Sunteți pe pagina 1din 31

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AMPOSDRU

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

Conf. Dr. Adina Dumitrache Dr. Florin Lzrescu . L. Dr. Ruxandra Sfeatcu Prof. Dr. Drago Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea

Strategii preventive

adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

Ghid de Profilaxie

Altur-te echipei SSER i te vei bucura


de educaie medical continu, gratuit!
Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat, se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.
Restul condiiilor rmn neschimbate. Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64 sau s accesai pagina web a societii.

www.sser.ro

CUPRINS
INTRODUCERE 3 PREVENIA CARIEI DENTARE Prevenia pre-primar Prevenia primar Terapia de remineralizare 4 4 5 7 13 17

Sigilarea anurilor i fosetelor coronare Educaia pentru sntate oral a pacientului Prevenia secundar Strategii preventive 17 20

Controlul consumului de zahr i al obiceiurilor alimentare 15

Evaluarea riscului carios individual

26 26 37 37 43

Protocoale clinice pentru managementul cariei

PREVENIA AFECIUNILOR PARODONIULUI MARGINAL Evaluarea riscului n prevenirea afeciunilor parodontale

Principii pentru managementul pacienilor cu boal parodontal PREVENIREA APARIIEI CANCERULUI ORAL Evaluarea riscului de cancer oral 47 Intervenii i recomandri intite factorilor de risc depistai 47 BIBLIOGRAFIE 50 47

ghid profilaxie

2011

grupelor de risc pentru afeciunile orale


Totalitatea msurilor luate pentru prevenirea apariiei bolilor cu rspndire larg sunt cuprinse n noiunea de profilaxie (n grecete pro nseamn nainte i phylax, pzitor), termenul fiind extins de la bolile infecto-contagioase la toate bolile i chiar la alte domenii n afara medicinei, la normele sociale, spre exemplu n profilaxia delicvenei. A preveni nseamn a lua msuri pentru a evita ceva, a prentmpina apariia unui fenomen nedorit. n concepia prof. D. Oltean [1], stomatologia preventiv studiaz ansamblul de msuri ce se pot lua pentru a ndeprta, corecta sau opri manifestarea cauzelor care pot determina sau amplifica mbolnviri ale aparatului dento-maxilar. Prevenirea mbolnvirilor se definete astfel: strategia de reducere a factorilor de risc specifici unei boli sau de ntrire a factorilor ce reduc susceptibilitatea la boal, precum i activitile destinate tratamentului sau reducerii efectelor provocate de boli deja instalate [2, 3]. n acest context, prevenia oro-dentar a aprut ca o necesitate dat de prevalena deosebit a afeciunilor orodentare i de impactul biologic, economic i psiho-social determinat de evoluia i tratamentul lor. Prevalena este estimat la cca. 90% pentru caria dentar, 60% pentru mbolnvirile parodontale la pacienii de peste 35 de ani i 60% pentru anomaliile dento-maxilare, afeciuni care ocup locuri fruntae comparativ cu celelalte mbolnviri ale organismului. Prin incidena lor, pun importante probleme economice, statisticile artnd c, de la nivelul procedurilor preveniei primare spre cele ale preveniei teriare costurile cresc, n timp ce satisfacia medicului i pacientului scade. n acest sens, s-a calculat c prin fluorizarea apei potabile se reduce incidena cariei cu circa 20 - 40% la un cost anual pe persoan de cca. 50 de ceni, iar pentru obturarea unei carii dentare costul va fi de cca. 50 $, deci de o 100 de ori mai mare dect s-ar cheltui pentru prevenirea ei [1]. n ceea ce privete situaia din Romnia, conform datelor prezentate n Ancheta strii de sntate a populaiei - 1989 vol. VI , la morbiditatea buco-dentar i publicat de Centrul de Calcul i Statistic Sanitar al Ministerului Sntii, comparativ cu situaia anului 1983

Strategii preventive adaptate

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

se costat o cretere a prevalenei tuturor afeciunilor oro-dentare [4]. Este de remarcat numrul mare (56.960.059) de leziuni carioase netratate depistate, al cror tratament, conform autorilor studiului, ar necesita o perioad de 10 ani n condiiile n care fiecare medic dentist ar realiza zilnic 4-5 obturaii i nu s-ar mai produce alte carii noi sau nu ar mai apare carii secundare. n plus, prevalena parodontopatiilor (43.58%), a anomaliilor dentomaxilare (20.9%) i mai ales a edentaiilor (71.56%) reprezint alturi de carie o morbiditate copleitoare pentru asistena stomatologic din Romnia. Pornind de la procesul epidemiologic complex al afeciunilor dentare i de la cunoaterea etiopatogeniei afeciunilor, se contureaz obiectivele msurilor de profilaxie a mbolnvirilor oro-dentare i de combatere a factorilor de risc sau de agresiune implicai [1, 2].

I. PREVENIA CARIEI DENTARE


A. O prim clasificare a metodelor de prevenire are drept criteriu momentul interveniei, raportat la mecanismul de apariie i evoluie al procesului patologic. Prevenia pre-primar are rolul de control al transferului colonizrii agenilor patogeni microbieni (n special Streptococul mutans) de la mam la ft. Prevenirea primar prin care se ncearc descoperirea cauzelor generatoare de boal, urmnd ca prin aplicarea unor metode terapeutice corect utilizate, s se previn producerea bolilor, stopndu-le nainte de a ajunge n stadii ireversibile, cnd tratamentul curativ ar deveni necesar. n medicina dentar o parte a acestor msuri sunt cuprinse n termenul de igien oral. Prevenirea secundar presupune surprinderea bolilor n fazele lor de debut, cnd prin aplicarea tratamentelor curative indicate le stopm evoluia, realiznd i refacerea morfofuncional a esuturilor afectate spre o stare ct mai apropiat de normalul iniial. Exemplu din medicina dentar este obturarea proceselor carioase n faza de cavitate superficial. Prevenirea teriar cuprinde totalitatea msurile luate pentru restaurarea esuturilor distruse prin boal i reabilitarea morfo-funcional a pacientului spre un punct ct mai apropiat de normal, altfel spus de corectare i compensare a sechelelor produse. PREVENIA PRE-PRIMAR Uneori tiparul de risc cariogen poate mbrca un caracter familial, flora microbian oral a mamei poate modifica sensibil nivelul de afectare prin carie al copilului, aceste modificri survenind dup vrsta de 6-30 luni. Controlul transferului de Streptococ Mutans

de la mam la ft presupune evaluarea riscului cariogen al femeii gravide, controlul infeciei orale, alturi de reabilitarea cavitii ei orale. Elementele preveniei pre-primare sunt [3]: a. Identificarea riscului cariogen al femeii gravide (risc de transfer al infeciei la ft): Determinarea incidenei cariei n ultimele luni Evaluarea igienei orale Evaluarea parametrilor salivari (volumul secreiei salivare, pH) Anamnez privind starea de sntate i obiceiurile alimentare. b. Teste microbiologice (evaluarea nivelului infeciei orale la gravid): Determinarea densitii Streptococului mutans Determinarea densitii de Lactobacili c. Rata de acumulare a plcii microbiene dentare (PMD) la femeia gravid (24 h). Rata > 20% indic un risc crescut de transfer. PREVENIA PRIMAR are ca obiective [2]: Evaluarea riscului carios al mamei i al copilului ncepnd cu vrsta de 6 luni; Reducerea nivelului de microorganisme cariogene, prin controlul mecanic i chimic al plcii microbiene dentare; Creterea rezistenei structurilor dentare fa de atacurile cariogene, prin fluorizare, compui CPP-ACP (cazein-fosfo-peptid i fosfat de calciu amorf) i sigilare; Schimbarea comportamentelor riscante legate de diet i tehnicile de igienizare oral n comportamente benefice restaurrii i meninerii strii de sntate oral. Evaluarea riscului carios la copil i al persoanei care l ngrijete const, pe lng evaluarea condiiilor de trai, educaiei, influenei familiale, situaiei medicale generale, a obiceiurilor vicioase (dormitul cu biberonul cu buturi ndulcite) i ntr-o examinare de tip screening oral a copilului, ce trebuie s devin o rutin, ncepnd cu vrsta de 6 luni sau imediat dup erupia incisivilor maxilari temporari. Prinii trebuie instruii s realizeze periajul corect al copilului i s respecte programul de screening oral periodic adaptat grupei de risc specific (pentru cei cu risc crescut 1 dat/ 4 luni sau mai des, pentru cei cu risc mediu 1 dat/ 6 luni i cei cu risc sczut 1 dat/an). ntrzierea/Reducerea colonizrii bacteriene la nivel de surs al infeciei (mam, ter persoan) i la copil prin recomandarea prinilor de a evita obiceiurile ce pot conduce ctre inoculare (folosirea n comun a periuei de dini, transferul salivar). Limitarea colonizrii cu flor acidogen poate avea un impact semnificativ asupra experienei carioase a copilului.

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

Fig. 1. i Fig. 2. Periue pentru copii, la diferite grupe de vrst

Strategiile destinate ntrzierii colonizrii bacteriene sunt: Tratarea leziunilor carioase active i limitarea nivelului florei prin msuri terapeutice corespunztoare (proceduri restaurative i antimicrobiene); Igien oral corect i riguroas; Administrare judicioas de fluoruri; Controlul consumului de alimente cu potenial cariogen.

Controlul plcii microbiene dentare (PMD)


Placa dentar microbian va putea fi curat i ndeprtat artificial folosind variate mijloace mecanice de control al ei, periajul dentar corect efectuat (manual/ electric), att n ceea ce privete tehnica de periaj, ct i durata i frecvena reprezentnd mijlocul principal [2]. Individualizarea periuelor i pastelor de dini se realizeaz n funcie de vrsta copilului prin elaborarea produselor cu diferite mrimi, aspect atractiv (fig. 1). P.M.D. trebuie s fie ndeprtat continuu, toat viaa, dup o reet individualizat n concordan cu nevoile fiecrei persoane, activitate prin care se obin reduceri n incidena cariei, dar mai ales a bolilor parodontale [5]. Periajului dentar i se pot asocia i alte mijloace mecanice auxiliare, n principal: 1. periuele interproximale sau uni-tuf; 2. dental floss (aa dentar), stimulatoarele sau conurile interdentare. Pe lng controlul plcii, efectuat corect i zilnic de ctre pacient, ea se mai poate ndeprta i prin mijloace profesionale, efectuate periodic de ctre medicul dentist sau de ctre asistenta de profilaxie. n urma detartajului, suplimentat uneori de planarea radicular i al periajului profesional, se obin suprafee dentare perfect lustruite ce vor fi improprii depunerilor ulterioare. Experiena acumulat arat c printr-o participare contient a individului la programele de control zilnic al plcii se vor reduce nevoile de tratament dentar, att pentru caria dentar, ct mai ales pentru boala parodontal. Vom reine totui c i prin cea mai performant metod de control realizat de cel mai contiincios individ, nu

reuim o ndeprtare total a plcii, ea rmnnd nendeprtat la nivelul unor zone precum suprafeele aproximale sau a fosetelor ocluzale i va genera apariia bolilor orale specifice [2]. Din aceste motive cercetrile s-au axat i pe descoperirea unor substane chimice antiplac care s vin n ajutorul mijloacelor mecanice discutate. Digluconatul de clorhexidin a artat cele mai promitoare rezultate. Clorhexidina a fost folosit sub diferite forme de prezentare (soluii, geluri, lacuri) sau concentraii. De exemplu, n Europa a fost folosit chiar i sub form de lac la o concentraie de 40% care aplicat local, la nivelul coroanelor dentare, a condus la dispariia Streptococilor mutans pentru perioade de 2-5 luni, fr a genera infecii oportuniste [6]. Alte substane chimice antiplac cu efecte clinice dovedite prin studii experimentale sunt: Triclosanul, Listerina, Sanguinarina, Clorura de cetylpiridinium, Sn F2, etc.

Terapia de remineralizare
Prevenirea cariei prin metode de fluorizare La nceputul introducerii metodelor de fluorizare, s-a crezut mult timp c modul de aciune al F este preeruptiv (sistemic), fiind ncorporat n smal n timpul formrii i dezvoltrii lui, rezultnd prisme de apatit mai puin solubile. Studiile din ultimii 30 ani au schimbat concepia privind rolul fluorului in prevenirea i reducerea cariei dentare, acesta fiind primordial posteruptiv (topic), de fapt iniiaz remineralizarea i inhib demineralizarea smalului n timpul procesului de apariie al cariei dentare. Alte efecte ale fluorurilor sunt: inhibarea glicolizei, reducerea producerii de polizaharide extracelulare i efect bactericid n concentraie mare asupra Streptococului mutans. Implicaiile nelegerii actuale a mecanismului posteruptiv de aciune a fluorului rezid n faptul c expunerea frecvent la o concentraie redus de fluor este cel mai important factor de prevenire i control al bolii carioase. Scopul programelor de sntate public ar trebui s fie implementarea celor mai potrivite metode pentru meninerea unui nivel constant de fluor n cavitatea oral [1, 7, 8]. nainte de 1960, dieta a fost principala surs de fluor, iar dup introducerea fluorizrii apei n 1950-1960 i a produselor dentare ce conin F, din 1970, situaia s-a schimbat. Principalele surse de fluorizare sunt: apa fluorizat, sarea fluorizat, alimentele i buturile, cerealele i alimentele pentru bebelusi, suplimentele cu F, pastele de dini, apele de gur i aplicaiile topice. Anumii autori au concluzionat c prin combinarea mai multor metode i surse de fluorizare, efectul obinut este mai eficient dect prin aplicarea unei singure metode [9, 10]. Cu ct sunt mai eficiente i mai bine coordonate sistemele de furnizare ale fluorurilor,

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

cu att rezult o reducere maxim a cariei dentare, apariia minim a fluorozei, economie financiar i a resurselor umane [8]. Concluziile O.M.S. privind aportul de fluor din diferite surse, pe grupe de vrst i expunerea optim la fluoruri: S-a ncercat s se gseasc cantitatea optim de fluor, care administrat local i general, s permit obinerea unor structuri dentare rezistente la carie i deci s se obin o reducere a incidenei cariei dentare la toate grupele de vrst. Astfel, dac n Statele Unite s-a dat mai mult credit fluorizrilor sistemice, efectuate prin ap potabil fluorurat, n rile Europei de Nord s-a ncercat s se reduc incidena cariei prin variatele posibiliti de fluorizare local, prin ambele practici obinndu-se reduceri ale indicilor de carie cu 35 -40%. [1] n aceast problem O.M.S. a concluzionat c administrarea fluorului prin ap potabil reprezint metoda cea mai sigur, ieftin i eficient de cretere a rezistenei structurilor dentare, stabilindu-se ca optim, un aport zilnic de 1mg de F sau nu mai mult de 1,5 mg F, care ingerat din toate sursele posibile va conduce la beneficii substaniale. Ca metode de fluorizare sistemic, pe lng fluorizarea apei, se mai pot aminti utilizarea tabletelor sau a soluiilor cu fluor i a srii de buctrie fluorizate, trebuind ns s reinem c se recomand doar o singur metod de fluorizare general, urmnd ca n funcie de nevoi s recomandm anumitor indivizi i pentru anumite perioade, celelalte produse de fluorizare local [11]. Principalele sisteme de fluorizare local sunt reprezentate de pastele de dini, apele de gur sau gelurile fluorurate, ele coninnd anumite cantiti de fluor, suficiente pentru realizarea scopului propus. Estimrile actuale ale nivelului optim al expunerii sunt de 0.05-0.07 mg/kg corp pe zi, unii investigatori sugereaz nivelul de 0.03-0.04 mg. Aceste estimri sunt bazate pe o expunere la fluor adecvat, necesar pentru obinerea unei reduceri maxime a cariei dentare, cu posibilitatea minim de apariie a fluorozei dentare [6]. Pentru nou-nscuii hrnii prin alptare la sn aportul de F este sczut, iar la cei care sunt alimentai artificial, aportul de F depinde de coninutul n F al preparatelor consumate (lapte praf, piureuri de fructe i cereale din comer, etc). La copiii cu vrsta ntre 6 luni i 3 ani, la care s-a introdus dieta mixt, ce locuiesc ntr-o zon nefluorizat, pentru care singura surs de F o constituie pasta de dini, aportul de F este relativ sczut. Dac aceti copii locuiesc ntr-o zona fluorizat, aportul din ap ar trebui s fie de 0.05 mg/kg/zi; dac folosesc past de dini fluorizat o dat pe zi i nghit o anumit cantitate de past, aportul poate crete la 0.06-0.08 mg/kg /zi [8]. Pentru copiii cu vrsta ntre 3 i 7 ani, aportul din diet este similar copiilor mici, deoarece aceti copii nu mai nghit att de mult past.

I. Fluorizarea pe cale general


Fluorizarea apei potabile. Toate studiile remarcabile i consistente asupra fluorizrii apei potabile au demonstrat o reducere substanial a prevalenei cariei dentare, cu aproximativ 40-49% pentru dentiia temporar i cu 50-59% pentru dentiia permanent, iar n cazul cariilor radiculare la populaia vrstnic cu 7%. Raportul O.M.S. din 2003 arat c fluorizarea apei era practicat n 60 ri [12]. Romnia nu beneficiaz de tehnologia de fluorizare a apei la nivel centralizat. Fluorizarea srii reprezint, dup fluorizarea apei potabile, cel mai important sistem comunitar de furnizare a fluorurilor, ns fa de fluorizarea apei respect principiul etic al libertii alegerii acestei metode. A fost folosit extensiv, cu rezultate excelente n urmtoarele ri: Elveia (din 1955), Frana (din 1986), Germania, Spania i multe ri sud-americane (Costa Rica, Jamaica, Mexic, etc). Fluorizarea laptelui. Strategiile de fluorizare ale laptelui prin programe colare au fost folosite n urmtoarele ri: Bulgaria (laptele este preparat proaspt, ambalat i etichetat n sticlue de plastic, apoi distribuit copiilor n cantitate de 200 ml /zi, 5 ppm F), Chile, China, Rusia, Ungaria. Fluorizarea zahrului. Dei nu este nc folosit, O.M.S. este preocupat de posibilitatea introducerii acestei metode de prevenie a cariei dentare. Cercetrile efectuate in vitro au artat c F adugat n concentraie de peste 1 ppm reduce demineralizarea smalului, la o concentraie de pn la 5 ppm neaprnd nici un efect asupra pH-ului plcii bacteriene. Concluzia este c n concentraii mici, F nu acioneaz asupra metabolismului plcii bacteriene de producere al acizilor, ci este direct implicat n dinamica procesului de de- i remineralizare. Fluorizarea prin tablete i picturi este o metod de fluorizare general ce se poate aplica n zonele cu prevalen mic i medie a cariei dentare, pentru indivizii cu risc carios crescut, ncepnd cu vrsta de 3 ani, iar n zonele cu prevalen mare a cariei, se poate administra F ncepnd cu vrsta de 6 luni, lund n calcul cantitatea de F din apa potabil din zon, precum i din alte surse disponibile copiilor. n perioada de mineralizare a dinilor (21-30 luni pentru fete i 15-24 luni pentru biei), pentru a reduce riscul apariiei fluorozei dentare, s-a propus stoparea administrrii tabletelor sau soluiilor fluorurate [13].

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

II. Fluorizarea local


1.Fluorizarea local profesional (adiional) utilizeaz fluoruri (NaF, SnF, APF, etc) sub form de soluii neutrale, soluii sau geluri cu pH acid, paste profilactice, lacuri i spum i se indic [14]: n primele 12 luni de la erupia dentar; la indivizi cu risc crescut i moderat la carie; la indivizi cu flux salivar redus; la indivizi cu tratamente ortodontice sau proteze pariale; la indivizi cu dini hipersensibili; la persoane cu dizabiliti fizice sau mentale; cnd exist multiple eroziuni datorate refluxului gastric sau consumului excesiv de citrice. Se recomand i utilizarea urmtoarelor sisteme cu degajare lent de fluor: 1. Dispozitive intraorale ce se aplic pe dini cariosusceptibili: Tablete bioadezive; Membrane copolimerice formate dintr-un miez de copolimer hidroximetil metacrilat/ metil metacrilat ncrcate cu o cantitate precis de fluorur de sodiu. Miezul este nconjurat de o membran copolimeric care controleaz rata de eliberare a fluorului ntre 0.02 i 1.0 mgF/zi (SUA); Plcue de sticl cu diametrul de 4 mm, se fixeaz pe molarii maxilari prin tehnica laminrii se dizolv lent n contact cu saliva, elibernd astfel fluorul coninut. 2. Gume de mestecat; 3. Obturaii coronare cu materiale cu fluor: giomeri, compomeri, compozite cu fluor. 2. Fluorizarea local personal reprezint modalitatea cea mai rspndit n lume de prevenie primar a cariei dentare, devenit n rile civilizate o practic de rutin, fiind modul ideal de meninere a unei concentraii sczute, dar constante de F n contact cu structurile dure dentare. Studiile asupra eficienei pastelor de dinti cu F au debutat n jurul anilor 1945, fiind testai o serie de ingredieni activi: NaF, APF, SnF2, aminele fluorurate i monofluorfosfatul de Na. n prezent, tehnologia Crest Pro-Health, acceptat de Asociaia Dentar American Dentar (A.D.A.) este introdus n pasta de dini Blend-a-med EXPERT Gums PROTECTION.

Este dovedit rolul antimicrobian al SnF2 0.454% i de inhibare a metabolismului plcii microbiene dentare, deci de reducere a apariiei gingivitei (conform FDA Food and Drug Administration) i cariei dentare; reduce demineralizarea i stimuleaz remineralizarea, cu proprieti certe anticarie, prin aciunea mpotriva Streptococului mutans. Mai mult, are i proprieti de reducere a hipersensiblitii dentinare (A.D.A.) i diminuare a halitozei [15]. Pe lng periajul dentar personal cu paste de dini cu F, exist i alte metode de fluo-

10

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

11

rizare local personal: cltiri zilnice cu ape de gur cu F: soluie de fluorur de sodiu 0.05%, de fluorur de sodiu acidulat 0.044% la pacienii cu carii agresive. NU se recomand copiilor sub 6 ani! [2]; cltiri sptmnale cu ape de gur cu NaF 0.2%; autoirigri cu ape de gur cu F; gume de mestecat cu F: recomandate persoanelor cu risc crescut la caria dentar (xerostomie, SM n cantitate mare, purttori de aparate ortodontice fixe, dup iradieri); geluri fluorurate pentru autoaplicaii cu NaF 1.1% sau APF (fluoroortofosfat acidulat) 0.5% sau 1.23%, o dat pe zi, seara, cte 5 picturi n fiecare conformator (fiecare pictur conine 0.1 ml sau 0.1 ppm F), timp de 4 minute. Concentraia de F din aceste geluri este inferioar gelurilor cu F pentru aplicaii profesionale, ns superioar celei din pastele de dini; aa dentar cu 0,35 mg F/m sau 0,33 mgF/m i scobitorile cu F (elibereaz rapid F); substituieni de saliv cu F pentru pacienii cu hipo sau asialie din diferite cauze generale sau locale, care prezint risc mare carios. Dup anul 1990, din totalul pastelor de dini ce sunt vndute n lume, aproximativ 90% dintre ele conin F. A fost testat relaia doz-efect a diferitelor concentraii de F din pastele de dini pn la 2500 ppm, n vederea obinerii unui efect maxim anticarie i cu efecte adverse minime. n prezent, singurele paste de dini remineralizante sunt cele pe baz de Fluor. Pastele de dini profilactice la adult sunt considerate cele cu un coninut de 1000-1100 ppm F, folosite de 2 ori pe zi, ca element de baz al oricrui program preventiv. Pentru copii, pastele de dini conin NaF 0.11% (sub 500 ppm) sau aminofluoruri. Se recomand o cantitate redus de past (ntre 2 i 4 ani o dung fin pe periu sau de bob de mazre, iar dup 4 sau 5 ani de mrimea unui bob de mazre cu evitarea nghiirii n vederea prevenirii apariiei petelor albe de fluoroz la dentiia permanent). Cltirile orale cu soluii fluorurate pot fi realizate fie individual, la domiciliu, la recomandarea medicului dentist, fie n colectiviti, n cadrul programelor colare de prevenire a cariei dentare prin fluorizare local. Prerea experilor O.M.S. referitoare la cltirile orale cu soluii [16]: Pentru cltirile orale sunt recomandate urmtoarele concentraii: 0.05% (230 ppm F) pen-

tru cltiri zilnice i 0.2% (900 ppm F) pentru cltirile sptmnale; Programele de cltiri orale n coli sunt recomandate comunitilor n care apa potabil are un nivel sczut de F sau carioactivitatea este mare sau medie; Sunt indicate pacienilor cu risc carios n cretere (pacieni cu aparate ortodontice, care urmeaz tratamente radioterapeutice, etc ). n Romnia, din anul 2000 a intrat in vigoare Programul Naional de Prevenie a afeciunilor orale prin cltiri orale cu soluia Fluorostom, la toi copiii de 5-10 ani, n urmtoarele centre pilot: Iai, Bucureti, Tg. Mure, Cluj i Timioara. Rezultate deosebite au fost obinute n Iai, unde programul de cltiri orale este coordonat de Disciplina de Dentistic Preventiv i Comunitar, U.M.F. Gr. T. Popa. Dup 6 ani de aplicare, s-a obinut o reducere a indicelui CAO cu 45.64%, iar a indicelui CAOS cu 40.6% [17]. Alte produse de remineralizare a smaltului Actual, n afara F se mai folosesc i alte suplimente de tipul CPP-ACP, pentru nclinarea balanei demineralizare-remineralizare n favoarea remineralizrii i inhibarea aderenei Streptococului mutans i sobrinus de structurile dentare. Sunt indicate dup vrsta de 6 ani i pot fi aplicate att profesional, ct i personal, de ctre pacient, la domiciliu [18]. Produsele comerciale pe baz de CPP-ACP elibereaz calciu i fosfat exact acolo unde este nevoie: ionii liberi de Ca i P prsesc molecula de CPP, intr n prismele de smal i se transform n cristale de apatit; aroma stimuleaz fluxul salivar mrind eficiena CPP-ACP; cu ct CPP-ACP este meninut mai mult n cavitatea bucal, cu att este mai eficient.

Sigilarea anurilor i fosetelor coronare


Este unanim recunoscut faptul c zonele cu cea mai mare vulnerabilitate la carie sunt anurile i fosetele ocluzale, studiile epidemiologice privind prevalena cariei ocluzale susin necesitatea reducerii acestei vulnerabiliti prin sigilare [9, 14, 22]. Rozier R.G. i colaboratorii [14] indic aplicarea sigilrilor la persoanele cu risc crecut la carie: pacieni cu nivel crescut de Streptococ mutans i Lactobacili, cei care consum o diet cu potenial cariogen, la persoanele cu handicap fizic sau psihic, ce mpieteaz realizarea igienei orale, etc. Metoda are avantajul de a nu fi invaziv i deci de a nu realiza pierderi de substan sau dureri pe durata realizrii ei, nenregistrndu-se nici un fel de prejudicii n cazul desprinderii materialului. Atta timp ct materialul de sigilat nu se desprinde i izoleaz perfect zona, nu vom nregistra la acest nivel apariia cariilor. Studiile realizate au confirmat o meninere a materialelor

12

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

13

de sigilare de 57% dup 10 ani sau de 95% dup 2 ani de la sigilare, performane comparabile cu cele nregistrate pentru durata medie de meninere a obturaiilor definitive ce trebuie nlocuite dup circa 10 ani.

nlocuirea filozofiei de ateptare a progresiei cariei cu aceea a interveniei terapeutice se bazeaz pe recomandarea A.D.A. care subliniaz faptul ct timp se menine integritatea sigilantului, caria nu evolueaz.

Clasificarea materialelor de sigilare [3]:


1. Rini compozite, auto sau fotopolimerizabile, ce pot fi rini fr umplutur i cu umplutur utilizate n sigilrile lrgite, avnd ca indicaii de elecie zonele supuse stresului ocluzal. Proprietile preventive se bazeaz pe faptul c realizeaz un strat foarte subire e material care va etana substratul dentar i va bloca niele ecologice de carie. Studiile statistice despre performanele sigilanilor au concluzionat c nu prea exist diferene mari ntre sigilanii foto i cei auto, altele ca cei auto au o durabilitate mai mare. Sigilanii cu umplutur au acelai grad de penetrare c i cei fr umplutur, rata de retenie fiind similar. Pentru controlul eficient al monitorizrii reteniei sigilrii s-au dovedit mai eficieni sigilanii opaci. Datorit apariiei generaiilor noi de adezivi amelo-dentinari, capacitatea de aderen i meninerea sigilanilor este mbuntit. Ultima tendin n dezvoltarea agenilor de sigilare const n adaugarea de monomeri autoadezivi n compozitele fluide, ce permit o adeziune chimic i mecanic eficient la smalul curat, fr a mai fi necesar etapa suplimentar de aplicare de acid. 2. Glass-ionomeri cu priz fie chimic, fotoindus sau mixt, au proprieti preventive ce rezult din biocompatibilitate, efect cariostatic, adeziune chimic chiar n condiii de umiditate i o stabilitate dimensional bun cu etaneitate superioar. Retenia lor este inferioar sigilanilor pe baz de rin, cu toate acestea mai multe studii au artat faptul c efectul cariostatic se menine i dup pierderea sigilantului, prin eliberarea fluorului din materialul rmas la baza marmoraiei/fisurii. 3. Compomeri, rezultatul amestecului hibrid dintre glass ionomeri (25%) i rini compozite (75%,) pot fi prezentai fie n sistem monocomponent n capsule sau seringi. Proprietile preventive se bazeaz pe biocompatibilitate, efect cariostatic prin eliberare de fluor, adeziune optim chiar n condiii de umiditate i o stabilitate dimensional superioar fa de a compozitelor. Reevaluarea pacientului este o etap necesar i obligatorie, integritatea sigilantului se verific la fiecare 6 luni, pentru a se stabili n cadrul planului individualizat de tratament necesitatea reaplicrii sigilantului. Meninerea n timp a rezultatului sigilrii depinde de: acurateea tehnicii, calitatea produselor de sigilare utilizate, modul de polimerizare, tipul rapoartelor de ocluzie i starea igienei orale.

Controlul consumului de zahr i al obiceiurilor alimentare


n pofida unui declin marcat al cariilor dentare n rile dezvoltate n ultimii 30 de ani, prevalena ei rmne mare, iar trendurile staioneaz. n rile n curs de dezvoltare numrul cariilor dentare a crescut acolo unde exist o diet bogat n zahr. Studiile umane i experimentele pe animale au artat c zahrul constituie cel mai important factor n dezvoltarea cariilor [9]. n ri cu un consum al zahrului mai mic de 18 kg/persoan/ an, experiena carioas este sczut [19]. Consumul restricionat de zahr din timpul celui de-al doilea rzboi mondial s-a concretizat ntrun numr mic de carii dentare, iar dup ridicarea restriciei acestea au crescut semnificativ. Comunitile izolate, cu o diet tradiional srac n zahr, au nivele foarte sczute de carii dentare (chiar cnd dieta tradiional este bogat n amidon). Adoptnd o diet vestic, bogat n zahr, aceste populaii au cunoscut o cretere marcat a cariilor dentare. Frecvena, cantitatea i tipul de zahr Termenul de zahr liber este utilizat pentru a se referi la toate monozaharidele i dizaharidele adugate alimentelor de ctre productor, buctar sau consumator, plus cel prezent n miere, sucurile de fructe i siropuri. Termenul exclude zahrul prezent natural n fructele ntregi, n legume i lapte, existnd dovezi c aceste cantiti nu reprezint o ameninare pentru sntatea dentar sau general. Studiile epidemiologice arat c alimentele industriale bogate n amidon par s prezinte un risc sczut pentru sntatea oral. Cei care au diete bogate n amidon/srace n zahr au n general nivele sczute ale cariei, n timp ce oamenii care au diete srace n amidon/bogate n zahr au nivele crescute ale cariei. Dovezile epidemiologice sugereaz c, consumul de fructe nu este semnificativ n dezvoltarea cariilor dentare. Unele studii de pH au evideniat faptul c fructele sunt acidogenice, ns mai puin dect sucroza. Studiile pe animale au artat c atunci cnd fructul este consumat foarte frecvent (de 17 ori pe zi) poate induce apariia cariilor, ns mai puin dect sucroza. n ciuda afirmaiilor c exist o relaie invers ntre consumul de grsime i zahr

14

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

15

(bazate pe analize cross-secionale), exist dovezi rezultate din studii logitudinale care arat c modificrile n consumul de grsimi i zahr nu sunt corelate invers, i c reducerile consumului de grsimi sunt depite de creterea consumului de amidon. Creterea consumului de alimente bazate pe cereale integrale, fructe i legume i reducerea consumului de zahr liber este puin probabil s conduc la o cretere a consumului de grsimi [20]. S-a pus problema nivelului critic al zahrului n diet, nivel dincolo de care aceasta devine puternic cariogen. O.M.S. a recomandat ca rile cu un consum mare (peste 15-20 kg/ an) s-l reduc la mai puin de 10% de aport energetic [12]. Exist o legtur direct i ntre frecvena consumului buturilor rcoritoare i numrul de carii. Astfel, exist autori care apreciaz frecvena consumului de alimente i buturi coninnd hidrocarbonate mai important n etiologia cariei dentare dect cantitatea acestora. Dinii trebuie s fie pui n condiii de ,,repaus pentru a da timp tuturor mecanismelor protective s acioneze. Pentru aceasta trebuie s se atepte cel puin 2 ore ntre prizele alimentare i de buturi dulci. Rezultatele celor mai recente studii sugereaz c un numr de 7 prize de alimente i buturi poate fi considerat sigur n condiiile meninerii unei igiene orale corespunztoare i a folosirii pastelor de dini cu F de 2 ori pe zi (conform unui studiu recent al Leeds Dental Institute). Raportul Eurodiet (Public Health Nutrition 2001), pe baza rezultatelor mai multor studii formuleaz recomandarea limitrii numrului de prize alimentare ntre mese la un numr de patru. Cel mai important factor este reducerea numrului prizelor alimentare i a buturilor cariogene, evitndu-le n special ntre mesele principale. Formarea obiceiurilor alimentare are loc n copilrie, n familie i de aceea educaia pentru sntate trebuie s cuprind i sfaturi nutriionale. O.M.S. recomand ca, pe lng obiectivele de diet pentru prevenirea tuturor bolilor cronice majore legate de diet, o diet bogat n fructe, legume i alimente cu cereale integrale i amidon i srac n zahr liber i grsimi este posibil s mbunteasc multe aspecte ale sntii orale, inclusiv prevenirea cariilor dentare, situaia parodontal, bolile infecioase orale, precum i cancerul oral [19]. Educaia pentru sntate oral a pacientului reprezint influenarea pozitiv a comportamentelor pentru pstrarea sntii orale, influenarea indivizilor pentru dezvoltarea atitudinilor pozitive fa de sntate i a practicilor sanogene, adoptarea unui stil de via sntos i dezvoltarea unui nivel nalt de autoapreciere i creterea calitii vieii [21]. Constatarea general este c populaia este destul de puin informat asupra posibilitiilor i asupra eficienei metodelor preveniei primare stomatologice destinate prevenirii bolilor plcii microbiene. Omul modern trebuie informat i motivat, el trebuind

s neleag c realizndu-i corect i zilnic controlul P.M.D. poate s-i influeneze pozitiv sntatea structurilor dento-parodontale, prin care se va reduce sigur incidena cariei dentare i a bolilor parodontale. PREVENIA SECUNDAR are drept scop examinarea, depistarea i tratamentul precoce al afeciunilor. Managementul non-restaurativ al leziunilor carioase incipente, realizat prin transformarea unei leziuni active ntr-una inactiv, obinut prin terapii de remineralizare, reprezint unul dintre dezideratele abordrii preventive n medicina dentar. Pentru caria dentar sunt specifice urmtoarele aciuni preventive: 1. examinarea clinic i paraclinic, depistarea leziunilor incipiente i tratamentul lor precoce i corect; 2. profilaxia local cu produse remineralizante (profesional cu ape de gur, lacuri, geluri i personal prin autoaplicaii de paste i geluri cu fluor i alte suplimente); 3. dispensarizarea pacienilor. Depistarea leziunilor incipiente se poate realiza prin examen clinic i paraclinic. Examenul clinic se realizeaz prin inspecie: dup uscarea suprafeelor se observ existena petelor albe cretoase, mai uor vizibile la colet i ocluzal i mult mai dificil de observat pe feele aproximale. Palparea cu sonda nu este indicat n acest caz, deoarece poate distruge prismele de smal.

Examenele paraclinice urmtoarele [2]:

utilizate

sunt

1. Examenul radiologic cu film mucat (bite-wing), este mai relevant pentru leziunile dentinare, dect pentru cele n smal; 2. Radiografia digital direct (Rx dentar computerizat) - pentru depistarea cariilor incipiente de pe suprafeele aproximale; Radiografia digital de subfracie evalueaz evoluia demineralizrilor (progresia cariei n timp); Sistemul CCD (Charge Coupled Device) depisteaz cariile aproximale i ocluzale n treimea extern a smalului, de pe feele aproximale i ocluzale; Sistemul cu senzori PSP (Photostimulable Storage Phospor);

16

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

17

3. Radiografia digital indirect scanat - se bazeaz pe captura analogic a imaginilor, care apoi sunt transformate digital; Microtomografia cu raze X msoar densitatea mineralelor din leziunea incipient; Tomografia computerizat cu raza conului limitat - pentru detectarea i monitorizarea cariilor aproximale; Microradiografia transversal - msoar densitatea mineralelor, pe seciuni de dini; Sistemul TACT (Tunned Aperture Computered Tomography)- ofer imagini tridimensionale, leziunea fiind vizualizat ca localizare i profunzime; 4. Transiluminarea cu fibre optice - FOTI (sonda cu fibr optic) se bazeaz pe faptul c smalul cariat are un indice de transmisie al luminii mai sczut dect smalul indemn, poate fi folosit n studii epidemiologice; 5 DIFOTI (Digital Imaging FOTI) indicat n detectarea cariilor incpiente, a leziunilor carioase cavitare i a celor secundare, precum i urmrirea evoluiei n timp a leziunii incipiente i eficiena programelor preventive; 6. Msurarea rezistenei electrice a structurilor dentare permite screeningul cariilor incipiente ocluzale, avnd o senzitivitate cuprins ntre 93-98% i o specificitate de 71-80%; 7. Fluorescena laser, ce analizeaz modificrile din materialul organic al leziunilor incipiente de pe suprafeele ocluzale i netede; se bazeaz pe faptul c fluorescena smalului este mai scazut n zonele demineralizate; 8. QLF (Quantitative Laser Fluorescence), ce cuantific demineralizarea i severitatea leziunii carioase i monitorizeaz efectul programelor preventive; 9. Radiaiile infraroii prezint o senzitivitate i o specificitate superioare n depistarea cariei ocluzale comparativ cu laserfluorescena; 10. Ultrasunetele - msoar amplitudinea refleciei US pe feele aproximale, la ecouri cu amplitudine sczut se certific existena cariei incipiente, detecteaz leziunile de subsuprafa ale smalului; 11. Microimagini cu rezonan magnetic n viitor le vom putea folosi, fiind metoda nondistructiv, neinvaziv, ce pare a fi mai eficient n depistarea leziunilor din dentin i esut moale i mai puin din smal; 12. Biopsia smalului prin depistarea nivelului fluorului prezent la suprafaa coroanei dentare, prin tratarea cu un acid slab (demineralizare). n concluzie, diagnosticul precoce al cariei este important n stabilirea strategiei de tratament, care presupune o abordare neinvaziv, studiile artnd c leziunile carioase pot fi stopate la orice nivel de avansare, chiar i n conditiile unei caviti, dac se controleaz corect i eficient placa dentar miocrobian.

Remineralizrile n tratamentul cariei incipiente


Actual, caria dentar este considerat a avea potenial de vindecare prin terapia de remineralizare, dac aceasta este aplicat n stadiile incipiente ale cariei de smal sau extinse pn la nivelul jonciunii smal-dentin. Terapia de remineralizare nclin balana spre procesele de vindecare i este aplicabil leziunilor incipiente de la nivelul suprafeelor netede, vestibulare i orale. Rezultatele obinute prin remineralizarea leziunilor incipiente de la nivel cervical demonstreaz eficiena acestora n condiiile respectrii msurilor de igiena alimentaiei i a tehnicilor de igien oral recomandate. Sensibilitatea dentar la palpare i periaj, jena masticatorie se reduc treptat, zonele cretoase sau rugoase se tranform n cicatrici remineralizate, insensibile, rezistent la atacul acid, cu un aspect uor colorat (brown spot).

B. O alt clasificare a metodelor de prevenie are drept criteriu segmentul populaional cruia se adreseaz. 1. Strategia bazat pe demersul individual Strategia carioprofilactic bazat pe demersul individual are o valoare pentru practica dentar de cabinet, deoarece medicul dentist poate evalua n permanen riscul relativ, expresie a forei de asociaie dintre diferii factori de risc sau agresiune, ns la nivel populaional nu contribuie la reducerea morbiditii. 2. Strategia populaional, n care demersul preventiv se adreseaz ntregii populaii, pune accent pe incidena bolii, nu pe individ sau boal. Serviciile de sntate public dentar

18

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

19

i-au orientat atenia asupra unor msuri de prevenie primar adresate indivizilor aparent sntoi, urmrind evitarea apariiei afeciunilor la nivel individual, cu rezultate n reducerea morbiditii la nivel populaional. n apariia bolii carioase, factorii de risc au pondere diferit: peste 50% revine factorilor de risc comportamentali, 20-25% factorilor de risc ambientali i restul celor biologici. Exist dou tipuri de strategii populaionale: strategia riscului nalt i strategia ecologic [23]. a. Strategia riscului nalt este concentrat pe identificarea precoce a indivizilor cu risc crescut de a face boala, deci cu susceptibilitate crescut fa de boala carioas. Screeningul indivizilor cu risc crescut ar trebui s se realizeze prin metode simplu de aplicat, eficiente, cu senzitivitate i specificitate maxime (pentru reducerea la minim a erorilor). Dei au fost elaborate numeroase modele de predicie a indivizilor la risc, nu se poate afirma c s-a identificat metoda ideal, facil, eficient, sigur, de identificare a persoanelor cu risc de a face boala, care s poata fi aplicat cu uurin la nivel populaional (testele salivare pentru pH, Streptococ). b. Strategia ecologic se adreseaz ntregii populaii, ncercnd s influeneze cauzele care au determinat apariia cazurilor noi de mbolnvire, deci creterea incidenei bolii n populaie. Intervenia preventiv acioneaz prin scderea nivelului mediu al factorilor de risc care acioneaz n populaie, scopul fiind de a deplasa nivelul mediu al aciunii factorilor de risc ctre valori mai reduse, chiar spre cele considerate biologic normale, modificnd astfel distribuia factorilor de risc n populaie. Modificrile conceptuale din ultimii ani referitoare la etiopatogenia cariei dentare au schimbat substanial atitudinea terapeutic i conceptia modalitilor de prevenie, coninnd drept secvene: Evaluarea riscului carios individual Alegerea i implementarea msurilor specifice, adresate indivizilor/populaiilor n funcie de nivelul riscului. Evaluarea cu acuratee a riscului carios a fost un deziderat timp de decade, numeroi cercettori au scris despre acest subiect, cteva fie i proceduri fiind sumarizate ntr-un review recent a lui Zero i colab [24]. Factorul de risc reprezint un factor de mediu, comportamental sau biologic confirmat prin succesiune temporal, de obicei n studii longitudinale, care dac este prezent crete n mod direct probabilitatea de apariie a bolii, iar dac este absent sau ndeprtat reduce probabilitatea [25]. Modelul de predicie este un model multivariabil care poate fi conceput atunci cnd credem c am neles etiologia bolii i suntem interesai s identificm indivizii la risc [25].

Evaluarea riscului const n dou faze: prima de determinare a indicatorilor specifici, a factorilor de risc i a factorilor de protecie, a doua este determinarea nivelului de risc n urma combinaiei acestor factori. Anumii factori patologici specifici i factori de protecie determin echilibrul dintre progresia, oprirea n evoluie sau etapa reversibil a bolii carioase (fig. 3).

20

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

21

Att factorii de risc, ct i cei de protecie pot fi clasificai n multe moduri (Tab. Nr. I), (Federaia Dentar Internaional, 1988).

Asociaia Dentar American (ADA) recomand urmtorul instrument clinic de evaluare a riscului carios (Tab. Nr. II),[27].

Factori
Fizici

Factori de risc
Modificri de structur ale smalului, gropie i fisuri adnci, zone anatomice susceptibile Reflux gastric Nivel crescut de streptococi mutans Nevoi speciale de sntate Experiena carioas trecut Carii de biberon n antecedente

Factori de protecie
Dispensarizare frecvent i sigilri (dac este posibil) Supravegherea condiiilor favorizante Reducerea streptococilor mutans Intervenii preventive pentru reducerea efectelor Creterea frecvenei vizitelor pentru control Creterea frecvenei vizitelor pentru control Prevenirea obiceiului de folosire a biberonului i ntreruperea la 12 luni

Risc sczut (0)


Condiii cauzale I. Expunerea la fluoruri II. Consum de zahr, alimente cu amidon, buturi ndulcite III. Experien carioas a mamei sau a frailor Da n timpul meselor

Risc moderat (1)


Nu

Risc crescut (10)

Risc

Frecvent sau n cantitate mare ntre mese Prezena leziunilor carioase n ultimele 6 luni

Comportamentali

Lipsa alptatului Folosirea biberonului n timpul somnului sau la cerere n perioada de trezie, cu buturi ndulcite Orar alimentar inadecvat (gustri frecvente) Igiena oral necorespunztoare Tulburri de alimentaie (bulimie, provocarea vomei)

Absena leziunilor Prezena lezicarioase n ultimii unilor carioase n 2 ani ultimele 7 -23 luni Nu

IV. Adresabilitate regulat ctre Da cabinetele dentare Condiii gen. de sntate I. Nevoi speciale de sntate II. Chimioterapie /radiaii III. Tulburri de alimentaie IV. Consum de tutun V. Medicaie ce reduce fluxul salivar VI. Abuz de alcool/droguri Condiii clinice I. Leziuni carioase cavitare sau incipiente (evidente vizual sau radiologic) Absena leziunilor noi sau restaurrilor n ultimii 3 ani Nu Nu Nu Nu Nu Nu

Reducerea frecvenei gustrilor Igiena oral corespunztoare Trimitere ctre consiliere Fluorizare optim sistemic sau topic Acces la ngrijiri de specialitate i la igien corect Acces la ngrijiri de specialitate i la igien corect mbuntirea igienei i a strii sntii orale a prinilor Intervenii preventive care s reduc efectele Medicamente alternative sau intervenii profilactice de reducere a efectelor Substituieni de saliv Igiena oral corect

Da (Vrste peste 14 ani) Da Da Da Da 1 sau 2 leziuni noi carioase sau restaurri n ultimii 3 ani

Da (Vrste ntre 6-14 ani) Da

Socio-demografici

Fluorizare inadecvat Sntate oral precar a familiei Srcia Nivel crescut al streptococilor mutans la prini

Legai de existena unor boli sau tratamente

Diet special bogat n carbohidrai Administrare frecvent de medicamente cu zahr Scderea fluxului salivar datorit medicaiei sau iradierii Aparate ortodontice

3 sau mai multe leziuni noi sau restaurri n ultimii 3 ani Da

II. Dini abseni datorit cariilor Nu n ultimii 3 ani III. Plac vizibil IV. Morfologie dentar neobinuit Nu Nu Da Da

Tab. Nr. I. Clasificarea factorilor de risc i protecie

22

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

23

Risc sczut (0)


V. Restaurri interproximale 1 sau mai multe VI. Suprafee radiculare expuse VII.Restaurri debordante sau cu percolri marginale VIII. Aparate ortodontice (fixe sau mobile) IX. Xerostomie Nu Nu Nu Nu Nu

Risc moderat (1)


Da Da Da Da

Risc crescut (10)

Risc

Fia de evaluare CAMBRA a riscului carios Numele pacientului................................................Data...................


Indicatori de risc
DA (fiecare rspuns DA semnific ncadrarea n Risc Crescut i recoman- ncercuii darea efecturii unui test bacterian) Caviti vizibile clinic sau RX cu afectarea dentinei Leziuni aproximale detectate Rx (fr afectarea dentinei) Pete albe cretoase pe suprafee dentare netede Restaurri dentare n ultimii 3 ani DA DA DA DA DA DA

TOTAL:

Tab. Nr. II. Fia de evaluare a RC recomandat de ADA Aceast fi de evaluare include toi factorii ce pot fi observai cu uurin sau descoperii n timpul unei examinri orale de rutin. Pentru evidenierea mai bun a gradului de risc, sunt folosite cele trei culori: verde, ce indic un risc sczut; galben, risc mediu i rosu, risc crescut pentru caria dentar. Pentru fiecare factor, se completeaz n ultima coloan din dreapta Riscul pacientului valoarea atribuit, 0 (pentru risc scazut), 1 (risc moderat) i 10 (risc crescut). Se nsumeaz valorile din coloana Riscul pacientului i se interpreteaz astfel: valoarea 0 indic un risc sczut, valori ntre 1-10 plaseaz pacientul n grupa de risc moderat, iar peste 10 n grupa de risc crescut. Aceast evaluare este indicat n edina initial i repetat la fiecare edin de control/ intervenie preventiv, pentru a observa scderea riscului carios n urma interveniilor terapeutice i modificrilor comportamentale ca urmare a motivrii i educrii pacientului. n 2002 a fost elaborat un model de evaluare a riscului carios de ctre un grup de experi din S.U.A., managementul cariei prin evaluarea riscului carios (CAMBRA), ce conine fia de evaluare (tab. Nr. III), fiind deja utilizat n alte ri n cabinetele colare i practica privat, ct i recomandri de procedee terapeutice [28]. Primul pas este evaluarea nivelului riscului carios pentru determinarea nevoii de intervenie terapeutic, fiind o parte integrant a planului de tratament.

Factori de risc (Factori biologici predispozani)


Streptococ Mutans sau lactobacili n concentraie medie sau mare Plac vizibil n cantitate mare pe dini Gustri frecvente (>3 gustari intre mese) Gropie i fisuri adnci, retentive Folosirea medicaiei anti-stres Flux salivar sczut prin observare sau msurare (dac l msurai, notai rata curgerii salivare) Factori ce reduc fluxul salivar (medicamente, radiaii, boli sistemice) Suprafee radiculare expuse Aparate ortodontice DA DA DA DA DA DA DA DA DA

Factori de protecie
Fluorizarea apei potabile Folosirea pastei fluorizate cel puin 1 dat/zi Folosirea pastei fluorizate cel puin de 2 ori/zi Cltiri cu soluii fluorizate (0,05% Na F) zilnic Folosirea pastei fluorizate 500 ppm zilnic Aplicaii de lac fluorizat n ultimele 6 luni DA DA DA DA DA DA

24

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

25

Aplicaii topice de F n cabinet n ultimele 6 luni Folosirea clorhexidinei cel puin o sptmn/lun n ultimele 6 luni Folosirea gumei cu xylitol/pic. cel puin de 4 ori/zi n ultimele 6 luni Paste de dini cu calciu i fosfai n ultimele 6 luni Flux salivar adecvat (> 1 ml saliv stimulat)

DA DA DA DA DA

Rezultatele testelor bacteriene/salivare: SM: LB: Flux salivar. Valori EVALUAREA RISCUL CARIOS EXTREM MARE MEDIU MIC
Vizualizai echilibrul cariei dentare (riscul extrem = risc crescut + hipofuncie sever salivar)

a. Pacienii din grupul de risc sczut prezint o istorie srac n leziuni carioase active, extracii sau restaurri. Orice combinaie ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igien oral, dieta, utilizarea fluorurilor sau coninutul salivar, aceasta i-a protejat de apariia cariei i este foarte probabil s i protejeze i pe viitor, ns nu exist nici o garanie a acestei premise. Dac factorii patogeni sau cei protectori pentru carie se vor modifica semnificativ, ei pot deveni susceptibili la apariia acestei afeciuni. Strategia de management pentru pacienii din acest grup este meninerea balanei n favoarea factorilor de protecie i s fie contieni de posibilitatea modificrii n timp a riscului lor la carie. Periodic, la fiecare edin de control, este nevoie s fie reevaluate riscul carios datorit unei posibile schimbri n igiena oral, nivelurile bacteriene, diet, flux salivar, folosirea fluorurilor. Aceti pacieni au nevoie, n general, de mai puin supervizare profesional pentru urmrirea cariei dentare (pot fi urmrii din punct de vedere parodontal sau pentru alte condiii orale), deci frecvena vizitelor la cabinet i a examinrii radiografice este sczut la acest grup. b. Pacienii din grupa de risc moderat ncadrarea n grupul de risc moderat este mai dificil dect n celelalte dou grupuri, fiind bazat pe o analiz a balanei ntre factorii identificai n evaluarea riscului carios. Pacienii din acest grup de risc, prin definiie, sunt expui mai multor factori de risc dect cei din grupul de risc sczut, ns nu prezint semne ale unei activiti carioase continue, ca cei din grupul de risc crescut. De asemenea, este posibil ca o persoan care nu prezint nici o leziune carioas cavitar, ns este expus la mai mult de doi factori de risc, poate fi plasat n grupa de risc crescut. Se recomand: periaje profesionale periodice; consiliere pentru o diet necariogen; terapia de fluorizare poate fi adaugat pentru a fi siguri c balana se nclin ctre oprirea evoluiei bolii carioase (cltiri orale); dispensarizare cu evaluarea radiografic pentru activitatea carioas mai frecvent dect pentru cei din grupul de risc sczut, aproximativ o dat la 18-24 luni se recomand efectuarea Rx cu film mucat, perioada fiind stabilit n funcie de factorii de risc prezeni i evaluarea clinicianului; educaie pentru sntate, n vederea schimbrii atitudinilor i practicilor de igienizare personal favorabile sntii dentare. c. Pacienii din grupa de risc crescut Pacienii care prezint curent leziuni carioase active, cel mai des de tip cavitar sunt

Tab. Nr. III. Fia CAMBRA de evaluare a Riscului carios Se face o analiz global a ncadrrii pacientului n grupa de risc mic, mediu sau crescut n funcie de balana dintre indicatorii/ factorii de risc i factorii de protecie, folosind conceptul de echilibru al procesului carios (tab. Nr. III), mai precis prin determinarea numrului i a severitii indicatorilor/ factorilor de risc. Pe baza evalurii riscului carios se completeaz recomandrile terapeutice, ce constituie punctul de plecare pentru conturarea planului de tratament. Se nmneaz pacientului un document n care este explicat mecanismul riscului carios, lanul cauzal, evaluarea riscului carios i recomandrile de tratament. Dup o perioad de 3-6 luni, n care pacientul a urmat programul preventiv recomandat de medic, este necesar o reevaluare a riscului carios, moment n care pacientul este ntrebat dac a respectat toate recomandrile, cu ce frecven i acuratee, i se repet testele salivare.

Protocoale clinice pentru managementul cariei pe baza evalurii riscului carios


Aceast abordare a plecat de la ntrebarea: Ar trebui ca pacienii din diferitele grupe de risc s primeasc tratamente diferite?. Studii recente ale lui Featherstone demonstreaz c prin evaluarea nivelului riscului carios se poate realiza o difereniere a managementului pacienilor pentru caria dentar [26]. n tabelul nr. III sunt prezentate protocoalele de management ale factorilor de risc ce au avut succes clinic remarcabil [28].

26

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

27

inclui n categoria pacienilor cu risc crescut. Prezena leziunilor carioase detectabile clinic, de exemplu, este un indicator al bolii, fiind un indiciu foarte puternic c afeciunea va progresa ctre apariia mai multor caviti carioase, cu excepia situaiei n care se intervine prin terapie chimic pentru a reduce atacul microbian i a stimula remineralizarea. Este posibil ca cineva care nu prezint leziuni cavitare, ns este expus la mai muli de doi factori de risc sa fie inclus n acest grup de risc, n acest caz atenia trebuie ndreptat ctre eliminarea sau reducerea posibilitii de apariie a noilor leziuni carioase. Standardele obligatorii sunt: realizare periodic a testelor microbiologice; tratamente antimicrobiene; periaje profesionale periodice; utilizarea pastei de dini cu 1,1% F; aplicarea lacurilor cu NaF 5%; utilizarea gumei de mestecat cu xylitol; consiliere pentru o diet necariogen; educaie pentru sntate; sigilare, ca metod de prevenire a cariei n anuri i fosete; dispensarizare (frecvena examinrilor clinice i radiologice; periodice este mai mare, fiind de dorit o dat/6 luni sau o dat/an). d. Pacienii din grupa de risc extrem Acetia sunt reprezentai de pacienii cu risc crescut care prezint suplimentar nevoi speciale sau prezint afectare salivar de tip hiposalivaie sever. Aceti pacieni trebuie urmrii i condui mai agresiv dect cei din grupa precedent. Pentru aceti pacieni se pune accent pe refacerea capacitii tampon salivare i a rezervei de calciu i fosfai necesare remineralizrii leziunilor necavitare, iar adiional sunt recomandate terapii de cltiri orale cu rol de tampon (de exemplu cu bicarbonat de Na) pentru refacerea i purificarea funciilor tampon salivare i paste de dini cu calciu i fosfai pentru nlocuirea componentelor salivare normale necesare remineralizrii structurii dentare dup producia de acid rezultat ca urmare a ingestiei alimentare.

Tab. Nr. IV. Ghid clinic pentru pacienii cu vrsta peste 6 ani (CAMBRA)
Frecvena Rx Nivelul de risc Frecvena examinrilor Teste salivare (flux salivar i cultur bacterian) Substane antimicrobiene Clorhexidin Xylitol Fluorizare Controlul pH Suplimente topice cu Ca, fosfai

Risc sczut

Rx cu film mucat la 24-36 luni

La 6-12 luni pentru reevaluarea riscului carios

Iniial ca baz de referin

La fiecare test salivar

Paste de dini cu coninut normal de F de 2 ori/zi, Opional aplicaii de lac cu F n cazul rdcinilor expuse i hipersensibilitii dentinare De 2 ori/zi plus cltiri cu CHX 0.05% zilnic, 1-2 aplicaii de lac cu F, repetate ulterior la 4-6 luni

Nu e necesar

Nu sunt necesare, opional pentru expuneri excesive radiculare si hipersensibilitate dentinar

Risc moderat

Rx cu film mucat la 8-24 luni

La 4-6 luni pentru reevaluarea riscului carios

Iniial ca baz de referin sau dac este suspiciune de cretere a microbismului, pentru evaluarea complianei pacientului Inial i apoi la fiecare control periodic pentru estimarea eficienei tratamentului i a complianei pacientului Inial i apoi la fiecare control periodic pentru estimarea eficienei tratamentului si a complianei pacientului

(6-10 g/zi) 2 gume de 4 ori/zi

Expuneri excesive radiculare i hipersensibilitate dentinar

Rx cu film mucat la 6-18 luni sau pn cnd nu se mai evidentiaz leziuni cavitare

Risc crescut

La 3-4 luni pentru reevaluarea riscului carios i aplicarea lacurilor cu F

Gluconat CHX 0,12% - cltiri cu 10 ml timp de 1 min/zilnic 1 saptm/lun, xylitol (6-10 g/ zi) 2 gume de 4 ori/zi

Pasta de dini 1,1%, opional cltiri zilnice cu NaF 0,2%, urmat de cltiri cu NaF 0,05% 2 ori/zi. Iniial 1-3 aplicaii de lac cu F, repetate ulterior la 3-4 luni (APF) Pasta de dini 1,1% de 2 ori/zi, cltiri cu soluii 0,05% NaF cnd salivaia este redus, dup gustri, mic dejun i dejun. Iniial 1-3 edine lac F, repetate la fiecare 3 luni APF n conformator

Nu e necesar

Opional; aplicaii de paste cu Ca, fosfati de cteva ori/zi

Rx cu film mucat la 6 luni sau pn cnd nu se mai evideniaz leziuni cavitare

28

Risc extrem

La 3 luni pentru reevaluarea riscului carios i aplicarea lacurilor cu F

Gluconat CHX 0,12%- cltiri cu 10 ml timp de 1 min/zilnic 1 sptm/lun, xylitol (6-10 g/ zi) 2 gume de 4 ori/zi

Cltiri cu soluii ce neutralizeaz acizii n cazul hiposialiei, dup gustri, la culcare. Gum cu bicarbonat de sodiu

Necesit aplicaii de paste cu Ca, fosfai de 2 ori/zi

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

29

MANAGEMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE


Evaluarea riscului carios este fundamentul pe care se cldete planificarea tratamentului pentru managementul eficient al leziunii carioase, ce ar trebui s devin prin rutin integrat n examinarea oral extensiv a pacientului i n examinrile periodice. Decizia de a trata o leziune carioas existent prin metode chemoterapice (de exemplu prin fluorizare, tratament antimicrobian, consum xylitol) sau prin metode chirurgicale (ndeprtarea esuturilor alterate i restaurarea cavitii) poate fi influenat de poziia sau localizarea, adncimea i extinderea leziunii i starea activitii leziunii (activ sau oprit n evoluie). Dei tratarea chirurgical a leziunii carioase cavitare nu influeneaz nivelul de risc al pacientului, poate s ndeprteze niele ce adpostesc bacteriile cauzatoare i, desigur, restaureaz funciile dintelui. Modelul CAMBRA nu se oprete la evaluarea managementul riscului carios (prin prevenie), ci include i depistarea precoce a leziunilor i strategiile minim invazive n funcie de poziia leziunii (ocluzal, aproximal, radicular), extinderea leziunii (cavitar sau nu) i starea activitii leziunii (activ sau oprit n evoluie). Dei mecanismul procesului de apariie al cariei este acelai pentru toate poziionrile, diferenele ntre morfologii, coninutul mineral i capacitatea de a detecta leziunile incipiente conduc la dezvoltarea diferitelor strategii. Aprecierea riscului i recomandrile de tratament se bazeaz pe conceptul modificrilor (Caries Balance Featherstone i colab.) n echilibrul cariei (sau Balanei cariei) n favoarea factorilor patologici (bacteriile, absena unei salive sntose, diet necorespunztoare ingestie frecvent de carbohidrai fermentabili) care nving factorii de protecie (saliva, F, diet corect, factori antibacterieni) [26]. n modelul CAMBRA se arat c modificrile datorate cariei la nivelul dintelui, n faza incipient, sunt reversibile, de aceea caria dentar trebuie privit ca o afeciune cu posibiliti de intervenie, de oprirea a evoluiei i chiar de reversibilitate. Managementul leziunilor din gropite i fisuri ocluzale. Numeroase studii au concluzionat c folosirea sondei dentare pentru depistarea precoce a cariilor ocluzale nu este indicat, iar datorit situaiilor fals negative, pot conduce la un numr semnificativ de leziuni rmase nedetectate, aa numitele leziuni ocluzale ascunse. Datorit stratului gros de smal de pe suprafeele vestibulare i linguale ale dintelui, Rx nu poate depista leziunile carioase ocluzale pn n faze mai avansate ale acestora. Depistarea cariilor prin colorare nu mbuntete detectarea vizual a cariilor dentinare i nu ar trebui folosit n acest scop. S-a demonstrat c lrgirea fisurilor mbuntete sensitivitatea de la 17-70%, ns rmne dificil de detectat dac leziunea este extins i n dentin. Folosirea laserfluorescenei poate

30

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

31

fi de ajutor n aprecierea ct mai aproape de adevr a deciziei legate de leziunea ocluzal, ns nu este absolut. Pn de curnd, nu exista o cale pentru clinicieni de a clasifica caracteristicile suprafeei ocluzale ale dinilor. Sistemul internaional de evaluare i detectare a cariilor (ICDAS) a fost dezvoltat pentru a uura cercetarea, studiile epidemiologice i managementul adecvat al leziunilor carioase. n tabelul nr. V sunt prezentate definiiile ICDAS, aspectul histologic i aspectul vizual al acestora.

Tab. Nr. V. Codurile ICDAS


0
Cod ICDAS

Definiii

Suprafaa dentar sntoas, nedetectabil dup uscare (5 sec) i lipsa oricror altor fenomene necarioase

Modificare n smal limitat la colorarea anurilor i gropielor, vizibil doar prin uscare

Modificare vizual distinct n smal, mai larg dect zona fisurilor i gropielor (opacitate sau colorare) Adncimea cuprinde 50% din smalul interior pn la 50% din 1/3 extern a dentinei Sigilare opional sau biopsia cariei Sigilare opional sau biopsia cariei Sigilare opional sau biopsia cariei Sigilare opional sau biopsia cariei

Discontinuitate a smalului localizat, fr dentin vizibil afectat sau zon umbrit subiacent Adncimea cuprinde pn la 77% din dentin

Zon umbrit subiacent situat n dentin, cu sau fr discontinuitate n smal

Cavitate distinct cu vizibilitatea dentinei, cavitate deschis ce implic mai puin de din suprafa Adncime pn la 100% din dentin

Cavitate extins cu implicarea dentinei, adnc, ca lrgime implic mai mult dect din suprafa Adncimea depete stratul exterior dentinar, ajungnd n 1/3 intern a dentinei Restaurare minim invaziv

Adncime histologic

Adncimea cuprinde 90% din smalul exterior pn la 10 % din dentina Sigilare opional Sigilare opional

Adncimea cuprinde pn la 88% din dentin

Recomandri sigilare Grup risc sczut

Sigilare sau restaurare minim invaziv Sigilare sau restaurare minim invaziv Sigilare sau restaurare minim invaziv Sigilare sau restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Pentru gropiele i fisurile identificate cu codurile 0-2 nu este necesar sigilarea sau este indicat opional dac nu este necesar ndeprtarea de esut dentar, utiliznd n prealabil laserfluorescena, pentru clasificarea leziunilor folosind codurile ICDAS. Zonele clasificate cu codurile 2-3 prin obinerea rezultatului n intervalul 20-30 pentru laserfluorescen, li se recomand o biopsie minim invaziv, realizat prin lrgirea conservatoare a anurilor, determinnd ce ar fi potrivit de aplicat, o sigilare sau chiar o restaurare (glass ionomer sau rin). Fisurile i gropiele clasificate cu codurile 4-6 necesit aplicarea restaurrilor prin terapia minim invaziv. Diferena dintre sigilare i restaurare este dat de amplasarea limitelor cavitii i nu de natura materialului de restaurare (de exemplu rin sau glassionomer). Astfel, se consider a fi sigilare cea a crei margini se afl nc n smal, pe cnd o restaurare se consider cea care are cel puin o margine a preparaiei n dentin, iar dac preparaia se extinde ctre o a doua suprafa (chiar dac este de acelai tip, tot n smal, nu n dentin, se numete restaurare cu dou suprafee).

Recomandri sigilare Grup risc mediu Recomandri sigilare Grup risc crescut Recomandri sigilare Grup risc extrem

Sigilare opional

Sigilare opional

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Sigilare opional

Sigilare opional

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Sigilare opional

Sigilare opional

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

Restaurare minim invaziv

32

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

33

n realizarea terapiei minim invazive, n special cnd sunt implicate proceduri de excizie a esuturilor dure dentare este foarte important s existe o documentaie adecvat, realizat cu ajutorul codurilor ICDAS, nregistrrile laserfluorescenei, fotografii preoperator, intraoperator i postoperator. Abordarea preventiv a suprafeei ocluzale este problematic, materialele pe baz de rini neadernd att de bine la smalul aprismatic (n special a dinilor recent erupi), fie nu permit mineralizarea n continuare a dinilor recent erupi, iar sigilanii pe baz de rini necesit o izolare perfect. Pentru a obine o adeziune bun a rinii la smal sunt necesare caviti largi i adnci, ceea ce este n contradicie cu terapia minim invaziv. O alternativ potrivit o reprezint glass-ionomerii cu priz chimic, mai degrab dect cei cu retenie micromecanic, n special pentru abilitatea de a se lega chimic de smal (prismatic sau aprismatic) i dentina, potrivii n special pentru smalul imatur, se pot manipula i n condiii de izolare imperfect, ct i pentru efectele lor carioprofilactice. Pentru grupul cu risc crescut sau extrem se recomand metode preventive agresive i intervenii minim invazive. Terapia dentar minim invaziv (MID) i minima intevenie (MI) nseamn mai mult dect o preparaie conservativ a cavitii carioase. Minima intervenie reprezint abordarea medical a managementului cariilor i are urmtoarele principii: 1. Identificarea i evaluarea incipient a tuturor factorilor cu potenial cariogen: anamnez (chestionar) privind istoricul medical i oral al pacientului, stilul de via, obiceiurile alimentare i de igien oral; examinare clinic oral cu detectarea vizual a leziunilor carioase ICDAS; examen paraclinic: Rx Bitewing, teste salivare i indicatori de plac. 2. Prevenirea apariiei cariilor prin eliminarea sau minimalizarea factorilor de risc: prevenie activ: periaj dentar, paste de dini cu fluor, folosirea aei dentare, sfaturi referitoare la diet, motivarea pacientului inclusiv pentru dispensarizare; remineralizare (fluor, produse CCP-ACP), sigilri. 3. Refacerea smalului demineralizat (pete albe cretoase) i protejarea sa mpotriva viitoarelor atacuri: terapii de restaurare non-invazive; geluri i lacuri cu F, produse pe baz de CCP-ACP; terapii de restaurare minim invazive cu materiale bazate pe tehnologia ionomerilor de sticl. 4. Consilierea pacientului pentru controale periodice, n funcie de susceptibilitatea apariiei cariilor, opinia clinic a medicului, dar i cerinele pacientului.

Managementul leziunilor aproximale. Dac leziunea de pe o suprafa neted dentar nu este cavitar, este recomandat tratamentul chimic; leziunile incipiente sunt ideale pentru remineralizare deoarece aplicaiile topice de F acioneaz foarte bine pe suprafeele netede dentare i aici exist o modalitate de monitorizare a evoluiei leziunii, prin radiografii cu film mucat. Se recomand tratamentul chimic de remineralizare chirurgical (exereza structurilor dure dentare) doar dac radiografia arat un con clar de smal cu penetrare n dentin i se recomand tratamentul chimic de remineralizare dac radiografia arat o penetrare mai redus. Excepia de la aceast regul este dat de cazul n care exist o fractur a crestei marginale, pe unde bacteriile pot penetra n dentin, aparnd o radiotransparen dentinar fr radiotransparen n smal, situaie n care este indicat restaurarea, numai dup confirmarea clinic a fracturii crestei marginale. Leziunile care prezint o fractur uoar vertical a crestei marginale fr radiotransparen dentinar pot s nu necesite restaurare. n aceste situaii, pentru zonele aproximale se poate aplica conceptul abordrii conservative, deoarece pe aceste suprafee, existnd posibilitatea monitorizrii radiografice, chiar dac intervenia eueaz, se poate reinterveni oricnd, fr a extinde prea mult marginile cavitii, cu sacrificiu prea mare dentar. Cariograma reprezint un model computerizat de evaluare al riscului carios (D. Bratthall, 2000), fiind un program interactiv, educaional, conceput pentru o mai bun nelegere a interaciunii dintre factorii care concur i predispun la apariia cariei dentare, fiind i un ghid n ncercarea de a estima riscul carios [29]. Principalul su scop este ilustrarea grafic a riscului carios al unui individ, exprimat prin ansa de a evita noile carii n viitorul apropiat, ilustrnd de asemenea i n ce proporie afecteaz diferiii factori de risc aceast ans. Scopul mai ndeprtat al acestui program este de a ncuraja aplicarea metodelor profilactice nainte s apar noi leziuni carioase. Cariograma este utilizat ca metod de motivare n educaia pentru sntatea dentar i pentru responsabilizarea i implicarea pacientului n punerea n practic a recomandrilor profilactice. Acest program nu poate nlocui analiza personal profesional, realizat de examinator asupra riscului carios, dar poate servi ca un preios instrument n motivaia i educaia pacientului. Nevoia de predicie a riscului carios este evident, pentru ca aciunile preventive s fie aplicate pacienilor cu risc crescut nainte ca leziunile carioase s avanseze. n mod normal, dac sunt identificai principalii factori etiologici, poate fi aplicat tratamentul potrivit pentru fiecare pacient n parte, cu obinerea unor rezultate optime. Modelul este prezentat sub forma unei diagrame (cariogram), realizat cu ajutorul unui program pentru PC Windows [29]. Pentru a utiliza cariograma n aprecierea riscului ca-

34

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

35

rios, trebuie luai n considerare factorii microbian, alimentar, teren i circumstanele, pentru a aprecia probabilitatea de a evita n viitor apariia cariei dentare. Aceste date trebuie coroborate cu informaiile obinute din examenul clinic. Astfel, probabilitatea evitrii apariiei de noi leziuni carioase (cuprins ntre 0 100%) depinde de 4 factori: 1. alimentaia frecvena meselor i coninutul alimentaiei; 2. cantitatea i calitatea plcii bacteriene; 3. susceptilibilitatea gazdei - saliva, esuturile dentare; 4. circumstanele experiena trecut referitoare la caria dentar, starea de sntate general (Fig. 4).

II. PREVENIA AFECIUNILOR PARODONIULUI MARGINAL


Bolii parodontale i s-au atribuit circumstane etiologice locale (PMD ca factor cauzal i factori cauzali favorizani: tartrul dentar, trauma ocluzal, cariile dentare, edentaia, anomaliile dento-maxilare, parafunciile, obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni) i generale (afeciunile sistemice) [30]. Prevenia primar a inflamaiilor microbiene ale parodoniului marginal cuprinde totalitatea msurilor de igienizare a cavitii orale care au ca obiectiv profilaxia apariiei gingivitei cronice i a parodontopatiilor marginale cronice. Prevenia secundar se adreseaz formelor incipiente de mbolnvire ale parodoniului marginal cu scopul de a opri evoluia acestora spre forme mai avansate. Prevenia teriar urmrete prevenirea recidivelor dup tratamentul afeciunilor parodontale manifeste. ndeprtarea PMD la persoanele sntoase previne apariia mbolnvirii gingivale, la pacienii n curs de tratament favorizeaz vindecarea, iar la bolnavii tratai mpiedic apariia recidivelor. Ca metod profilactic, chimioprofilaxia PMD se regsete n toate cele 3 etape; n cadrul preveniei primare mpiedic colonizarea i dezvoltarea microbian, dar are i efect terapeutic asupra leziunilor parodontale deja existente. Alturi de alte elemente de igienizare (n primul rnd detartrajul profesional), chimioprofilaxia cu substane medicamentoase (antiseptice, antibiotice, chimioterapice) este util i necesar i n cadrul profilaxiei secundare i teriare. n alegerea msurilor profilactice se au n vedere mai multe aspecte (forma clinic de mbolnvire i stadiul de evoluie; reactivitatea individual a pacientului, experiena clinicianului) care au condus la necesitatea evalurii riscului afeciunilor parodontale.

Probabilitate % Alimentaia Placa bacterian Susceptibilitate Circumstane

Fig. 4. Cariogram evaluarea riscului carios. Dac pacienii au un risc crescut, se poate discuta cu ei care dintre factorii cu procentul maxim n determinarea apariiei cariilor pot fi schimbai i ce msuri pot fi luate prin modificarea stilului de via, al procedeelor de igienizare la domiciliu sau ce msuri pot fi ntreprinse de echipa dentar. Se poate demonstra fiecrui pacient cum poate fi redus riscul su carios, schimbnd scorurile pentru diferii factori de risc i rezultnd astfel fluctuaii ale mrimii sectorului reprezentat de ansa de a evita cariile. Rezumnd, Cariograma arat fiecrui pacient dac riscul su carios este mare, intermediar sau sczut i care dintre factorii etiologici sunt considerabil responsabili de acest risc. Rezultatele obinute indic ce aciuni profilactice trebuie aplicate pentru a mbunti situaia.

Evaluarea riscului n prevenirea afeciunilor parodontale


Considerate n trecut maladii eseniale, afeciunile inflamatorii ale parodoniului recunosc la ora actual o etiologie microbian specific, avnd ca factor primordial biofilmul bacterian, la care se adaug o multitudine de factori de risc [31]. Evaluarea riscului implic identificarea elementelor care, fie pot predispune pacientul la dezvoltarea unei boli parodontale, fie pot influena progresia bolii, dac ea exist. Informaii privind riscul individual pentru dezvoltarea bolii parodontale se obin printr-o evaluare corect a datelor demografice ale pacientului, anamnezei medicale, istoricului dentar i aspectelor clinice. (tab. Nr. VI.)

36

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

37

Tab. Nr. VI. Clasificarea factorilor de risc parodontali


Factori de risc comportamentali Fumatul (igarete, mestecat tutun) Compliana pacientului (n privina tehnicilor de igienizare i a vizitelor regulate la cabinet) Restaurri dentare incorecte Afeciuni dentare netratate (carii colet etc) Morfologia dentar, malocluziile i furcaiile Ageni patogeni specifici pentru afeciunile parodontale Potenialul patogen al biofilmului Flora microbian n totalitate Diabetul zaharat Factori de risc genetici (genele ce controleaz citokinele proinflamatorii) Sexul (masculin), rasa/etnia (afro-americani) Osteoporoza Infecia HIV Factori psihologici

Factori de risc locali

Factori de risc microbieni

Factori de risc sistemici

Fumatul este un factor de risc bine stabilit pentru boala parodontal. De aceea, este foarte important ca n cadrul anamnezei, pacientul s fie ntrebat dac fumeaz sau triete n preajma fumtorilor. Fumatul este un obicei vicios cu risc crescut, constituind o problem parodontal major. Fumatul are efecte adverse asupra preveniei, prognosticului, tratamentului i meninerii rezultatelor [32]. Renunarea la fumat este o component esenial pentru succesul unui tratament paradontal. Dieta. Bolile cronice cardiovasculare, diabetul, cancerul, obezitatea i afeciunile dentare sunt puternic corelate cu dieta bogat n acizi grai saturai i zahr i cu cantiti reduse de acizi acizi nesaturai, fibre i vitamine (A, C, E). Deficitul sever de vitamina C i malnutriia pot determina agravarea bolii parodontale. Alcoolul. Consumul excesiv de alcool este corelat cu creterea tensiunii arteriale, ciroza hepatic, boli cardiovasculare, diabet i cancer oral. Studiile arat c excesul de alcool este asociat cu o severitate crescut bolii parodontale [33]. De obicei, consumul crescut de alcool este asociat cu fumatul i cu dieta nesntoas; fumtorii sunt de regul i mari consumatori de alcool i au o diet bogat n grsimi i zahr, dar srac n acizi grai nesaturai i fibre. Stresul. Este bine cunoscut faptul c afeciunile cardiovasculare, diabetul i alte boli cronice sunt legate de factori psihosociali, dar nu exist date concludente care s asocieze stresul cu boala parodontal. Anumite evenimente din viaa unui individ sunt corelate

38

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

39

cu boala parodontal, probabil prin rspunsul psihologic care crete susceptibilitatea la afeciunile parodontale. Incidena gingivitei ulcero-necrotice crete n timpul perioadelor de stres emoional i psihologic [34]. Evenimente de via stresante par s conduc la o prevalen crescut a bolii paradontale i exist o aparent asociere ntre factorii psihosociali i de risc comportamentali precum fumatul, igiena oral deficitar i paradontita cronic. S-a observat c pacienii aduli cu paradontopatii care sunt refractari la terapie sunt mai supui stresului dect cei care rspund la tratament. Cu toate c datele epidemiologice asupra legturii dintre stres i boala paradontal sunt limitate, se pare c stresul poate fi un factor de risc pentru parodontite. Diabetul este un factor de risc clar pentru boala paradontal. Studiile epidemiologice demonstreaz c prevalena i severitatea bolii parodontale sunt semnificativ mai mari la pacienii cu diabet zaharat de tip I sau II dect la cei fr diabet i c nivelul de control al glicemiei este o variabil important n aceast relaie [35]. Placa microbian. Este bine documentat faptul c acumularea de plac microbian la marginea gingival determin dezvoltarea gingivitei i c aceasta poate fi reversibil prin implementarea unor msuri de igien oral [36]. Studiile demonstreaz o relaie cauzal ntre acumularea de plac bacterian i inflamaia gingival. O relaie cauzal ntre acumularea de plac i parodontite a fost mai dificil de stabilit. Deseori, pacienii cu o pierdere de ataament sever au nivele de plac bacterian minime la nivelul dinilor afectai, indicnd c, n fond, cantitatea de plac nu are o importan major n desfurarea bolii. n ceea ce priveste calitatea plcii, au fost identificate trei specii bacteriene specifice drept ageni etiologici pentru parodontit: A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis i Bacteroides forsythus. Studiile longitudinale susin includerea acestor trei specii bacteriene drept factori de risc ai bolii paradontale. Cu toate c nu sunt complet susinute de aceste criterii de cauzalitate, exist dovezi moderate i pentru Campylobacter rectus, Eubacterum nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia/nigrescens, Peptostreptococus intermedius i Treponema denticola.

Odat ce este identificat un pacient cu risc i este realizat un diagnostic, planul de tratament poate fi modificat n consecin. Elementele de risc identificate anterior pot necesita reevaluare n diferite etape de tratament. Acest lucru este important n special pentru pacienii care nu rspund favorabil la terapia parodontal. Evaluarea riscului implic identificarea elementelor care fie pot predispune pacientul la dezvoltarea unei boli parodontale, fie pot influena progresia bolii, dac ea exist. Alturi de evaluarea factorilor de risc, aceti pacieni ar trebui educai n legtur cu riscul lor i momentul cnd este adecvat s li se implementeze strategii de intervenie adaptate. Academia American de Parodontologie (AAP) a fcut disponibil pentru publicul larg un instrument interactiv de autoevaluare a strii de sntate parodontal, ce ajut la educarea pacienilor, ofer o autoevaluare iniial a riscului parodontal, pentru contientizarea pacienilor i convingerea lor de a accepta planul de tratament recomandat de medic. (www. perio.org/consumer/4a.html) Metoda Periodontal Risk Calculator a firmei PreViser (Mount Vernon) este util pentru determinarea scorului de risc parodontal (pe o scal de la 1 la 5) i a stadiului de boal parodontal (de la 1 la 100 cu coresponden 17 diagnostice (Tabel Nr. VII). R.C. Page, J. Martin i E.A. Krall au dezvoltat n 2002 acest instrument de evaluare a riscului cu ajutorului calculatorului, numit Periodontal Risk Calculator PRC (calcularea riscului paradontal) [37] pentru o evaluare obiectiv, cantitativ a riscului de boal parodontal. PRC este un instrument Web care poate fi accesat din cabinetul stomatologic. Examinarea clinic a pacientului parcurge etapele de anamnez, examen obiectiv, examinarea parodoniului marginal, stabilirea unor indici parodontali, examinri complementare. Informaiile necesare pentru evaluarea riscului parodontal prin metoda PRC sunt [38]: vrsta pacientului; istoricul de fumtor; existena unui diagnostic de diabet; istoricul de chirurgie parodontal; adncimea pungilor parodontale; sngerarea la sondajul parodontal; existena tartrului pe suprafaa radicular; prezena restaurrilor la nivel subgingival; nlimea osului alveolar evaluat radiologic; afectarea furcaiilor; leziunile osoase verticale.

Predictori de risc pentru boala parodontal


Istoricul de boal parodontal n antecedente este un bun predicator clinic al riscului pentru boli paradontale ulterioare. Sngerarea la sondaj este cel mai bun indicator clinic al inflamaiei gingivale. Cu toate c sngerarea la sondaj, luat individual, nu servete ca predictor pentru pierderea de ataament, asociat cu o adncime mare a pungilor parodontale poate servi drept un excelent predictor pentru o pierdere de ataament ulterioar.

40

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

41

Scorul de baz a fost calculat utiliznd un algoritm care coreleaz severitatea bolii cu vrsta. Scorul de risc este crescut dac exist un istoric pozitiv de chirurgie parodontal, dac pacientul fumeaz mai mult de 10 igarete pe zi sau dac pacientul prezint diabet neechilibrat. Existena patologiei de furcaie, leziunile osoase verticale sau restaurrile subgingivale i tartrul cresc riscul. Pe lng mbuntirea lurii deciziei clinice, evaluarea riscului poate reduce nevoia unei terapii parodontale complexe, mbuntete evoluia pacientului i reduce costurile de ngrijire. Pentru rezultate optime, motivarea pacientului n managementul bolii este crucial, aceasta presupune o educare individualizat a pacientului pentru ca el s aprecieze la justa valoare relevana autongrijirii n mbuntirea propriei snti. n anul 2006, Asociaia American de Parodontologie a recunoscut aceast metod de evaluare a riscului parodontal, crend criterii clare prin care pacientul cu risc parodontal cuantificat prin metoda PRC s urmeze un tratament adecvat. Periodontal Risk Calculator (PRC) este bazat pe algoritmi matematici care acord o relativ greutate a factorilor de risc cunoscui, care cresc susceptibilitatea la parodontopatii. Tab. Nr. VII. Clasificarea PreViser pentru stadiile bolii parodontale
Stadiul bolii 1 2-3 4-10 11-36 Grupa de diagnostic Sntate parodontal Gingivit Parodontit incipient Parodontit moderat Diagnostic Sntate parodontal Gingivit Parodontit incipient localizat Parodontit incipient generalizat Parodontit incipient spre moderat localizat Parodontit moderat localizat Parodontit incipient spre moderat generalizat Parodontit incipient generalizat i moderat localizat Parodontit moderat generalizat Parodontit incipient i sever localizat Parodontit moderat i sever localizat Parodontit sever localizat Parodontit incipient spre sever generalizat Parodontit incipient generalizat i sever localizat Parodontit moderat spre sever generalizat Parodontit moderat generalizat i sever localizat Parodontit sever generalizat

Tab. Nr. VIII. Indicaiile AAP i scorurile de risc sugerate de PreViser


Sntate Risc extrem Risc = 5 Boal = 1 de ridicat Risc foarte ridicat Risc moderat Risc sczut Risc foarte sczut Risc = 4 Boal = 1 Risc = 4 Boal = 1 Risc = 4 Boal = 1 Risc = 4 Boal = 1 Gingivit Risc = 5 Boal = 2-3 Risc = 4 Boal = 2-3 Risc = 3 Boal = 2-3 Risc = 2 Boal = 2-3 Risc = 1 Boal = 2-3 Parodontit uoar Risc = 5 Boal = 4-10 Risc = 4 Boal = 4-10 Risc = 3 Boal = 4-10 Risc = 2 Boal = 4-10 Risc = 1 Boal = 4-10 Parodontit moderat Risc = 5 Boal = 11-36 Risc = 4 Boal = 11-36 Risc = 3 Boal = 11-36 Risc = 2 Boal = 11-36 Risc = 1 Boal = 11-36 Parodontit sever Risc = 5 Boal = 37-100 Risc = 43 Boal = 37-100 Risc = 3 Boal = 37-100 Risc = 2 Boal = 37-100 Risc = 1 Boal = 37-100

Pacieni ce ar trebui tratai de parodontolog Pacieni ce necesit obligatoriu cooperarea parodontolog - practician de medicin dentar general Pacieni care ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog practician de medicin dentar general Pacieni care pot fi tratati doar de practicianul de medicin dentar general

37-100

Parodontit sever

Determinarea nivelul riscului pe o scar de la 1 la 5 genereaz opiunea de tratament pentru a ghida clinicianul i pacientul ctre o strategie de ngrijire a sntii bazat pe reducerea riscului. Astfel, pentru grupele de risc crescut i foarte crescut, AAP sugereaz ca pacientul s fie tratat de parodontolog, apoi pe msur ce riscul scade, pacienii ar necesita cooperarea parodontolog - practician de stomatologie general sau ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog - practician de stomatologie general. [39] Cei cu risc sczut i foarte sczut pot fi tratai doar de practicianul de stomatologie general (tab. Nr. VIII).

Principii pentru managementul pacienilor cu boal parodontal


Boala parodontal reprezint o provocare pentru pacieni i medicul dentist, reprezentnd cauza major a pierderii dinilor la adult i are un impact devastator asupra cavitii orale i asupra esteticii. Cercetrile recente sugereaz legturi posibile ntre inflamaia cauzat de boala parodontal i alte aspecte patologice: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, diabetul, cancerul pancreatic, naterea nainte de termen a

42

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

43

copiilor cu greutate redus. Academia American de Parodontologie (APP) recunoate parteneriatul dintre echipa stomatologic i parodontolog ca fiind unic, el implicnd un co-management pe termen lung al pacienilor cu boal parodontal. APP propune un ghid cu rolul de a ajuta la identificarea pacienilor care ar putea beneficia de pe urma co-managementului dintre parodontolog i stomatologul generalist [37]: a) Nivelul 1 cuprinde pacienii care ar putea s beneficieze de co-management ntre parodontolog i stomatologul cruia i se adreseaz. Acetia prezint inflamaie sau infecie parodontal i una din urmtoarele afectri sistemice: diabet; sarcin; boal cardiovascular; boal respiratorie cronic; orice pacient candidat la unul din urmtoarele tratamente i care ar putea fi expus la risc datorit infeciei parodontale: terapia cancerului, chirurgie cardiovascular, transplant de organ, implante articulare. b) Nivelul 2 include pacienii care ar trebui s beneficieze de co-management ntre parodontolog i stomatologul cruia i se adreseaz: cei cu boal parodontal care se prezint la reevaluare sau la un consult stomatologic cu unul sau mai muli factori de risc/indicatori cunoscui ca avnd impact asupra progresiei bolii parodontale. Elementele care contribuie la un risc crescut i pot fi identificate prin colectarea datelor demografice includ vrsta, sexul i statusul socio-economic al pacientului. Anamneza medical poate releva elemente precum istoricul de diabet, fumatul, HIV/SIDA, osteoporoza, obezitatea, precum i perceperea nivelului de stres. Istoricul medical dentar poate dezvlui un istoric familial de edentaie timpurie (sugestiv pentru o predispoziie genetic pentru parodontita agresiv) sau un istoric anterior de boal parodontal i informeaz asupra frecvenei ngrijirilor de sntate oral primite n trecut [33]. Metodele de analiz a riscului parodontal sunt multiple i asigur un arsenal puternic n evaluarea acestuia, ns multe nu au aplicabilitate efectiv n cabinetele dentare, sub raportul relaiei cost-eficien (monitorizare microbiologic, testare genetic sau imunologic).

Managementul bolii parodontale.


Ghidul ce urmeaz poate fi util n dezvoltarea protocoalelor adecvate pentru obinerea rezultatelor optime pentru pacienii la risc (tab. Nr. IX). Tab. Nr. IX. Protocoale terapeutice pentru pacienii cu risc parodontal
Pentru pacientii cu istoric parodontal, sunt necesare vizite la un interval de 3 luni n faza iniial a terapiei Pe baza evalurii clinice i a nivelului de progresiune al bolii, frecvena vizitelor poate rmne aceeai sau poate fi modificat, fie pacientul trebuie s se ntoarc la tratament mecanic, chimic, chirurgical sau ne-chirurgical. Pentru majoritatea pacienilor, sunt recomandate vizitele la 6 luni. Dup faza inial de terapie parodontal, pentru pacienii care prezint gingivite recurente, sunt recomandate vizite bianuale. ndeprtarea plcii microbiene i tartrului sub i supragingival. Schimbri de comportament: - Reinstruirea privind tehnicile de igienizare; - Respectarea termenelor sugerate de revenire la control; - Consilierea privind factorii de risc (tutun, stres). Detartraj selectiv i planare radicular, dac este indicat Remodelare ocluzal, dac este indicat. Folosirea antibioticelor sistemice, agenilor antimicrobieni sau a procedurilor de irigare, dac este indicat. Desensibilizare radicular, dac este indicat Terapie chirurgical (n cazul discontinuitii tratamentului de ntreinere sau apariia bolilor recurente), dac este indicat. Dispensarizarea Tratamentul

Pacientul sau printele trebuie s fie informat despre necesitatea efecturii tratamentelor planificate, insistnd pe indicaiile i limitelele acestor tratamente. Se pune accent deosebit pe motivarea pacientului cu privire la efectuarea autongrijirilor, dar i a autocontrolului, prin care pacientul particip contient alturi de echipa dentar, la restabilirea i meninerea strii de sntate optime. ndeprtarea plcii microbiene dentare reprezint condiia esenial pentru meninerea strii de sntate gingival, realizat prin: periajul gingivo-dentar (recomadri individualizate privind tehnica de periaj: BASS, Stillman, Charters, metoda fiziologic; tipul de periu i de periaj: manual/electric) ; mijloace adjuvante de ndeprtare a PMD, a resturilor organice i de stimulare gingival (aa dentar, superflossul, scobitorile din lemn, periuele interdentare, stimulatorul gingival, duurile bucale, produse pentru igienizarea limbii) A. Pastele de dini preventive antiplac au ca scop inhibarea multiplicrii i chiar distrugerea microorganismelor. De reinut c nu realizeaz un efect special la nivelul pungilor parodontale,

44

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

45

deoarece penetreaz de obicei doar 1 mm n adncime. n acest sens, se folosesc urmtoarele substane active: - srurile de staniu, n special fluorura de staniu (SnF2) eficient n reducerea apariiei gingivitei i a sngerrii gingivale prin aciune bacteriostatic de lung durat. Are aciune antimicrobian, intervine n procesul de metabolizare a PMD. n plus, oblitereaz canaliculele dentinare i astfel reduce hipersensibilitatea dentinar (efect recunoscut de ADA). Hexametafosfatul de sodiu este un pirofosfat ce previne coloraiile extrinseci i ajut la ndeprtarea lor, cu rolul de a mpiedica depunerea tartrului. Este folosit n pasta de dini Blend-a-med EXPERT Gums Protection, n combinaie cu fluorura de staniu. Astfel, este o combinaie unic prin care beneficiem de proprietile fluorurii de staniu n acelai timp cu excluderea efectului secundar nedorit, de colorarare extrinsec a suprafeelor dentare, un progres n igiena oral la domiciliu prin protecia mpotriva afeciunilor gingivale i cariilor dentare i reducerea apariiei petelor, tartrului, hipersensibilitii i halitozei (fig. 5).

III. PREVENIREA APARIIEI CANCERULUI ORAL


Cancerul oral afecteaz dramatic calitatea vieii pacientului. De aceea, este de dorit prevenirea apariiei afeciunii, apoi diagnosticul i tratamentul ct mai precoce [40]. Riscul de cancer oral prezice probabilitatea apariiei bolii i indic interveniile necesare n funcie de factorii de risc depistai. Diagnosticul precoce este foarte important. Leziunile care necesit evaluare sunt pata alb sau roie i ulceraia, mai ales dac persist mai mult de 14 zile. Cancerul oral, la fel ca multe alte boli, poate avansa fr dureri sau simptome aparente, iar diagnosticul se pune doar dup biopsie. Examinarea clinic prin inspecie i palpare, mpreun cu metodele de diagnostic specifice, conduc la o corect identificare a leziunilor.

Evaluarea riscului de cancer oral cu ajutorul instrumentului Previser.


Pentru a realiza o analiz a factorilor de risc n cancer, medicii dentiti au la dispoziie instrumentul computerizat Previser (www.previser.com), n al crui protocol de lucru trebuie raportate observaii clinice i legate de comportamentul pacientului. Instrumentul computerizat Previser evalueaz contribuia urmtorilor factori de risc pentru cancerul oral: 1. consumul de tutun; 2. consumul de alcool: a) nu mai mult de 12 uniti pe an (1 unitate=20 grame alcool pur), b) mai mult de 12 uniti pe an, dar nu n ultimul an, c) mai mult de 12 uniti n ultimul an, d) n medie, ntre 3-14 uniti /sptmn n ultimul an, e) 2, maxim 3 uniti /zi n ultimul an, f) 3 sau mai multe uniti /zi n ultimul an. 3. antecedentele personale patologice de cancer de sn, de colon/rect, plmn, cavitate oral, prostat, piele, aparat urinar, uterin. 4. antecedentele heredocolaterale de cancer: aceleai variante ca la punctul 3. 5. vrsta i sexul pacientului. Scorul riscului de cancer oral atrage atenia asupra msurilor preventive ce pot fi instituite i se afl pe o scal de la 1 la 5: 1 - foarte redus, 2 redus, 3 moderat, 4 crescut i 5 foarte nalt (fig. 6).

- pirofosfatul de staniu i citratul de zinc (au n plus i efecte antitartru) - triclosanul - digluconatul de clorhexidin B. Paste de dini terapeutice antitartru pe baz de pirofosfai (inclusiv hexametafosfatul de sodiu), clorur i citrat de zinc, triclosan cu copolimer. C. Paste de dini desensibilizante cu urmtoarele substane active: nitrat de potasiu, clorur de stroniu, fluorinol 1250 ppm F i clorhexidin 0,004%, hidroxiapatit 17%, citrat de potasiu 5,53% i monofluorfosfat de sodiu i formaldehid.

46

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

47

Riscul de cancer oral: Risc redus 1 2 Risc crescut 3 4 5

Consumul de alcool 3 sau mai multe uniti pe sptmn cresc riscul de cancer. 2 sau mai multe uniti pe zi cresc i mai mult riscul de cancer. 1 unitate de butur alcoolic este definit astfel: 40 ml alcool distilat, 1 pahar de vin, 1 sticl de bere. Riscul este i mai mare dac se combin consumul de tutun cu cel de alcool. Riscul poate fi redus prin limitarea consumului de buturi alcoolice. Istoricul familial de cancer Istoricul familial de cancer: anumite gene motenite s-au dovedit a fi factori n apariia cancerului. Dar ali factori sunt mai importani dect genele motenite, n apariia cancerului. Dac avei cazuri n familie, este bine s avei grij i s evitai expunerea la factorii de risc.

Fig. 6. Scorurile Previser pentru cancerul oral Predicia apariiei cancerului este nsoit de necesitatea de a reduce riscul prin selectarea unor intervenii intite factorilor de risc depistai, intervenii i recomandri adaptate fiecrui pacient, prezentate de Previser odat cu scorul riscului (fig. 7).
Dispensarizarea pacientului Vizitele periodice la medicul dentist, care s includ i examinarea pentru cancer oral conduc la depistarea bolii n faze incipiente i la un tratament mai puin complex i nu att de scump. Pacientul poate ajuta medicul prin menionarea oricrei modificri de culoare, apariia unei ulceraii, dureri sau tumefacii la nivelul cavitii orale. Screeningul pentru cancer oral Screeningul pentru cancer oral este recomandat pentru fiecare pacient de la vrsta de 40 de ani, de preferat i cu tehnologie specific diagnosticului. Examinarea trebuie repetat la un interval de 5 ani, dac riscul este de gradul 1, 2 sau 3; la 2 ani n cazul riscului de grad 4 i anual dac riscul este de gradul 5. Dac prin examinare se deceleaz o leziune suspect, sunt indicate i alte teste, inclusiv biopsia. Consumul de tutun Consumul de tutun crete riscul, iar consumul de tutun i alcool crete riscul mai mult dect orice factor singular. Renunarea la acest obicei este parte fundamental a preveniei i tratamentului cancerului oral. Ce poate face pacientul? S se nscrie ntr-un program de renunare la fumat. S foloseasc produse farmaceutice ajuttoare, (de ex. Nicorete) S cear ajutorul unei societi de profil sau unui medic cu experien n schimbarea comportamentului. S apeleze la ajutor on-line. De ex. www.fumat. ro; www.quitandwinromania.ro

Fig. 7. Factorii de risc i recomandrile oferite de Previser

48

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

49

BIBLIOGRAFIE
1. Oltean D, Ptroi G, Cuculescu M. Stomatologie preventiv. Ed. Anotimp, 1996 2. Cuculescu M. Prevenie primar n carie i parodontopatii. Ed. Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 2010 3. Dnil I. Dentistic preventiv. Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti, 2005 4. Centrul de Calcul i Statistic Sanitar al Ministerului Sntii. Ancheta strii de sntate a populaiei morbiditatea bucodentar 1989 Raport annual, vol VI 5. Winston AE, Bhaskar SN. Caries prevention in the 21st century. Journal of the American Dental Association 1998; 129(11):1679-87 6. Maciel SM, Marcenes W, Sheiham A. The relationship between sweetness preference, levels of salivary mutans streptococci and caries experience in Brazilian pre-school children. Int J Paediatr Dent 2001;11(2):123-30 7. Hanganu C, Dnil I. Stomatologie Comunitar. Ed. Tehnica-Info Chiinu, 2002 8. Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:319-21. 9. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Review. Caries Res 2004;38(3):173-81. 10. Axelsson S, Sder B, Nordenram G, Petersson LG, Dahlgren H, Norlund A, Kllestal C. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review, Acta Odontol Scand. 2003;61(6):347-55 11. Dumitrache MA, Sfeatcu IR, Buzea CM, Dumitracu LC, Lambescu D. Concepte i tendine n sntatea oral. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2009 12. World Health Organization. World health report 2003. Shaping the future. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2003 13. Hanganu C, Dnil I. Determinarea riscului carios. Medicina Stomatologic (Supl) 2001;5(2):259-99 14. Rozier RG. Effectiveness of methods used by dental professionals for the primary prevention of dental caries. J Dent Educ 2001;65:1063-72 15. Van den Broek A.M.W.T., Feenstra L, De Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J of Dent 2007;35:627635 16. World Health Organization. Oral Health in Community Health Programs. Copenhagen. WHO/Regional Office for Europe, 1990 17. Dnil I, Pru M. Programul Naional de Prevenie Stomatologic. Medicina Stomatologic 1997;2(6):36-9 18. Yengopal V, Mickenautsch S. Caries preventive effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP): a meta-analysis. Acta Odontol Scand 2009;67:321-32 19. World Health Organization. World health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2002 20. Sheiham A. Dietary effects on dental diseases. Public Health Nutr 2001;4:569 591 21. Moraru R, Dumitrache A. Comunicare i educaie in sntatea oral. Editura Cerma, Bucureti 2003 22. Luca R. Metode locale de prevenire a cariei dentare din anuri i fosete. Ed. Cermaprint 1999 23. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Ed. Oxford University Press 1992 24. Zero DT, Fontana M. Assessing patients caries risk. J Am Dent Assoc 2006;137(9):1231-9 25. Beck JD. Risk revisited. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:2205 26. Young D, Featherstone J, Roth J. Curing the silent epidemic: Caries Management in the 21st century and beyond. CDA Journal 2007;35(10) 27. www.ada.org/caries_risk_assessment_form 28. Kutsch VK, Milicich W, Domb W. How to integrate CAMBRA into private practice Caries management by Risk Assesmsment. CDA Journal 2007:35-11 29. Bratthall D: Principles of Caries Risk Estimation-Based on the Cariogram Concept /www.db.od.mah.se/car/data/basic.html 30. Dumitriu H. Parodontologie. Ed. Viaa Medical Romneasc, 1997 31. Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of periodontal disease; Quintessence Pub, 284-287. 32. Bergstrom J, Eliasson S, Dock J. A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health. J Periodontol 2000;71(8):1338-1347 33. Pihlstrom B.L. Periodontal risk assessment, diagnosis and treatment planning. Periodontology 2000; 25:37-5 34. Dolic M.,Bailer J, Staehle H. Psychosocial factors as risk indicators of periodontitis. J Periodontol 2005.;32:1134-1140 35. Thorstensson H, Kuylenstierna J, Hugoson A. Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. J Periodontol 1996;23(3):194-202 36. Liebana J, Castillo AM, Alvarez M. Periodontal disease: microbiological considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 suppl: s75-91 37. American Academy of Periodontology. Guideliness for the management of pacient with periodontal disease. J of Periodontiol 2006;77(9) 38. Previser tools for Assessing Oral Cancer. www.previser.com accesat la 17 Februarie 2009 39. Costorel AC. Riscul Parodontal - Monitorizare i Criterii de evaluare. Tez de Doctorat publicat n 2008. UMF Iai. 40. Bucur A. i colab. Compendiu de Chirurgie oro-maxilo-facial. Ed. Q Med Publishing. Vol II, Bucureti 2009.

NOTES

50

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

ghid profilaxie

2011

51

NOTES

52

strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale

Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: septembrie 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei