. Ces priorits vont crer des climats diffrents qui vont influencer le processus de diffusion de linformation. Lhypothse sous-jacente est que ces climats vont modeler la communication, la coopration, linnovation et la rsolution des problmes.

La culture organisationnelle pathologique voit linformation comme une ressource personnelle, qui doit tre utilise pour avoir plus de pouvoir. Il peut y avoir de la rtention dinformation. Linformation peut tre utilise comme une arme pour servir des individualits ou de petits groupes de lorganisation. Ce type dutilisation sournoise de linformation est caractristique des organisations pathologiques.

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Partie I

Les organisations bureaucratiques ont besoin que linformation arrive la bonne personne,
et vont utiliser les canaux et procdures classiques, mais ceux-ci sont souvent inefficaces et/ou inutilisables lors de crises.

La culture gnrative permet denvoyer linformation la bonne personne, sous la bonne

forme et dans le bon tempo. La culture gnrative tend tre proactive pour envoyer linformation la bonne personne en utilisant tous les moyens ncessaires. Dans des conditions de crise, une culture gnrative va dpasser les canaux classiques de diffusion dinformation, et va saffranchir des limites hirarchiques ou entre dpartements, pour faire en sorte que linformation arrive bien la bonne personne. Ces climats vont galement influencer la coopration et la rsolution de problmes. Lorsque les choses se passent mal, les cultures pathologiques vont rechercher un bouc-missaire, les bureaucratiques vont faire appel la justice, et les gnratives vont essayer de trouver les failles du systme qui ont menes ce dysfonctionnement. La responsabilisation des personnes est facilite dans les cultures gnratives car les personnes sont encourages parler tout haut, sortir des carcans de leur fonction, et dagir en tant que participant responsable dans une entreprise cooprative. Les capacits de rflexion sont gnralement concomitantes avec les capacits dagir. I.3.5.2 Le courant sant scurit au travail : culture de scurit et implication des employs Le courant de pense sur la sant scurit au travail est pass de lapproche comportementale vers une approche culture de scurit avec limplication active des employs. a) La culture de scurit selon le courant SST Selon Simard, la culture de scurit est lensemble de valeurs, croyances, normes, attitudes et structures de comportements construits via les rapports sociaux entre les membres dune organisation ; pour faire face aux problmes de scurit lis aux risques des activits de lorganisation (Simard, 1997). b) Culture de scurit et implication des employs Plusieurs mthodes de culture de scurit base sur limplication des employs ont vu le jour telle la Culture Based Safety (Simard, 1997) (Simard & al, 1999) ou la People Based Safety (Geller, 2005) ou encore celle dveloppe par Gauthey & Gibeault (2005). Limplication de tous ne peut tre obtenue que si : les employs ont le sentiment que leurs actions peuvent faire la diffrence ; les personnes sont officiellement mandates dans une mission de scurit ; les employs ont les outils, les comptences et le temps pour cette mission ; une approche gratifiante est de rigueur.

Ces nouvelles mthodes reposent sur lidentification des tches critiques et des situations anomales ou dgrades. La Culture Based Safety sintresse dabord aux risques majeurs et risques daccidents graves qui doivent tre les axes prioritaires avant de soccuper de la bobologie et des risques pour la sant scurit au travail.

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

Ainsi, on voit quil y a petit petit une focalisation prioritaire sur les risques daccidents majeurs, lamlioration de la SST venant naturellement si ces risques majeurs sont grs. I.3.5.3 Mesure de la culture de scurit : le questionnaire de culture de scurit La mesure de la culture de scurit apparat comme un indicateur proactif de la scurit (Flin & al, 2000) qui permet de ne pas attendre que le systme soit dfaillant pour identifier ses faiblesses et mettre en place les actions pour y remdier. Lindustrie nuclaire aprs laccident de Tchernobyl a fortement encourag les exploitants mesurer la culture de scurit dans leurs installations (ACSNI, 1993) (INSAG, 1991) (IAEA, 1997). La mesure de la culture de scurit se fait par le biais du climat de scurit. Le climat de scurit est une photo instantane de la culture de scurit (Flin & al, 2000). Il mesure un moment donn, dans un lieu donn, la culture de scurit. Il permet de mesurer la perception des personnes sur les procdures et comportements dans leur environnement de travail, et indique limportance qui ait donne la scurit par rapport aux autres objectifs organisationnels (Flin & al 2006). Pour valuer le climat de scurit, les courants de pense sur la scurit industrielle et sur la SST saccordent sur lutilisation dun questionnaire destin aux travailleurs. Un questionnaire de climat de scurit permet davoir des indications sur le ressenti des personnes par rapport limportance de la scurit dans lentreprise considre, il permet galement davoir une ide assez prcise des croyances et valeurs partages sur la scurit (Cox & Cheyne, 1999) (Zohar, 1980). Ces questionnaires essaient de capturer les pratiques et perceptions des personnes et se focalisent sur le management, les conflits potentiels entre scurit et production, la charge de travail, les relations entre le management et la rglementation, les attitudes individuelles et du management ou encore les pratiques de travail locales et la supervision (INSAG, 1991) (HSE, 1999) (Flin & al, 2000). La perception des risques nest pas une apprciation objective, mais une consquence de la projection de sens et de valeurs sur certains vnements, certaines pratiques (Laurent, 2003).

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Partie I

I.3.6 Modlisation des accidents I.3.6.1 Les modles historiques a) La pyramide de Bird Le modle de Bird tablit un rapport de proportionnalit entre les degrs de gravit des accidents 1/10/30/600, partir de lanalyse de 1 753 498 rapports daccidents dans 297 entreprises, (Bird, 1974) (Heinrich, Petersen & Ross, 1980).

1 10 30 600

Accident grave Blessures Incidents, Dtriorations Pas de dommages Presquaccidents

Figure 14 : Pyramide de Frank Bird

visibles,

Ce modle considre que le degr de proportionnalit est constant, donc si on diminue la frquence doccurrence des vnements non graves ou presquaccident, on diminuera la probabilit doccurrence dun accident grave. Ce modle est prendre avec prcaution car le nombre de cas dans chaque catgorie dpend des dfinitions donnes par chaque systme de reporting. Alors quon peut tre peu prs certain du nombre daccidents graves et du nombre de blesss, il faut avoir une confiance mesure pour les vnements avec peu de consquences (incidents et presquaccidents) car il est difficile de vrifier si le reporting de ces cas est bien effectu (Hollnagel, 2004). De plus ce modle ne donne aucune information sur les causes des accidents et incidents. Ce modle est trs utile dans un 1er temps pour amliorer scurit et sret, mais atteint vite ses limites. Il ne prmunit pas contre les accidents majeurs notamment pour les industries o le niveau de scurit est dj trs lev (Magne & Vasseur, 2006). b) Le modle squentiel Dans le modle squentiel, les accidents sont la consquence dune srie dvnements ou de circonstances, qui surviennent dans un ordre spcifique. La survenue dun vnement dclenchant lance la chane de squence. Le modle prpondrant est le modle des dominos dHeinrich (1931).

Figure 15 : Le modle des dominos dHeinrich

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

Il existe dautres modles squentiels, les plus connus sont : larbre des causes, larbre de consquences, lAMDEC 18, le nud papillon (Iddir, 2008) (Faucher, 2004) (Laurent, 2003) (INRS, 1999) (Villemeur, 1988).
C O N S E Q U E N C E S

DEF1

D A N G E R S

ET

DEF12 EVT1

EVT 11 EVT 12 EVT 21 EVT 2 EVT 22 EVT 23

DEF2 DEF3
OU OU

DEF34

DEF4 DEF5
OU

Evnement redout

DEF56

DEF6

Barrires de dfense Arbre de dfaillances Figure 16 : Le modle nud papillon Arbre dvnements

Dans le modle nud papillon, les vnements ou les circonstances sont dpendants les uns des autres. Les modles daccidents squentiels sont adapts pour analyser des accidents simples qui surviennent dans des systmes peu complexes. Ils permettent didentifier les relations de cause effet, les efforts sont alors centrs sur la suppression des causes et la minimisation des effets identifis. Ces modles trouvent leurs limites lorsque les systmes sont complexes et les causes des accidents non linaires. I.3.6.2 Les modles qui apprhendent la complexit des systmes De nouveaux modles ont t dvelopps pour capturer la complexit croissante des accidents. a) La gense des dsastres selon Turner Lexamen dtaill daccidents a permis Turner (1978) dtablir un modle des accidents qui repose sur le concept de priode dincubation de laccident . Selon lui, lvnement napparat pas brusquement, il existe une priode plus ou moins longue dite dincubation pendant laquelle des signes avant coureurs existent et quil est ncessaire de dtecter et de traiter. b) Laccident normal selon Perrow Perrow (1984) considre que lorsquon essaie de scuriser le systme en mettant en place de nouvelles barrires de prvention ou de protection, on le complexifie. Plus le systme est scuris ; plus le systme devient complexe et coupl 19 ; et plus il est difficile de prvoir et de se protger contre les manires dont le systme peut chouer. Ce type de systme va tt ou tard tre victime dun accident normal, inhrent aux caractristiques des systmes hautement coupls et complexes, et quil ne peut tre vit .
18 19

AMDEC : Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leur Criticit. Un systme fortement coupl, est un systme dont les lments constitutifs interagissent fortement, un changement sur lun de ces lments peut affecter les autres.

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Partie I

Laccident de Three Mile Island 20 est selon Perrow, lexemple parfait de laccident normal. c) Le swiss cheese model de Reason Dans son swiss cheese model, Reason (1997), considre que les accidents qui surviennent au sein des systmes complexes ne sont pas dus une cause unique. Les erreurs des oprateurs de premire ligne, sont les consquences de facteurs organisationnels plutt que causes des catastrophes. Des causes profondes, latentes finissent par provoquer ces erreurs fatales en rendant inefficaces les dfenses mises en place.
Trous dus des dfaillances latentes et/ou actives Dfaillances latentes Dfaillances latentes Dfaillances actives Dfaillances latentes et Dfaillances actives

Accident

Facteurs organisationnels et managriaux Facteurs locaux Dcisions errones Dficience dans la gestion de production Facteurs individuels Facteurs de protection Actes risqus Protections inadquates Figure 17: Swiss Cheese Model de Reason (1990)

Les tranches de gruyre reprsentent les barrires de dfense en profondeurs (Reason, 1990). Les trous dans les tranches reprsentent les failles tous les niveaux du systme (organisationnel, managrial et individuel). Lorsque les dfaillances sont disjointes de lvnement, telles que des dcisions errones ou une mauvaise politique elles sont dites dfaillances latentes. Lorsquelles sont concomitantes lvnement, elles sont qualifies de dfaillances actives (elles participent activement au dclenchement de lvnement). Ce modle va au-del des circonstances immdiates de laccident lies une erreur humaine par exemple, et tente didentifier les conditions pralables la survenue de laccident que reprsentent les dfaillances latentes telles que des dcisions errones des managers. Les erreurs sont alors considres non comme des causes daccidents, mais comme des symptmes du fonctionnement dun systme. Ce modle montre limportante du contexte organisationnel dans la survenue daccidents. d) Le modle bas sur la variabilit de la performance : le modle FRAM Lhypothse de ce modle est que les accidents rsultent dune combinaison inattendue de la variabilit de performances normales (Hollnagel, 2004). La variabilit au sein dun systme sociotechnique est un phnomne normal et naturel. Cette variabilit, travers notamment les multiples ajustements des oprateurs, permet de faire face la complexit et lincertitude de leurs activits. Ce modle se base sur le fait que les accidents ne surviennent pas suite des dfaillances ou erreurs, mais rsultent de la performance normale et variable du systme.

20

Pour plus dinformation sur laccident de Three Mile Island se rfrer au rapport de lUSNRC (2004).

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

Variabilit de la performance Pour chaque fonction, les autres constituent lenvironnement

Chaque fonction a une variabilit faible et normale de sa performance Limite de dtection

Temps

La variabilit globale de lenvironnement peut gnrer de la rsonance, do un signal dtectable (en rouge) Figure 18 : La rsonance fonctionnelle rsultante de la variabilit de la performance (Hollnagel, 2004)

Le modle FRAM insiste sur le fait que les systmes sociotechniques peuvent entrer en rsonance et provoquer des accidents. e) Les High Reliability Organisations HRO ou Organisations Haute Fiabilit Alors que les autres modles tente dexpliquer les causes de survenue dun accident, un autre courant de pense cherche comprendre le fonctionnement des systmes en temps normal et comment certaines organisations atteignent de hauts niveaux de fiabilit dans la dure alors que dautres en sont incapables. Ce courant de pense sest structur lUniversit de Berkeley dans les annes 80. Ce groupe HRO part du constat que malgr les exigences trs fortes qui psent sur elles, les organisations haute fiabilit se caractrisent par des performances exceptionnelles la plupart du temps (La Porte & Consolini, 1991) (Roberts, 1993) (Rochlin, 1993). Les HRO sont caractrises par (La Porte & Consolini, 1991) (Roberts, 1993) (Rochlin, 1993) (Bourrier, 1999) : Laccord sur les buts finaux de lorganisation, ce qui favorise la cohsion de lensemble des membres. La redondance des canaux de dcision. En cas durgence, les modes de communication sont redfinis de faon passer lessentiel des informations par des canaux simplifis, qui ont fait lobjet dentranement. La redondance du contrle entre acteurs. Des activits permanentes dentranement et de recyclage pour prparer des scnarios dincidents auxquels les personnes nont encore jamais eu faire face. Coprsence dune centralisation du pouvoir de dcision et dune dcentralisation des dcisions quand des situations durgence lexigent. En temps normal, lorganisation a un fonctionnement rigide qui pouse strictement les lignes hirarchiques. En cas durgence, chaque membre, quel que soit sa fonction ou son grade, a le droit de faire cesser une activit qui lui parat faire courir un risque. Mme sil se trompe, il nencourt aucune remontrance. Ce type de comportement est mme valoris (Halpern, 1989). 41

Partie I

I.3.7 Les nouvelles approches de la scurit De nouvelles approches de la scurit apparaissent tout comme lmergence du concept de culture de scurit, parmi elles le Retour dExprience, lentreprise apprenante et lingnierie de la rsilience. Les deux premires sintressent lapprentissage, la troisime aux capacits dadaptation dun systme et de ses acteurs. I.3.7.1 Le Retour dExprience comme occasion dapprendre Le REX nest pas un concept nouveau, les entreprises lutilisent depuis de nombreuses annes pour faire le bilan suite des accidents et amliorer la scurit de leurs installations. Il parat en effet ncessaire de tirer des renseignements des incidents, dysfonctionnements, quasi-accidents, accidents ou crises pour viter leur rptition (Bourdeaux & Gilbert, 1999). Le REX peut tre dfinit comme une bonne pratique ou une approche innovante qui est capture et partage afin dencourager sa rutilisation. Il peut galement reprsenter un mauvais fonctionnement ou une exprience qui est capture pour en viter la rcurrence (Bickford, 2000). Le REX apparat comme une occasion dapprendre des diffrentes expriences vcues. Il existe deux grandes classes de REX : le REX formel qui fait partie du SMS et le REX informel qui fait appel lapprentissage collectif sans tre formalis. Si jusqu prsent de nombreux efforts ont t ralis dans la formalisation du REX, de nouvelles approches proposent de dvelopper le REX informel en parallle. a) Le REX formel Dans larrt du 10 mai 2000 Annexe III, le REX est lensemble des procdures mises en uvre pour dtecter les accidents et les accidents vits de justesse, notamment lorsquil y a eu des dfaillances de mesures de prvention, pour organiser les enqutes et les analyses ncessaires, pour remdier aux dfaillances dtectes et pour assurer le suivi des actions correctives. . Le REX sapparente un dispositif de vigilance et danticipation qui permet le recueil, lanalyse et le partage des informations et enseignements tirs des accidents ou incidents pour que les amliorations ncessaires puissent tre mises en uvre. Il est la mmoire crite dune organisation. Trs formalis ce REX est devenu une demande rglementaire, il prend la forme de bases de donnes, Fiches REX, etc. Il peut tre interne un site industriel, un groupe industriel, ralis par mtier ou encore par branche industrielle (Vrot, 2000). Il existe plusieurs REX formels : Le REX sur accident ou REX vnementiel qui a lieu suite un accident ou un vnement et donnent lieu des enqutes officielles (Amalberti & Barriqault, 1999). Le REX sur les dysfonctionnements mineurs ou REX sur les signaux faibles pour anticiper la survenue dvnements redouts. Le REX positif pour identifier les bonnes pratiques (Gauthey, 2005).

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

Deux biais majeurs sont relevs par la littrature dans lusage du REX formel (Bourrier, 2002) (Amalberti & Baurriqault, 1999) : Il se limite souvent la formation dune base de donnes rpertoriant les vnements survenus et peine tre un outil de partage des connaissances. Il peut tre utilis des fins dinvestigation judiciaire et semer le trouble dans sa finalit initiale.

Ces biais expliqueraient le relatif insuccs du REX formel, ainsi que lapprentissage souvent partiel quil gnre. b) Le REX informel Egalement appel Pex Partage dExprience informel, est en lien troit avec le rle des collectifs de travail et les mcanismes informels de la coopration entre les hommes. Ce REX se constitue travers des rcits et partages au sein des quipes de travail et se concrtise travers des rgles non crites, informelles et donc souvent ignores de lorganisation mais qui jouent un rle fondamental dans la ralisation des activits (de Terssac, 1992) (Salembier & Pavard, 2004).

I.3.7.2 Vers des organisations apprenantes Dans la mme veine sest dvelopp le concept dorganisation apprenante. a) Quest ce quune organisation apprenante Selon Senge (2006) les organisations apprenantes sont des organisations o les gens dveloppent de faon continue leurs capacits de crer les rsultats quils souhaitent, o de nouveaux modles de pense mergent, o les aspirations collectives sont libres et o les gens apprennent en permanence apprendre ensemble. La littrature managriale dcrit lorganisation apprenante comme lapprentissage continu de ses membres, dans la perspective dune vision globale de dveloppement de lorganisation qui relie lapprentissage individuel et collectif. Elle se caractrise par une logique de fonctionnement reposant sur lapprentissage de tous les acteurs tous les niveaux hirarchiques et favorise lmergence de processus de travail innovants et dune dynamique de progrs permanente (Belet, 2003). b) Les niveaux dapprentissages Trois niveaux dapprentissage sont dfinis.

o Lapprentissage individuel
Ce processus met laccent sur la responsabilit de chaque personne pour son propre apprentissage professionnel. De faon oprationnelle, ce dveloppement des apprentissages individuels se traduit par laccent mis sur les plans et parcours de dveloppement professionnel personnaliss, par rapport aux approches collectives et catgorielles classiques de la formation professionnelle.

o Lapprentissage en quipe
Ce processus insiste sur les phnomnes dapprentissages collectifs notamment au sein dune quipe de travail. Lobjectif est dans ce domaine de connatre, matriser et dvelopper ces apprentissages collectifs au moyen dun contexte de travail et dun style de management des hommes appropris. Pour dvelopper les capacits dapprentissages au sein des organisations et 43

Partie I

des entreprises, il convient de rflchir et doptimiser les procdures de travail, mais surtout de crer des contextes psychologiques et matriels propices lapprentissage en quipe (Belet, 2003). Lobjectif est de crer une dynamique permanente dapprentissage collectif dans le cadre du travail quotidien, apprendre en travaillant ensemble, travailler ensemble pour apprendre (Wierdsma & Swieringa, 1992). o Lapprentissage organisationnel Ce phnomne voque dabord une vision partage sur les objectifs de lentreprise, qui concernent non seulement laspect communication des informations par la direction, mais aussi et surtout la comprhension et lappropriation de cette vision par tous ses membres. Lexistence dune culture forte, manifeste souvent par des rcits dapprentissages bien connus des acteurs, et mme mythiques, constitue un aspect essentiel de ses processus dapprentissages organisationnels. Elle est souvent lie en pratique lhistoire de lentreprise et lvocation de certains faits marquants de sa mmoire (Belet, 2003). En ce sens, lapprentissage organisationnel peut tre li au REX informel. Les processus dapprentissages organisationnels vont tre favoriss ou freins par diverses caractristiques de lentreprise telles que son mode dorganisation ou ses structures organisationnelles, le degr de dcentralisation des processus de dcision, le style de management et les pratiques managriales (comportements, attitudes quotidiennes des dirigeants et de lensemble de la hirarchie). Les apprentissages organisationnels apparaissent comme une cl essentielle de la dynamique de changement de lensemble de lorganisation et de ses capacits de renouvellement pour rpondre aux dfis changeants de son environnement. Nous y reviendrons dans le concept de rsilience dvelopp dans la suite. c) Les principes organisationnels de la philosophie apprenante Une organisation apprenante va sefforcer de supprimer le principe dune autorit rsultant du seul statut hirarchique comme dans les organisations bureaucratiques (Westrum, 2004). Une logique dominante dapprentissage va remplacer une logique dominante dobissance hirarchique. Un autre aspect, tient la dcentralisation du pouvoir de dcision au plus prs du terrain. Aussi il est opportun, dans un cadre pralablement tabli, de laisser le maximum dinitiatives aux personnel de terrain. Les effets maximaux des apprentissages individuels et collectifs ne peuvent intervenir que dans un contexte de responsabilisation et de libert daction. Le rflexe de laccord de la hirarchie pour chaque dcision est la ngation mme dune culture apprenante dlguer du pouvoir accrot la prise de risque, mais il ne peut y avoir apprentissage sans autonomie de dcision et donc de dlgation de pouvoir. Une caractristique essentielle dune organisation apprenante est sa capacit dauto transformation et de renouvellement permanents. Selon Senge (2006) une organisation apprenante est une organisation qui sait clarifier, mais aussi et surtout, remettre en cause de faon permanente les modles mentaux qui limitent ses penses, ses actions, sa faon de voir et de percevoir le monde dans lequel elle volue . Celle-ci rsulte directement des phnomnes dapprentissages collectifs qui la dfinissent. La culture apprenante gnre le changement et la plasticit de lorganisation. Cette adaptation permanente la conduit sauto transformer pour mieux survivre dans le contexte volutif de son environnement. 44

Maintenance - Sous-traitance - Scurit

I.3.7.3 Vers des organisations rsilientes Le dveloppement de capacits dauto-transformation nous amne naturellement vers le concept de rsilience. La rsilience est dfinie comme la capacit dune organisation sadapter et absorber efficacement les changements et perturbations internes ou externes, afin de retrouver rapidement ses capacits remplir ses fonctions (Woods, Hollnagel & Leveson, 2006). En dautres termes, la rsilience est la capacit dun systme retrouver une stabilit et un quilibre qui lui permettent datteindre ses objectifs malgr les perturbations et les contraintes. Selon Amalberti (2006), il y a diffrents tats de rsilience chacun caractris par un niveau de scurit. Le passage dun niveau de rsilience un autre nest pas un phnomne spontan : le changement seffectue lorsque le niveau actuel de rsilience nest plus compatible avec les objectifs de performances gnrales du systme. Il dfinit des classes de systmes selon leur rsilience : a) La classe des systmes ultra performants : peu de rgles, beaucoup dexpertise Elle est base sur la recherche constante de la performance maximale. Elle correspond des activits ralises par des individus ou de petites quipes (des entreprises artisanales, des sports extrmes), o lchec de la scurit a un impact limit et est accept au nom de la performance maximale. La scurit est gre au niveau de lindividu, cette classe est caractrise par un taux daccidentologie lev, la scurit repose sur lexpertise des acteurs. Par exemple, la pche maritime est prsente comme un systme appartenant cette classe (Morel, Amalberti & Chauvin, 2008). b) La classe des systmes srs : beaucoup de rgles et perte dexpertise Les systmes srs correspondent des activits o laccident est peu supportable. Lobjectif est de diminuer loccurrence de ses perturbations ce qui est le cas de lindustrie ptrolire. Pour arriver ce niveau de scurit, lorganisation opte pour laugmentation des rgles et procdures, qui se fait souvent au dtriment de la rsilience. En augmentant les rgles et procdures, on diminue petit petit les marges de manuvre des acteurs et leurs opportunits dapprentissage. Ces systmes ont de bons niveaux de scurit notamment dans le fonctionnement normal mais en diminuant les opportunits dapprentissage, lexpertise des acteurs sen ressent. Ils deviennent de moins en moins aptes sadapter des situations qui sortent du cadre des procdures que ce soient les situations de crises exceptionnelles ou simplement des situations o les conditions sont dgrades. c) La classe des systmes ultra srs Lamlioration ultime de la scurit serait un systme o les rgles et la rsilience seraient fortes. Les rgles et procdures offriraient un cadre aux interventions, mais ce cadre ne serait pas rigide de manire ce que lexpertise des acteurs reprenne le dessus lorsque les rgles ne sont pas applicables.

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Partie I

Systmes ultra performants: Systmes non srs

Amlioration de la scurit

curit

TOTALE = Scurit REGLES +

S
+

curit

GEREE

Systmes srs

ST

Rglementations RESILIENCE Procdures internes Base sur lexpertise des Protocoles, directives acteurs, les capacits dadaptation et dapprentissage du systme

SR

SG

Systmes ultra srs

ST = SR + SG

Figure 19 : Les composantes rsilience et rgles, de la scurit (Morel, Amalberti &Chauvin, 2008) (Tazi & Amalberti, 2007)

I.3.7.4 Synthse sur les nouvelles approches de scurit Il apparat que pour survivre dans le contexte volutif de leur environnement, tout en ayant un trs bon niveau de scurit ; les organisations ont besoin de garder/dvelopper leurs capacits dadaptation et de rsilience en parallle leur systme formalis et prescriptif. Ces capacits dadaptation et de rsilience se dveloppent grce aux phnomnes dapprentissage collectifs et organisationnels. Le REX sous ses formes formelles et informelles renforce ces phnomnes dapprentissage. Nous reviendrons sur ces nouvelles approches dans le dveloppement de cette thse et verrons leur application notre problmatique relative la scurisation des travaux de maintenance externaliss.

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I.3.8 La Sant Scurit au Travail SST Le dernier volet de la scurit que nous dveloppons est la Sant Scurit au Travail et cest sur ce volet que porte la thse. Mais nous verrons que les thories dveloppes plus haut nous aident mieux comprendre ce volet de la scurit. La protection de la sant et de la scurit au travail repose sur la prvention des risques professionnels qui regroupe lensemble des dispositions mettre en uvre pour prserver la sant et la scurit des salaris, amliorer les conditions de travail et tendre au bien tre au travail (INRS, 2007a). Elle concerne les risques sur la sant physique et psychique des travailleurs et doit prendre galement en compte les risques psychosociaux lis lintensification du travail notamment les contraintes de temps, les cadences leves, le manque de matrise des tches et les relations hirarchiques difficiles. Dans ce chapitre nous ferons un bref rappel de la rglementation et des prconisations en vigueur sur la SST, nous verrons les instances en charge de cette question. Nous ferons ensuite le point sur les indicateurs en SST ainsi que sur les approches pour amliorer la sant scurit des travailleurs. I.3.8.1 Rglementations et prconisations La protection de la sant et de la scurit au travail constitue le noyau autour duquel le droit du travail sest construit. a) Historique (Ministre du travail, 2007) Au XIXme sicle le dveloppement industriel a conduit le lgislateur intervenir pour dicter les premires mesures de protection au bnfice des travailleurs. En 1892 lInspection du travail est cre. Une loi pose les premiers jalons dune politique globale de protection de la sant et de la scurit des travailleurs. En 1898 une loi tablit la responsabilit civile systmatique de lemployeur pour les accidents survenus dans son entreprise. Le 10 juillet 1913 un dcret impose des normes fondamentales dhygine, de scurit et de prvention des incendies dans les locaux de travail. En 1945 mise en place de la Scurit sociale et de la mdecine du travail. La loi du 6 dcembre 1976 pose le principe de lintgration de la prvention des risques professionnels lensemble des situations de travail : locaux de travail, machines et appareils, produits utiliss, mais galement le principe de la formation pratique la scurit de chaque salari son poste de travail. La loi du 23 dcembre 1982 cre le CHSCT Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de Travail dans lentreprise, instance reprsentative du personnel aux comptences largies, qui remplace les anciens CHS. La loi permet galement aux salaris de se retirer dune situation de travail prsentant un danger grave et imminent pour leur vie ou leur sant. b) Aspect rglementaire Les principes gnraux de prvention sont inscrits dans le code du travail article L230-2. Le chef dentreprise a lobligation gnrale de prserver la sant physique et mentale de ses salaris. Cette obligation de sant et de scurit consiste notamment identifier, valuer les risques et les transcrire dans le document unique. Cela entrane la mise en place dun plan daction de prvention avec les moyens correspondants. , loi du 31 dcembre 2003. 47

Partie I

Il incombe galement chaque salari de prendre soin, en fonction de sa formation et selon ses possibilits, de sa scurit et de sa sant ainsi que de celles des autres personnes concernes du fait de ses actes ou de ses omissions au travail . c) Les principes gnraux de prvention article L.230-2-II du code du travail Eviter les risques Evaluer les risques qui ne peuvent tre vits Combattre les risques la source Adapter le travail lhomme Tenir compte de lvolution technique Remplacer ce qui est dangereux par ce qui ne lest pas ou ce qui lest moins Planifier la prvention Donner la priorit aux mesures de protection collective Former et informer les salaris sur les risques et leur prvention. d) Les enjeux humains conomiques et socitaux (INRS, 2007a)

o Enjeu humain
Lentreprise doit mettre en uvre toutes les conditions qui permettent de respecter lintgrit physique et mentale des salaris et de limiter les consquences sur la personne dun accident du travail ou dune maladie professionnelle. La dmarche de prvention permet de maintenir les comptences ncessaires la bonne marche de lentreprise, en prservant le capital humain et en rendant lentreprise attractive pour lensemble des salaris et les futurs embauchs.

o Enjeu conomique
Linvestissement dans la prvention, intgre le plus en amont possible, a des consquences conomiques positives pour lentreprise : Gains de productivit par lamlioration des postes de travail et de leur accessibilit, rduction des nuisances, des dysfonctionnements et de la pnibilit des tches. Diminution du cot direct des accidents du travail et des maladies professionnelles. Diminution des pertes ou du manque gagner pour lentreprise lis au cot de labsentisme suite un accident du travail ou une maladie professionnelle.

o Enjeu socital
En prservant la sant, la scurit de ses salaris et lenvironnement, lentreprise participe au dveloppement durable de la socit, lamlioration de son image et du climat social.

I.3.8.2 Les instances en Sant Scurit au Travail Il existe plusieurs instances en Sant Scurit au travail, notamment linspection du travail, la CRAM et son pendant national la CNAM, la mdecine du travail et le CHSCT Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de Travail (Cf. Annexe. Instances en Sant Scurit du Travail). a) Linspection du travail, lautorit de contrle pour le droit du travail Cre en 1892, linspection du travail a pour mission de contrler lapplication de lensemble de la rglementation du travail, en ce qui concerne les contrats de travail, la dure du travail, la reprsentation du personnel, la sant et la scurit, et dinformer les employeurs, les salaris et les reprsentants du personnel sur leurs droits et obligations. b) La CRAM, Organisme pour la prvention des risques professionnels La CRAM, Caisse Rgionale dAssurance Maladie est un organisme de prvention, de droit priv mais charg dun service public. Sans avoir une vritable autorit sur les entreprises, la CRAM a un pouvoir dincitation et de sanction. 48

Maintenance - Sous-traitance - Scurit

La CRAM a galement un service de prvention, ses inspecteurs ont droit lentre et la visite sur place ainsi qu linvestigation et lenqute. c) Le mdecin du travail La mdecine du travail est une mdecine exclusivement prventive. Elle a pour objet dviter toute altration de la sant des salaris, du fait de leur travail, notamment en surveillant leur tat de sant, les conditions dhygine du travail et les risques de contagion. d) Le CHSCT Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de Travail Constitu dans tous les tablissements occupant au moins 50 salaris, le CHSCT a pour mission de contribuer la protection de la sant et de la scurit des salaris ainsi qu lamlioration des conditions de travail. Le CHSCT est notamment consult avant toute dcision damnagement important modifiant les conditions dhygine et de scurit ou les conditions de travail. Dans les entreprises comportant une ou des installations particulires haut risque industriel entreprises classes Seveso seuil haut , le CHSCT est consult sur : la sous-traitance nouvelle dune activit une entreprise extrieure appele raliser une intervention pouvant prsenter des risques particuliers ; la liste tablie par lemployeur des postes de travail lis la scurit de linstallation.

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Partie I

I.3.8.3 Indicateurs de Sant Scurit au Travail Contrairement la plupart des autres indicateurs daffaires qui visent la maximisation des rsultats (revenus, ventes, bnfices, quantit produite) la mesure en sant scurit sintresse la minimisation des rsultats jusqu latteinte du non vnement. La littrature distingue sans quivoque deux grandes catgories de mesures en sant scurit du travail SST : les mesures ractives ou rtrospectives et les mesures proactives ou prospectives (Voyer & Prusse, 2002) (Toellner, 2001) (Ingalls, 1999) (Booth, 1993). a) Indicateurs ractifs/ rtrospectifs : Taux de frquence et Taux de gravit Les indicateurs ractifs ou rtrospectifs font rfrence la compilation dvnements passs (incidents, accidents, lsions professionnelles, etc.). Ces lments constituent en fait des checs de la prvention, car ce sont des vnements que lon tente dviter. Le niveau de performance dans ce type de mesure est inversement proportionnel la frquence de loccurrence des vnements. Moins il y a daccidents, de maladies ou de blessures et plus on est performant (Roy, Bergeron & Fortier, 2004).

Taux de frquence

Nombre

daccident avec arrt Nombre dheures travailles

1 000 000

Taux de gravit

Nombre de journes perdues par Incapacit Temporaire x 1 000 Nombre dheures travailles

Figure 20 : Taux de frquence et Taux de gravit (INRS, 2005)

Ces deux indicateurs ractifs, qui mesurent les accidents passs, sont critiqus car ils ne rvlent quun portrait partiel et souvent inexact de la ralit (Roy, Bergeron & Fortier, 2004) (Conley, 2000). Ainsi, selon la littrature, il apparat hasardeux de mesurer la performance en SST, en se basant uniquement sur les indicateurs associs la frquence et la gravit des accidents, lorsque la probabilit de survenue des accidents est trs faible. La mesure des rsultats traditionnels est insuffisante pour rendre compte de la performance des entreprises, et il devient difficile dapprcier lamlioration ou la dtrioration des conditions de SST (Van Steen, 1996) (OBrien, 2000). Ce nest pas parce quaucun dcs na eu lieu dans un dpartement au cours des 5 dernires annes que le milieu est intrinsquement scuritaire (OBrien, 2000). Ceci semble particulirement vrai dans les organisations o il est peu probable quun accident survienne, mais o des dangers majeurs sont prsents (HSE, 1992). Roy, Bergeron et Fortier (2004) indiquent que ces indicateurs de rsultats peuvent selon la mthode de compilation choisie, ne rendre compte que dune partie de la ralit et camoufler le portrait rel. Les principales difficults rencontres sont lies au fait que la comptabilisation des vnements ne seffectue pas de la mme faon dune organisation lautre, et parfois mme au sein de divers tablissements de la mme organisation. Ces indicateurs sont toutefois les plus couramment utiliss par lensemble des entreprises, et reprsentent parfois mme les seuls indicateurs utiliss pour apprcier leur performance en matire de sant scurit (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Ces mmes indicateurs sont repris par la CNAM 21 pour raliser les statistiques nationales en termes daccidents de travail.
21

CNAM : Caisse Nationale dAssurance Maladie.

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Cette mesure des rsultats peut tre complte par les incidents ou presquaccidents identifis par Bird (1974) ; (Cf. Figure 14). De faon gnrale, les indicateurs traditionnels taux de frquence et taux de gravit sont relativement accessibles, peu coteux recueillir et simples comprendre pour les gestionnaires qui veulent sen servir dans leur prise de dcision. Lutilisation de ces rsultats comporte par contre des faiblesses majeures lorsque lon veut sy rfrer pour porter un jugement sur la performance des organisations en matire de sant et de scurit. Une tude mene par Shannon et Lowe (2002) a dmontr quau Canada, il y aurait une sous-dclaration importante des accidents de travail et des lsions, il en est de mme en France. Plusieurs auteurs signalent que la mesure des rsultats est insuffisante pour rendre compte de la performance effective des milieux de travail en SST (Booth, 1993) (Mitchell, 2000), (OBrien, 2000) (Shaw & Blewett, 1995) (Simpson & Gardner, 2001). Booth (1993), prsente une srie de raisons pour lesquelles il qualifie de pauvres les indicateurs de rsultats. Les principales sont les suivantes : ils mesurent les checs plutt que les succs, ils sont exposs aux fluctuations du hasard, ils mesurent les blessures et non le nombre rel daccidents, ils sont difficiles comparer, ils procurent une vidence face au fait que quelque chose ne va pas, mais ils reprsentent un faible prdicteur de la performance future (Stricoff, 2000).

De plus, ils sont biaiss la baisse particulirement lorsquun systme de rcompense encourage la diminution des vnements (Budworth, 1996). Shaw et Blewett (1995) signalent que la mesure des rsultats peut tre contreproductive parce que la SST ne devient une priorit de gestion que lorsque le taux de frquence tolr par les gestionnaires a atteint sa limite. ce moment, ces derniers accordent de lattention au problme et mettent en place diffrentes actions pour faire diminuer ce taux. Lorsque lindicateur redescend un niveau jug acceptable, les gestionnaires cessent de lui porter attention en croyant tort que la situation est sous contrle. Peu de temps aprs, le taux remonte et le mme scnario se rpte (Roy, Bergeron & Fortier, 2004).

Action

Limite suprieure de la tolrance du gestionnaire

Limite infrieure

Diminution de lattention
Figure 21 : Cycle des accidents en cas de gestion par les rsultats (Shaw & Blewett, 1995)

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Partie I

b) Indicateurs proactifs /prospectifs Les indicateurs proactifs ou prospectifs sintressent plutt aux facteurs qui savrent tre des prdicteurs de rsultats. Les indicateurs proactifs ont fait lobjet de nombreux crits. titre dexemple mentionnons lengagement de la direction agir concrtement en matire de sant scurit (Herbert, 1995), lautovaluation du processus de travail (Simpson & Gardner, 2001), les comportements (Krause, 1997), les systmes organisationnels (Levine & Dyjack, 1997). On prsente ces facteurs comme tant positifs, parce que leur prsence est associe un accroissement de la scurit du milieu de travail et une rduction anticipe des lsions professionnelles (Booth, 1993), (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Plus ces lments sont prsents dans le milieu et plus lorganisation est considre comme tant performante. La mesure de performance par ces indicateurs proactifs comporte de nombreux avantages. Simpson et Gardner (2001) en ont relev quelques-uns parmi eux : lutilisation de ces indicateurs permet de vrifier si les plans dactions ont t raliss ; ils procurent un cadre damlioration ; ils ont une influence plus positive sur les comportements que les indicateurs de rsultats ; ils permettent lvaluation de lefficacit des mcanismes de contrle des risques.

Le choix des indicateurs de performance varie en fonction de la complexit des systmes organisationnels, de la capacit de lorganisation assumer les cots ncessits par la mesure et de la maturit du systme de gestion de la SST au sein de lorganisation (Roy, Bergeron & Fortier, 2004).

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I.3.8.4 Approches proactives pour amliorer la Sant Scurit des Travailleurs La SST constitue un domaine qui a beaucoup volu au cours des dernires dcennies et les mthodes de prvention, de mesure et de contrle des risques sont maintenant nombreuses et diversifies (Prusse, 1995) (OBrien, 2000). Parmi ces approches nous comptons : lapproche base sur la normalisation et les SMS Systmes de Management de la Scurit ; les approches comportementales ; et plus rcemment les approches bases sur la culture de scurit.

Les approches bases sur les SMS et les approches comportementales ou de culture de scurit sont souvent utilises de faon complmentaire. a) Lapproche base sur la normalisation et les SMS Systmes de Management de la Scurit Les accidents industriels emblmatiques des annes 70 et 80 (Flixborough en 1974, Three Mile Island en 1979, Bhopal en 1984, Tchernobyl et Challenger en 1986), ont fait voluer la vision sur les accidents. Les dfaillances techniques et erreurs humaines ne suffisaient plus expliquer les accidents, des aspects systmiques (Perrow, 1984) et organisationnels (Reason, 1990) devaient tre pris en compte. Ainsi, la survenue dun accident ne peut tre impute un facteur unique comme par exemple un comportement risque, puisque ce comportement est lui-mme la rsultante de leffet combin de multiples facteurs tels lamnagement du poste de travail, la formation, les croyances de lindividu, la communication avec la hirarchie, lorganisation du travail, ltat de lquipement, etc. (Garand, Roy & Desmarais, 2005) (Roy, Bergeron & Fortier, 2004) (Sznaider, 2000). Les dfaillances dans la gestion de la scurit commencent merger. Manzella (1999) propose de mettre laccent sur la mesure de conformit des systmes organisationnels des normes prtablies afin damliorer la SST. Lapproche traditionnelle fonde sur la raction aux taux daccidents doit tre abandonne ; les entreprises doivent se focaliser sur la conformit des processus et des mthodes et la correction des dficiences des systmes de production afin damliorer la SST. Des approches plus globales de la scurit commencent se dvelopper en lien troit avec les instances normatives. Elles se concrtisent par la production de nombreuses normes et rfrentiels de management : SIES 22, MASE 23, AS/NZS 4801, OHSAS 18001, ILO-OSH 2001 proposant des principes pour mieux grer la sant scurit au travail. Les SMS proposent un cadre de gestion globale et structure des risques professionnels, permettant de coordonner et de contrler lensemble des politiques, moyens, ressources, mesures, outils etc., instaurs par une entreprise pour grer la sant scurit au travail (INRS, 2007c). La performance 24 du SMS est mesure soit par les rsultats (indicateurs ractifs), soit en analysant sa conformit avec un rfrentiel existant 25. Une nouvelle mthodologie intitule

22 23

SIES : Systme International dEvaluation de la Scurit dvelopp par DNV. MASE : Manuel dAmlioration de la Scurit des Entreprises. 24 La thse de Julien Cambon sur la mesure de la performance des SMS est recommander (Cambon, 2007).

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Partie I

TRIPOD mesure la performance des SMS en prenant en compte son degr de formalisation, la qualit de sa mise en uvre sur le terrain et son niveau dappropriation par le personnel (Guarnieri, 2006). Il y a aujourdhui une profusion de textes sur cette question (Mitchell, 2000) (OBrien, 2000) (Van Steen, 1996) en relation avec limportance prise par la normalisation qui tait tout dabord focalise sur la qualit, puis lenvironnement et maintenant sur la sant scurit au travail.

o Les rsultats des SMS

Redinger et Levine (1998) signalent que les organisations ont rapport des amliorations significatives de leurs rsultats en SST par suite de limplantation de diffrents mcanismes de gestion de la SST qui adoptent un SMS. Dautres tudes terrain confirment, que la mesure des systmes est une stratgie valide, fiable et pertinente dapprciation de la performance des organisations en matire de sant scurit (Carder, 1994) (Costigan & Gardner, 2000).

o Les limites de lapproche base sur les SMS

La principale limite des SMS est quils ne favorisent pas dans la pratique lengagement et la responsabilisation des employs (OBrien, 2000) (Petersen, 2000) (Geller, 2001a) (Fern, 1999). Ils favorisent plutt le dveloppement de lexpertise des dcideurs. Ces experts sont trop souvent loigns de la ralit du terrain, ce qui peut avoir comme consquences que la rglementation ne sera pas respecte, les procdures ignores ou mal appliques, les campagnes de scurit (affiches, etc.) inefficaces (Van de Kerchove, 2003). b) Les approches comportementales Nous avons vu que les approches comportementales visent la modification du comportement risque dun individu en un comportement scuritaire (Cf. Chap. Les dviations par rapport aux rgles et procdures ) Fern (1999) Obrien (2000) et Petersen (2000) considrent que se sont les comportements qui sont la source des incidents et accidents et quil faut cibler les comportements risques adopts par les employs pour amliorer la SST. Les principales mthodes comportementales sont la Behaviour Based Safety (Krause, 1997) et la mthode STOP Scurit au Travail par lObservation Prventive de Dupont de Nemours (1997). Ces deux mthodes se basent sur lobservation du comportement des personnes au travail. Ces mthodes ont pour objectif damener les employs vers une grande conformit aux rgles et procdures, toute dviation tant considre comme un comportement non sr.

o Les rsultats de lapproche comportementale

Selon DuPont le programme STOP permet aux organisations une rduction des accidents et des incidents de 50 60 %, une diminution des frais dindemnisation des employs, une prise de conscience accrue des employs en matire de SST, une amlioration de la communication, des techniques de surveillance et de gestion (DuPont de Nemours, 1997).
Une autre mthode de mesure est propose par lINRS qui repose sur le postulat que la dmarche utilise dans la conception du SMS influe sur sa performance (INRS, 2007 c).
25

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Ray et al (2000) prsentent des rsultats qui appuient lhypothse selon laquelle la frquence dadoption de comportements scuritaires est inversement associe au nombre daccidents. Une tude de 2005 (Garand, Roy & Desmarais, 2005), montre quune approche comportementale peut avoir des effets trs positifs du point de vue des employs lorsquelle est utilise de faon complmentaire avec dautres stratgies de SST. De faon gnrale, les approches comportementales permettent aux travailleurs de participer en mettant profit leur expertise. Le feedback permet lamlioration continue puisque les travailleurs sont davantage conscients des attentes de lemployeur leur gard. Il faut cependant veiller ce que ce genre dapproche ne dresponsabilise pas lemployeur (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Fern (1999) souligne que pour que les bnfices associs lapproche comportementale demeurent, il faut que des changements soient apports en introduisant des lments cls tels : dmontrer davantage de leadership de la part des gestionnaires, porter lattention sur les comportements lis des tches critiques plutt qu de grandes catgories de comportements.

Les approches comportementales misent sur lamlioration des rsultats en SST non seulement parce que ladoption de comportements prventifs rduit les risques, mais aussi parce que lintervention sur les comportements permettrait dinstaurer une culture de sant scurit au travail (Garand, Roy & Desmarais, 2005). Ainsi pour Geller (2001a), lobservation des comportements et le processus de feedback ne sont pas seulement des moyens efficaces de rduire les blessures en milieu de travail ; ils peuvent servir de moyens pour initier les changements vers une culture de scurit organisationnelle. Selon Petersen (2000), latteinte de lexcellence en SST ncessite lexistence dune culture dentreprise qui sappuie sur la SST.

o Les limites de lapproche comportementale

Les opposants ces approches comportementales les trouvent trop simplistes en accusant le dernier maillon de la chane de tous les maux. Les approches qui favorisent la modification des comportements des employs peuvent avoir pour effet que les gestionnaires se dgagent de leurs responsabilits face la scurit en orientant le blme vers les employs lors dun accident (Atkinson, 2000). Cette approche ne se proccupe pas de lenvironnement de travail et de lorganisation du poste de travail qui peuvent favoriser loccurrence dun accident. Par exemple un employ dont le comportement est scuritaire peut se blesser sil travaille sur un poste dont lamnagement ergonomique est dficient (Garand, Roy & Desmarais, 2005). Lunion des travailleurs Canadiens considre que ce programme cherche identifier les comportements non scuritaires et punir les auteurs de ces actes (Canadian union autoworkers, 2003). Selon elle, cette approche accuse les travailleurs de choisir dlibrment des actes non srs et quils sont conscients quils risquent davoir un accident. Elle montre que dans la ralit, les employs ont trs peu de marges de manuvres et ne font pas dlibrment le choix dactes non srs. Les seules prconisations que donne une telle approche est de mettre encore plus dEPI Equipement de Protection individuelle. Lune des principales limites de cette approche est quelle considre que la cause premire des accidents est le comportement des employs, notamment celui de la victime.

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Partie I

c) De nouvelles approches de la sant scurit au travail bases sur la culture de scurit Les dernires conclusions des approches comportementales misent sur linstauration dune culture de scurit pour amliorer les rsultats en SST. De nouvelles mthodes ont alors vu le jour pour renforcer la culture de scurit (Cf. Chap. Lmergence du concept de la culture de scurit). Les principales mthodes sont la Culture Based Safety (Simard, 1997), Limplication des employs et le dveloppement de la culture de scurit (Gauthey & Gibeault, 2005), la People Based Safety (Geller, 2005) (CTT, 2005) et la Hearts & Minds de Shell et lEnergy Institute (2002) (Cf. Annexe. Les approches bases sur la culture de scurit en SST). Ces mthodes sont encore nouvelles et prsentent encore peu de rsultats publis.

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I.4 COMBINAISON DES 3 CONCEPTS : MAINTENANCE, SOUSTRAITANCE ET SECURITE

Aprs avoir trait des 3 concepts de la maintenance, la sous-traitance et la scurit sparment, nous allons maintenant faire un point sur la littrature qui les combine. I.4.1 Sous-traitance de la Maintenance Les structures de maintenance conventionnelles, monolithiques et indformables, ne sont plus adaptes aux obligations de flexibilit et de spcialisation de plus en plus pointues. La maintenance est devenue aujourdhui un mtier part entire. Les entreprises se tournent de plus en plus vers des comptences extrieures, condition de pouvoir continuer maitriser la fiabilit de leurs quipements. Dans de nombreuses entreprises, les activits de maintenance sont entirement ou partiellement sous-traites. Les prestataires de la maintenance se voient ainsi confier des rles dterminants, non seulement sur laspect quantitatif que sont la flexibilit et la ractivit, mais aussi comme acteurs de la qualit, de la scurit et de la sret de fonctionnement des quipements confis (Francastel & Vret, 2001) (AFNOR, 2002b). La sous-traitance de la maintenance est aujourdhui un gros march en France puisquelle emploie plus de 200.000 personnes (AFIM, 2003). Un sondage de Plant Maintenance Resource Center (2001) montre que les principales motivations la sous-traitance de la maintenance sont une amlioration de la productivit, une matrise des cots de maintenance et un recentrage vers les activits de cur de mtier. A cela nous pouvons ajouter les raisons gnrales invoques la sous-traitance (Cf. Chap. Ce qui peut pousser sous-traiter). La complexit croissante des installations demande des comptences de plus en plus spcifiques que lentreprise utilisatrice na plus ou ne veut pas avoir. La variabilit du volume des activits de la maintenance, notamment pour les industries qui ralisent des arrts pour maintenance, comme les arrts de tranche dans le nuclaire ou les arrts dinstallations quinquennaux dans lindustrie chimique et ptrochimique, demande une flexibilit importante du nombre de personnel mobilis dans la ralisation de ces travaux de maintenance. I.4.1.1 Quelles activits de maintenance sous-traiter ? La littrature donne des conseils sur les activits de maintenance externaliser et celles qui devraient rester en interne. a) Les activits externaliser Les activits dont la technicit requise est dcale par rapport aux comptences internes, doivent tre externalises. Il en est ainsi pour les travaux faible technicit ou technicit trs spcifique, ainsi que pour les travaux lourds ralisables en temps diffr ou impliquant une grosse surcharge (Lavina & Loubre, 1994) (Monchy & Pichot, 2003). b) Les activits conserver en interne La direction du service maintenance qui garantit la cohrence et dfinit la politique de maintenance, et le service mthodes qui est le centre vital de lamlioration permanente des process, doivent rester en interne. En dfinitive, il appartient chaque responsable de service maintenance de trouver le juste quilibre, dadapter sa stratgie la conjoncture, sachant que la tendance faisons tout nous mme est irraliste, et la tendance sous-traitons la maintenance est irresponsable dans lindustrie (Monchy & Pichot, 2003). 57

Partie I

I.4.1.2 Comment externaliser des activits de maintenance ? Nombre de travaux expliquent comment russir une externalisation en gnral et lexternalisation de la maintenance en particulier, notamment dun point de vue contractuel ou dun point de vue de la stratgie dachat (Veret, 2003), (Francastel, 2005), (Francastel & Vret, 2001), (Renard, 2005), (Barthlemy, 2007) (Frery, Bravard & Morgan, 2007). La grande majorit est en lien direct avec une agence de normalisation comme lAFNOR. Il existe une norme spcifique au projet dexternalisation de la maintenance, la norme FD X 60-008 (AFNOR, 2002b), qui souligne limportance de la phase amont prcontractuelle, notamment du cahier des charges qui est prsent, comme la cl de voute du contrat de maintenance (Vret, 2003). La norme X60-105 (AFNOR, 1996), quant elle, est un guide pour la rdaction des clauses contractuelles dans le cadre dun contrat de maintenance.

I.4.1.3 La contractualisation lors de la sous-traitance de la maintenance Il existe diffrentes formes de contractualisation, notre objectif nest pas de faire une liste exhaustive de ces types et formes, mais de montrer leur diversit. (Pereira, Remoiville & Trinquet, 1999) (Monchy & Pichot, 2003) Contrat de maintenance : cest la forme la plus sre et la plus labore de contrat entre un donneur dordres, qui a la charge de dfinir les modalits techniques du travail raliser, et un prestataire de service. Il correspond une prestation rgulire. Devis : linverse, le devis sapplique une prestation ponctuelle et urgente. Chaque prestataire pressenti estime le montant des travaux demands, le moins disant remporte le march. Forfait : le travail sous-trait est prdfini qualitativement et quantitativement. Il y a une mise en concurrence de plusieurs entreprises. Le march peut se passer de gr gr avec des entreprises partenaires privilgies ou aprs consultation. Bordereau : le travail prdfini sera mtr , le cot tant obtenu partir du prix de lunit duvre x mtrage. Exemple : prix du mtre carr de peinture, du mtre cube de bton, de tonne transporte etc. Rgie contrle : il sagit dun march de fourniture, le prestataire sengage fournir de la main duvre spcialise, un cot horaire fonction de la qualification, des matires consommables, de la location de matriels ou de loutillage.

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

I.4.2 Maintenance et Scurit Grusenmeyer (2005a) met en vidence la relation antinomique quentretiennent la maintenance et la scurit. Dune part, ces activits contribuent la matrise des risques en permettant la dtection et la correction de pannes et de dfauts susceptibles dtre lorigine daccidents. Dautre part, des risques importants sont associs aux activits de maintenance ; le personnel charg de ces activits est alors dautant plus expos que ses activits sont soutenues. I.4.2.1 Maintenance et Risques de dfaillance du systme Si lon regarde les questions de maintenance et de scurit dun point de vue technique, on saperoit que la maintenance est intrinsquement lie aux questions de fiabilit et de sret de fonctionnement des quipements (Smith, 2006). La surveillance, la maintenance prventive et corrective amliore la fiabilit et la disponibilit des quipements et permet par l mme une meilleure matrise des risques de dfaillance du systme. I.4.2.2 Maintenance et scurit des employs Un autre aspect li la maintenance et la scurit est le volet sant scurit au travail avec le risque daccident pour un employ lors de lexcution de travaux de maintenance. 250 000 personnes exercent une activit de maintenance en industrie (AFIM, 2007). Bien quun certain nombre de travaux soulignent la criticit des activits de maintenance (Hale & Heming, 1998), peu de donnes sur laccidentologie lie la maintenance sont disponibles. Le fait que le travail de maintenance puisse gnrer des accidents reste encore rarement considr (HSE, 1985). De manire gnrale, peu dtudes franaises ou trangres ont valu ou tudi limpact de la maintenance sur la scurit, mais celles qui ont t menes montrent limportance de ces accidents (Grusenmeyer, 2005b). En France, sur la base dun travail danalyse statistique conduit par lAFIM 26, il apparat que les mtiers de la maintenance paient un lourd tribut en termes de scurit au travail. En effet, le taux de frquence des accidents dans les activits de maintenance est une fois et demi celui de la moyenne constate par la CNAM 27. Le taux doccurrence des maladies professionnelles hors TMS 28 est 6 fois suprieur la moyenne nationale. Le taux de mortalit est 8 fois suprieur la moyenne nationale, ce qui reprsente la valeur la plus leve tous secteurs confondus et une mortalit suprieure celle des mtiers du BTP 29 (AFIM, 2007). Alors quil ne reprsente que 2.5% des salaris de la CNAM, les mtiers de la maintenance reprsentent 18.6% des dcs par accident. Lanalyse mene par Grusenmeyer (2005a) montre la criticit des activits de maintenance pour la scurit des intervenants. Cette criticit est en lien avec certaines caractristiques de ces activits et leur contexte de ralisation : fort degr dincertitude, environnements souvent dangereux, actions directes sur des quipements eux-mmes dangereux, conditions matrielles souvent difficiles (Grusenmeyer, 2005b).
26 27

AFIM CNAM 28 TMS 29 BTP

: Association Franaise des Ingnieurs et responsables de Maintenance. : Caisse Nationale dAssurance Maladie. : Troubles Musculo-Squelettiques. : Btiments et Travaux Publics.

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Ray et al, montrent qu une bonne gestion de la maintenance est gnralement associe un faible taux de frquence des accidents (Ray & al, 2000). Ainsi, une corrlation modre est trouve entre les taux de frquence des accidents de 25 entreprises manufacturires de lAlabama, et les rsultats de ces dernires un audit de maintenance dont un nombre consquent de composantes sont lies la gestion ou lorganisation de la maintenance. Il apparat toutefois difficile de mettre en relation les accidents lis la maintenance avec les organisations de la maintenance, tant donn le manque dinformations disponibles dans les comptes-rendus et bases de donnes des accidents, qui ne permettent que rarement didentifier lensemble des circonstances de survenue des accidents (Grusenmeyer, 2005a) (Hale & Heming, 1998).

I.4.2.3 Maintenance et scurit des employs dans les industries de procds Les travaux de maintenance nous venons de le voir peuvent engendrer des risques pour la sant scurit des travailleurs, ceci est dautant plus vrai dans les industries de procds car les substances contenues dans les quipements et dans lenvironnement de travail sont dangereuses (Towsend, 1992). Une gestion stricte de ces travaux est de rigueur. a) Prparation et supervision des travaux de maintenance Une prparation minutieuse de la maintenance dans les installations chimiques et les industries similaires est importante car les matriels et produits manipuler peuvent tre dangereux. Ils peuvent tre inflammables, explosifs, toxiques ou corrosifs. Ils peuvent tre haute temprature, ou haute pression. Avant quun quipement ou une installation soit inspect, rpar, nettoy ou modifi, certains points relatifs la mise disposition pour travaux de lquipement doivent tre considrs 30 (Towsend, 1992) : Avant de purger lquipement, il est ncessaire de lisoler physiquement des autres procds afin dviter le transfert de produits dangereux en provenance dautres quipements de linstallation dans celui-ci. Une isolation lectrique peut tre galement ncessaire pour viter tout risque dlectrocution ou tout risque li des machines tournantes. Le refroidissement de lquipement. La dpressurisation de lquipement. La purge de lquipement et le retrait des liquides dangereux et/ou des vapeurs et gaz et/ou des rsidus solides. Le nettoyage par des techniques spcifiques si ncessaire telles que les nettoyages chimiques, les nettoyages haute et trs haute pression ou encore le sablage. La ventilation de lquipement. La vrification que le lieu de travail est sr. Une fois quun liquide, un gaz ou des vapeurs dangereuses ont t enlevs dun quipement, lefficacit de cette opration doit tre vrifie. Latmosphre dans lquipement doit tre respirable et sre pour les personnes qui vont y travailler. Il faut pouvoir certifier que latmosphre nest pas inflammable, explosive, toxique ou sous ou sur oxygne (INRS, 2004b).

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Ces points ne sont pas cits selon lordre dans lequel ils doivent tre raliss, celui-ci dpend de lquipement et des produits.

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Les personnes charges du contrle et de la supervision des travaux de maintenance doivent connatre toute lingnierie, les processus et les aspects environnementaux qui rentrent en compte lors de ce type doprations. Ils doivent galement connatre la rglementation applicable et les techniques et bonnes pratiques qui sont utiliser afin de sassurer que le travail est ralis en scurit (Towsend, 1992). b) Le systme des autorisations de travail pour un lieu de travail sr Si un travail comporte des risques ou se situe dans une zone dangereuse, un systme dAutorisation de Travail doit tre mis en place. Un tel systme est obligatoire pour les installations ptrolires (Arrt du 4 septembre 1967, Art 57.1). Le systme mis en place doit assurer que les personnes qui ralisent les travaux et les personnes qui peuvent y tre associes ne sont pas exposes des dangers et que le travail ne met pas en danger dautres personnes. Enfin, le systme doit tre en conformit avec les prescriptions lgales, les standards techniques et les guides de bonnes pratiques et pratiques sres. Une Autorisation de Travail est requise pour un travail : dans les espaces confins ; dans les lieux o un redmarrage accidentel ou non autoris de linstallation ou de lquipement peut mettre en danger des personnes ; dans les convoyeurs, les ascenseurs, lvateurs et grues ; dans les lieux o des substances toxiques, inflammables ou corrosives sont prsentes ou susceptibles de ltre ; dans les lieux o il peut y avoir un manque ou un enrichissement doxygne ; dans les lieux ou quipements qui ont contenu des substances chimiques ; dans toutes les circonstances atypiques qui ne sont pas couvertes par les prcautions et instructions de routine (Towsend, 1992).

En pratique, quasiment toutes les oprations de maintenance dans les industries de procds et en particulier les industries chimiques et ptrolires, requirent une Autorisation de Travail. Les principes suivants sont les bases dun systme dAutorisation de Travail : Lisolation des quipements doit tre faite et tre scurise. Les risques rsiduels doivent tre traits. Chaque quipement ainsi que sa localisation doivent tre clairement identifis. Les oprateurs de maintenance doivent tre correctement forms et entrans. Aucun changement non autoris du travail planifi ne doit tre permis. Lquipe de maintenance et lquipe dexploitation doivent tre impliques dans lAutorisation de Travail.

Hale montre que la maintenance peut tre lorigine de risques pour dautres oprateurs et notamment que des accidents peuvent tre lis des manquements dans la maintenance (dfaut ou inefficacit) ; que ce soit lors dinterventions de maintenance ou pendant les phases de redmarrage ou dexploitation normale (Hale & Heming, 1998).

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Partie I

I.4.3 Sous-traitance et conditions de travail et de scurit des employs La sous-traitance est devenue un puissant outil de gestion du travail, tout dabord dans des fonctions annexes la production, telles que le gardiennage, le nettoyage et la restauration. Trs rapidement ce mode de gestion de la main duvre sest gnralis, devenant dans de nombreux secteurs dactivit la principale variable dajustement aux alas de la conjoncture. Dans lautomobile ou laronautique, les constructeurs ne gardent en interne que le montage des vhicules ou des avions. La fabrication des pices est assure par une myriade de soustraitants, mis rgulirement en concurrence par des appels doffres. Sur les sites des industries chimiques, ptrochimiques, mtallurgiques et nuclaires, lexcution des travaux de maintenance est assure par des entreprises prestataires (Thbaud-Mony, 2007). I.4.3.1 Les chiffres a) Absence de traabilit Lampleur des phnomnes de sous-traitance reste cependant difficile valuer (Gorgeu & Mathieu, 1993). Seillan & Morvan (2005) estiment que lappareil statistique est aujourdhui encore tout fait insuffisant pour ouvrir la porte des analyses affines Les consquences en termes de sant scurit de ces phnomnes sont elles-mmes difficiles estimer. Labsence de donnes statistiques officielles nationales sur les accidents des salaris des entreprises sous-traitantes sexpliquent selon Juy (1993), par le fait que les statistiques relatives aux accidents de travail sont bases sur les branches professionnelles et non sur les modes de travail ou les formes dorganisation du travail. Comme le souligne Hery (2002), En France, aucune statistique ne permet de diffrencier les accidents survenant au cours des missions effectues par des entreprises extrieures intervenant chez un donneur dordres, des autres accidents. Ils sont en effet regroups par branches dactivits, indpendamment du lieu et du contexte dans lesquels ils surviennent . Les statistiques tablies par branches dactivits ne permettent pas de diffrencier les salaris selon leur statut (personnel interne, extrieur), ce que soulignait dj Vandervyver en 1984. Les tudes dhygine industrielle relatives la sous-traitance sont peu nombreuses et plus gnralement, peu de travaux ont t consacrs la sous-traitance. Elle a pourtant t considre plusieurs reprises comme un facteur aggravant en matire de scurit (Benbrahim & Michelin, 2006) ou de sant (Hery, 2002). b) Accidentologie des sous-traitants Quelques rares analyses daccidents du travail tendent montrer limportance des problmes de scurit lis la sous-traitance. Une analyse de 3246 compte-rendu daccidents mortels survenus dans la rgion parisienne, lyonnaise et nord, de 1971 1980, a permis didentifier que pour 14% des accidents concerns, la victime tait un personnel dune entreprise intervenante (Vandervyver, 1984). Ltude mettait galement en vidence que les secteurs du btiment et des travaux publics taient les plus touchs, mais aussi dautres secteurs tels que le nettoyage ou le transport. La comparaison des accidents mortels de ces deux types de personnels dans 8 entreprises utilisatrices met en vidence que les personnels extrieurs ont 4 20 fois plus daccidents mortels que les personnels internes. Nanmoins, ces deux types de personnels neffectuant gnralement pas le mme type de travaux, ces donnes comparatives sont prendre avec prcaution.

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

La sur-accidentalit des personnels sous-traitants en comparaison avec les personnels internes est galement souligne (Fernandez & Jean, 1995) (Benbrahim & Michelin, 2005). Une tude base sur lanalyse des accidents prsents dans la base EPICEA 31 en 2002, montre que 11% des accidents de cette anne sont directement lis la sous-traitance. Ce chiffre bien quimportant constitue probablement une sous-estimation de la part relle des accidents du travail li la sous-traitance selon Grusenmeyer (2007). Il tend nanmoins confirmer lhypothse selon laquelle les accidents lis la sous-traitance sont importants en nombre. La grande majorit des accidents concernent des situations de sous-traitance interne. Ces rsultats sexpliquent probablement par les risques accrus auxquels les oprateurs sont soumis en situation de sous-traitance interne : risques spcifiques lis la mconnaissance des lieux dintervention, co-activit, risques lis linterfrence entre les activits/ installations/ et ou matriels des diffrentes entreprises sur un mme lieu de travail. c) Accidentologie des sous-traitants de la maintenance Il nexiste, notre connaissance, aucune statistique nationale officielle sur laccidentologie ni sur les atteintes la sant des salaris des entreprises sous-traitantes de la maintenance uvrant sur sites industriels, ni de donnes systmatiques concernant les conditions et contraintes dorganisation du travail entre les employs des donneurs dordres et ceux des sous-traitants. Les seuls chiffres trouvs sur les questions de scurit et sous-traitance de la maintenance sont donns par lAFIM qui dvoile que le taux de frquence des accidents se rvle plus de 10 fois plus lev pour le personnel des prestataires que pour le personnel de maintenance organique (AFIM, 2007), sans toutefois fournir une analyse dtaille de ces rsultats. Ces donnes sont toutefois utiliser avec prcaution car les mtiers exercs par ces deux populations ne sont pas les mmes. Grusenmeyer dans son analyse des accidents des sous-traitants, montre que les mtiers de la sous-traitance les plus touchs par les accidents sont la maintenance et le BTP (Grusenmeyer, 2007).

I.4.3.2 Les causes de la sur-accidentalit des sous-traitants selon la littrature a) Le contrat de travail remplac par un contrat commercial La relation de sous-traitance base sur un contrat commercial remplace la relation employeur/salari 32 soumise au droit du travail et modifie ainsi en profondeur les impratifs de lentreprise donneuse dordres et lentreprise sous-traitante. En 1978, ltude dun avocat spcialiste du droit du travail, Bernard Rettenbach (1978), publie par le ministre de la justice met en garde les pouvoirs publics sur la fragilisation, par la soustraitance, des garanties associes au contrat de travail. Lentreprise sous-traitante a une obligation de rsultats dans une relation client-fournisseur. Entre les travailleurs de lentreprise sous-traitante et le donneur dordres, il ny a aucun lien de subordination. Lentreprise donneuse dordres demeure littralement et par construction aveugle aux conditions demploi, de travail et de scurit des employs de lentreprise sous-traitante puisque le contrat qui lie les deux parties est de nature commerciale, et quil se fonde sur une
EPICEA est une base de donnes nationale et anonyme dveloppe par lINRS. Elle rassemble plus de 16 000 cas d'accidents du travail survenus, depuis 1990, des salaris du rgime gnral de la scurit sociale. Ces accidents sont mortels, graves ou significatifs pour la prvention. 32 Il y a cependant toujours un contrat de travail entre les salaris sous-traitants et lentreprise sous-traitante.
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Partie I

obligation de rsultats et non de moyens. Dans cette relation, lentreprise donneuse dordres tend mme sabriter derrire linterdiction juridique dingrence dans lactivit des soustraitants pour justifier son aveuglement volontaire aux pratiques sociales et organisationnelles gnratrices dinscurit (Benbrahim & Michelin, 2005). b) Des conditions de travail dgrades Les exigences de productivit des entreprises donneuses dordres, la flexibilit et la forte ractivit attendues des sous-traitants, peuvent avoir des consquences nfastes sur le mode de gestion et les conditions de travail des salaris sous-traitants (Grusenmeyer, 2007). Une tude de Vandervyver montre que les contraintes temporelles qui psent sur les soustraitants sont importantes, de mme que la charge de travail, avec recours une gestion des hommes par le stress , quelquefois avec des coups (Vandervyver, 1984). Dautres tudes tendent montrer que les entreprise sous-traitantes ont recours de la main duvre de bas niveau de qualification avec une rmunration faible afin de baisser leurs cots (Dupuis, 1993) (Sandret, 2001). Desriaux (2001) considre la sous-traitance comme un des facteurs majeurs de dgradation des conditions de travail : ds quune entreprise prend la dcision dexternaliser une activit, les salaris de lentreprise extrieure qui va rcuprer ce march vivront coup sr des conditions de travail plus difficiles que ceux qui effectuaient ces tches auparavant . Millot (2001), souligne que la sous-traitance a des effets souvent ngatifs sur les conditions de travail des salaris. Dans le cadre du contrat qui le lie au sous-traitant, le donneur dordres impose des contraintes financires, techniques et de temps parfois draconiennes, tout en fixant des exigences strictes sur le plan de la qualit. Les salaris de lentreprise sous-traitante vont subir les effets de ces contraintes sur lexcution du travail et les risques qui lui sont lis . Plusieurs exemples dune telle dgradation des conditions de travail sont voqus dans la littrature. Duhamel (2001) souligne ainsi la forte dgradation des conditions de travail des personnels sous-traitants chargs du nettoyage des avions : contraintes temporelles importantes, horaires de travail important. Une tude de Thvenot et Valentin montre des diffrences salariales importantes, puisque les auteurs observent qu qualifications quivalentes, les salaires dans les entreprises soustraitantes sont 11% infrieurs ceux pratiqus chez les donneurs dordres (Thevenot & Valentin, 2003) 33. c) Avec des impacts sur la sant scurit des sous-traitants. Cette dgradation des conditions de travail gnre par la sous-traitance a des rpercussions sur la sant des sous-traitants selon Desriaux (2001). En outre, lclatement des collectifs de travail peut contribuer une fragilisation de la sant des salaris sous-traitants, dans la mesure o elle limite les possibilits dentraide, les changes dexpriences et de savoir-faire, et peut conduire prendre des risques plus importants. Les pressions temporelles importantes qui psent sur les sous-traitants, la flexibilit et limportance de leurs horaires de travail ont galement des consquences sur leur sant : TMS 34, problmes rachidiens, fatigue nerveuse voire dpression (Doniol-Shaw, 2001). Par consquent moins que le travail en sous-traitance se sont les conditions de travail dans lesquelles il est exerc qui reprsentent une source datteinte la sant .
Cette tude a t mene entre 1984 et 200 sur la base des enqutes annuelles de 50851 entreprises dans lindustrie hors nergie 34 TMS : Troubles Musculo-Squelettiques.
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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

Les sous-traitants dans le nuclaire reoivent 85% de lirradiation absorbe par lensemble des salaris, alors que leurs effectifs sont quivalents ceux des agents EDF Doniol-Shaw (2001) (Thbaud-Mony, 2000). De la mme faon, la recherche mene par Thbaud-Mony (1993) montre que la dose individuelle moyenne mensuelle dirradiation aux rayonnements ionisants des salaris DATR 35 dentreprises extrieures tait 8 15 fois plus forte que celle des agents EDF pour la mme priode. Diffrents facteurs sont mis en cause, et notamment des facteurs organisationnels : contraintes temporelles, faible solidarit entre salaris, faible reconnaissance du travail, moyens inadapts sa ralisation, horaires atypiques ou encore charge de travail (Sandret, 2001).

I.4.3.3 Une vraie amlioration des rsultats scurit des grands donneurs dordres ou une externalisation des risques ? Ces questions dlicates relatives aux conditions de travail et la sant scurit des soustraitants ont soulev une polmique sur lexternalisation des risques et des accidents de travail. Dans leur rapport sur la sous-traitance et les risques industriels (Pereira, Remouille & Trinquet, 1999), se demandent si la baisse des accidents de travail constate chez les grands donneurs dordres rsulte bien dune meilleure matrise des risques sur leurs sites, ou est plutt lie lexternalisation des risques sur leurs entreprises sous-traitantes. Dautant que laccroissement des travaux sous-traits concide avec la diminution de leur taux de frquence et de gravit. Dans son rapport au conseil conomique et social, Fabre (1994) explique que le donneur dordres est parfois tent de transfrer les risques professionnels les plus importants sur les entreprises extrieures, en se dchargeant de la pression dun personnel affect des tches particulirement pnibles et dangereuses. Les rythmes imposs aux salaris de ces entreprises sont souvent suprieurs et les dlais de ralisation plus courts que ceux pratiqus dans lentreprise utilisatrice. On retrouve le mme discours chez Thbaud-Mony (2000) et Mayhew (1997) sur la sous-traitance des activits les plus pnibles et les plus exposes aux risques et lintensification du travail. Pour Alain Pichot, prsident de lAFIM il existe des usines dangereuses qui napparaissent pas comme telles puisque les donneurs dordres revendiquent un trs faible taux daccidents parmi leurs salaris .

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DATR : Directement Affects des Travaux sous Rayonnements.

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Partie I

SYNTHESE DE LA PREMIERE PARTIE

Evolution dans les thories et pratiques des trois concepts maintenance, sous-traitance et scurit La maintenance est passe de lentretien et du dpannage vers une activit optimise et productive assurant la disponibilit et la fiabilit des quipements de production. La maintenance est devenue plus structure, avec une maintenance adapte chaque type de dfaillance redoute et la mise en place de vritables stratgies de maintenance qui impliquent les acteurs de la maintenance, de lexploitation, ou encore les concepteurs. La sous-traitance a connu un vritable boom ces vingt dernires annes dans les pays occidentaux avec de fortes volutions. La sous-traitance devient une caractristique des conomies modernes et les industriels ne peuvent plus sen passer. Dans les conomies modernes, les entreprises prestataires spcialises sont nombreuses et y avoir recours permet damliorer sa comptitivit. Les heures sous-traites ont fortement augment, passant progressivement dune sous-traitance de capacit lors des pics de demande, une soustraitance de spcialit ; les entreprises donneuses dordres abandonnant certaines activits pour se recentrer sur leur cur de mtier et amliorer leur productivit. La sous-traitance a galement connu une volution structurelle passant dune sous-traitance dite en rteau avec un seul niveau de sous-traitance, vers une sous-traitance en cascade. Quand lvolution des problmatiques de la scurit ; elle a t fortement conditionne par la complexit croissante des systmes sociotechniques. La scurit des systmes a normment profit des avances de la sret de fonctionnement. Une des limites de cette scurit technique est quelle sintresse trs peu lhomme et le considre comme un composant comme un autre du systme. La fiabilit humaine a rvl que lhomme peut tre un facteur de fiabilit par ses ractions et ses dcisions daction et quil peut tre porteur de risques par ses erreurs et les dysfonctionnements quil peut provoquer. La prescription joue aujourdhui un rle primordial dans la scurit des systmes sociotechniques complexes. Le recours aux rgles a eu comme principal objectif dencadrer strictement le comportement des hommes qui sont considrs comme le maillon faible de la scurit. Lhyper-conformisme aux rgles trouve cependant ses limites car celles-ci ne sont jamais totalement exhaustives et ne permettent pas elles seules de matriser les risques des systmes complexes. Lactivit des oprateurs ne peut tre rduite lapplication stricte des procdures, le travail rel est beaucoup plus complexe et variable, il demande une adaptation permanente en temps rel en particulier lorsque la situation est dgrade. La scurit au travail a galement beaucoup volue, tout dabord value par des indicateurs ractifs de sant scurit tel que le taux de frquence ou le taux de gravit 36, elle sest tourne petit petit vers des approches plus proactives. Tout dabord vers les Systmes de Management de la Scurit et la normalisation, complts par des approches comportementales dont lun des principaux objectifs est dobtenir la conformit aux rgles des employs, et liminer les comportements non srs. Les approches comportementales si elles ont eues des rsultats court terme, sont aujourdhui critiques car elles considrent que les oprateurs choisissent dlibrment des actes non srs. Les nouvelles approches en sant scurit sont bases sur la culture de scurit et limplication des employs. Les questionnaires de climat de scurit sont

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Les taux de frquence et de gravit restent suivis de trs prs, car ce sont les indicateurs utiliss par la CRAM.

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Maintenance - Sous-traitance - Scurit

utiliss pour mesurer cette culture et avoir des indications sur le ressenti des personnes par rapport limportance de la scurit dans leur organisation.

Trois concepts intimement lis dans lindustrie, mais souvent tudis de manire disjointe Dans lindustrie, la maintenance, sous-traitance et scurit sont intimement lis.

o Maintenance et sous-traitance
Lexcution des travaux de maintenance est largement sous-traite notamment dans les industries qui ralisent des arrts de maintenance telle que le nuclaire ou lindustrie chimique et ptrolire. Cette externalisation sest galement tendue la maintenance courante37. La littrature notamment normative et contractuelle est abondante, mais les travaux de recherche sur ce sujet sont quasi inexistants.

o Maintenance et scurit
Maintenance et scurit entretiennent une relation complexe. La maintenance contribue la matrise des risques dune installation en amliorant la fiabilit et la scurit des quipements de production ; les activits de maintenance sont toutefois dangereuses et peuvent porter atteinte la sant et la scurit des employs. Les rares travaux de recherche sur la maintenance et la sant scurit au travail soulignent la criticit des activits de maintenance. Les chiffres statistiques de la CNAM montrent que les employs de la maintenance ont un taux de mortalit huit fois suprieur la moyenne nationale. Concernant la maintenance dans les industries de procds, les crits sont souvent internes aux entreprises sous forme de guides de bonnes pratiques et mais trs peu de travaux de recherches sont accessibles. Les guides soulignent la dangerosit des activits de maintenance et prnent une prparation et une supervision stricte de ces activits.

o Sous-traitance des activits de maintenance et sant scurit des soustraitants

Les travaux de recherches sur la sous-traitance et ses impacts sur la scurit, sils sont peu nombreux, sont unanimes sur limpact ngatif de la sous-traitance sur la scurit des prestataires et sur la dgradation des conditions de travail. Cependant les chiffres manquent, en France il ny a pas de statistiques nationales officielles sur les accidents de travail lis la sous-traitance 38. Les seuls chiffres trouvs sont donns par lAFIM qui dvoile que le taux de frquence des accidents se rvle plus de 10 fois plus lev pour le personnel des prestataires que pour le personnel de maintenance organique (AFIM, 2007). Ces donnes sont toutefois utiliser avec prcaution car les activits exerces par ces deux populations ne sont pas les mmes. Une polmique est souleve : une vraie amlioration des rsultats scurit des grands donneurs dordres et ou une externalisation des risques ?
Cest--dire la maintenance qui ne ncessite pas larrt complet des quipements de production. Les statistiques sur les accidents de travail sont bases sur les branches professionnelles et non sur la relation de sous-traitance.
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PARTIE II PROBLEMATIQUE DE LEXTERNALISATION DES TRAVAUX

DE MAINTENANCE ET SES IMPACTS SUR LA SECURITE DANS LES INDUSTRIES DE PROCEDES

II.1 DE QUOI PARLE TON

Cette recherche traite de lexternalisation de lexcution des travaux de maintenance et ses impacts sur la scurit dans les industries de procds. Nous nous intressons un site ptrolier en particulier dont les caractristiques sont reprsentatives des pratiques dans cette industrie. Nous nous focalisons sur lexternalisation de lexcution des travaux lors de la maintenance courante. La maintenance courante est la maintenance quotidienne des units de production et ne demande pas larrt complet des units, seul lquipement maintenir est isol. Cette maintenance est largement utilise dans les industries de procds car elle permet la rparation ou le changement dun quipement sans arrt de la production. Cest la principale distinction entre les travaux de maintenance courante et les travaux de maintenance lors darrts de tranche (nuclaire) ou grands arrts quinquennaux (industrie des procds chimiques ou ptrochimiques). La maintenance courante prsente des risques spcifiques lis la concomitance dunits de production en marche et la rfection dun quipement particulier. Dans la suite, nous traiterons de la scurit des prestataires de maintenance par rapport aux risques daccident de travail, les questions relatives aux maladies professionnelles ne seront pas abordes. Dans le dveloppement de cette thse nous ne remettons pas en question lexternalisation des travaux de maintenance, et la considrons comme une donne sur laquelle nous pouvons travailler. Notre objectif nest pas de faire une critique du recours lexternalisation, mais de dessayer didentifier les impacts de celle-ci sur la scurit des prestataires et les changements induits court et moyen termes par une politique dexternalisation sur le personnel des entreprises extrieures et sur la scurit globale du site.

II.2 LES RAISONS DUNE LITTERATURE ASSEZ PAUVRE SUR LE SUJET

Notre sujet de thse est la conjonction du tryptique maintenance externalisation scurit. La littrature sur chacune de ses notions traite sparment est nous lavons vu, trs riche, mais la littrature sur la conjonction des trois notions est pauvre, et peut sexpliquer pour diffrentes raisons. II.2.1 Accs au terrain industriel Tout dabord, laccs au terrain industriel pour traiter ce sujet est trs difficile. Les rares tudes qui ont t menes sont trs critiques sur le recours la sous-traitance et ses impacts sur la scurit et les conditions de travail des prestataires, ce qui ne pousse pas les industriels ouvrir leurs portes (Thbaud-Mony, 2001a) (Mayhew, 1997) (AFIM, 2007, 2003).

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Problmatique

II.2.2 Sujet sensible Les industriels sont devenus peu enclin ouvrir leurs installations pour la recherche, le sujet est unanimement dcrit comme sensible. Les demandes dtudes sur le sujet sont peu importantes mme si la sous-traitance est une tendance lourde. Globalement les industriels veulent grer en interne ce sujet et ne ressentent pas le besoin dune recherche approfondie externe mme si la scurit des entreprises prestataires est une proccupation grandissante. II.2.3 Des mthodes danalyse lourdes Une autre raison du peu dtudes sur le sujet est que ce type de recherche demande des mthodes difficiles mettre en place. Lapproche est presque exclusivement terrain, puisquon travaille sur les relations de soustraitance, la recherche en laboratoire est trs limite. Le travail sur le terrain est consquent ; une connaissance approfondie de lorganisation et du travail raliser sont ncessaires pour saisir la complexit du sujet, des centaines dheures dobservation du travail et dentretiens sont ncessaires. Une autre difficult et non des moindres, est lie la multiplicit des acteurs. En effet, il faut tudier les caractristiques de lentreprise donneuse dordres et des diffrents services et dpartements qui la compose, les relations et interactions notamment des services scurit, maintenance et exploitation, mais galement les caractristiques des entreprises prestataires : leurs mtiers, leurs organisations, leur type de management, leurs rsultats scurit etc. Cette multiplicit dacteurs et de mtiers demande de bonnes connaissance techniques sur lindustrie des procds et les mtiers de maintenance, combine lutilisation de mthodes empruntes aux facteurs humains et organisationnels telles que lanalyse des organisations, lobservation terrain, les mthodes dentretiens. Enfin, au-del des caractristiques et proprits de lentreprise donneuse dordres et des entreprises prestataires, il faut tudier linteraction dynamique des acteurs de ces entits, lvolution de ces relations et interactions selon les situations, les acteurs, les mtiers etc. ce qui est complexe et compliqu.

II.3 POURQUOI SINTERESSER A CE SUJET ?

II.3.1 Les prestataires ont plus daccidents Nous lavons vu il nexiste pas de statistiques nationales officielles sur la scurit des prestataires. Les tudes ponctuelles ralises montrent que les prestataires de maintenance paient un lourd tribut et sont ceux qui ont le plus daccidents (AFIM, 2007) (Grusenmeyer, 2005a, 2007). Ils ont plus daccidents de travail dans le cadre de leurs activits de maintenance, et peuvent galement tre victimes daccidents industriels sur le site dans lequel ils oprent 39 ou encore tre lorigine daccidents.

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Le 23 mars 05, la raffinerie de BP Texas City, lors dun redmarrage dune unit disomrisation, un nuage de vapeur dessences lgres senflamme. A ct, 375 employs des entreprises Jacobs et JE Merit ralisent des travaux de maintenance sur une autre unit proche. Laccident fera 15 morts et plus de 100 blesss.

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Partie II

II.3.2 Des paradoxes Un autre intrt majeur de ce sujet et quil soulve plusieurs paradoxes. Tout dabord la maintenance et la scurit entretiennent une relation antinomique : dune part les activits de maintenance prsentent des risques importants pour les personnes qui les ralisent, dautre part ces activits contribuent la matrise des risques sur le site. Ensuite, faire appel des entreprises spcialistes pour excuter des travaux de maintenance devrait contribuer une meilleure matrise des risques, or il semble que les risques sont accrus. Un dernier paradoxe est li la spcification des activits raliser. La sous-traitance implique une contractualisation commerciale des relations et une spcification dtaille des travaux raliser (cahier des charges et spcifications techniques). En interne, les travaux raliser ne sont pas toujours aussi dtaills et prcis que dans un cahier des charges, pourtant la soustraitance semble l encore accrotre les risques. II.3.3 Un terrain industriel dampleur Ces travaux de recherche sont pour nous une opportunit de faire une investigation terrain sur la plus grande raffinerie de France ce qui est une relle chance pour capturer la complexit du travail de maintenance. Nous avons lopportunit de travailler avec le personnel interne que ce soit les techniciens de maintenance, les oprateurs dexploitation ou les prventeurs scurit, ainsi que plusieurs entreprises prestataires de maintenance. En 2005, le site tait confront une situation inconfortable avec de mauvais rsultats scurit en particulier pour le personnel extrieur. La direction du site et la direction Hygine Scurit Environnement du groupe souhaitaient mener une recherche externe et indpendante sur cette problmatique, en accompagnement dune politique de rorganisation interne de la gestion des travaux externaliss. Il faut souligner que ce type dinitiative reste trs rare, les entreprises donneuses dordres souhaitant traiter en interne cette problmatique trs sensible et viter toute publicit sur cette question.

II.4 LES QUESTIONS ET HYPOTHESES

Dans cette recherche nous essaierons de rpondre plusieurs questions de fond. Tout dabord, au-del de la diffrence de mtiers et des risques mtiers, nous essaierons didentifier les facteurs qui favorisent une sous-traitance sre. Il est certain que selon le mtier exerc et les activits ralises, les risques ne sont pas les mmes, cependant dans notre cas nous avons une sphre dactivit en commun qui est la maintenance dquipements de production, et notre ambition est daller plus loin que ces risques mtiers. De mme, nous voulons aller plus loin dans lvaluation de la scurit des prestataires et viter de nous focaliser uniquement sur les indicateurs rtrospectifs de la scurit au travail que sont le taux de frquence et le taux de gravit. La politique mise en place dans linstallation pour baisser le taux de frquence des accidents de travail des prestataires sera notre point de dpart.

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Problmatique

Cette politique base sur une rgulation et une procduralisation trs forte des activits des prestataires, est la solution choisie par linstallation pour amliorer la scurit des prestataires. Nous verrons si cette stratgie est une solution durable, nous en verrons les rsultats court terme et les consquences potentielles moyen et long terme sur le taux de frquence des prestataires et surtout sur leurs capacits dapprentissage et dadaptation des situations dgrades. Dans cette recherche des facteurs de scurit de lexternalisation, nous nous intresserons particulirement lorganisation des relations entre donneurs dordres et sous-traitants, le modle de scurit sous-jacent et linfluence de la rglementation et des autorits de tutelles sur ces relations. Enfin, nous posons lhypothse quil ny a pas de solution unique miraculeuse pour amliorer durablement la scurit. Lamlioration de la scurit est un phnomne dynamique, o les objectifs sont remis en cause ds quils ont t atteints. Paradoxalement, se sont les organisations les plus sres qui investissent le plus dans la scurit, la scurit appelant la scurit.

II.5 APPROCHES PRECONISEES

Pour tenter de rpondre ces questions et vrifier les hypothses poses, ce travail repose sur une recherche par immersion complte dans le terrain industriel ouvert. Nous avons ralis de trs nombreuses observations sur le terrain pour suivre les activits des acteurs de la maintenance : 3 mois de suivi quotidien des activits des techniciens de maintenance internes. 2 mois de suivi quotidien en horaire dcal (3*8) des activits des oprateurs dexploitation, en particulier lors des phases de mise disposition des quipements pour leur maintenance. 1 mois de suivi quotidien des activits des prventeurs scurit travaux interne. 15 jours de suivi quotidien dune entreprise prestataire de mcanique. 15 jours de suivi quotidien dune entreprise prestataire dentretien gnral. 15 jours de suivi quotidien dune entreprise prestataire dlectricit-automatismes. 15 jours de suivi quotidien dune entreprise prestataire de nettoyage-pompage. 15 jours de suivi quotidien dune entreprise prestataire disolation-chafaudage.

Dautres observations terrain ont t ralises selon les besoins spcifiques de ltude. Ce travail en immersion complte nous a permis de bien comprendre les activits des diffrents acteurs, les diffrents mtiers de la maintenance, les contraintes de chacun et lorganisation des relations entre ses diffrents acteurs (Tazi, 2005a). Ce travail de suivi a t complt par plus dune centaine dentretiens semi-directifs 40 avec les diffrentes instances managriales et oprationnelles du site, que ce soit la direction du site, les responsables scurit, exploitation, maintenance, achats, ressources humaines et les oprationnels de maintenance, de lexploitation et de la scurit. Les managers et les oprationnels de dix entreprises prestataires de maintenance ont galement t interviews plusieurs reprises.
Lentretien semi-directif est une technique qualitative de collecte de donnes. Il permet de centrer le discours des personnes interroges autour de diffrents thmes dfinis au pralable (Schneider, 2004) (Patton, 2002) (Blanchet & al, 2005).
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Partie II

De mme, une analyse approfondie des processus mis en place pour grer les activits de maintenance externaliss et des processus de suivi des prestations externalises sur le site a t ralise (Tazi, 2005b). Ce travail de recherche est dvelopp dans les trois parties suivantes. Dans la troisime partie, nous analysons la stratgie dexternalisation du site et dcortiquons la politique zro accident mise en place sur le site pour scuriser les travaux de maintenance externaliss. Nous en verrons les principaux axes, les rsultats court terme et les consquences potentielles moyen et long terme. La quatrime partie est consacre aux exprimentations. La premire exprimentation consiste en un questionnaire de climat de scurit qui a dj t utilis dans lindustrie ptrolire et valid au niveau acadmique. Loriginalit de cette exprience est que le questionnaire est commun au personnel interne de linstallation et au personnel dentreprises contractantes de maintenance, ce qui est une premire. La deuxime exprimentation a t loccasion de dvelopper un simulateur de scnarios dinterventions de diffrents mtiers de maintenance. Cet outil permet de simuler des interventions en situations normales et dgrades, didentifier les facteurs importants de dcision des prestataires et dvaluer leurs capacits dadaptation et dapprentissage des imprvus. Enfin, la cinquime partie discute de ce modle de gestion de la scurit lie lexternalisation des travaux de maintenance. Cette recherche par essence transdisciplinaire, ne se veut daucun courant de pense, daucune cole, notre objectif est de capturer la complexit du sujet et avoir une meilleure comprhension des interactions entre tous les acteurs internes et externes qui entrent en jeu dans les questions de scurit et dexternalisation des travaux de la maintenance. Nous avons fait appel aux thories et mthodes qui nous sont parus les plus pertinentes pour traiter ce sujet quelles que soient les disciplines dont elles sont issues.

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PARTIE III ANALYSE DU SYSTEME

INTRODUCTION A LA PARTIE III

Cette partie dcrit linstallation ptrolire tudie entre 2005 et 2008. Le terrain de notre investigation est la plus grande raffinerie de France. Cette installation classe Seveso seuil haut (Cf. Annexe. Rglementation applicable au site), assure un sixime de la production ptrolire franaise, elle est en pleine modernisation de ses outils de production avec dimportants investissements. Le site externalise lexcution des travaux de maintenance. La sous-traitance 41 reprsente environ 2,5 millions dheures par an soit 50% des heures travailles sur le site et prs de 600 entreprises prestataires. En 2005, au dbut de ltude, la raffinerie prsentait les plus mauvais rsultats scurit du groupe industriel concernant les accidents/incidents au poste de travail du personnel des entreprises prestataires. Le site dcide alors de rorganiser ses relations avec ses entreprises prestataires et met en place une politique zro accident afin dviter tout accident ou incident lors des travaux externaliss. Nous allons analyser la stratgie dexternalisation des travaux de maintenance sur le site, dcortiquer la politique zro accident mise en place et voir les rsultats de cette politique sur le nombre daccident des prestataires. Afin de ne pas se limiter un seul indicateur et avoir une vision plus globale des impacts de cette politique, nous ferons une analyse sociotechnique du systme dans lequel ces travaux de maintenance ont lieu. Cette analyse nous permettra de caractriser le rle et les contraintes de toutes les parties prenantes impliques dans lexternalisation des travaux de maintenance et dtudier lensemble des impacts de la politique zro accidents sur les acteurs du systme quils soient internes ou externes.

41

Y compris les travaux sous-traits non lis la maintenance tels que la restauration ou le gardiennage.

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Partie III

III.1 REORGANISATION DES RELATIONS ENTRE LE DONNEUR DORDRES ET LES ENTREPRISES EXTERIEURES POUR EVITER TOUT ACCIDENT/INCIDENT
III.1.1 Introduction Ce chapitre est divis en deux sections. Dans la premire section, nous nous attarderons sur la stratgie dexternalisation des travaux de maintenance sur le site moyen et long terme puis nous donnerons les principales volutions de lexternalisation ses dernires annes. Dans la deuxime section nous dcortiquerons la politique zro accident mise en place sur le site et fournirons ses rsultats sur le taux daccident/incident du personnel extrieur. III.1.2 Stratgie dexternalisation moyen et long terme et volution de lexternalisation sur le site Les entretiens semi-directifs avec la direction et le service Achats-Sous-traitance ont permis de dgager la stratgie dexternalisation du site et les principales volutions de la sous-traitance ces dix dernires annes. III.1.2.1 Stratgie dexternalisation moyen et long terme a) Externalisation des travaux de maintenance de longue date Lexternalisation des travaux de maintenance nest pas une nouveaut sur le site. Depuis plus de trente ans, le site externalise lexcution des travaux de maintenance lors des grands arrts quinquennaux, et externalise depuis plus de vingt ans lexcution des travaux de maintenance courante. Lexternalisation de lexcution des travaux de maintenance est une externalisation de spcialit (Cf. Chap. Sous-traitance). Linstallation na pas de ressources internes pour excuter les travaux de maintenance, ce sont des entreprises prestataires spcialistes qui ralisent les travaux. Cette externalisation peut tre assimile de la sous-traitance interne (Cf. Chap. Sous-traitance) car le personnel des entreprises prestataires ralisent les travaux de maintenance au sein de linstallation. La sous-traitance toutes activits confondues reprsente environ 2,5 millions dheures par an soit 50% des heures travailles sur le site et prs de 600 entreprises prestataires. b) Stabilit de lexternalisation des travaux de maintenance courante Lexternalisation de lexcution des travaux de maintenance courante apparat comme une tendance lourde et peu rversible sur le site. Cette tendance ne changera que si un changement fort du contexte lgislatif ou conomique a lieu. La stratgie dexternalisation est en troit lien avec la politique des ressources humaines et notamment les dcisions de make or buy faire ou faire-faire . Sur le site lexternalisation des travaux de maintenance courante parat stable, seuls des ajustements sont prvus. La rinternalisation de travaux externaliss parat tre un phnomne difficile, pourtant dans certains cas, le site a dcid de rinternaliser certaines mtiers tels que les analyseurs, car ils sont peu nombreux sur le march ; ou le cost-control pendant les grands arrts car les prestations externalises ntaient pas satisfaisantes.

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Analyse du systme

c) Des niveaux de sous-traitance limits

o Les relations contractuelles

Linstallation a fait le choix de limiter fortement la sous-traitance en cascade ne sautorisant quun seul niveau de sous-traitance (bas sur la loi 75-1134).
Donneur dordre

Entreprise contractante 1

Entreprise contractante 2

Entreprise contractante n

Entreprise sous-traitante 1

Entreprise sous-traitante 2

Entreprise sous-traitante n

Figure 22 : Organisation de la sous-traitance base sur la loi 75-1134

De plus, une entreprise contractante ne peut sous-traiter une intervention qui fait partie de son domaine dactivit. Par exemple, une entreprise contractante dchafaudage ne peut pas soustraiter le montage dun chafaudage. En termes de contractualisation, il existe un contrat commercial dentreprise entre le donneur dordres et lentreprise contractante, mais il nexiste pas de lien contractuel entre le donneur dordres et lentreprise sous-traitante.

Donneur dordres

Contrat commercial dentreprise

Entreprise contractante

Lien indirect

Entreprise sous-traitante

Contrat commercial dentreprise

Figure 23 : Liens contractuels entre donneur dordres, entreprise contractante et entreprise sous-traitante

On peut distinguer trois types de relations entre le donneur dordres et lentreprise prestataire : lentreprise sous-traitante, lentreprise contractante, lentreprise contractante avec un contrat pluriannuel 42.

o Dune entreprise sous-traitante une entreprise avec un contrat pluriannuel : La monte en puissance
Gnralement une entreprise extrieure entre dans le site en tant quentreprise sous-traitante et ralise des interventions ponctuelles. Si lentreprise donne satisfaction, elle peut alors devenir contractante et ainsi tre lie contractuellement lentreprise donneuse dordres. Le chiffre daffaire avec linstallation augmente progressivement, et si lentreprise donne entire satisfaction, au bout de quelques annes un contrat pluriannuel 43 de maintenance courante peut tre envisag. Cette monte en puissance est lie la qualit des prestations et la connaissance progressive de lentreprise prestataire.
42

Dans la suite de ltude nous nous intresserons particulirement ce type dentreprise, car nous avons lassurance de pouvoir travailler plusieurs annes avec ces entreprises. 43 Un contrat pluriannuel de maintenance courante a gnralement une dure de 5 ans, il concrtise une relation prenne et de confiance entre le donneur dordres et lentreprise prestataire, et reprsente un volume dactivit important.

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Partie III

d) Stratgies pour contrer la dpendance conomique et la dpendance technique Plusieurs risques sont lis lexternalisation, parmi eux la dpendance conomique de lentreprise prestataire vis--vis du donneur dordres et la dpendance technique du donneur dordres vis--vis de lentreprise prestataire.

o Dpendance conomique de lentreprise prestataire

Le site ne souhaite pas rendre ses entreprises prestataires dpendantes conomiquement de lui. Les agences dentreprises prestataires qui ralisent plus de 35% de leur chiffre daffaire avec linstallation sont suivies, et les agences doivent prsenter un plan daction pour baisser ce pourcentage. Globalement deux solutions sont envisages 44 pour faire baisser ce pourcentage, (i) lentreprise prestataire trouve de nouveaux clients et augmente ainsi son chiffre daffaire global ; (ii) il y a fusion/acquisition entre entreprises prestataires.

o Dpendance technique du site

Le site ne souhaite pas non plus tre dpendant techniquement dune entreprise prestataire, il a donc pour stratgie : davoir au minimum deux entreprises prestataires pour chaque mtier considr, de conserver une expertise interne en maintenance.

Le premier volet de cette stratgie est de garder une comptitivit entre les entreprises tout en proposant des volumes importants dactivits et des dures de contrats plus longues aux entreprises pour leur permettre davoir une visibilit et ainsi investir et former leur personnel. Ceci est possible car le site est important et propose des volumes dactivits consquents. Le site veille toutefois ne pas crer de monopole dune ou de quelques entreprises de faon ce quaucune entreprise ne se croit incontournable, et quil ny ait pas une dgradation de la qualit du service. Cette stratgie est largement lie au tissu industriel local et au nombre dentreprises qualifies dans les divers mtiers de la maintenance. En effet, le site se situe dans une rgion fortement industrialise o le nombre dentreprises prestataires de maintenance est consquent. Le site est un grand pourvoyeur local de travail et a un poids important dans la rgion, la raffinerie est lune des plus grande dEurope et la plus grande de France. Le ticket dentre pour une entreprise prestataire est cher. Le deuxime volet de cette stratgie est de garder en interne une expertise forte en maintenance. Le site peut sappuyer sur son service Mthodes qui compte plus dune trentaine dexperts et sur des quipes maintenance dtaches sur le terrain au niveau des secteurs. Linstallation recrute si ncessaire des anciens employs dentreprises prestataires pour complter son expertise. Ltablissement nexternalise pas la maintenance, elle externalise lexcution des travaux.

44

Rappelons que lobjectif nest pas de baisser le chiffre daffaire avec le site.

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Analyse du systme

III.1.2.2 Evolution de lexternalisation Lune des principales volutions est la forte pression des autorits de tutelles notamment la DRIRE 45, linspection du travail 46 et la CRAM 47 sur les problmatiques de scurit. A cela sajoute une juridisation croissante des questions relatives la scurit du personnel prestataire. Plusieurs chefs dtablissements de grands donneurs dordres sont ou ont t poursuivis en justice suite un accident dun intervenant prestataire sur leur site. Une autre volution notable est lie au dveloppement de la responsabilit socitale des entreprises et dans laquelle Total sest engag amliorer la scurit au travail de toutes les personnes qui travaillent sur les installations du groupe quelles soient internes ou externes (Total, 2007). Un des indicateurs suivi attentivement sur chacun des sites industriels du groupe est le nombre daccidents du travail sur site, personnel interne et externe confondu. Ces volutions sont concomitantes la forte augmentation des exigences scurit de linstallation vis--vis des entreprises prestataires. La certification MASE (ou quivalent) est devenue un critre apprci voir ncessaire (MASE, 2004). Le site a mis en place partir de Janvier 2005 une nouvelle politique que nous avons intitule politique zro accident dont lobjectif est dviter tout accident/incident lors des travaux de maintenance externaliss et que nous allons dcortiquer dans la section suivante.

DRIRE : Direction Rgionale de lIndustrie de la Recherche et de lEnvironnement. La DRIRE exerce une mission de police environnementale qui vise prvenir et rduire les dangers et les nuisances lis aux tablissements industriels soumis la lgislation des Installations Classes pour la Protection de l'Environnement, afin de protger les personnes, l'environnement et la sant. 46 Linspection du travail a pour mission de contrler lapplication de lensemble de la rglementation du travail, en ce qui concerne les contrats de travail, la dure du travail, la reprsentation du personnel, la sant et la scurit, et dinformer les employeurs, les salaris et les reprsentants du personnel sur leurs droits et obligations. 47 CRAM : Caisse Rgionale dAssurance Maladie. La CRAM est un organisme de prvention, qui a un pouvoir dincitation et de sanction. La CRAM a un rle de conseil, de formation et dinformation auprs des entreprises. Ses inspecteurs ont droit lentre et la visite sur place ainsi qu linvestigation et lenqute. Cest galement elle qui gre les cotisations au titre des accidents et maladies professionnels et en ce sens a un pouvoir de minoration ou de majoration de ces cotisations.

45

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Partie III

III.1.3 Analyse de la politique zro accident mise en place Afin dviter tout accident/incident lors des travaux de maintenance externaliss, le site a mis en place une politique que lon nommera dans la suite politique zro accident , que nous allons dcortiquer et en donner les rsultats. III.1.3.1 Au dpart : de mauvais rsultats scurit pour les entreprises extrieures La littrature rapporte que lun des principaux risques li lexternalisation des travaux est le risque daccidents pour le personnel extrieur. Dans linstallation que nous tudions, ce risque est prsent et le personnel extrieur a de mauvais rsultats scurit. Les rsultats de scurit au travail sont valus grce au TRIR 48 un indicateur prospectif de frquence dincidents. Plus le TRIR est important, plus le taux daccident est important.

TRIR =

Nombre d ' accidents avec ou sans arrt + Nombre postes amnags Millions d ' heures travailles

En janvier 2005 49, TRIR entreprises extrieures = 18.6 TRIR personnel interne= 2.2

40 35 30 25 20 15 10 5 0 janv- ma mai- juil- sept- nov- janv- ma mai- juil- sept- nov- janv- ma mai- juil- sept- nov- janv02 rs-02 02 02 02 02 03 rs-03 03 03 03 03 04 rs-04 04 04 04 04 05 TRIR Branche raffinage du groupe TRIR Global Raffinerie TRIR Entreprises Extrieures TRIR Personnel interne Raffinerie

Figure 24 : TRIR du groupe industriel et du site

Le site a les plus mauvais rsultats scurit du groupe industriel dus notamment au fort TRIR des entreprises extrieures. Alors que les rsultats du groupe suivent les objectifs fixs, le TRIR du site est largement suprieur ces objectifs. Dans cette compagnie ptrolire, les rsultats scurit des prestataires sont depuis de nombreuses annes inclus dans leurs rsultats scurit globaux, ce qui montre que cette compagnie porte un intrt quivalent la scurit du personnel interne et externe qui travaillent sur leurs sites (ce constat nest pas en accord avec la littrature mentionne dans la 1re partie de ce document qui atteste que les entreprises sous-traitent leurs risques ). Linstallation, dont les propres rsultats scurit dpendent des rsultats scurit de ses prestataires, dcide de rorganiser ses relations avec ses contractants afin damliorer ces rsultats.
48 49

TRIR : Total Recordable Incident Rate . Pour lanne 2004, le nombre daccidents dont est victime le personnel des entreprises extrieures est de 885 et de 38 pour le personnel interne (tir du bilan social de ltablissement de 2006).

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Analyse du systme

III.1.3.2 Analyse interne des accidents du personnel extrieur Une analyse interne des accidents du personnel extrieur effectue par le site a conclu que les causes principales daccidents sont : Un turn-over excessif du personnel extrieur qui mne une mconnaissance du site et de ces risques. Des modes opratoires et des Autorisations de Travail amliorer pour mieux dcrire les travaux raliser et le contexte dans lequel ils ont lieu. Une supervision et une coordination des travaux renforcer.

III.1.3.3 La mise en place dun plan spcifique a) Le pilotage de la politique zro accident confie au service maintenance Le pilotage et la mise en uvre de cette rorganisation sont confis en 2005, au service maintenance. Ce 1er constat est intressant, le site dcide que la scurit au travail des prestataires extrieurs est du ressort du dpartement qui est en charge des activits maintenance et qui reprsente le donneur dordres. La scurit au travail du personnel extrieur est spare des autres instances de gestion des risques tels que les risques industriels, les risques environnementaux ou les risques financiers. Lorganisation de la rglementation et des autorits de tutelles, renforcent cette sparation, en tablissant depuis longtemps des stratgies de prvention en silos, diffrencies selon le type de risques grer et avec des inspecteurs ddis (DRIRE pour les risques industriels, Inspection du travail pour le droit du travail et ingnieurs de la CRAM pour la prvention des risques professionnels). Nous reviendrons plus tard sur les consquences potentielles de cette sgrgation. Cette politique zro accident a t labore suite lanalyse interne des causes daccidents et elle en suit logiquement les conclusions : Choisir et fidliser les meilleurs prestataires. Accrotre lencadrement de la prparation et lexcution des travaux. Surveiller lapplication des rgles et procdures par le personnel extrieur.

Nous allons dans la suite dtailler cette politique zro accident en dveloppant les trois points de cette rorganisation. b) Le choix et la fidlisation des prestataires Le site, travers son service Achats-Sous-traitance dispose dun pool de prestataires reconnus techniquement dans leur domaine, et en mesure dintervenir dans linstallation. Les contractants de la maintenance courante sont ensuite fidliss par quatre processus : Lallongement de la dure des contrats, qui est passe de 3 5 ans, pour les contrats pluriannuels de maintenance courante. Une contractualisation principalement au forfait pour proposer un portefeuille dinterventions prtabli. Une demande de stabilit du personnel prestataire sur le contrat forfaitis, pour que les intervenants aient une connaissance approfondie du terrain.

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Partie III

La prise en compte des urgences dans la rmunration de lentreprise contractante, pour essayer de minimiser en interne les demandes dinterventions en urgence et rmunrer la flexibilit demande aux prestataires.

c) Lencadrement accru de la prparation et lexcution des travaux externaliss Cette rorganisation de la contractualisation est accompagne par une augmentation et un durcissement des procdures et contraintes lies lintervention (Tazi, 2005a) (Tazi, 2005b). Cette action est centre sur la prvention des risques daccidents des prestataires extrieurs lors dinterventions de maintenance, ces principaux axes sont :

o La formation lanalyse des risques professionnels

Formation de 3 jours labore avec la CRAM 50, afin daider le personnel de lentreprise utilisatrice et des entreprises extrieures raliser lanalyse des risques professionnels lors de llaboration des plans de prvention et des autorisations de travail.

o Le plan de prvention des oprations courantes et spcifiques

En application de larrt du 19 mars 1993 et du dcret 92-158 du 20 fvrier 1992, un plan de prvention, pour les oprations de maintenance courante de chaque secteur de linstallation est tabli par crit ; ainsi quun plan de prvention spcifique pour les grands arrts de chaque secteur. Laccent est mis sur le caractre vivant de cet outil de travail et quil repose sur diffrents lments notamment : la visite conjointe de prparation, le mode opratoire, lanalyse de risques spcifiques chaque intervention, lAutorisation de Travail, la runion de coordination, etc.

o La visite conjointe entreprise utilisatrice et entreprise extrieure de prparation pour toute intervention
Cette visite conjointe sur le lieu dintervention, a pour objectif de confirmer le diagnostic technique et prendre en compte lenvironnement de lintervention, pour une bonne prparation.

o Le mode opratoire y compris lanalyse de risques pour toute intervention

Elabor par lentreprise extrieure, lors de la prparation de lintervention, le mode opratoire doit correspondre au travail effectuer, et doit tre clair, prcis et comprhensible. Il doit tre disponible sur le lieu de lintervention avec lAutorisation de Travail et doit tre connu et appliqu par lquipe dintervention de lentreprise extrieure.

o LAutorisation de Travail AT pour toute intervention

En application de larrt du 4 septembre 1967 51, lAutorisation de Travail doit correspondre au travail effectuer, tre relie et en phase avec le plan de prvention. Elle doit tre valide par toutes les parties (exploitant, scurit pour les cas particuliers, entreprise extrieure et coordinateur travaux 52) et signe par le chef de quart exploitation au dbut du travail.

CRAM : Caisse Rgional dAssurance Maladie. Arrt du 4 septembre 1967 relatif aux rgles damnagements et exploitation des usines de traitement de ptrole brut, de ses drivs et rsidus spcifie dans son art 57.1 louvrier ou lquipe qui effectue la rparation reoit dans tous les cas une Autorisation de Travail spciale vise notamment par le chef de quart . 52 Dans notre cas le technicien de maintenance.
51

50

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Analyse du systme

La runion quotidienne de coordination (planning et interfrences sur un secteur)

Cette runion quotidienne doit tre effectue, dans chaque secteur et avec toutes les parties intresses : exploitant, maintenance, scurit, entreprises extrieures. Elle a pour objectif de confirmer le planning de toutes les interventions du lendemain et de grer au plus prs les interfrences potentielles. Si une entreprise extrieure a des travaux planifis pour le lendemain, mais quelle est absente cette runion, ses travaux sont annuls.

o La mise disposition pour travaux

Cest la procdure de mise disposition du matriel/machines avant travaux. Un systme dtiquetage spcifique permet de connatre ltat du matriel/machine (mis disposition, en travaux, en service). Ce processus permet de mieux formaliser toutes les tapes des travaux de maintenance, du besoin exprim par les exploitants, en passant par la prparation conjointe de lintervention, et lintervention par lentreprise extrieure. La communication entre le donneur dordres et le prestataire est plus formalise : aucune intervention nest cense avoir lieu sans quil y ait au pralable une visite commune du lieu dintervention et les prestataires doivent tre prsents la runion quotidienne de coordination de chaque secteur o ils vont intervenir le lendemain. La formation mixte de 3 jours et le plan de prvention entrent dans le cadre des rgles et procdures qui dfinissent la faon dont les dcisions doivent tre prises. La visite conjointe de prparation, le mode opratoire, lAutorisation de Travail, la runion quotidienne de coordination et la mise disposition pour travaux entrent dans le cadre des rgles et procdures qui dfinissent concrtement les actions mener (Hale & Swuste, 1998) d) La surveillance de lapplication des rgles et procdures mises en place Cette rorganisation sappuie sur la cration dun poste de prventeur scurit secteur, dont lune des fonctions est de surveiller la bonne application par le personnel extrieur, de lensemble des rgles et procdures en vigueur. Si un intervenant extrieur ne suit pas les procdures, le prventeur peut arrter les travaux et suspendre son habilitation travailler sur le site. Le nombre daudits terrain raliss par le personnel interne a sensiblement augment. Chaque intervenant extrieur, doit pouvoir prsenter, chaque instant sur le lieu dintervention, un nombre significatif de documents (lAutorisation de Travail dment signe, le mode opratoire spcifique lintervention, lanalyse dexplosimtrie si lintervention le ncessite, un formulaire vrification avant action dment sign, etc.). Les principales mesures prises pour vrifier la conformit aux rgles ont trait au niveau individuel en vrifiant la conformit du comportement des personnes (Hale & Swuste, 1998).

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Partie III

III.1.3.4 Les rsultats spectaculaires de cette politique zro accident A court terme, cette rorganisation des relations entre le donneur dordres et les entreprises extrieures a amlior de manire spectaculaire les rsultats de scurit lis aux accidents au poste de travail du personnel des entreprises extrieures.
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
ja nv -0 f 5 vr m 05 ar s05 av r-0 m 5 ai -0 ju 5 in -0 5 ju il0 ao 5 t -0 se 5 pt -0 5 oc t-0 no 5 v0 d 5 c0 ja 5 nv -0 f 6 vr m 06 ar s06 av r-0 m 6 ai -0 ju 6 in -0 6 ju il06 ao t -0 se 6 pt -0 6 oc t-0 no 6 v0 d 6 c0 ja 6 nv -0 7
Janvier 2005 TRIR = 18,6 Janvier 2007 TRIR = 7,3

Figure 25 : TRIR des entreprises extrieures entre janvier 2005 et janvier 2007

Lindicateur utilis le TRIR des entreprises extrieures est pass de 18.6 en janvier 2005 7.3 en janvier 2007. Le nombre daccidents et incidents au poste de travail des entreprises extrieures a donc baiss de plus de moiti en 2 ans, ce qui tait le principal objectif de cette rorganisation. Les rsultats de cette rorganisation sont importants et indiscutables, il semble cependant intressant de comprendre les changements sous-jacents et de questionner le modle sur le long terme. Nous ne voulons pas nous limiter un seul indicateur pour valuer les impacts de cette politique et souhaitons avoir une vision plus globale de limpact de cette politique. Dans lanalyse sociotechnique qui suit nous allons identifier les objectifs et contraintes de tous les acteurs du systme et les impacts de cette politique zro accident .

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Analyse du systme

III.2 ANALYSE SOCIOTECHNIQUE DU SYSTEME

III.2.1 Introduction Aprs avoir dcrit la politique zro accident et ses rsultats, nous allons maintenant analyser le systme et les impacts de cette politique sur les diffrents acteurs de celui-ci. Pour lanalyse du systme dexternalisation sur le site industriel que nous prenons pour exemple, nous adoptons la mthode abstraction hirarchique dcrite par Rasmussen (1997) et complte par Vicente (1999). Lobjectif est de raliser une analyse fine du systme dexternalisation des travaux de maintenance en identifiant les objectifs, les contraintes et les activits de tous les acteurs, et de saisir limpact de la politique zro accident tous les niveaux du systme et sur toutes les parties prenantes. Ce chapitre est divis en plusieurs sections : Description de la mthode dabstraction hirarchique. Dcomposition en Tout et Parties : Hirarchie de raffinement du systme. Dcomposition en Fins-Moyens : Hirarchie dabstraction du systme ; et analyse des impacts de la politique zro accident sur tous les acteurs du systme. Identification des contraintes majeures du systme dexternalisation. Description de lespace de fonctionnement considr comme sr par le site, et dans lequel les activits de maintenance doivent tre ralises. Description des principales barrires mises en place pour que les acteurs travaillent lintrieur des frontires de lespace de fonctionnement prescrit.

III.2.2 Labstraction hirarchique Rasmussen (1986) souligne limportance de pouvoir reprsenter de manire structure le domaine de travail dans lequel les acteurs dun systme voluent et prennent des dcisions. Lobjectif tant de pouvoir reprsenter lespace de fonctionnement prescrit et de comprendre pourquoi le systme migre vers lespace daction auto-stabilis (Cf. Chap. Les dviations par rapport aux rgles et procdures). Il dveloppe une mthode danalyse sociotechnique des systmes qui dpassent les limites des dcompositions en tout et parties qui ne renseignent pas sur les buts raliser, les moyens mis en uvre ou les contraintes imposes aux acteurs. Cette mthode danalyse intitule abstraction hirarchique modlise le systme complexe sous deux dimensions : une dcomposition en Tout et Parties : la hirarchie de raffinement ; une dcomposition en Fins et Moyens : la hirarchie dabstraction.

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Partie III

Tableau 1 : Labstraction hirarchique

Hirarchie de raffinement Systme Sous-systmes Units Sous-ensembles Composants Hirarchie fonctionnelles dabstraction Objectifs fonctionnels Fonctions abstraites Fonctions gnrales Fonctions physiques Formes physiques

La dcomposition en termes de Fins-Moyens est reprsente sous cinq niveaux dabstraction (Rasmussen, 1997) (Vicente, 1999) : Les objectifs fonctionnels correspondent aux objectifs pour lesquels le systme a t conu et auxquels le systme doit rpondre. Les fonctions abstraites correspondent aux lois qui sappliquent au systme : lois lgales et physiques, rglementations, etc. Les fonctions gnrales reprsentent les activits ralises afin datteindre les objectifs du systme. Les fonctions physiques reprsentent les activits impliques dans les processus physiques. Ceux sont les activits ralises par les hommes et les machines. Les formes physiques reprsentent les lments qui physiquement ralisent le travail : les hommes et les machines.

Cette reprsentation du domaine de travail permet de dcrire pour chaque entit ses objectifs et didentifier les contraintes qui limitent les capacits daction des acteurs ; afin de reprsenter par la suite lespace de fonctionnement prescrit et de comprendre les phnomnes de migrations.

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Analyse du systme

Les informations prsentes dans la section suivante sont issues : dentretiens avec les diffrents niveaux dencadrement du site ; dentretiens avec lencadrement des entreprises extrieures suivies ; de documents internes linstallation qui prsentent les missions et objectifs des diffrents services et dpartements ; des fiches de postes des acteurs de la maintenance, dexploitation et de la scurit.

III.2.3 Analyse du modle dexternalisation des travaux de maintenance courante III.2.3.1 La hirarchie de raffinement Nous avons tout dabord appliqu la hirarchie de raffinement notre systme afin de le dcomposer en Tout et Parties (Cf. Figure 26) (Tazi & Amalberti, 2006).

Activits de raffinage Infrastructures organisationnelles et managriales de linstallation Secteur de linstallation

Mthodes AchatsSous-traitance

Maintenance Entreprises Extrieures

Exploitation QHSE Scurit travaux

Unit fonctionnelle Sous-systme Systme

Figure 26 : Hirarchie de raffinement du systme

Dans ce systme, le niveau le plus haut reprsente les activits de raffinage du groupe avec lequel nous travaillons. Le niveau infrieur est linstallation tudie avec ses infrastructures managriales et organisationnelles qui incluent la gestion de lexternalisation des travaux de maintenance. Ce niveau 53 se compose notamment : Du service Mthodes en charge de la dfinition des plans de maintenance. Du service Achat-Sous-traitance qui assure la scurit et la continuit des approvisionnements.

Par souci de clart nous ne dveloppons ici que les composantes du systme en relation avec la gestion des travaux externaliss.

53

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Partie III

Du service QHSE Qualit Hygine Scurit Environnement qui coordonne les actions de scurit.

Les units fonctionnelles sont les secteurs de linstallation, cest ce niveau que sont ralises les activits quelles soient dexploitation des quipements ou de leur maintenance. Chaque unit fonctionnelle (ou secteur) est ensuite dcompose selon ses composantes qui reprsentent les acteurs directement lis aux travaux de maintenance : Le service maintenance du secteur qui coordonne les travaux de maintenance. Le reprsentant scurit de chaque secteur dont lune des fonctions et de veiller lapplication des rgles et procdures de scurit lors de lexcution des travaux par les entreprises extrieures. Le service exploitation du secteur qui est en charge de la production et exploite les quipements maintenir. Les entreprises extrieures qui excutent les travaux de maintenance de chaque secteur.

Dans cette dcomposition, les entreprises extrieures sont dlibrment places en tant quactrices des units fonctionnelles (les secteurs). En effet, dans ce systme, les entreprises extrieures suivies, sont organises de manire rpondre de manire spcifique chaque secteur. Ces entreprises ont form pour chaque secteur une quipe dintervention ddie. Nous avons ensuite analys le systme et ses composantes en termes de Fins-Moyens .

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Analyse du systme

III.2.3.2 Abstraction hirarchique du systme, sous-systme et units fonctionnelles

Tableau 2 : Abstraction hirarchique du systme, sous-systme et des units fonctionnelles 54 et impacts de la politique zro accident

Hirarchie de raffinement
Systme : Hirarchie dabstraction Activits de raffinage Objectifs fonctionnels Faire des profits Grer les ressources nergtiques Sous-systme : Infrastructures managriales et organisationnelles de la raffinerie Raffiner le ptrole selon la rglementation et la demande Approvisionner le march selon la demande Units fonctionnelles : Secteurs de linstallation Fournir les produits selon la demande dans le respect des rgles de scurit, environnement et qualit Garantir les cots, dlais et scurit de fonctionnement Lois physiques et procds Dcret 92-158 du 20 fvrier 1992

Fonctions abstraites

Rglementations, lois, dcrets

Rglementation ICPE Directive Seveso II Loi du 31 juillet 2003 sur les risques technologiques majeurs Arrt du 4 sept 1967 sur les usines de traitement du ptrole brut Rglementations sur la soustraitance et lexternalisation Loi 751334 Code du travail Lois de loffre et de la demande Etre accept par la socit civile Directives groupe Raffiner Grer les risques industriels, professionnels et de pollution

Fonctions gnrales

Fournir les produits raffins selon la demande

Garantir la production, Garantir lapplication de la politique scurit, environnement et qualit de la raffinerie. Appliquer la politique et les rgles dfinies par les infrastructures managriales de la raffinerie

Fonctions physiques

Fixer les conditions gnrales dexploitation des installations de raffinage Approvisionner les raffineries en brut Direction gnrale des activits de raffinage

Dfinir et mettre en uvre une politique de fonctionnement selon les conditions gnrales dexploitation

Formes physiques

Directeur et encadrement de la raffinerie

Personnel interne et personnel extrieur intervenant dans le secteur

La politique zro accident mise en place sur le site (Cf. section prcdente), a t dcid par la direction du site et elle a t labore et pilote par lencadrement et en particulier le service maintenance. Cette politique se concrtise au niveau des units fonctionnelles du systme cest-dire les secteurs de linstallation. Elle impacte les activits ralises ce niveau et les personnes en charge de celles-ci.

54

En gris clair, sont indiques les fonctions et les personnes impliques dans la politique zro accident mise en place sur le site.

87

Partie III

III.2.3.3 Abstraction hirarchique des entits Mthodes, QHSE et Achats-Sous-traitance

Tableau 3 : Abstraction hirarchique des dpartements QHSE et Achats-Sous-traitance 55 et impacts de la politique zro accident

Hirarchie de raffinement
Service Mthodes Hirarchie dabstraction Objectifs fonctionnels Assurer la fiabilit des installations Dpartement QHSE Service Achats-Soustraitance Assurer la scurit et la continuit des approvisionnements et services tout en en garantissant la qualit les dlais et les cots Code du travail et du commerce Directives achats et code thique groupe

Assurer la scurit des personnels et des installations sur le site

Fonctions abstraites

Rglementation et directives lies au matriel Politique de maintenance Plan de maintenance spcifique des EIPS 56

Rglementation ICPE Code du travail Dcret 92-158 Rglementation sur la soustraitance et lexternalisation Directives groupe Identifier et matriser les risques lis aux activits de linstallation Dfinir et mettre en uvre la politique scurit dans le cadre du SMS 57 Coordonner les actions de scurit prventives et dintervention Former le personnel interne et habiliter le personnel externe Suivre et analyser les statistiques des accidents et incidents Participer llaboration des plans de prvention Surveiller et auditer les chantiers etc. Personnel de prvention et dintervention et personnel responsable du SMS

Fonctions gnrales

Dfinir les plans de maintenance Dfinir et suivre la maintenance prventive

Avoir un portefeuille dentreprise agres Conclure des contrats Mettre en adquation les besoins de linstallation et loffre de services prsente sur le march Raliser la veille march Raliser lagrment des entreprises extrieures Faire des appels doffres Conclure et grer les contrats avec les entreprises Suivre et valuer les entreprises extrieures

Fonctions physiques

Assister la maintenance des secteurs Dfinir et vrifier la ralisation de la maintenance prventive Dfinir les procdures gnrales et les recommandations de maintenance Analyser les dysfonctionnements et mettre des prconisations Suivre lhistorique des dfaillances Personnel du service Mthodes

Formes physiques

Acheteurs, responsable suivi des entreprises extrieures

En gris clair, sont indiques les fonctions et les personnes impliques dans la politique zro accident mise en place sur le site. 56 EIPS : Elments Importants Pour la Scurit, exemples : soupapes de scurit, dtecteur de produits toxiques. 57 SMS : Systme de Management de la Scurit dans notre cas SIES Systme International dEvaluation de la Scurit.

55

88

Analyse du systme

Afin de mieux expliciter le rle et limpact de la politique zro accident , nous allons faire un zoom sur chacune des entits prsentes dans le tableau, soit : le service Mthodes, le dpartement QHSE et le service Achat-Sous-traitance. a) Zoom sur le service Mthodes

o Le rle dexpertise du service Mthodes

La stratgie de maintenance adopte par le site est la MBF Maintenance Base sur la Fiabilit (Cf. Chap. Maintenance) (Moubray, 1997) (Zwingelstein, 1996). Le service Mthodes est le ple dexpertise de la maintenance sur le site. Il est compos de plus dune trentaine dexperts en mcanique, lectricit-automatismes et entretien gnral. Il est le garant de la sret de fonctionnement des installations. Dans ce cadre, il labore les politiques de maintenance par famille de matriel, dfinit et vrifie la ralisation effective des plans de maintenance prventive (Cf. Chap. Maintenance), dfinit et suit les indicateurs pertinents en maintenance (fiabilit et disponibilit des installations), assiste les quipes de maintenance terrain pour lanalyse des dfaillances et met des prconisations.

o Impacts de la politique zro accident sur le service Mthodes

Le service Mthodes na pas t directement impact par cette politique. On peut tout de mme supposer que la fidlisation des entreprises extrieures, permet de stabiliser et de conforter les relations entre ce service et les entreprises prestataires en charge de la ralisation de la maintenance prventive. b) Zoom sur le dpartement QHSE

o Le rle du dpartement QHSE

Le dpartement QHSE Qualit Hygine Scurit Environnement coordonne toutes les actions de scurit industrielle ou professionnelle, prventive ou dintervention. Il concerne toutes les personnes qui travaillent au sein de linstallation, y compris le personnel des entreprises prestataires. Ce dpartement comprend entre autres le service SIES responsable du SMS et le service Scurit et Hygine Industrielle SHI responsable de la mise en uvre de la politique. Le service SIES est en charge de coordonner les actions dveloppes autour du SMS. Le SMS en place dans linstallation depuis plusieurs annes se base sur SIES 58, et le site a de bons scores. Ce rfrentiel se compose de 20 points, et est destin amliorer et dmontrer la performance Scurit, Environnement et Oprationnelle des entreprises. En ce qui concerne lexternalisation de travaux ou services, le systme SIES insiste sur la prise en compte des comptences Qualit Scurit Environnement lors de la slection des fournisseurs, afin dviter que les prestations externes de services puissent tre lorigine daccidents ou provoquer des pertes (lment 19 de SIES). Le service SHI comprend : Des quipes dintervention (des pompiers en charge dintervenir lors dun incident ou accident). Dun service prvention gnrale en charge de la formation scurit du personnel, la mise disposition dEPI 59, lamlioration des conditions de travail, le suivi et ltude statistique des accidents et incidents, lanalyse des causes fondamentales des accidents et incidents pour initier des axes de progrs, etc. Ce service travaille en lien troit avec la mdecine du travail (nous ne dvelopperons pas le volet mdecine de travail dans cette analyse).

58 59

SIES : Systme International dEvaluation de la Scurit dvelopp par DNV. EPI : Equipement de protection Individuelle.

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Partie III

Dun service prvention travaux en charge de lhabilitation scurit du personnel des entreprises extrieures intervenantes sur le site, la participation au plan de prvention pour tous travaux et ltablissement dune Autorisation de Travail pour chaque intervention, la surveillance des travaux et chantiers risques, les audits scurit dans le cadre des travaux, etc.

o Impacts de la politique zro accident sur le dpartement QHSE

Il est intressant de noter que le service scurit na pas t directement impliqu dans llaboration de la politique zro accident et que le pilotage de celle-ci est entre les mains du service maintenance. Cependant, le dpartement QHSE a t impact par cette politique par le renforcement important du service prvention travaux et la cration dun poste de prventeur scurit secteur pour chaque unit fonctionnelle du site et la mise en place dun accueil scurit plus pouss du personnel des entreprises extrieures. c) Zoom sur le service Achats-Sous-traitance

o Rle du service Achats-Sous-traitance

Au sein de linstallation suivie, le rle du service achats-sous-traitance est dassurer la scurit des approvisionnements 60 cest--dire veiller ce quil ny ait pas de rupture de stock ni darrt des prestations. En ce sens, un des rles du service Achats-Sous-traitance est de faire entrer des entreprises au sein de la raffinerie dans les meilleures conditions et dtre lcoute du march dixit un responsable des achats de linstallation. Le service Achat-Sous-traitance est en charge de lagrment des entreprises prestataires qui les autorise travailler au sein de linstallation ; et de la contractualisation le cas chant. Il suit les valuations des entreprises extrieures et coordonne les valuations annuelles 61.

o Impacts de la politique zro accident sur le service Achat-Soustraitance

La politique zro accident a eu des impacts forts sur le service Achat-Sous-traitance. Tout dabord sur la contractualisation et lagrment des entreprises de manire disposer de prestataires reconnus techniquement dans leur domaine et qui soient en mesure dintervenir sur le site. Ensuite, cette politique a affect la fidlisation de ces entreprises prestataires en allongeant la dure des contrats pluriannuels de maintenance de 3 5 ans. Elle a galement encourag une contractualisation principalement au forfait, ainsi quune demande de stabilit du personnel prestataire. Enfin elle permet la prise en compte des urgences dans la rmunration des entreprises. Le site par lintermdiaire du service Achat-Sous-traitance a accept de payer les cots supplmentaires engendrs par la mise en place de cette politique.

La scurit des approvisionnements prend en compte les dlais, la qualit, la scurit au sens accident de travail, la fiabilit et la ractivit en cas durgence. 61 Plusieurs types dvaluation des entreprises extrieures coexistent : (i) les valuations ponctuelles, (ii) les valuations mensuelles des entreprises en contrat pluriannuel de maintenance courante, (iii) lvaluation annuelle des entreprises contractantes pour prendre en compte la relation avec une entreprise prestataire dans son ensemble.

60

90

Analyse du systme

III.2.3.4 Abstraction hirarchique des composantes fonctionnelles : Maintenance, Scurit, Exploitation, Entreprises extrieures
Tableau 4 : Abstraction hirarchique des composantes des units fonctionnelles 62

Hirarchie de raffinement Hirarchie dabstraction

Objectifs fonctionnels Maintenance Garantir la disponibilit et le fonctionnement des quipements Scurit Garantir lapplication de la politique scurit de la raffinerie Exploitation Conduire les units loptimum dans le respect des rgles de scurit, denvironnement et de qualit des produits Loi procds Demandes du bureau de fabrication Politique zro accident Plan de prvention Conditions gnrales et particulires de scurit Garantir la marche des units et leur fonctionnement optimal Garantir lapplication de la politique scurit, environnement et qualit de la raffinerie Entreprises Extrieures Faire des profits Honorer un contrat Fidliser les clients Proposer des services et produits en adquation avec les besoins Lois et rglementations du mtier Politique zro accident Plan de prvention Conditions gnrales et particulires de scurit Excuter les travaux de maintenance suivant les demandes du donneur dordres dans le respect des rgles et procdures du donneur dordres, de son entreprise et de la rglementation Appliquer la politique zro accident Excuter les travaux de maintenance la demande etc.

Fonctions abstraites

Politique zro accident Plan de prvention Plan de maintenance Conditions gnrales et particulires de scurit Lois et rglementation des mtiers externaliss

Plan de prvention Conditions gnrales et particulires de scurit Lois et rglementation des mtiers externaliss

Fonctions gnrales

Coordonner la maintenance Garantir la scurit des chantiers Appliquer et faire appliquer la politique zro accident

Faire appliquer la politique scurit des travaux dans le respect de la rglementation, des rgles et procdures Contribuer aux actions de prvention

Fonctions physiques

Analyser les demandes dintervention Diagnostiquer les pannes Ordonnancer les oprations de maintenance Appliquer le plan de maintenance Appliquer la politique zro accident etc.

Prparer et participer aux plans de prvention Instruire et valider les autorisations de travail Mettre en place la politique HSE dans le secteur Vrifier lapplication des rgles et procdures de scurit etc. Prventeur scurit secteur

Formes physiques

Techniciens maintenance du secteur

Faire marcher les units en fonction des consignes Surveiller le matriel et remonter les anomalies Mettre disposition les matriels pour travaux Signer les autorisations de travail etc. Personnel dexploitation

Personnel des entreprises extrieures et leurs responsables

62

En gris clair, sont indiques les fonctions et les personnes impliques dans la politique zro accident .

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Partie III

Le tableau 4 indique clairement que les acteurs des units fonctionnelles sont fortement impacts par la mise en place de la politique zro accident ou PST 63. Si leurs objectifs ne changent pas, les contraintes qui psent sur ces acteurs et leurs activits sont particulirement affectes. a) Zoom sur la maintenance du secteur

o Rle de la maintenance du secteur

La finalit du poste de technicien de maintenance et de garantir la disponibilit et le fonctionnement des quipements du secteur. Ces techniciens coordonnent et planifient la maintenance et sont donneurs dordres des travaux de maintenance courante. Ils correspondent la fonction ordonnancement dcrite au chapitre Maintenance. En ce sens, ils sont garants de la scurit des chantiers sur leur secteur.

o Impacts de la politique zro accident sur la maintenance du secteur

Les techniciens de maintenance du secteur sont en charge de lapplication de la politique zro accident . Plusieurs de leurs activits ont t impactes notamment : le caractre redevenu obligatoire de la visite conjointe entreprise utilisatrice/entreprise extrieure sur le lieu dintervention pour prparer toute intervention de maintenance, la runion quotidienne de coordination pour confirmer le planning et grer les interfrences potentielles, la ralisation daudits terrain pour vrifier que les entreprises extrieures respectent la politique zro accident .

b) Zoom sur la scurit du secteur

o Rle de la scurit du secteur

Le rle du prventeur scurit du secteur est de faire respecter la lgislation et les rgles internes de scurit et de mettre en uvre la politique HSE dans son secteur. Il complte et valide les mesures de prventions des autorisations de travail. Il effectue des audits terrain pour vrifier que lexcution des travaux se fait dans le cadre de la politique zro accident et de lensemble des rgles et procdures de scurit du site. Il peut stopper les travaux en cas de non respect des rgles.

o Impacts de la politique zro accident sur la scurit du secteur

La mise en place de cette politique a permis de crer les postes de prventeur scurit secteur et ainsi fortement renforcer la prsence du service prvention travaux sur les secteurs.

63

PST : Processus Scurit Travaux.

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Analyse du systme

c) Zoom sur lexploitation du secteur

o Rle de lexploitation du secteur

Lobjectif de lexploitation est de faire fonctionner les quipements du secteur loptimal et garantir la production selon les demandes. Les exploitants se composent de deux populations : les exploitants en quart qui travaillent en 3*8 et conduisent les units de production ; les exploitants de jour qui grent les interfaces avec la maintenance secteur, la scurit secteur et les entreprises extrieures.

Par rapport aux travaux de maintenance, les exploitants en quart sont responsables de leurs quipements, ils ont pour mission : de surveiller les quipements et de remonter les anomalies aux techniciens maintenance du secteur ; de mettre disposition des entreprises extrieures les quipements maintenir ; de grer sur le terrain les interfrences potentielles entre les travaux de maintenance et la production.

La mise en place de la politique zro accident a t concomitante la cration dun nouveau poste dexploitant de jour dans chaque secteur : le technicien dexploitation. La finalit de son poste est la mme que celle du technicien de maintenance : garantir la disponibilit et la fiabilit des quipements de son secteur. Ses missions sont en lien direct avec la maintenance : planifier les travaux avec les techniciens de maintenance ; informer les exploitants en quart des travaux planifis et du calendrier des mises dispositions ; renseigner les risques et mesures prventives associes sur les autorisations de travail ; participer la runion de coordination quotidienne de son secteur et dverrouiller informatiquement les autorisations de travail des interventions confirmes pour le lendemain.

o Impacts de la politique zro accident sur lexploitation du secteur

Un impact fort de cette politique zro accident est la cration du poste de technicien dexploitation sur chaque secteur. Ce poste est un tampon entre les exploitants en quart dun ct, et la maintenance secteur et les entreprises extrieures de lautre ct. Le technicien dexploitation gre les interfaces entre ces diffrents acteurs. Le personnel dexploitation de quart a galement t impact par cette politique. Il leur a t demand de diminuer le nombre dinterventions en urgence. La procdure de mise disposition de certains matriels a t modifie de manire rendre plus explicite ltat du matriel (mis disposition, en travaux, en service) et viter les confusions sur le matriel maintenir.

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Partie III

d) Zoom sur les entreprises extrieures

o Rle des entreprises extrieures

Les entreprises que nous avons suivies sont en contrat pluriannuel (ou convention), elles se sont organises pour proposer une quipe dintervention spcifique pour chaque secteur o elles interviennent. Elles jouent un rle central dans la maintenance et cest pour cela que lon considre dans notre analyse quelles font partie des units fonctionnelles 64. Ces entreprises sont en charge de lexcution des travaux de maintenance courante quils soient correctifs ou prventifs. Elles correspondent donc la fonction Ralisation dcrite au chapitre Maintenance. Elles doivent raliser les travaux de maintenance prventive selon le planning dcrit par le service Mthodes et les travaux de maintenance corrective selon les demandes des techniciens maintenance des secteurs. Elles ont lobligation de respecter lensemble des rgles et procdures du site en particulier la politique zro accident .

o Impacts de la politique zro accident sur les entreprises extrieures

Les entreprises extrieures sont les premires concernes par la mise en place de cette politique puisque lobjectif est dviter que le personnel prestataire ait un incident ou accident. Elles ont par consquent t trs fortement impactes par cette politique : Les entreprises en contrat pluriannuels ont vu la dure de leur contrat sallonger de 3 5 ans et tre principalement au forfait. Le site a mis une demande de stabilisation du personnel affect au contrat forfaitis. Tous les modes opratoires des interventions sont maintenant formaliss, spcifiques lintervention et comprennent un volet analyse des risques. Les entreprises participent de nouvelles activits notamment : la visite conjointe sur site de prparation de lintervention ; la runion quotidienne de coordination des secteurs sur lesquels elles interviennent le lendemain ; la cration des autorisations de travail et le renseignement du type dintervention et des moyens mis en uvre sur le logiciel ATI 65 (en parallle la facturation sur SAP est galement requise). Les entreprises doivent faire face de nouvelles contraintes de scurit parmi elles : Une augmentation significative du nombre dinterventions avec un ARI 66 ce qui augmente la dure de lintervention et le nombre de personnes impliques. Lobligation pour chaque quipe dintervention dtre quipe dun dtecteur dH2S.

64 65

Mme si juridiquement elles sont indpendantes du site industriel. ATI : Autorisation de Travail Informatise, logiciel de gnration dautorisation de travail. 66 ARI : Appareil Respiratoire Isolant.

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Analyse du systme

o Rcapitulatif des exigences scurit du donneur dordres envers les entreprises extrieures
Afin de pouvoir travailler sur le site, les entreprises extrieures doivent se soumettre a un certain nombre dexigences scurit au-del du respect de la politique zro accident que nous avons prsente prcdemment, en voici quelques unes.

. La certification MASE ou quivalent

La certification MASE ou quivalent tel que le VCA67 belge et hollandais ou le DT 7868 devient de plus en plus un critre ncessaire pour quune entreprise extrieure puisse prtendre intervenir sur le site. 96% des heures effectues par les entreprises extrieures sur linstallation sont des heures MASEes. Le rfrentiel daudit et de certification MASE dfinit les exigences auxquelles doit satisfaire le systme de management des entreprises intervenantes en ce qui concerne les problmatiques de sant, scurit et denvironnement par rapport aux risques lis ses activits propres ou aux risques lis la co-activit avec lentreprise donneuse dordres chez qui lentreprise extrieure intervient (MASE, 2004) (INERIS, 2006).

. Habilitation du personnel travailler dans un site chimique

Afin de travailler au sein dun site chimique en gnral, et au sein de linstallation en particulier, le personnel des entreprises prestataires doit tre habilit. Le systme dhabilitation des entreprises extrieures a t mis en place par lUIC Union des Industries Chimiques en 2003. Il existe deux niveaux dhabilitation : niveau 1 et 2. Le niveau 1 sadresse aux intervenants, le niveau 2 sadresse au personnel dencadrement notamment les chefs dquipes.

. Lagrment des entreprises extrieures par le service AchatSous-traitance Une entreprise prestataire quelle soit contractante ou sous-traitante a besoin de lagrment du service Achat-Sous-traitance pour pouvoir travailler au sein de linstallation. Cet agrment est local en deux sens : ceux sont les agences dentreprises extrieures qui sont agres et non une entreprise dans son ensemble. Une agence est agre pour travailler au sein dune installation, si lagence doit travailler dans une autre installation du groupe, il faudra quelle demande un agrment cette installation.

. Le plan de prvention des oprations courantes et spcifiques

Une entreprise extrieure ne peut travailler au sein du site que si elle a particip et sign le ou les plans de prvention qui la concernent. La formation de scurit interne linstallation Le personnel de toutes les entreprises prestataires passe une formation scurit interne linstallation. Aucune personne nest autorise travailler au sein de linstallation si elle ne passe pas cette formation. Cette formation a t renforce avec la mise en place de la politique zro accident .

VCA : Liste de contrle sant scurit environnement des entreprises contractantes, certification du collge central des experts hollandais et belges. 68 DT78 : certification des entreprises contractantes de l'UIC Union des Industries chimiques, depuis dcembre 2007 ce rfrentiel est commun au MASE.

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Partie III

o Typologie des entreprises extrieures 69

Jusqu prsent nous avons considr que les entreprises extrieures formaient un ensemble homogne. Or, ces entreprises bien que partageant une mme sphre dactivit : la prestation de maintenance ; ont des mtiers diffrents, des organisations diffrentes, des relations spcifiques avec le donneur dordres, une prise en compte spcifique de la scurit, etc. Dans cette section nous allons essayer de mieux caractriser ses entreprises extrieures et prsenter une typologie de celles-ci. Cette typologie a galement pour objectif de cibler les entreprises avec lesquelles nous mnerons une tude plus approfondie. Nous choisirons par la suite les entreprises qui au vu des facteurs que nous souhaitons tudier sont reprsentatives de lventail des pratiques en matire de maintenance externalise. Dans un premier temps, nous avons slectionn dix entreprises reprsentatives des mtiers de la maintenance courante et qui resteront en contrat avec linstallation jusqu la fin de ltude (fin 2008) : 1 entreprise de mcanique 70 : travaux de maintenance prventive et curative sur les machines tournantes (pompes, turbines compresseurs) ; note par la suite Mec1. 2 entreprises dentretien gnral : travaux de maintenance prventive et curative de tuyauterie, de chaudronnerie etc. ; notes par la suite Ent1 et Ent2. 2 entreprises dlectricit-automatismes : maintenance prventive et curative des matriels dautomatismes et installations lectriques ; notes par la suite Ele1 et Ele2. 3 entreprises de nettoyage-pompage : travaux de nettoyage, pompage, curage etc. ; notes par la suite Net1, Net2 et Net3. 2 entreprises dchafaudage-calorifuge : montage et dmontage dchafaudage, dpose et repose de calorifuge ; notes par la suite Ech1 et Ech2.

Dans un deuxime temps, nous avons choisi les facteurs qui, partir de lanalyse du systme effectue prcdemment, sont apparus les plus pertinents pour rvler la varit des pratiques de ses entreprises. Pour chacune des entreprises slectionnes, nous avons tudi diffrents thmes : Stratgie : le site essaie de matriser les risques de dpendance conomique et technique. Quen est- il ? La dpendance conomique de lentreprise extrieure vis--vis du donneur dordres, donne par le pourcentage du chiffre daffaire ralis avec linstallation par rapport au chiffre daffaire ralis par lagence 71. La dpendance technique du donneur dordres vis--vis de lentreprise extrieure, donne par le nombre dentreprises extrieures du mme mtier dans linstallation.

La participation des entreprises cette tude est base sur le volontariat et lanonymat, seul le mtier dappartenance de lentreprise peut tre rvl. 70 Au dbut de ltude seule une entreprise de mcanique travaillait de manire continue dans linstallation. 71 Les entreprises extrieures slectionnes sont toutes organises en agences rgionales qui ont une vraie autonomie.

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Analyse du systme

Innovation : Les entreprises sont choisies pour leur excellence technique et leur capacit faire progresser la maintenance. Quen est- il ? Capacit dinnovation de lentreprise : nombre dinnovations ou amliorations significatives proposs lors des quatre dernires annes.

Personnel : Les entreprises sont choisies pour leur expertise et la fidlit de leur personnel. Quen est- il ? La formation initiale du personnel, donne par le diplme demand lors du recrutement. Le pourcentage dintrimaire sur le contrat de maintenance courante.

Organisation : Du personnel encadr et des urgences en baisse. Quen est- il ? Le niveau dencadrement mis en place par lentreprise sur le contrat, donne par le pourcentage de N1 72 par rapport au pourcentage de N2 73. Le travail en urgence et ou en astreinte, donn par le pourcentage de travaux en urgence cest--dire raliser immdiatement ou sous 24h.

Scurit : Une prise en compte de la scurit tous les instants, et de bons rsultats scurit au poste de travail. Quen est- il ? Les rsultats scurit de lentreprise dans linstallation, donns par le taux de frquence TRIR des accidents du personnel de lentreprise dans linstallation. La mise en place effective dun SMS Systme de Management de la Scurit 74.

Contrat : Des contrats importants pour des prestations de qualit. Quen est- il ? Le nombre dheures effectues par lentreprise prestataire dans linstallation entre 2003 et 2007. Lvaluation et le jugement des performances, note attribue en 2006 lentreprise prestataire par linstallation 7576.

Plusieurs runions avec lencadrement des entreprises extrieures slectionnes a permis dvaluer le niveau des entreprises sur chacun des facteurs tudis (Cf. Annexe. Donnes utilises pour la typologie des entreprises extrieures). Nous avons ensuite utilis la mthode de la classification hirarchique 77 pour rvler la diversit des pratiques de ces entreprises. Le logiciel de statistique utilis est Visualstat 2005, on obtient alors la classification hirarchique prsente Figure 27.
N1 : personne habilite en tant quintervenant pour raliser des travaux dans une industrie chimique ou ptrochimique. 73 N2 : personne habilite en tant quencadrant pour raliser et encadrer des travaux dans une industrie chimique ou ptrochimique. 74 Toutes les entreprises suivies ont mis en place un SMS. Ce facteur ntant pas discriminant, il ne sera pas pris en compte dans lanalyse hirarchique. 75 Une note de synthse de A D est attribue annuellement chaque entreprise contractante. Globalement 85% des entreprises contractantes ont une note A ou B, et 15% une note C ou D. Les entreprises notes C ou D sont convoques afin de faire un dbriefing de cette valuation. Les entreprises doivent proposer un plan dactions pour redresser la situation qui est suivie par le service achats-sous-traitance et le gestionnaire du contrat. 76 Ces notes ont t donnes de manire volontaire par les entreprises extrieures et non par le site.
72

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Partie III

Cette classification montre quil y a une grande homognit entre les entreprises Ent1, Mec1, Ele1 et Ent2 (respectivement entreprise dentretien gnrale 1, mcanique 1, lectricitautomatismes 1 et entretien gnral 2) (Cf. Figure 27) Il y a une grande htrognit entre les entreprises Ech2, Net2, Net1 et Ech1 (respectivement entreprise dchafaudage 1, nettoyage 2, nettoyage 1 et chafaudage 1). Dans la suite de ltude nous proposons de nous focaliser sur les entreprises mcanique 1, lectricit-automatismes 1, nettoyage 1 et nettoyage 3, afin davoir un panel dentreprises reprsentatif de la diversit rencontre. Nous aurions voulu continuer ltude avec une entreprise dchafaudage, mais une entreprise na pas souhait continuer ltude et lautre a vu son niveau de charge baisser de manire significative sur la maintenance courante.

La classification hirarchique est une mthode de classification qui se fait par agglomration progressive, de faon ascendante des lments deux deux (Lebart & all, 2006). Le principe est de crer chaque tape une partition, obtenue en agrgeant deux deux les lments les plus proches. Nous avons choisi la technique du saut minimal pour agrger en premier lieu les lments qui ont la distance la plus petite, et une distance mtrique du khi deux qui permet daccorder une mme importance aux facteurs, et aux entreprises.

77

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Analyse du systme

Distance entre les entreprises extrieures

Mec1 Ent1 Ele1 Ent2 Net3 Ele2 Net2 Ech2 Net1 Ech1

Entreprises tudies de prs par la suite

Figure 27 : Classification hirarchique des 10 entreprises extrieures par agglomration progressive

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Partie III

e) Les acteurs des units fonctionnelles fortement impacts Nous venons de voir que les acteurs des units fonctionnelles : Maintenance, Scurit, Exploitation et Entreprises extrieures, ont t fortement impacts par la mise de la politique zro accident . Le site a cr en interne 10 postes de prventeurs scurit travaux et 10 postes de techniciens dexploitation. Les activits de lensemble des acteurs ont volu pour mieux formaliser et encadrer les interventions de maintenance excutes par les entreprises extrieures. La politique zro accident est une srie de mesures qui vient en complment dexigences de scurit dj nombreuses envers les entreprises extrieures. III.2.3.5 Les contraintes majeures du systme Lanalyse dabstraction hirarchique que nous avons ralise nous a permis de mieux comprendre le systme dans lequel des travaux externaliss de maintenance ont lieu et identifier les impacts de la politique zro accident sur tous les acteurs internes et externes. Cette analyse nous a galement permis didentifier les contraintes qui psent sur chacun des acteurs en voici une synthse.
Tableau 5 : Les contraintes majeures du systme

Contraintes rglementaires
Lies lexploitation des installations ptrolires Des installations classes Lies la sous-traitance et lexternalisation Les plans de prventions Lies au mtier du prestataire Lies au code du travail Lie au code du commerce Pressions des autorits de tutelles

Contraintes conomiques

Respect de la livraison des produits Impact sur les clients dun arrt prolong de lactivit

Contraintes financires
Flux imports exports importants Matrise des cots de fonctionnement des units Cot de larrt dune installation trs lev Matrise des cots de maintenance

Contraintes sociales
Environnement social tendu Excution des travaux de maintenance externaliss Disponibilit des prestataires Cohabitation de personnel travaillant de jour et en quart

Contraintes techniques
Fonctionnement en continu des installations Diagnostic Mtiers trs spcialiss Diversit des mtiers Gestion du matriel notamment de scurit

Contraintes du domaine de travail

Activits hauts risques Grosse raffinerie Coordination des travaux de maintenance Intervention des prestataires en urgence dans certains cas

Contraintes lis aux processus internes

Consignes gnrales dhygine et scurit Politique zro accident Procdures applicables lors des travaux

Contraintes environnementales
Mauvaise image de lindustrie ptrolire Raffinerie en pleine modernisation : chantier permanent Matrise des pollutions potentielles Insertion dans le contexte civil environnant

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Analyse du systme

Le systme dexternalisation de lexcution des travaux de maintenance est trs contraint. Les contraintes conomiques et financires poussent une recherche doptimisation maximale de lexploitation des installations. A cela sajoute le contexte du travail avec un site prsentant de hauts risques et donc de fortes contraintes rglementaires et environnementales et une forte pression des autorits de tutelles ; qui engendrent de nombreuses contraintes techniques et lies aux processus internes au niveau de linstallation. Ces processus internes, en particulier la politique zro accident impactent fortement les activits des acteurs de la maintenance et en premier lieu les entreprises extrieures. Les acteurs de la maintenance se trouvent confronts une double contrainte : lobligation de rsultat et dexcution de travaux dans les meilleurs dlais, dans le respect de lensemble des rgles et procdures or celles-ci nous lavons vu, augmentent les temps dintervention. III.2.3.6 Lespace de fonctionnement prescrit Les contraintes que nous avons identifies nous permettent de caractriser lespace de fonctionnement prescrit. Cet espace de fonctionnement prescrit est considr comme lespace de fonctionnement sr par linstallation et o les acteurs du systme sont supposs voluer. Cet espace de fonctionnement prescrit est reprsent sous trois composantes : humain, technique/technologique et rglementaire.

HUMAIN
Personnel habilit travailler la raffinerie Personnel form lutilisation des quipements et outils lis lintervention Visite conjointe de prparation de lintervention ralise Coordination des travaux sur le mme secteur ralise avec le donneur dordre Processus scurit travaux suivi

ESPACE DE FONCTIONNEMENT PRESCRIT

TECHNIQUE/TECHNOLOGIQUE
quipements et outils de lintervention en bon tat de fonctionnement Mise disposition de lquipement ralise par lexploitation Matrise technique et des rgles de lart par les prestataires Prparation de lintervention

REGLEMENTAIRE
Rglementation ICPE Rglementation lie aux mtiers soustraits et externaliss Plan de prvention Code du travail Autorisation de Travail signe notamment par le chef de quart

Figure 28 : Lespace de fonctionnement prescrit

101

Partie III

L encore nous pouvons constater que lespace de fonctionnement prescrit pour lexcution des travaux de maintenance par les entreprises extrieures est trs contraint. Selon le site, oprer dans cet espace est la garantie de travailler dans un espace sr, les acteurs de la maintenance doivent donc strictement intervenir dans ce cadre. III.2.3.7 Les barrires du systme a) Identification des barrires Hollnagel (2004) dfinit une classification des barrires de protection des systmes pour que les activits restent dans le cadre de lespace de fonctionnement prescrit dcrit prcdemment. Cette classification diffrencie les barrires selon quelles constituent, un obstacle physique la ralisation dun vnement : barrires matrielles telles une cage, un cadenas, un mur etc. ; ou quelles soient immatrielles telles que les connaissances ou la rglementation.
Tableau 6 : Barrires du systme selon Hollnagel (2004) 78

Dfinitions

Barrires du systme

Barrires matrielles

Poste de garde Barrires qui prviennent physiquement une Cadenas sur certaines vannes action ou bien limitent les consquences dun Fermeture cl des postes vnement donn. lectriques Barrires qui empchent la ralisation dune action grce un verrouillage logique ou temporel (mots de passe, codes daccs) Ces barrires requirent que des prconditions soient remplies avant quune action soit mene Signature et verrouillage des autorisations de travail Signature et verrouillage du Plan de prvention Contractualisation et Agrment des entreprises extrieures Personnel habilit travailler sur le site Alarmes Mode opratoire Autorisation de Travail Dtecteur H2S Procdure de mise disposition

Barrires fonctionnelles

Barrires symboliques

Barrires qui ncessitent un acte dinterprtation pour atteindre les buts pour lesquels elles ont t conues (signes, signaux, alarmes, avertissements)

Politique zro accident Plans de prvention Barrires non prsentes physiquement au sein Rglementation ICPE de la situation de travail, mais dont les buts Rgles gnrales dhygine et Barrires pour lesquels elles ont t conues dpendent scurit immatrielles de la reprsentation que les oprateurs en ont Rgles de lart (lois, rglements, rgles, principes). Dcret 92-158 Formation

78

En gras sont reprsentes les barrires du systme impactes par la politique zro accident .

102

Analyse du systme

Plusieurs types de barrires coexistent dans le systme et de nombreuses barrires sont affectes par la mise en place de la politiqu zro accident . Nous avons ainsi identifi les barrires matrielles qui vont physiquement viter quun vnement non dsirable intervienne. Par exemple, la fermeture cl des postes lectriques nautorise laccs ce poste quaux personnes habilites avoir les cls ; ou encore le poste de garde qui vrifie que la personne est bien habilite travailler au sein de linstallation et que cette habilitation est jour. Puis nous avons identifi les barrires fonctionnelles, cest--dire les barrires qui gnent la ralisation dune action. Plusieurs conditions doivent tre remplies, avant que laction ne puisse tre mene. Par exemple, aucune Autorisation de Travail ne peut tre fournie une entreprise extrieure si elle nest pas inscrite dans le plan de prvention. Ceci est ralis grce un verrouillage informatique. Le 3me niveau de barrire est le niveau symbolique, ces barrires requirent une action dinterprtation. Elles ne sont pas suffisantes pour viter quun vnement non dsirable se produise. Cela prend en compte tous les signaux dalarme ou panneaux de signalisation, mais galement tous les documents physiquement prsents lors dune intervention tels que le mode opratoire ou lAutorisation de Travail. Enfin, le 4me niveau de barrire est le niveau immatriel, ceux sont des barrires qui ne sont pas physiquement prsentes lorsquelles sont utilises. Elles sont largement organisationnelles, elles comprennent notamment les rgles gnrales de scurit, les rgles de lart, la formation, ainsi que toute la rglementation. b) Barrires impactes par la politique zro accident Tous les types de barrires ont t impacts par la politique zro accident sauf les barrires matrielles. Tout dabord les barrires immatrielles avec la mise en place de la politique zro accident et lvolution des plans de prventions. Puis les barrires symboliques avec les diffrents documents qui doivent tre prsents sur le site dintervention tels que le mode opratoire ou lAutorisation de Travail. Enfin, un nombre important de verrouillages informatiques ont t mis en place ou renforcs (signature et verrouillage des autorisations de travail et des plans de prvention etc.). c) Exemple dimpact sur le mode opratoire Prenons un exemple de barrire : le mode opratoire, et faisons une analyse plus pousse de limpact de la politique zro accident .

o Une barrire majeure

Le site considre le mode opratoire comme lune des barrires majeures pour viter tout accident lors dune intervention de maintenance. Il dcrit les tapes de lintervention et les risques associs. Un travail important avec les entreprises extrieures a t ralis afin didentifier les risques majeurs associs chaque intervention type de maintenance. Une large campagne de communication a t lance par le site pour informer les entreprises extrieures des volutions amenes par la mise en place de la politique zro accident .

103

Partie III

Tout comme lensemble des rgles et procdures internes au site, les entreprises extrieures sont tenues contractuellement de respecter les dispositifs de la politique zro accident .

o Impact de la politique zro accident sur cette barrire

Nous lavons vu, le mode opratoire a volu avec la mise en place de la politique, il doit tre maintenant spcifique lintervention et comprendre une analyse des risques. Il doit tre prsent sur le lieu dintervention et est auditable tout moment. Si lintervention o lenvironnement de lintervention change, le mode opratoire doit tre modifi en consquence.

o Evolution sur le terrain de cette barrire

Les entreprises ont repris lensemble de leurs modes opratoires afin quils rpondent lexigence de spcificit et danalyse des risques. Ce document est prsent sur le lieu dintervention, laugmentation des audits y est pour beaucoup. Si lexistence et la spcificit des modes opratoires sont plbiscites par les intervenants, sa prsence obligatoire sur le lieu dintervention lest moins. Les intervenants utilisent le mode opratoire pour la prparation de lintervention mais pas (ou trs peu) sur le terrain. La prsence du mode opratoire sur le lieu dintervention ne se justifie que parce quil est exig lors dun audit. De nombreuses barrires du systme ont t impactes par la mise en place de la politique zro accident , sont elles pour autant rellement efficaces ? Les acteurs franchissent-ils ses barrires dans certaines occasions ? Y a-t-il une discussion sur les conditions qui ont amen ces drives ? Nous rpondrons ses questions dans la partie IV Exprimentations de cette thse.

104

Analyse du systme

III.4 CONCLUSION DE LA PARTIE III

III.4.1 Un site sous pression Le systme dans lequel lexternalisation des travaux de maintenance se situe est fortement contraint par les exigences conomiques et financires qui poussent vers une optimisation maximale de la production ; et par des obligations rglementaires fortes, le site prsentant des hauts risques. Concernant plus particulirement la scurit au poste de travail des intervenants extrieurs, les pressions sont galement nombreuses de la part des autorits de tutelles, et dans un contexte o le nombre de procs o sont impliqus les donneurs dordres augmente fortement. Ajout cela une forte pression du groupe industriel auquel appartient la raffinerie o le taux daccident du personnel travaillant sur les sites (quil soit interne ou externe) est un indicateur troitement suivi. La raffinerie navait pas le choix, il fallait agir pour baisser le taux daccident des prestataires extrieurs. III.4.2 Une politique classique dans lindustrie La politique de scurisation des travaux mise en place sur le site est une politique que lon retrouve classiquement dans lindustrie. Pour viter les accidents de travail, les entreprises misent sur une politique base sur une slection rigoureuse des prestataires et une prennisation des contrats, complte par une augmentation des rgles et procdures, et une exigence de grande conformit envers toutes les rgles de scurit. Cela apparat comme une politique de bon sens et qui a fait ses preuves. III.4.3 Une politique centre sur les accidents de travail et la prescription III.4.3.1 Une politique centre sur les accidents de travail Nous avons vu que cette rorganisation est centre sur la baisse des accidents de travail du personnel extrieur et quelle a rsolu ce problme par la fidlisation des prestataires et par un encadrement accru des interventions. Lindicateur suivi pour valuer lefficacit de cette politique est le TRIR : un indicateur de frquence daccident au poste de travail. Dans cette installation les diffrents aspects de la scurit sont pilots et grs par des services diffrents qui sont sgrgus : La scurit au poste de travail du personnel extrieur est pilote au sein de linstallation par le service maintenance avec laide du prventeur scurit du secteur. Le risque industriel est gr par le service Scurit et Hygine Industrielle. La stratgie globale dexternalisation est dfinie par la direction et pilote par le service Achats-Sous-traitance. Le Systme de Management de la Scurit SIES est coordonn par un service spcifique du dpartement QHSE.

Cette sgrgation correspond la sgrgation qui existe au niveau des autorits de tutelles avec la DRIRE pour la scurit industrielle, inspection du travail pour le droit du travail et la CRAM pour la prvention des risques professionnels. 105

Partie III

Dailleurs la CRAM a jou son rle de conseil dans llaboration de la politique zro accident . La rorganisation que nous avons tudie rpond principalement un des aspects de la scurit : la scurit au poste de travail du personnel extrieur. Si limpact sur la stratgie globale dexternalisation a t coordonn avec le service Achat Sous-traitance (fidlisation des entreprises), lvaluation de limpact de cette rorganisation sur la scurit industrielle du site napparat pas clairement. III.4.3.2 Une politique prescriptive qui touche principalement les acteurs des units fonctionnelles Les diffrentes contraintes externes, se traduisent en interne, par diffrents processus, la politique zro accident en est un exemple parlant. Cette politique a grandement accru et durci les procdures lies aux interventions de maintenance et a eu un impact direct sur les acteurs des units fonctionnelles avec la cration de 10 postes de prventeurs scurit travaux et de 10 postes de technicien dexploitation. Elle a galement modifi en profondeur les activits des acteurs et en premier lieu celles des entreprises extrieures. Les acteurs de la maintenance se trouvent confronts une double contrainte : lobligation de rsultat et dexcution de travaux dans les meilleurs dlais ; dans le respect de lensemble des rgles et procdures or celles-ci nous lavons vu augmentent les temps de prparation et dintervention. Le site et les entreprises contractantes ont anticip ces impacts et le site a accept de payer les cots complmentaires engendrs par la mise en place de cette stratgie de scurisation de lexcution des travaux. III.4.4 Une politique zro accident qui porte ses fruits sur le court terme La politique mise en place pour baisser le TRIR 79 a eu des rsultats spectaculaires les deux premires annes, puisquelle a permis de diviser par deux lindicateur TRIR des prestataires. Malheureusement les rsultats de cette politique ne sont pas durables, et au bout de deux ans lindicateur TRIR des entreprises extrieures est reparti la hausse.

79

TRIR : Total Recordable Incident Rate, nombre d'accidents avec ou sans arrt plus les postes amnags par million d'heures travailles.

106

Analyse du systme

En Janvier 2007, TRIR entreprises extrieures = 7.8 En Janvier 2008, TRIR entreprises extrieures = 10.7
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
ja nv f 05 v m r-05 ar s0 av 5 rm 05 ai ju 05 in -0 ju 5 il ao -05 t se -05 pt -0 oc 5 t-0 no 5 vd 05 cj a 05 nv f 06 v m r-06 ar s0 av 6 rm 06 ai ju 06 in -0 ju 6 il ao -06 t se -06 pt -0 oc 6 t-0 no 6 vd 06 cj a 06 nv f 07 vr m -07 ar s0 av 7 r-0 m 7 ai ju 07 in -0 ju 7 il ao -07 t se -07 pt -0 oc 7 t-0 no 7 vd 07 cj a 07 nv -0 8
Janvier 2005 TRIR = 18,6

Janvier 2008 TRIR = 10,7

Janvier 2007 TRIR = 7,3

Figure 29 : Remonte du TRIR des entreprises extrieures deux ans aprs la rorganisation

La baisse de cet indicateur na dur que deux ans, et une augmentation est maintenant enregistre (Cf. Figure 29). De plus, il est moins vident de voir comment la maintenance a intgr les conflits potentiels gnrs par les dlais induits pour une meilleure prparation et un accs plus contrl au terrain des entreprises extrieures. Ce problme ne se pose pas pour les interventions standards avec un dlai dintervention assez long, mais devient crucial en cas de situation lgrement dgrade dans un contexte de pression conomique et/ou de production pour remettre en tat les installations de production. Dans la partie suivante, nous allons nous intresser la vision quont les acteurs de la maintenance sur la scurit. Nous verrons si les barrires mises en place pour encadrer les travaux de maintenance externaliss sont efficaces et respectes. Nous verrons galement si les entreprises extrieures se retrouvent devant des dilemmes entre respect des rgles de scurit et obligation de rsultats. Nous examinerons quelles sont leurs ractions lorsquils se retrouvent dans des situations lgrement dgrades o le respect de lensemble des rgles et procdures est dlicat.

107

PARTIE IV EXPERIMENTATIONS

INTRODUCTION A LA PARTIE IV
Les informations proposes dans la partie prcdente dmontrent que la politique mise en place pour scuriser les travaux de maintenance est trs largement prescriptive et centre sur les accidents de travail des prestataires extrieurs. La littrature sur les organisations apprenantes et la rsilience pointe du doigt les limites de ce type de modle notamment sur les capacits dadaptations et dapprentissage des travailleurs. Nous allons tester si ces mmes limites sont prsentes dans le systme que nous tudions. Cette partie consacre aux exprimentations que nous avons menes sur le site a pour objectif dapprcier les impacts sur le terrain de la mise en place de la politique zro accident . La premire exprimentation prend la forme dun questionnaire de climat de scurit pour dceler les changements induits par la politique zro accident sur le terrain, et avoir des indications sur la perception du personnel interne et des prestataires de maintenance sur limportance de la scurit. Dans la deuxime exprimentation nous allons tester et caractriser les capacits dadaptation et dapprentissage du personnel des entreprises extrieures lorsquil est confront des imprvus et que lapplication des rgles et procdures devient dlicate. Cette exprimentation repose sur des simulations dinterventions de maintenance en situation normale et dgrade.

108

Exprimentations

IV.1 QUESTIONNAIRE DE CLIMAT DE SECURITE COMMUN

IV.1.1 Introduction Ce chapitre prsente une exprimentation conduite auprs du personnel interne de linstallation et auprs du personnel dentreprises extrieures de maintenance qui travaillent de faon continue et quasi exclusive dans linstallation tudie. Cette exprimentation prend la forme dun questionnaire de climat de scurit. Un questionnaire de climat de scurit permet davoir une photo instantane de la culture de scurit (Flin & al, 2000), davoir des indications sur le ressenti des personnes par rapport limportance de la scurit et des croyances et valeurs partages sur la scurit. Nous allons donc pouvoir apprcier les changements induits par la politique zro accident sur la perception qua le personnel interne et externe de la scurit dans le cadre de leur travail. Nous nous intresserons particulirement leur perception sur limportance de la scurit pour eux et leur management, leur environnement de travail et sur lapplicabilit des rgles et procdures de scurit. IV.1.2 Objectifs et Mthode IV.1.2.1 Objectifs Cette phase exprimentale a trois objectifs principaux : Caractriser la culture de scurit des acteurs internes et externes de la maintenance. Identifier les diffrences de culture de scurit entre le personnel interne et externe. Identifier les points forts et les points amliorer sur la prise en compte de la scurit lors des travaux de maintenance.

IV.1.2.2 Mthode Flin & al (2000) ont identifi six thmes communs 18 publications sur lvaluation de la culture de scurit quils ont examines : le management (78%), le systme de scurit (67%), les risques (67%), la pression dans le travail (33%), les comptences (33%) et les procdures et rgles. Le questionnaire choisi est largement inspir du questionnaire propos par luniversit de Loughborough pour le compte de HSE UK dans le cadre du projet Assesment of safety culture in offshore environment (Evaluation de la culture de scurit en environnement offshore) (Cox & Cheyne, 2000) (HSE, 1999). Nous avons choisi ce type de questionnaire car il a t dvelopp spcifiquement pour les entreprises ptrolires. Il inclut la majorit des dimensions cites par Flin & al (2000), et a t largement valid. Cette exprimentation est une premire car notre connaissance, cest la premire fois quun questionnaire de climat de scurit est propos des personnes dentreprises diffrentes et qui ont en commun un domaine dactivit : la maintenance courante dun site industriel dans notre cas.

109

Partie IV

Le questionnaire couvre quatre aspects diffrents de la culture de scurit : le contexte organisationnel ; lenvironnement social ; lapprciation individuelle de la scurit ; lenvironnement de travail.

Le questionnaire se compose de 42 questions relatives la culture de scurit et 3 questions relatives lentreprise et au poste du rpondant. Il est ensuite subdivis en neuf dimensions : management, priorit de la scurit, communication, rgles de scurit, encouragements, implication, priorits personnelles et besoin de scurit, apprciation personnelle du risque et environnement de travail.
Tableau 7 : Les dimensions de la culture de scurit prises en compte par le questionnaire

Aspect

Dimension
Management Priorit de la scurit

Description
Perception sur limplication et la ractivit du management sur les questions de sant scurit Importance des questions de sant scurit dans lorganisation Nature et efficacit de la communication sur la sant scurit dans lorganisation Perception sur lefficacit et la pertinence des rgles et procdures Nature de lenvironnement social et du climat dencouragement travailler en scurit Implication personnelle et collective sur les questions de sant scurit Perception sur sa propre sant et scurit au travail, et le besoin de travailler dans des conditions sres

Contexte organisationnel
Communication

Rgles de scurit

Encouragements

Environnement social
Implication Priorits personnelles et besoin en scurit Apprciation personnelle du risque

Apprciation individuelle

Perception des individus sur les risques lis leur travail Perception sur lenvironnement de travail pour travailler en scurit

Environnement Environnement de travail de travail

110

Exprimentations

Tableau 8 : Questionnaire de climat de scurit propos inspir de (Cox & Cheyne, 1999)

Questionnaire de climat de scurit

Nous vous proposons de complter ce questionnaire afin de connatre votre ressenti par rapport aux principes et pratiques de scurit dans votre entreprise. Il est important que vos rponses soient sincres. Tous les questionnaires complts seront traits de manire strictement confidentielle et anonyme. Ce questionnaire peut tre complt en une quinzaine de minutes. Merci de votre coopration. Rpondez aux questions suivantes en cochant la case correspondante, ne cochez quune seule case par question

Tout fait Plutt daccord daccord

Plutt Pas du tout Non pas daccord concern daccord

Management 1 2 3 4 5 6 7 Sur mon lieu de travail, mes suprieurs agissent rapidement pour corriger les problmes de scurit Mes suprieurs prennent des dcisions quand un problme de scurit est soulev Sur mon lieu de travail, mes suprieurs ferment les yeux sur les questions de scurit Des actions correctives sont toujours prises quand mes suprieurs entendent parler de pratiques non sres Sur mon lieu de travail, mes suprieurs montrent un intrt pour ma scurit Mes suprieurs nagissent quaprs quun accident soit arriv Mes suprieurs ragissent si les procdures de scurit ne sont pas respectes Priorit de la scurit 1 2 3 4 Le management considre que la scurit des employs a une grande importance Je pense que les questions de scurit nont pas une priorit assez importante Les procdures de scurit sont soigneusement suivies Le management considre que la scurit est aussi importante que la production Communication 1 2 3 4 Il y a une bonne communication propos des questions de scurit qui maffectent Ma ligne hirarchique attire mon attention sur les informations concernant la scurit Ma ligne hirarchique ne minforme pas toujours des questions actuelles Je ne reois pas dencouragements pour avoir travaill en scurit Rgles de scurit 1 2 3 Certaines procdures et rgles de scurit nont pas besoin dtre suivies pour que le travail soit fait en scurit Certaines rgles de sant scurit ne sont pas vraiment utilisables Des fois il est ncessaire de se soustraire aux demandes de scurit pour des enjeux de production

111

Partie IV
Plutt Pas du tout Non pas daccord concern daccord

Tout fait Plutt daccord daccord

Encouragements 1 2 3 4 5 6 Je suis fortement encourag pour remonter les conditions de manque de scurit Ici, je peux influencer les performances de sant scurit Quand, ici, des personnes ignorent les procdures de scurit, a ne me concerne pas Les salaris ne sont pas encourags faire remonter les problmes de scurit Pour persuader les personnes qui nagissent pas en scurit que leur attitude est inapproprie, on ne les blme pas Les collgues de travail se donnent souvent des conseils pour travailler en scurit Implication 1 2 3 Je me sens impliqu pour informer mon management des questions importantes pour la scurit Je suis impliqu dans les questions de scurit dans mon travail Je ne suis jamais impliqu dans les runions de scurit Priorits personnelles et besoin en scurit 1 2 3 4 5 Il est important quil y ait une pression continue sur la scurit Je comprends les rgles de scurit pour mon travail La scurit est ma 1
re

priorit lorsque jeffectue mon travail

Un lieu de travail sr a beaucoup dimportance pour moi Personnellement je pense que les questions de scurit ne sont pas laspect le plus important dans mon travail Apprciation personnelle du risque

1 2 3 4

Je suis sr que ce nest quune question de temps avant que je ne sois impliqu dans un accident Sur mon lieu de travail, les chances pour que je sois impliqu dans un accident sont importantes Avoir un accident sur mon lieu de travail ne minquite pas beaucoup Je connais clairement mes responsabilits concernant la sant scurit Environnement de travail

Les objectifs de production sont souvent en conflit avec les mesures de scurit Des fois, on ne me laisse pas assez de temps pour faire le travail en scurit Des fois les conditions ici mempchent de travailler en scurit Il y a toujours assez de personnes disponibles pour que le travail se fasse en scurit Je ne peux pas toujours avoir les quipements dont jai besoin pour travailler en scurit Cest un lieu de travail plus sr que les autres entreprises o jai travaill Votre entreprise . Votre mtier . Votre fonction .

2 3 4 5 6

112

Exprimentations

IV.1.3 Protocole exprimental IV.1.3.1 Personnes sollicites a) Personnel interne linstallation Nous avons sollicit 4 secteurs de linstallation. Dans chaque secteur, nous avons demand que dix personnes, en contact avec les entreprises extrieures de la maintenance, remplissent le questionnaire. Les personnes sollicites sont : les techniciens maintenance ; les prventeurs scurit ; les chefs de quart et leur adjoint ; les techniciens exploitation ; le responsable maintenance du secteur et le responsable exploitation.

b) Personnel externe de la maintenance Nous avons sollicit dix entreprises extrieures qui excutent de manire quasi continue des travaux de maintenance dans linstallation. Nous avons contact : 1 entreprise de mcanique ; 2 entreprises dentretien gnral ; 2 entreprises dlectricit-automatismes ; 2 entreprises disolation-chafaudage ; 3 entreprises de nettoyage-pompage.

IV.1.3.2 Deux vagues denqute Une 1re vague denqute a eu lieu entre fvrier et avril 2007, laquelle 40 personnes internes linstallation ont t sollicites et dix personnes de chaque entreprise extrieure. La 2me vague denqute a eu lieu en fvrier 2008, o seules les entreprises extrieures, qui selon lanalyse hirarchique, taient les plus reprsentatives de lventail des pratiques de maintenance, ont t sollicites nouveau. Lobjectif tait daugmenter le nombre de questionnaires reus, afin de rendre plus robustes les rsultats obtenus. Nous avons demand une entreprise de mcanique, une entreprise dlectricitautomatismes et deux entreprises de nettoyage-pompage ; de remplir dix nouveaux questionnaires. IV.1.3.3 Prsentation du questionnaire Une prsentation du questionnaire a t faite chaque secteur et entreprise extrieure sollicits. En interne, elle a t faite au directeur de linstallation, au responsable du service scurit ainsi quaux responsables exploitation et maintenance des secteurs sollicits. De mme, une prsentation du questionnaire a t faite au responsable contrat de chaque entreprise extrieure sollicite. Il est bien expliqu que lintrt de ce type de mthode est que les participants y rpondent de manire sincre, que la participation doit tre base sur le volontariat et que lanonymat doit tre garanti. Le questionnaire peut tre complt en une quinzaine de minutes. 113

Partie IV

IV.1.4 Codage des rponses et Analyse des donnes IV.1.4.1 Notation des questionnaires Nous avons utilis une chelle de Likert gradue sur 5 possibilits : tout fait daccord, plutt daccord, plutt pas daccord, pas du tout daccord et non concern. Le codage des rponses est fait selon la mthode propose dans le guide Safety climate measurement (Loughborough, 1999). Pour chacune des questions : un score de 5 est donn la rponse tout fait daccord un score de 4 la rponse plutt daccord un score de 3 la rponse non concern un score de 2 la rponse plutt pas daccord un score de 1 la rponse pas du tout daccord .

Certaines questions sont formules de manire ngative, par exemple la 3me question de la dimension management Sur mon lieu de travail, mes suprieurs ferment les yeux sur les questions de scurit (Cf. Tableau 8). Dans ce cas, il faut inverser le score lors du codage des rponses. Ainsi un score de 1 sera donn la rponse tout fait daccord et un score de 5 sera donn la rponse pas du tout daccord . Chaque dimension na pas le mme nombre de question. Afin de pouvoir faire une comparaison des scores obtenus, un calcul de la moyenne des scores pour les questions de chaque dimension est fait. Cette moyenne est ensuite ramene sur une chelle de dix. Par exemple pour la dimension management, pour chaque questionnaire, nous faisons la somme des scores obtenus pour cette dimension.

quation 1 : Somme des scores pour chaque dimension nbQuestion management management i =1

Score Question (i )

La moyenne pour chaque dimension ramene une chelle sur 10 est obtenue ainsi :
quation 2 : Calcul de la moyenne de chaque dimension ramene une chelle sur 10

Mmanagement = Smanagement nbQuestion

management

5 / 10

Pour obtenir la note globale dun questionnaire, il faut faire la moyenne des dimensions. Pour obtenir les rsultats dun groupe de personnes, il faut calculer la moyenne des scores pour chacune des dimensions. Nous obtenons la note globale dun groupe en calculant la moyenne de la note globale obtenue pour chacun des questionnaires du groupe. IV.1.4.2 Mode dinterprtation des donnes Lorsque la moyenne des scores pour une dimension est : suprieure 8 nous pouvons considrer que cette dimension est bien matrise par les personnes qui ont rpondu et que cette dimension est une force ; entre 6 et 8, cette dimension est maitrise, mais des efforts sont encore raliser ; infrieur 6, cette dimension nest pas matrise et reprsente une faiblesse dans la prise en compte de la scurit.

114

Exprimentations

IV.1.4.3 Analyse des rponses a) Taux de rponse Le questionnaire a t distribu 160 personnes : 40 personnes de linstallation qui travaillent en contact direct avec les intervenants extrieurs de la maintenance et 120 personnes dentreprises extrieures de la maintenance. Nous avons reus 128 questionnaires correctement remplis soit un taux de rponse de 80%. Un questionnaire est considr comme correctement rempli, lorsquune rponse est donne aux 42 questions poses relatives aux neuf dimensions de la culture de scurit et que lanonymat et le volontariat des personnes ont t respects. Si les informations personnelles ne sont pas entirement remplies, nous acceptons quand mme les questionnaires. Nous avons reu 37 questionnaires du personnel interne et 91 dentreprises extrieures ce qui reprsentent 8 entreprises. Au dpart dix entreprises ont t sollicites. Une entreprise de nettoyage-pompage na pas souhait participer cette tude. Une entreprise disolation-chafaudage na pas respect lanonymat et le volontariat des personnes 80, les questionnaires de cette entreprise ont donc t invalids. Les donnes personnelles, demandes en fin de questionnaire, ne sont pas prsentes dans toutes les rponses. Lanalyse de ces donnes, qui aurait pu nous donner des informations sur la typologie des personnes qui ont particip, na pu tre ralise. Seul le mtier et lentreprise ont t systmatiquement remplis. b) Homognit des rsultats Lorsquon labore un questionnaire, on sefforce de trouver de nombreuses questions qui permettent dapprhender un mme sujet, dans notre cas la culture de scurit. Disposer de plusieurs questions pour valuer un mme concept permet souvent de limiter lerreur de mesure et dvaluer ce concept de faon plus prcise. Toutefois, dun point de vue mthodologique, on ne peut pas combiner les scores de questions diffrentes, si lon ne dispose pas darguments suggrant que ces questions mesurent effectivement la mme chose. Or si deux questions mesurent la mme chose, les rponses devraient tre corrles lune lautre. Cette caractristique est dsigne par le terme dhomognit ou de consistance interne. Le facteur alpha de Cronbach permet dvaluer cette homognit pour un questionnaire, cest--dire valuer le degr auquel lensemble des questions quil inclut mesurent bien la mme chose. Le facteur alpha de Cronbach varie entre 0 et 1. Dans la pratique, on considre que lhomognit du questionnaire est satisfaisante, lorsque la valeur du coefficient est au moins gale 0.80. Le coefficient se calcule en appliquant lune des formules suivantes
Equation 3 : Calcul du facteur de Cronbach

j i s 2i = 1 2 j 1 s T

OU
j s2T

s2 i
rm

: nombre total de questions 1+ ( j 1) rm ) : variance du questionnaire : variance de litem gnrique i : corrlation moyenne entre tous les couples ditems

j rm

80

Les questionnaires reus portaient le nom des personnes et le tampon de lentreprise.

115

Partie IV

Le facteur alpha de Cronbach de notre questionnaire est de 0.889, ce qui montre que lensemble des questions mesurent bien la mme chose, la culture de scurit. IV.1.5 Rsultats IV.1.5.1 Typologie des personnes qui ont rpondu au questionnaire Seuls les noms de lentreprise et le mtier ont t remplis systmatiquement par les rpondants concernant les informations personnelles demandes (Cf. Tableau 8). Pour des raisons danonymat, nous tairons le nom des entreprises extrieures. Selon la charte de dontologie prsente aux entreprises, seul leur mtier de rfrence peut tre divulgu.

Mcanique 9,0 10%

Entretien gnral 15 16%

NettoyagePompage 28 31% IsolationEchafaudage 10 11%

ElectricitAutomatisme 29 32%

Figure 30 : Mtier du personnel des entreprises extrieures qui a rpondu au questionnaire

Le personnel du mtier mcanique na rpondu qu la 2me vague denqute. Les mtiers du nettoyage-pompage, mcanique et lectricit-automatismes sont les seuls avoir t sollicits pour la 2me vague de lenqute.

Nant 4 11%

Scurit 4 11% Maintenance 10 27%

Exploitation 19 51%

Figure 31 : Mtier du personnel interne qui a rpondu au questionnaire

Les prventeurs scurit des quatre secteurs sollicits ont rpondu au questionnaire. Le mtier exploitation reprsente 19/37 soit plus de 50% des rpondants du personnel interne, car ceux sont les plus nombreux. 4/37 soit 11% du personnel interne na pas donn dinformation sur son mtier.

116

Exprimentations

IV.1.5.2 Rsultats globaux Le score global du personnel interne est de 8.0/10. Le score global du personnel dentreprises extrieures de la maintenance est de 7.8/10. (X = 0.89, p=0.64, ddl =2) En se rfrant au mode dinterprtation des rsultats, nous pouvons dire que dun point de vue gnral, la culture de scurit est bonne, avec des scores globaux aux alentours de 8/10. Les personnes ressentent que la scurit est un facteur important de leur travail et des valeurs sur la scurit sont partages. De plus, les rsultats du personnel interne et des entreprises extrieures sont dun point de vue gnral proche, ce qui montre que lon a une culture de scurit du mme ordre.

IV.1.5.3 Rsultats selon les neuf dimensions de la culture de scurit Nous avons analys les rsultats selon les neuf dimensions de la culture de scurit prsentent dans le questionnaire.

Management

10,0
Environnement de travail Priorit scurit

8,0

6,0
Apprciation personnelle Communication

4,0

Besoin en scurit

Rgles scurit

Entreprises Extrieures Personnel interne

Implication

Encouragement

Figure 32 : Rsultats selon les 9 dimensions du questionnaire

a) Remarques gnrales Au-del dune moyenne relativement comparable, des diffrences significatives sont tout de mme noter : lenvironnement de travail est considr par les entreprises extrieures comme plus hostile pour travailler en scurit (score 6.3/10). la priorit de la scurit reste suprieure chez le donneur dordres (score personnel interne 8.1/10 externe 7.6/10).

117

Partie IV

b) Les dimensions matrises Les dimensions matrises sont celles pour lesquelles les notes sont suprieures 8/10 et peuvent donc tre considres comme des points forts en termes de culture de scurit. Les personnes interroges semblent avoir une bonne vision sur leur sant, leur propre prise en compte de la scurit dans leur travail et leurs besoins en scurit. Ces personnes portent une attention particulire, se sentent impliques et sengagent sur la scurit. Enfin, les personnes interroges ont le sentiment que le management sengage et manifeste son implication sur les questions de sant scurit. c) Les dimensions surveiller Certaines dimensions sont surveiller (score infrieur 8/10) et les personnes interroges ont une mauvaise perception sur ces questions. Les personnes interroges, en particulier le personnel des entreprises extrieures, ont une mauvaise perception sur leur environnement de travail. Elles trouvent que celui-ci nest pas favorable un travail en scurit. Rappelons que le travail est effectu dans une installation ptrochimique en cours de modernisation. Dans une moindre mesure, la communication sur les questions de scurit est galement surveiller. Les personnes interroges trouvent que la nature et lefficacit de la communication sur les questions de sant scurit dans ce systme sont amliorer. Concernant les rgles et procdures des efforts sont, selon le personnel interne et externe, raliser sur lefficacit et la pertinence de celles-ci. Enfin, lenvironnement social pourrait plus encourager le personnel interne et externe travailler en scurit.

118

Exprimentations

IV.1.5.4 Zoom sur les dimensions surveiller Afin de faire une analyse plus fine de ces rsultats, nous proposons de nous focaliser sur les dimensions surveiller, cest--dire lenvironnement de travail, lencouragement, la communication et les rgles et procdures (Cf. Figure 34).

Pas d'encouragement travailler en scurit

8

Pas assez de temps pour travailler en scurit

4

Certaines rgles n'ont pas besoin d'tre suivies

Conflits possible entre scurit et production

Certaines rgles ne sont pas utilisables

Entreprises Extrieures Personnel interne

Pas de blme si une personne un comportement inappropri vis--vis de la scurit

Figure 33 : Zoom sur les dimensions surveiller

a) La dimension Environnement de travail Le zoom sur la dimension environnement de travail, confirme tout dabord que cet environnement, semble plus difficile pour le personnel dentreprises extrieures que pour le personnel interne. Les rponses aux questions 1 et 2 de cette dimension sont les plus parlantes Les objectifs de production sont souvent en conflit avec les mesures de scurit (X=14.5, p=0.0001, ddl=1) et Des fois, on ne me laisse pas assez de temps pour faire le travail en scurit (X=5.6, p=0.018 ddl=1.) Les personnes interroges et en particulier le personnel externe, trouvent donc que les objectifs de production cest--dire les demandes dintervention ne sont pas toujours en adquation avec toutes les mesures de scurit (score personnel interne 6.6/10 externe 4.7/10). Les contraintes de temps tant selon eux la principale cause de ce conflit (score personnel interne 7.0/10 externe 5.6/10). b) Les dimensions Communication et Encouragement Le zoom sur les questions relatives la communication montre que cest particulirement la 4me question de la communication qui pose problme : Je ne reois pas dencouragements pour avoir travaill en scurit . Cette question peut tre relie la question 5 de la dimension encouragement Pour persuader les personnes qui nagissent pas en scurit, que leur attitude est inapproprie, on ne les blme pas Ainsi, pour le personnel interne et externe, lorganisation ne les encourage pas assez travailler en scurit (score personnel interne 5.9/10 externe 5.9/10) (X= 0.065, p=0.8, ddl=1), et lorsquils commettent une erreur ou ont un comportement inappropri vis--vis de 119

Partie IV

la scurit, on les blme ou on les punit (score personnel interne 4.1/10 externe 4.2/10) (X=0.15, p=0.7, ddl=1). c) La dimension Rgles et procdures Dans une moindre mesure, le zoom sur la dimension rgles et procdures montre que celles-ci sont des fois considres comme non ncessaires ou quelles sont inutilisables. La question Rgles1 Certaines procdures et rgles de scurit nont pas besoin dtre suivies pour que le travail soit fait en scurit , illustre ce propos. Ainsi pour le personnel interne en particulier, certaines rgles ne sont pas pertinentes et le fait de ne pas les appliquer ne met pas en cause la scurit (score personnel interne 7.0/10). Dans le mme registre les rponses la question Rgle2 Certaines rgles de sant scurit ne sont pas vraiment utilisables montrent que certaines rgles ne sont pas en adquation avec les conditions dintervention et sont de ce fait inutilisables (score personnel interne 7.1/10 externe 6.8/10).

IV.1.5.5 Rsultats des entreprises extrieures selon leur mtier Analysons maintenant, les rsultats de ce questionnaire selon le mtier du personnel des entreprises extrieures.

10,0

8,0

6,0

4,0
Management Priorit scurit Communication Rgles scurit Encouragement Implication Besoin en scurit Apprciation personnelle Environnement de travail

Entretien gnral Electricit-Automatisme Isolation-Echafaudage Nettoyage-Pompage Mcanique

Figure 34 : Rsultats des entreprises extrieures selon leur mtier

Le mtier mcanique semble tre en recul sur quasiment toutes les dimensions : score management 6.9/10, communication 6.7/10 et rgles de scurit 5.8/10. Lenvironnement de travail semble le plus hostile pour travailler en scurit pour la mcanique 5.7/10 et le nettoyage pompage 5.7/10.

120

Exprimentations

IV.1.6 Discussion sur le questionnaire de climat de scurit a) Un questionnaire commun personnel interne et personnel dentreprises extrieures, une premire Nous lavons dit, cest la premire fois quun mme questionnaire est propos diffrentes entreprises qui ont en commun une activit : la maintenance courante, et que sont combins les rsultats du personnel interne linstallation et ceux du personnel des entreprises extrieures. Lintrt dune telle dmarche est davoir une vision complte de la culture de scurit de tous les acteurs qui interviennent dans les travaux de maintenance. Nous avons pris en compte non seulement les acteurs de la maintenance 81, mais galement tous les acteurs qui gravitent autour de cette activit ; que ce soit le personnel qui exploite les quipements maintenir ou les correspondants scurit qui vont conseiller et surveiller les interventions de maintenance. b) Une mme culture globale de scurit Lanalyse des rponses au questionnaire de climat de scurit montre que la scurit est un facteur important dans le travail du personnel interne et externe. La culture de scurit du personnel interne et externe est globalement similaire. Rappelons que le personnel des entreprises extrieures sollicites, travaille de manire quasi continue pour linstallation, dans le cadre dinterventions de maintenance courante. De plus, ces entreprises sont en contrat avec la raffinerie depuis plusieurs annes et le sont restes entre 2004 82 et 2008. Ce sont donc des personnes qui sont habitues travailler dans linstallation et sont rompues aux rgles et mode de fonctionnement de celle-ci. Ceci explique donc la similarit entre les deux cultures. c) Un management impliqu dans les questions de sant scurit De lavis global des personnes interroges 83, le management sengage sur les questions de scurit et celle-ci est une priorit. Limplication du management est une condition sine qua none du dveloppement dune culture de scurit, il faut le rappeler et saluer cet engagement. d) Une besoin important en scurit et une implication personnelle sur ces questions Lindustrie ptrolire est une industrie risques et les personnes qui y travaillent quils soient interne ou externe en ont conscience. Une expression souvent utilise dans cette installation est : ici on ne travaille pas dans une chocolaterie . Sans polmiquer sur les risques dune chocolaterie, lobjectif est de montrer que les personnes ont conscience que leurs actions ont un impact sur la scurit. Ces personnes ont un besoin de scurit par ce quelles savent quelles travaillent dans un environnement risques. e) Un environnement de travail hostile pour travailler en scurit ? La dimension environnement de travail est celle qui obtient les scores les plus faibles et rvlent des conflits potentiels entre impratifs de production et de scurit. La cause principale de cette inadquation est selon les personnes interroges, et en particulier le personnel extrieur, la contrainte de temps.

81 82

Quils soient internes ou externes. Date de dbut de ltude. 83 part le personnel de la mcanique, Cf. Les rsultats inattendus de lentreprise mcanique et limites dun questionnaire de perception.

121

Partie IV

On peut mettre en relation ce rsultat avec le nombre important de travaux en urgence effectuer. Mme si des efforts ont t demands aux services exploitation pour diminuer le nombre dinterventions faire en urgence 84, ils ne semblent pas encore avoir ports leurs fruits. Le personnel extrieur attend de plus importantes amliorations sur ce point l. Lhypothse dune mauvaise 85 gestion par les entreprises extrieures de cette contrainte de temps ne peut pas tre propose ; car le sentiment sur le conflit entre contrainte de temps et scurit est gnralis. Il est galement noter que cest le personnel extrieur de la maintenance qui ralise les interventions. Cest donc eux qui font face au conflit possible entre contrainte de temps et scurit et explique leurs rponses sur cette dimension. Nous reviendrons sur les conflits potentiels entre impratifs de production et scurit lors de la deuxime exprimentation. f) Peu dencouragements, trop de blme ? Un sentiment galement gnralis est que le management interne et externe est peu prompt encourager les actions et les comportements qui vont dans le sens de la scurit. Certains expliquent cette impression comme une caractristique culturelle des Franais qui trouvent toujours redire sur tout et qui diront toujours peut mieux faire ; oubliant ainsi de dire que cest bien . Les comportements et attitudes non appropris au regard de la scurit sont, selon les personnes interroges, blms. Cette critique est relier la politique zro accident mise en place dans linstallation, et la multiplication des audits non anonymes et la surveillance accrue de lapplication des rgles et procdures. Nous lavons vu, si un intervenant extrieur ne suit pas les rgles de scurit, il peut perdre son habilitation travailler sur le site pendant plusieurs jours voire plusieurs mois. g) Des rgles parfois peu pertinentes ou inutilisables Certaines rgles, nous lavons vu, semblent peu pertinentes ou non utilisables dans les conditions dinterventions. Ceci peut tre mis en relation avec le fait, que les rgles et procdures des travaux de maintenance sont crites pour un cas nominal. Les intervenants sont censs respecter la lettre les procdures. Si les conditions de lintervention ne correspondent pas exactement aux rgles et procdures, les intervenants doivent arrter lintervention. Pourtant dans les conditions relles dinterventions, les intervenants sont parfois confronts des situations qui ne sont pas conformes avec lensemble des rgles et procdures. Faut-il pour autant toujours arrter lintervention, ou faut-il sadapter cette situation sans pour autant remettre en cause toutes les rgles et procdures de scurit ? Nous verrons leurs dcisions et ractions dans la deuxime exprimentation.

84 85

Cest--dire immdiatement ou sous 24 heures. Ou en tout cas amliorable.

122

Exprimentations

IV.1.7 Les limites potentielles du questionnaire a) Les rsultats inattendus de lentreprise de mcanique et limites dun questionnaire de perception Les rsultats du personnel de lentreprise de mcanique taient totalement inattendus. Ce personnel est trs largement reconnu pour son professionnalisme, son savoir-faire et sa culture de scurit. Leur culture de scurit est, selon les propos du personnel et du management interne, meilleure que celle prsente au sein de linstallation. Le personnel qui travaille dans cette entreprise extrieure connat trs bien linstallation et les interventions faire puisque lentreprise est en contrat depuis plus de 30 ans. Aux dires de tous, cette entreprise reprsente ce qui se fait de mieux, en termes de qualit de travail et de culture de scurit. Et pourtant, les rsultats obtenus sont nettement en retrait par rapport aux rsultats des autres entreprises. Comment expliquer ces rsultats ? Nous pouvons poser plusieurs hypothses : Lentreprise bien que trs professionnelle et faisant du travail de bonne qualit na pas de culture de scurit dveloppe. Le personnel qui a rpondu au questionnaire nest pas reprsentatif de lesprit et de la culture de scurit de cette entreprise. Un vnement rcent, a t mal gr, les impratifs de scurit non respects, et le personnel avait envie denvoyer un message fort son management. Les limites du questionnaire ont t atteintes. le personnel ne peroit pas ou ne peroit plus les efforts et rsultats de lentreprise ; et trouve que ce nest pas assez.

Les rsultats scurit de cette entreprise et la perception gnrale envers cette entreprise infirme la 1re hypothse. Les deux hypothses suivantes ont galement t invalides, selon le management de cette entreprise les personnes qui ont rpondus sont reprsentatives de cette entreprise et aucun vnement majeur nest survenu rcemment. Une analyse approfondie des rponses de cette entreprise montre que, la diffrence la plus flagrante par rapport aux autres entreprises, est le score li la dimension management. La perception qu le personnel est que le management nagit pas assez rapidement pour rgler les problmes de scurit et quil nagit quaprs un accident ; Questions 1 et 6 de la dimension management (Cf. Tableau 8). Ils envoient ainsi des messages forts leur management sur leur besoin que plus de choses soient faites sur les questions de scurit. Ils relvent galement que certaines rgles et procdures ne sont pas pertinentes et nont pas besoin dtre suivies pour faire le travail en scurit. Par contre, ils sont en moyenne moins nombreux que les autres rpondants, trouver quune politique de blme est utilise pour expliquer quun comportement nest pas appropri au regard de la scurit. Nous pensons donc que la 4me hypothse est la plus plausible et que le questionnaire trouve ses limites, lorsque lescalade la scurit est amorce.

123

Partie IV

Le questionnaire refltant la perception des gens et non les rsultats ou efforts tangibles qui sont raliss sur la scurit, ce type de mthode atteint ici ses limites. On peut se poser la question sur les liens entre perception du risque et sensibilisation aux risques. Est-ce que les personnes qui sont les plus sensibilises aux risques et son pendant la scurit, ne sont elles pas aussi les personnes qui ont la perception la plus leve des risques ? Ces personnes ne vont-elles pas considrer que les risques rsiduels sont inacceptables ? Ne vont-elles pas du coup tre les plus exigeantes sur les questions de scurit et trouver que les efforts et investissements ne sont jamais suffisants et quil faut toujours en faire plus ? Dailleurs les entreprises les plus sres sont celles qui investissent le plus dans la scurit ; la scurit appelant la scurit. b) Une image un instant donn de la culture de scurit qui peut changer Le questionnaire permet de mesurer ltat de la culture de scurit dun systme un instant donn. Ce climat de scurit est susceptible de changer selon les caractristiques de lenvironnement, les rsultats ne sont donc pas figs. Si le contexte conomique, social ou organisationnel est stable les changements sont faibles. Nous navons pas not de diffrences remarquables entre les rsultats de la 1re vague denqute ralis en 2007 et celle de 2008. c) Une mthode qui ne peut tre utilise linfini Les personnes interroges peuvent shabituer ce type de mthode et un apprentissage peut tre fait. Il est assez facile de comprendre comment avoir un bon ou mauvais score. La culture de scurit peut ainsi tre sur ou sous-value. Il faut donc que les personnes interroges rpondent de manire sincre et quaucune pression ne soit faite pour rpondre dans tel ou tel sens.

124

Exprimentations

IV.2 REACTIONS DES ACTEURS EXTERIEURS DE LA MAINTENANCE FACE A UNE SITUATION DEGRADEE CAPACITES DADAPTATION ET DAPPRENTISSAGE
IV.2.1 Introduction Ce chapitre prsente une exprimentation conduite auprs du personnel dentreprises extrieures de maintenance qui travaille de faon continue et quasi exclusive dans linstallation tudie. Cette exprimentation porte sur les facteurs de prise de dcision et les ractions de ces acteurs lorsquils sont placs dans des situations simules de conflit entre scurit et demande dintervention du donneur dordres 86. Nous allons voir si les barrires de scurit de la politique zro accident (Cf. Partie III Analyse du systme) permettent de circonscrire les activits de maintenance courante dans lespace de fonctionnement prescrit. IV.2.2 Objectifs, Hypothses et Mthode IV.2.2.1 Objectifs Cette phase exprimentale a quatre objectifs principaux : Identifier les facteurs de prises de dcisions des acteurs extrieurs de la maintenance en situation normale et dgrade. Evaluer limpact de la pression exerce par le donneur dordres sur les dcisions des acteurs extrieurs de la maintenance. Caractriser les capacits dadaptation des acteurs une situation dgrade. Caractriser les modes dapprentissage et le retour dexprience qui sont raliss aprs la confrontation avec une situation dintervention dgrade.

IV.2.2.2 Hypothses Nous avons vu que le systme de sous-traitance mis en place est bas sur le respect strict des rgles et procdures : Si le systme reste dans lespace de fonctionnement prescrit, considr comme sr par dfinition, on sattend ce que les dcisions des intervenants aillent dans le sens dun respect minutieux des rgles (Cf. Partie III Analyse du systme). Ce respect peut se traduire par un refus dintervention dans des situations dites dgrades, cest--dire non strictement conformes au mode opratoire, lAutorisation de Travail et toutes les rgles et procdures relatives ce type dintervention. La reprise du travail ntant effective que si la situation est en conformit avec lensemble des rgles et procdures. Si le systme est rsilient et adaptatif, on sattend ce que les dcisions des intervenants soient adaptes la situation dgrade.

Donneur dordres: dans toute cette exprimentation le donneur dordres pourra tre indiffremment un technicien de maintenance ou un chef de quart exploitation.

86

125

Partie IV

IV.2.2.3 Mthode Afin de tester ces hypothses nous avons dvelopp un simulateur de scnarios bas sur un protocole dinformation la demande ou simulation statique. Il sagit de reconstituer des scnarios vrais ou plausibles qui sont drouls tape par tape. A chaque tape le sujet doit donner sa comprhension de la situation. Selon les consignes il peut demander de linformation complmentaire (information la demande qui lui sera donne si elle est disponible), ou dire ce quil ferait, ou prdire lvolution de la situation (Amalberti, 2001a). Ce type de mthode volue comme un simulateur dactivit, mais avec un cot considrablement plus faible. Andr Bisseret (1995) ainsi que Sprandio (1993) ont utilis cette mthode dans leurs tudes sur les activits de gestion de conflits des contrleurs de la navigation arienne. Noizet & Amalberti (2000) y ont galement fait appel pour tudier les activits routinires des agents de terrain en centrale nuclaire. Plus rcemment, Morel, Amalberti et Chauvin (2008) lont utilis pour la simulation de campagne de pche avec des patrons pcheurs. Nous avons opt pour cette mthode car elle permet de proposer des acteurs de diffrentes entreprises extrieures et de diffrents mtiers de raliser une intervention dans des conditions ralistes, tout en gardant le contrle sur diffrents facteurs tels que la mto, la disponibilit des outils ou du matriel de scurit, les dlais de ralisation, etc. De plus, cette mthode nous permet de crer des scnarios appropris aux diffrents mtiers de la maintenance que nous tudions, cest--dire : mcanique, lectricit-automatismes, nettoyage-pompage et entretien gnral.

126

Exprimentations

IV.2.3 Le simulateur IV.2.3.1 Dveloppement du simulateur Le simulateur dvelopper devait permettre aux acteurs extrieurs de la maintenance de se retrouver dans la situation la plus raliste possible au regard de leurs activits au sein de linstallation. Linterface graphique dveloppe sur Excel est trs conviviale et simple, de manire tre accessible toutes les personnes sollicites quelle que soit leur matrise de loutil informatique. Elle permet denregistrer tous les facteurs consults, toutes les informations donnes au sujet ainsi que lordre dans lequel cela a t fait. a) Quelques dfinitions Une intervention est lopration qui doit tre ralise. Par exemple : changer un transmetteur lectronique. Un facteur de prise de dcision est le type dinformation qui est important pour un acteur de la maintenance lors de lexcution de ces activits. Par exemple : lAutorisation de Travail ou la mto, etc. (Cf. Tableau 9). Une information permet davoir des prcisions sur les conditions spcifiques de lintervention. Elle est une configuration dun facteur de prise de dcision. Par exemple pour le facteur de prise de dcision Mto, linformation peut tre Temps clair (Cf. Tableau 11). Un scnario est la combinaison des informations, cest--dire des conditions spcifiques de lintervention. Par exemple : raliser une intervention dans un dlai de 24h, avec une quipe complte, des conditions mto temps clair, etc.

b) Donnes utilises Les interventions et scnarios proposs dans la simulation ont t dfinis partir de plusieurs types de donnes :

o Les donnes recueillies lors de lobservation des activits de maintenance

Une analyse de lactivit des acteurs de la maintenance a t ralise pendant six mois en immersion complte dans les activits de maintenance ralises au sein de linstallation, que ce soit par le personnel interne ou par le personnel dentreprises extrieures (Tazi, 2005a) (Tazi, 2005b). Cette analyse de lactivit a t complte par des observations ralises tout au long des trois annes de la thse. Cette analyse a permis didentifier les principaux facteurs jugs importants par les acteurs afin de mener leurs activits.

o Les donnes recueillies auprs des acteurs de la maintenance

Plus dune centaine dchanges et interviews auprs des acteurs de la maintenance, quils soient interne ou externe, ont permis dajuster ces donnes afin dutiliser celles qui sont les plus pertinentes et rendre la simulation la plus raliste possible. Dans la simulation, nous utilisons le mme jargon technique que lors dinterventions relles. Ce travail a permis didentifier et de caractriser les facteurs qui priori sont importants pour les acteurs extrieurs de la maintenance lors de lexcution de leurs activits au sein de linstallation.

127

Partie IV Tableau 9 : Facteurs de dcisions priori importants pour raliser une intervention de maintenance

Autorisation de Travail

Documents

Informations relatives lintervention (intitul de lopration, emplacement, environnement produit, outils utiliss, mesures de scurit mettre en uvre par lentreprise donneuse dordres et par lentreprise extrieure etc.) et qui autorise lentreprise extrieure intervenir (Cf. Annexe Documents utiliss lors de la simulation) Description pas pas de lintervention raliser (Cf. Annexe Documents utiliss lors de la simulation) Dlai de lintervention Description de lquipe dintervention Informations sur la disponibilit des outils de travail Informations sur la disponibilit du matriel de scurit Le responsable hirarchique est gnralement le chef dquipe car il est linterface privilgie avec le donneur dordres, sinon cest le responsable du contrat Dans la simulation le donneur dordres peut tre un technicien maintenance ou le chef de quart exploitation Conditions mto lors de lintervention Etat de fatigue de lintervenant Mode de compensation des heures supplmentaires

Mode opratoire Dlai Equipe Outils Matriel de scurit

Organisation

Moyens mis en uvre

Responsable hirarchique

Personnes contacter
Donneur dordres Mto Fatigue

Autres informations Compensation des

heures supplmentaires

c) Les interventions Nous avons fait le choix de proposer des interventions dites classiques, cest--dire des interventions que quasiment tout intervenant dans ce mtier est cens savoir raliser. Lobjectif est que tout intervenant dans un mtier donn soit familier avec ce type dintervention. Pour chaque mtier tudi nous avons propos une intervention : Mcanique : Rfection de la garniture dune pompe. Electricit-Automatismes : Changement dun transmetteur lectronique. Nettoyage-Pompage : Pompage de caniveaux. Entretien gnral : Remplacement dune soupape.

128

Exprimentations

d) Les scnarios dvelopps Un scnario comporte toujours 4 tapes.

Tableau 10 : Les 4 tapes dun scnario

Etape Identification Prparation de lintervention En cours de chantier dgradation de la situation Fin dintervention

Objectifs
Collecter des donnes sur le mtier et la fonction du sujet Identifier les facteurs de prise de dcision avant lintervention Identifier les facteurs de prise de dcision en situation dgrade Evaluer limpact de la pression exerce par le donneur dordres Caractriser les capacits dadaptation du sujet Caractriser le retour dexprience et les capacits dapprentissage du sujet

Le tableau 11 suivant prsente les diffrentes informations possibles pour chaque facteur de prise de dcision. Quelque soit lintervention, le mtier concern, ou la fonction de la personne sollicite, les facteurs de prise de dcision sont les mmes. Seules les informations changent les conditions spcifiques de lintervention de faon proposer des simulations diffrentes. Les 16 scnarios dvelopps sont une combinaison de ces informations (Cf. Annexe. Documents utiliss lors de la simulation).

129

Partie IV Tableau 11 : Informations proposes lorsquon consulte un facteur Facteurs de prise de dcision Documents Informations

Autorisation de Travail Mode opratoire Dlai

Lien vers lAutorisation de Travail Lien vers le mode opratoire Priorit 1 : raliser immdiatement Priorit 2 : raliser sous 24h Priorit 3 : raliser sous une semaine Lquipe intervenante est complte

Organisation

Equipe

Lquipe intervenante est complte, une personne est l depuis moins dun mois Une personne de lquipe dintervention ne se sent pas bien

Disponibilit matriel de scurit

Moyens mis en uvre

du

Le matriel de scurit est disponible Tous les outils ncessaires lintervention sont disponibles

Disponibilit des outils

Personnes contacter

Autres informations

Tous les outils ne sont pas disponibles Il faut que lintervention se fasse, je ne veux rien Donneur dordres entendre Le responsable hirarchique ne rpond pas, rpondeur Responsable Je ne peux pas passer de suite, essaie de te dmerder hirarchique et si tu ny arrives vraiment pas rappelles-moi Temps clair Mto Le temps se dgrade (pluie) Le temps vire la tempte (pluie et vent fort) Vous revenez de vacances Fatigue Il est 17H et le travail nest pas commenc Vous tes puis Compensation des Les heures sup sont compenses en repos heures supplmentaires Les heures sup sont compenses en salaire

o Commentaires sur les scnarios

Les documents qui ont t utiliss dans la simulation, sont les documents quutilisent les intervenants lors de leurs activits. Nous avons utiliss de vrais autorisations de travail et modes opratoires dans la simulation afin de mettre le sujet en situation (Cf. Annexe. Documents utiliss lors de la simulation). A chaque intervention, sont lis une Autorisation de Travail et un mode opratoire spcifiques. Le matriel de scurit est toujours disponible dans les scnarios dvelopps de manire proposer des situations ralistes. Le donneur dordres insiste toujours pour que lintervention se fasse quelles que soient les conditions. Le responsable hirarchique est toujours absent ou ne propose pas de solution. Lobjectif est que ce soit le sujet qui prenne des dcisions et non un tiers. 130

Exprimentations

e) Droulement dun scnario Un scnario se droule en quatre tapes.

1. Identification
Chaque simulation est enregistre sous un identifiant, ce qui permet de garantir lanonymat des personnes sollicites. Sont galement enregistrs, la fonction du sujet (intervenant, chef dquipe, correspondant Hygine Scurit Environnement, ou responsable du contrat), ainsi que le mtier du sujet (mcanique, lectricit-automatismes, nettoyage-pompage ou entretien gnral).

Figure 35 : Interface graphique Identification

2. Prparation de lintervention
Lobjectif de cette tape est identifier les facteurs de prises de dcisions des acteurs extrieurs de la maintenance en situation normale, lors de la prparation de lintervention. Nous proposons au sujet de raliser une intervention en relation avec son mtier. Par exemple pour un lectricien automaticien, nous lui proposons de changer un transmetteur lectronique.

Figure 36 : Interface graphique Prparation de lintervention

131

Partie IV

Le sujet a des directives suivre : Il doit cliquer sur les diffrents facteurs proposs pour avoir des informations relatives lintervention quil doit raliser. Il doit chercher les informations selon lordre dimportance quil leur accorde personnellement. Il nest pas oblig de consulter toutes les informations disponibles.

Figure 37 : Interface graphique Directives pour la prparation de lintervention

A chaque fois que le sujet clique sur un facteur, par exemple : dlai de ralisation, il aura linformation relative.

Figure 38 : Interface graphique Exemple de dlai de ralisation

Lorsque le sujet a toutes les informations qui lui semblent importantes avant de commencer lintervention, il passe la partie suivante.

3. En cours de chantier
En cours de chantier, la situation se dgrade toujours, lors de louverture dun quipement, lintervenant se rend compte quil y a une fuite par exemple. La situation nest plus conforme lensemble des rgles et procdures et le donneur dordres insiste pour que lintervention se fasse. Lobjectif de cette tape est didentifier les facteurs de prises de dcisions des acteurs extrieurs de la maintenance et de caractriser leurs capacits dadaptation en situation dgrade.

132

Exprimentations

Figure 39 : Interface graphique En cours de chantier la situation se dgrade

Deux facteurs ont disparus : le dlai de ralisation et la compensation des heures supplmentaires car les informations qui y sont relatives ne changent pas lors du droulement du scnario. Deux facteurs sont apparus : appeler le donneur dordres et appeler le responsable hirarchique, qui sont deux actions que le sujet peut effectuer et pour lesquelles il aura une rponse. Le sujet a des directives suivre : Il doit cliquer sur les diffrents facteurs proposs selon lordre dimportance quil leur accorde personnellement pour avoir des informations, en prenant en compte la dgradation des conditions dintervention. Les informations que le sujet a pu avoir dans ltape prparation de lintervention ne sont plus valides ; ainsi, les conditions mto ont pu changer, de mme que son tat de fatigue etc. ; de plus lAutorisation de Travail et le mode opratoire ne sont plus applicables tels quel. Oralement, je demande au sujet ce quil fait, sil ralise lintervention et dans quelles conditions. Je lui rappelle que le donneur dordres lui met une pression importante pour quil ralise lintervention.

133

Partie IV

Figure 40 : Interface graphique Directives en cours de chantier lorsque la situation se dgrade

4. Fin de lintervention
Lobjectif de cette dernire tape est de caractriser le retour dexprience ralis suite une intervention dont les conditions taient dgrades. Quelques soient les facteurs consults et les dcisions prises par le sujet, lintervention se termine bien. Le but est de ne pas mettre en chec le sujet et de ne pas porter de jugement sur ses actions.

Figure 41 : Interface graphique Fin de lintervention Retour dexprience

Directives : le sujet doit cliquer sur laction quil ralise pour rendre compte ou non des conditions spcifiques de ralisation de lintervention. Lorsque le sujet a choisi son action, la simulation se termine.

Figure 42 : Interface graphique Fin de la simulation

134

Exprimentations

o Commentaires sur la gnration des scnarios

Position alatoire des facteurs chaque tape et chaque simulation Pour les tapes prparation de lintervention, en cours de chantier et fin de lintervention, les facteurs sur lesquels on peut cliquer changent de position de manire alatoire chaque nouvelle tape et chaque nouvelle simulation. Lobjectif est quil ny ait pas dapprentissage sur la position des facteurs et que les personnes sollicites cherchent rellement les informations qui leurs semblent ncessaires. Choix alatoire du scnario propos Le scnario propos chaque personne est galement alatoire. Le simulateur choisit de manire alatoire un des 16 scnarios disponibles, lobjectif est que dun sujet lautre, les conditions spcifiques de lintervention changent et que le sujet ne les connaissent pas lavance (en comparaison par exemple avec la simulation prcdente effectue par un collgue). Ainsi, mme si lintervention est la mme par exemple changer un transmetteur lectronique-, chaque simulation nous pouvons avoir des conditions spcifiques diffrentes (limites 16 scnarios possibles) (Cf. Annexe. Documents utiliss lors de la simulation). f) Protocole exprimental Cette partie a pour objectif de prsenter pas pas le protocole exprimental qui a t suivi lors de lutilisation du simulateur.

o Prsentation du simulateur
Pour chaque entreprise sollicite, une prsentation du simulateur a t faite au responsable contrat. Ceci a t loccasion de les faire galement participer ltude lorsquils le souhaitaient. Le responsable contrat devait ensuite me prsenter les personnes volontaires pour passer sur le simulateur. Une prsentation du contexte global de ltude est faite chaque personne volontaire. Lanonymat de ltude est garanti et jexplique quil ny a pas de bonne ou mauvaise rponse. Je me prsente en tant que novice, qui ne connat ni le mtier ni lintervention simuls, et que je ne peux donc pas juger de la pertinence de leurs rponses : le sujet est le professionnel. Je suis l comme support pour lui expliquer comment fonctionne le simulateur et non pour prendre des dcisions. Je demande au sujet que ses rponses soient personnelles, et quelles doivent reflter ce quil ferait dans la ralit et non ce quil doit faire.

o La simulation
La simulation proprement dite, dbute. a) Identification : enregistrement de lidentifiant, la fonction et le mtier du sujet. b) Etape Prparation de lintervention : Je lis voix haute les directives et laisse la main au sujet. Le sujet trouve des prcisions sur les conditions spcifiques de lintervention en cliquant sur les diffrents facteurs sa disposition. Lorsque le sujet a les renseignements qui lui semblent utiles il clique sur suivant.

135

Partie IV

c) Etape En cours de chantier : Je lis voix haute les directives, indique au sujet que le donneur dordres insiste fortement pour que lintervention se fasse. Je lui demande ce quil fait concrtement sur le terrain, puis lui laisse la main. Le sujet consulte les facteurs qui lui semblent utiles. Je dcris au sujet une situation : Fortement dgrade (ex : lors de louverture de lquipement, lintervenant se rend compte quil y a une grosse fuite) et lui demande sil accepte de raliser lintervention. Si le sujet accepte, son avis est enregistr dans le niveau de dgradation FORT. Sil refuse, je lui explique que suite des efforts du donneur dordres, la situation est moyennement dgrade, la fuite par exemple est maintenant un filet. Si le sujet accepte de raliser lintervention, son avis est enregistr dans le niveau de dgradation MOYEN. Sil refuse, je lui explique que la situation est finalement faiblement dgrade, la fuite par exemple est maintenant un goutte goutte. Si le sujet accepte de raliser lintervention, son avis est enregistr dans le niveau de dgradation FAIBLE. Sil refuse toujours de raliser lintervention, son avis est enregistr dans le niveau de dgradation AUCUN. Une dsescalade de la dgradation de la situation est donc propose pour identifier quel niveau de risques les personnes acceptent de raliser lintervention en drogeant aux rgles. Outre laccs aux informations en cliquant sur les facteurs, cette phase est loccasion de discuter des conditions de lintervention, identifier pourquoi le sujet dcide dintervenir ou non, ce qui influe sur sa dcision et quels seraient ses besoins pour accepter de raliser lintervention. Les donnes collectes ce stade ne sont pas enregistres automatiquement par le simulateur, ces donnes sont retranscrites en notes. Ces notes doivent faire apparatre : ses 1res actions suite la prsentation dune situation dgrade ; le degr de dgradation pour lequel le sujet accepte de raliser lintervention : FORT (ex une grosse fuite), MOYEN (ex un filet), FAIBLE (ex un goutte goutte), AUCUN ; les conditions dopration qui, selon le sujet, influent sur sa dcision ; ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention.

d) Etape Fin de lintervention : Je lis voix haute les directives et laisse la main au sujet. Le sujet choisit ce quil ferait pour rendre compte ou non des conditions de cette intervention. A la fin de la simulation, je remercie la personne sollicite pour sa participation.

136

Exprimentations

Une simulation y compris la discussion qui la complte dure approximativement une heure.

o Deux vagues de simulation

Une 1 vague de simulation a eu lieu en Mai 2007, 32 personnes y ont particip et les mtiers reprsents taient : mcanique, lectricit-automatismes, nettoyage-pompage et entretien gnral. Une 2me vague laquelle 27 nouvelles personnes ont particip a eu lieu en Fvrier 2008. Les mtiers mcanique, lectricit-automatismes et nettoyage-pompage ont t privilgis lors de cette 2me vague, afin de prendre en compte lventail des pratiques et mtiers de la maintenance (Cf. Figure 27). IV.2.4 Les rsultats Lenregistrement automatis permet de connatre les facteurs les plus consults, ainsi que lordre de cette consultation pour les diffrentes tapes de la simulation et ce pour tous les mtiers et toutes les fonctions. 58 personnes dentreprises extrieures qui travaillent dans la maintenance courante ont particip la simulation.
re

IV.2.4.1 Typologie des personnes qui ont particip la simulation 4 mtiers et 7 entreprises de maintenance ont accept que leur personnel passe sur le simulateur 87.

Tableau 12 : Nombre de personnes qui ont particip la simulation selon leur mtier

Mcanique 16

Entretien gnral 7

Electricit Automatismes 18

Nettoyage Pompage 17

5 fonctions sont reprsentes dans cette exprimentation.

Tableau 13 : Nombre de personnes qui ont particip la simulation selon leur fonction

Intervenant 26

Chef dquipe 20

Prparateur 4

HSE 3

Responsable contrat 5

Les chefs dquipe sont surreprsents par rapport au ratio nombre dintervenant/nombre chef dquipe. La participation des chefs dquipe est facilite par le fait quils travaillent gnralement au forfait journe et peuvent participer la simulation en dehors des heures de travail. Les intervenants quant eux, ont des horaires fixes et leur temps de travail ne pouvait tre rduit afin de participer la simulation.

87

Le mtier entretien gnral est peu reprsent car il na pas t sollicit dans la 2me vague de simulation

137

Partie IV

IV.2.4.2 Rsultats lors de la prparation de lintervention Lobjectif de cette tape de la simulation est didentifier les facteurs qui sont importants pour le personnel extrieur de la maintenance lors de la prparation de leur intervention.
Fatigue 60 50 40 30 20 10 0

Mode opratoire

Disponibilit du m atriel de scurit

Equipe

Dlai

Disponibilit des outils Com pensation des heures sups

Autorisation de travail

Mto

Figure 43 : Les facteurs consults lors de la prparation de lintervention

Les facteurs les plus consults sont : lAutorisation de Travail (57 fois), la disponibilit du matriel de scurit (52 fois), le mode opratoire (51 fois) et la composition de lquipe (51 fois). Les facteurs les moins consults sont : le mode de compensation des heures supplmentaires (13 fois), la mto (23 fois) et la fatigue du sujet (26 fois).

35 30 25 20 15 10 5 0 Fatigue Matriel de scurit Dlai Autorisation de travail Mto Compensation Disponibilit des heures des outils sups Equipe Mode opratoire

Figure 44 : 1er facteur consult lors de la prparation de lintervention

Il apparat clairement que lAutorisation de Travail est largement le 1er facteur consult lors de la prparation dune intervention. Nous retrouvons ce mme rsultat pour tous les mtiers et fonctions.

138

Exprimentations

IV.2.4.3 Rsultats en cours de chantier lorsque la situation se dgrade En cours de chantier, la situation se dgrade toujours et nest plus conforme lensemble des rgles et procdures (lors de louverture dun quipement, il y a une fuite par exemple). Les objectifs de cette tape de la simulation, sont : didentifier les facteurs qui sont importants pour le personnel extrieur de la maintenance lorsque la situation se dgrade ; dvaluer limpact de la pression exerce par le donneur dordres ; de caractriser les capacits dadaptation des participants cette nouvelle configuration.

a) Raction aprs avoir prsent une situation dgrade Lorsque les participants ont eu connaissance que la configuration de lintervention avait chang et que la situation tait dgrade (fuite par exemple), la 1re raction de tous les participants sans exception a t dinterrompre lintervention et de mettre en scurit le chantier. b) Facteurs consults
Fatigue 60 Appel Responsable hirarchique 50 40 30 20 Appel Donneur d'ordre 10 0 Autorisation de travail Disponibilit du m atriel de scurit

Mode opratoire

Mto

Equipe

Disponibilit des outils

Figure 45 : Les facteurs consults en cours de chantier lorsque la situation se dgrade

30 25 20 15 10 5 0

Clic1 Clic2 Clic3 Clic4 Clic5 Clic6 Clic7 Clic8 Clic9

Fatigue

Matriel de scurit

Autorisation de travail

Mto

Outils

Equipe

Mode opratoire Appel Donneur d'ordre

Appel Responsable hirarchique

Figure 46 : Ordre dans lequel les facteurs ont t consults en cours de chantier

139

Partie IV

Aprs avoir interrompu lintervention et mis en scurit le chantier, le premier rflexe des sujets est dappeler le donneur dordres ou leur responsable hirarchique. Les sujets vont ensuite vrifier si le matriel de scurit dans cette nouvelle configuration est disponible. Nous retrouvons ce rsultat quelque soit le mtier ou la fonction du sujet. c) Ractions et dcisions face la dgradation de la situation Les rsultats prsents ci-dessous sont issus de lanalyse des notes que nous avons prises pendant les simulations suite aux discussions que nous avons eues avec chacun des participants (Cf. Protocole exprimental). o Niveau de dgradation de la situation pour lequel les participants acceptent

dintervenir

20 Fort Moyen Faible Aucun 16 12 8 4 0 Mcanique Entretien gnral ElectricitAutomatismes Nettoyage-Pompage

Figure 47 : Niveau de dgradation de la situation pour lequel le sujet accepte dintervenir

Dans cette phase de la simulation, nous proposons aux sujets diffrents niveaux de dgradation de la situation et enregistrons celui pour lequel il accepte dintervenir. 7/58 soit 12% des personnes refusent de raliser lintervention mme pour une dgradation faible de la situation. Si la situation nest pas strictement conforme aux rgles et procdures, ils refusent dintervenir. 12/17 soit 70% des personnes dont le mtier est le nettoyage-pompage acceptent de raliser lintervention mme un niveau de dgradation lev.

140

Exprimentations

o Donnes qui influencent la dcision des participants dintervenir ou non Lors des discussions avec chacun des participants, il leur ait demand dexpliciter les donnes qui ont influenc leur dcision dintervenir ou non.
Moyens de scurit

NettoyagePompage ElectricitAutomatismes Entretien gnral Mcanique

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Service scurit Outils Exploitant ou DO Exprience Suprieur hirarchique Produit Pression du produit Quantit de produit Fuite

Figure 48 : Donnes qui influent sur le choix dintervenir ou non selon le mtier du sujet

Lavis du service scurit de la raffinerie apparat comme prpondrant dans la dcision des oprateurs du nettoyage-pompage. Pour les autres mtiers, la dcision se prend en fonction de lanalyse quils font de la situation (nature du produit qui fuit, exprience sur ce type dintervention, disponibilit du matriel). On peut noter que lavis du service de scurit de la raffinerie est dans ce cas trs peu influent, en particulier pour les mtiers de llectricit-automatismes et la mcanique. o Besoins des participants pour accepter dintervenir Il a galement t demand aux participants de dcrire ce dont ils auraient besoin, pour accepter de raliser lintervention dans les conditions proposes.
Nvx moyens de scurit 40

30
Nv mode opratoire crit

20 10 0

Implication du service scurit dans l'intervention

Nv mode opratoire

Nvx outils

Implication du DO ou exploitant dans l'intervention

Figure 49 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention

Globalement, pour accepter de raliser lintervention, les sujets vont demander plus de matriels de scurit. Parmi ceux qui ont accept dintervenir 7/51 soit 14% demandent un nouveau mode opratoire crit.

141

Partie IV

Nvx moyens de scurit Nettoyage-Pompage Implication du service scurit dans l'intervention Nvx outils

Electricit-Automatismes

Entretien gnral

Implication du DO ou exploitant dans l'intervention Nv mode opratoire Nv mode opratoire crit

Mcanique

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figure 50 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention selon son mtier

Si lon regarde la rpartition des besoins selon le mtier des participants, limplication du service scurit dans lintervention apparat comme un facteur prpondrant pour le personnel du nettoyage-pompage. Un nouveau mode opratoire est rclam principalement par les prestataires de la mcanique et dlectricit-automatismes.

Responsable contrat

Implication du service scurit dans l'intervention Nvx outils

HSE

Prparateur

Implication du DO ou exploitant dans l'intervention Nv mode opratoire Nv mode opratoire crit

Chef d'quipe

Intervenant 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figure 51 : Ce que le sujet demande pour accepter de raliser lintervention selon sa fonction

Si lon regarde cette mme rpartition des besoins selon la fonction des participants, il apparat que lexigence dun nouveau mode opratoire crit, est formule principalement par les responsables contrat et les correspondants HSE. 3/26 soit 12% des intervenants en demande un et aucun chef dquipe ne le demande.

142

Exprimentations

IV.2.4.4 Rsultats en fin dintervention et retour dexprience Lobjectif de cette tape de la simulation est de caractriser lapprentissage ralis par les participants aprs avoir t confronts des conditions dintervention dgrades.

Suivante 40 30 20 10 Runion scurit 0 Compte-rendu

Tordue pas de chance

Figure 52 : Raction la fin de lintervention

La majorit des personnes sollicites 32/58 soit 55% proposent de faire un compte-rendu pour justifier le nombre dheures passes dans lintervention. 18/58 soit 30% proposent den parler lors dune prochaine runion de scurit pour partager leur exprience. 2/58 soit moins de 4% considrent que ces situations dgrades sont dues la fatalit, un coup de pas chance .

143

Partie IV

IV.2.5 Discussion sur la simulation a) Se conformer aux rgles et procdures dans les premires tapes de la simulation Les rsultats rvlent que les principaux facteurs de prise de dcision des acteurs extrieurs de la maintenance lors de la prparation de leur intervention, sont des informations directement lies la scurit et la mise en uvre des oprations quils ont mener. Il sagit de lAutorisation de Travail, du mode opratoire et de la disponibilit du matriel de scurit. Ceci est dans la droite ligne des diffrentes prconisations, rgles et procdures relatives lexcution de travaux par des entreprises extrieures dans la raffinerie. En cours de chantier, lorsque la configuration de lintervention change et que la situation se dgrade, la premire raction de tous les participants est dinterrompre lintervention, de mettre en scurit le chantier, puis de prvenir le donneur dordres et/ou leur responsable hirarchique. L aussi nous sommes en conformit avec les rgles et procdures relatives ce type de travaux. b) Accepter de raliser lintervention dans des situations dgrades et sous la pression du donneur dordres Tout au long de la simulation, et quelques soient les conditions spcifiques de lintervention, mme les plus dgrades, le donneur dordres insiste pour que lintervention soit ralise. Cela permet dvaluer limpact de la pression du donneur dordres sur les dcisions prises par les acteurs extrieurs de la maintenance. Les rsultats montrent que prs de 88% des participants vont accepter de raliser lintervention diffrents niveaux de dgradation de la situation et 76% vont accepter de droger aux rgles. Ceci nest pas accord avec les rgles et procdures qui incitent larrt complet de lintervention jusqu ce que les conditions dintervention redeviennent conformes aux conditions spcifies lors de la prparation de lintervention (conditions que lon retrouve dans les documents Autorisation de Travail et mode opratoire). Limpact de la pression du donneur dordres apparat donc comme significatif dans la dcision des participants intervenir. c) Sadapter aux conditions dintervention dgrades : 2 stratgies Les participants, en acceptant de raliser lintervention vont donc essayer de sadapter la nouvelle configuration de la situation dans des conditions dgrades. Deux stratgies dadaptation bien diffrentes apparaissent. o Dlguer sa dcision au service scurit de la raffinerie Les rsultats montrent que pour les acteurs du nettoyage-pompage, limplication du service scurit de la raffinerie est le facteur prpondrant dans leur dcision. Ces acteurs vont en quelque sorte dlguer leur dcision au service scurit, et ne vont pas avoir grer la pression exerce par le donneur dordres. Ainsi, ce ne sont pas eux qui prennent la dcision dintervenir ou non, mais le service scurit. Ils vont toujours suivre son avis quel que soit le niveau de dgradation des conditions dintervention. Ces acteurs ne vont donc pas dvelopper des capacits dadaptation particulires pour grer des situations dgrades, cest le service scurit qui le fait leur place.

144

Exprimentations

o Analyser la situation et agir en consquence Les facteurs influents sur les dcisions des acteurs de llectricit-automatismes et de la mcanique sont tout autres. Ces acteurs essaient danalyser la situation et dagir en consquence. Ainsi, les facteurs qui ont une influence dans le cas dune fuite par exemple, seront : la nature du produit, la pression de la fuite, la temprature, etc. Linfluence du service scurit est quasi nulle, et ce sont les acteurs qui grent en direct (ou via un responsable hirarchique) la pression exerce par le donneur dordres. La dcision dintervenir ou non sera prise suite cette analyse, et nous avons vu que dans certains cas, les participants vont refuser dintervenir, ce quils devront justifier directement et sans lintermdiaire du service scurit au donneur dordres. d) Sadapter des conditions dgrades en prenant un risque mesur mais sans suivre toutes les rgles Si la grande majorit des participants, acceptent de raliser lintervention dans des conditions dgrades, ils considrent quils prennent un risque mesur et noncent des besoins. Si tous demandent de nouveaux moyens de scurit, ces besoins sont l aussi multiples. Limplication du service scurit pour les acteurs du nettoyage-pompage apparat comme incontournable. Les acteurs de la mcanique et de llectricit-automatismes rclament quant eux un nouveau mode opratoire qui explicite les oprations raliser dans la nouvelle configuration de lintervention. Cependant, seuls 7/51 soit 14% des participants demandent un nouveau mode opratoire crit lorsquils ont dcid dintervenir, ce qui est pourtant une exigence selon la politique zro accident . Il est explicit dans cette politique quune modification des conditions dintervention implique la rdaction dun nouveau mode opratoire crit correspondant cette nouvelle configuration. De mme, une nouvelle Autorisation de Travail spcifique doit tre dite. La rpartition des besoins selon la fonction des participants, montre que ce sont principalement des non oprationnels (les responsables contrat et les correspondants HSE) qui demandent un nouveau mode opratoire crit. Les personnes qui ralisent rellement les interventions (les intervenants et les chefs dquipes) ne sembarrassent pas de cette exigence 88. e) Retour dexprience et capacits apprendre Faire un compte-rendu pour justifier le nombre dheures passes est laction quentreprend la majorit des personnes la fin dune intervention. Ceci ne permet pas de partager les connaissances acquises avec ses collgues. 30% des participants proposent de faire un retour dexprience et den parler lors dune prochaine runion de scurit. Ce chiffre, bien quencourageant, ne permet pas encore un apprentissage et un partage de pratiques adaptes des situations dgrades.

88

3 intervenants sur 26 demandent un nouveau mode opratoire crit et aucun chef dquipe ne le demande.

145

Partie IV

IV.2.6 Discussion autour des hypothses Le systme dexcution des travaux de maintenance par des entreprises extrieures, semble rester dans lespace de fonctionnement prescrit, de la prparation de lintervention jusqu la dcouverte de la situation dgrade. Ce systme dpasse cependant les limites de cet espace lorsque la dcision effective de raliser lintervention dans des conditions dgrades est prise. Les rgles et procdures lies ltablissement de manire crite et formalise de nouveaux documents, en accord avec les nouvelles conditions dintervention, ne sont pas respectes. Les acteurs extrieurs de la maintenance dveloppent des capacits dadaptation pour raliser les interventions suivant les nouvelles configurations de lintervention mme si cela se fait au dpend du respect des rgles. IV.2.7 Limites potentielles de lexprimentation Les limites de cette exprimentation peuvent tre de deux ordres, soit directement lies au type de mthode utilis, soit lies la validit et la sincrit des rponses donnes. IV.2.7.1 Prcautions prises pour viter les effets des limites potentielles de la mthode Les principales limites de la mthode de simulation statique tiennent labsence de dynamique temporelle raliste (Amalberti, 2001a). Le participant a tout le temps quil souhaite pour consulter les facteurs et prendre sa dcision. De plus, ce type de mthode contraint le sujet adopter les solutions proposes par le scnario (Amalberti, 2001a). Bisseret (1995) considre quil sagit dun biais mineur dans une situation trs professionnelle, o les actions proposes dans les scnarios ne surprennent jamais totalement les sujets. Dans notre simulation, tous les participants ont trouv que les scnarios taient ralistes et quils correspondaient aux situations rencontres au jour le jour dans leur travail. A aucun moment ils nont t surpris par les propositions et informations donnes. De faon gnrale, ces biais rservent lusage de ces techniques ltude des diagnostics de situations anormales (Amalberti, 2001a), ce qui est notre cas. Nous pouvons galement nous interroger sur la validit des rponses donnes et des dcisions prises. En effet, de nombreux travaux, notamment dans la conduite automobile, montrent que les comportements des sujets ne sont pas les mmes dans des situations simules et en situations relles (Tornros, 1998) (Godley, Triggs & Fildes, 2002). Les sujets ont tendance prendre plus de risques dans une situation simule que dans une situation relle. Dans notre simulation, les participants ntaient pas sur le terrain et navaient pas dinformations visuelles en particulier et sensorielles en gnrales sur la dgradation de la situation. Ils ne pouvaient donc pas avoir pleinement conscience de limportance de la fuite par exemple. Par consquent, il est possible que leur apprciation du risque ait t altre et que cela ait influenc leurs dcisions. Cependant, la simulation a t construite partir dobservations in situ, dinterviews avec tous les acteurs de la maintenance ; et surtout de documents de travail que les participants utilisent tous les jours dans leurs activits relles. Ceci limite considrablement ce biais.

146

Exprimentations

IV.2.7.2 Limites ventuelles des rsultats Une limite cette tude peut tre lie la sincrit des rponses donnes par les participants. Il faut rappeler que les personnes sollicites font partie du personnel dentreprises extrieures de la maintenance. Ces entreprises tant pour certaines en concurrence et toutes lies contractuellement la raffinerie. Ceci implique le respect de lensemble des rgles et procdures dictes par la raffinerie. On peut donc sinterroger sur la sincrit des rponses et sur une ventuelle pression de leur hirarchie pour bien rpondre afin de mettre pas tre mis en porte faux. Cependant, rappelons que notre relation avec ces entreprises t construite sur plusieurs annes, une confiance mutuelle sest peu peu installe. La participation la simulation est base sur le volontariat et nous avons garanti lanonymat des participants. De plus, une charte de dontologie a t prsente chacune des entreprises ds le dbut de notre relation afin dexpliciter notre recherche et de dfinir la manire dont les informations seront divulgues. Enfin, les observations in situ des interventions confirment les rsultats obtenus lors de cette simulation.

147

PARTIE V DISCUSSION GENERALE-CONCLUSION

Le cadrage thorique des trois concepts : Maintenance, Sous-traitance et Scurit, prsent dans la premire partie a permis de dgager la problmatique de cette thse axe autour de la scurisation des travaux de maintenance externaliss dans les industries de procds. Nous nous appuyons sur une recherche de terrain effectue sur une grande raffinerie franaise dont les caractristiques sont reprsentatives des pratiques dans cette industrie. Cette tude de cas du systme dexternalisation des travaux de maintenance est un exemple parfait des modles de scurit dominants dans lindustrie avec leurs avantages et inconvnients.

V.1 RAPPEL DES RESULTATS

V.1.1 Le contexte : une politique pour scuriser les travaux de maintenance externaliss Dans la partie III nous avons prsent la politique mise en place par un site ptrolier pour scuriser ses travaux de maintenance externaliss. Ce site ptrolier sous-traite 50% de son activit. Le taux daccidents de travail du site et en particulier celui des prestataires extrieurs est considr comme inacceptable. La direction gnrale du groupe met sous pression le site pour amliorer ces rsultats. Le diagnostic effectu par le site montre que les problmes sont gnrs par la non-conformit chronique du personnel externe aux rgles et procdures. Les causes identifies de cette nonconformit sont une combinaison de trois principaux facteurs : une mconnaissance du site et de ses risques due notamment un turn-over excessif du personnel extrieur ; des procdures et rgles de scurit amliorer pour mieux dcrire les travaux raliser et le contexte dans lequel ils ont lieu ; une supervision et une coordination des travaux renforcer. une fidlisation des entreprises contractantes et une demande de stabilisation du personnel intervenant ; un durcissement des rgles et procdures de scurit suivre ; une supervision et une coordination renforces.

La politique zro accident mene suit logiquement les conclusions de ce diagnostic :

V.1.2 Les impacts de cette politique dpassent lamlioration dun indicateur Pour mieux comprendre le systme dans lequel lexternalisation des travaux de maintenance a lieu nous avons procd une analyse sociotechnique telle que propose par Rasmussen (1997). Cette approche globale et systmique permet didentifier lensemble des acteurs internes et externes de lexternalisation de la maintenance sur ce site, de caractriser leurs objectifs, leurs contraintes et leurs activits.

148

Discussion gnrale Conclusion

Cette analyse nous a galement permis davoir une vision globale et de mettre en exergue lensemble des impacts de la politique zro accident sur les acteurs internes et externes, en allant au-del de la mesure du seul taux daccident des prestataires extrieurs. V.1.2.1 Un systme sous pression Le systme o a lieu lexternalisation des travaux de maintenance est fortement contraint par des exigences conomiques et financires qui poussent vers une optimisation maximale de la production ; et par des obligations rglementaires fortes, le site tant class Seveso seuil haut. V.1.2.2 La politique zro accident une rponse spcifique, centre sur les accidents de travail des prestataires Les pressions de la direction gnrale du groupe et des autorits de tutelles sont nombreuses pour amliorer la scurit du personnel prestataire. La politique zro accident mise en place rpond spcifiquement ce problme et se focalise sur cet aspect de la scurit. Le succs de cette politique est mesur par un seul indicateur : le TRIR (Total Recordable Incident Rate) un taux de frquence des accidents et incidents de travail. V.1.2.3 Une politique qui touche de nombreux acteurs Cette politique a grandement accru et durci les procdures lies aux travaux de maintenance et a eu de nombreux impacts : cration en interne de dix postes de prventeurs scurit travaux ; cration en interne de dix postes de techniciens dexploitation linterface entre le personnel dexploitation en quart, la maintenance, la scurit et les entreprises extrieures ; augmentation significative du temps de prparation et dexcution des interventions de maintenance ; transfert de certaines activits vers les entreprises extrieures (cration des autorisations de travail).

Le site a mieux formalis ses relations avec les entreprises prestataires et a durci lencadrement des interventions. De nombreuses barrires de scurit ont t renforces pour viter que les interventions de maintenance sortent du cadre prescrit. Le site a accept de payer les cots supplmentaires engendrs. V.1.2.4 Les rsultats de cette politique Les rsultats ont t trs rapidement excellents. En deux ans le site a spectaculairement amlior le taux daccident du personnel extrieur, et se rapprochait des rsultats scurit des autres sites du groupe. La troisime anne, cet indicateur a recommenc se dgrader 89. V.1.3 Ressenti des acteurs concernant la scurit Afin dvaluer les impacts de cette rorganisation sur la perception des acteurs de la maintenance concernant la scurit, nous avons utilis un questionnaire de climat de scurit largement valid (Cox & Cheyne, 2000).

89

Les rsultats restent cependant meilleurs quau dbut de la mise en place de cette politique.

149

Partie V

Le questionnaire de climat de scurit Dans cette 1re exprimentation nous avons demand un chantillon de 128 acteurs internes et externes de la maintenance de rpondre un questionnaire de climat de scurit. Les rsultats si ils rvlent une grande implication du management et des intervenants internes et externes sur les questions de scurit ; mettent galement jour des conflits potentiels entre production et scurit, dus principalement des contraintes de temps. De plus, le personnel interne et externe affirment que certaines rgles sont peu pertinentes ou inutilisables dans les conditions relles dintervention et quune politique de blme est en place pour sanctionner les personnes qui nont pas un comportement appropri au regard de la scurit. Le personnel interne et externe mettent jour leurs difficults voquer les compromis, drogations ou contournement des rgles quils effectuent pour que le travail se fasse. V.1.4 Adaptation des prestataires de maintenance des conditions dintervention dgrades ; et apprentissage et partage des pratiques La politique zro accident mise en place a durci le cadre des travaux de maintenance externaliss et a engendr des effets secondaires en augmentant les temps de prparation et dexcution des interventions. Dans la deuxime exprimentation, notre objectif tait dexpliciter les ractions du personnel prestataire lorsquil se retrouve confront des conditions dintervention dgrades et que les rgles prescrites par la politique zro accident sont difficiles appliquer. Nous voulions ainsi caractriser les capacits dadaptation et dapprentissage des prestataires extrieurs lorsquils se retrouvent dans des conditions dintervention non nominales. Le simulateur dintervention de maintenance La deuxime exprimentation repose sur des simulations dintervention de maintenance. 58 prestataires de maintenance y ont pris part. Nous simulons des interventions de maintenance classiques dont les conditions se dgradent. Les conditions dintervention sortent ainsi des conditions nominales dcrites par la politique zro accident . Ces conditions dgrades proposes sont reprsentatives des conditions de travail relles et des imprvus que les intervenants rencontrent rgulirement. Les rsultats rvlent que les prestataires se conforment aux procdures lorsque les conditions de travail sont nominales et rpondent strictement au cadre dfinit par la politique zro accident . Lorsquon leur impose une pression de production et quon les oblige prendre personnellement les dcisions ; 88% des prestataires acceptent de raliser lintervention diffrents niveaux de dgradation et transgressent ainsi les rgles imposes par la politique zro accident . Ces transgressions ne sont pas aveugles, les prestataires sassurent quils prennent un risque mesur, mais ne sembarrassent pas mettre jour les documents crits (mode opratoire par exemple). Ainsi, ils sadaptent aux conditions dintervention dgrades sans se conformer strictement lensemble des rgles et procdures. Quant au dbriefing, bien quencourageant il reste insuffisant pour un apprentissage et un partage des pratiques adaptes des situations dgrades.

150

Discussion gnrale Conclusion

V.2 QUE MANQUE-T-IL DANS CETTE APPROCHE ?

Comme mentionn auparavant, la volont pour amliorer la scurit du personnel extrieur est bien l. Cette volont est partage par tous et renforce par les demandes du groupe. Le lancement de notre recherche et le soutien que nous avons eu tout au long de cette thse en est la preuve. Alors, pourquoi les rsultats de ce modle de scurit ne sont pas durables et quels sont les problmes qui subsistent ? V.2.1 Les limites des modles prescriptifs relayes par la littrature Cette situation est typique des approches classiques de la scurit base sur la prescription. La littrature a dailleurs identifi plusieurs limites ces approches. V.2.1.1 La sgrgation en silos de spcialit La tendance naturelle pour amliorer la scurit dun systme est de le dcomposer en sousparties ou silos distincts puis de confier chacun de ses silos aux experts de cette spcialit. Chaque expert va essayer de lever les incertitudes de son silo et proposer des rgles qui visent supprimer limprvu et couvrir tous les cas possibles. Lobjectif est loptimisation de chacun des silos. Optimisation de chacune des spcialits par les meilleurs experts Silo Scurit industrielle Silo Scurit au travail
Loptimisation de chaque silo naboutit pas forcment loptimisation du systme dans sa globalit

Figure 53 : Les limites dune optimisation par spcialit

Cette analyse segmente a deux principales limites : elle ignore la combinaison des risques et se limite une optimisation locale souvent monocritre. Or loptimisation sgrgue de chaque silo pris individuellement naboutit pas forcment loptimisation globale du systme (Dekker, 2004). Cette limite est dautant plus importante que le systme est complexe, ouvert, avec de multiples objectifs parfois en conflit (Magne & Vasseur, 2006). V.2.1.2 Un modle crit qui sloigne de la ralit terrain Les ergonomes ont montr grce de nombreuses tudes que lhomme ne se contente pas dappliquer strictement les procdures ; son activit ne peut tre rduite celle dun simple excutant auquel on dcrit les tches (Leplat, 1980) (Daniellou, 1986) (Faverge, 1980). Le travail rel est plus complexe et variable et ne peut tre couvert exhaustivement par les rgles et procdures. Lajustement des rgles fait partie intgrante du travail rel, le rfuter cest sloigner du travail rel. Or dans les modles fortement prescriptifs tout cart un suivi idal des procdures est vu postriori comme une erreur ou une violation alors que ces carts ont une justification dans la ralit du contexte (Amalberti, paratre). Selon Dekker (2004), ce qui peut ressembler une violation vu de lextrieur, correspond souvent des actions qui ont un sens au regard des pressions et des compromis qui existent dans le travail rel. Pour les oprationnels, certaines procdures crites contrecarrent lutilisation du bon sens, lexprience et les connaissances professionnelles (Knudsen, in press).

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Partie V

Ainsi, il apparat que la multiplication des procdures respecter rend ses modles de scurit principalement bass sur lcrit qui risquent alors de sloigner de la ralit du terrain (de Terssac, 1992). V.2.1.3 Les oprateurs de terrain, premire cause des accidents Les modle prescriptifs ont tendance sur-rglementer le travail, ce qui augmente mcaniquement le nombre de violations et de dviations (Nyssen, 2008) (Amalberti, 2001b) (Walker & al, 1991). De plus, les modles qui visent un comportement conformiste des acteurs ont tendance attribuer de manire excessive la cause des accidents aux oprateurs de premire ligne (McDonald & al, 2002). Cest dailleurs lune des principales critiques aux approches comportementales qui orientent le blme vers les employs lors dun accident (Atkinson, 2000) (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Les facteurs systmiques et la complexit globale du systme disparaissent (Amalberti, paratre) (Garand, Roy & Desmarais, 2005). Les nouvelles thories sur la scurit des systmes complexes reposent sur dautres hypothses. Le concept de la variabilit des performances (Hollnagel, 2004) repose sur lhypothse que les systmes peuvent tre en chec alors que les comportements de toutes les fonctions sont dans la normalit. Cest la variabilit des performances qui est en cause, la variabilit de chaque fonction du systme peut entrer en rsonance et provoquer une combinaison inattendue, source dchecs, partir de comportements individuellement normaux. V.2.1.4 Un modle qui ne favorise pas lapprentissage et diabolise toute erreur Une autre limite des modles prescriptifs est quils ne favorisent pas lapprentissage car ils donnent trs peu de marges de manuvre et de degrs de libert aux acteurs (Argyris, 2003) (Senge, 2006). Lobissance hirarchique supplante lapprentissage et ne laisse que trs peu dinitiatives aux oprateurs de terrain. Or lmergence dune culture apprenante ne peut se raliser que dans un contexte de responsabilisation et de libert daction. Il ne peut y avoir dapprentissage sans autonomie de dcision (Belet, 2003). En outre, les modles prescriptifs ont tendance diaboliser toute erreur en la considrant comme principale cause des accidents. Ils oublient le rle structurant de celle-ci dans la comprhension des situations complexes et dans la production de nouvelles solutions (Duncker, 1945) (Amalberti, paratre). V.2.1.5 Un modle qui ne favorise pas ladaptation Enfin, une dernire limite relaye par la littrature est que les modles prescriptifs ne favorisent pas les capacits adaptatives. Si les procdures ne correspondent pas au travail raliser, les intervenants sont censs arrter lintervention (Westrum, 2004) (Bourrier, 1999) (Merton, 1997) (De Coninck, 1995). Or un respect scrupuleux de lensemble des procdures rendrait le travail impossible (Dekker, 2004) (Bourrier, 1999) (de Terssac, 1992). De plus, les prescriptions ne sont quune mince aide lors de la gestion de crises : la procdure est infirme face lurgence (De Coninck, 1995), car leur champ dapplication est par nature restreint, elles ne permettent donc pas de faire face aux imprvus.

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Discussion gnrale Conclusion

V.2.2 Pourquoi les rsultats de la politique zro accident ne sont pas durables ? Quen est il pour notre tude de cas, pourquoi les rsultats de la politique zro accident ne sont pas durables. Nous avons identifi trois raisons principales. V.2.2.1 La sant scurit au travail des prestataires sgrgue des autres facettes de la scurit Le dploiement de la stratgie mise en place est pilot par la direction oprationnelle des travaux concerns, cest--dire la maintenance. Plusieurs raisons ont pouss la direction confier la mise en uvre au dpartement maintenance : cest le donneur dordres dsign pour grer les travaux externaliss, il est en lien permanent avec les entreprises extrieures, il est compltement impliqu dans le processus et ne peut lcarter. Cependant, la scurit au travail du personnel extrieur nest quune des facettes de la scurit, la scurit industrielle en est une autre facette, de mme que la stratgie globale dexternalisation (Tazi, 2008). Chacune de ces facettes est gre par les experts de chaque spcialit : la scurit des procds pour la gestion des risques industriels, les achats pour la stratgie dexternalisation etc. Cette approche en silo est principalement le rsultat de la sgrgation mme des autorits de tutelles (DRIRE pour la scurit industrielle, CRAM pour la prvention des risques professionnels, etc.). Elle est de plus accentue par lutilisation dun indicateur unique rtrospectif pour la mesure des rsultats scurit : le TRIR (Total Recordable Accident Rate). V.2.2.2 Dcalage entre le travail rel et le travail prescrit La simulation dvoile que 88% des prestataires de maintenance sont prts droger aux standards en prenant un risque mesur, et sadaptent en direct des situations dgrades pour que le travail soit fait. Le questionnaire de climat de scurit rvle quant lui que les intervenants considrent que certaines rgles et procdures de scurit ne sont pas utilisables en ltat ou ne sont pas pertinentes. Les exprimentations mettent jour un dcalage entre le travail prescrit dfinit par lensemble des rgles et procdures et par la politique scurit travaux ; et le travail rel qui obit dautres rgles et sort des frontires de lespace de fonctionnement prescrit mais dans des limites considres comme raisonnables par les intervenants. V.2.2.3 Difficult de dbriefing sur le contournement des rgles Les rsultats exprimentaux indiquent galement que les prestataires trouvent que lenvironnement de travail ne les encourage pas voquer leurs difficults, et encore moins lorsquil sagit dvoquer les drogations ou contournements des rgles quils effectuent pour que les interventions se fassent. Le site ne semble pas avoir abandonn la culture du blme selon le personnel externe (Rasmussen & al, 2001). Ses dviations sont considres comme illgales, le dbriefing de telles situations devient quasi-impossible. Linstallation dune culture gnrative et apprenante est par l mme freine (Westrum, 2004).

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Partie V

V.2.3 Les limites plus long terme de ce modle Au-del des raisons directes que nous venons dinvoquer, nous avons identifi des limites plus long terme de ce modle de scurit. V.2.3.1 La prescription contractuelle, un risque daveuglement ? La simulation a montr que le retour dexprience suite une intervention en situation dgrade tait relativement difficile dans les entreprises extrieures. Il est dautant plus difficile de remonter les informations vers le donneur dordres, puisque de manire contractuelle les entreprises extrieures sont tenues de respecter lensemble des rgles et procdures, en particulier celles de scurit. Avouer que son personnel ne suit pas toujours les rgles est pour une entreprise contractante, avouer quelle ne remplit pas toutes les conditions du contrat qui la lie au site. Le site par ce manque dinformations, devient petit petit aveugle aux ajustements et drogations aux rgles que les prestataires de maintenance ralisent pour que le travail se fasse mme en situation dgrade. Il devient donc petit petit aveugle au travail rel de maintenance. V.2.3.2 La dilution de la conformit aux rgles et des contrles La dilution de la conformit aux rgles et la baisse des contrles aprs une premire priode de grande vigilance sont trs souvent constates. Dautres priorits et dautres plans dactions prescriptifs vont suivre, le focus sera mis sur un autre indicateur amliorer, ce qui va baisser la vigilance sur le taux daccident/incidents des prestataires extrieurs, cest le biais du lampadaire : on ne voit que ce que lon claire. On retrouve galement les biais induits par lutilisation dun indicateur rtrospectif de scurit. La scurit ne devient une priorit que lorsque le taux de frquence tolr par les gestionnaires a atteint sa limite. Un plan daction est alors mis en place, lorsque lindicateur est redescendu un niveau jug acceptable, lattention des gestionnaires baisse car ils croient tort que la situation est sous contrle. Peu de temps aprs le taux remonte et le mme scnario recommence (Shaw & Blewett, 1995). Cest finalement ce qui sest pass sur le site, aprs deux ans de baisse spectaculaire du taux daccidents des prestataires extrieurs, ce taux a recommenc monter (Cf. Figure 29). V.2.3.3 Une rsilience et des capacits dapprentissage et dadaptations rduites ? Le site entre parfaitement dans la classe des systmes srs dfinit par Amalberti (2006). Dans ces systmes lobjectif est de diminuer loccurrence des perturbations, ici les accidents des prestataires extrieurs. Pour arriver un haut niveau de scurit, lorganisation opte pour laugmentation des rgles et procdures, qui se fait souvent au dtriment de la rsilience cest--dire des capacits de lorganisation sadapter et absorber efficacement les changements internes et externes (Woods, Hollnagel & Leveson, 2006). En augmentant les rgles et procdures, on diminue petit petit les marges de manuvre des acteurs et leurs opportunits dapprentissage. Ces systmes ont de bons niveaux de scurit en fonctionnement nominal mais prouvent des difficults sadapter face aux imprvus.

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Discussion gnrale Conclusion

Le problme le plus important soulev par un tel systme est donc la perte de rsilience (Amalberti, 2006) (Morel Amalberti & Chauvin, 2008). Plus le systme est encapsul dans une stratgie prescriptive et moins il a dopportunits pour apprendre de ses dfaillances et sadapter aux situations futures. Dans cet exemple particulier, il est intressant de voir que les interventions de maintenance sont considres comme rpondant systmatiquement aux conditions opratoires prtablies (les marges dinterventions sont trs limites). Il y a trs peu de place pour la discussion et le dbriefing sur les adaptations du personnel extrieur, puisque toute adaptation est considre comme illgale. Pourtant nous lavons vu, les rsultats de la simulation montrent clairement que ces adaptations existent et quelles sont ncessaires pour atteindre les objectifs de production. Ces adaptations sont issues dun apprentissage collectif qui se fait la marge des rgles crites. Or cet apprentissage collectif devient de plus en plus difficile car la discussion et le dbriefing sur le contournement des rgles sont devenus quasi-impossible. Le risque est donc bien l que les intervenants extrieurs de la maintenance ne sachent plus sadapter des situations nouvelles, urgentes ou dgrades, ce qui risque par l mme de remettre en cause leur expertise. Dailleurs ce phnomne est dj en route, puisquil nest pas rare dentendre dire par les oprationnels internes que les prestataires habituels sont moins bons , car ils ne savent plus faire ou nosent plus faire des oprations dlicates quils ralisaient quelques annes plus tt.

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Partie V

V.3 QUELLES PISTES DAMELIORATION ?

Quelles amliorations peuvent tre proposes pour ce site en particulier et pour ce type dindustrie en gnral ? Les gestionnaires de cette installation ont t convaincus par notre analyse et ont montr leur volont damener de nouvelles amliorations. V.3.1 Vers une vision plus transverse de la scurit Le management des diffrents dpartements et services doivent coordonner leurs efforts pour viter lapproche sgrgue en silo et favoriser une approche transversale et systmique de la scurit dans linstallation. Dans le mme sens, toute rorganisation profonde de la scurit ne devrait pas se focaliser sur un seul indicateur aussi important soit il. V.3.2 Favoriser lapprentissage collectif travers le Retour dExprience formel ET informel V.3.2.1 Fortement encourager le REX en particulier des contournements des rgles et viter le blme Nous lavons vu, le retour dexprience dinterventions en situation dgrade est difficile puisque les ajustements raliss sont illgaux. Pourtant, pour avoir une meilleure connaissance de la ralit terrain, initier des apprentissages et favoriser lmergence dune organisation apprenante ; ces retours dexprience sont indispensables (Westrum, 2004) (Senge, 2006). Ils sont ncessaires au sein des quipes dintervention pour la formation de collectifs de travail bass sur lentraide qui vont favoriser les apprentissages collectifs et les consensus sur les bonnes pratiques (Simard & al, 1999). Ils sont galement ncessaires entre lentreprise prestataire et lentreprise donneuse dordres pour mieux comprendre les compromis qui sont raliss sur le terrain pour satisfaire lensemble des objectifs contractuels. Ainsi, il faut favoriser la remonte dinformation, en particulier lors dinterventions en situation dgrade, tous les niveaux et pour ceci une approche par le blme est proscrire. Blmer les personnes par ce quelles confessent quelles nont pas suivies les rgles ne sert rien, sinon ce quelles ne remontent pas linformation la fois daprs. Il est difficile davouer que des rgles ne sont pas respectes, si les travailleurs remontent cette information, cest quils ont besoin que cela change et quil y ait une meilleure adquation entre les rgles respecter et le travail raliser. Si lon est en possession de cette information, il est alors intressant de se pencher sur les raisons qui ont pousses la non-conformit en vitant soigneusement de rejeter la faute sur lintervenant en rtorquant quil a t maladroit ou quil ne respecte pas les rgles, mais plutt dessayer de comprendre quels sont les facteurs contextuels qui lon pouss droger aux rgles : contraintes de temps, manque de ressources, conditions de travail inadaptes, rgles inapplicables sur le terrain, etc. V.3.2.2 Favoriser les modes dapprentissage collectif travers le REX informel Au-del des retours dexprience formaliss, il est intressant de favoriser lmergence dun rfrentiel contextuel partag, constitu de rgles non crites, informelles, non prescrites mais qui jouent un rle fondamental dans la ralisation des activits (Salembier & Pavard, 2004).

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Discussion gnrale Conclusion

De nombreux crits montrent limportance du REX informel, des rcits qui matrialisent les pratiques concrtes du travail. De ce REX informel merge de nouvelles rgles informelles qui compltent les rgles formelles et permettent de les amliorer ou permettent dexcuter plus facilement les interventions. Des compromis peuvent alors tre trouvs entre ces nouvelles rgles informelles ou rgulation autonome et les rgles formelles ou rgulation de contrle pour conduire une rgulation conjointe (Reynaud, 1989). V.3.3 Impliquer fortement les prestataires de maintenance dans la dfinition, le test et les modifications des rgles et procdures Les dcisions collgiales pour modifier des rgles rapidement seront favoriser (Bourrier, 1999) de manire apporter de la ractivit. Les dmarches bureaucratiques et longues sont proscrire car elles ne favoriseront pas ladaptation encadre et poussera les personnes droger aux rgles sans demande pralable. Dans son tude de quatre centrales nuclaires en France et aux Etats-Unis, Bourrier (1999) montre que dans une des centrales, mme si lurgence est omniprsente et le nombre de procdures trs important ; il y a une trs forte conformit aux rgles et pas dimprovisation isole sur les chantiers de maintenance. Les raisons de cette grande conformit sont que les intervenants de la maintenance ont leur mot dire, ils sont consults ds la cration de nouvelles procdures et ils les testent avant quelles ne soient dfinitivement mises en service. Les procdures leurs sont plutt proposes quimposes. Lorsquune procdure est inapplicable, les contrematres sont habilits initier tous les changements ncessaires pour permettre aux intervenants de sy conformer, ils sont explicitement responsables de la mise en uvre de ces modifications. Ces changements sont toutefois contrls par une instance interne qui se runissait quotidiennement lors des travaux darrt de tranche de cette centrale. Ainsi les hommes de terrain ont la possibilit de changer de manire rapide et lgale les rgles et procdures inapplicables, cette implication dans la dfinition, le test et la modification des rgles, les conduits une grande conformit, limprovisation isole nest pas de mise. V.3.4 Favoriser et Rcompenser les initiatives scuritaires Le questionnaire de climat de scurit a rvl que le personnel interne et externe navait pas le sentiment que les comportements srs taient encourags et rcompenss. En fait, au-del de la satisfaction personnelle davoir travaill en scurit, le personnel interne et externe ne voit pas de gratification hirarchique, du terrain et par les pairs pour la scurit. La scurit en gnral et la scurit du personnel extrieur en particulier sont, nous lavons vu tout au long de cette tude, trs importante sur le site, pourtant travailler en scurit nest pas valoris selon le personnel. Simard & al (1999) montre que la propension des travailleurs prendre des initiatives scuritaires est le rsultat dun contexte relationnel dans lequel le travailleur trouve des appuis et des suivis appropris. Une piste damlioration serait par exemple de plus valoriser et promouvoir les personnes qui ont des comportements et mnent des actions sres en interne et en externe. Suivre et appuyer les initiatives scuritaires, faciliter llargissement dinitiatives individuelles vers lensemble du site et valoriser les personnes initiatrices. Une communication forte vers le management des entreprises extrieures peut tre entreprise afin quelles la transfrent leur tour vers les intervenants.

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Partie V

V.3.5 Dfinir un plan B pour viter les improvisations isoles Nous lavons vu, les prestataires sadaptent aux situations parfois dgrades dintervention et drogent aux rgles si ncessaire. Ses adaptations sont considres comme illgales, pourtant elles sont reprsentatives du travail rel et il serait grave de ne pas en tenir compte. Un plan B pourrait tre envisag dans les situations o les drogations aux rgles sont usuelles, pour viter les improvisations isoles qui peuvent tre trs dangereuses. Il serait trs constructif de cartographier les interventions de maintenance excutes par les prestataires qui prsentent le plus de risques et qui sont ralises frquemment. Puis de dcrire les modes dgrads de ces interventions, dvaluer leur probabilit doccurrence. Il serait opportun de rflchir de manire collgiale, avec la participation active du personnel intervenant qui est le plus mme de dcrire ses contraintes et rendre compte du travail rel, des modes opratoires qui prennent en compte ces risques 90 sans pour autant rendre le travail impossible ou trop contraint. Il faudra ensuite satteler dfinir les modes dgrads tolrables pour lesquels des adaptations seront juges possibles et seront encadres, et les modes intolrables pour lesquels un arrt immdiat de lintervention est ncessaire. Ce travail doit absolument coller la ralit du terrain sinon il serait compltement inefficace. Rflchir un plan B lorsque les rgles ne sont pas strictement applicables apparat comme primordial pour ne pas tre aveugle aux ajustements et compromis ncessaires dans le travail rel lors dinterventions de maintenance. Le site a dailleurs eu cette approche pour la scurit industrielle lie aux procds qui est le cur de mtier dune raffinerie. Des protocoles de marche en mode dgrad sont identifis, des plans B sont dfinis. Il serait intressant dlargir cette dmarche aux travaux de maintenance externaliss.

90

La diminution des risques la source est bien sr la premire initiative prendre.

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Discussion gnrale Conclusion

V.4 PRESSION PUBLIQUE ET DIALOGUE DIFFICILE AVEC LES AUTORITES DE TUTELLES SUR LES AJUSTEMENTS ET COMPROMIS NECESSAIRES DANS LE TRAVAIL REEL
Sil est dj trs difficile pour les entreprises extrieures de remonter les drogations aux rgles, le dialogue sur ce sujet est compltement tabou avec les autorits de tutelles. Il parat aujourdhui impensable davouer au public et aux autorits de tutelles que le travail rel est fait de compromis y compris vis--vis de la scurit et que sans des ajustements le site ne fonctionnerait pas. Pourtant toutes les industries de tous types et tous mtiers (nuclaire, aviation, industries pharmaceutique, chimique etc.) avouent en priv que les ajustements sont ncessaires. De mme, toutes les tudes faites sur le sujet le rvlent (Leplat & de Terssac, 1990) (Bourrier, 2001) (Magne & Vasseur, 2006) (Amalberti, 1996) (Vaughan, 2001) (Dekker, 2004) (Nyssen, 2008). La prvention des risques relve dabord de la responsabilit des exploitants. Dans le cas de travaux externaliss, le chef de lentreprise utilisatrice assure la coordination de lensemble des mesures de prvention (Dcret 92-152 du 20 fvrier 1992). Lentreprise donneuse dordres est ainsi directement implique dans la scurit des travaux externaliss et des personnes qui ralisent ces interventions. Les industriels doivent dmontrer leur matrise des risques et rassurer le public dans une socit o le risque devient intolrable91 et o lacceptabilit de lindustrie est trs discute, en particulier depuis la catastrophe dAZF en 2001. Lentreprise donneuse dordres a la responsabilit de matriser les risques inhrents ses activits tout moment. Cette responsabilit est dautant plus lourde dans une socit qui ne supporte plus le risque, et o latteinte la sant et scurit des personnes devient inacceptable, intolrable. Les poursuites judiciaires de directeurs de sites donneurs dordres suite des accidents lors de travaux externaliss se sont multiplies ces dernires annes. La pression publique et mdiatique rpercute par les autorits de tutelles est fortement ressentie au sein de la direction gnrale du groupe et des gestionnaires du site. Dialoguer sur des modes opratoires en conditions dgrades est impossible car lexistence mme dun plan B ne parat pas envisageable dans un monde o les industriels doivent par obligation matriser tous leurs risques et respecter et faire respecter toutes les rgles. Finalement, il y a un silence sur la ralit des compromis et ajustements, qui aujourdhui sont inaudibles par les autorits de tutelles, les lgislateurs, et le public. Il est donc trs difficile pour les industriels de mettre en place des solutions transparentes et pragmatiques sur les questions du travail rel et des ajustements et compromis ncessaires.

La communication sur les incidents dans le nuclaire, comme ceux lusine du Tricastin en juillet 2008, est selon les industriels un gage de transparence et montre leur volont dinformer le public ; pour des associations comme Green Peace ces incidents mettent jour la dangerosit d'une technologie mal matrise (Dpche AFP).

91

159

Partie V

V.5 PERSPECTIVES DE RECHERCHE

Plusieurs questions de recherche restent ouvertes. La premire concerne la compatibilit de dmarches qui prennent en compte les ajustements et compromis ncessaires dans le travail rel et lacceptabilit de plus en plus difficile de lindustrie par la socit civile qui se traduit par une rglementation toujours plus stricte. La rglementation est bien sre ncessaire et a encourag les industriels investir pour amliorer la scurit (dans toutes ses facettes) mais nest-elle pas aujourdhui entrain de crer un foss entre lindustrie risques et la socit ? Une autre question est lie la rsilience des systmes. Comment arriver lamlioration ultime de la scurit et voir lmergence de la classe des systmes ultra srs dfinit par Amalberti (2006) ? Comment maintenir lexpertise des acteurs et leurs capacits dapprentissage et dadaptations dans un systme fortement rgul ? Les outils oprationnels manquent aujourdhui pour donner une nouvelle impulsion lingnierie de la rsilience.

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161

ACRONYMES
ACSNI

Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations Association Franaise des Ingnieurs et responsables de Maintenance Agence Franaise NORmalisation de

EPI FRAM H2S HRO HAZOP HSE ICPE

Equipement Individuelle

de

Protection

AFIM

Functional Resonance Accident Model Sulfure dhydrogne High Reliability Organizations HAZard Operability Hygine Scurit Environnement Installations Classes pour la Protection de lEnvironnement International Nuclear Advisory Group Safety

AFNOR

AMDEC ARI AT ATI BBS BTP CA CBS CNAM CRAM DATR DCRI DNV DO DRIRE EDF EE

Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leur Criticit Appareil Respiratoire Isolant Autorisation de Travail Autorisation Informatise de Travail

INSAG ICSI INRS ISO LCC

Behaviour Based Safety Btiments et Travaux Publics Chiffre dAffaire Culture Based Safety Caisse National Maladie dAssurance

Institut pour une Culture de la Scurit Industrielle Institut National de Recherche et de Scurit International Organization Standardization Life Cycle Cost Laboratoire de Gnie Chimique Manuel dAmlioration de la Scurit des Entreprises Maintenance Fiabilit Base sur la for

LGC MASE MBF Mode op NASA OMF OSHA PBS QHSE

Caisse Rgionale dAssurance Maladie Directement Affects des Travaux sous Rayonnements Direction Centrale Renseignement Intrieur Det Norske Veritas Donneur dordres Direction Rgionale de lIndustrie de la Recherche et de lEnvironnement Electricit De France Entreprise Extrieure du

Mode opratoire National Aeronautics and Space Administration Optimisation de la Maintenance par la Fiabilit Occupational Safety and Health Act People Based Safety Qualit Hygine Environnement Scurit

162

RCM SAP SESSI SHI SIES SMS SRK SST STOP TF

Reliability Centered Maintenance Systems, Applications, and Products for data processing Service des Etudes et Statistiques Industrielles Scurit Hygine Industrielle Systme International dEvaluation de la Scurit Systme de Management de la Scurit Skill Rules Knowledge Sant Scurit au Travail Scurit au Travail lObservation Prventive Taux de Frquence par des

TG THERP TPM TRIR TMS UNICE UIC USNRC

Taux de Gravit Technique for Human Error Rate Prediction Total Productive Maintenance Total Recordable Incident Rate Troubles Musculo-Squelettiques Union des Industries de Communaut Europenne Union des Industries Chimiques United States Nuclear Regulatory Commission la

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BIBLIOGRAPHIE

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174

INDEX

A
Abstraction hirarchique 83, 84, 100 Hirarchie dabstraction 83 Hirarchie de raffinement 83, 85 Accident de travail 1, 11, 28, 48, 50, 51, 62, 63, 65, 67, 68, 69, 70, 77, 90, 105, 108, 148, 149 Taux de frquence 2, 50, 51, 59, 60, 63, 65, 66, 67, 70, 71, 97, 149, 154 Taux de gravit 2, 50, 51, 66, 70 TRIR Total Recordable Accident Rate 78, 82, 97, 105, 106, 107, 149, 153 Accident normal 39, 40 Achats 85, 89, 90, 95 Adaptation 2, 3, 30, 42, 44, 46, 66, 71, 72, 108, 125, 129, 132, 139, 144, 146, 150, 152, 155, 157 Ala 23 Analyse sociotechnique 3, 73, 82, 83, 148 Apprentissage 2, 3, 4, 22, 42, 43, 44, 46, 71, 72, 108, 124, 125, 129, 135, 143, 145, 150, 152, 153, 154, 155, 156, 160 Approche comportementale 34, 36, 54, 55

D
Danger 19, 20, 23, 24, 47, 61 Dfaillance 53 Dpendance conomique 76 technique 76 Dviation 31, 54, 83 DRIRE Direction Rgionale de lIndustrie de la Recherche et de lEnvironnement 22, 77, 79, 105, 153

E
Echafaudage 71, 75, 96, 98, 113, 115, - 45 Effet domino 38 Electricit-automatismes 71, 89, 96, 98, 113, 116, 126, 131, 137, 141, 142, 145 Entreprises extrieures 3, 13, 15, 20, 62, 65, 68, 74, 78, 80, 81, 82, 85, 86, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 106, 107, 108, 109, 113, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 125, 126, 127, 137, 144, 146, 147, 149, 153, 154, 157, 159 Exprimentation 104, 108 Expert 19, 45, 46, 54, 55, 76, 89, 97, 155, 160 Externalisation 12, 74 Stratgie 74

B
Bird pyramide 38, 51

C
Classification hirarchique 99 Climat de scurit 3, 35, 37, 66, 72, 108, 109, 114, 121, 124, 149, 150, 153, 157 CNAM Caisse Nationale dAssurance Maladie 48, 50, 59, 67 Conditions Dgrades 144, 145, 146, 150, 159 Conditions de travail 4, 22, 47, 49, 62, 64, 65, 67, 68, 89, 150, 156 Conformit 11, 28, 32, 34, 53, 54, 61, 66, 81, 105, 125, 144, 148, 154, 156, 157 Contraintes 100, 101, 102, 105, 146, 149, 158 Economiques 100 Environnementales 100 Financires 100 Rglementaires 100 Sociales 100 Techniques 100 CRAM Caisse Rgionale dAssurance Maladie 22, 48, 49, 51, 66, 77, 79, 80, 105, 106, 153 Culture 1, 36, 56 Apprenante 44, 152 Scurit 3, 22, 31, 35, 36, 37, 42, 53, 55, 56, 66, 109, 110, 115, 116, 117, 118, 121, 123, 124

F
Fiabilit 4, 10, 41, 89 humaine 22, 26, 66 technique 26 FRAM Functional Resonance Accident Model 40, 41

H
HRO High Reliability Organisation 41

I
ICPE Installations Classe pour la Protection de lEnvironnement 2, 87, 88, 102 Indicateur 2, 4, 22, 25, 28, 37, 47, 50, 51, 52, 53, 66, 70, 73, 77, 78, 82, 89, 105, 106, 107, 148, 149, 153, 154, 156 proactif 52 ractif 50, 53, 66 Inspection du travail 22, 48, 77, 105 Intervenant 8, 11, 59, 79, 95, 104, 105, 115, 122, 125, 130, 137, 142, 145, 150, 152, 153, 155, 157

175

Index
119, 120, 121, 122, 123, 125, 132, 136, 139, 140, 144, 145, 146, 147, 148, 150, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159 Rglementation 73, 87, 88, 102 Rgulation Autonome 157 Conjointe 157 Rsilience 22, 42, 44, 45, 46, 108, 125, 154, 155, 160 Retour dexprience 42, 43, 44, 46, 134, 145, 156, 157 Risque 1, 2, 4, 5, 8, 11, 13, 15, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 30, 31, 32, 34, 36, 37, 47, 48, 49, 52, 53, 54, 55, 59, 60, 61, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 70, 76, 78, 79, 80, 87, 88, 90, 93, 94, 95, 96, 100, 101, 103, 104, 105, 109, 110, 121, 124, 136, 146, 148, 151, 153, 158, 159, 160

M
Maintenabilit 9, 25 Maintenance 3, 4, 6, 7, 10, 17, 57, 59, 60, 67, 89, 91, 92, 94, 100, 148 Corrective 4, 7, 8, 94 Courante 2, 3, 67, 68, 74, 75, 79, 80, 85, 90, 92, 94, 96, 97, 98, 109, 121, 125, 137 Prventive 4, 6, 8, 9, 10, 59, 88, 89, 94, 96 Stratgie 10 Mcanique 128, 137 Mdecin du travail 49 Modle squentiel 38

N S
Nettoyage-pompage 71, 96, 113, 115, 116, 126, 131, 137, 140, 141, 142, 144, 145 Nud papillon 25, 39 Normalisation de la dviance 32 Scurite 1, 3, 4, 22, 27, 28, 34, 47, 48, 49, 53, 54, 57, 59, 66, 70, 86, 88, 89, 91, 92, 97, 100, 105, 131, 148 Sant scurit au travail 22, 25, 34, 36, 37, 47, 48, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56 SEVESO 2, 49, 73, 87, 149 Simulation 126, 127, 128, 130, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 143, 144, 146, 147, 153, 154, 155 SMS Systme de Managament de la Scurit 42, 53, 54, 88, 89, 97 SIES Systme dvaluation de la scurit 53, 88, 89, 105 Sous-traitance 3, 4, 12, 14, 15, 16, 57, 62, 67, 74, 79, 88, 90, 105, 106, 148 En cascade 16, 17, 66, 75 Sret de fonctionnement 9, 22, 25, 57, 59, 66, 89 Swiss cheese model 40 Systme complexe 1, 3, 25, 26, 27, 28, 40, 66, 83, 152

P
Perception 110 Politique zro accident 78, 91 Prescription 20, 28, 30, 32, 61, 106, 108, 152, 155 Procdure 8, 9, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 42, 44, 46, 54, 66, 79, 80, 81, 83, 86, 88, 91, 92, 94, 100, 101, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 118, 119, 120, 122, 123, 125, 132, 139, 140, 144, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 157

Q
Questionnaire de climat de scurit 109, 111

T
Typologie des entreprises 96

R
Rgle 8, 9, 22, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 43, 45, 46, 54, 66, 79, 80, 81, 83, 86, 87, 91, 92, 94, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 118,

V
Vulnrabilit 23

176

ANNEXES

-1-

INSTANCES EN SANTE SECURITE DU TRAVAIL

-2-

Instances en Sant Scurit du Travail

Il existe diffrentes instances en Sant Scurit du Travail nous en prsentons ici quatre : - linspection du travail, - la CRAM, - la mdecine du travail, - le CHSCT. Linspection du travail Cre en 1892, linspection du travail a pour mission de contrler lapplication de lensemble de la rglementation du travail, en ce qui concerne les contrats de travail, la dure du travail, la reprsentation du personnel, la sant et la scurit. Elle a galement pour mission dinformer les employeurs, les salaris et les reprsentants du personnel sur leurs droits et obligations.

o Ses missions :
contrler lapplication du droit du travail (code du travail, conventions et accords collectifs) dans tous ses aspects : hygine et scurit, fonctionnement des institutions reprsentatives du personnel (comit dentreprise, dlgus du personnel, etc.), dure du travail, contrat de travail, travail clandestin etc. conseiller et informer les employeurs, les salaris et les reprsentants du personnel sur leurs droits et obligations. faciliter la conciliation amiable entre les parties, notamment lors des conflits collectifs.

o Moyens daction :
Linspecteur du travail possde un pouvoir de dcision : lemployeur doit, dans certaines situations prvues par le code du travail, obtenir son autorisation avant dagir (licenciement des reprsentants du personnel, des mdecins du travail, etc.) Linspecteur du travail dispose dun pouvoir dinvestigation qui lautorise : pntrer dans lentreprise et la visiter, sans avertissement pralable, mener une enqute, notamment en interrogeant les salaris, en demandant communication de documents. Il peut faire appel des organismes agrs pour vrifier ltat des locaux et des matriels, prlever des produits, des matires,

Les constats de linspecteur du travail peuvent donner lieu : - des observations rappelant les rgles en vigueur, - des mises en demeure de se conformer la rglementation, - des procs-verbaux pour les infractions pnales, - la saisine du juge des rfrs pour obtenir la suspension dune activit particulirement dangereuse. La CRAM, Organisme pour la prvention des risques professionnels La CRAM, Caisse Rgionale dAssurance Maladie est un organisme de prvention, de droit priv mais charg dun service public. Sans avoir une vritable autorit sur les entreprises, la CRAM a un pouvoir dincitation et de sanction. La CRAM a galement un service de prvention, ses inspecteurs ont droit lentre et la visite sur place ainsi qu linvestigation et lenqute.

o Ses missions :
Elles consistent en actions de conseil, dinformation et formation, dtude auprs dentreprises et dincitations financires. Elle adopte des dispositions gnrales de prvention relatives des domaines dactivit.

-3-

Annexes

Elle peut, par lintermdiaire des CNAM, gnraliser des recommandations. Ces recommandations constituant des rgles de lart , applicables sur le plan rgional.

o Ses moyens daction :

Laction de persuasion et dencouragement : la CRAM accorde des rcompenses et/ou des avances aux entreprises dans le cadre damliorations et minore les cotisations accordes aux employeurs. Laction dinjonction ou sanctions : majore les cotisations en cas de non-observation des rgles.

La mdecine du travail La mdecine du travail est une mdecine exclusivement prventive : elle a pour objet dviter toute altration de la sant des salaris, du fait de leur travail, notamment en surveillant leur tat de sant, les conditions dhygine du travail et les risques de contagion.

o Ses missions :
Elles consistent en actions de conseil du chef dentreprise, des salaris, des reprsentants du personnel notamment pour lamlioration des conditions de travail, ladaptation des postes, lhygine, la prvention etc.

o Ses moyens daction :

Adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail la physiologie humaine. Protection des salaris contre lensemble des nuisances. Surveillance des conditions dhygine au travail et dhygine en gnral qui rgnent dans lentreprise (entretien des lieux de travail, amnagement des locaux sanitaires). Promotion de la prvention, etc.

Le CHSCT Comit dHygine, de Scurit et des Conditions de Travail Constitu dans tous les tablissements occupant au moins 50 salaris, le CHSCT a pour mission de contribuer la protection de la sant et de la scurit des salaris ainsi qu lamlioration des conditions de travail.

o Ses missions :
Il analyse les conditions de travail et des risques professionnels auxquels peuvent tre exposs les salaris et, en particulier, les femmes enceintes. Il vrifie par des inspections et des enqutes, le respect des prescriptions lgislatives et rglementaires et de la mise en uvre des mesures de prvention prconises. Il mne des actions de sensibilisation et dinformation. Il analyse les circonstances et les causes des accidents du travail ou des maladies professionnelles.

Le CHSCT est notamment consult avant toute dcision damnagement important modifiant les conditions dhygine et de scurit ou les conditions de travail. Dans les entreprises comportant une ou des installations particulires haut risque industriel entreprises classes Seveso seuil haut et celles de stockage souterrain de gaz naturel, hydrocarbures ou produits chimiques le CHSCT est consult sur : - la sous-traitance nouvelle dune activit une entreprise extrieure appele raliser une intervention pouvant prsenter des risques particuliers ; - la liste tablie par lemployeur des postes de travail lis la scurit de linstallation. Le CHSCT peut recourir, aux frais de lentreprise, un expert agr en cas de risque grave constat ou de projet important modifiant les conditions dhygine et de scurit ou les conditions de travail. -4-

LA REGLEMENTATION APPLICABLE AU SITE

-5-

Annexes

La lgislation concernant les installations classes et les sites SEVESO forme un ensemble de texte complexe et volutif. Notre ambition nest pas de faire un panorama des textes lgislatifs, mais de ne pas omettre cet aspect important dans lexploitation dune raffinerie en loccurrence. Dans la lgislation franaise, la prvention des risques relve dabord de la responsabilit des exploitants. Les principales rglementations applicables au site sont : La rglementation ICPE Installations Classes pour la Protection de lEnvironnement. Selon larticle 511-1 du Code de lEnvironnement, les installations classes sont les installations exploites pouvant prsenter des dangers ou des inconvnients pour la commodit, la sant, la scurit, la salubrit publique, lagriculture, lenvironnement, la conservation des sites, des monuments et du patrimoine archologique. Le rgime des installations classes pour la protection de lenvironnement (ICPE) est issu dune loi du 19 juillet 1976 (aujourdhui codifie aux articles L 511-1 et suivants du Code de lEnvironnement) et de son dcret dapplication du 21 septembre 1977. Ces installations et activits doivent obtenir une autorisation prfectorale, ou tre dclares avant leur mise en service, suivant la gravit des dangers ou inconvnients quelles peuvent prsenter. Il existe plusieurs types dinstallations classes : - les installations soumises dclaration (D) ; - les installations soumises dclaration avec contrle priodique (DC) ; - les installations soumises autorisation prfectorale dexploiter (A) ; - les installations soumises autorisation prfectorale dexploiter avec servitude dutilit publique (AS). Le site suivi est une ICPE AS cest--dire que la nature de ces activits ou des substances prsentent des dangers graves pour lenvironnement, linstallation doit donc tre loigne des populations. Dans le cas des installations AS, de nombreuses contraintes sappliquent parmi lesquelles : des tudes dimpact et de dangers doivent tre ralises, des mesures prventives sont obligatoires, un Plan de Prvention des Risques Technologiques (PPRT) doit tre tabli et un Comit Local dInformation et de Concertation (CLIC) doit tre cr (Loi 2003-699 du 30 juillet 2003). La directive Seveso II : Laccident de SEVESO 92 en Italie le 10 juillet 1976 a entran une prise de conscience des pays industrialiss sur le risque technologique majeur. Si bien que le 24 juin 1982 tait adopte la directive europenne 82/501/CEE relative aux risques daccidents industriels majeurs. Plus connue sous le nom de directive SEVESO, elle a conduit une prise en compte plus attentive et mthodique des accidents potentiels, tant par les exploitants que par les pouvoirs publics, et la mise en place dun dispositif global de prvention des risques. Depuis le 3 fvrier 1999, elle est remplace par la directive 96/82/CE du 9 dcembre 1996, baptise SEVESO II. La nouvelle directive, avec un champ dapplication simplifi et tendu, reprend les exigences de scurit de la directive de 1982 et renforce les dispositions relatives la prvention des accidents majeurs. Les entreprises mettant en uvre les plus grandes quantits de substances dangereuses, dites SEVESO 2 seuils hauts, ce qui est le cas de linstallation suivie, font lobjet dune attention particulire de lEtat : - les dangers doivent tre clairement identifis (y compris les effets dominos) et une analyse des risques doit tre ralise;
92

Emballement ractionnel dans une unit de chlorophnols et rejets dans l'atmosphre de dioxines.

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La rglementation applicable au site

lexploitant doit dfinir une politique de prvention des accidents majeurs et mettre en place un systme de gestion de la scurit pour son application; des mesures techniques de prvention, labores par les inspecteurs des installations classes sur la base dtudes de dangers, sont imposes par arrts prfectoraux dans le cadre dune procdure dautorisation; un programme dinspection est planifi par linspection des installations classes; des plans durgence sont labors pour faire face un accident : POI (Plan dOpration Interne) mis en uvre par les exploitants, et PPI (Plan Particulier dIntervention) mis en uvre par le Prfet en cas daccident dbordant les limites de ltablissement; une information prventive des populations concernes doit tre organise; enfin, lintrieur des zones de risques dfinies par lEtat, les communes sont tenues de prendre en compte lexistence de ces risques pour leur urbanisation future.

En France, les obligations cres par les directives SEVESO ont t introduites par des adaptations de la rglementation sur les installations classes. Loi du 30 juillet 2003 sur la prvention des risques technologiques vise complter les dispositifs lgislatifs existants. Cette loi est directement inspire des retours dexprience qui ont suivi les catastrophes technologiques et naturelles rcentes, explosion de lusine AZF de Toulouse, dfaillance de Metaleurop Nord Noyelles Godault, inondations de la Somme, du Gard et de lHrault. La priorit est donne la rduction des risques la source et lamlioration de la scurit impliquant plus largement les salaris et sous-traitants, linformation du public, la matrise de lurbanisation, la participation des salaris, lindemnisation des salaris, et lanticipation des fins de vie des sites industriels. Ces dispositions visent principalement les tablissements industriels relevant de la directive SEVESO 2, qui sont tenus de raliser et de mettre jour rgulirement une tude de dangers. Arrt du 4 septembre 1967 relatif aux rgles damnagement et dexploitation des usines de traitement de ptrole brut, de ses drivs et rsidus. A ces rglementations sajoute le code du travail et les rglementations relatives la soustraitance (Loi, 75-1134 du 31 dcembre1975) ainsi que les rglementations lies aux activits de maintenance sous-traits. Ainsi est applicable la rglementation lie au travail en hauteur tel que de larrt du 21 dcembre 2004 relatif aux vrifications des chafaudages, ou encore la rglementation lie la maintenance des machines tournantes etc.

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LES APPROCHES COMPORTEMENTALES EN SST

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Les approches comportementales en SST

Lapproche comportementale Behaviour Based Safety Lapproche comportementale BBS 93 vise la modification du comportement risque dun individu en un comportement scuritaire. OBrien (2000) considre que ce sont les comportements qui sont la source des incidents et accidents. En ce sens, la mesure des comportements scuritaires devrait tre rvlatrice de la performance en sant scurit dune entreprise. Petersen, (2000) pense que les gestionnaires devraient mettre laccent sur la modification des comportements de faon contrler les accidents. Fern (1999) mentionne limportance de cibler les comportements risques les plus frquemment adopts par les employs afin damliorer la SST. o La mthode Limplantation de BBS passe par les quatre tapes suivantes : - Identifier les comportements lis la scurit qui sont importants pour une organisation. - Former les travailleurs pour quils mettent en pratique les comportements dsirs. - Utiliser des observateurs forms pour mesurer la conformit des comportements. - Donner du feedback pour renforcer la performance de ces comportements. Lobservation peut tre effectue par les superviseurs ou par les employs. o Les rsultats de BBS Selon Geller (2001b), un des fervents promoteurs de lapproche BBS ses dbuts 94, lexamen de la littrature met en vidence le succs de cette mthode. Une tude de 2005 (Garand, Roy & Desmarais, 2005), montre quune approche comportementale peut avoir des effets trs positifs du point de vue des employs lorsquelle est utilise de faon complmentaire avec dautres stratgies de SST. Ray et al (2000) prsentent des rsultats qui appuient lhypothse selon laquelle la frquence dadoption de comportements scuritaires est inversement associe au nombre daccidents. o Les limites de BBS Les opposants ces approches comportementales les trouvent trop simplistes en accusant le dernier maillon de la chane de tous les maux. Les approches qui favorisent la modification des comportements des employs peuvent avoir pour effet que les gestionnaires se dgagent de leurs responsabilits face la scurit en orientant le blme vers les employs lors dun accident (Atkinson, 2000). Cette approche ne se proccupe pas de lenvironnement de travail et de lorganisation du poste de travail qui peuvent favoriser loccurrence dun accident. Par exemple un employ dont le comportement est scuritaire peut se blesser sil travaille sur un poste dont lamnagement ergonomique est dficient (Garand, Roy & Desmarais, 2005). Lunion des travailleurs Canadiens considre que ce programme cherche identifier les comportements non scuritaires et punir les auteurs de ces actes (Canadian union autoworkers, 2003). Selon elle, cette approche propose que les travailleurs choisissent dlibrment des actes non srs et sont conscients quils risquent davoir un accident. Elle montre que dans la ralit, les employs ont trs peu de marges de manuvres et ne font pas dlibrment le choix dactes non srs. Les seules prconisations que donne une telle approche est de mettre encore plus dEPI Equipement de Protection individuelle.

93 94

BBS: Behavior Based Safety process Nous verrons quil propose une nouvelle approche People Based Safety qui est un prolongement de BBS

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Annexes

Lapproche comportementale STOP de DuPont de Nemours Lapproche STOP va un peu plus loin que lapproche BBS en mettant laccent sur lexemplarit et en particulier celle de la direction. Lapproche STOP Scurit au Travail par lObservation Prventive, a t dveloppe par la multinationale de lindustrie chimique DuPont de Nemours. La popularit de lapproche vient du fait que DuPont de Nemours se dmarque dans le monde de la SST grce des rsultats exceptionnels en cette matire. La scurit est pour son management la valeur fondamentale et lobjectif zro simpose toutes ses filiales dans le monde : zro maladie professionnelle, zro accident du travail, zro sinistre aux biens matriels, zro dgt lenvironnement. Dans lensemble du groupe, la gestion de la scurit se focalise avant tout sur le facteur humain. Lobjectif est dobtenir de tous les membres du personnel un comportement appropri en les amenant tre responsables non seulement de leur propre scurit, mais galement de celle de leurs collgues de travail et des biens de lentreprise. Cela suppose ladhsion individuelle de chacun, do limportance accorde lengagement visible de la direction qui doit tre un exemple pour tout le personnel. Dans le manuel dencadrement de STOP (DuPont de Nemours, 1997), les auteurs font tat des rsultats dune recherche sur dix ans ralise par DuPont qui indique que 96% des accidents de travail ncessitant un arrt de travail ou un poste adapt sont causs par des actes dangereux. o La mthode Le programme STOP comporte un cycle dobservation en 5 tapes : dcider dobserver, sarrter pour le faire, observer, agir en apportant les correctifs ncessaires et rendre compte aux autres afin dviter la rptition des comportements non scuritaires (DuPont de Nemours, 1997) (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Les observations sont ralises par les superviseurs. Quelques lments sont retenir pour que limplantation de ce genre de programmes fonctionne bien. Tout dabord, il est ncessaire de bien faire connatre aux employs les intentions du programme. Ensuite, il faut accorder une attention particulire la manire dont les rsultats des observations seront communiqus aux travailleurs de faon renforcer les comportements positifs. La communication est au cur du programme et, sans une bonne communication entre lobservateur (superviseur, collgue) et lobserv, le feedback sera mal reu et les rsultats escompts nauront pas lieu (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Lanonymat doit tre respect cest--dire que le nom de lemploy observ ne doit pas apparatre sur les rapports et il faut maintenir une cloison tanche entre le programme et le systme disciplinaire (DuPont de Nemours, 1997). o Les rsultats de STOP Selon DuPont le programme STOP permet aux organisations une rduction des accidents et des incidents de 50 60 %, une diminution des frais dindemnisation des employs, une prise de conscience accrue des employs en matire de SST, une amlioration de la communication, des techniques de surveillance et de gestion (DuPont de Nemours, 1997). Les objectifs zro maladie professionnelle, zro accident du travail, zro sinistre aux biens matriels, zro dgt lenvironnement, auraient t atteints chez DuPont en 1999 dans 27 sites industriels du groupe en Europe et 14 autres sites nauraient enregistr aucun accident avec arrt de travail (Van de Kerchove, 2003). o Les limites de STOP Dans lensemble lapproche STOP est considre comme trs contraignante, elle ne laisse quune faible marge de manuvre au management local. Peut-tre mme trop contraignante relvent certains observateurs : ils font remarquer que les moyens mis en uvre chez DuPont - 10 -

Les approches comportementales en SST

seraient contraires certaines valeurs thiques et portent parfois atteinte certaines liberts individuelles. Quoi quil en soit, tout le monde saccorde pour dire que lefficacit est bien dmontre (Van de Kerchove, 2003). De faon gnrale, les approches comportementales permettent aux travailleurs de participer en mettant profit leur expertise. Le feedback permet lamlioration continue puisque les travailleurs sont davantage conscients des attentes de lemployeur leur gard. Il faut cependant veiller ce que ce genre dapproche ne dresponsabilise pas lemployeur (Roy, Bergeron & Fortier, 2004). Fern (1999) souligne que, pour que les bnfices associs lapproche comportementale demeurent, il faut que des changements soient apports en introduisant des lments cls tels : - dmontrer davantage de leadership de la part des gestionnaires, - porter lattention sur les comportements lis des tches critiques plutt qu de grandes catgories de comportements. De son ct, Gregory (1996) soutient que la modification des comportements est un outil valable pour prvenir les accidents, mais quil ne sagit pas de la panace. Les approches comportementales misent sur lamlioration des rsultats en SST non seulement parce que ladoption de comportements prventifs rduit les risques, mais aussi parce que lintervention sur les comportements permettrait dinstaurer une culture de sant scurit au travail (Garand, Roy & Desmarais, 2005). Ainsi pour Geller (2001a), lobservation des comportements et le processus de feedback ne sont pas seulement des moyens efficaces de rduire les blessures en milieu de travail ; ils peuvent servir de moyens pour initier les changements vers une culture de scurit organisationnelle. Selon Petersen (2000), latteinte de lexcellence en SST ncessite lexistence dune culture dentreprise qui sappuie sur la SST, culture laquelle peu dentreprises sattardent selon lui. Une des principales limites de cette approche est quelle considre que la cause premire des accidents est le comportement des employs, notamment celui de la victime, loppos, lapproche systmique prne que les accidents nont pas une cause unique.

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LES APPROCHES BASEES SUR LA CULTURE DE SECURITE EN SST

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Les approches bases sur la culture de scurit en SST

Implication des employs et dveloppement de la culture de scurit Gauthey & Gibeault (2005), proposent une nouvelle approche pour le dveloppement de la culture de scurit base sur limplication des employs. o Les dix dimensions de la culture de scurit Selon eux la culture de scurit peut tre dveloppe selon dix dimensions.
Tableau -1a- : Les dimensions de la culture de scurit daprs Gauthey et Gibeault (2005)

Dimension

Dfinition

Antonyme

Transparence

tre transparent cest dire le vrai et tre clair sur ses intentions . Lemployeur doit dire clairement aux employs les risques prsents dans leurs installations et Rtention les mesures aptes bien les matriser. La transparence dinformation est largument matre pour solliciter la contribution des gens sur les questions de SST Impliquer lensemble des collaborateurs sur les Concentration questions de SST permet une acceptation des dcisions du pouvoir et une amlioration de la qualit des dcisions prises. Mener lensemble du personnel vers la certitude quil dtient et doit assumer pleinement une responsabilit en matire de scurit et que cest une condition demploi. Dfensive Tout manager peut situer ainsi la scurit au cur de ses priorits. Cette valeur amne les employs chercher les causes profondes dans toute chose. Cette profondeur dans la rsolution de problmes prend appui sur des mthodes Court terme prouves et gnralises. La scurit devient un avantage concurrentiel. La direction peut mettre un message vraiment fort quand ses paroles et ses actes sont en cohrence. La force de lexemple dpasse largement le strict port des quipements de protection individuelle et sinscrit dans Double une adquation beaucoup plus large des dcisions et message actes sur la planification du travail, la gestion des entreprises contractantes, la conduite des projets, les critres de performances

Implication

Imputabilit

Perspicacit

Lexemple

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Annexes Tableau -1b- : Les dimensions de la culture de scurit daprs Gauthey et Gibeault (2005) suite

Dimension

Dfinition

Antonyme

Management

Le management doit montrer avec force son engagement sur les questions de SST. Lencadrement doit concevoir et mettre en uvre des mesures qui se traduisent dans la vie de tous les jours des employs et Fatalit montrent limportance de la scurit. Ce dfi dpasse largement lutilisation du taux de frquence et taux de gravit. Cest la dtermination bien encadrer les employs pour quils connaissent leur rle, soient forms en temps utile, aient une supervision adquate, voient que leur performances, y compris de scurit, sont Dbrouillardise values, soient moteurs et force de suggestion en SST. Les enjeux de scurit laissent ainsi peu despace limprovisation et lorganisation devient apprenante. La prvention est base sur lanticipation et la ncessit que tous les employs se posent la question quest ce qui peut aller mal dans le travail que je dois Rparation commencer ? Bien matriser toutes les nuances de cette question requiert des formations et mthodologies pour identifier les dangers et valuer les risques.

Accompagne ment

Prvention

Matrise risques

La matrise des risques requiert un ensemble de politiques, procdures et mthodologies pour grer les des des risques. Une entreprise centre sur la gestion des Gestion consquences risque de mettre en uvre des mesures consquences correctrices uniquement sur les symptmes, laissant sans suite les causes plus profondes des accidents.

Lutilisation de processus de rsolution des problmes vite que les dcisions des managers soient guides par lmotion, notamment suite un accident. Cette dmarche permet de connatre les raisons dtre Rsolution des des activits de prvention et surtout de les harmoniser Ragir par avec les autres objectifs de lentreprise. coups problmes Si un tel processus nest pas adopt, les dcisions sont prises par -coups souvent la suite dun accident et sans aucune cohrence. Les managers cherchent trouver un coupable plutt quune solution.

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Les approches bases sur la culture de scurit en SST

o Comment impliquer les employs Les 10 dimensions de la culture de scurit doivent ensuite tre ancres dans le quotidien de lentreprise, et il faudra veiller limplication de tous. Pour cela, selon Gauthey et Gibeault (2005), il faut dvelopper chez les employs quatre sentiments : - donner lemploy le sentiment quil peut faire la diffrence, - mandater officiellement lemploy de faon ce quil se sente investi dans une mission, - donner lemploy les outils pour quil soit comptent dans sa mission, - avoir une approche gratifiante. Lemploy doit tre convaincu que sa contribution est significative, et quelle sinsre dans un plan densemble plus global. Lemploy doit tre officiellement mandat dune mission de scurit, pour quil se sente investi et que ses faits et gestes affrents cette mission soient accepts par les autres. Lemploy doit avoir une bonne comprhension de son rle, de celui des autres acteurs et de comment ils sinsrent dans les objectifs de lentreprise ; ce qui peut tre ralis par des formations. Le partage dune rfrence notamment sur la bonne faon de faire , permet dintervenir avec cohrence et donner lassurance ncessaire lemploy. Cette rfrence unanimement adopte, ne peut pas tre mise en cause tout bout de champ par des individualits, ce qui vite les confusions et les conflits propos de ce quil faut faire ou ne faut pas faire. Les employs doivent sapproprier les mthodologies retenues en termes de scurit, des formations ces outils doivent tre dlivres. La dernire condition de succs est de manifester sa satisfaction envers les personnes qui se sont impliques dans la prvention. La gratification peut avoir trois origines diffrentes, celle offerte par lentreprise, celle de la ralit terrain et celle des pairs. La gratification offerte par lentreprise peut prendre deux formes, sous forme matrielle travers une rcompense, ou sous forme dune marque de reconnaissance. La gratification offerte par le terrain passe par lamlioration de lenvironnement de travail, et donne la satisfaction la personne initiatrice davoir fait une diffrence. Lentreprise devra promouvoir ces initiatives et communiquer pour faire connatre la personne initiatrice et ses rsultats pour fliciter, encourager et convaincre ceux qui restent rticents. Enfin, la gratification des pairs accorde lemploy un statut social de leader sur les questions de scurit. Ces leaders vont par la suite appuyer la dmarche globale de scurit et accentuer au jour le jour limportance accorde aux dimensions de la scurit. Selon Gauthey et Gibeault (2005), limplication des employs dans les activits de prvention demeure la formule qui offre lentreprise le plus grand potentiel de retombes positives. Cette approche fait appel au sentiment de pouvoir faire la diffrence et le sentiment dtre utile. Concernant laccompagnement des employs et la prvention en matire de SST, la prise en compte des situations dgrades ou anormales est primordiale. La direction, de concert avec les spcialistes de scurit, doit convenir des actions entreprendre en cas de drive sensible du systme. Ces actions peuvent tre rsumes sous forme darbres de dcisions (Cf. Figure 19).

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Annexes

Communiquer la situation loprateur extrieur Ouvrir lvent E-12 Rduire la T 20C Attendre 5 min

Revient la pression normale Surpression toujours prsente Arrter lalimentation en (7-10 KPa) Appeler oprateur matire 1re Reprendre activit extrieur pour rintgrer prvue et en informer salle de contrle Dclencher alarme loprateur extrieur Couper alimentation du convoyeur C-13 Appeler service Incendie Rester dans salle de contrle Figure -1- : Actions entreprendre en cas de drives, arbre de dcisions daprs Gauthey et Gibeault (2005)

People Based SafetyTM Lapproche People Based SafetyTM PBS (CTT, 2005) (Geller, 2005), a t dveloppe par Costal Training Technologies et E. Scott Geller. Selon Geller, cette approche va plus loin que de lapproche Behaviour Based Safety prsente prcdemment, car elle met laccent sur les rflexions et attitudes des personnes pour promouvoir un comportement sr. PBS combine lapproche comportementale base sur lobservation, une approche qui amne les personnes rflchir sur ce quelles font et pourquoi elles le font. o La mthode PBS repose sur quatre points : ACTS Acting ou agir, Coaching ou coacher, Thinking ou rflchir et Seeing ou voir. o Acting Les employs apprennent identifier les tches critiques, les risques associs leur travail et comment aider et prendre soin de leurs collgues. Cet apprentissage a lieu avant mme quils ne soient forms au travail quils vont raliser. o Coaching Les employs apprennent coacher leurs collgues pour travailler en scurit par lobservation et lanalyse de leurs comportements, puis faire un retour. La communication est essentielle puisque lobservateur apprend discuter avec ses collgues dans un environnement de confiance, sans menace aucune, afin de les amener avoir un comportement sr. o Thinking ou Rflchir Les employs apprennent comment leur processus de rflexion motive leurs comportements et influence leur scurit. Ils apprennent dvelopper un esprit scurit, et prparer une check-list dactions sres pour activer des rflexions et actions sres. o Seeing ou Voir Les employs apprennent viter les piges qui les empchent de reconnatre les dangers. Ils apprennent bien identifier les dangers auxquels ils sont confronts.

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Les approches bases sur la culture de scurit en SST

Culture Based Safety Lapproche Culture Based Safety ou CBS est dveloppe par Simard (1997) (Simard & al, 1999). Selon lui, la culture dentreprise, y compris la culture de scurit se construit par les rapports sociaux entre les acteurs cls de lorganisation. Cette approche est complmentaire lapproche systmique, base sur les Systmes de Management de la Scurit SMS. Dans cette approche, il y a deux acteurs cls : le management et les salaris ; la culture de scurit tant une rsultante des rapports entre ces deux acteurs cls. Le management (direction et encadrement) est lacteur cl le plus puissant dans ce jeu relationnel puisquil occupe les postes dautorit et de pouvoir, a un droit de grance et une vision densemble. Pour tre influent et susciter ladhsion des collaborateurs, le management doit : - tre crdible, cest--dire mettre en pratique les principes prconiss - tre inclusif, cest--dire quil doit promouvoir la participation des collaborateurs. Lautre facteur cl est reprsent par les salaris et leurs reprsentants puisquils ont les savoirs oprationnels, le pouvoir de cooprer ou de rsister, et sont des collectifs exerant une certaine autorgulation plus ou moins bnfique pour lentreprise.

Implication scurit des employs (--)

Implication scurit/management (--) (+)

Type A (--/--) Culture scurit fataliste Type C (+/--) Culture scurit managriale Type D (+/+) Culture scurit intgre

(+)

Type B (--/+) Culture scurit de mtier

Figure -2- : Typologie des cultures de scurit selon Simard (1997)

La culture de scurit intgre combine une implication leve du management et des employs sur les questions de scurit (Cf. Figure 20). Ainsi, la sant scurit au travail est intgre dans la culture organisationnelle comme une valeur cl et dans le comportement de tous les acteurs du top management aux employs. Lhypothse faite est quune telle culture de scurit intgre, conduit des sites hautes performance en scurit, compare dautres types de culture de scurit. o La mthode La mthode CBS est base sur cinq points : - lengagement durable de la direction et la dsignation dun comit de pilotage - la ralisation dun diagnostic du site - la proposition dun plan daction - le dploiement du plan daction et la gestion du changement - lvaluation

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Annexes

o Lengagement durable de la direction et la dsignation dun comit de pilotage La dmarche CBS doit tre mise en place comme un projet long terme. La mise en place dune telle dmarche prend environ trois ans. La direction doit donc montrer un engagement fort et durable tout au long de cette dmarche. Un comit de pilotage doit tre dsign et un support par la fonction scurit doit tre assur. o Diagnostic du site Lobjectif principal de ce diagnostic est de faire un portrait des forces et faiblesses de la culture scurit de lentit. Des donnes de perception sont collectes travers un questionnaire de culture de scurit cadres-employs, des entrevues de groupes et lvaluation de certains lments du SMS. Des donnes objectives et documentaires sont galement runies telles que les statistiques accidents/incidents/1ers soins, analyse des accidents, SMS et certifications Une analyse unidimensionnelle et multidimensionnelle permet de faire la synthse des forces et faiblesses de lentit selon un modle logique dinterrelations entre les dimensions. o La proposition dun plan dactions
Leadership du Management Formation Actualisation valuation Reconnaissance

Projet 1
Maitrise sociotechnique des risques daccidents graves

Projet 2
Maitrise sociotechnique des risques de petits accidents

Tf &Tg

Conformit Initiatives Employs 2007

Formation

Actualisation

Evaluation

Reconnaissance

2008

2009

Figure -3- : Exemple de plan dactions CBS (Simard, 2007)

CBS propose un plan dactions sous forme de projets mettre en uvre, qui se base sur le SMS. Par exemple, un premier projet peut avoir comme objectif la matrise sociotechnique des risques daccidents graves (Cf. Figure 21). o Le dploiement du plan daction et la gestion du changement Une analyse des tches critiques est alors amorce, base sur une rvision participative, la formation des acteurs, lobservation pour voir lapplicabilit de la procdure participative puis la validation par les quipes et enfin la normalisation de ces nouvelles pratiques. Lors du dploiement du plan daction, la direction doit grer le changement, elle doit simpliquer fortement, en mettant disposition les ressources et les formations ncessaires. Elle doit prvenir et traiter les blocages et rsistances, et favoriser lappropriation de cette dmarche par tous. La formation des acteurs terrain est un facteur cl de succs. En effet, lvolution vers une culture de scurit intgre ncessite des comptences nouvelles pour les acteurs-terrain :

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Les approches bases sur la culture de scurit en SST

pour lencadrement : des connaissances sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit, les techniques de management participatif pour les employs : des connaissances sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit, les techniques de participation au management de la scurit.

o Evaluation Lors de lactualisation des tches critiques, le rle du leadership est de prendre du temps pour communiquer et convaincre les employs dune telle dmarche, puis dvaluer rgulirement les progrs, grer les carts et valoriser les performances (Cf. Figure 21). Le renforcement positif et la reconnaissance du travail accompli est un point cl de succs. En cas dquipes non performantes, la direction doit mettre en place une assistance avec par exemple des sances de coaching. CBS propose toujours de commencer travailler sur les risques daccidents graves plutt que sur la bobologie et la conformit du comportement aux rgles qui viennent dans un deuxime temps. La justification est que les risques daccidents graves sont toujours plus fdrateurs car les consquences peuvent tre dsastreuses, le travail participatif sera alors facilit. Dautres approches bases sur la culture de scurit existent, gnralement dveloppes par ou pour des industriels telles que la Hearts & Minds de Shell et lEnergy Institute (2002).

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DONNEES UTILISEES POUR LA TYPOLOGIE DES ENTREPRISES EXTERIEURES

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Donnes utilises pour la typologie des entreprises extrieures

Pour raliser une typologie des entreprises extrieures, nous avons choisi les facteurs qui, partir de lanalyse du systme effectue, sont apparus les plus pertinents pour rvler la varit des pratiques de ses entreprises. Chaque entreprise, est note de 1 3 pour chacun des facteurs.
Tableau -2-: Modalits des facteurs Modalit Facteur EE Dpendance DO Dpendance Capacit dinnovation Formation initiale % intrimaire %N2 Travail en urgence/ astreinte Rsultats scurit sur le site 2003-2007 Nombres dheures sur le site entre 2003-2007 Evaluation jugement des performances 1 2 3

CA Installation >50% CA agence plus de 3 EE pour le mtier 0 ou 1 innovation Aucune 15-25% <30% >50% TRIR >25 <400 000 heures C ou D

CA Installation de 20-50% CA agence 2-3 EE pour le mtier 2 ou 3 innovations CAP/ Bac Pro 5-10% 30-60% 20-50% 10<TRIR <25 400 000 <heures< 550 000 B

CA Installation <20% CA agence 1 seule EE pour le mtier Plus de 3 innovations BTS Licence pro <5% >60% <20% TRIR <10 > 550 000 heures A

Chaque facteur peut avoir 3 modalits qui vont de 1 3. Ci-dessus nous dcrivons les modalits de chaque facteur.

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Annexes

A partir des entretiens semi-directifs et les modalits de chaque facteur, nous attribuons aux entreprises les notes pour chacun des facteurs tudis.
Code Stratgie Tableau -3-: Notes attribues suite aux entretiens semi-directifs Mec1 Ent1 Ent2 Ele1 Ele2 Net1 Net2 Net3 Ech1 Ech2 EE Dpendance DO Dpendance Innovation Capacit dinnovation Formation initiale % intrimaire %N1 %N2 Organisation Travail en urgence/ astreinte Rsultats scurit sur RN 2003-2007 Nombre dheures entre 20032007 Evaluation jugement des performances 3 3 3 3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 1 1 2 3 1 1 3 3 2 3 3 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1

Personnel

Scurit

Contrat

A partir de ces donnes, nous avons ralis une classification hirarchique 95 afin de caractriser lventail des pratiques en maintenance externalise.

Lanalyse des correspondances multiples a t envisage mais le nombre de facteurs que lon souhaitait tudier rendait linterprtation des rsultats trs hasardeuse

95

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DOCUMENTS UTILISES LORS DE LA SIMULATION

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Annexes

Autorisations de Travail utilises lors de la simulation

Figure -4- : Autorisation de Travail Mcanique

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Documents utiliss lors de la simulation

Figure- -5- : Autorisation de Travail Electricit-Automatismes

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Annexes

Figure -6- : Autorisation de Travail Entretien Gnral

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Documents utiliss lors de la simulation

Figure -7- : Autorisation de Travail Nettoyage-Pompage

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Annexes

Modes opratoires utiliss lors de la simulation Ces documents sont un extrait des modes opratoires des entreprises extrieures suivies.

Figure -8- : Mode opratoire Mcanique

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Documents utiliss lors de la simulation

Figure -9- : Mode opratoire Electricit-Automatismes

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Annexes

Figure -10- : Mode Opratoire Entretien Gnral

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Documents utiliss lors de la simulation

Figure -11- : Mode opratoire Nettoyage-Pompage

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Annexes

Les 16 scnarios utiliss Lors de la simulation nous avons cr 16 scnarios choisis de manire alatoire chaque simulation dintervention. Il y a deux types de scnarios : des scnarios initialement un peu dgrads et des scnarios initialement non dgrads.
Texte Phase Tableau -4-: Les 16 scnarios utiliss Description (interne) Facteurs
Appel Chef eq Autorisation Heures sup Appel Do Mode op Scurit Fatigue Equipe Mto Outils Dlai

1 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 2 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention Prparation de l'intervention En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier En cours de chantier

Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale ras Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade Initiale dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade chantier ras se dgrade Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire Chantier dgrad empire

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+ + + + -

0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + + 0 + + + + + 0 + + 0 0 + 0 + +

+ + + + + + + + + + + + + + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + -

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Documents utiliss lors de la simulation

Tableau -5-: Les modalits des facteurs de dcisions

Facteur
Fatigue Disponibilit du matriel de scurit Dlai de ralisation Autorisation Travail Mto Compensation heures sups des de

Texte Bouton
Vous tes puis Vous revenez de vacances Il est 17H et le travail n'est pas commenc Le matriel de scurit n'est pas disponible Le matriel de scurit est disponible Priorit 1 raliser immdiatement Priorit 2: raliser sous 24h Priorit 3: raliser sous une semaine Lien vers l'Autorisation de Travail LAutorisation de Travail n'est pas applicable telle quelle Temps clair Le temps vire la tempte (pluie et vent fort) Le temps se dgrade (pluie) Les heures sup sont compenses en repos Les heures sup sont compenses en supplment de salaire Tous les outils ncessaires l'intervention sont disponibles Tous les outils ne sont pas disponibles L'Equipe intervenante est complte L'Equipe intervenante est complte, une personne est l depuis moins d'un mois Une personne de l'quipe d'intervention ne se sent pas bien Lien vers le mode opratoire Le mode opratoire n'est pas applicable tel quel Il faut que l'intervention se fasse, je ne veux rien entendre

Modalit
+ 0 + + 0 0 + 0 + + 0 + + 0

Disponibilit des outils

Equipe intervenante

Mode opratoire Appeler d'ordre le donneur

Appeler le chef d'quipe

Le chef d'quipe ne rpond pas, rpondeur + Je ne peux pas passer de suite, essaie de te dmerder et si tu n'y arrives vraiment pas rappelle moi

Lutilisation de scnarios initialement dgrads ou pas nont pas rvl de diffrence dans les rponses donnes. Nous navons donc pas dvelopp cette analyse dans le corps de la thse.
Fatigue 30 25 Appel Donneur d'ordre
Disponibilit du matriel de scurit

Fatigue 30 25 Equipe 20 15 10 5 Disponibilit des outils 0 Dlai

20 15 10 5

Disponibilit du matriel de scurit

Mode opratoire

Autorisation de travail

Compensation des heures sups

Autorisation de travail Nb clics situation initiale classique Nb clics situation initiale degradee

Equipe

Mto
Nb clics chantier classique

Mto

Disponibilit des outils

Nb clics chantier degradee

Figure -12-: Diffrence des rsultats entre scnarios initialement dgrads ou non

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ANALYSE DU PROCESSUS SECURITE TRAVAUX MIS EN PLACE SUR LE SITE INDUSTRIEL EXTRAITS (Tazi, 2005b)

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Analyse du Processus Scurit Travaux mis en place sur le site industriel

Figure -13- : Cartographie chronologique des interactions lors dune intervention de maintenance excute par une Entreprise Extrieure (Tazi, 2005b)

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Annexes

Figure -14-; Points critiques du Processus Scurit Travaux lors d'une intervention de maintenance par une entreprise extrieure (Tazi, 2005b)

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Analyse du Processus Scurit Travaux mis en place sur le site industriel

Figure -15a- : Etats des lieux du Processus Scurit Travaux 1/2 extrait (Tazi, 2005b)

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Annexes

Figure -15b- : Etats des lieux du Processus Scurit Travaux 2/2 extrait (Tazi, 2005b)

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Analyse du Processus Scurit Travaux mis en place sur le site industriel

La Direction : initiatrice du Processus Scurit Travaux Dans un contexte de juridisation croissante et surtout pour la scurit et la sant des personnes travaillant sur le site ce PST permet une rorganisation des travaux afin dassurer une meilleure scurit et viter les accidents. Ce PST est fondamental dans la stratgie du site. Le Dpartement Maintenance : moteur du PST Le Dpartement Maintenance est le moteur du PST dont le but est dviter les accidents et daccompagner les Entreprises Extrieures vers plus de scurit. Le service scurit est trs efficace dans lintervention durgence mais doit accentuer son rle dans le domaine de la prvention La Division dExploitation Conversion : lieu de la production Le PST intgre lexploitation qui ne se cantonne plus faire une demande dintervention mais doit instruire lAutorisation de Travail. Relation maintenance/exploitation : un mme objectif : avoir un matriel fiable, scuris qui puisse tre utilis capacit maximale ; mais chacun a ses contraintes. Relation avec les Entreprises Extrieures : lexemplarit est trs importante, il ne faut pas tre laxiste. Il existe une diffrence entre les Entreprises Extrieures gros contrats qui connaissent bien le site et dont les employs sont trs bien intgrs et les contrats exceptionnels o les employs des Entreprises Extrieures connaissent mal les installations. Le Dpartement Qualit Scurit Environnement En 2005, le service scurit na pas t directement impliqu dans llaboration du PST, mais a particip llaboration des fiches de postes des nouveaux prventeurs scurit par secteur. 10 postes de prventeurs scurit ont t cres dans le cadre du PST (1 pour chaque secteur et 1 pour les grands arrts), ils sont physiquement sur les secteurs dexploitation et sont hirarchiquement dpendant du service scurit. Le service scurit et le DQSE sapproprieront rellement le PST quand ces nouveaux prventeurs seront en poste (dbut mai 2005)
Figure -16- : Extraits d'entretiens avec l'encadrement du site industriel extrait (Tazi, 2005b)

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SYNTHESE SUR LE TRANSFERT DINFORMATION ENTRE DONNEUR DORDRES ET SOUS-TRAITANTS (Tazi, 2007)

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Synthse sur le transfert dinformation entre donneur dordres et sous-traitants

Cette synthse fait suite lanalyse des rponses au questionnaire distribu lors de la confrence sur la scurit industrielle et la sous-traitance organise par lICSI en collaboration avec la CRAM Midi-Pyrnes lors du salon Prventica sud ouest du 18 octobre 2006 Ce questionnaire porte sur trois aspects diffrents de lchange dinformation : - Les rgles gnrales de scurit - Le plan de prvention - Lvaluation des performances HSE des sous-traitants et lanalyse des incidents et accidents. Lanalyse complte que questionnaire est consulter sur (Tazi, 2007)
Tableau -6- : Questionnaire sur le transfert d'informations entre donneurs d'ordres et sous-traitants

Intitul de la question
1) Lorsque vous ralisez un projet, vous joignez (ou recevez) les rgles gnrales de scurit du lieu dintervention

Propositions
Avec lappel doffre Avec la commande Lors de la ralisation du plan de prvention Non indiqu Un dossier de 20 pages

2) Les rgles gnrales de scurit du lieu dintervention reprsentent couramment

Un dossier de 50 pages Un dossier de plus de 100 pages Non indiqu

Deux jours ou moins 3) Lorsque vous avez la commande et les rgles de Une semaine scurit du lieu dintervention, vous disposez pour informer votre personnel sur ces rgles, en moyenne Plus de deux semaines de : Non indiqu Une heure 4) La dure ncessaire pour informer votre Deux heures personnel sur les rgles gnrales de scurit du lieu Plus dune demi-journe dintervention est en moyenne de : Non indiqu Une heure 5) La dure du plan de prvention pour chaque opration (y compris la visite chantier) est en moyenne de : Deux heures Une demi-journe Une journe Non indiqu Trs souvent Souvent 6) Le plan de prvention consiste cocher des cases dune liste prtablie des risques de chaque mtier : Quelquefois Rarement Non indiqu

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Annexes

7) Le plan de prvention prend il en compte la coactivit potentielle ?

Non Oui, seulement la co-activit avec les activits du donneur dordres Oui, seulement la co-activit avec les activits des autres entreprises sous-traitantes ? Oui, la co-activit avec les activits du donneur dordres et des autres entreprises sous-traitantes Non indiqu Trs souvent Souvent

8) Les plans de prvention amnent une meilleure connaissance de lintervention

Quelquefois Rarement Non indiqu Trs souvent Souvent

9) Le plan de prvention apporte des modifications aux modalits dintervention initialement prvues

Quelquefois Rarement Non indiqu Trs souvent

Souvent 10) Lors de la ralisation de lintervention le Plan de Quelquefois prvention est connu du personnel de terrain Rarement Non indiqu Oui tout fait Oui, partiellement 11) Le systme dapprciation des performances des Non, ou si peu sous-traitants intgre les aspects HSE : Non pas du tout Non indiqu Mensuellement Trimestriellement 12) L'valuation des performances HSE est ralise : Semestriellement Annuellement Alatoirement Non indiqu Est faite systmatiquement et en commun avec le donneur dordres Est faite systmatiquement par lentreprise sous-traitante qui envoie systmatique lanalyse au donneur dordres 13) Lanalyse des accidents et incidents qui ont lieu sur le site de lintervention : Est faite systmatiquement par lentreprise sous-traitante qui envoie la demande lanalyse au donneur dordres Nest faite que pour les accidents significatifs Non indiqu

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Synthse sur le transfert dinformation entre donneur dordres et sous-traitants

Cette synthse rsulte de lanalyse de 23 questionnaires remplis lors de la confrence. Bien entendu la mthode utilise, sondage sur un faible chantillon, ne peut rvler que des tendances. Aspects relatifs aux rgles gnrales de scurit : Principaux rsultats Prs de la moiti des entreprises rpondent (ou lancent) un appel doffre sans avoir (ou joint) les rgles gnrales de scurit. 40% des entreprises ont moins de 2 jours pour informer leur personnel de ces rgles. Recommandations Eclairer au plus haut niveau en changeant systmatiquement les rgles de scurit gnrales ds lappel doffre. Sassurer que les sous-traitants ont suffisamment de temps pour informer lensemble de leur personnel des rgles de scurit. Aspects relatifs aux plans de prvention : Principaux rsultats Globalement les plans de prventions prennent en compte la co-activit et amnent une meilleure connaissance de lintervention. des plans de prventions consistent souvent cocher des check-lists et dure moins de 2 heures. Moins de 40% du personnel de terrain connat le plan de prvention. Recommandations Redonner au plan de prvention son sens premier, c'est--dire lanalyse entre partenaires des risques lis la co-activit et aux spcificits de lintervention ; les check-lists seraient insrer en annexe. Sassurer que le personnel de terrain a une connaissance suffisante des prconisations principales du plan de prvention de lintervention, en faisant par exemple un contrle alatoire/audit. Aspects relatifs lvaluation des performances HSE des sous-traitants et lanalyse des accidents et incidents : Principaux rsultats Lvaluation des performances des sous-traitants intgre les aspects HSE dans 75% des cas, et est ralise mensuellement pour 1/3 des rponses. 40% des analyses des accidents et incidents sont ralises en commun avec le donneur dordres. Recommandations Evaluer systmatiquement et priodiquement les performances HSE des sous-traitants. Poursuivre le partenariat avec les sous-traitants en analysant en commun et systmatiquement les accidents et incidents.

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LES MOYENS DACCES ET DE SECOURS

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Rglementation relative aux moyens daccs et de secours au poste de travail

Les moyens daccs au poste de travail sont choisis en fonction de la frquence de circulation, de la hauteur, de la dure dutilisation et de leur ergonomie. Ils doivent en outre permettre une intervention rapide des secours et lvacuation en cas de danger imminent (article R. 233-13-24 du Code du travail) La circulation en hauteur doit seffectuer en scurit sans crer de risque de chute lors du passage entre un moyen daccs et des plateformes, planchers ou passerelles. Les escaliers doivent tre dgags et correctement maintenus, ils ne doivent pas tre encombrs ou glissants afin dviter toute chute, et une rampe doit tre installe pour chaque escalier. Un garde corps doit tre install pour viter tout risque de chute 96 (Circulaire DRT 200508 du 27 Juin 2005). Concernant les chafaudages, la nouvelle rglementation suite laccident du Queen Mary 2 97 en 2003 est trs stricte. Le montage, le dmontage ou la modification sensible dun chafaudage doivent tre effectus sous la direction dune personne comptente par des travailleurs ayant reus une formation la scurit adquate et spcifique, dtaille aux articles R. 233-13-31, R. 233-35 et R. 233-36 du Code du travail et renouvele pour tenir compte de lvolution des quipements (article R. 233-3). Le personnel charg du montage, du dmontage ou de la transformation dun chafaudage doit disposer de la notice ou du plan de montage et de dmontage du fabricant et sappuyer sur la note de calcul prvue par la notice lorsque le montage envisag correspond celui prvu par le fabricant. Dans le cas contraire, ou lorsque nexiste pas de note calcul, une personne comptente devra raliser un calcul de rsistance et de stabilit. Lorsque la configuration envisage nest pas prvue par la notice, une personne comptente devra tablir un plan de montage, dutilisation et de dmontage de lchafaudage. Tous ces documents sont conservs sur le lieu de travail. Pendant ces oprations, une protection contre les risques de chute de hauteur et de chute dobjet doit tre assure avant laccs un niveau dun chafaudage. Les vrifications avant mise ou remise en service dun chafaudage, ainsi que les vrifications journalires et trimestrielles, devront tre conformes aux dispositions de larrt du 21 dcembre 2004, commentes par la circulaire du 27 juin 2005. Linstallation des chafaudages doit respecter certaines rgles visant leur stabilit, la visibilit de la charge admissible, les garde-corps, les planchers, les moyens daccs, les zones daccs limits (articles R. 233-13-34 R. 233-36) (Arrt du 21 Dcembre 2004) (Circulaire DRT 2005-08 du 27 Juin 2005) (INRS, 2007b).

Les travaux temporaires en hauteur doivent tre raliss partir dun plan de travail conu, install ou quip de manire garantir la scurit des travailleurs et prserver leur sant. La prvention des chutes de hauteur est assure par des garde-corps, intgrs ou fixs de manire sre, rigides et dune rsistance approprie, placs une hauteur comprise entre 1 mtre et 1,10 mtre (Circulaire, 2005). 97 Leffondrement dune passerelle de type chafaudage provoqu la mort de 16 personnes et fait 33 blesss

96

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VALORISATION DES COMPETENCES ACQUISES LORS DE LA THESE

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Valorisation des comptences

Comptences scientifiques et techniques acquises Cette thse ma permis dapprofondir des disciplines sur la gestion des risques que je maitrisais peu telles que lapproche facteurs humains et organisationnels, la maintenance des outils de production ou encore les aspects rglementaires lis la sous-traitance. Ce projet a galement t loccasion dtudier et de mettre en pratique diffrentes mthodes danalyse des risques ; des plus connues, telles que larbre des causes, le nud papillon ou lAMDEC 98, au plus pointues, telles que la Culture Based Safety, les High Reliability Organisations ou encore lingnierie de la rsilience. La mise en pratique de mes connaissances en gestion de projet, ma permis didentifier les produits de cette thse, les risques dchec de ce projet et den dfinir le mode de suivi. Jai ainsi pu proposer une planification raliste, avec diffrents jalons ou deadlines, qui permettaient de raliser un suivi, et de raliser ce projet au plus prs des attentes industrielles et acadmiques. La lecture darticles et livres en anglais, la participation des congrs internationaux a t loccasion damliorer ma matrise de langlais. Enfin, jai utilis des logiciels spcifiques tels que Visual stat pour faire des analyses statistiques ainsi que le logiciel MS-Project pour la planification et le suivi de ma thse.

Qualits professionnelles dveloppes Au-del des comptences acquises, ce projet ma permis de dvelopper des qualits professionnelles. Capacit dadaptation des publics et collaborateurs divers: La diversit des personnes impliques dans ce projet, quels que soient leurs statuts (donneur dordre, sous-traitant, acadmique) ou leur niveau hirarchique (du directeur de linstallation loprateur) ma amene madapter ces diffrents acteurs. Ainsi, dans une mme journe, je pouvais tre en bleu de travail, casque et chaussures de scurit accompagnant un oprateur mcanique pour le changement dune pompe, et tre laprs-midi avec le directeur de la raffinerie pour linterviewer sur la stratgie de sous-traitance moyen et long terme. Il fallait donc, ajuster mon discours et mon comportement, afin dtre comprise par eux et tre considre comme faisant partie du mme groupe. Confidentialit anonymat et neutralit: La sensibilit de cette tude avec limplication dentreprises contractantes en concurrence directe et par dfinition en contrat avec linstallation suivie mont conduite rester neutre et ne pas dvoiler lanonymat des personnes. Une charte de dontologie a t prsente ds le dbut sur la manire dont les informations qui mont t communiques vont tre diffuses, pour installer un climat de confiance. Force de persuasion, une approche gagnant-gagnant : La participation ce projet des entreprises sous-traitantes tait base sur le volontariat, encore fallait il les persuader de lintrt de participer une telle tude, sans que le donneur dordre ne les y pousse de manire ne pas fausser les rsultats. Il a fallu que je dmontre aux entreprises sous-traitantes quelles pouvaient retirer un bnfice, notamment car je leur ralisais un diagnostic personnalis de culture de scurit de lorganisation quils ont mis en place pour remplir leur contrat, envers leur donneur dordre. Avec cette approche gagnantgagnant, chacune des parties y a trouv son compte.
98

AMDEC : Analyses des modes de dfaillances de leurs effets et criticit

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Annexes

Tnacit et persvrance : Les personnes avec qui jtais en contact direct dans ce projet sont principalement, des oprationnels de la maintenance quils soient internes ou externes trs pris par leur travail au jour le jour et peu disponibles. Il fallait donc que je sois prsente et persvrante de manire toujours les intresser pour quils consacrent du temps mon projet. Surtout que le projet a une dure de 3 ans c'est--dire pour des oprationnels, long terme. Leur emploi du temps, pouvant tre chamboul tout moment par une urgence. Jtais trs disponible, pour profiter des moments daccalmie et relanais systmatiquement les personnes. Crativit et innovation : Ma thse a apport de nouvelles connaissances et une caractrisation prcise du systme de sous-traitance. Jai diffus et analys les rsultats dun questionnaire de culture de scurit commun au personnel interne et sous-traitant, ce qui est une premire. Aucune tude na jusqu prsent pris en compte les caractristiques de ces deux types dacteurs. Ce questionnaire ma permis davoir des informations prcieuses sur les spcificits de ces deux grandes familles dacteurs en ce qui concerne la culture de scurit. Loutil que jai dvelopp est novateur, car tout en tant trs convivial pour lutilisateur, il permet de simuler des interventions de tout type de mtier dans des conditions spcifiques. Il permet de connatre les capacits dadaptation et dapprentissage des diffrents acteurs, selon leurs corps de mtiers par exemple. Communication, relationnel et rseaux dvelopps : Jai diffus sous diffrentes formes, les travaux que jai effectus lors de cette thse. Tout dabord en interne linstallation, jai un fait retour systmatique sur les rsultats obtenus aux diffrents acteurs qui ont particip cette tude, sous forme de runion dbat. Cela ma permis de dvelopper des qualits de synthse, de prsentation orale, et de conduite de runion. Jai prsent les rsultats du questionnaire de culture de scurit lors de la runion annuelle sur la scurit du groupe industriel. Il fallait prsenter, de manire trs oprationnelle, les rsultats de ce questionnaire et montrer quelles sont concrtement les actions mener pour amliorer la culture de scurit. Jai galement prsent mes travaux lors de confrences et colloques internationaux tels que le symposium en ingnierie de la rsilience en 2006, le congrs international de gnie industriel en 2007 ou le congrs international de scurit des procds en 2008. Jai ainsi prsent mes travaux au sein de diffrentes communauts scientifiques, quelles soient facteurs humains et organisationnels ou purement lis la scurit technique des procds. Au-del des rsultats obtenus, il fallait montrer la pertinence des hypothses poses et outils et mthodes utiliss. Jai galement dvelopp mes rseaux de connaissance. Ces rseaux sont de type industriel, travers la collaboration de linstallation et des dix entreprises contractantes, la prsentation de mes travaux au sein du groupe industriel, ou de formations effectues avec dautres industriels. Ces rseaux sont galement de type acadmique, lis au monde de la recherche, dvelopps lors de diffrents colloques et confrences, lors de mes recherches bibliographiques ou lors de travaux effectus avec dautres chercheurs. Jai par exemple crit un papier en commun avec un autre chercheur qui a travaill sur un simulateur dactivit, que je vais prsenter lors du prochain symposium international sur lingnierie de la rsilience.

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Valorisation des comptences

LICSI, qui est un vritable lieu de partage et dchange ma permis de tisser des liens avec des personnes du monde industriel, acadmique, ou encore syndical qui partagent lenvie de dvelopper des connaissances sur les questions de scurit. Enseignement : En outre, je suis enseignante au sein de lICSI dans le cadre du mastre spcialis en gestion globale des risques industriels. Je donne des cours sur les questions de scurit et soustraitance en lien avec les contrats de maintenance. Jencadre des travaux pratiques de MSProject o japprends aux tudiants se servir de ce logiciel pour la planification et le suivi de projet.

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BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 99

Arrt du 21 dcembre 2004, relatif aux vrifications des chafaudages et modifiant lannexe de larrt du 22 dcembre 2000 relatif aux conditions et modalits dagrment des organismes pour la vrification de conformit des quipements de travail, Lgifrance Circulaire DRT no 2005-08 du 27 juin 2005, relative la mise en uvre du dcret no 2004-924 du 1er septembre 2004 relatif lutilisation des quipements de travail mis disposition pour des travaux temporaires en hauteur et de larrt du 21 dcembre 2004 relatif aux vrifications des chafaudages et modifiant lannexe de larrt du 22 dcembre 2000 relatif aux conditions et modalits dagrment des organismes pour la vrification de conformit des quipements de travail, Lgifrance Directive 96/82 CEE du 9 dcembre 1996, concernant la matrise des dangers lis aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses, (JOCE n L 10 du 14 janvier 1997), Lgifrance Directive europenne 82-501 CEE du 24 juin 1982, concernant les risques d'accidents majeurs de certaines activits industrielles, (JOCE du 5 aot 1982), Lgifrance Gregory E.D, 1996, Building an environment that promotes safe behaviour. Professional Safety, 40(10), 20-27. Loi 2003-699 du 30 juillet 2003, relative la prvention des risques technologiques et naturels et la rparation des dommages, Lgifrance Tazi, 2007, Scurit et Sous-traitance, Analyse du questionnaire Transferts dinformations entre donneurs dordres et sous-traitants, ICSI, Toulouse

Cette bibliographie ne prsente que les rfrences qui ne sont pas rpertories dans la bibliographie gnrale p163

99

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EXTERNALISATION DE LA MAINTENANCE ET SES IMPACTS SUR LA

SECURITE DANS LES INDUSTRIES DE PROCEDES
Cette thse sinscrit dans le cadre thorique des systmes complexes. Le terrain dapplication est un site industriel dont les caractristiques sont reprsentatives des pratiques dans lindustrie des procds. Lobjectif est de confronter les modles de scurit dvelopps dans la littrature avec les pratiques industrielles. Aprs une analyse du systme dans lequel sinscrit cette externalisation, nous prsentons deux actions de recherche que nous avons menes pour apprcier les impacts sur le terrain de la mise en place dune politique prescriptive de scurisation des travaux de maintenance. La 1re exprimentation est un questionnaire de climat de scurit pour obtenir des indications sur la perception des personnes sur limportance et le management de la scurit, 128 acteurs internes et externes de la maintenance y ont pris part. La deuxime exprimentation repose sur des simulations dinterventions de maintenance, 58 prestataires de maintenance y ont pris part. Elle nous a permis didentifier les facteurs de dcisions des prestataires en situation normale et dgrade et de caractriser leurs capacits dadaptation et dapprentissage. Les rsultats sont de trois ordres. Lanalyse initiale montre que la scurit du personnel extrieur est sgrgue des autres facettes de la scurit et reflte ainsi la sgrgation qui existe entre les autorits de tutelles. Le questionnaire de climat de scurit montre que le milieu de travail est peru comme difficile, ne rcompensant pas les comportements srs des acteurs. La simulation montre que 76% des travailleurs sont prts s'carter des rgles pour sadapter en temps rel au travail raliser. Ces carts illgaux nont alors pas despace pour tre discuts, ils restent souterrains et informels. La conclusion discute du caractre incomplet de ce type de modle de scurit, bas sur une approche procdurire des problmes de scurit qui risque de devenir aveugle aux adaptations et compromis du travail rel. Lamlioration court terme dindicateurs de scurit nest pas une garantie dune amlioration globale et durable de la scurit. Nous proposons plusieurs pistes damlioration pour favoriser les apprentissages collectifs et renforcer les capacits de rsilience du systme. Un dbat final suggre que les solutions qui paraissent faciles mettre en uvre d'un point de vue thorique, sont difficiles mettre en pratique. Mots cls : Scurit au travail - Externalisation de la maintenance - Modle prescriptif -Rsilience Apprentissage.

MAINTENANCE SUBCONTRACTING AND ITS IMPACTS ON SAFETY IN

PROCESS INDUSTRIES
This thesis is situated in the framework of the theory of complex systems. The field application is an industrial plant whose characteristics are representative of the practices of the process industry at large. The aim is to contrast the safety models developed in the literature with industrial practice. We analyse the operational context of maintenance subcontracting, and present two studies we conducted to assess the field impacts of a recently implemented prescriptive safety approach. In the first study, 128 internal and external maintenance staff completed a safety climate questionnaire providing us with information on their perception of the importance of safety and safety management practices. The second experiment consists of simulated maintenance interventions. 58 maintenance subcontractors participated, allowing us to identify factors influencing decision-making during normal and degraded situations as well as to characterize their abilities to learn and adapt. The results are threefold: Initial analysis indicates that subcontractor safety is segregated from other safety areas, reflecting the segregation that exists between the regulatory authorities. Secondly, results of the safety climate questionnaire show that the workplace is perceived as difficult and does not reward safe behaviour. Thirdly, results of the simulation show that 76% of subcontractors deviate from the rules to adapt in real time in order to complete their work. There is no framework for debriefing these unauthorized violations so they remain unacknowledged and informal. In conclusion we discuss how this type of procedure-based safety model falls short and can gradually become blind to adjustments and compromises of real work practice. The short-term improvement of safety indicators does not guarantee a global, long-term improvement of safety. Several avenues for improvement are proposed to promote collective learning and enhance resilience capacities. Finally we argue that solutions which initially appear easy to implement in theory, are in fact difficult to implement in practice.

Key words: Safety at work Maintenance subcontracting Prescriptive model Resilience Learning.