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TEMA:
ESTUDIO DE CASO
PROFESORA TEORIA: LIC. VIALE ROXANA PROFESORA PRCTICA: LIC. JOUSUE DASILVA
ALUMNA:
TURNO: CICLO:
TARDE V
DEDICATORIA Este trabajo va dedicado principalmente a mi mama que desde el cielo me acompaa y me gua, y a Dios que siempre nos ilumina desde cielo ayudndome alcanzando todas las metas que me he trazado en la vida.
Portada Dedicatoria Introduccin Objetivo CAPTULO I: FASE DE LA VALORACIN. 1.1-Eleccion del caso: 1.1.1. Datos de la filiacin. 1.1.2. Motivo de ingreso. 1.1.3. Antecedentes patolgicos. 1.1.4. Diagnostico medico. 1.1.5. Tratamiento mdico. 1.2- Recoleccin de datos: 1.2.1. Examen fsico cfalo caudal 1.2.2. Datos objetivos. 1.2.3. Datos subjetivos. 1.2.4. Documento y medicin. 1.3. Organizacin de datos:( Modelo Dominio). 1.4. Teoras de enfermera que sustentar el estudio de caso. 1.5. Confrontacin con la literatura / anlisis e interpretacin de datos. CAPITULO II: FASE DE DIAGNOSTICO. 2.1. Redaccion de los diagnostico de enfermera (etiqueta / factor etiolgico).
CAPITULO III: FASE DE PLANEACION 3.1. Priorizacin de los diagnostico enfermero. 3.2. Esquema de plan de atencin didctico.
CAPITULO IV: FASE DE EVALUACION. 4.1. evaluacin de los logros de los objetivos.
CAPITULO V: DEFINICION PROBLEMAS. 5.1-Definicion 5.2-Por qu se realiza el procedimiento. 5.3-Riesgos abarcan. 5.4-Despus del procedimiento. 5.5-Pronstico. CAPTULO VI: BIBLIOGRAFA. CAPTULO VII: ANEXOS.
INTRODUCCION
El presente instrumento ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el uso correcto de proceso de atencin de enfermera (PAE). Para lograr una interpretacin adecuada. Que nos permita enlazar el conocimiento cientfico, la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento de los cuidados que se tienes que brindar, al paciente con la finalidad de logar metas, como profesional. Este trabajo redundara en beneficio de la salud pblica, de la poblacin de nuestro pas ya que es el ms importante de nuestra nacin, en la cual proporciona un mtodo que contribuya a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clnicas del profesional. Tanto problemas- paciente. Durante mis valoraciones al mi paciente Carlos Jhanpiero Alejandro Bermejo Rivas de 4 meses de edad se le brindo charlas educativas tanto generales y especficos a la madre para la el buen estado de salud del bebe lactante con la finalidad de lograr el bienestar al paciente con ayudas de intervenciones de enfermera, que nos proporciona pasos por pasos de los cuidados. Que se le hacen al paciente de forma ordenada, sistemtica y actitudinales ya que es un paciente con alto riesgo de otras enfermedades. Este instrumento se basa a las consideraciones de los problemas reales o potenciales de los cuidados, en las cuales se deben promocionar y prevenir enfermedades con la ayuda de este proceso y el equipo disciplinario. Estamos seguros que este documento ser de gran utilidad para el personal de la salud, en su afn de mejorar la calidad de vida paciente en el pas.
Objetivos
Garantizar la calidad de atencin de enfermera en forma afectiva y humana al nio.
Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia en los servicios de salud.
Unificar criterios de las intervenciones de enfermera a fin de dar una atencin especializada, humanstica y con calidades, teniendo en cuenta la gravedad del estado del paciente.
I FASE DE LA VALORACIN
Lugar de Nacimiento: Hosp. Loayza Fecha de Nacimiento: 21/05/10 Grado de Instruccin: ------- Ocupacin Estado civil Nmero de hijos Religin Domicilio : --------: ---------:---------: catlico : JR Huaraz 1681- 106 Brea
Nio lactante, Carlos Jhanpiero Alejandro, Bermejo Rivas de 4 meses, ingresa al servicio de crecimiento y desarrollo (CRED). 01-09-10 en mal estado de higiene, masa corporal delgado, inquieto para ser evaluado, acompaado de su mama Antonio Rivas Namay de de 21 aos. Se le hace medidas necesaria para su crecimiento que son Talla: 63 cm, Peso: 7.400 Kg, PC: 42 cm, PT 46 cm. Durante las intervenciones se le hace el proceso (EEDP) escala de evaluacin psicomotor y responde favorablemente el tem de 4 meses siendo inspeccionada por la enfermera, el bebe lactante responde el tem 16 que es, la cabeza sigue la cuchara que desaparece, 17(CL) Gira a cabeza al sonido de la campanilla, 18 (M) En posicin prona se levanta as mismo, 19 (M) Levanta la cabeza, y el ultimo tem que es 20 (LS) Re a carcajadas. Despues de la evaluacion se resuelve y sale el perfil psicomotor y se Le diagnostica un nio lactante normal, y se Le da aconsejeria (LME), Bao /higiene al bebe, estimulacion siguiendo los pasos de (EEDP) y se Le brinda um triptico de (LME).
1.1.3. Antecedentes patolgicos. D/C. epilepsia 1.1.4. Diagnostico CRED. Nio lactante de 4 meses se le diagnostica un nio normal donde responde favorablemente los tem de 4 meses de EEDP y se le deriva vacunas se le brinda consejeria (LME), Bao /higiene al bebe, estimulacion siguiendo los pasos de (EEDP). . 1.1.5. Tratamiento mdico Lactancia materna exclusiva Baos corporal Estimulacin temprana -Cuidados EEDP Estimulacin Inspeccin de la evolucin de nio lactante Inspeccin de crecimiento y desarrollo
de enfermera:
1.2- Recoleccin de datos: 1.2.1. Examen fsico cfalo caudal Cabeza: simtrico, sin lesiones, normales. Cabello: cabellos bien implantado, grasoso, sucio. Cara: facies de inquieto, cara redonda, mandbula pequea. Ojos: Simtricos, normal, Hundidos, Pestaas con presencia de lagaas, pobladas,
Esclertica
pobladas,
Cejas
Conjuntiva normal, Pupilas (centrales y reaccionan a la luz). Odos: pabelln auricular, simtrico, sucio, elasticidad normal. Nariz: Fosas nasales normales y permeable. Boca: con presencia dientes incompletos, poca movilidad de la lengua, tiene sentido del justo. Cuello: simtrico, pequeo, dbil, cilndrico. Trax: trax simtrico, ruidos normales. Abdomen: Rigidez abdominal, hipersensibilidad a la palpacin, abdominal, presenta ruidos intestinales a la auscultacin. Genitales: Normales mas estimulacin para que descienda los testculos y libere el prepucio. Extremidades: Superiores y Inferiores asimtrico con
1.2.2. Datos objetivos. Talla: 63 cm, Peso: 7.400 Kg, PC: 42 cm, PT 46 cm, Mal estado de higiene, Masa corporal delgada, Inquieto, Cabello grasoso y sucio.
1.2.3. Datos subjetivos. Mama refiere que trabaja, No tiene tiempo para los cuidados, Le cuida su abuelita, Que no pudo venir en su control por que estaba hospitalizado.
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II FASE DE DIAGNOSTICO
CAPITULO II: FASE DE DIAGNOSTICO. 2.1. Redaccin de los diagnostico de enfermera (etiqueta / factor etiolgico).
CODI GO DE LA ETIQUETA
DOMINIO/CL ASE
Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Clase 5: Hidratacin.
11:
13: y
Lactancia materna ineficaz R/c Reflejo de succin dbil de lactante Riesgo de retraso de desarrollo psicomotor R/c Falta de cuidados prenatales. Deterioro de la integridad cutnea. R/C Desnutricin de capa de la piel. Dficit de auto cuidado/bao R/C Conocimiento inadecuado de los padres Disposicin para mejorar el rol parental R/C expresa deseos de reforzar el rol maternal
OBJETIVOS
Mejorar su estado nutricional del lactante con visitas domiciliarias. Lactante ser ms estimulado con ayuda de los padres. Lactante restablecer la integridad cutnea (escaldadura). Lactante mostrara un buen estado de higiene en su prxima consulta. Mejorar el rol maternal.
DX
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENERMERIA
FUNDAMENTOS
EVALUACION
Reflejo dbil
Valorar el grado de Nos permite comprender conocimiento de la madre el nivel de informacin y Objetivo sobre la alimentacin del practicas actuales de la madre parcialmente lactante. hacia el cuidado de su bebe. Enseara a la La LM es un importante madre que contine con la porque posee aporte lactancia materna hasta nutricional en la alimentacin los 2 aos. del lactante por su contenido de grasa, fuentes de energa, cidos grasos esenciales. Una buena higiene de Promover buenas manipulacin del pezn ayuda practica de higiene a la aprevenir las infecciones. manipulacin del pezn. La interrelacin entre la Ensear a la madre madre y el lactante durante la a que practique una alimentacin puedes ser crtica alimentacin interactiva e influenciar sobre su consumo con su lactante, con de nutrientes. paciencia y amor. Las posiciones ayuda a
succin lactante.
Ensear a las madres que brinde la lactancia materna exclusiva con una adecuada posicin.
la buen amamantamiento del bebe y facilita a la madre no tener dificultades, cansancio y brinda al lactante tranquilidad profundo.
Son tcnicas que ayuda a la madre la buena postura de dar la lactancia materna al Promover las bebe. tcnicas de amamantar al lactante. La frecuencia diarias de LME ha sido estimada en funcin a la energa que brinda Ensear a la madre la leche materna y es que debe brindar LME requerida al bebe durante los 6 maana, tarde y noche y meses y despus respetar los horarios. complementarlo con la alimentacin complementaria.
Las anotaciones de enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la Realizar las enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente. anotaciones de enfermera
DX
OBJETIVOS
INTERVENCION DE ENERMERIA
FUNDAMENTOS
EVALUACION
Valora perineal.
la
zona
Para evaluar el grado de lesin que est Objetivo experimentando el nio. parcialmente
logrado demuestra Es una tcnica una buena higiene el Educar a la madre asptica el cual evita la perineal sobre la importancia de contaminacin y proliferacin lactante.
lavado de manos antes y de microorganismo en la despus cambio del zona afectada. Explicar a la paal. madre un buen Ayudara a los Enseara a la conocimientos que permitir lavado perineal madre sobre adecuada que la madre realice tcnica de la higiene tcnicas correctas lo cual perineal. ayudara a prevenir posibles complicaciones. Favorece a la recuperacin de la piel daada por la escaldadura o irritabilidad que tiene el lactante.
afectada. Mantener al nio Mantiene la zona en un periodo de tiempo ventilada favoreciendo de sin paal esa manera la mejora del aproximadamente 30 x rea afectada. min en el hogar. Educar a la madre sobre los cambios de paal frecuente de aprox. c/ 2-3 horas incluso durante la noche. El cambio del paal evita que las heces y orina contacto con la piel y esta produzca una mayor irritacin en la zona y asi contribuir con la recuperacin de la escaldadura.
Prevenir a la El talco mas el sudor madre el uso de talco. incrementa la proliferacin de microorganismo lacerando la piel del lactante menor y problemas alrgicos.
Realizar las Las anotaciones de anotaciones de enfermera enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente.
DX OS
OBJETIV
INTERVENCION DE ENERMERIA
FUNDAMENTOS
EVALUACION
Valorar el estado de Dficit de auto Lactante higiene del lactante. cuidado/bao R/C mostrara un Conocimiento buen estado de inadecuado de los higiene en su padres prxima consulta. Ensear a la madre sobre la adecuada tcnica Explicar a la del bao. madre como baar al bebe Ensear la tcnica lactante. de lavado de ojos.
Para determinar el grado de conocimientos y cuidados Objetivo que tienen los padres en parcialmente relacin al bao del lactante. logrado los padres evidencia la forma correcta del aseo Porque el conocimiento del lactante permitir que la madre realice llevando al bebe en tcnicas correctas. correcto estado de higiene en la Con el fin de evitar siguiente cita. contaminacin si algunos de los ojitos estuvieran infectados.
Limpiar el pabelln Ya que prevenimos de cada oreja y sus las clulas ceruminosas contornos, pero no el en la cual se encarga de interior del odo. producir el cerumen de los odos que tiene como funcin lubricar el conducto auditivo y protegerlos contra las acciones de l bacterias.
El aseo correcto del Instruir al lavado del cabello prevendr problemas cabello usando las yemas de la pediculosis. de los dedos y usar bastante agua Impedir la posibilidad de Al secar al bebe se dermatitis e infecciones por los debe llegar al fondo de los hongos en el futuro. pliegues. Para evitar el transporte Ensear la tcnica de grmenes y tambin evitar de corte de uas. autolesiones menores.
Las anotaciones de Realizar las enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la anotaciones de enfermera enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente.
DX
OBJETIV OS
INTERVENCION DE ENERMERIA
FUNDAMENTOS
EVALUACI ON
Valorar Incentivar Riesgo de retraso de desarrollo a la madre para lactante psicomotor R/C falta que pueda estar EEDP. de cuidados estimulando al prenatales. bebe con ayuda
de los items de (EEDP).
Es un proceso donde al bebe mediante mide el rendimiento del bebe lactante frente a ciertas situaciones que para ser resueltas requieren determinado grado de desarrollo psicomotor.
que 75 tems, por cada edad. La esta puntuacin de los tems no admite graduaciones, existiendo solo dos posibilidades de respuestas.
incentivo a la madre para que pueda estar al Esta escala consta de estimulando bebe.
La observacin nos ayuda para poder ver si el Observar durante bebe esta respondiendo las intervenciones. adecuadamente los tems de EEDP.
Es importante Es importante interrogar a la madre preguntar a la madre sobre sobre crecimiento del las conductas del bebe ya bebe. que nos ayuda identificar como estas el bebe. Observar reas del EEDP. las Las reas nos ayuda a identificar como est respondiendo el bebe en los tems de cada edad cono son de leguaje, Motor, social y coordinacin.
Despus de todo Observar la tabla de el procedimiento de evaluacin para que nos d EEDP. el resultado de las puntuacin que ha respondido el bebe lactante. Ayuda para que el Explicara a la bebe reste preparado para la madre en que rea otra cita y responda necesita ms favorablemente los tems.
IV FASE DE LA EJECUCIN
Valorar el grado de conocimiento de la madre sobre la alimentacin del lactante. Enseara a la madre que contine con la lactancia materna hasta los 2 aos. Promover buenas practica de higiene a la manipulacin del pezn. Ensear a la madre a que practique una alimentacin interactiva con su lactante, con paciencia y amor. Ensear a las madres que brinde la lactancia materna exclusiva con una adecuada posicin. Promover las tcnicas de amamantar al lactante.
madre
verbaliza
Presencia de escaldadura en los genitales. Le cuida su abuelita, No tiene tiempo para los cuidados.
Valora la zona perineal. Educar a la madre sobre la importancia de lavado de manos antes y despus cambio del paal. Enseara a la madre sobre adecuada tcnica de la higiene perineal. Educar a la madre sobre la aplicacin de cremas a bases de zinc, hidratantes en la zona afectada. Mantener al nio en un periodo de tiempo sin paal aproximadamente 30 x min en el hogar. Educar a la madre sobre los cambios de paal frecuente de aprox. c/ 2-3 horas incluso durante la noche. Prevenir a la madre el uso de talco.
Valorar el estado de higiene del lactante. Ensear a la madre sobre la adecuada tcnica del bao. Ensear la tcnica de lavado de ojos. Limpiar el pabelln cada oreja y sus contornos, pero no el interior del odo. Instruir al lavado del cabello usando las yemas de los dedos y usar bastante agua Al secar al bebe se debe llegar al fondo de los pliegues. Ensear la tcnica de corte de uas.
Objetivo parcialmente logrado los padres evidencia la forma aseo bucal. Ensear la importancia del correcta del aseo del lactante llevando al bebe en correcto estado de higiene en la siguiente cita.
V FASE DE EVALUACIN
Valoracin: Se recolectaron datos utilizando herramientas de comunicacin como son la entrevista y enfoque de dominios, esta tcnica nos permitieron realizar una evaluacin completa y general del paciente. Diagnstico: La etapa de Diagnostico se realiz el juicio crtico, sobre el caso del lactante, ya que se aplicamos todos nuestros conocimientos cientficos, relacin con el paciente y se pudo identificar los problema, Planificacin: En la etapa de Planificacin priorizamos los diagnsticos, elaborando los objetivos e intervenciones que nos ayudaron a realizar nuestro plan de cuidados para poder as tener como guiarnos en el cuidado necesario del LACTANTE.
Ejecucin: En la etapa de Ejecucin, se puso en prctica las intervenciones elaboradas en el plan de cuidados logrando as la solucin de los problemas del paciente y todo requerimiento que se puede dar el paciente, brindando la capacidad de poder auto cuidarse con mucha enseanzas y tcnica de cuidado. Evaluacin: se obtuvo el logro de los objetivos, en la cual logrando las necesidades y establecimiento del paciente con ayuda de la enfermera que durante sus inicios de su enfermedad tuvo precauciones con el cuidado del paciente.
Al realizar nuestros trabajo del PAE se logro cumplir con las objetivos trazados, con fundamentos precisos en la cual no hubo ningn problema en nuestros cuidados, en la cual garantizamos la seguridad, el estado de salud y bienestar del lactante, ya que es importante el cuidado necesario del paciente y que tenemos que tener en cuenta siempre, para poner en prctica los cuidado necesario del paciente.
VI BIBLIOGRAFA.
LIBROS:
Folleto de Cuidados de enfermera del hospital Sergio vernales. Compendio de guas de intervenciones y procedimientos de enfermerita en emergencias y desastres 2006 DR. Celso bambaren. Diagnostico de enfermera Nanda 2011ditado por THeather Herdman Guas de cuidados de enfermera Mosby.
Klein S. Protein-energy malnutrition. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 234.
internacional
2009-
Referencias electrnicas:
http://www.ansiedad.net/spanish2002/default.htm http://www.dsalud.com/numero16_4.htm http://www.tuotromedico.com/temas/tratamiento_hipetermia htm http://www.dsalud.com/numero16_4.htm http://www.tuotromedico.com/temas/tratamiento_.htm
VI ANEXOS.
Lactancia Materna
La Lactancia Materna desde el inicio de la vida del hombre, ha sido la prctica natural de alimentacin para los nios pequeos, siendo el alimento de primera eleccin durante el primer ao de vida, junto con ser la primera fuente de obtencin de energa y nutrientes. La Lactancia Materna Exclusiva se ha tornado un pilar importante en el desarrollo del RN, es as que el Ministerio de Salud, exigen a los centros de atencin primaria actividades presenciales educativas. Hace pocas semanas, la Organizacin Mundial de la Salud aprovech la Semana Mundial de la Lactancia Materna para recomendar que se mantuviera la lactancia exclusiva hasta los seis meses de edad y conservarla a la par de la alimentacin complementaria, en lo posible, hasta el segundo ao, porque de esta manera se salvaran 1,5 millones de vidas al ao. Pero por qu es tan importante la lactancia materna? Segn los especialistas, las ventajas y beneficios son muchsimos, partiendo por el fortalecimiento del vnculo entre madre e hijo gracias al permanente contacto fsico. Tambin se considera que es el mejor recipiente para el beb, pues est libre de infecciones. Adems, la leche est a la temperatura perfecta y es gratuita. Para tu guagua, la leche materna le ofrece los nutrientes necesarios para su crecimiento, fortalece su sistema inmunolgico, que lo hace ms resistente a las infecciones y enfermedades como diarrea, problemas respiratorios y desnutricin. Tambin disminuye hasta siete veces la incidencia de alergias. Para la mam, la lactancia ayuda a que el tero regrese ms rpido a su tamao normal, permite bajar de peso y, adems, diversos estudios cientficos han demostrado que disminuye la incidencia del cncer de mama. Como puedes ver, ese hermoso momento inexplicable de conexin entre mam y guagita, que por s mismo es tan valioso, trae consigo innumerables beneficios para la salud mental y fsica de nuestros hijos.
Lactancia Materna
3 VISITA DOMICILIARIA
DATOS DE LA FAMILIA: Apellidos: B.R.J Domicilio: JR Huaraz 1681- 106 Brea Nmero de registro: 058041
Nombre Antonia jhanet, Rivas Manayi Carlos Alejandro, Bermejo Rivas Bermejo Rivas
parentesco Madre
edad 21
ocupacin trabajadora
escolaridad secundaria
Hijo
01
No
No
Hijo
3M
estudio
jardn
Problema familiar actual: Que durante la evaluacin de la familia se observ callada, la vivienda se observo sucio, en mal estado de higiene madre dice que trabaja, esposo no vive con ellos, su abuela cuida a los bebes, viven en una quinta donde se observa varias personas. Su cuarto es pequeo. Medidas para su solucin: conversamos con la familia, donde brindamos orientacin del buen cuidado que debe tener la madre con los hijos, asistimos 3 veces en la cada donde le brindamos charlas educativas para la alimentacin adecuado del bebe, la limpieza que es muy importante para prevenir enfermedades, estimulacin temprana al bebe etc. II. datos de usuario: Nombre: C. A. B. R. CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO
Sexo: Masculino. Escolaridad: Ocupacin: hijo. Servicio de salud que le atiende: centro de salud brea (Minsa) Fecha de la ltima cita: 1/09/10 III objetivo de la visita domiciliaria:
Mejorar su estado nutricional del lactante con visitas domiciliarias.
Lactante ser ms estimulado con ayuda de los padres. Lactante restablecer la integridad cutnea (escaldadura). Lactante mostrara un buen estado de higiene en su prxima consulta. Explicar a la mama una buena tcnica de LME.
Actividad planeada: Se recolectaron datos utilizando herramientas de comunicacin como son la entrevista y enfoque de dominios, esta tcnica nos permitieron realizar una evaluacin completa y general del paciente. Equipos: Trptico, Folletos, Rotafolio (temas planteados), Dinmicas, etc. Registro de datos: es importante la anotacin, ya que con ellos nos llevara el cambio de actitud de la madre durante las visitas domiciliarias y podemos observar si sta siguiendo los pasos de cuidados del lactante. Fecha de prxima cita: 1/11/10 CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO