Cadernos da Escola de Sade

SINAIS E SINTOMAS DA TOXICIDADE DO FORMALDEDO EM USURIOS DE PRODUTOS ALISANTES CAPILARES

SIGNS AND SYMPTOMS OF FORMALDEHYDE TOXICITY IN USERS OF HAIR STRAIGHTENERS PRODUCTS

Karyn Kristyni Macagnan1 Mara Rubia Keller Sartori2 Fbio Godinho de Castro3

RESUMO
O formaldedo um aldedo muito utilizado na indstria, principalmente como germicida, na fabricao de pesticidas e componente de produtos cosmticos, como por exemplo, os alisantes capilares. Apesar de ser um composto produzido normalmente pelo organismo humano, no bem absorvido pela via drmica e, quando utilizado em doses acima do recomendado pela ANVISA pode causar vrios graus de toxicidade (aguda, subaguda e crnica) at mesmo, cncer. Apesar da proibio do uso do formol pelos rgos reguladores, ele ainda utilizado em vrios locais para alisamento capilar. Assim, realizou-se pesquisa de campo com aplicao de questionrio para identificar possveis sinais e sintomas dos diversos graus de intoxicao em usurios de alisantes capilares. A partir dos dados obtidos, verificou-se que os sintomas de intoxicao aguda foram mais freqentes em usurios da faixa etria de 20-29 anos, sendo irritao ocular o sintoma de maior porcentagem (71%) e que apenas bronquite dos sintomas de intoxicao crnica foi relacionada na faixa de 30-39 anos e acima de 40 anos. Concluiu-se que a utilizao do formaldedo nos alisantes capilares prejudica o organismo humano e que a exposio ocupacional contnua, pode levar a genotoxicidade.

DESCRITORES: Formaldedo; genotoxicidade; cosmticos; alisantes capilares.

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ABSTRACT Formaldehyde is an aldehyde widely used in industry, especially as a germicide, in manufactures of pesticides and products cosmetics component, for example, hair straighteners. Despite being a compound normally produced by human body is not well absorbed by the dermal route, and when used in doses above the recommended by ANVISA can cause many degrees of intoxication ( acute, subacute and chronic) even cancer. Despite be prohibited by regulators agencies, formaldehyde is still used in many places as hair straightener. Thus, it was made a field research with a questionnaire to identify possible signs and symptoms of various degrees of intoxication among users of hair straighteners. From the data obtained, it was found that symptoms of acute intoxication was more frequent in users of age group 20-29 years, and eye irritation had greater percentage (71%) and bronchitis was just the symptom of chronic intoxication that was related in the age group of 30-39 years and above 40 years. It was concluded that the use of formaldehyde in hair straighteners affect the human body and that continuous occupational exposure, can lead to genotoxicity. DESCRIPTORS: Formaldehyde; genotoxicity; cosmetics; hair straightener.

INTRODUO
O formaldedo ou metanal, tambm conhecido como formol, geralmente encontrado em soluo aquosa a 37 % (m/v)
(1,2)

; o aldedo mais simples do grupo,

(3,4,5)

possuindo apenas um carbono carbonlico ligado a dois hidrognios HCHO (Figura 1) e, obtido atravs da oxidao de um lcool primrio, o metanol (Figura 2) .

Figura 1. Estrutura do formaldedo ou metanal.

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Figura 2. Formao do metanal (formaldedo) a partir do metanol.

um composto lquido incolor, com odor forte e irritante, solvel em gua e altamente reativo, alm de possuir moderada flamabilidade (1,6). O formaldedo produzido comercialmente desde meados da dcada de 90 e atualmente muito utilizado como germicida desinfetante e anti-sptico. Usado em laboratrios para embalsamar cadveres, o formol tambm til em solues de uria, tiouria, resinas melamnicas e tambm, em vidros, espelhos e explosivos, alm de ser utilizado na fabricao de pesticidas e alguns cosmticos, como por exemplo, alisantes capilares (1,2,7).

TOXICOCINTICA E TOXICODINMICA A toxicocintica similar entre todas as espcies estudadas, sendo o formaldedo um metablito essencial nas clulas. produzido normalmente pelo organismo sem prejudic-lo atravs do metabolismo de aminocidos como serina, glicina, metionina e colina, alm de ser produzido atravs da desmetilao do N-, S- e O-metil compostos. Aps a oxidao do formaldedo a formiato, o tomo de carbono oxidado a dixido de carbono (CO2) ou incorporado a purina, timidina e aminocidos atravs de um carbono biossinttico tetrahidrofolatodependente. O formaldedo exgeno bem absorvido no trato respiratrio e gastrointestinal, porm, pouco absorvido pela via drmica
(8)

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O formaldedo metabolizado a formiato, principalmente, atravs da enzima formaldedo-desidrogenase. Por serem componentes normais do metabolismo

intermedirio, nem o formaldedo, nem o formiato so armazenados de forma significativa por qualquer tecido do nosso organismo. O formiato ou excretado na urina (principalmente como cido frmico), incorporado a outras molculas celulares ou oxidado a dixido de carbono exalado (8). A aplicao do formaldedo como germicida tem como mecanismo de ao aquilao de radicais amino, carboxila, oxidrila e sulfidrila de protenas e cidos nuclicos microbianos, formando pontes metilnicas ou etilnicas, o que impedem que esses compostos celulares realizem suas funes (9,10). PRODUTOS COSMTICOS Desde tempos remotos pelo menos 30.000 anos atrs os homens da prhistria j faziam pinturas pela pele e se tatuavam. Hoje, embelezar o corpo j faz parte do cotidiano humano (11). Cosmticos so produtos constitudos por substncias naturais ou sintticas que tem funo desde a higienizao corporal at proteo, odorizao e embelezamento, alm de serem capazes de alterar a aparncia do corpo e mant-lo em bom estado (12). Conforme Resoluo n 335 de 22 de julho de 1999 da ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), os produtos de higiene pessoal e perfumes, bem como cosmticos, so divididos em duas categorias de acordo com o grau de risco que representam sade humana: GRAU DE RISCO 1 (produtos com risco mnimo para a segurana humana) e GRAU DE RISCO 2 (produtos com risco potencial para a segurana humana). Para avaliar os produtos de grau de risco 2, a Resoluo 215/05 da ANVISA apresenta uma lista restritiva de substncias que, quando utilizadas, devem seguir um protocolo especfico para no acarretarem danos prejudiciais sade humana
(13)

. Dentre os produtos de grau de risco 1 podemos citar: sabonetes, perfumes,

hidratantes corporais, desodorantes corporais, enxaguantes bucais, entre outros. J os produtos de grau de risco 2, so aqueles com indicao especfica e que exigem cuidados quanto ao uso e restries de acordo com a Resoluo 215/05 da ANVISA (13).

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Os alisantes capilares, que esto classificados como produtos de grau de risco 2 por conterem substncias potencialmente txicas para o organismo humano, so todos os produtos cosmticos, nacionais ou importados, que tem a funo de alisar, relaxar, amaciar ou reduzir o volume dos cabelos, podendo ser duradouros ou no. Podem ser denominados: alisantes, relaxantes e defrizantes (14,15).

IMPLICAES SADE COM O USO DE PRODUTOS ALISANTES CAPILARES Apesar de existirem controvrsias, quando utilizados corretamente e seguindo as orientaes do fabricante, os cosmticos so seguros e as reaes adversas podem no ocorrer (16). Na toxicologia (estudo da interao entre um agente qumico e o organismo), h a Toxicologia de Medicamentos e Cosmticos que estuda os efeitos nocivos causados pela interao dos cosmticos com o organismo devido ao uso inadequado dos mesmos ou da susceptibilidade do usurio (16,17). Essa interao gera a intoxicao do usurio pelo composto que, segundo Chasin e Azevedo (2003), causa sinais e sintomas especficos provocados principalmente pela toxicidade drmica e respiratria. Essa intoxicao avaliada de acordo com o tempo em que os efeitos so observados e a gravidade dos mesmos da seguinte forma (16):

1) Intoxicao aguda: a curto prazo, onde a exposio de curta durao e a absoro do agente txico rpida. Os sinais ou sintomas se desenvolvem rapidamente e a morte ou cura no demoram a acontecer (16). Esses sintomas podem ser: irritao, coceira, queimadura, inchao, descamao e vermelhido do couro cabeludo, esbranquiamento da pele, ardncia e lacrimejamento dos olhos, falta de ar, tosse, dor de cabea, ardncia e coceira no nariz (15).

2) Intoxicao subaguda: a mdio prazo, onde as exposies so freqentes ou repetidas por perodos de dias ou semanas at que os sintomas iniciem (16). Esses sintomas podem ser, alm dos sintomas de intoxicao aguda: queda do cabelo, forte sensao de anestesia e necrose na pele superficial, boca amarga, dores de

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barriga, enjos, vmitos, desmaios, feridas na boca, narina e olhos e dermatite e conjuntivite (15).

3) Intoxicao crnica: a longo prazo, onde as exposies so repetidas durante longo tempo para ento iniciarem os sintomas podem ser: - Devido ao acmulo do formaldedo no organismo, em que a quantidade eliminada inferior quantidade absorvida, fazendo com que a concentrao deste txico aumente progressivamente no organismo at nveis capazes de gerar alguma manifestao; - Devido a adio dos efeitos causados por exposies repetidas sem a necessidade de acmulo do toxicante no organismo (16). Esses sintomas podem ser: cncer nas vias areas superiores (nariz, faringe, laringe, traquia e brnquios) e morte. Alm destes sinais e sintomas relacionados s reaes adversas na intoxicao crnica, a Organizao Mundial da Sade (OMS), considera o formol como agente causados de cncer para vias respiratrias, pulmo, sangue e cabea. Outros sintomas que podem ocorrer com a utilizao inadequada do formol so edema pulmonar, bronquite, laringite e pneumonia, podendo ser fatal quando usado em altas concentraes (2). Os alisantes capilares possuem em sua composio algumas substncias que so irritantes para a pele e que se usados incorretamente podem levar a queimaduras graves na crnea e couro cabeludo, alm de quebra dos fios e queda de cabelo. Para evitar tais danos ao usurio, todos os produtos alisantes, inclusive os importados, devem ser obrigatoriamente registrados pela ANVISA, pois podem conter substncias proibidas por causarem reaes adversas muito graves tanto ao usurio como ao profissional que ir aplicar o produto
(14) (16)

. Os sinais clnicos

CARCINOGENICIDADE Em estudos realizados com animais pela IARC (Agncia Internacional de Pesquisa do Cncer) em 1995 suspeitou-se da carcinogenicidade do formaldedo, porm, apenas em 2006 esse fato foi comprovado. Excessos de incidncias de cncer de

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nasofaringe em humanos foram observados em dois dos seis estudos de coorte realizados, em trs dos quatro estudos caso-controle e em meta-anlises. Alm disso, dois dos trs estudos de caso-controle relacionaram a exposio ocupacional ao formaldedo a carcinomas de clulas escamosas da cavidade nasal e seios paranasais
(18,19)

. De acordo com a Monografia 88 da IARC de 2006, uma meta-anlise

recentemente publicada sobre a exposio ao formaldedo entre os profissionais e o risco de leucemia relatou um aumento significativo nas estimativas de risco relativo a embalsamadores e patologistas que esto em contato com o formaldedo diariamente (20). Portanto, o formaldedo tem propriedades carcinognicas e que o contato direto e prolongado causa danos srios ao organismo e pode levar a morte.

TERATOGENICIDADE Onze estudos epidemiolgicos realizados em 2006 pelo IARC tm estudado os efeitos diretos ou indiretos na reproduo de acordo com as exposies ocupacionais ao formaldedo. Os resultados obtidos com esses estudos incluem abortos espontneos, malformaes congnitas, baixo peso ao nascer, infertilidade e endometriose (20).

GENOTOXICIDADE Em 1988, Ma et al relatou uma srie de estudos sobre a carcinogenicidade, mutagenicidade e teratogenicidade do formaldedo tanto em estado gasoso quanto em soluo (21). A genotoxicidade, que equivale a capacidade de uma substncia qumica reagir com o DNA podendo causar uma mutao, foi o ponto de partida de dois estudos: Santos (2004), que utilizou o formaldedo como controle-positivo em bioensaios que comprovaram o aparecimento de microncleos tambm em plantas expostas ao toxicante e Ladeira (2009), que avaliou a exposio ocupacional ao formaldedo constatando a presena de alteraes nucleares em linfcitos do sangue perifrico (microncleos, pontes nucleoplsmicas e protuses nucleares) em trabalhadores expostos ao formaldedo confirmando a genotoxicidade do mesmo
(21,22)

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Bioindicadores genotxicos podem ser organismos ou um conjunto de organismo que reagem a uma determinada perturbao atravs de alteraes biolgicas ou qumicas. A presena dos bioindicadores, neste caso, um importante meio de avaliao do quo prejudicial pode ser o formaldedo para o organismo
(21)

. Os

microncleos so uma grande prova disso, eles so gerados a partir de quebras ou perda de cromossomo. Na fase de diviso celular, onde o material gentico dentro do ncleo replica-se, podem ocorrer erros (potencializados por agentes genotxicos, como por exemplo, o formaldedo) que levam a danos ao DNA. Assim, a separao desigual do material gentico, gera ncleos menores que podem ser constitudos de fragmentos de cromossomo, cromossomos inteiros ou de fragmentos da clula-me que se perdem durante a anfase e no so includos no material gentico da clula-filha durante a telfase sendo chamados microncleos (22). Ladeira, em 2009, verificou a influncia da idade na quantidade de microncleos existentes, onde cada ano a mais aumenta a presena de microncleos em linfcitos perifricos em 6,24 %. A utilizao concomitante de produtos contendo formaldedo e o hbito do fumo do tabaco no demonstrou significncia estatstica, sendo os resultados inconclusivos na questo do aparecimento de microncleos (22).

b
microncleos Figura 3. Setas

indicando a presena microncleos em ambas as imagens (a-b).

LEGISLAO SANITRIA O formol s permitido pela ANVISA na funo de conservante em uma concentrao de at 0,2 %, conforme Resoluo 162/01 e como agente endurecedor de unhas a uma concentrao de at 5 % conforme Resoluo 215/05
(12)

. Nestes dois

casos, o formol adicionado durante sua fabricao e no depois de pronto. Qualquer utilizao alm dessas permitidas pode acarretar danos gravssimos sade (2,15).

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A Resoluo 215/05 aprova uma lista de substncias que os produtos de higiene pessoal, cosmticos e perfumes no devem conter exceto nas condies e com as restries estabelecidas. Para o formaldedo, essa RDC permite apenas a utilizao como agente endurecedor de unhas, alm disso, ainda exige a utilizao de leos para proteger as cutculas antes da utilizao do mesmo nessa funo (23). Com base nestes estudos, pode-se considerar o formol como sendo uma substncia altamente txica e que o contato com ela, seja por ingesto, inalao ou contato direto com a pele pode ter resultados irreversveis, inclusive morte. Portanto, imprescindvel a utilizao de EPI`s (equipamentos de proteo individuais) por profissionais que manipulam produtos contendo formaldedo em sua composio, no sendo recomendada sua autoaplicao por usurios, sem que tomem as seguintes precaues (24) : Caso houver derramamento, utilizar papel absorvente para retirada do lquido; Retirar toda a roupa contaminada e coloc-la em ambiente adequado para descontaminao; Caso haja contato com a pele, lavar a superfcie com gua e sabo; Usar luvas SEMPRE que manipular o produto; Mscaras de proteo so recomendadas para evitar inalao dos vapores; Aplicar o produto em um local arejado e longe de compostos inflamveis.

O principal objetivo deste estudo relatar os efeitos nocivos que a utilizao de produtos alisantes capilares contendo formaldedo pode causar ao organismo e identificar sinais e sintomas obtidos em usurios desses produtos, classificando-os em agudos, subagudos e crnicos, pois, de acordo com os resultados obtidos pelo IARC, o formol carcinognico e, portanto, perigoso quando em contato com a pele, vias respiratrias e outras vias de entrada do organismo humano. A probabilidade de causar danos srios ao organismo altamente significativa, portanto, h necessidade de divulgao dos possveis efeitos que a utilizao inadequada do formaldedo pode causar para a populao-alvo.

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METODOLOGIA

A metodologia utilizada foi pesquisa cientifica descritiva sob a forma de levantamento bibliogrfico e pesquisa de campo com aplicao de questionrio e comparao dos resultados obtidos com os dados encontrados na literatura sobre os graus de toxicidade do formaldedo, seguindo-se os seguintes passos: - Levantamento bibliogrfico em livros, revistas e artigos cientficos, alm de anais de congressos nacionais e internacionais, ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), OMS (Organizao Mundial de Sade), INCA (Instituto Nacional do Cncer), CDC (Centro de Controle de Doenas Atlanta EUA); - Aplicao de um questionrio juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido profissionais que fazem a aplicao de alisantes capilares e usurios dos mesmos na Cidade de So Jos dos Pinhais. Aps a obteno de 123 questionrios, uma anlise da frequencia dos dados foi realizada, com utilizao de grficos e tabelas para melhor visualizao dos resultados. A pesquisa foi submetida ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdades Integradas do Brasil/ Unibrasil com protocolo nmero 005/2010 e aprovado na data de 22/06/2010. O pesquisador assegura que o carter annimo dos entrevistados participantes do estudo ser mantido e que suas identidades sero protegidas de terceiros no autorizados. Os questionrios ou outros documentos no foram identificados pelo nome, mas por um cdigo. Igualmente, os formulrios de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinados pelos pacientes foram mantidos pelo pesquisador em confidncia estrita, juntos em um nico arquivo. Fica assegurado que o entrevistado recebeu uma cpia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Alm disso, os lugares das pesquisas foram identificados por letras (A, B, C e D), para evitar resultados falso-positivos nas perguntas finais do questionrio. Atravs dos dados obtidos a discusso foi feita tendo como foco a relao entre a intensidade dos sintomas e, se a idade do(a) paciente interfere na sintomatologia.

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RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados foram obtidos atravs da aplicao de um questionrio com perguntas que incluam: idade, sexo, grau de escolaridade, se era usurio de alisantes capilares ou profissional aplicador de tais produtos, se j teve conhecimento de algum caso de aborto espontneo, infertilidade ou morte causada pelo uso de alisantes capilares e uma srie de sinais e sintomas agudos, subagudos e crnicos que, deveriam ser assinalados caso houvesse a presena de algum destes durante e/ou aps a utilizao de tais produtos. Na pesquisa realizada, apenas 2 indivduos do sexo masculino responderam ao questionrio, no possibilitando uma diferena significativa no aparecimento de sinais e sintomas entre os sexos. A figura 4 abaixo relaciona o nmero de usurios de alisantes capilares com a faixa etria, onde observou-se que dentre os 123 questionrios respondidos, 45 % equivale a usurios de 20-29 anos de idade e que, a menor porcentagem de questionrios respondidos foi por usurios menores de 19 anos. Esses dados demonstram que as jovens da faixa etria de 20-29 anos procuram por produtos alisantes capilares mais frequentemente que outras faixas etrias.

Figura 4. Indica a porcentagem equivalente por faixa etria do nmero de usurios de produtos alisantes capilares.
Nmero Nmero Porcentagem de usurios/Faixa Etria Nmero de de Inferior a 19 de usurios; usurios; anos 6 usurios; 40 20-29 2 Inferior20-29 anos 9 Nmero de 30-39 anos usurios; 30-39 5
33 5

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Figura 5. Porcentagem de usurios de alisantes capilares por grau de escolaridade.

Srie1; Ps2 graduad 4 o; 24; Srie1; Terceir o grau; 57; Srie1; Primei ro Primeiro grau grau; Segundo grau Srie1; Terceiro grau Segundo grau; 27; Ps-graduado 22%

Grau de Escolaridade
1 5

2 7 57

figura 5 mostra que

46 % dos usurios estavam cursando ou j haviam concludo o terceiro grau. Considerando que o acesso a informao aos riscos da utilizao de produtos alisantes a base de formaldedo maior neste grau de escolaridade, esperava-se uma porcentagem menor de usurios. Figura 6. Sinais e sintomas de intoxicao aguda correlacionados com a faixa etria.

Sintomas de Intoxicao Aguda

Faixa etria de 40 anos e acima Faixa etria de 30 a 39 anos Faixa etria de 20 a 29 anos Faixa etria de menores que 19 anos Nmero de Usurios

A figura 6 mostra que o aparecimento de irritao ocular, ardncia e lacrimejamento dos olhos foram os sinais e sintomas que tiveram maior incidncia em todas as faixas etrias. Todavia, na faixa etria de 20-29 anos obteve a maior porcentagem, respectivamente 71 % e 60 %. Dor de cabea (29 %), tosse (14,5 %), falta

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de ar (9 %), descamao do couro cabeludo (20 %), coceira no nariz (23,6 %), coceira nos olhos (12,7 %) e irritao no nariz (40 %) tambm tiveram maior porcentagem na faixa de 20-29 anos. J o sintoma de coceira na pele obteve 14 % na faixa etria acima de 40 anos, maior que na faixa de 20-29 anos (3,6 %). Esbranquiamento da pele e inchao do rosto no obtiveram dados estatsticos significantes.

Figura 7. Sinais e sintomas de intoxicao sub-aguda correlacionados com a faixa etria.

Sintomas de Intoxicao Sub-aguda

Faixa etria de 40 anos e acima Faixa etria de 30 a 39 anos Faixa etria de 20 a 29 anos Faixa etria de menores que 19 anos

Nmero de Usurios

A figura 7 avalia os sinais e sintomas obtidos durante a intoxicao sub-aguda. Nestes dados podemos observar que a queda de cabelo foi o sintoma ocorrido com maior freqncia em todas as faixas etrias, sendo que na faixa de 20-29 anos obteve a maior porcentagem (47,2 %). Boca amarga (12,7 %), dores de barriga (5,4 %) e feridas no nariz (9 %) s tiveram dados significativos na faixa de 20-29 anos. Porm, os sintomas de dermatite e conjuntivite obtiveram resultados superiores na faixa de 30-39 anos, respectivamente 18,2 % e 24,2 % e na faixa etria acima de 40 anos, obtendo resultados respectivos de 3,4 % e 10,3 %. As outras faixas etrias no tiveram dados significativos nestes sintomas.

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Dentre os sinais e sintomas de intoxicao crnica, observou-se somente relato de bronquite na faixa etria de 30-39 anos de 3,03 % e de 6,89 % na faixa etria acima de 40 anos. Estes dados demonstram que os sintomas crnicos foram constatados apenas em usurios acima de 30 anos que, possivelmente, tiveram contato mais freqente com o produto que faixas etrias inferiores por um longo perodo de tempo.

CONSIDERAES FINAIS Com base nos resultados obtidos durante a pesquisa de campo, pode-se concluir que a utilizao do formaldedo em produtos alisantes capilares leva a sinais e sintomas prejudiciais ao organismo humano. De acordo com os respectivos dados estatsticos, pode-se demonstrar que a faixa etria de 20-29 anos teve agravamento dos sinais e sintomas da intoxicao aguda quando correlacionado a faixas etrias superiores. J a faixa de 30-39 anos tem os sintomas de intoxicao sub-aguda agravados e, a faixa acima de 40 anos apresentou alta porcentagem de bronquite, que um sintoma da intoxicao crnica. Observou-se uma intensificao dos sintomas conforme a idade e possivelmente, ao nmero de exposies que os usurios se submetem, j que para manuteno dos cabelos lisos se lana mo de alisantes capilares de forma sistemtica. Apesar da proibio do uso de formaldedo em produtos cosmticos ou a determinao de concentrao mnima definidas pela legislao vigente editadas pela ANVISA, sabe-se pela observao freqente em sales de beleza, que h uma adio de concentraes acima do permitido de formaldedo em produtos alisantes capilares por parte de alguns profissionais e usurios que desconhecem os potenciais riscos de gentoxicidade do produto. A percepo de toxicidades agudas e subagudas parece que so toleradas pelas usurias em nome da vaidade. J h estudos que comprovam o risco da exposio ao formaldedo. Faz-se necessrio maior divulgao dos graves riscos da utilizao do formaldedo em formulaes cosmticas pelas agncias reguladoras e uma maior fiscalizao em sales de beleza e estabelecimentos a fins, monitorando ou coibindo esta utilizao.

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Figura 1 http://4.bp.blogspot.com/_7t-e1yvpaq8/ST5hfHuLMI/AAAAAAAAACU/zpTSZVM4H28/s200/100px-Formaldehyde-2D.png Figura 2 http://www.cliquequimica.com.br/imagens/ilustracao_aspartame2.gif Figura 3 http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102311X2002000600022&script=sci_ arttext

Cadernos da Escola de Sade, Curitiba, 4: 46-63 vol.1 63 ISSN 1984 - 7041