REPUBLICA MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Efectuat : ANAMNEZA
1

1. Date generale Numele i prenumele: urcanu Mihail Anul i data naterii : 16-10-1953 Adresa complet: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi Profesia, instituia unde lucreaz: Mainist la calea ferat Data i ora internrii: 03-05-2011 la ora 17:00 Diagnostic de ndreptare: Colic renal Diagnostic la internare: Nefrolitiaza Diagnosticul clinic: a) de baz: Nefroliteaza b) complicatii: Pielita hidronefroz b) boli concomitente nu prezinta 2. Plngerile la intenare Dureri acute, cu caracter stringent, in regiunea lombara cu iradiere spre vezica urinara si organele genitale. Durerile sunt extrem de puternice ,bolnavul fiind extrem de agitat, mereu schimbindusi pozitia. Durere a aparut dupa calatoria cu masina la ar. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se socoate bolnav de aproximativ de 4 zile cind a simtit o durere stringenta in regiunea lombara, cu acutizari periodice. Anterior sau administrat preparate analgetice(diclofenac) Anterior investigatii de laborator nu s-au efectuat. Acuze de alta natura: 1) mictiuni dureroase si fregvente 2) grea,vom. 4.Istoricul vieii bolnavului: Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doiolea la numr. A urmat coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca masinist. Este cstorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool consum moderat. Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament. Reacii alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

DATE

OBIECTIVE
2

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general Starea general a bolnavului este grav. Contiinta clar. Pozitia forat. Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Umeditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.

2.Sistemul respirator Acuzele Nu prezinta Inspecia Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min. Palpaia Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.

Percuia topografic 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele Dreapta Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7 5 cm 5 cm Stnga

3

pulmonare Dreapta

inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Spaiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 5 cm

Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 4 cm

Auscultaia Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular . Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente. 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta Inspecia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice - nu se determina. Palpaia cordului La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.
4

Auscultaia Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg. 4. Sistemul digestiv Inspecia Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm. Palpaia Palpator splina nedureroas. Ficatul i vezica biliar
5

Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm . Palpaia Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Miciunea cu dificultate, dolor. Inspecia La inspecia regiunii lombare se determin eritem i tumefiere. . Palpaia La palpaia bimanual rinichii se determin marirea in dimensiuni a rinichiului drept, senzaii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere. Percuia Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2. 6. Sistemul endocrin Inspecia Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. Inspecia glandei tiroide La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. Palpaia Palpator glanda tiroid nu se determin. Diagnosticul prezumtiv: Pe baza datelor anamnestice colectate: putem constata acces de litiaza renala cu complicatie spre pielita si hidronefroza in curs de evolutie.

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

6

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: 1. analiza general a sngelui 2. analiza general a urinei 3. examen bacteriologic a urinei 4. investigatii imagistice: a)radiografia de ansamblu b)uretropielografia retrograda c)sonografia renala si a cailor de excretie d)Renografia

Tratamentul bolnavului: Tratament conservator: 1) administrarea subcutanat sol. Atropina sulfat 0,1 % -1ml 2) aplicarea termoforului in reg. Lombara 3) bai ferbinti 4) tratament cu antibiotice(ampicilina, cloramfenicol, amicacina) 5) preparate: cistenal olimetina urolesan

EPICRIZ Numele i prenumele: urcanu Mihail Data i anul naterii: 16-10-1953 Sex: masculin Profesiunea i specialitatea: pensionar Domiciliu: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi Starea civil: castorit, 2 copii. Data adresarii: 03-05-2011 Data internrii : 03-05-2011 Unitatea medicala: spitalul clinic feroviar Zilele de spitalizare: 1saptamina Diagnosticul de trimitere: Colic renal Diagnosticul la internare: Nefrolitiaza Diagnosticul clinic a) de baz: Nefroliteaza b) complicatii: Pielita hidronefroz Patologii concomitente: nu prezinta

PRONOSTICUL Pronosticul este favorabil. Starea general a pacientei are o dinamic pozitiv.